А теперь совсем о другом (очень сложный случай электрофизиологии)

Автор: Вилли Фрик (And now for something completely different (a very difficult electrophysiology case))

«Два эпизода обморока за последний месяц. Говорит только по-французски. Боли в груди или одышки нет».

Рисунок 1: ЭКГ

Вот такой анамнез у меня была, когда я просматривал эту ЭКГ. Взгляните и найдите, сколько диагностических заключений и электрофизиологических феноменов вы можете назвать, прежде чем читать дальше.

У этого пациента нет страховки, и он был обследован в бедной клинике, поэтому, к сожалению, обширное диагностическое обследование недоступно. Мне сказали, что пациент был направлен на электрофизиологию, но у меня нет никаких определенных данных о последующем наблюдении. Ниже приведена моя личная интерпретация, но я обсуждал эту ЭКГ с некоторыми друзьями, и коллеги отдают предпочтение другим интерпретациям, особенно в отношении морфологии QRS.

Начнем с предсердного ритма. Сразу заметна волнообразная изолиния. Это выглядит правдоподобно для трепетания, но есть две потенциальные проблемы:

Первая потенциальная проблема заключается в том, что отведение I практически на вовлечено, что повышает вероятность артефакта от электрода на левой ноге (отведение I — единственное отведение, которое не включает электрод левой ноги). Однако две линии рассуждений поддерживают истинное трепетание. Во-вторых, частота составляет около 240 ударов в минуту, что примерно соответствует нижнему пределу разумной частоты трепетания. И она ОЧЕНЬ регулярна, как показано на изображении ниже. Во-вторых, морфология проведенных комплексов QRS очень хорошо отображается на лестничной диаграмме, обсуждаемой далее ниже.

Рисунок 2: Высокая активность предсердий

Вторая возможная проблема заключается в том, что морфология выглядит не совсем правильно для типичного трепетания предсердий. Типичное трепетание происходит против часовой стрелки вокруг кольца трикуспидального клапана, и классически оно производит волны трепетания, которые «положительны» в V1 и «инвертированы» в нижних отведениях. Это субъективная оценка, и в некоторых случаях вы можете убедить себя, что волны идут в обоих направлениях — в конце концов, это круг. В этом случае я думаю, что V1 убедительно показывает преимущественно отрицательные волны трепетания.

Рисунок 3: Отрицательные волны трепетания в V1

Наиболее вероятным объяснением здесь является «обратное» типичное трепетание, т. е. круг по часовой стрелке вокруг кольца трикуспидального клапана. Вот отличный обзор на эту тему. Вот еще одна ЭКГ другого пациента, у которого было обратное типичное трепетание, подтвержденное при электрофизиологическом исследовании.

Рисунок 4: Трепетание по часовой стрелке

Переходя к желудочковому ритму в нашем случае, полезно взглянуть на полосу ритма отведения II, которую я воспроизвел здесь си выделил зубцы R.

Рисунок 5: Полоса ритма отведения II

Если вы присмотритесь, вы можете заметить, что есть несколько разных «групп» зубцов R. R1 и R2 близко друг другу, а затем есть разрыв. R3 и R4 также близко друг другу, а затем есть разрыв. То же самое R5-6 и R7-8. Затем R9-11 стоят отдельно, но идут с регулярными интервалами. Когда трепетание производит повторяющиеся паттерны сгруппированных сокращений, но не вписывается в легко объяснимый паттерн проводимости n:1, это, скорее всего, связано с многоуровневой блокадой.

Что такое многоуровневая блокада, спросите вы? Это уже обсуждалось в ранее. Моя концептуальная структура, основанная на этой основополагающей статье Косовски и др., представляет собой в общей сложности три уровня возможной блокады в АВ-узле. Верхний уровень может производить проводимость 2:1, средний уровень может производить периодики Венкебаха, а нижний уровень снова может производить проводимость 2:1. У большинства пациентов большую часть времени каждый уровень проводит 1:1. Когда вы видите трепетание предсердий с блокадой 2:1, то один из уровней «активен», а два других уровня проводят 1:1. Когда вы видите 4:1, это, скорее всего, два последовательных блока 2:1, а оставшийся уровень проводит 1:1.

Рисунок 6: Теоретическая структура

Чтобы выяснить расположение, вам нужно найти сегмент повторяющегося паттерна, затем подсчитать все предсердные активации и все желудочковые активации, чтобы определить соотношение. Затем это обычно вопрос грубой комбинаторной силы. Наиболее распространенное расположение — 2:1 сверху и Венкебах внизу (с неявным третьим уровнем, проводящим 1:1). Например, посмотрите на эту ЭКГ, которую мне прислал Басит Масуди.

Рисунок 7: Несвязанный пример

Осмотр показывает соотношение 6:2 предсердных:желудочковых активаций. Как бы мы получили это, используя структуру выше? Как нам превратить 6 в 2? Ну, если вы начнете с 2:1, то 6 предсердных импульсов немедленно сократятся до 3. Затем вы просто добавляете цикл Венкебаха 3:2, и совокупность составляет 6:2. Это показано ниже. (Обратите внимание, что активация предсердий изображена в виде зигзага, чтобы представить повторный вход из трепетания.)

Рисунок 8: Лестничная диаграмма для рисунка 7

Вот еще один пример:

Рисунок 9: Еще один не связанный пример

Если мы посчитаем все активации, то получим соотношение предсердий и желудочков 5:2. Сразу же мы понимаем, что верхний уровень 2:1 не может быть активным. В противном случае мы бы получили 5 ÷ 2 = 2,5 импульса, выживших после первого уровня, и у нас всегда должно быть целое число. Поэтому вместо этого первым уровнем должен быть Венкебах (поскольку верхний уровень 2:1 неактивен), что равно 5:4. Затем, чтобы перейти от 4 к 2, у нас есть 2:1 внизу. Это показано ниже. (Моя лестничная диаграмма стала лучше с тех пор, как я это нарисовал, извините за стилистические различия.)

Рисунок 10: Лестничная диаграмма для рисунка 9

Теперь, возвращаясь к ЭКГ в этом сообщении, мы не видим постоянного целочисленного соотношения активаций предсердий и желудочков по всей полосе ритма.

Снова рисунок 5: Полоса ритма отведения II

Однако, если мы просто сосредоточимся на первой части ЭКГ (R1-8), мы можем выявить 6:2. Это напоминает нам ЭКГ на рисунке 7 и предполагает 2:1 сверху с 3:2 снизу. Затем нам просто нужно объяснить R9-11. На самом деле, они демонстрируют очень регулярную проводимость 4:1! Это другой способ указать на 2:1, за которым следует также 2:1. Это показано ниже.

Рисунок 11: Многоуровневый блок с 2:1 сверху и переменной проводимостью снизу

Обратите внимание, что доктор Грауэр и я независимо друг от друга придумали для этого точно такую ​​же лестничную диаграмму! Осталась одна находка на ЭКГ, требующий объяснения, а именно изменение морфологии QRS. Для этого требуются все 12 отведений для анализа.

