Возвращаемся к основам: ЭКГ динамичны, запишите серийные ЭКГ и изучите прогрессирование ИМО

Автор: Пенделл Майерс (Back to basics: ECGs are dynamic, get serial ECGs and learn the OMI progression)

Мужчина лет 40 несколько раз в течение последних 48 часов чувствовал периодически возникающую боль в груди в состоянии покоя. Боль возобновилась и сохранялась в течение нескольких часов, когда прибыла бригада скорой помощи и записала эту ЭКГ:

Время начала (догоспитально):

В целом, я думаю, что эта ЭКГ сама по себе указывает на ИМО в отведениях V3-V4 и нижних отведениях, но, на мой взгляд, пока не является диагностической. «Старых» ЭКГ для сравнения не было, и возникает вопрос, не обрезан ли вольтаж зубца S в V3, составляя 10 мм. Королева Червей также не видит признаков ИМО на этой ЭКГ. Является ли зубец T в V3 острейшим? Вполне возможно, но я также хотел бы убедиться, что вижу полный зубец S, чтобы оценить сегмент ST и зубец T, которые всегда пропорциональны комплексу QRS.

Время 16 минут (ещё догоспитально):

И всего через 16 минут совершенно очевидно наличие переднего ИМО. На этой ЭКГ в данный момент присутствуют признаки активного ИМО и реперфузируемого ИМО, и только симптомы и динамика ЭКГ могут определить, находится ли артерия в процессе небольшого открытия или закрытия в данный момент, но в целом у пациента, очевидно, ИМО ПМЖВ, требующий экстренной реперфузии. QOH был явно положительным на этой ЭКГ и на всех нижеследующих.

Скачайте приложение и попробуйте сами! Подробности ниже.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель искусственного интеллекта и являются акционерами Powerful Medical.)

Время 20 минут (последняя догоспитальная):

По сравнению с ЭКГ, представленной выше, наблюдается некоторый прогресс в ходе реперфузионной последовательности: снижение подъема сегмента ST и прогрессирование реперфузионной инверсии зубца T. Надеемся, что симптомы у пациента разрешаются, но в любом случае лучше провести экстренную ангиографию, чтобы локализовать это крайне нестабильное повреждение сосуда, поскольку тромб может в любой момент агрегировать ещё одну порцию тромбоцитов и снова полностью обтурировать сосуд!

Кстати, вот ЭКГ при поступлении в отделение неотложной помощи с активными симптомами:

По сравнению с последней догоспитальной ЭКГ, представленной выше, это указывает на некоторую относительную реокклюзию, поскольку часть инверсии зубца T стала меньше.

Вскоре после поступления он был доставлен в рентгеноперационную, где было выявлено поражение проксимальной и средней частей ПМЖВ, вызвавшее ИМО, стеноз 99%, кровоток по шкале TIMI 3, тромбоз. ЧКВ было выполнено без осложнений.

ЭКГ на следующее утро:

Наша реперфузионная модель «Королевы Червей» (QOH) на этой ЭКГ, конечно же, положительна.

Вот упрощённая схема прогрессирования ИМО, которую я сделал много лет назад по замечательной книге доктора Смита по ЭКГ:

Если вы понимаете, как ИМО отражается на ЭКГ, то можете проследить каждый случай от начала до конца, по его извилистому пути на диаграмме.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

«Хорошая новость» относительно сегодняшнего случая заключается в том, что в течение 16 минут после записи первичной ЭКГ, полученной догоспитально, был окончательно поставлен диагноз острого ИМО, поскольку повторная ЭКГ показала очевидные реперфузионные изменения.

• В своём комментарии я сосредоточусь на вопросе о том, насколько вероятен диагноз острого ИМО, основанный на данных этой первичной ЭКГ, записанной скорой?

Для ясности, на рисунке 1 я воспроизвёл эту первоначальную ЭКГ. По моему мнению, «цель» сегодняшнего случая — в считанные секунды определить, что ЭКГ №1 весьма подозрительна на острую проксимальную окклюзию ПМЖВ, которую следует предполагать до тех пор, пока не будет доказано обратное.

• Анамнез уже вызывает тревогу (мужчина среднего возраста с болью в груди в течение последних 48 часов, которая теперь стала сильной и постоянной). Этот анамнез сразу же относит пациента к группе повышенного риска острого сердечного приступа.
• Моё внимание сразу же привлёк комплекс QRST в отведении V3, который у пациента с впервые выявленной тяжёлой болью в груди следует рассматривать как проявление острейшего зубца T (этот ST-T непропорционально «массивный» — учитывая скромную глубину зубца S в этом отведении V3).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Поскольку единственное прекардиальное отведение на ЭКГ №1, которое четко демонстрирует острейшие изменения, — это отведение V3, — становится особенно важно получить достоверную оценку формы ST-T в отведениях V1 и V2. Однако почти наверняка отведения V1 и V2 расположены слишком высоко на грудной клетке, что фактически лишает нас возможности оценить эти критически важные отведения V1 и V2 для выявления ИМО ПМЖВ (т.е. в обоих отведениях виден комплекс rSr', причём в отведении V1 наблюдается довольно глубокий отрицательный компонент зубца P, а морфология QRST очень похожа на наблюдаемую в отведении aVR — см. мой комментарий в публикации Боль в груди и зубцы Q в V1 и V2. Был ли ранее перегородочный ИМ?, среди прочих, как быстро распознать смещение V1 и V2).

Несмотря на вышесказанное, и несмотря на то, что отведение V3 является единственным грудным отведением, в котором наблюдаются острейшие изменения (зубец T в отведении V4 вызывает подозрение, но не настолько несоразмерен, чтобы быть диагностическим), отведения от конечностей на ЭКГ № 1 демонстрируют едва заметные, но реальные отклонения, которые подтверждают наши опасения относительно острейших изменений в отведении V3.

• В каждом из нижних отведений наблюдается едва заметное выпрямление сегмента ST. В пользу того, что это, скорее всего, представляет собой «реальное» изменение ST-T, свидетельствует чрезмерно большой зубец T с более широким, чем ожидалось, основанием в отведении aVF, который непропорционально увеличен, учитывая очень небольшую амплитуду зубца R в этом отведении aVF.
• Таким же едва заметным, но, тем не менее, подтверждающим вышеизложенные данные, является выпрямление сегмента ST с небольшой депрессией ST в отведении aVL (= реципрокное изменение).

ГЛАВНОЕ: Вышеуказанные изменения ST-T действительно незначительны. Но у этого пациента с новой, персистирующей и тяжёлой болью в груди — выявление явно острейшего зубца T в отведении V3 — в сочетании с незначительными, но реальными изменениями ST-T в четырёх отведениях от конечностей (даже без учета нарушений в отведениях V1, V2) — при просмотре ЭКГ №1 у меня сложилось впечатление, что необходимо предположить острый ИМО ПМЖВ, пока не будет доказано обратное. Повторная ЭКГ, записанная через 16 минут, подтверждает это впечатление.

Рисунок 1: Я воспроизвёл первоначальную ЭКГ, записанную «по скорой», из сегодняшнего случая — с увеличенными изображениями КЛЮЧЕВЫХ находок. 

=================================

P.S.: Доктор Майерс поднимает важный вопрос о том, что записи скорой (по крайней мере, в США) часто обрезаны, так что более крупные амплитуды зубцов R или S (обычно превышающие 10 мм) не регистрируются после того, как зубец R или S достигает «отсечки» в 10 мм.

• Из трёх комплексов QRS, которые мы видим в отведении V3 на исходной записи скорой, первые два выглядят так, будто они были «обрублены». Мне показалось, что третий комплекс в этом отведении был «полным» и меньше отсечки в 10 мм. Но обмануться легко, поэтому всегда полезно (как подчеркнул доктор Мейерс) перепроверить данные с помощью дополнительной ЭКГ, отображающей полную амплитуду (см. мой комментарий в публикации Синкопе и догоспитальное решение о необходимости экстренной ангиографии. А что думаете вы?, который иллюстрирует это потенциально мешающее явление).
• В сегодняшнем случае повторная ЭКГ по прибытии в отделение неотложной помощи подтвердила, что амплитуда зубца S в отведении V3 была умеренной (не обрезанной на кривых, полученных при неотложной медицинской помощи), что подтверждает наше предположение о наличии «контрольного» острейшего зубца ST-T в отведении V3 на догоспитальных кривых.

