понедельник, 27 февраля 2023 г.

Клинический разбор: некто 30 лет с перикардитом...

Клинический разбор: некто 30 лет с перикардитом...

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection. Сожалею о неудобствах и опечален падением просмотров.

Огромная благодарность Кену за блестящую презентацию (ECG Blog #365 — A 30yo with Pericarditis ...)

ЭКГ на рис. 1 была записана у ранее здорового 30-летнего мужчины, который обратился за медицинской помощью по поводу вазовагального обморока. На основании этой исходной ЭКГ — пациент был переведен в центр с поддержкой ЧКВ:

  • ВЫ согласны с необходимостью перевода?

В отношении острого коронарного синдрома госпитальная оценка этого пациента была отрицательной (т. е. КТ-коронарограмма была нормальной — тропонин не был повышен — и ЭхоКГ была отрицательной, без признаков перикардиального выпота). Больной выписан с диагнозом «острый перикардит» — пролечен полным курсом колхицина и ибупрофена.

  • Согласны ли ВЫ с поставленным при выписке диагнозом и назначенным лечением?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. На основании этой ЭКГ — пациент переведен в центр с возможностью проведения ЧКВ. Окончательный диагноз при выписке: острый перикардит. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

========================================
ПРИМЕЧАНИЕ от редакции. Сегодняшний случай был прислан мне доктором Магнусом Носсеном из Норвегии, где для записи ЭКГ используется формат Cabrera. Учитывая, как Интернет изменил мир за последние годы, практически все клиницисты будут периодически сталкиваться с различными форматами записи, такими как этот. Вставка в нижней правой части рисунка 1 подчеркивает разницу в последовательности отведений от конечностей при формате Кабрера:

  • Вместо того, чтобы начинать отображение отведений от конечностей со стандартного отведения I, формат Кабреры начинается с самого высокого бокового отведения (= отведение aVL, соответствующее электрической точке обзора -30°).
  • Правое усиленное отведение отображается с обратной полярностью = отведение -aVR (соответствует перспективе электрической точки обзора +30°).
  • Как показано на вставке оси на рис. 1, формат Кабрера предлагает более логичное отображение последовательности отведений от конечностей, поскольку имеется постепенная последовательность равноотстоящих (с шагом 30°) отведений от конечностей, начиная с отведения aVL (-30°) — и продолжаясь до самого правого отведения во фронтальной плоскости = отведения III (+120°).
  • Напротив, стандартный формат ЭКГ, принятый в большинстве стран, не является последовательным — он рассматривает правое усиленное отведение с удаленной перспективы от правого плеча — и использует неравное расстояние между соседними отведениями.
  • ПРИМЕЧАНИЕ. Грудные отведения в формате Кабрера не изменились.
  • Для получения дополнительной информации о формате Кабрера см. статьи в блоге.

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:
Важно помнить, что ЭКГ на рисунке 1 была записана у ранее здорового 30-летнего мужчины, у которого был эпизод вазовагального обморока, но в анамнезе нет упоминаний о боли в груди!

  • Даже до того, как мы взглянем на сегодняшнюю ЭКГ, описанный выше клинический сценарий предполагает низкую распространенность острого сердечного эпизода.

Я интерпретировал ЭКГ на рисунке 1 следующим образом:

  • Ритм синусовый, ~65 в мин. Все интервалы (PR, QRS, QTc) в норме. Ось во фронтальной плоскости в норме +75°.
  • Расширения камер нет. Хотя амплитуда QRS в боковых грудных отведениях V4 и V5 большая (с перекрытием S в V3 и R в V4) — учитывая молодой возраст этого пациента (т. е. ~ 30 лет) — критерии ГЛЖ не удовлетворяются.

Что касается изменений Q-R-S-T:

  • В нижних и боковых грудных отведениях небольшие узкие зубцы Q. Они соответствуют нормальным септальным зубцам q (т. е. нормальные септальные зубцы q можно увидеть в нижних отведениях, когда ось во фронтальной плоскости достаточно вертикальна, как на ЭКГ №1).
  • Прогрессия зубца R нормальная с переходной зоно1 (отведение, где зубец R по амплитуде становится больше, чем зубец S) и расположена нормально, между отведениями V3-V4.

Относительно изменений ST-T: — Элевация ST присутствует в нескольких отведениях (т. е. в отведениях I-III и V3-V6). Тем не менее, ряд особенностей убедительно свидетельствует о том, что эта элевация сегмента ST выглядит как доброкачественный вариант реполяризации. Эти доброкачественные признаки включают в себя:

  • Элевация ST мягко и плавно восходящая (т. е. конфигурация «смайлика») во всех отведениях, в которых она присутствует.
  • Подъем сегмента ST присутствует в 9/12 отведениях — так, что локальности элевации нет (как обычно бывает при остром инфаркте). В частности, в 7 из этих отведений (т. е. в отведениях -aVR до отведения III и в отведениях V4-6) форма подъема ST и остроконечных зубцов T практически идентичны (тогда как это редко бывает при остром инфаркте).
  • Подчеркнем: инвертированный зубец T в отведении aVL на ЭКГ №1 «выглядит» доброкачественным, поскольку вектор зубца T часто следует за вектором QRS (т. е. отрицательный зубец T в отведении aVL «следует» за отрицательным QRS в этом отведении).  — И — размер этого инвертированного зубца T мал и пропорционален размеру зубца S в этом отведении. Когда ось во фронтальной плоскости вертикальна (как на рис. 1), в отведении aVL обычно наблюдается преимущественно отрицательный комплекс QRS с неглубокой инверсией зубца Т.
  • Типичная засечка в точке J, характерная для ранней реполяризации, отчетливо присутствует в отведении V4.
  • Нет реципрокной депрессии ST-T, как это обычно наблюдается при остром инфаркте (т. е. инвертированные зубцы T в отведениях V1 и V2, вероятно, либо позиционные, либо нормальный вариант).
  • QTc не удлинен (тогда как при остром ИМО QTc, скорее всего, будет длиннее).
  • Прогрессия зубца R совершенно нормальна, и, во всяком случае, амплитуда QRS велика в среднегрудных отведениях (тогда как при остром переднем ИМО часто наблюдается уменьшение, если не потеря исходного зубца R в передних отведениях).
  • Наконец — сделав шаг «назад», чтобы посмотреть на запись на рисунке 1 в «целом» — морфология ST-T просто «выглядит» доброкачественной!

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Необходим ли перевод в центр с поддержкой ЧКВ?