Снова рисунок 1: ЭКГ

Самая распространенная морфология QRS — та, что наблюдается в R1, 3, 5, 7, 9, 10, 11. Если посмотреть на отведения от конечностей, то можно увидеть блокаду левой передней ветви. R2, напротив, имеет морфологию БПНПГ (и БЗВЛН). Это связано с феноменом Ашмана, когда при нерегулярных ритмах длинный цикл R-R (между зубцом R, который произошел до начала этой ЭКГ, и R1), за которым следует короткий цикл R-R (между R1 и 2), приводит к аберрантности, связанной с частотой, классической БПНПГ.

Как объяснить изменение оси в R4 и R6? У доктора Грауэра и меня разные интерпретации, но вот моя: я считаю, что R4 и R6 демонстрируют «сверхнормальную проводимость» через левую переднюю ветвь. Полное описание сверхнормальной проводимости выходит за рамки этого сообщения. Но если которко - есть короткий промежуток времени около завершения зубца T, когда следующий комплекс QRS имеет шанс иметь лучшую, чем ожидалось, проводимость. В этом случае основной тренд пациента — БПВЛН, но R4 и R6 больше не выглядят как БПВЛН, а вместо этого выглядят просто как нормальная проводимость. Сверхнормальная проводимость почти как противоположность феномену Ашмана.

У меня нет элегантного объяснения, почему R8 отличается от R4 и R6. Мое лучшее предположение заключается в том, что он не совсем «настолько сверхнормальный», и может иметь неповрежденную, но задержанную проводимость через левую переднюю ветвь (ЛПВ). Я изобразил это на своей окончательной лестничной диаграмме ниже.

Рисунок 12: Окончательная лестничная диаграмма

Итак, вкратце:

• Обратное типичное трепетание предсердий
• Многоуровневая блокада, 2:1 сверху и переменная Венкебаха снизу (3:2, затем 2:1)
• Блокада левой передней ветви как «базовая» проводимость QRS
• Аберрантность, связанная с частотой, приводящая к двухпучковой блокаде (БПНПГ + БЗВЛН) для R2
• Сверхнормальное проведение через левую переднюю ветвь для R4 и 6
• Частично сверхнормальное проведение через левую переднюю ветвь для R8

К сожалению, для этого пациента нет возможности последующего наблюдения. В идеале ему следует провести абляцию трепетания, которая является излечивающей для большинства пациентов. Мог ли его обморок быть связан с блокадой более высокого уровня в какой-то момент? Это, безусловно, возможно.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Я нашел первоначальную запись в сегодняшнем случае, которой поделился со мной доктор Фрик, увлекательной — и иллюстрирующей ряд важных принципов, связанных с решением сложных, сложных проблем аритмии.

• Подчеркну: концепции, представленные доктором Фриком и мной, являются продвинутыми. Эти концепции включают объяснения лестничных диаграмм. Тем не менее — я подчеркиваю в своем комментарии ниже, что построение лестничных диаграмм не является обязательным требованием для приобретения навыков эффективного по времени управления аритмией в неотложной помощи.
• Мне потребовалось много лет, чтобы овладеть навыками построения лестничных диаграмм. Но научиться читать лестничные диаграммы ЛЕГКО (и даже если вы никогда не видели лестничные диаграммы до прочтения этой записи в блоге — вы сможете понять, как интерпретировать информацию, которую предоставляет лестничная диаграмма, после того, как закончите просматривать мой комментарий).

=====================================

ПРИМЕЧАНИЕ: Для тех, кто заинтересован в приобретении навыков рисования лестничных диаграмм:

• Мой комментарий внизу страницы «Обморок и давление в груди, затем необычная брадикардия с шоком» — пошаговый обзор моего подхода к рисованию лестничной диаграммы для другого сложного случая АВ-блокады.
• Для читателей, желающих получить дополнительные указания и инструкции (со ССЫЛКАМИ на более чем 120 примеров объясненных лестничных диаграмм — и доступом к БЕСПЛАТНОЙ загрузке моего трафарета лестничной диаграммы для Power Point) — КЛИКНИТЕ ЗДЕСЬ (на английском) —

====================================

Мой подход к сегодняшнему СЛУЧАЮ:

Как отметил выше доктор Фрик в своем превосходном обсуждении — он и я пришли к схожим выводам об этиологии сегодняшнего ритма. Однако — наш подход был несколько иным.

Сначала — мой подход без лестничной диаграммы:

• Для ясности на рисунке 1 — я взял длинную полосу ритма II отведения из сегодняшней записи. Согласно доктору Фрику — базовый ритм — это ТП (трепетание предсердий).
• Я всегда начинаю с простого шага — нумерации комплексов. Помимо того, что это единственный последовательный способ гарантировать, что все вовлеченные врачи могут с уверенностью знать, о каком комплексе идет речь — разве цифры не указывают на закономерность ритма?
• ПОДСКАЗКА: Ответ на этот вопрос показан ниже на рисунке 2.

Рисунок 1: Длинное отведение II на сегодняшней трассировке.

ОТВЕТ:

Как предполагает цветовая кодировка двойных стрелок на рисунке 2 — есть группы комплексов!

• Согласно доктору Фрику — основной ритм — трепетание предсердий. И причины, по которым мы знаем, что при этом трепетании предсердий есть какая-то форма проводимости, следующие: i) Общий интервал R-R нерегулярный (тогда как ЕСЛИ ритм при трепетании предсердий был полной АВ-блокадой — то желудочковый замещающий ритм должен быть вполне регулярным); и, ii) Интервал PR перед каждым из ударов, заканчивающих более длинный интервал R-R, РАВЕН (т. е. все ЖЕЛТЫЕ двойные стрелки на рисунке 2 имеют абсолютно одинаковую продолжительность — тогда как ЕСЛИ ритм был полной АВ-блокадой, то этот интервал постоянно менялся бы).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 1: Ритм на рисунке 2 начинается с 4 пар комплексов, в которых чередуются короткие и длинные интервалы R-R (продолжительность всех двойных СИНИХ стрелок одинакова, а продолжительность более длинных двойных КРАСНЫХ стрелок также одинакова). С практикой ваш «глаз» должен уметь распознавать этот повторяющийся рисунок комплексов в течение нескольких секунд.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: как только я понял, что основной ритм на рисунке 2 — это трепетание предсердий, и что есть группы комплексов с постоянным интервалом PR перед каждым из комплексов, заканчивающееся более длинным интервалом R-R, я понял, что этот ритм — трепетание предсердий с двухуровневым атриовентрикулярным блоком Венкебаха в атриовентрикулярном узле. Мне не потребовалась никакая лестничная диаграмма, чтобы прийти к этому выводу менее чем за 20 секунд.

Дополнительные моменты относительно рисунка 2:

• Использование измерительных циркулей мгновенно делает вас и умнее, и быстрее! Хочу подчеркнуть, что я никогда не доставал циркули, когда сталкивался с тяжелым пациентом. Тем не менее — в большинстве случаев при ведении случая будет «момент», когда у вас будет время использовать циркуль. Врач, который никогда не использует циркуль — это врач, который не сможет правильно диагностировать значительное количество более сложных нарушений ритма.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: Паттерн групп комплексов на рисунке 2 меняется для последних 2 комрлексов в записи в которых «группы» больше не содержат 2 комплексов. Тем не менее — все еще есть паттерн, в которой продолжительность РОЗОВЫХ двойных стрелок одинакова. Чтобы подчеркнуть, что паттерны блокад типа Венкебаха не всегда идеальны, так что это изменение для комплексов № 10 и 11 не изменило моего непосредственного впечатления от трепетания предсердий с блокадой Венкебаха в АВ-узле.