Морфология аневризмы левого желудочка в присутствии блокады правой ножки пучка Гиса

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Перенесенный инфаркт миокарда / аневризма левого желудочка

Приблизительно 60% пациентов с перенесенным передним трансмуральным инфарктом миокарда, а также несколько меньшим количеством больных, перенесших нижний ИМ, могут иметь стойкую элевацию ST¹, имитируя острый ИМпST. Из группы лиц с передней стойкой элевацией ST около 80% имеют анатомическую аневризму левого желудочка, которую можно выявить при эхокардиографии как «диастолическое выбухание» и/или истончение стенки миокарда^2,3. В реперфузионного эпоху, трансмуральный ИМ встречается редко, и поэтому частота стойкой элевации ST меньше, чем это было раньше. В 1987 г в оцениваемой группе пациентов с предшествующим ИМ, поступающих с болью в груди и элевацией ST, только 50% имели острый ИМ⁴. Персистирующая элевация ST, кроме того,  может быть также связана с систолическим дискинезом, акинезом или большой площадью некроза миокарда, даже в отсутствие анатомической аневризмы желудочка⁵.

Аневризма ЛЖ передней стенки приводит к появлению комплексов Qr (глубокий Q с последующим небольшим зубцом r) или QS (одна глубокая отрицательная волна) в V1-V4, а затем умеренной элевации ST. Комплекс QS указывает на полную потерю электрических сил во время деполяризации в передней стенке ЛЖ. Зубец Т может быть положительным (но небольшим, тем более не острейшим, как при остром ИМпST) или инвертированным (но также не глубоким инвертированным, как при остром ИМбпST). Нижняя аневризма приводит к появлению элевации ST и появлению комплекса QR, а не QS и, таким образом, нижняя аневризма гораздо труднее отличима от острого нижнего ИМпST.

Имеется неплохой дифференцирующий фактор аневризмы ЛЖ vs ОИМ - отношение амплитуды зубца Т/ к амплитуде QRS с хорошей чувствительностью и специфичностью⁶. Мы уже много говорили об этом. Ложноотрицательный результат этих критериев связан с большим временем развития ИМ,  что обычно приводит к снижению Т при ОИМ. Полезным бывает сравнение с предыдущими  ЭКГ, но они не всегда доступны. Эхокардиография так же может быть полезной, если выявляет диастолический дискинез; к сожалению, постоянная элевация ST после старого ИМ может быть  без анатомической аневризмы. Элевация ST с эхокардиографически выявленным регионарным акинезом или гипокинезом стенки ЛЖ отмечается и при остром ИмпST, так и старом трансмуральном инфаркте миокарда. В некоторых случаях для диагноза может потребоваться коронароангиография. Новый ИМпST в том же месте, что и предыдущий Q-ИМ также может давать глубокие QS, но не высокие Т и незначительное увеличение элевации ST.

Классическая аневризма ЛЖ

 

Рис. 1. ЭКГ пример классической аневризмы ЛЖ. Отчетливо определяется морфология QRS в виде QS V1-V3 с передней элевацией ST. Амплитуда зубца Т не не достаточна для острого инфаркта миокарда. Если применить отношение T/QRS, то оно указывает на аневризму. Это классический морфология аневризмы ЛЖ.

«Нормальная» блокада правой ножки пучка Гиса

 

Рис. 2. Обычная морфология БППНГ с RSR', возможна небольшая  депрессия ST V2 и V3, а не элевация ST где-либо.

«Неосложненная» БПНПГ приводит к появлению RSR' в V1-V3 и не бывает никакой элевации ST в каком либо отведении ЭКГ. При БППНГ отсутствие раннего зубца r в отведении V1 может быть нормальным только если оно распространяется на V2, но за его пределами всегда является ненормальным, а дифференциальный диагноз включает в себя не только БПНПГ с ИМ, но и БПНПГ с гипертрофией левого желудочка и БПНПГ при наличии  кардиомиопатии. Выявляется, как правило депрессия ST до 1 мм в V2 и V3, дискордантная (в противоположном направлении) к положительному R' (смотри рис. 2). Если имеется очень большая амплитуда R', например как и при гипертрофии правого желудочка, эта депрессия ST может быть и больше, чем 1 мм, даже в отсутствие острой ишемии. Для того, чтобы определить наличие или отсутствие элевации STE при БПНГ, нужно вначале определить окончание QRS, который является началом сегмента ST (точки J).

Трансформацию морфологии аневризмы при развитии БПНПГ с имитацией ОИМ

мы рассмотрим на клиническом примере.

79-летний мужчина с одышкой. Он заявил, что он недавно перенес инфаркт миокарда, и что он, что тот был якобы безболевым. Его ЭКГ при поступлении представлена ниже (рисунок 3):

 

Рис. 3. ЭКГ пациента при поступлении.

• В наличии синусовый ритм почти 100 в минуту.
• Имеется высокий R в конце комплекса QRS в V1, и широкий S в боковых отведениях I, aVL, V5 и V6; длительность QRS более 120 мс, диагностические для БПНПГ.
• Начальный r в V1-V4 отсутствует, вместо него регистрируется QR, а не комплекс RSR'.

Если начальный r отсутствует, то вероятно первым идет зубец Q, который наводит на мысль о патологическом Q (из-за острого или старого ИМ).

Рисунок 4 с увеличенным V1-V3 показывает, как найти окончание QRS (которое является точкой J) и начало сегмента ST.

 

Рис. 4. Стрелки указывают на окончание QRS и  начало сегмента ST; это точка J. Очевидно, что имеется элевация ST.

Продолжение:

Итак, имеется зубец Q в передней стенке и передняя элевация ST. Это острый ИМпST, правильно? Пациенту была начата в/в инфузия по поводу острого инфаркта миокарда. Перед тем, как тромболитик успел сработать, частота сердечных сокращений замедлилась и БПНГ исчезла. Записанная ЭКГ (см. рис. 1 выше) показала заметно иную картину.

Были получены старые выписки, которые на самом деле указали на почти полное отсутствие динамики по сравнению с предыдущей ЭКГ пациента. После уточнения выяснилось, что он поступал неделей ранее с точно такими же симптомами и точно такой же БПНПГ на ЭКГ, в соседнюю клинику и получил тромболитик!

Как такое стало возможным? Как правило, обычная аневризма ЛЖ не имеет или имеет очень маленький зубец r. Тем не менее, у этого пациента имеется тахизависимая БПНПГ. Правая ножка у нашего пациента имеет длинный рефрактерный период и когда ЧСС возрастает, она (ножка) еще находится в состоянии рефрактерности и возбуждение не проводит. При БПНПГ «автоматически» появляется высокий R', даже если передняя стенка мертва, просто из-за нарушения последовательности деполяризации. Таким образом морфология аневризмы ЛЖ искажается.

Как вы можете это заподозрить? На ЭКГ, это практически невозможно, насколько я понимаю. Вы должны использовать другие клинические данные. Во-первых, вы должны знать, что это возможно. Во-вторых, вы можете использовать эхокардиографию для выявления аневризмы (диастолической дисфункции или выбухания), но если вы видите только систолический дискинез, это может быть и аневризма и острый ИМпST.

В отличие от аневризмы, у пациентов с острым ИМпST с зубцом Q, имеется большой зубец Т. См. рис. 5 для примера. Это ЭКГ пациента с QS, но с острейшими Т, и отношение Т / QRS большое. Это острая окклюзия ПМЖВ.

 

Рис. 5. Острая окклюзия ПМЖВ. Виден QS как и при аневризме ЛЖ, но есть и большие Т, как при остром ИМпST. Отношение T / QRS большое. Это - острая окклюзия ПМЖВ.