Учитывая, что анамнез в сегодняшнем случае касается ранее здорового 30-летнего мужчины с эпизодом вазовагального обморока, но без боли в груди (т. е. имеется «низкая вероятность распространенности» острого окклюзионного ИМ) — приведенное выше описание изменений ЭКГ — моя лучшая попытка объяснить, почему мой мозг сразу же распознал паттерн на ЭКГ № 1 как вариант реполяризации без ИМО.

========================================

Факторы, противоречащие диагнозу острого перикардита:

Как указывалось выше — данный больной выписан из стационара с диагнозом «острый перикардит». В результате его лечили сильнодействующими препаратами (каждый из которых может иметь побочные эффекты) — и отстранили от работы на 4 недели — а также сформулировали медицинский диагноз, который останется в его карте. Из предоставленной информации — диагноз острого перикардита Я бы ставить не стал.

  • По моему опыту — острый перикардит заметно гипердиагностируется! Существует тенденция после исключения острого ИМ приписывать боль в груди у пациента с подъемом сегмента ST острому перикардиту. Последующее наблюдение за многими (большинством) из этих пациентов в конечном итоге показывает, что у них не было острого перикардита. Цитируя доктора Стивена Смита: «Вы диагностируете перикардит на свой страх и риск пациента» — это означает, что у большинства пациентов отделения неотложной помощи, которым поставлен этот диагноз, перикардита нет.
  • Клиническая реальность такова: Диагностика острого перикардита в острой ситуации часто затруднена. Воспалительные маркеры, как правило, неспецифичны. Оценка анамнеза на боль в груди субъективна — и симптомы не всегда носят плевритический и/или позиционный характер. Многие пациенты с острым вирусным перикардитом не имеют нарушений на эхо (т. е. перикардиального выпота часто нет). Наконец, ЭКГ в остром периоде часто неверно интерпретируют.
  • МРТ сердца все чаще используется для диагностики, хотя этот метод не всегда доступен в острых случаях (Aldweib et al — Curr Cardiol Rev 14(3):200-212, 2018).

ЖЕМЧУЖИНА № 1. При постановке диагноза важно учитывать клинические условия (например, 80-85% острого перикардита в развитых странах являются идиопатическими, вызванными предполагаемой острой вирусной инфекцией). В «правильных клинических условиях» единственным достоверным признаком острого перикардита является шум трения перикарда:

  • По моему многолетнему опыту консультирования по бесчисленным случаям в Интернете, в которых был поставлен диагноз острого перикардита, в подавляющем большинстве этих случаев не упоминалось о прослушивании шумов трения перикарда ни в записях в медицинской карте, ни в устном представлении. По моему мнению, ЕСЛИ нет конкретного упоминания о том, что «шум присутствовал (или отсутствовал)» — это следует рассматривать как указание на то, что шум вообще никто не слушал. И, поскольку за исключением МРТ — шум трения является, по сути, единственным клиническим признаком, который может быть окончательным — не искать/выслушивать внимательно шум трения перикарда — значит упускать наилучшую возможность для постановки диагноза.

Острый перикардит: что искать на ЭКГ

Различие между острым перикардитом, острым ИМ и вариантом реполяризации может быть сложной задачей! Характерным признаком острого перикардита на ЭКГ является диффузная элевация ST. В то время как элевация ST при остром ИМ имеет тенденцию к «локализованности» (т. е. в 1 или более областях ЭКГ — с реципрокной депрессией ST в другом месте) — элевация ST при вариантах реполяризации может иногда напоминать перикардит, когда элевация ST носит более генерализованный характер. Тем не менее, учтите следующее:

  • ЖЕМЧУЖИНА № 2: Всегда важен анаминез. Зная, что ваш пациент ранее был здоров, но у него недавно развилась вирусная инфекция — и теперь у него отчетливо плевритическая и/или позиционная боль в груди (т. е. усиливающаяся в положении лежа — и улучшающаяся сидя с наклоном вперед, чтобы «уменьшить растяжение» грудной клетки - pericardium) — по крайней мере, увеличивает вероятность наличия острого перикардита. Шум трения перикарда подобный «звуку при ходьбе по сухому снегу» у такого пациента может подтвердить ваш диагноз еще до того, как вы посмотрите ЭКГ.
  • Относительно сегодняшнего СЛУЧАЯ: у этого ранее здорового 30-летнего мужчины случился обморок — без упоминания недавней вирусной инфекции, плевритической или позиционной боли в груди и шума трения перикарда (если конечно клиницист внимательно выслушал грудную клетку на предмет такого шума). Таким образом, клиническая картина в сегодняшнем случае не наводит на мысль об остром перикардите.

Рисунок 2. Напоминание - что искать на ЭКГ!

Как отмечалось ранее, ЭКГ на рисунке 1 действительно показывает элевацию ST в 9/12 отведениях. Тем не менее, распределение и характер этой элевации ST немного нетипичныдля острого перикардита:

  • ЖЕМЧУЖИНА № 3: При остром перикардите — 3 отведения, в которых обычно не наблюдается подъема сегмента ST, являются «правосторонними» отведениями (т. е. отведениями III, aVR и V1). Однако на рисунке 1 — это отведение aVL вместо отведения III, в котором видна инверсия зубца Т. (ПРИМЕЧАНИЕ. Поскольку сегодняшняя ЭКГ записана в формате Cabrera, отрицательное отведение aVR, показывающее элевацию ST, будет соответствовать депрессии ST и инверсии зубца T в положительном отведении aVR).
  • ЖЕМЧУЖИНА № 4: При остром перикардите форма ST-T в отведении II имеет тенденцию больше походить на форму ST-T в отведении I (а не на форму ST-T в отведении III, как видно на рисунке 1).
  • ЖЕМЧУЖИНА № 5: в норме ОТНОШЕНИЕ величины подъема ST к амплитуде зубца T в отведении V6 должно быть менее 0,25 (т. е. высота подъема ST, измеренная от конца сегмента PR до точки J, должна быть менее 1/4 высоты зубца Т в отведении V6). Я иллюстрирую, КАК получается это СООТНОШЕНИЕ, на рисунке 3. Применяя этот метод измерения на Рисунке 4 к сегодняшней записи — отношение ST/T = 0,20. Это меньше порогового значения отношения 0,25 и, следовательно, не свидетельствует об остром перикардите.
  • ЖЕМЧУЖИНА № 6: На ЭКГ № 1 практически отсутствует депрессия PR. Хотя значительная депрессия PR не является специфическим признаком острого перикардита на ЭКГ, отсутствие какого-либо отклонения сегмента PR вообще является фактором, снижающим вероятность острого перикардита.