Рисунок 2: Я выделил цветом интервалы PR и R-R на сегодняшней записи.

=================================

Далее — Мой подход к лестничной диаграмме:

Для ясности на Рисунке 1 — я взял длинную полосу ритма II отведения из сегодняшней записи. Согласно доктору Фрику — основной ритм — ТП (трепетание предсердий).

Рисунок 3: Лестничная диаграмма ШАГ 1. Обычно проще всего начать лестничную диаграмму с заполнения предсердного яруса. ЗЕЛЕНЫЕ стрелки показывают пики зубцов P (в данном случае волны трепетания F) в качестве моей точки отсчета для рисования предсердной активности. Поскольку проведение через предсердия обычно быстрое — я нарисовал почти вертикальные линии в предсердном ярусе.
= = = = =
ПРИМЕЧАНИЕ: Поскольку я подозревал двухуровневую АВ-блокаду в пределах АВ-узла — я разделил АВ-узловой ярус на 2 части (нарисовав горизонтальную ЧЕРНУЮ пунктирную линию).

Рисунок 4: ШАГ 2 лестничной диаграммы. Затем я заполняю желудочковый ярус.
ЗЕЛЕНЫЕ стрелки показывают начало каждого комплекса QRS как мою точку отсчета для каждого из комплексов QRS на этой трассировке.
= = = = =
КЛЮЧЕВОЙ момент: «ЛЕГКАЯ часть» для построения большинства лестничных диаграмм состоит из этих первых 2 ШАГОВ (которые показаны на рисунках 3 и  4). Теперь начинается задача — попытаться «решить» лестничную диаграмму, выяснив, какие из зубцов P (в данном случае волны трепетания - F) в предсердном ярусе проводятся в желудочки.

Рисунок 5: Понимая, что многие сложные записи могут иметь более одного потенциального объяснения в виде лестничной диаграммы, я обнаружил, что постулирование мной АВ-проводимости 2:1 на верхнем уровне АВ-узла чаще всего работает при рассмотрении трепетания предсердий с двухуровневым проведением Венкебаха.

ПРИМЕЧАНИЕ: Вместо того, чтобы тратить драгоценное время на прорисовку проводимости всех импульсов трепетания на верхнем уровне АВ-узла, я решил проверить небольшой сегмент повторяющегося паттерна (СИНИЕ линии, которые я добавил на верхнем уровне АВ-узла).
= = = = =
КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Из-за «скрытой проводимости» волны трепетания, которые очень близки к комплексу QRS, обычно не могут проводиться в желудочки. Осознание этого явления дает важную подсказку для постулирования того, какие из волн трепетания с наибольшей вероятностью будут проведены.

Рисунок 6: Продолжение 2:1-проводимости через верхний уровень АВ-узла, которую я постулировал на рисунке 5 — пути, обозначенные СИНИМ, которые я добавил к нижнему уровню АВ-узла на этом рисунке, по-видимому, предполагают наиболее логичный путь проведения для создания комплексов № 1, 2 и комплексов № 3, 4.

Рисунок 7: Поскольку паттерон для комплексов № 5, 6 и № 7, 8 — такой же, как для комплексов № 1, 2 и № 3, 4 — я просто продублировал пути проведения, которые я нарисовал на рисунке 6. (Я считаю, что Power Point идеально подходит для дублирования повторяющихся элементов лестницы благодаря своей точности и скорости).
= = = = =
ПРИМЕЧАНИЕ № 1: Согласно вышеприведенному обсуждению доктора Фрика, аберрантное или сверхнормальное проведение являются потенциальными объяснениями переменной морфологии QRS комплексов № 2, 4, 6 и 8. Но схема группового сокращения с точки зрения чередования более коротких и более длинных интервалов R-R остается той же для этих четырех групп из 2 сокращений.
= = = = =
ПРИМЕЧАНИЕ № 2: Причина, по которой я не заполнил путь через АВ-узел для комплексов № 9 и 10, заключается в том, что паттерн группировки комплексов меняется.

Рисунок 8: Я добавил то, что кажется наиболее логичным путем, обозначенным СИНИМ цветом, для комплексов № 10 и 11.

Рисунок 9: Этот путь проведения, по-видимому, правильный, поскольку он позволяет продолжить мою предполагаемую АВ-блокаду 2:1 на верхнем уровне АВ-узла.

Рисунок 10: Это оставляет АВ-блок 2:1 на нижнем уровне АВ-узла как логический путь СИНЕЙ линии после комплекса № 9.

==================================

ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ЛЕСТНИЧНАЯ ДИАГРАММА:

Для ясности на рисунке 11 — я пометил цветом выбранные волны трепетания, чтобы облегчить распознавание картины проводимости в сегодняшней записи:

• КРАСНЫЕ стрелки — подчеркивают, какие волны трепетания проводят 1-й комплекс QRS в группах с 2 сокращениями и единственный комплекс QRS в группах с 1 сокращением в конце трассировки.
• СИНИЕ стрелки — подчеркивают, какие волны трепетания немного дольше проходят через нижний уровень АВ-узла в группах с 2 сокращениями.
• ЖЕЛТЫЕ стрелки — подчеркивают, какие волны трепетания блокируются на нижнем уровне АВ-узла.
• ПРИМЕЧАНИЕ — Повторяющийся паттерн этих цветных стрелок подчеркивает постоянство групп сокращений на сегодняшней записи.

Рисунок 11: Окончательная лестничная диаграмма. Цветные волны трепетания подчеркивают постоянство групповых сокращений.

==================================
«Выводы» из прочитанного:

Стоит запомнить: очень часто при ТП можно увидеть группы комплексов — и — часто будет двухуровневая АВ-блокада этих быстрых волн трепетания из АВ-узла.

• Даже не рисуя лестничную диаграмму — мы можем быстро распознать двухуровневое проведение Венкебаха в АВ-узле, увидев группы комплексов, которые возникают в связи с последовательными непроведенными волнами трепетания (как видно на рисунке 11) — особенно когда перед многими комплексами имеются идентичные интервалы PR.
• «Хорошая новость» заключается в том, что эти последовательные непроведенные волны трепетания не обязательно представляют собой фиксированную (патологическую) форму АВ-блокады! Вместо этого — после преобразования трепетания предсердий в синусовый ритм иногда возобновляется нормальное АВ-проведение 1:1.

Комментарий АЛЦ

Вышеизложенное требует как минимум моего комментария:

• Функциональное строение АВ узла болше похожа не на яйцо с тремя зонами, а на железнодорожную станцию с транзитными путями, стоянками, тупиками и т.д.
• Самый верхний уровень, показанный нам как АВ-блокада 2:1, как таковой блокадой не является (не вводите в заблуждение!). Это «охранительная» (не охренительная!, хотя и близко) РЕФРАКТЕРНОСТЬ. Из-за рефрактерности АВ-узел просто не в состоянии проводить 300 имп/мин! Это - обычная физиология АВ-узла.
• Если ее убрать - остается классическая АВ-блокада Mobitz I с периодикой Венкебаха 3:2 и 2:1.
• Вопрос на засыпку? С чего бы нижнему этажу, встречающему не более 75 имп/мин - т.е. в щадящих условиях, АВ-блокироваться? Хотя совершенно объяснимо появление АВ-блокад при частоте 150-300 имп/мин...