Литература к разделу:

1. Mills RM, Young E, Gorlin R, Lesch M. Natural history of S-T segment elevation after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1975;35(5):609-14.
2. Visser CA, Kan G, David GK, Lie KI, Durrer D. Echocardiographic-cineangiographic correlation in detecting left ventricular aneurysm: A prospective study of 422 patients. Am J Cardiol 1982;50(2):337-41.
3. Visser CA, Kan G, Meltzer RS, Koolen JJ, Dunning AJ. Incidence, timing and prognostic value of left ventricular aneurysm formation after myocardial infarction: A prospective, serial echocardiographic study of 158 patients. Am J Cardiol 1986;57(10):729-32.
4. Miller DH, Kligfield P, Schreiber TL, Borer JS. Relationship of prior mycardial infarction to false-positive electrocardiographic diagnosis of acute injury in patients with chest pain. Arch Intern Med 1987;147:257-61.
5. Arvan S, Varat MA. Persistent ST-segment elevation and left ventricular wall abnormalities: a two-dimensional echocardiographic study. Am J Cardiol 1984;53(11):1542-6.
6. Smith SW. T/QRS amplitude ratio best distinguishes the ST elevation of anterior left ventricular aneurysm from anterior acute myocardial infarction. American Journal of Emergency Medicine 2005;23(3):279-87.
7. Beeman W. Shroff G. Smith SW. T/QRS Amplitude Ratio Is Significantly Higher In Acute Anterior ST Elevation Myocardial Infarction Than In Previous Myocardial Infarction With Persistent ST Elevation (left Ventricular Aneurysm Morphology): A Validation (abstract 371). Annals of EM Oct 2011 Suppl 58(4): S302.

Вернемся к основам: что это за ритм? Каковы ваши варианты лечения этого пациента?

Написано Бобби Николсоном, доктором медицины, с редакцией Мейерса, Смита, Грауэра: Back to basics: what is this rhythm? What are your options for treating this patient?

Женщина около 40 поступила в отделение неотложной помощи для обследования из-за эпизодов сердцебиения. Она сообщила, что сердцебиение беспокоит ее с тех пор, как ей поставили диагноз COVID чуть более 1 недели назад. Она сообщила что раньше ей «ставили» диагноз СВТ и она до этого выполняла дома вагусные маневры с успешным устранением симптомов. Она рассказала, что теперь, из-за учащенного сердцебиения вагусные пробы ей не помогают, у нее сохраняется одышка и тупая боль в груди. Вот ее начальная ЭКГ:

Мы видим регулярную тахикардию с узким комплексом QRS и без признаков ИМО или субэндокардиальной ишемии. Дифференциальный список регулярной тахикардии с узкими комплексами QRS включает синусовую тахикардию, СВТ и трепетание предсердий с регулярным проведением. Зубцы P, предшествующие комплексам QRS, отсутствуют, как и четкие волны трепетания. СВТ, безусловно, является наиболее вероятным заключением по ритму в этом случае.

В большинстве отведений сразу после комплекса QRS видны ретроградные зубцы P. Например, инвертированые они присутствуют во II отведении.

Ей ввели 6 мг аденозина болюсно. Следующая ЭКГ была записана после введения аденозина.

Сейчас у больной синусовая тахикардия. К сожалению, вскоре после записи этой ЭКГ ритм у пациентки вернулся к СВТ.

То же, что и на начальной ЭКГ.

Смит: должны ли мы снова ввести аденозин?

Смит: Нет! Аденозин сработал. Синусовый ритм восстановился. Но аденозин действует всего несколько секунд, и если аритмия повторяется, значит, аденозин больше не работает.

Нам нужно сделать что-то одно из двух (или все сразу):

1. Устранить рецидив аритмии — это можно сделать с помощью бета-блокатора, предотвращающих появление наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ).

2. Дать блокатор АВ-узла длительного действия — это можно сделать с помощью блокатора АВ-узла длительного действия: или бета-блокатор двойного действия, или же - блокатор кальциевых каналов.

Однако, метопролол (бета-блокатор) делает ВСЕ СРАЗУ

1. Предотвращает НЖЭ, которые инициируют СВТ
2. Блокирует АВ-узел, предотвращая reentry.

Дилтиазем и верапамил (блокаторы кальциевых каналов) блокируют только атриовентрикулярную проводимость.

Дозирование

Метопролол

5 мг внутривенно каждые 5 минут x 3 (максимум 15 мг), затем 25-50 мг перорально.

Верапамил

Дозировка 2,5-5 мг внутривенно в течение 2 мин (более 3 мин для пожилых пациентов).
Последующая доза 5-10 мг (0,15 мг/кг) внутривенно вводится через 15-30 минут, если СВТ сохраняется и не возникает побочных реакций. Максимальная доза составляет 20-30 мг.

За этим может следовать инфузия 0,005 мг/кг/мин.

Дилтиазем

Дозировка 0,25 мг/кг внутривенно в течение 2 мин.
Последующая доза 0,35 мг/кг вводится внутривенно, если не наблюдается ответа и не возникает значительных нежелательных явлений, вызванных приемом препарата.

Пациентка оставалась гемодинамически стабильной и получила 10 мг дилтиазема внутривенно. Была записана следующая ЭКГ:

После дилтиазема у больной сохранялся нормальный синусовый ритм с частотой 80-90 с.

Учитывая повторяющуюся СВТ без очевидного устранения ее причины, она была госпитализирована для дальнейшего наблюдения. Рецидивов больше не было. У нее была нормальная эхокардиограмма. Ей рекомендовали дилтиазем перорально для предотвращения рецидива, и она была выписана.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшнее сообщение посвящено важной теме того, как подходить к пациенту с частым сердцебиением из-за суправентрикулярной тахикардии (СВТ). Я сосредоточу свои комментарии на ряде моментов, призванных дополнить вышеприведенное превосходное обсуждение доктора Николсона и Мейерса.

• Сегодняшняя пациентка — 40-летняя женщина с анамнезом преходящей «СВТ», которая в прошлом реагировала на вагусные маневры, которые она выполняла дома сама.

Некоторые общие мысли о СВТ:

Ранее я подробно рассматривал подход к регулярной СВТ (Развивающаяся сердечная недостаточность и частые длительные СВТ. Что это? Как будем вести?). Соответствующие моменты из этого обсуждения, относящиеся к сегодняшнему делу, включают следующее:

• Знание того, что у сегодняшней пациентки в анамнезе была пароксизмальная «СВТ», не говорит нам о конкретном ритме. Даже опытные врачи допускают ошибку, используя термин «СВТ» в качестве специфического диагноза, хотя на самом деле этот общий термин включает все аритмии, при которых частота является «тахикардической» (т. е. ≥100 у взрослого). К ним относятся синусовая тахикардия, фибрилляция или трепетание предсердий, МПТ и другие. Причины и методы лечения этих различных форм «СВТ» могут различаться.
• Упомянутый выше факт, что сегодняшняя пациентка описывает успех домашних вагусных маневров, убедительно свидетельствует о том, что мы имеем дело с каким-то типом reentry СВТ.
• Для оптимального начального и долгосрочного ведения сегодняшней пациентки нужны дополнительные сведения из анамнеза, включающие следующее: i) Как долго у этой пациентки была СВТ? — Как часто возникали нарушения ритма? — и — Сколько времени требуется, чтобы сработали вагусные маневры?; ii) Имеются ли какие-либо конкретные провоцирующие факторы? (например, обезвоживание, периоды повышенного стресса или беспокойства, стимуляторы, такие как кофеин, алкоголь, рекреационные наркотики и т. д.); iii) Как часто ей приходилось обращаться в отделение неотложной помощи по поводу СВТ?; и, iv) Предыдущее лечение пробовали?

Диагностика сегодняшнего ритма:

Для интерпретации ритма я предпочитаю систематический подход при котором я помню 5 КЛЮЧЕВЫХ параметров для оценки (зубцы P, характеристики QRS, частота, регулярность, связь).

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае и последующую запись после введения 6 мг аденозина внутривенно.
• Применение уже упомянутого подхода — имеется регулярный ритм СВТ (= узкий QRS) с частотой ~ 140 в минуту, без признаков синусовых зубцов P.
• ЖЕМЧУЖИНА: Важно помнить о важности частоты регулярного ритма СВТ, поскольку такие явления, как синусовая тахикардия (с синусовыми зубцами Р, скрытыми внутри предшествующих зубцов Т) и трепетание предсердий (с АВ-проведением 2:1), становятся гораздо менее вероятными, когда частота регулярной СВТ превышает ~ 170 в минуту.
• Напротив, регулярный ритм СВТ с частотой ~ 130-160 в минуту (как в сегодняшнем случае) включает в дифференциальный диагноз: i) синусовую тахикардию; ii) ТП (трепетание предсердий); iii) ПТ (предсердную тахикардию); и/или, iv) «reentry» СВТ (при этом АВУРТ ​​и ортодромная АВРТ являются наиболее распространенными формами).