Рисунок 3: Иллюстрация того, как рассчитывается отношение сегмента ST к зубцу T — адаптировано из Life-In-The-Fast-Lane (см. текст).

Рисунок 4: Расчет отношения ST/T в отведении V6 из сегодняшнего случая. Соотношение составляет 0,20, что не свидетельствует о перикардите.

Собираем все вместе:

Подчеркну - нет ничего идеального. Всегда есть исключения из клинических общих правил (например, у пациента с исходными изменениями реполяризации ST-T может, кроме того, развиться случай острого перикардита). Тем не менее, принимая во внимание все особенности сегодняшнего случая, я думаю следующее:

  • Клиническая картина этого ранее здорового 30-летнего мужчины не предполагает вероятности ни острого ИМО, ни острого перикардита.
  • Исходная ЭКГ выглядит как доброкачественный вариант реполяризации. Перевод в центр с поддержкой ЧКВ представляется ненужным.
  • Клиническое наблюдение: Серийные анализы тропонинов у сегодняшнего пациента были отрицательными. Эхо было совершенно нормальным, без перикардиального выпота. КТ коронароангиограмма не выявила признаков основного заболевания коронарного русла. При отсутствии в анамнезе позиционной и/или плевритической боли в груди и при отсутствии шума трения перикарда доказательства в поддержку диагноза острого перикардита отсутствуют. Пациент повторно был осмотрен через пару дней и ему было сказано, что его первоначальный диагноз не подтвердился. На следующий день он с радостью вернулся к работе.

==========================================

Благодарность: Наша признательность Магнусу Носсену (из Фредрикстада, Норвегия) за этот случай и эту запись и Кену Грауеру за блестящий разбор.

==========================================

суббота, 25 февраля 2023 г.

Мужчина в 40 лет с болью в эпигастрии и подъемом сегмента ST

Мужчина в 40 лет с болью в эпигастрии и подъемом сегмента ST

Случай представлен Магнусом Носсеном, доктором медицины, под редакцией Пенделла Мейерса: A man in his 40s with epigastric pain and ST Elevation

Ранее здоровый 40-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на боли в эпигастрии в течение нескольких дней. Витальные показатели были в пределах нормы.

Неясно, были ли у него активные боли во время первой ЭКГ:

Что вы думаете?

Вот интерпретация Queen of Hearts от PM Cardio (интерпретация ЭКГ AI, обученная Мейерсом, Смитом и командой PM Cardio с использованием тысяч случаев и их результатов):

Выходное число находится в диапазоне от 0 до 1, при этом числа ближе к нулю означают, скорее всего, НЕ ИМО, а числа ближе к 1 означают ИМО. Этот результат 0,0002, очевидно, невероятно низкий, и поэтому ИИ дает очень сильный сигнал против ИМО. Мы все еще изучаем наилучшую точку отсечения, и наши публикации об этом скоро появятся, но пока что она находится где-то в диапазоне 0,10-0,20 (выше этого значения ЭКГ, вероятно, представляет ИМО).

Команда была обеспокоена возможным ишемическим подъемом сегмента ST на приведенной выше ЭКГ, поэтому они обратились к доктору Носсену за консультацией.

Доктор Носсен не нуждался в ИИ и интерпретировал это как эктопический предсердный ритм (эктопический предсердный замещающий ритм, поскольку частота сердечных сокращений находится в диапазоне 48 в минуту), с нормальным вариантом подъема сегмента ST, вероятно, преувеличенным реполяризацией предсердий (называемой зубцом «Та»).

Доктор Носсен провел прикроватное УЗИ, которое было расценено как нормальное. Затем он заставил пациента сделать несколько приседаний прямо в палате, надеясь заставить синусовый узел увеличить свою частоту и «перехватить» ритм у эктопического предсердного очага.

После того, как частота сердечных сокращений немного увеличилась, была записана повторная ЭКГ:

Синусовая брадикардия, только немного более высокая частота, чем раньше.

Теперь, когда ритм преобразован обратно в синусовый, мы можем видеть, что компонент элевации ST и увеличенный зубец Т из зубца Та исчез, оставив только нормальный вариант элевации ST и нормальные зубцы Т.

Тропонин был отрицательный.

Пациент продолжил обследование из-за болей в животе, а потом его выписали.

Уроки

Эктопический предсердный ритм может приводить к появлению признаков реполяризации предсердий, которые можно спутать с острой ишемией, ИМпST или ИМО.

Если вы можете безопасно и легко увеличить частоту сердечных сокращений пациента, вы можете перевести ритм пациента в синусовый и повторить ЭКГ, чтобы увидеть, не была ли волна предсердной реполяризации причиной беспокойства по поводу ишемии.

Посмотрите эти похожие случаи:

Мужчина лет шестидесяти с болью в груди

Стоит ли при нижней элевации ST записывать задние отведения?

Внезапная боль в груди и одышка с нижней элевацией ST при наличии элевации ST в V1. Это нижний ИМО + ИМО ПЖ?

Посмотрите на эту депрессию ST

Предсердная реполяризация: видео и клинический пример от доктора Смита

Что это за депрессия ST? (Подсказка: имеются 2 причины)

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

===================================
Поскольку сегодняшний случай был предоставлен доктором Носсеном, который практикует в Норвегии, сегодняшняя ЭКГ использует формат Кабрера. Для читателей, не знакомых с этим форматом: я рассмотрел его особенности в сообщении «Женщина 60 лет с сердцебиением».

КЛЮЧ к интерпретации сегодняшнего случая — это осознание феномена Эмери. Как подчеркивается в «Моем комментарии» в сообщении «Мужчина лет шестидесяти с болью в груди», почти все обманываются, впервые встретив это явление. Из-за того, что он может вызвать ненужную катетеризацию сердца или госпитализацию, стоит периодически вспоминать эту картину ЭКГ.

  • 1-я Подсказка в сегодняшнем случае, что катетеризация сердца, вероятно, не понадобилась, находится в Анамнезе. Пациентом был ранее здоровый мужчина 40 лет, который жаловался на периодические боли в эпигастральной области живота в течение последних нескольких дней. Хотя всегда существуют исключения — эта клиническая ситуация выглядит как более низкая распространенность острой коронарной болезни.
  • 2-я подсказка — лежит в определении ритма. Для ясности на рисунке 1 я объединил две ЭКГ из сегодняшнего случая. Я поместил исходную ЭКГ (= ЭКГ №1) ВНИЗУ на рис. 1.
  • Обратите внимание на отрицательный зубец P в отведении II ЭКГ №1 (СИНЯЯ стрелка). Ввиду нормального интервала PR при этом отрицательном зубце P это предполагает на исходной ЭКГ пациента наличия нижнепредсердного ритма (а не узлового ритма). Осведомленность о том, что наличие отрицательного зубца P в нижних отведениях (будь то из-за нижнепредсердного или узлового ритма) создает условия для феномена Эмери и служит 2-м признаком того, что, вероятно, имеется неишемический подъем сегмент ST.