Мне представляется несколько иная архитектура АВ-соединения (да раскритикуют, а может быть и уточнят мою схему наши высокоученые коллеги. Я только ЗА!).

Рисунок 1. Мое видение ОЧЕНЬ упрощенной функциональной архитектуры АВ-соединения. Она вертикальна и горизонтальна: зоны Mobitz I (Wenckebach) вверху в области предсердий и Mobitz II внизу на входе в желудочки и, вдобавок, в правом предсердии делится на 2 основных пути (точнее их три, но 2 - похожи). 1-й путь - быстрый, но с длинной рефрактерностью, 2-й медленный, но с короткой рефрактерностью. В самом верху - подзона Wenckebach 2:1 (просто потому, что чаще встречается).

• Вы спросите - в чем отличия? Все просто - не три, а два параллельных пути со свойствами АВ-Венкебах вначале... 
• Легко представить не 2-3 последовательные блокады, а 2 параллельных пути AV-Wenckebach, функционирующие поочередно... Это, как говорил незабвенный Остап Сулейман Берта Мария Бендер Бей -  «медицинский факт» («Золотой телёнок» 1931 г.);
• Хотя возможно, такое трехэтажное объяснение проводимости, представленное в  примерах выше, может найти свое место...

Рисунок 2. Железнодорожная станция.

Каждой районной больнице нужна Королева сердец (на самом деле, она нужна каждой больнице и скорой помощи). Она может спасать и спасает жизни и миокард. 2 случая.

Оригинал: Every Rural Hospital Needs the Queen of Hearts (Actually, every hospital and provider needs it). It can and does save lives and myocardium. 2 Cases.

Смит: вы тоже можете получить программу искусственного интеллекта Королевы сердец... (за плату, да еще найти способ оплатить в России... и не по нашей вине... Прим. АЛЦ)

Случай 1

Случай 1 — это еще один случай, отправленный и написанный студентом, который занимается регистрацией ЭКГ.

Я (Смит) немного прокомментировал.

72-летний мужчина с анамнезом «ИБС с установленным стентом» поступил в районную больницу (без возможности ЧКВ) с болью в груди. Боль началась за 2 часа до поступления во время физической работы. Мужчина описал боль как загрудинную, постоянную и не иррадиирующую. Сразу же была записана ЭКГ:

Эта ЭКГ, очевидно, является диагностической для окклюзии ПМЖВ. Она мгновенно узнаваема теми, кто знаком с подобной картиной.

Смит: Для тех, кто не в курсе, зубцы T в отведениях V2-V5 (и даже V6) являются острейшими зубцами T. То есть, они имеют большую площадь под кривой относительно размера QRS. Они объемные, а не просто высокие.

Острейшие зубцы Т имеют четыре главные характеристики:

1. Высота,
2. Ширина (интервал QT минус длительность QRS)
3. Потеря вогнутости подъема сегмента ST (делая его более прямым или, в действительно очевидных случаях, выпуклым)
4. Соотношение этой общей «объемистости» к размеру QRS (высота или площадь под кривой или оба по отношению к QRS)

Острейшие Т в этом случае являются подмножеством гораздо большего набора острейших зубцов Т, называемых зубцами T-deWinter. Зубцы T-deWinter являются передними острейшими зубцами Т с депрессией подъема ST (острейшему зубцу Т предшествует депрессия ST). Такие острейшие Т с косовосходящей депрессией ST могут также возникать в нижних и/или боковых отведениях, если это территории инфаркта, но deWinter описал только версию для ПМЖВ.

Важное замечание: все еще хорошо сохранилась прогрессия зубца R. Немедленное ЧКВ у пациента с такой ЭКГ может спасти массу еще жизнеспособного миокарда.

Врач неотложной помощи в районной больнице не разобрался с этой ЭКГ. Он отметил, что «зубцы T в V2 и V3 несколько высоковаты. У меня нет старых записей для сравнения».

Королева Червей распознает феномен deWinter:

Поскольку ЭКГ осталась нераспознанной, пациенту «пришлось полагаться» на тропонины, которые могли привлечь внимание врача. К сожалению, первый тропонин I, взятый при поступлении, показал всего 0,013 (URL для этого анализа — 0,034).

Смит: По крайней мере, 25% очевидных развивающихся ИМпST имеют изначально отрицательный тропонин. ВЫ НЕ МОЖЕТЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ТРОПОНИН ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ ИМО!!!

О ​​его пребывании в отделении неотложной помощи мало информации. Пациенту дали аспирин и нитроглицерин без особого облегчения боли. В конце концов пациенту ввели морфин, и боль стихла.

Смит: Никогда не давайте морфин при ОКС, если вы уже не находитесь в рентгеноперационной. Это просто задерживает реперфузию

Также немного информации об анамнезе пациента: о перенесенном пациентом инфаркте миокарда. Двадцать лет назад пациенту установили стент в проксимальный отдел ПМЖВ из-за 95% окклюзии. Формальная эхокардиограмма после инфаркта миокарда показала фракцию выброса 50%.

После 4 часов ожидания в отделении неотложной помощи второй тропонин I оказался на уровне 0,296 нг/мл.

Это побудило сделать повторную ЭКГ:

За 4 часа, которые пациент ждал в отделении неотложной помощи с окклюзией ПМЖВ ИМО значительно прогрессировал. Зубцы R в V3 исчезли, а зубцы R в V4 крошечные.

Врач отделения неотложной помощи обновил запись: «Боль в груди с первоначальным отрицательным тропонином и ничем не примечательной ЭКГ, теперь с повышенным тропонином и ЭКГ, свидетельствующей об ИМ с подъемом сегмента ST»

Врач неотложной помощи вызвал на консультацию кардиолога из ближайшего учреждения с возможностью проведения ЧКВ. Кардиолог дал команду на перевод пациента, отметив, что «он обратился в [сельское учреждение], где его первая ЭКГ показала высокие зубцы T, но без подъема сегмента ST. Его последующая ЭКГ показала подъем сегмента ST».

Пациента доставили в клинику с возможностью проведения ЧКВ на вертолете, но ему пришлось ждать в отделении неотложной помощи, пока врачи-интервенционисты не завершат манипуляции с другим пациентом. Пока он ждал, была сделана еще одна ЭКГ:

Теперь крошечный зубец R в V4 исчез.

В нижних отведениях развилась реципрокная депрессия сегмента ST.

Смит: эта ЭКГ с зубцами QS показывает почти завершившийся передний ИМ. Огромное количество миокарда теперь погибло (некроз).

Пока он ждал, был взят анализ на тропонин Т. Он показал 504 нг/л (URL для мужчин в этом анализе равен 16).

Пациента наконец доставили в рентгеноперационную, примерно через 7 часов после того, как он впервые обратился в сельскую больницу, и через 9 часов после начала боли в груди. Был обнаружен 99% рестеноз стента в проксимальной части ПМЖВ с потоком TIMI 1, который и был стентирован.