ВЫЗОВ:
Сравните морфологию QRS для двух ЭКГ, показанных на рисунке 1. Обратите внимание на КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ №1. В чем разница в морфологии QRS между этими двумя записями?

• Клинически — каково значение этой разницы?

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае. Каково клиническое значение КРАСНЫХ стрелок на ЭКГ №1?

Эти КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ №1:

КРАСНЫМИ стрелками на рисунке 1 отмечены 7 отведений на ЭКГ №1, в которых во время тахикардии видна ретроградная предсердная активность.

• ЖЕМЧУЖИНА: Клиническое значение выявления ретроградной предсердной проводимости при регулярном ритме СВТ (таком, как в сегодняшнем случае) заключается в том, что это подтверждает диагноз reentry СВТ! При синусовой тахикардии, трепетании предсердий и ПТ ретроградных P не бывает.
• Подчеркнем: явные признаки ретроградного проведения в таком количестве отведений, как показано КРАСНЫМИ стрелками на ЭКГ №1, встречаются нечасто. Причина, по которой я подчеркиваю эту находку, заключается в том, что знание того, как искать ретроградную предсердную активность, полезно, когда ее присутствие гораздо менее заметно. Это связано с тем, что как только мы можем подтвердить диагноз reentry СВТ, мы знаем, какое оптимальное лечение в отделении неотложной помощи будет, если наша начальная доза аденозина неэффективна (т. е. повторный прием аденозина и/или дилтиазема, верапамила или бета-блокатора).

Как подтвердить ретроградную проводимость:

Ретроградная проводимость приводит к появлению отрицательного зубуа P, который появляется после комплекса QRS в нижних отведениях. Это связано с тем, что ретроградный импульс распространяется от направления отведения II, которое положительно ориентировано на +60°.

• В результате при поиске ретроградной активности предсердий я сначала сосредоточиваю свое внимание на самой последней части комплекса QRS в нижних отведениях (II, III, aVF) и ищу выемку или отрицательное отклонение в одном или нескольких из этих отведений. Широкий «псевдозубец S», наблюдаемый в каждом из нижних отведений на ЭКГ №1, явно необычен, особенно с учетом отсутствия картины БПНПГ. Доказательство того, что на ЭКГ № 1 это действительно представляет собой ретроградное предсердное проведение, будет получено путем сравнения этих отведений с ЭКГ № 2, на которой это отрицательное отклонение «псевдо-S» в нижних отведениях после преобразования в синусовый ритм намного уже.
• После нижних отведений я смотрю на правосторонние отведения aVR и V1, которые обычно показывают ретроградную проводимость в виде короткого положительного «псевдо-r» отклонения (КРАСНЫЕ стрелки в отведениях aVR и V1 на ЭКГ №1). Обратите внимание, что это псевдо-r’ отклонение больше не присутствует на ЭКГ № 2 после восстановления синусового ритма.
• Иногда в отведении aVL ретроградная проводимость определяется в виде положительного отклонения после комплекса QRS (как видно на ЭКГ №1).
• По моему опыту, ретроградное проведение в других отведениях видно гораздо реже.
• СОВЕТ: Способ научиться хорошо распознавать ретроградную проводимость при регулярных ритмах СВТ состоит в том, чтобы регулярно возвращаться назад и сравнивать отклонения, которые казались вам подозрительными во время тахикардии, с морфологией QRS в тех же отведениях после преобразования в синусовый ритм. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Приятно иметь возможность окончательно диагностировать, что причиной регулярного ритма СВТ перед вами является reentry СВТ. Выявление ретроградной предсердной проводимости во время регулярного ритма СВТ позволяет это сделать.
• ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: Обратное не обязательно верно, потому что в некоторых случаях АВУРТ ​​проявляется настолько коротким интервалом RP’, что ретроградный зубец P скрыт в терминальной части комплекса QRS (и, следовательно, не виден на ЭКГ).

ЖЕМЧУЖИНА: Интервал RP’ (т. е. расстояние ретроградного зубца P от предшествующего зубца R) может дать ключ к пониманию механизма reentry СВТ. Например, очень короткие интервалы RP’ (в которых ретроградный зубец P наслаивается на конечную часть комплекса QRS) предполагают, что цепь повторного входа находится внутри АВ-узла. Напротив, более длинные интервалы RP' (в которых ретроградный зубец P наслаивается на часть сегмента ST) предполагают, что ДПП (дополнительный путь), расположенный «дальше» (т. е. за пределами АВ-узла), может участвовать в цикле reentry.

• КРАСНЫЕ стрелки в сегодняшнем случае указывают на довольно короткий интервал RP, что больше соответствует АВУРТ.

Некоторые заключительные мысли о сегодняшнем случае:

Совсем не удивительно, что reentry СВТ в сегодняшнем случае повторился вскоре после внутривенного введения аденозина (т. е. период полувыведения внутривенного аденозина составляет менее 10 секунд!). В результате следует ожидать, что для поддержания синусового ритма может потребоваться добавление препарата более длительного действия (как это было сделано с Дилтиаземом в сегодняшнем случае). Среди соображений, которые возникают после выписки из больницы сегодняшнего пациента, следующие:

• Осведомленность о том, что у молодого взрослого человека без сопутствующего заболевания сердца (т. е. без значимых результатов ЭхоКГ) reentry СВТ является неопасным для жизни и обычно довольно доброкачественным нарушением ритма. Как следствие — основным показанием к лечению является контроль симптомов. Как лучше это сделать, зависит от ответов на ряд вопросов в «Анамнезе», которые я предложил выше (в разделе «Некоторые общие мысли о СВТ»).
• Нет необходимости немедленно направлять современного пациента в кардиоцентр для проведения абляции. Несмотря на то, что лечение reentry СВТ с помощью абляции является высокоэффективным, с отличными показателями безопасности, когда оно проводится в центре с качественными результатами, остается потенциал для небольшой, но реальной частоты осложнений при этой процедуре. Пациентам следует предложить выбор между медикаментозным лечением и абляцией при этой неопасной для жизни аритмии. Ясно, что аблация показана пациентам с частыми рефрактерными рецидивами СВТ, но не обязательно в первую очередь.
• «Лучшее» лечение рецидивирующей reentry СВТ состоит в том, чтобы найти и устранить провоцирующую причину, если она присутствует. У меня были беременные пациентки, у которых reentry СВТ были только во время беременности. У меня были другие пациенты, у которых были бы частые рецидивы СВТ в периоды сильного стресса/тревоги — их эпизоды reentry СВТ контролировались, когда эти причины контролировались. Избыток кофеина или безрецептурных симпатомиметиков являются другими потенциальными провокаторами, которые можно легко контролировать после выявления.
• Обычно используемые препараты для подавления рецидивирующих эпизодов reentry СВТ включают дилтиазем, верапамил или бета-блокаторы. Эти лекарства не обязательно должны использоваться постоянно неопределенно долго. Жизненные обстоятельства меняются. Моя пациентка со стресс-индуцированной СВТ чувствовала себя хорошо в течение нескольких месяцев, когда ее стресс был под контролем. Она прекратила ежедневно принимать Дилтиазем в периоды низкого стресса, а затем возобновила ежедневный прием Дилтиазема, когда жизненные стрессоры возобновились.
• Для пациентов с нечастыми рецидивами, которые легко контролируются препаратами, блокирующими АВ-узел, — использование «лекарств в домашних условиях» (т. е. с разрешением пациенту на домашнее использование Дилтиазема, Верапамила или β-блокатора) во время рецидива, с отдыхом в тихом спокойном месте — может разрешить эпизод СВТ в течение 30-120 минут, тем самым избегая госпитализаций в отделение неотложной помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Долгосрочное ведение пациента с reentry-СВТ должно быть индивидуализировано в зависимости от жизненных обстоятельств пациента.