Что происходит при феномене Эмери?

Схематические иллюстрации слева на рис. 1 иллюстрируют, что происходит при феномене Эмери.

  • На ЭКГ всегда присутствует волна реполяризации предсердий (т. е. зубец Т зубца Р). При синусовом ритме время появления Tp будет в значительной степени совпадать с временем формирования комплекса QRS и, следовательно, зубец Тр не будет заметен на ЭКГ (красный пунктирный полукруг, показанный на схеме ВВЕРХУ на рис. 1).
  • Обратите внимание, что Tp всегда направлен противоположно зубцу P. Следовательно, при нормальном синусовом ритме (при котором по определению зубец Р будет положительным во II отведении) — Тр будет отрицательным.
  • НО - ЕСЛИ зубец P в отведении II становится отрицательным (что может произойти либо при нижнепредсердном, либо при узловом ритме) - тогда Tp будет положительным (пунктирный КРАСНЫЙ полукруг, показанный на схеме ВНИЗУ рисунка 1). Если зубец Tp большого размера и положительный, он может искажать окончание комплекса QRS и создавать ложное впечатление элевации ST.

КЛЮЧЕВЫЕ моменты:

Размер зубца Tp будет пропорционален размеру его зубца P. Небольшой зубец P будет давать соответственно малый зубец Tp. Большой зубец P будет давать гораздо больший зубец Tp.

  • Эффект от противоположно направленной волны реполяризации предсердий (= Tp, также известной как «Та» или предсердная волна Т) будет даже больше, чем показано на схематических иллюстрациях на рисунке 1, потому что нормальная продолжительность волны Та составляет значительно больше (до 2-3 раз дольше) нормальной продолжительности зубца Р. Это может объяснить «преувеличенный» эффект на сегмент ST, когда отрицательный зубец P большой.

Другим важным фактором, определяющим величину искажения ST-T, потенциально вызываемого феноменом Эмери, является продолжительность интервала PR для отрицательного зубца P, который наблюдается в нижних отведениях.

  • Если интервал PR отрицательных зубцов P в нижних отведениях короче (что вероятно при узловом ритме), то феномен Эмери может привести к более ложноположительной элевации ST (с большим смещением Tp вправо, как это было в сообщении «Мужчина лет шестидесяти с болью в груди»).
  • Напротив, интервал PR отрицательных зубцов P в нижних отведениях в сегодняшнем случае длиннее. Я считаю, что именно это объясняет «эффект выпрямления» подъема сегмента ST при феномене Эмери с более скромной выраженностью ложноположительной элевации сегмента ST в точке J (выпрямление подъема сегмента ST показано СИНИМИ линиями на ЭКГ № 1) — по сравнению с более нормальным, постепенно восходящим сегментом ST при синусовом ритме (изогнутые ФИОЛЕТОВЫЕ линии на ЭКГ № 2). Из-за феномена Эмери на ЭКГ № 1 зубцы T в нескольких отведениях от конечностей выглядят острейшими (СИНИЕ линии на этой записи).

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (= ЭКГ №1, ВНИЗУ) — по сравнению с повторной ЭКГ после нескольких приседаний в палате (= ЭКГ №2, ВВЕРХУ). Слева от этих записей находится схематическая иллюстрация феномена Эмери (адаптировано из публикации доктора Бояны Узелак в 2015 году на веб-сайте ритмов ЭКГ Армела Кармоны).

Случайные дополнительные мысли по сегодняшней презентации:

  • Третий признак в сегодняшнем случае, что исходная ЭКГ не представляет собой острое сердечное событие, — это аналогичная картина пика зубца Т почти для всех зубцов Т на ЭКГ № 1. Напротив, при остром ИМ - вызывающие озабоченность ST-T с гораздо большей вероятностью на ЭКГ локализуются, часто вызывая реципрокные изменения в противоположных отведениях (и обычно не создавая картины схожей морфологии зубцов Т на всей ЭКГ).
  • Сам по себе нижнепредсердный ритм обычно рассматривается как вариант нормы. При периодическом наблюдении у здорового и бессимптомного молодого взрослого человека обследования при этом ритме не требуется.
  • Тем не менее, что необычно в ритме начальной ЭКГ сегодняшнего случая, так это выраженная брадикардия! Является ли это результатом вазовагальной реакции на боль в животе у больного? — или это «его нормальный» сердечный ритм в результате высокой тренированности на выносливость? — из предоставленной нам информации неизвестно. Даже после приседаний в палате (которые успешно повысили частоту сердечных сокращений, достаточную для восстановления синусового ритма) частота сердечных сокращений пациента на ЭКГ № 2 все еще немного меньше 50 в минуту.
  • Прикроватная эхокардиография, выполненная доктором Носсеном в сегодняшнем случае, послужила двум полезным целям: i) она исключила острую аномалию движения стенок, когда некоторые врачи были обеспокоены острым ишемическим процессом; и, ii) исключила ГКМП (гипертрофическую кардиомиопатию)! Понять, что исходная ЭКГ этого пациента не является полностью «нормальной» — в том смысле, что в отведении V1 преобладает зубец R. Хотя это может быть просто нормальным вариантом или результатом габитуса тела, ГКМП является одной из потенциальных причин высокого зубца R в отведении V1, с которой может согласовываться сегодняшняя ЭКГ (подробнее о причинах высокого зубца R в отведении V1 — пожалуйста см. комментарий Кена в сообщении «Обморок, гипотензия, рвота и потливость у мужчины 60 лет с диабетом и гипертонией»).
  • ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Доктор Носсен предложил пациенту непродолжительную физическую нагрузку, чтобы ускорить исходную частоту сердечных сокращений, до уровня достаточного для восстановления синусового ритма. Как видно из сравнения двух сегодняшних ЭКГ (рис. 1), этого маневра было достаточно, чтобы привести к уменьшению элевации ST и возвращению мягкого восходящего сегмента ST, наблюдаемого на нормальных записях (изогнутые ФИОЛЕТОВЫЕ линии на ЭКГ № 2). С учетом атипичного анамнеза и отрицательного эхо-сигнала были подтверждены ложноположительные изменения ST-T вследствие феномена Эмери, и пациента можно было безопасно выписать.