Была записана ЭКГ после катетеризации:

Это ЭКГ, типичная для аневризмы левого желудочка, хотя настоящая анатомическая аневризма формируется в течение нескольких недель. Это ужасная ЭКГ.

К сожалению, сейчас нет зубцов R ни в одном из прекардиальных отведений! Сравните эту запись с ЭКГ пациента в при поступлении, где прогрессия зубца R более или менее нормальная. Также примечательна новое отклонение ЭОС вправо. Вектор деполяризации в сторону левого желудочка уменьшился настолько, что сместило средний вектор деполяризации желудочка в сторону правого желудочка.

После катетеризации был взят еще один тропонин Т. Он показал >10 000 нг/л. Значение >1000 нг/л типично для ИМО. Это более чем в 10 раз выше. Это был массивный ИМО.

Формальная эхокардиограмма, сделанная на следующий день после катетеризации, показала:

• Значительно сниженная глобальная систолическая функция с расчетной ФВ 20-25%

Средняя и дистальная передняя стенка, вся верхушка и средний передний сегмент перегородки ненормальны, что соответствует большому инфаркту ПМЖВ

Этот мужчина потерял 50-60% своей фракции выброса из-за этого ИМО. Конечно, часть его ФВ может восстановиться, но при тропонине Т выше 10 000 большая часть этого повреждения будет постоянной.

Пациент проходит обследование на предмет сердечной недостаточности.

Случай 2

Этот случай прислал мне хороший друг, с которым я учился в ординатуре по неотложной помощи 34 года назад. Он работает в небольшой больнице без возможности проведения ЧКВ. Он очень-очень умный и хорошо разбирается в ЭКГ.

У этого 70-летнего мужчины не было ишемической болезни сердца, но у него была абляция мерцательной аритмии 10 лет назад. Он обратился с болью в груди и тахикардией. У него была мерцательная аритмия с частотой желудочков 170. Мой друг не отправил эту ЭКГ. Мой друг дал пациенту амиодарон, и частота сердечных сокращений у пациента снизилась.

Затем он записал такую ЭКГ:

Теперь трепетание предсердий с переменной блокадой и контролируемой частотой
Имеется очевидный ИМО в отведении V2, что диагностирует ИМО ПМЖВ.

Имеется <1 мм элевации ST всего в 1 отведении (V2), но при БПНПГ элевация ST должна быть НУЛЕВОЙ.

Можно подумать, что элевация ST волной трепетания, влияющей на изолинию, но тщательный анализ показывает, что волны трепетания в этом отведении обеспечивают почти нулевую вариацию изолинии.

Позже мой друг спросил об этой ЭКГ: «Нужно ли мне вводить тромболитики перед переводом?» Мой ответ: «Да, это окклюзия ПМЖВ, и если она сохранится, это приведет к массивной потере миокарда.

Продолжение случая:

Тропонин I составил 0,020 нг/мл (ниже 99% URL).

ЕЩЕ РАЗ: не доверяйте тропонину, когда исключаете ИМО!!

Мой друг проконсультировался с кардиологом в центре ЧКВ, который ничего не решил по ЭКГ и попытался убедить моего друга не переводить пациента в больницу, способную проводить ЧКВ.

Кардиолог не оценил изменения, говорящие за ИМО.

На рассуждения кардиолога частично повлиял отрицательный стресс-тест за 2 месяца до этого. Предыдущий отрицательный стресс-тест почти ничего не говорит вам о вероятности ОКС у пациента с болью в груди в отделении неотложной помощи!!
___________

Есть 3 исследования по этому вопросу. Одно мое:

1. Smith SW.  Jackson E. Hanson K. Bart B. Incidence of MI in ED Chest Pain Patients with a Recent Negative Stress Imaging Test.  Academic Emergency Medicine 2005; 12(Suppl 5):51. 

2. Another by Rebecca Nerenberg: Impact of a negative prior stress test on emergencyphysician disposition decision in ED patients withchest pain syndromes.  AJEM 2006.

Все данные показали, что для пациентов, которые поступают в отделение неотложной помощи с болью в груди, нет никакой разницы между теми, у кого был недавний отрицательный стресс-тест, и теми, у кого его не было!

__________

Мой друг не видел ИМОI, но он не ощущал дискомфорт, оставляя пациента.

Он все-таки организовал перевод.

Пока ждал перевода, боль у пациента прошла. Была записана еще одна ЭКГ:

Все еще трепетание предсердий с переменной блокадой с частотой около 75.

Теперь гораздо элевация ST V2 меньше, а зубец T инвертирован. ПМЖВ реперфузируется (к счастью для пациента!!). Помните, что 33% ИМпST реперфузируются ДО того, как они попадают в рентгеноперационную. Это называется спонтанной реперфузией или реканализацией. Это также называется транзиторным ИМпST или транзиторным ИМО. Синдром Welelns — это синдром реперфузии ПМЖВ (транзиторный ИМО), при котором ИМО не регистрируется во время окклюзии, а только после реперфузии.

Ангиограмма, выполненная через 2 дня, показала виновника в проксимальной ПМЖВ со стенозом 95%, стентирован. Это, конечно, согласуется с реперфузированным ИМО ПМЖВ.

Вот интерпретация Королевой Червей обеих ЭКГ с пояснениями:

Первая ЭКГ с полной окклюзией:

ИМО с высокой достоверностью

Вторая ЭКГ после разрешения боли в груди с реперфузией:

ИМО со средней достоверностью

Версия 1 Королевы не различает активный и реперфузированный ИМО.

Мой друг спросил, почему кардиологи так часто пропускают эти ИМбпST-ИМО?

Я могу только предполагать:

1) У них широкая специализация и им нужно много знать.

2) Они считают, что ЭКГ неспецифична. Если они не видят ИМО на ЭКГ, даже когда он есть, это подтверждает предвзятость. (На самом деле неспецифична интерпретатор, а не ЭКГ)

3) Распознавание ИМО на ЭКГ невероятно сложно, требует многих лет интенсивного изучения с известными результатами.

4) Нужно понимать, насколько это сложно, и что, вероятно, вы не знаете, как это делать очень хорошо. То есть, нужно начать с полного смирения.

5) Кардиологи не принимают пациентов с недифференцированной болью в груди.

6) Похоже, культура заключается в том, чтобы избегать ложных положительных результатов больше, чем ложных отрицательных.

7) Истинное убеждение (несмотря на противоположные доказательства), что любой пациент, которому требуется экстренное коронарное вмешательство, должен иметь ЭКГ, соответствующую критериям ИМпST.

8) Концепция ИМО является новой.

---

Комментарий Кена Грауера MD:

Сегодняшнее сообщение рассказывает про 2 ИМО, которые были пропущены. Случай № 1 показался мне особенно разочаровывающим — поскольку на первоначальной ЭКГ видна классическая картина зубцов T-deWinter с буквально гигантскими зубцами T, которые более чем в два раза превышают высоту зубца R в отведениях V2 и V3. Это паттерн, который не должен быть пропущен специалистами (для обзора — пожалуйста, ознакомьтесь с моим комментарием внизу страницы в сообщении «Сравните эти две ЭКГ. Ни одна из них, один из них или обе не показывают что-то важное?»).