Клинический разбор: что такое острейший зубец T?

Большая благодарность Кену за замечательный разбор (ECG Blog #218 (ECG MP-35) — What is a Hyperacute T Wave?)

ЭКГ на рисунке 1 была записана у мужчины 40 лет, у которого час назад впервые появилась боль в груди.

• КАК бы вы интерпретировали эту запись?
• Следует ли вам немедленно выполнить ангиографию/ЧКВ?
• ИЛИ - Могут ли передние зубцы T представлять собой нормальный вариант реполяризации?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ, записанная у мужчины 40 лет, у которого впервые появилась боль в груди (см. текст).

МОЙ подход к этой записи:

Как всегда - я предпочитаю систематический подход к каждой ЭКГ, с которой я сталкиваюсь. Мой описательный анализ ЭКГ, показанной на рисунке 1, выглядит следующим образом:

• Ритм довольно регулярный, ~ 55-60 в минуту.
• Положительные зубцы P с постоянным интервалом PR видны во II отведении - так что ритм - синусовая брадикардия.
• Интервалы (PR, QRS, QTc) и ось (которая составляет около +45°) в норме.
• Нет увеличения полостей.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• В нижних и боковых грудных отведениях могут быть крошечные зубцы Q.
• Прогрессия зубца R - нормальная, переходная зона (отведения, где зубец R становится выше, чем глубина зубца S) обычно располагается между отведениями V2-V3. Во всяком случае, в отведении V3 уже имеется заметный зубец R (~ 11 мм), что свидетельствует о сохранении передних электрических сил.

Оценка ST-T:

Особенно у этого пациента, который обратился в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, которая началась всего за 1 час до этого - на этой ЭКГ есть ряд отклонений от нормы, которые я пометил на рисунке 2.

Рисунок 2: КЛЮЧЕВЫЕ находки ЭКГ я пометил на рисунке 1 (см. текст).

Оценка ST-T:

• Наиболее примечательной находкой на Рисунке 2 являются непропорционально высокие зубцы T в отведениях V2 и V3. Как уже не раз обсуждалось (например здесь - 10 ЭКГ с острейшими Т V2-V3 при окклюзии ПМЖВ) - зубцы T считаются «острейшими», когда они выше и/или шире у основания, чем ожидалось (с учетом относительного зубца R и / или амплитуды зубца S в конкретном отведении, на которое вы смотрите). Следовательно - зубец T высотой 10 мм, особенно в отведении V2 (учитывая крошечный зубец r в этом отведении), а также непропорционально высокий зубец T в отведении V3 - оба явно превышают ожидаемую высоту для зубцов T в этих отведениях.
• Также обратите внимание на ширину основания зубца Т в обоих отведениях V2 и V3 (по сравнению с более нормальной шириной основания зубца Т в отведениях V5 и V6).
• КРАСНЫМИ пунктирными линиями показана элевация ST от 2 до 2,5 мм в отведениях V2 и V3. В то время как в этих отведениях и в норме может наблюдаться некоторая элевация ST, указанная здесь величина кажется чрезмерной, учитывая тревожный анамнез и картину острейшего зубца T (учитывая относительно небольшую амплитуду QRS в этих отведениях).
• В контексте того, что мы только что описали относительно морфологии ST-T в отведениях V2 и V3, ST-T в отведении V4 также кажется ненормальным (т. е. демонстрирует элевацию ST и более широкий в основании, чем ожидалось, зубец T).
• Обычно, в отведении V1 вы не увидите элевацию ST  и, конечно же, не увидите выпуклую форму сегмента ST («грустную» конфигурацию) с едва заметной, но реальной элевацией ST, как видно в отведении V1 здесь на Рисунке 2.

ЖЕМЧУЖИНА №1: Я считаю, что концепция «морфологии соседних отведений» чрезвычайно полезна при оценке потенциальных острых изменений ST-T. Не должно быть никаких сомнений в том, что ST-T в отведениях V2 и V3 у этого пациента с впервые возникшей болью в груди - ненормальны.

• Изменения ST-T, которые я описываю в соседних отведениях V1 и V4, менее выражены - но в контексте очевидной заметной аномалии для отведений V2 и V3 - практически бесспорно, что ST-T в этих соседних отведениях представляют собой распространение изменений, которые мы видим в отведениях V2 и V3.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Последнее явное нарушение в картине ST-T в передних отведениях на Рисунке 2 - это терминальная инверсия зубца T, которую мы видим в отведениях V1, V2 и V3 (СИНИЕ стрелки).

• Эта терминальная инверсия зубца Т на Рисунке 2 напоминает форму конечной инверсии зубца Т, наблюдаемую при синдроме Велленса (масса обсуждений в блоге по ЭКГ, особенно здесь: Синдром Wellens и Wellens-ишемия). У пациента с впервые возникшей болью в груди эта терминальная инверсия зубца T, которая следует после непропорционально высоких и острейших передних зубцов T, определенно не является нормальным явлением. Глядя на эту единственную ЭКГ, неясно, представляет ли он какой-либо компонент спонтанной коронарной реперфузии,  но с уверенностью можно сказать, что эти ST-T в отведениях с V1 по V3 не представляют собой просто нормальный вариант реполяризации.

Мое впечатление от ЭКГ на рисунке 2 на этом этапе:

• У этого пациента с впервые возникшей болью в груди мы видим комбинацию нарушений ST-T в передних грудных отведениях. К ним относятся: i) острейшие зубцы T в отведениях V2, V3, V4; ii) аномальная элевация ST в отведениях с V1 по V4; и iii) терминальная инверсия зубца T в отведениях V1-V3.
• Одни только эти изменения ST-T явно оправдывают экстренную ангиографию/ЧКВ с предположительным диагнозом острой проксимальной окклюзии ПМЖВ (левой передней нисходящей), пока не будет доказано обратное. Начало аномальной элевации ST уже в отведении V1 (в сочетании с терминальной инверсией зубца T в этом отведении) - причина подозрения на проксимальную окклюзию ПМЖВ.

ЖЕМЧУЖИНА №3: Чем больше вы видите отведений, которые демонстрируют нарушения ST-T, тем выше вероятность того, что острое сердечное событие продолжается.

• После выявления конкретных нарушений ST-T (которые мы видим в отведениях с V1 по V4) я всегда внимательно смотрю на оставшиеся отведения. Хотя на Рисунке 2 нет депрессии ST в нижних отведениях, сегменты ST в отведениях III и aVF явно более прямые, чем обычно (короткие горизонтальные СИНИЕ линии в этих отведениях).
• Хотя, очевидно, это довольно «тонко» (!) - но разве ВЫ не видите разницы между этими выпрямленными сегментами ST по сравнению с более нормальным, плавным подъемом сегмента ST в отведении I?
• Отведение aVL является КЛЮЧЕВЫМ отведением, на котором следует сосредоточиться в связи с передним инфарктом. Хотя в этом отведении нет элевации ST, однако я подумал, что отхождение* сегмента ST выглядит заметно прямее, чем ожидалось (горизонтальная СИНЯЯ линия в отведении aVL).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Эти изменения в отведениях III, aVL и aVF очень незначительны (крайне тонкие)! Единственная причина, по которой я их упоминаю - это то, что в контексте клинического сценария этого пациента с впервые возникшей болью в груди и явно аномальными ST-T в отведениях V1-V4 - выявление других незначительных отклонений от нормы явно подтверждает, что острый сердечный процесс продолжается.

____________________________

*- Прямое отхождение сегмента ST как эквивалент начальной элевации ST описан как симптом Джонса [АЛЦ]

ПРОДОЛЖЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ:

• К сожалению, у меня нет последующих ЭКГ по этому случаю. Если бы я это сделал - я удовлетворил бы свое личное любопытство, наблюдая за: i) эволюцией передних острейших зубцов T в более глубокую элевацию ST; ii) потерей электрических сил переднего зубца R (чего можно было бы ожидать, если реперфузия была отложена); iii) Углублением неглубокой терминальной инверсии зубца T (если боль в груди исчезла и реперфузия прошла успешно); и, iv) Увидел что те очень незначительные изменения ST-T, которые я заметил в отведениях III, aVL и aVF, эволюционируют с течением времени.
• Что произошло дальше: после анализа первоначальной ЭКГ в сегодняшнем случае пациент был немедленно взят в рентгеноперационную. Как показано на Рисунке 3 - была найдена 100% окклюзия проксимального отдела ПМЖВ с достижением отличной реперфузии после успешного ЧКВ.