четверг, 23 февраля 2023 г.

Клинический разбор: Концертина...

Клинический разбор: Концертина...

Большая благодарность Кену Грауеру за блестящий разбор этого случая с моим комментарием.

ЭКГ на Рисунке 1 была записана у ранее здорового 19-летнего парня, предположительно, как часть обследования перед тренировками. Никаких симптомов.

  • Как бы вы интерпретировали эту запись?
  • В связи с данным случаем — Какие клинические формы следует учитывать при дифференциальной диагностике? Что необходимо для дальнейшего обследования?

Рисунок 1: ЭКГ в 12 отведениях и полоса ритма во II длинном отведении, записанные у бессимптомного молодого мужчины в рамках обследования перед тренировкой. Можете ли вы объяснить необычные ЭКГ-находки у этого во всем остальном здорового 19-летнего молодого человека

-------------------------------------------------- ---------
Интерпретация: эта ЭКГ явно ненормальна для 19-летнего молодого человека. Длинная полоса ритма II отведения внизу показывает фазовую аритмию с положительными зубцами P с фиксированным интервалом PR, предшествующим каждому комплексу QRS. Скорее всего, это выраженная синусовая аритмия, хотя трудно исключить возможность того, что небольшое снижение амплитуды зубца P, которое, по-видимому, происходит при более низкой частоте, может быть связано с блуждающим предсердным водителем ритма. В любом случае у 19-летнего парня — ритм доброкачественный.

  • Остальная часть ЭКГ представляет наибольший интерес. Все интервалы (PR, QRS и QT) в норме. Средняя ось QRS неопределенная (преимущественно отрицательная в обоих отведениях I и aVF). Расширения полостей нет. Что ЯВЛЯЕТСЯ отчетливо необычным, так это нижняя негативность QRS и почти обратная прогрессия зубца R в грудных отведениях с небольшими зубцами q в отведениях V4, V5, V6. В отведении aVL имеется инверсия зубца Т, в остальном зубец Т положительный (хотя и немного заостренный). ВЫВОД: Это не «нормальная» ЭКГ для здорового 19-летнего парня!

-------------------------------------------------- ---------
Что дальше?

Обнаружение явных отклонений от нормы на ЭКГ в 12 отведениях у этого молодого человека должно вызвать ряд соображений (т. е. ранее невыявленный врожденный порок сердца, какой-либо тип кардиомиопатии, предшествующий эпизод спонтанно разрешившегося миокардита и т. д.). Для поиска основного структурного заболевания сердца была выполнена эхокардиограмма, но эхо было ничем не примечательным.

  • СОВЕТ: внимательно посмотрите на конечную часть интервала PR в отведениях II и III. Конечная часть сегмента PR плоская?

КОММЕНТАРИЙ: Конечная часть сегмента PR в отведениях II и III наклонена вниз. Консультация с электрофизиологом подтвердила подозрение, что эта ЭКГ представляет собой картину псевдоинфаркта у пациента с WPW.

  • Есть плюсы и минусы в оценке предтренировочных ЭКГ здоровых молодых взрослых спортсменов. Очевидной целью такой оценки является обнаружение скрытых сердечных заболеваний, которые могут оказаться опасными, если разрешены неограниченные физические нагрузки. К числу проблем, связанных с рутинной регистрацией ЭКГ перед началом занятий спортом, относятся: i) стоимость; ii) низкая чувствительность такого скрининга (т. е. «нормальная ЭКГ» может снизить риск, но никоим образом не исключает всех рисков); и iii) вероятность ложноположительных результатов (т. е. у спортсменов могут наблюдаться многие необычные ЭКГ-паттерны, не имеющие клинического значения). Тем не менее, степень нарушений на ЭКГ, показанной на рисунке 1, настолько нетипична для в остальном здорового 19-летнего подростка, что поиск причины явно показан.
  • ПРИМЕЧАНИЕ. Я полностью признаю, что не рассматривал WPW, когда впервые увидел эту запись. Дельта-волны, как мы обычно о них думаем, просто не видны. Однако список потенциальных причин этой необычной картины ЭКГ резко сократился после того, как высококачественная эхокардиограмма не позволила предположить какую-либо форму основного структурного заболевания сердца. Урок, который необходимо усвоить, заключается в том, что в зависимости от относительной степени преждевременного возбуждения и расположения дополнительного пути картина WPW на ЭКГ может быть разнообразной и малозаметной. Видимый здесь нижний псевдоинфарктный паттерн обусловлен отрицательными дельта-волнами в отведениях II и III. В противном случае  на этой записи дельта-волны распознать трудно.

-------------------------------------------------- ---------
P.S. — Пожалуйста, ПОСМОТРИТЕ ЕЩЕ РАЗ на длинную полосу ритма II отведения!

Отличные комментарии и вопросы Нгуен Чи Тинь и Фам Ле Тра (оба из Вьетнама) из EKG Club вдохновили меня еще раз внимательно взглянуть на длинную полосу ритма II отведения, которая размещена в нижней части рисунка 1 (см. рисунок 2 ниже).

  • Вопрос: Как диагностировать миграцию наджелудочкового водителя ритма? Это то, что мы видим в длинной полосе ритма II отведения, показанной здесь?
  • В дополнение к тонким изменениям в морфологии зубца P — меняется ли что-нибудь еще при движении по этой длинной полосе ритма II отведения? (СОВЕТ: посмотрите на КРАСНЫЕ стрелки на рис. 2 и сравните то, что вы видите, с комплексом P-QRST для комплексов № 5 и 6).

Рисунок 2. Еще раз взгляните на длинную полосу ритма II отведения, которая размещена в нижней части Рис. 1. Почему морфология зубца P меняется при движении по этой длинной полосе ритма II отведения? Что-то еще меняется?