Случай № 2 в сегодняшнем сообщении более тонкий — и именно на этом втором случае (и особенно на некоторых тонкостях сердечного ритма) я сосредоточил свой комментарий.

• Для ясности на рисунке 1 — я разметил начальную ЭКГ и добавил лестничную диаграмму, чтобы проиллюстрировать механизм ритма

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ из 2-го случая — и добавил лестничную диаграмму. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Мои мысли о случае № 2:

По словам доктора Смита — начальная ЭКГ из случая № 2 показывает, что, несмотря на основной ритм трепетания предсердий, подъем ST в отведении V2, несмотря на наличие БПНПГ, является диагностическим для ИМО ПМЖВ.

• Причина, по которой диагностика острого ИМО ПМЖВ в случае № 2 сложна — это наслоение волн трепетания на волну ST-T. Тем не менее — КРАСНЫЕ стрелки в отведениях V1 и V2 на рисунке 1 четко показывают изгиб и подъем сегмента ST (чего не должно быть при БПНПГ — которая обычно показывает депрессию ST в этих отведениях). Тщательное изучение линии записи ЭКГ в этих отведениях (внутри КРАСНОГО прямоугольника) выявляет четкое различие по сравнению с линией записи вне сегментов ST.
• Более тонкое, но все еще определенно присутствующее — это подъем ST также в отведении aVL (КРАСНЫЕ стрелки в этом отведении) — причем этот тонкий подъем ST в aVL наиболее заметен в сравнении с линией записи ЭКГ вдали от QRS в отведении aVL.
• СИНИЕ стрелки в отведении III и отведении aVF — выявляют тонкую, но определенно присутствующую реципрокную депрессию ST (опять же, лучше всего оцениваемую, когда «провал» в сегментах ST, выделенный СИНИМИ стрелками в этих отведениях, сравнивается с линией записи ЭКГ вдали от комплексов QRS).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Сочетание аномальной формы и подъема сегмента ST в отведениях V1, V2 и aVL — в сочетании с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях III и aVF — у этого пациента с новой болью в груди — абсолютно диагностирует проксимальный ИМО ПМЖВ.

Что насчет ритма?

По словам доктора Смита, основной ритм в случае № 2 — трепетание предсердий. Я подчеркну, что распознавание изменчивой проводимости этого ритма достаточно для надлежащего ведения этого случая. Тем не менее — вне основной темы для читателя, которому нравится сложность аритмий — это понимание того, что в ритме на рисунке 1 есть закономерность.

• Хотя не все интервалы R-R на рисунке 1 одинаковы — есть только 2 разных по длительности интервала R-R — и эти 2 длительности интервала R-R повторяются! Более короткий интервал R-R разделяет комплексы № 2-3; 4-5; и 7-8. Более длинный интервал R-R разделяет комплексы № 1-2; 3-4; 5-6; 6-7; 8-9; 9-10; 10-11; 11-12; и 12-13.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Как я уже проиллюстрировал в ряде предыдущих сообщений в блоге, трепетание предсердий обычно проявляется проводимостью Венкебаха. Технически — это не «блокада» проводимости, а скорее ожидаемое снижение проводимости АВ-узлом, в который проникают чрезвычайно быстрые импульсы трепетания, которые слишком часты, чтобы провести их все! (~300/мин в сегодняшнем случае!).
• Более чем просто 2 семейства похожих интервалов R-R — интервал fR (у автора PR, но зубца P в данном случае нет, имеются волны трепетания f; т.е. это интервал от вершины последней волны трепетания f до QRS, прим. АЛЦ) перед каждым из комплексов QRS в большей группе интервалов R-R одинаков! (т. е. интервал fR, который начинается с каждой из СИНИХ линий).
• Аналогично — интервал fR перед каждым из комплексов QRS в более короткой группе интервалов R-R также одинаков! (т. е. интервал PR, который начинается с каждой из ФИОЛЕТОВЫХ линий).
• ЖЕМЧУЖИНА: Мне потребовалось менее 5 секунд, чтобы распознать эту повторяющуюся связь между этими 2 семействами интервалов R-R — и обнаружить 2 похожих интервала PR, предшествующих как более коротким, так и более длинным интервалам R-R. Это не случайно — и при трепетании предсердий это фактически диагностирует двухуровневую АВ-проводимость Венкебаха у пациента с трепетанием предсердий! (См. мой комментарий и лестничную диаграмму в сообщении «Падение и распознавание ритма» и сообщение «Некто лет 20 с огромной передозировкой верапамила и кардиогенным шоком» относительно концепции двойной АВ-узловой проводимости Венкебаха).
• Я нарисовал лестничную диаграмму на рисунке 1, чтобы проиллюстрировать мой предложенный механизм этого ритма. Имейте в виду, что из-за «скрытой» проводимости (т. е. предсердных импульсов, бомбардирующих АВ-узел) — обычно не проводится волна трепетания, ближайшая к QRS. Таким образом, существует двухуровневое проведение Венкебаха через АВ-узел  — с проведением 2:1 на верхнем уровне — и 3:2, чередующимся с проведением 2:1 на нижнем уровне АВ-узла.
• ПОДЧЕРКНУ — Нет необходимости останавливаться на сложном механизме ритма в этом 2-м случае. Что я хочу подчеркнуть — так это то, что при трепетании предсердий (а также при ПТ) обычно будет проявляться проводимость Венкебаха на 1-м или более уровнях АВ-узла — и что просто оценив, что существует закономерность в ритме (как я проиллюстрировал выше) — вы можете в течение нескольких секунд идентифицировать проводимость Венкебаха как ожидаемое следствие этих ритмов.
• Наконец, подчеркну — эта проводимость Венкебаха по АВ-узлу не является АВ-«блокадой» как таковой — и велики шансы, что нормальная АВ-проводимость возобновится после восстановления синусового ритма!

Клинический разбор: «Быстрая» полная АВ-блокада?

Новый разбор интересной записи от Кена: ECG Blog #420 — A "Fast" Complete Heart Block?

Кена попросили интерпретировать полосу ритма из 2-х отведений, показанную на рисунке 1, без какого-либо анамнеза. Что ВЫ думаете?

• Имеется ли АВ-блокада? Если да, то это полная АВ-блокада?

Рисунок 1: Вас просят интерпретировать эту полосу ритма из 2-х отведений без какого-либо анамнеза.

======================

ПРИМЕЧАНИЕ: Сегодняшний ритм сложен, особенно если вы раньше не видели этот тип ритма. Тем не менее, внимание к последовательным ЖЕМЧУЖИНАМ, которые я представляю в своем обсуждении ниже, может в следующий раз, когда вы столкнетесь с ним, значительно облегчить распознавание такого ритма за считанные секунды!