Рисунок 3: Снимки этого пациента до и после ЧКВ. СЛЕВА: БЕЛЫЕ стрелки на изображении до ЧКВ подчеркивают полное отсутствие ПМЖВ из-за 100% окклюзии этого сосуда в устье. СПРАВА: КРАСНЫЕ стрелки показывают успешную реперфузию ПМЖВ после ЧКВ (см. текст).

==================================

Наша признательность 林 柏志 (из Тайваня) за случай и эту запись.

Клинический разбор: 12 отведений лучше, чем одно

Сегодня - интересный разбор от Кена. Оригинал: ECG Blog #214 (ECG MP-31) — 12 Leads are Better than One

Полоски ритма на Рисунке 1 были записаны у 2 разных пациентов. Оба пациента были гемодинамически стабильными на момент записи этих полосок ритма.

КАКИЕ утверждения верны? (Правильных ответов может быть больше 1!)

A) Полоса A - Ритм - Mobitz I.
B) Полоса A - ритм синусовый с предсердными экстрасистолами (предсердная тригеминия).
C) Полоса B - это СВТ (наджелудочковая тахикардия).
D) Полоса B - это может быть ЖТ (желудочковая тахикардия).
E) Нам нужно больше информации ... ЕСЛИ это так - ПОЧЕМУ?

Рисунок 1: Полосы ритма, записанные у 2-х разных пациентов. ЧТО они показывают?

Сначала посмотрим на полосу А:

Основным ритмом на записи А является синусовый - он определяется по наличию положительных зубцов P с фиксированным интервалом PR, предшествующим комплексам №1, 2; 4, 5; 7, 8; 10,11 и 13, в этом записанном отведении II. Комплекс QRS синусовых сокращений - узкий.

• Каждое третье сокращение возникает раньше, чем ожидалось, и выглядит немного иначе. То есть - каждый комплекс QRS № 3, 6, 9 и 12 имеет меньший зубец r и менее глубокий зубец S, чем синусовые сокращения. Комплекс QRS для каждого из этих более ранних сокращений выглядит узким, и ему предшествует преждевременный зубец P (СИНИЕ стрелки на Рисунке 2 - по сравнению с КРАСНЫМИ стрелками, которые выделяют синусовые зубцы P).

Рисунок 2: К рисунку 1 я добавил КРАСНЫЕ стрелки, которые показывают проведенные синусовые зубцы P, и СИНИЕ стрелки над теми P, которые выглядит как предсердные экстрасистолы, возникающие перед каждым третьим комплексом QRS (см.текст).

ВОПРОС: Есть ли другое возможное объяснение того, что мы видим на Рисунке 2?

ПОДСКАЗКА №1: Достаточно ли у нас информации из рисунка 2, чтобы определить, действительно ли комплекс QRS каждого раннего сокращения действительно узкий?
ПОДСКАЗКА №2: посмотрите на рисунок 3, на котором мы добавили одновременно записанную полосу ритма отведения I. QRS каждого раннего сокращения все еще выглядит узким?

Рисунок 3: Я добавил одновременно записанную полосу ритма отведения I к Рисунку 2 (см. текст).

ОТВЕТ: Посмотрите на вертикальную КРАСНУЮ линию, которую я добавил на Рисунок 3.

• Комплекс QRS каждого третьего сокращения в Отведении I в действительности широкий! (т.е. комплексы № 3, 6, 9 и 12).
• Вертикальная КРАСНАЯ линия, которая проведена от начала широкого комплекса QRS в отведении I, и она показывает, что выемка в отведении II (которая выглядела как преждевременный зубец P на Рисунке 2) - на самом деле является начальной частью комплекса QRS в одновременно записанном отведении I.

12 отведений ЛУЧШЕ ОДНОГО:

Я намеренно использовал рисунок 1 как «обманку», чтобы подчеркнуть ряд важных моментов, связанных с этим случаем:

• ПУНКТ №1: 12 отведений лучше, чем одно. ЛЕГКО обмануть, если вам не предоставят полную информацию. Тем не менее, мы как врачи обязаны отложить постановку окончательного диагноза до тех пор, пока у нас не будет достаточно информации, чтобы сделать это с уверенностью. Это часто требует оценки более одного отведения. ЕСЛИ ваш пациент гемодинамически стабилен - тогда, по определению, у вас есть время для записи дополнительных отведений (и в идеале ЭКГ в 12 отведениях).
• ПУНКТ №2: Часть комплекса QRS может лежать на изолинии. Когда такое происходит - комплекс QRS может в каком-то отведении выглядеть узким  - тогда как на самом деле он довольно широкий. В других случаях (как на рисунке 3) то, что выглядит как предшествующий «зубец P», на самом деле может быть начальной частью комплекса QRS.
• ПУНКТ № 3: Предположите, что преждевременный комплекс «виновен» сам по себе (например, это - ЖЭ), пока вы не докажете обратное! Статистически, когда основным ритмом является синусовый - большинство преждевременных сокращений, которые выглядят по-разному и которым явно не предшествует преждевременный зубец P - будут желудочковыми по этиологии. «Бремя доказательства», что аномально выглядящие комплексы аберрантно проведены (а не самостоятельны) всегда лежит на интерпретаторе. На рисунке 2 показано, что нельзя «доказать» аберрантную проводимость для комплексов №3, 6, 9,12 при наличии лишь неполной информации, полученной только из одного мониторируемого  отведения.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм на полосе А - синусовый с желудочковой тригеминией (т. е. каждое третье сокращение - это ЖЭ). Было бы лучше не контролировать ЭКГ этого пациента только в отведении II, потому что это может дать ложное впечатление о предсердной тригеминии.

Теперь посмотрим на ритм B:

Еще раз взгляните на запись B (рисунок 4) - и на вопросы, которые мы задали ранее в начале этого дела. Принимая во внимание выводы, полученные при обсуждении записи A - КАК бы вы ответили теперь?

КАКИЕ утверждения о полосе ритма B верны? (Правильных ответов может быть больше 1!)

C) Запись B - это СВТ (наджелудочковая тахикардия).
D) Запись B - это может быть ЖТ (желудочковая тахикардия).
E) Нам нужно больше информации ... ЕСЛИ это так - ПОЧЕМУ?

Рисунок 4: Запись B была получена от пациента, который был гемодинамически стабильным. КАК бы вы интерпретировали этот ритм?

ОТВЕТ:

• На Рисунке 4 показано только одно мониторируемое отведение V1. На первый взгляд - эта запись предполагает наличие регулярного ритма СВТ (т. е. с узкими комплексами) с частотой чуть более 150 в минуту, но без явных признаков синусовых зубцов P.
• Тем не менее, невозможно быть уверенным в том, где заканчивается комплекс QRS в единственном записанном отведении, показанном на рисунке 4 (и похоже, что к концу комплекса QRS в отведении V1 может цепляться дополнительное «плечо»).
• Требуется больше отведений для мониторинга... Поскольку этот пациент гемодинамически стабилен, показана его все 12 отведений ЭКГ (Рисунок 5).

Рисунок 5: Все 12 отведений ЭКГ, из которой была взята полоса ритма отведения V1 на рисунке 4.

Интерпретация ЭКГ на рисунке 5:

Должно быть очевидно, что ритм на Рисунке 5 - это ЖТ. Комплекс QRS широкий, и имеются несколько находок, которые фактически указывают на ЖТ. Эти находки включают: i) морфология QRS на Рисунке 5 не похожа ни на одну из известных форм дефекта проводимости; ii) комплекс QRS в ряде отведений показывает задержку начального отклонения QRS (т. е. медленный нисходящий зубец S в отведениях I, aVL и с V2 по V6); iii) Глобальная отрицательность QRS во всех 6 отведениях от конечностей; и, iv) Наблюдается выраженнейшее отклонение электрической оси (т. е. все QRS в отведении I отрицательны).