-------------------------------------------------- ---------
ОТВЕТЫ: Иногда — место расположения предсердного водителя ритма может смещаться (мигрировать) от его обычного места локализации в СА (сино-атриальном) узле. В большинстве случаев мигрирующий предсердный водитель ритма является доброкачественным нормальным вариантом, который возникает у пациентов без органического заболевания сердца. Это может быть результатом вариаций тонуса блуждающего нерва (которые замедляют скорость спонтанной деполяризации СА-узла и позволяют временно появиться активности других участков предсердий) — или может не быть очевидной причины. Для постановки диагноза — должно быть не менее 3 различных морфологий зубцов P (представляющих сдвиг как минимум в 3 разных участка предсердий) — с постепенным изменением в течение нескольких сокращений (не резко!) от одной морфологии зубца P к другой. Как вы понимаете — для этого требуется достаточно длительный период наблюдения! — что, возможно, является основной причиной того, что мы так часто не можем распознать миграцию водителя ритма, когда это присутствует (большинство полосок ритма длятся не более ограниченного числа секунд…). Учитывая обычное доброкачественное последствие миграции предсердного водителя ритма, обычно не имеет клинического значения то, что мы не можем распознать его у бессимптомных и в остальном здоровых людей. Следовательно, даже если изменение морфологии зубца P, которое мы видим в длинном ритме II на рис. 2, было связано со сдвигом от одного предсердного водителя ритма к другому, мы технически не могли бы диагностировать «миграцию водителя ритма», потому что мы не видим 3 различных морфологии зубца P.

  • Это не то, что происходит в длинной полосе ритма II отведения! Вместо этого 2 КРАСНЫЕ стрелки на Рисунке 2 представляют тонкое, но реальное отклонение отрицательной дельта-волны, которая в отведении II периодически присутствует в разной степени!
  • Комплексы № 4, 5 и 6 во II отведении, по-видимому, проводятся нормально. Начиная с комплексов № 7 и 8, развивается небольшой и узкий зубец q. В течение следующих нескольких сокращений этот зубец q углубляется и расширяется, в конечном итоге развивая тонкий наклон вниз после окончания зубца P для последних нескольких комплексов записи. Эффект похож на вид P-Q соединения, выделенного КРАСНЫМИ стрелками в начале записи. Хотя эти тонкие изменения легко не заметить (сначала я их пропустил!), у этого 19-летнего подростка с диагностированным WPW они безошибочно различимы, когда вы сравниваете нормальную проводимость (комплексы № 4, 5, 6) с картиной P-QRS в начало и конец этой записи.
  • Таким образом, после первых 3 комплексов, которые проводятся по ДПП (дополнительный проводящий путь) — мы видим несколько нормально проведенных комплексов (комплексы № 4, 5, 6) — и затем с середины этой длинной полосы ритма II отведения снова развивается прогрессирующее укорочение интервала PR с соответствующим расширением комплексов QRS в виде дельта-волны. Этот циклический паттерн с постепенным изменением относительной величины преждевременного возбуждения, который мы наблюдаем здесь у этого пациента с недавно диагностированным WPW, известен как эффект концертины.
  • ЖЕМЧУЖИНА (за пределами сегодняшнего обсуждения) — один из способов помочь отличить эффект концертины у пациента с WPW от поздних - конечно диастолических ЖЭ (появляющихся между началом зубца P и окончанием комплекса QRS) это то, что интервал PJ (т. е. расстояние от начала зубца P до конца комплекса QRS) остается постоянным. Этого не произойдет при поздних ЖЭ, если есть какое-то изменение в интервале сцепления.
  • «Хорошая новость» заключается в том, что в тех случаях, когда вы действительно видите определенный эффект концертины (эффект концертины не очень распространенное явление у пациентов с WPW) — это удивительно хороший показатель относительно длительного рефрактерного периода ДПП. В результате у таких пациентов гораздо менее вероятны чрезмерно быстрые ДПП-ассоциированные ритмы СВТ (поскольку более длительный рефрактерный период ограничивает количество импульсов, которые могут быть проведены по ДПП). Это указывает на относительно меньший риск внезапной смерти во время тахиаритмии, связанной с WPW. Таким образом, распознавание эффекта концертины у этого 19-летнего подростка с недавно диагностированной WPW, по крайней мере, дает положительную прогностическую информацию (т.е., если аблация ДПП изначально не проводится — по крайней мере, относительный риск потенциально летальной тахиаритмии, связанной с WPW, существенно ниже).
  • ПРИМЕЧАНИЕ. Другие неинвазивные маркеры более низкого риска внезапной смерти у пациентов с WPW включают: i) прерывистое преждевременное возбуждение во время синусового ритма; и ii) резкая потеря ДПП-проводимости (т. е. потеря дельта-волны) во время нагрузки (что объясняет одно из преимуществ нагрузочного теста у более молодых пациентов с WPW).

-------------------------------------------------- ---------
Благодарность: Благодарю Массимо Болоньези, доктора медицины (Чезена, Италия) за разрешение использовать эту запись и клинический случай.
-------------------------------------------------- ---------

Комментарий к.м.н. АЛЦ

Эффект концертины (почему не концертино, как часто встречается?): Концертина (англ. concertina) или фисгармония — язычковый пневматический музыкальный инструмент — гармоника с хроматическим звукорядом без готовых аккордов. Изобретена в первой четверти XIX века (патент Чарльза Уитстона, Лондон, 1829). Размер концертины-примы, самого распространённого вида концертины, 150−180 мм (по наибольшей диагонали).

Лучше всего понять, что это за музыкальный инструмент, можно посмотрев выступление театра Лицедеи:

На просторах интернета не так много сертифицированных ЭКГ с эффектом концертины. Вот один из примеров (статья Vivek Singla, Bhupinder Singh, Yadvinder Singh, K Shankarappa Ravindranath):

У 6-летнего мальчика с бессимптомным шумом в сердце при эхокардиографии был диагностирован дефект межжелудочковой перегородки. Электрокардиограмма (рис. 1А, В) показала короткий интервал PR, Δ-волну и широкий комплекс QRS, свидетельствующий о предвозбуждении по правому заднему пути. Электрокардиограмма также показала переменную проводимость с изменением длины цикла с различной продолжительностью и морфологией QRS, но продолжительность интервала «начало P» - «окончание QRS» оставалась неизменной, что свидетельствует о «эффекте концертины».

Рисунок 3. Электрокардиограмма показывает короткий интервал PR с переменной проводимостью (изменение интервала PR от сокращения к сокращению с изменением морфологии комплекса QRS) по дополнительному пути. Обратите внимание, что продолжительность от «начала P» до «окончания QRS» одинакова во всех комплексах (например, a, b), несмотря на разную морфологию. Также имеются положительные Δ-волны  в отведениях I, II, aVR, aVL (A) и V1–V6 (B) с отрицательными Δ-волнами в III и aVF.