======================

МОИ мысли о сегодняшнем ритме:

Если предположить, что сегодняшний пациент не является гемодинамически нестабильным (и не требует немедленной синхронизированной кардиоверсии) — мы можем полностью сосредоточить свое внимание на оценке ритма с помощью подхода «ищи P и QRS & оцени частоту, регулярность, связь»:

• Частота ритма на рисунке 1 довольно высокая — в среднем ~100 в мин (т. е. для большей части записи с интервалом R-R, близким к 3 большим клеткам по продолжительности).
• Ритм явно не регулярный, интервал R-R не одинаков на протяжении всей записи.
• Похоже, что есть по крайней мере несколько зубцов P, хотя зубцы P видны не во всех частях этой записи.
• Хотя комплекс QRS выглядит шире, чем в норме, продолжительность QRS не превышает половины большого прямоугольника (т. е. не более 0,1 с) ни в одном из двух мониторированных отведений, показанных на рисунке 1.

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Помните поговорку: «12 отведений лучше, чем одно». Важность определения того, является ли комплекс QRS при тахикардии широким или узким, заключается в том, что ЕСЛИ QRS узкий во всех 12 отведениях, то ритм наджелудочковый (и поэтому мы исключим возможность ЖТ = желудочковой тахикардии). Чем больше отведений для мониторинга у нас будет, тем точнее будет наше определение того, является ли QRS широким или узким.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: На рисунке 1 мы видим только 2 из 12 отведений ЭКГ. Это важно понимать, поскольку иногда часть комплекса QRS может лежать на изолинии в одном или нескольких отведениях. Когда это происходит, QRS может «выглядеть» узким в отведениях, которые вы мониторируете, тогда как на самом деле QRS - широкий.

• Именно по этой причине я всегда предпочитаю при любой аритмии неопределенной этиологии оценивать ЭКГ в 12 отведениях, как только это становится возможным. Клиническое ведение пациента явно отличается, если можно исключить возможность желудочкового ритма. К сожалению, в сегодняшних условиях ЭКГ в 12 отведениях не была представлена.

Оценка 5-и параметров:

На данный момент мы определили следующее:

• Частота комплексов QRS в сегодняшнем ритме довольно высокая, но не совсем регулярная.
• Ритм, вероятно, наджелудочковый (поскольку ширина QRS не превышает половины большой клетки в любом из двух предоставленных нам отведений).
• Имеются хотя бы несколько зубцов P.
• Оставшимся параметром является 3-й - связь, который определяет, связаны ли какие-либо зубцы P в сегодняшнем ритме с соседними комплексами QRS. Оказывается, этот последний параметр является КЛЮЧЕВЫМ для решения сегодняшней аритмии.

ЖЕМЧУЖИНА №3: Самый простой способ оценить этот 5-й параметр — посмотреть, есть ли повторяющиеся интервалы PR. И ЛУЧШИЙ способ найти любые повторяющиеся интервалы PR — это найти любые схожие паузы в ритме — и проверить интервал PR перед каждым комплексом, завершающим каждую паузу.

• ПРИМЕЧАНИЕ: «Пауза» в ритме может быть короткой — и не намного длиннее, чем другие интервалы R-R. Рисунок 2 иллюстрирует этот принцип — в котором интервалы R-R между комплексами № 4-5, 8-9 и 12-13 немного длиннее, чем другие интервалы R-R на сегодняшней записи.
• КРАСНЫЕ стрелки указывают зубцы P, которые предшествуют каждому комплексу, завершающему каждую из этих коротких пауз. Разве интервалы PR перед комплексами № 5, 9 и 13 не равны?

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Важная концепция «решения проблем с аритмией» основана на поговорке «Рыбак рыбака видит издалека». Под этим я подразумеваю, что ЕСЛИ вы видите, что определенная ЭКГ-находка на данной записи обнаруживается несколько раз  — тогда, если вы увидите похожее явление, но не 100% точное — скорее всего, вы видите те же изменения ЭКГ!

• Возьмем комплекс № 1 на рисунке 2 — который фиксируется в самом начале этой записи (это означает, что мы не знаем, что было до комплекса № 1). В результате мы не можем знать, предшествовала ли комплексу № 1 небольшая пауза, так же, как комплексам № 5, 9 и 13, которым предшествует небольшая пауза одинаковой продолжительности.
• НО — Учитывая повторяющуюся закономерность, когда после каждого четвертого комплекса возникает небольшая пауза (т. е. «Рыбак рыбака...») — и учитывая, что интервал PR, предшествующий комплексу № 1 (= первая КРАСНАЯ стрелка на рисунке 2), равен к интервалу PR, предшествующем комплексам № 5, 9, 13 (= другие КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 2) — это не случайно, и какая бы связь ни могла возникнуть между активностью предсердий и соседними комплексами QRS для комплексов № 5 — 16 — почти наверняка то же самое явление наблюдается и для комплексов с 1 по 5!

Рисунок 2: Применение концепции «Ищем небольшую паузу в ритме» — я отметил КРАСНЫМИ стрелками 4 зубца P, которые мы ясно видим. Обратите внимание, что интервал PR для этих четырех зубцов P одинаков!

ЖЕМЧУЖИНА № 5: Пришло время определить, имеется ли в основе регулярный предсердный ритм, что может быть в том случае, если некоторые зубцы P скрываются внутри каких-либо зубцов T. На рисунке 3 показано, как искать «скрытые» зубцы P:

• Найдите на рисунке выше 2 зубца P подряд, которые вы можете совершенно ясно дифференцировать. КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 3 иллюстрируют 2 таких зубца P, которые четко видны в сегодняшнем ритме.
• Использование интервала P-P, определяемого этими двумя КРАСНЫМИ стрелками, позволяет найти следующие «скрывшиеся зубцы P». Разве зубец T под БЕЛОЙ стрелкой на рисунке 3 не «толще», чем большинство других зубцов T на этой диаграмме??
• Причина, по которой зубец Т под БЕЛОЙ стрелкой «толще» заключается в том, что именно здесь возникает следующий последовательный зубец Р.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Использование циркуля значительно облегчает процесс. Использование измерительного циркуля мгновенно делает вас «умнее» и позволяет «решить» аритмию, такую ​​​​как сегодняшняя запись, за секунды, в противном случае, без использования циркуля, просто не решаемую.

Рисунок 3: Как найти «скрытые» зубцы P (см. текст).

Теперь, когда мы определили интервал P-P для 3 последовательных зубцов P (что показано стрелками на рисунке 3), потребуется не более нескольких секунд, чтобы «прошагать» туда, где регулярно возникающие зубцы P распределены на протяжении всего оставшегося периода сегодняшней записи (рис. 4):

Рисунок 4: КРАСНЫЕ стрелки показывают, где на протяжении всего ритма в сегодняшнем случае возникает регулярная предсердная активность.

ЖЕМЧУЖИНА №6: Попытайтесь определить, является ли основной предсердный ритм синусовым или эктопическим предсердным ритмом. Это не всегда легко сделать.

• Синусовый ритм — определяется наличием положительного зубца P в отведении II. Это связано с тем, что при правильном расположении электродов отведений от конечностей направление деполяризации предсердий, когда она направлена от СА-узла к АВ-узлу, будет ориентирована близко к оси +60° во фронтальной плоскости, что соответствует направлению стандартного отведения II в треугольнике Эйнтховена.
• Следовательно — ЕСЛИ во II отведении зубцы Р не положительные, то ритм не синусовый!
• Проблема в том, что когда зубцы Р в стандартном отведении II положительные как на рисунке 4, то также может быть трудно отличить синусовый ритм от эктопического предсердного ритма!