• На рисунке 5 комплекс QRS выглядит узким в 2-х из 12 отведений (т. е. в отведениях aVR и V1). QRS выглядит широким в каждом из оставшихся 10 отведений!
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: часть QRS иногда может лежать на изолинии (как в отведениях aVR и V1). Когда такое происходит, это может легко ввести в заблуждение, ЕСЛИ единственное отведение, которое вы прослеживаете, оказывается тем отведением, в котором часть QRS лежит на изолинии (как мы видели на рисунке 4). Поэтому, когда ваш пациент гемодинамически стабилен, 12 отведений будут ЛУЧШЕ, чем ОДНО!

Клинический разбор: Передний инфаркт - WPW - Дополнительные проводящие пути - Локализация

Клинический разбор: Передний инфаркт - WPW - Дополнительные проводящие пути - Локализация

Имеются ли на ЭКГ на рисунке ниже признаки переднего инфаркта или это все же WPW?
ЕСЛИ ваш ответ  - WPW, то где вероятнее всего расположен ДПП (Дополнительный проводящий путь)?
Важна ли клиническая значимость локализации ДПП на ЭКГ?

Рисунок 1: 12 отведений ЭКГ. Имеются ли признаки предшествующего переднего инфаркта?

ПРИМЕЧАНИЕ - Вы можете увеличить изображение в отдельном окне просто кликнув по нему мышью.

--------------------------------------------

Интерпретация ЭКГ

Синусовый ритм (положительный зубец Р в отведении II), но интервал PR короткий. При ближайшем рассмотрении выявляется начальное отклонение на восходящей части зубца R, согласующееся с дельта-волнами во многих отведениях (указаны красными стрелками на рисунке 2). У пациента имеется феномен WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта). Можно выделить следующие моменты:

• Все 3 основные находки при WPW представлены на рисунке 2. К ним относятся: а) короткий интервал PR; б) расширение комплекса QRS; и в) дельта-волны.
• Дельта-волны имеются не во всех отведениях. Например - в отведении aVL дельта-волны нет. У пациентов с WPW отнюдь не редкость наличие дельта-волн только в нескольких из 12 отведений. Кроме того, поскольку проведение деполяризации на желудочки может по разному делиться между импульсами, проходящими через ДПП (дополнительный проводящий путь) и через нормальный АВ-узел - комплекс QRS не всегда будет таким же широким, как на рисунке 2.

В дополнение к положительным дельта-волнам - на рисунке 2 также имеются и отрицательные дельта-волны. Эти отрицательные дельта-волны в отведениях V1, V2, V3 имитируют передний инфаркт миокарда.

ЭКГ на рисунке 2 также имитирует ГЛЖ - гипертрофию ЛЖ (учитывая большую амплитуду зубца R в V5, V6) и БЛНПГ - блокаду левой ножки пучка Гиса (монофазный деформированный комплекс QRS в отведении I). Однако, из-за наличия WPW у пациента  о возможности переднего инфаркта, ГЛЖ или БЛНПГ ничего сказать нельзя. Вместо этого - все, что мы можем сказать - это то, что имеется синусовый ритм и WPW.

Рисунок 2: Стрелки указывают на дельта-волны, я добавил их на ЭКГ с 12 отведениями, ранее показанной на рисунке 1. Таким образом, у пациента имеется WPW. Так как у пациента WPW, то ничего нельзя сказать о возможном переднем инфаркте. Как Вы считаете, где вероятнее всего расположен ДПП?

----------------------------------------------

КАК определить вероятное расположение дополнительного проводящего пути?

Морфология дельта-волн и их ориентация на стандартной ЭКГ с 12 отведениями могут помочь в удивительно точной локализации ДПП (дополнительного проводящего пути) у пациента с WPW. Для кардиолога - это более чем академический интерес - поскольку такое знание облегчает и ускоряет локализацию ДПП во время электрофизиологического исследования. Кроме того - это помогает при планировании процедуры, а также при обсуждении проблемы с пациентами, поскольку риски катетерной абляции и вероятные показатели успешности вмешательства частично основаны на локализации ДПП.

• Хочу подчеркнуть, что локализация ДПП по стандартной ЭКГ является сложной темой, выходящей за рамки клинических потребностей некардиолога. С практической точки зрения - достаточно просто выявить WPW и ЕСЛИ есть необходимость направить в соответствующую клинику для обследования и лечения. Тем не менее, локализация ДПП по ЭКГ не обязательно трудна, если использовать определенные подходы.

Мой предложенный подход к локализации ДПП по ЭКГ основан обзоре большого количества литературы, а основой послужили три издания:

• ECG-2014-Pocket Brain (Expanded) 6th Edition by Ken Grauer (см. здесь).
• Das MK, Zipes DP: Electrocardiography of Arrhythmias — A Comprehensive Review (ePub book). Elsevier-Saunders, Philadelphia, 2012.
• Fitzpatrick AP Gonzales RP Scheinman MM, et al: Algorithm for the Localization of Accessory Atrioventricular Connections Using a Baseline Electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 23:107-116, 1994.

Я постараюсь кратко и четко изложить основы этой концепции определения локализации ДПП.

----------------------------------------------

Основы локализации ДПП по ЭКГ

Локализация ДПП по ЭКГ не идеальна. Точность локализации по ЭКГ явно неоптимальна, если предвозбуждение меньше максимального - что может происходить при минимальном расширении QRS, потому что значительная часть активации желудочков происходит посредством проведения деполяризации по нормальному АВ-узловому пути.

Приблизительно, ДПП локализуются следующим образом:

а) Свободная боковая стенка ЛЖ ~ 50% ДПП;
б) Правая или левая задне-перегородочная область ~ 20%;
в) Свободная стенка правого желудочка ~ 20%;
г) Переднеперегородочная область ~ 10%.

• В отдельных случаях - у конкретного пациента может присутствовать более одного ДПП. Таким образом, изменение относительного количества ДПП по сравнению с проведением по нормальным проводящим путям, может объяснить изменение морфологии дельта-волны, которое иногда можно наблюдать на нескольких ЭКГ одного пациента.
• Как правило - если дельта-волна (первые ~ 40 мс комплекса QRS) является положительной (направлена вверх) в отведении V1 (морфология БПНПГ), то ДПП расположен СЛЕВА (Шаг 1-А).
• Если в отведении V1 дельта-волна  направлена вниз (отрицательная) - (морфология БЛНПГ) - тогда, в качестве основного правила, необходимо считать, что дополнительный проводящий путь расположен СПРАВА (главное исключение из этого - когда переход происходит между отведениями V1-V2 - как описано в Шаге 2-А).

----------------------------------------------

Шаг 1-А: ЕСЛИ QRS в отведении V1 полностью ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ

Если комплекс QRS положителен в отведении V1, тогда у нас возникает «морфология БПНПГ». В этом случае - переходная зона (т.е. отведение, в котором зубец R становится больше по амплитуде, чем зубец S) происходит до или в отведении V1. Это говорит о наличии ЛЕВОСТОРОННИХ ДПП. Действуйте следующим образом:

Измерьте сумму полярностей дельта-волн в 3 нижних отведениях (II, III, aVF) - дав оценку +1, если дельта-волна (первые 40 мс QRS) положительна; 0, если дельта-волна - изоэлектрична; и -1, если дельта-волна отрицательна.

• ЕСЛИ сумма полярностей нижних отведений равна +2 или +3 = передне-боковые ДПП из свободной стенки ЛЖ.
• ЕСЛИ сумма полярностей нижних отведений меньше +2, то локализация ДПП является задней.
• ЕСЛИ сумма полярностей нижних отведений равна -2 или -1 - и - зубец R в отведении I по меньшей мере на 0,8 мВ (8 мм) больше, чем зубец S в отведении I = задние перегородочные ДПП. В противном случае = задние боковые ДПП из свободной стенки ЛЖ.