Эффект концертины представляет собой прогрессирующее укорочение интервала PR с соответствующим расширением комплекса QRS. Другими словами, степень предвозбуждения демонстрирует циклический характер в течение нескольких сердечных циклов. «Концертинная» форма преждевременного возбуждения является достаточно надежным предиктором относительно длительного рефрактерного периода и, таким образом, маркером низкого риска внезапной смерти. Другие неинвазивные маркеры включают прерывистое предварительное возбуждение во время синусового ритма и резкую потерю проводимости по дополнительному пути при физической нагрузке или после внутривенного введения прокаинамида. Это относительно специфичные, но не очень чувствительные маркеры длительного рефрактерного периода. Наиболее достоверным методом является электрофизиологическое исследование дополнительного пути на предмет рефрактерности и способности проводить при быстром предсердном ритме.

Распространенность синдрома WPW (симптомной картины WPW) в детском возрасте оценивается в 0,4-2,2/1000 человек. Хотя эти пациенты обычно имеют благоприятный прогноз, пациенты с коротким рефрактерным периодом дополнительного пути или множественными дополнительными путями имеют значимый риск внезапной смерти (0,1%). Симптоматические больные и пациенты с коротким рефрактерным периодом должны пройти определенное лечение в виде радиочастотной абляции.

Уроки

  1. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта обычно имеет благоприятный прогноз.
  2. Пациенты с коротким рефрактерным периодом дополнительного пути или множественными дополнительными путями подвержены риску внезапной смерти во время эпизода суправентрикулярной тахикардии.
  3. Простое правило - эффект концертины является маркером длительного рефрактерного периода дополнительного пути.
  4. Радиочастотная абляция является окончательным методом лечения.

вторник, 21 февраля 2023 г.

Клинический разбор: Это ЖТ и пациент нуждается в кардиоверсии?

Клинический разбор: Это ЖТ и пациент нуждается в кардиоверсии?

Оригинал: ECG Blog #364 — VT in Need of Cardioversion?

ЭКГ на рис. 1 была записана у 60-летнего мужчины, доставленного в отделение неотложной помощи. Основной жалобой была боль в груди, и вскоре после прибытия в отделение неотложной помощи пациент потерял сознание.

ВОПРОС:

Кардиолог интерпретировал ритм на рис. 1 как ЖТ (желудочковая тахикардия).

  • Согласны ли ВЫ с этим кардиологом?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае — записана от 60-летнего мужчины, который потерял сознание в отделении неотложной помощи вскоре после того, как была сделана эта запись. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли относительно ЭКГ на рисунке 1:

Есть ряд причин, по которым ЭКГ на рис. 1 трудно интерпретировать:

  • Ритм частый, а комплекс QRS выглядит очень широким. Больше, чем расширение QRS - форма комплексов QRS варьируется от одного сокращения до другого (лучше всего видно на длинной полосе ритма II отведения внизу записи).
  • Ритм выглядит достаточно регулярным, однако предсердная активность отсутствует. Выявление довольно регулярной, тахикардии с широкими комплексами без явных признаков предсердной активности (особенно у пациентов с острыми симптомами) должно немедленно навести на мысль о диагнозе ЖТ, пока не будет доказано обратное.

Опровержение вышеуказанного первоначального диагноза:

Сначала я решил, что ритм на ЭКГ №1, вероятно, является ЖТ. Тем не менее, я передумал после того, как присмотревшись увидел следующее:

  • Ритм в длинной полосе ритма II отведения нерегулярный. Вместо этого при ближайшем рассмотрении обнаруживается небольшое, но реальное изменение интервала R-R от одного удара к другому.
  • Общая частота ритма на рис. 1 высокая (т. е., вероятно, ~ 110-115 в минуту), но не такая высокая, как ожидалось при гемодинамически значимой ЖТ (которая почти всегда составляет не менее 130 в минуту).
  • По-видимому, имеется элевация ST в виде «плавника акулы» в комплексах № 3, 4, 5, 6 в нижних отведениях и в комплексах № 8, 9, 10, 11 и № 15, 16 в длинной полосе ритма II отведения.
  • В отведениях I, aVL и V2 имеется депрессия ST в виде «плавника акулы».
  • Объединяя эти данные ЭКГ: я описал нерегулярно-нерегулярный ритм без зубцов P с общей частотой ~ 110/115 в минуту. Эти данные свидетельствуют о том, что вместо ЖТ ритм на рис. 1 представляет собой ФП с достаточно быстрым желудочковым ответом.
  • Это оставляет нам необходимость объяснять, почему QRS широкий. Поскольку ритм суправентрикулярный (т. е. ФП), мы можем точно оценить морфологию комплекса QRS. Положительный зубец R в отведении V1 вместе с широкими терминальными зубцами S в боковых отведениях I и V6 соответствует БПНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса). Преимущественно отрицательный QRS в отведении I с преобладанием положительного в нижних отведениях предполагает БЗВЛН (блокада задней ветви левой ножки). Таким образом, имеется бифасцикулярная блокада (т.е. БПНПГ/БЗВЛН).
  • Тем не менее, значительный компонент расширения QRS, который мы видим на рисунке 1, вероятно, является результатом отклонения сегмента ST в виде «плавника акулы» (подъем и депрессия). Глядя на расположение элевации ST (т. е. в нижних отведениях — и в V4, 5, 6) — и на расположение депрессии ST (т. е. в отведениях I, aVL; V1, V2) — эта картина ЭКГ предполагает развивающийся острый нижне-заднебоковой ИМпST.

Что такое морфология плавников акулы?

Важно знать о паттерне подъема сегмента ST в виде «плавника акулы», при котором комплекс QRS выглядит широким, потому что он сливается с сегментами ST, которые показывают экстремальную элевацию ST в нескольких отведениях. В результате граница между окончанием комплекса QRS и сегментом ST становится неразличимой в тех отведениях, в которых наблюдается выраженная элевация или депрессия ST.