ЖЕМЧУЖИНА № 7: Может помочь определение частоты сокращений предсердий. На рисунке 4 — частота предсердной активности составляет ~ 125 в минуту (которую можно быстро оценить с помощью метода «целых клеток»).

• По методу «целых клеток» - учитывая, что два интервала P-P на рисунке 4 имеют продолжительность чуть менее 5 больших клеток сетки, это означает, что половина предсердной частоты немного быстрее, чем 300 ÷ 5 (т. е. немного быстрее, чем 60/мин) — что означает, что фактическая частота предсердий составляет ~ 125 в мин.
• ЖЕМЧУЖИНА: Обнаружение быстрого и регулярного ритма предсердий в сочетании с нерегулярным наджелудочковым (узкие QRS) ритмом гораздо чаще представляет собой ПТ (эктопическую предсердную тахикардию), чем синусовую тахикардию. Причиной этого открытия является то, что проводимость Венкебаха наблюдается при эктопической предсердной тахикардии как правило!

======================

Доказательство моей теории...

Используя циркуль, я смог за считанные секунды доказать, что мои подозрения в отношении ПТ с проводимостью Венкебаха были ответом на сегодняшний ритм.

• Для ясности на рисунке 5 я воспроизвел рисунок 2, на котором мы видим группы комплексов (т. е. комплексы от №1 до 4; от №5 до 8; от №9 до 12; от №13 до 16), а каждая группа разделена небольшой паузой одинаковой продолжительности (т. е. между комплексами № 4–5; № 8–9; № 12–13) и далее каждая пауза заканчивается проведенным зубцом P (т. е. зубцом P,  помеченным КРАСНОЙ стрелкой, каждый из которых имеет одинаковый интервал PR перед комплексами № 1, 5, 9, 13). Повторяющийся паттерн этих интервалов не может быть случайным!
• Как только мой циркуль подтвердил основной регулярный предсердный ритм (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 4), я понял, что сегодняшний ритм должен быть ПТ с проводимостью Венкебаха.

Рисунок 5: Я воспроизвел Рисунок 2, чтобы подчеркнуть повторяющуюся картину «групп комплексов» в сегодняшнем ритме (см. текст).

Знание (из рисунка 4), где расположен каждый из регулярных зубцов P, позволило мне сосредоточиться на 2-м зубце P в каждой группе, которые я выделил РОЗОВЫМИ стрелками на рисунке 6. Каждый из этих зубцов P под РОЗОВЫМИ стрелками проводится в виде 2-го комплекса QRS в каждой группе комплексов (т. е. зубцы P под РОЗОВЫМИ стрелками проводятся на желудочки в виде комплексов № 2, 6, 10 и 14).

• Обратите внимание, что интервал PR каждого зубца P РОЗОВОЙ стрелки длиннее, чем интервал PR перед 1-м комплексом в каждой группе (выделен каждой волной P КРАСНОЙ стрелкой).

Рисунок 6: Я выделил 2-й зубец P в каждой группе РОЗОВОЙ стрелкой.

Далее на рисунке 7 я сосредоточился на 3-м и 4-м зубцах P в каждой группе (выделены светлой и темно-СИНЕЙ стрелками соответственно).
Обратите внимание на постепенное удлинение интервала PR для каждой цветной стрелки в каждой из 4 групп!

Рисунок 7: Я выделил 3-й и 4-й зубцы P в каждой группе светлой и темно-СИНЕЙ стрелкой соответственно.

Наконец, на рисунке 8 я выделяю ЖЕЛТЫМИ стрелками местоположение следующего своевременного зубца P.

• Именно эти «своевременные» зубцы P под ЖЕЛТОЙ стрелкой представляют собой выпавшие (непроведенные) зубцы P в каждом из циклов Венкебаха в сегодняшнем ритме.
• Это то же самое, что и с проводимостью Венкебаха: эти непроведенные зубцы P возникают в начале небольшой паузы между каждой группой, после чего следующий по времени зубец P (т. е. следующий зубец P уже под красной стрелкой) начинает новый цикл с более коротким интервалом PR.

Рисунок 8: ЖЕЛТЫМИ стрелками выделен непроведенный зубец P в каждой группе, после которого начинается следующий цикл Венкебаха.

======================

Лестничная диаграмма...

Приведенный выше вывод сегодняшнего ритма легче увидеть на рисунке 9 с помощью лестничной диаграммы.

• Для ясности на рисунке 9 — я сохранил цвет стрелок с рисунка 8, облегчая восприятие прогрессивного удлинения последующих интервалов PR внутри каждой из групп — до 5-го зубца Р в каждой группе (= ЖЕЛТАЯ стрелка над зубцом P), который не проводится — с последующим в конце каждой короткой паузы возобновлением проведения с укорочением интервала PR для 1-го комплекса следующей группы (выделенные  КРАСНОЙ стрелкой зубцы Р).

Рисунок 9: Лестничная диаграмма сегодняшнего ритма.

Рисунок 10 — это то, как выглядит сегодняшняя лестничная диаграмма без раскрашенных стрелок.

Рисунок 10: Итоговая лестничная диаграмма.

======================

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ мысли о сегодняшнем ритме:

Согласно моему примечанию в начале сегодняшнего случая — сегодняшний ритм является сложным, если вы не видели эту сущность раньше. Но как только вы осознаете это проявление аритмии — после просмотра записи такой ритм становится ЛЕГКО распознать в течение нескольких секунд.

• Повторяющиеся паттерны вряд ли случайны! Закрепите эту концепцию в своем сознании, вернувшись к исходному изображению (именно поэтому я еще раз показываю рисунок 1 ниже, без размеченных волн P).
• Теперь, когда вы еще раз ПОСМОТРИТЕ на эту первоначальную запись, разве сейчас не легче оценить группы комплексов с повторяющимся паттерном одинаковых интервалов, в котором каждая из коротких пауз заканчивается легко распознаваемыми зубцами P с одинаковым интервалом PR перед комплексами № 1, 5, 9 и 13?
• ЕСЛИ вы использовали циркуль, чтобы облегчить распознавание этих взаимосвязей — разве не было ЛЕГЧЕ, буквально за секунды, установить эти сходства в интервалах?
• ИТОГ: как только вы осознаете, что сегодняшний ритм является наджелудочковым – с группами комплексов – и с быстрыми, регулярно возникающими зубцами P – которые показывают четкое проведение 1-го зубца P в конце каждой паузы – вы, по сути, установили, что это ритм ПТ с проводимостью Венкебаха.
• Сегодняшний ритм не является полной АВ-блокадой — поскольку полная (= 3-й степени) АВ-блокада чаще всего связана с регулярным выскальзывающим ритмом — а желудочковый ритм на рисунке 1 явно не регулярен!
• «Хорошая новость» заключается в том, что в большинстве случаев, когда ПТ сочетается с групповым паттерном комплексов с АВ-периодикой Венкебаха, дефект проводимости обычно разрешается после разрешения самой ПТ.

Рисунок 1. Взгляните еще раз на сегодняшний ритм!

=================================
Благодарность: Моя признательность анонимному коллеге за случай и эту запись.
=================================