----------------------------------------------

Шаг 1-Б: если переходная зона расположена между отведениями V1-V2

Если зубец R в отведении V1 меньше, чем зубец S в V1, но в отведении V2 зубец R становится выше, чем зубец S в V2 (т. е. переходная зона расположена между V1-V2) - тогда ДПП может быть Левым или правосторонним. Действуйте следующим образом:

• Если зубец R в отведении I менее чем на 1,0 мВ (10 мм) больше, чем зубец S в отведении I (т.е. R>S, но разница менее 10 мм) = ДПП расположен слева. В этом случае - действуйте, как указано выше (шаг 1-А), как в случае, когда QRS положителен (начиная с измерения суммы дельта-полярности в нижних отведениях, чтобы определить, является ли ДПП переднебоковым - заднеперегородочным - или заднебоковым).
• Но если зубец R в отведении I, по крайней мере, на 1,0 мВ (10 мм) больше, чем зубец S в отведении I = тогда ДПП расположен с правой стороны. В этом случае - действуйте, как описано далее в шаге 2-Б.

----------------------------------------------

Шаг 2-А: Как определить, что ДПП расположен справа?

Когда в отведении V1 комплекс QRS направлен преимущественно вниз (отрицателен) - и - переходная зона (отведение, в котором зубец R становится выше, чем зубец S) расположена после отведения V2 - тогда ДПП расположены СПРАВА.

• Как указывалось выше, также ДПП располагаются справа если переходная зона расположена между V1-V2 - и - зубец R в отведении I по меньшей мере на 1,0 мВ (10 мм) превышает зубец S в отведении I.

-----------------------------------------------

Шаг 2-Б: Когда ДПП расположены справа

Локализация ДПП справа определяется по тому, где расположена переходная зона. Имеются 3 варианта. Переход может быть: 1) до (или в) V2-V3 (этап 2-В); 2) между V3-V4 (этап 2-Г); или 3) после V4 (этап 2-Д).
-----------------------------------------------

Шаг 2-В: ДПП расположен с права: переходная зона до (или в) V2-V3

Если ДПП определен как правосторонний с переходной зоной перед (или в) отведениях V2 к V3 - тогда ДПП расположен в перегородке. Чтобы определить область перегородки - выполните следующие действия:
Измерить сумму полярностей дельта-волн в 3 нижних отведениях (II, III, aVF) - дав оценку +1, если дельта-волна (первые 40 мс QRS) положительна; 0, если дельта-волна изоэлектрична; и -1, если дельта-волна отрицательна.

• ЕСЛИ сумма полярностей в нижних отведениях равна -2 или -3 = Задне-перегородочный ДПП.
• ЕСЛИ сумма полярностей в нижних отведениях равна -1, 0 или +1 = Средне-перегородочный ДПП.
• ЕСЛИ сумма полярностей в нижних отведениях равна +2 или +3 = Передне-перегородочный ДПП.

-----------------------------------------------

Шаг 2-Г: ДПП справа: переходная зона между V3 и V4

Если ДПП расположены справа с переходной зоной между отведениями V3-V4 - тогда их локализацией является либо перегородка, либо свободная стенка правого желудочка. Чтобы определить какой тип имеется - выполните следующие действия:
Измерьте амплитуду дельта-волны (первые ~ 40 мс QRS) в отведении II.

• Если дельта-волна в отведении II составляет не менее 1,0 мВ (10 мм) = ДПП расположен в перегородке. Затем, чтобы узнать, в какой области перегородки - действуйте, как указано выше, как если переходная зона расположена между V2-V3 (этап 2-В).
• Если дельта-волна в отведении II составляет менее 1,0 мВ (10 мм) = ДПП расположен в свободной стенке ПЖ. Чтобы определить, находится ли ДПП в передне-боковой или задне-боковой свободной стенке ПЖ, действуйте, как показано ниже, когда переходная зона расположена после V4 (этап 2-Д).

-----------------------------------------------

Шаг 2-Д: ДПП справа: переходная зона после отведения V4

Если ДПП расположен справа с переходной зоной после отведения V4 - тогда ДПП находится в свободной стенке ПЖ. Чтобы определить, находится ли ДПП в передне-боковой или задне-боковой свободной стене ПЖ, выполните следующие действия:
Измерьте ось дельта-волны во фронтальной плоскости (оценивая полярность дельта-волны в отведениях I и aVF).

• ЕСЛИ ось дельта-волны во фронтальной плоскости положительна (= более 0 градусов) = передне-боковая свободная стенка ПЖ.
• Но если ось дельта-волны во фронтальной плоскости отрицательна (= менее 0 градусов), то посмотрите на зубец R в отведении III.
• Если ось дельта-волны во фронтальной плоскости отрицательна, а зубец R в отведении III является чистым положительным = передне-боковая свободная стенка ПЖ.
• Если ось дельта-волны во фронтальной плоскости отрицательна - и - зубец R в отведении III является чистым отрицательным = ДПП расположен в заднебоковой свободной стенке ПЖ.

Я постарался визуализировать этот алгоритм на схеме ниже:

Рисунок 3: Алгоритм диагностики локализации дополнительных путей проведения.

-----------------------------------------------

Так где же в рассмотренном нами случае может располагаться ДПП?

Давайте применим вышерассмотренный подход к локализации ДПП по ЭКГ на рисунке 2, который я снова показал на рисунке 3. Где может быть расположен ДПП?

Рисунок 4: Синусовый ритм и WPW (повторяет ЭКГ на рисунке 2). Каково вероятное местоположение ДПП? - Смотри текст.

ОТВЕТ к Рисунку 3: Где находится ДПП?

Мы начнем с того, что посмотрим, будет ли QRS в отведении V1 на рис. 3 положительным или отрицательным:

• Поскольку комплекс QRS в V1 отрицателен (морфология блокады ЛНПГ) - мы пропускаем этап 1-А.
• Переходная зона (прекардиальные отведения, в которых зубец R становится выше, чем зубец S) не происходит между отведениями V1-V2 - поэтому мы также пропускаем этап 1-Б.
• В соответствии с этапом 2-А - ДПП располагается с правой стороны (потому что QRS отрицателен в V1, а переходная зона расположена после отведения V2).
• Переходная зона расположена между V3-V4. Поэтому мы переходим к шагу 2-Г. Нам рекомендуют измерить амплитуду дельта-волны в отведении II. Понимая, что не всегда легко отличить точный конец деформации, вызванной дельта-волной при слияния с оставшейся частью QRS - похоже, что в отведении II имеется заметно положительная дельта-волна (не менее 10 мм). Это говорит о локализации ДПП в перегородке.
• Чтобы определить вероятную часть перегородки, в которой расположен ДПП - нам рекомендуют вернуться к шагу 2-В. Полярность дельта-волн явно положительна в каждом из нижних отведений - поэтому мы подозреваем, что местом положения ДПП является передне-перегородочная область.

-----------------------------------------------

Где расположен ДПП?

Давайте применим вышеупомянутый подход к еще одному примеру WPW, показанному на рисунке 5. Где может быть расположен ДПП?

Рисунок 5: Синусовый ритм и WPW. Каково вероятное местоположение ДПП?

ОТВЕТ к рисунку 5: где находится ДПП?

Мы начнем с того, что посмотрим, является ли QRS в отведении V1 на рис. 5 положительным или отрицательным:

• Поскольку комплекс QRS в V1 явно положительный, мы начинаем с шага 1-А. Поскольку в отведении V1 QRS является положительным - мы уже знаем, что имеем дело с ЛЕВОСТОРОННИМ ДПП.
• Сумма полярностей дельта-волн составляет не менее +2 (безусловно, положительные дельта-волны в отведениях II, aVF - хотя и не более, чем минимально положительные в III, если в этом отведении вообще не изоэлектричные). Поэтому - мы подозреваем, что ДПП расположен в передне-боковой свободной стенке ЛЖ.

-----------------------------------------------

Комментарий АЛЦ:

Вы должны понимать, что было предложено масса алгоритмов для локализации ДПП по ЭКГ. Все они дают достаточно похожие ответы, но ни один из них не является идеальным и «окончательным». Я выбрал для себя наиболее простой и выполнимый в клинических условиях, который и предлагаю Вам. Точный ответ дает локализация с помощью электрофизиологического исследования. Я надеюсь, что предложенный выше подход упростит эту тему для вас и поможет быстро обосновать предположение о локализации дополнительного проводящего пути на основе ЭКГ.