  • Подъем сегмента ST в виде «плавника акулы» чаще всего является признаком тяжелой трансмуральной ишемии, возникающей в результате острой коронарной окклюзии. Рассмотрение возможности быстрой катетеризации сердца имеет важное значение для уточнения анатомии, поскольку во многих (большинстве) случаев прогноз, вероятно, будет неблагоприятным, если не будет быстрой реперфузии.
  • ЖЕМЧУЖИНА № 1: КЛЮЧ для подтверждения того, что именно морфология «плавника акулы» является причиной поразительной картины ЭКГ, которую она дает, — это найти 1 или 2 отведения, в которых вы можете четко определить пределы (конечную точку) комплекса QRS. Наиболее полезными для этого в сегодняшнем случае являются отведения II и III, в которых на Рисунке 2 я нарисовал КРАСНУЮ линию, параллельную жирной линии сетки ЭКГ, в одновременно записанных отведениях I, II, III. Обратите внимание, что я продлил эту линию до соответствующего комплекса в длинной полосе ритма II отведения внизу записи.
  • Причина продолжения КРАСНОЙ линии до соответствующего сокращения на длинной полосе ритма II отведения состоит в том, что это говорит вам, где на длинной полосе ритма II отведения заканчивается комплекс QRS и начинается сегмент ST.
  • Получение такого ориентира для комплексов в длинной полосе ритма II отведения позволяет нам рисовать и расширять ФИОЛЕТОВЫЕ линии, параллельные толстой линии сетки ЭКГ, в других 3 наборах одновременно записанных отведений (ФИОЛЕТОВЫЕ линии на рисунке 2). 
  • ЗАКЛЮЧЕНИЕ: На ЭКГ на рис. 2 показана ФП с довольно быстрым желудочковым ответом с подъемом сегмента ST в виде плавника акулы, который наиболее заметен в ряде комплексов в нижних отведениях. Реципрокная депрессия ST в виде «акульего плавника» наблюдается для некоторых комплексов в отведениях I и aVL, а депрессия ST, указывающая на задний инфаркт, наблюдается в отведении V2.

Рисунок 2: Я пометил конечную точку выбранного отведения комплекса QRS, чтобы облегчить определение подъема или депрессии сегмента ST «плавник акулы» (см. текст).

ДАЛЕЕ:

Как отмечено в сегодняшней презентации, у этого пациента была боль в груди, а затем вскоре после того, как была записана ЭКГ на рисунке 1 - коллапс. Сразу же была начата сердечно-легочная реанимация, но безуспешно.

  • Учитывая высокую частоту ФПновую бифасцикулярную блокаду (= БПНПГ/БЗВЛН) — и очевидный обширный острый ИМпST — прискорбно, но не удивительно, что этого пациента не удалось реанимировать.
  • Учитывая отсутствие предшествующего анамнеза, я не знаю, является ли ФП на ЭКГ №1 новой находкой (или нет). Если это новая находка, то важно знать о неблагоприятном прогностическом значении обнаружения новой ФП в связи с острым ИМ.
  • Заключительная ЖЕМЧУЖИНА: по моему опыту - редко бывает так, что новая ФП в отделении неотложной помощи должна быть срочно подвергнута кардиоверсии. Тем не менее, сегодняшний случай представляет собой исключение из этого общего правила, поскольку у пациента есть симптомы (т. е. новая боль в груди) — частота ФП относительно высокая (почти все интервалы R-R между 2-3 большими квадратами — поэтому общий частота сердечных сокращений явно превышает 100 в минуту) — и — исходная ЭКГ показывает бифасцикулярную блокаду с обширным развивающимся ИМпST. Даже если врачи изначально думали, что ритм был ЖТ, быстрая синхронизированная кардиоверсия все еще может быть методом выбора при сегодняшней аритмии, учитывая нестабильность пациента в этом клиническом сценарии.

==========================================

Благодарность: Моя признательность 黄建成 и 罗莉莲 (из Малайзии) за этот случай и отслеживание.

==========================================

воскресенье, 19 февраля 2023 г.

Боль в груди, а также другие симптомы. Что Вы видите?

Боль в груди, а также другие симптомы. Что Вы видите?

Оригинал: Chest pain, among other symptoms. What do you see? Перевод доц. Цепов А.Л.

У этого пациента было много жалоб, включая жалобу на боль в груди.

Компьютер оценил ситуацию как ***Острый ИМпST***
А что думаете вы?

ИМпST никогда не сопровождается очень коротким интервалом QT. Этот интервал QT составляет 0,32 с с QTc около 350, в зависимости от используемой формулы коррекции.

Если бы элевация ST здесь была вызвана ИМпST, это была бы окклюзия ПМЖВ. Вы можете использовать формулу Смита для окклюзии ПМЖВ/нормального варианта элевации ST. Я так и сделал, и результат был самым низким значением, которое я когда-либо получал (10,4). Практически невозможно столкнуться с окклюзией ПМЖВ при таком низком значении формулы.

Именно короткий QT снижает это значение.

Когда интервал QT очень короткий, необходимо учитывать 2 важных диагноза:

  1. Синдром короткого интервала QT. Это вызывает смертельные аритмии и должно учитываться у пациентов с обмороками и коротким интервалом QT.
  2. Гиперкальциемия.

Я отправил эту запись Джесси Макларену (@ECGCases), и он сразу же ответил: «Гиперкальциемия?»

Ионизированный кальций составил 3,25 ммоль/л (очень высокий, норма 1,16 - 1,32 ммоль/л).

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

===================================
Сегодняшний случай касается пациента с «множеством жалоб», включая боль в груди, и ЭКГ, которая вызвала опасения по поводу острого переднего ИМО. По словам доктора Смита, в этом случае есть две «хорошие новости». Это:

  • При тщательном рассмотрении исходная ЭКГ пациента не указывает на острый ИМО.
  • Вместо ИМО исходная ЭКГ вызывает серьезные подозрения на гиперкальциемию.

«Красота» сегодняшнего случая — возможность быстро исключить острый ИМО из вероятного диагностического рассмотрения — и — возможность диагностировать метаболическое состояние по ЭКГ.

  • Для ясности на рисунке 1 я разметил сегодняшнюю начальную запись.

Рис. 1. В сегодняшнем случае я разметил первоначальную запись.

Почему острый ИМО маловероятен:

По словам доктора Смита, QTc на ЭКГ на рисунке 1 составляет 0,35 с. Это чрезвычайно короткое значение QTc.

  • QTc при остром ИМО обычно увеличен. Хотя при ИМО QTc иногда может быть нормальным, он не должен быть коротким (см. ниже дополнительную информацию о продолжительности конкретных интервалов QTc).
  • Несмотря на то, что в передних отведениях V1-V3 наблюдается выпуклость сегмента ST с некоторой элевацией ST в точке J, форма этих подъемов ST-T не «похожа» на острый ИМО. Даже больше, эта форма ST-T нетипична для ИМО, поскольку пик зубца T формируется рано! (Подробнее о времени пика зубца T см. ниже).
  • Вместо «локальности» ST-T (что обычно наблюдается при остром ИМО) — форма ST-T на ЭКГ № 1 выглядит похожей в 10/12 отведениях (т. е. положительный зубец ST-T с распрямленным подъемом ST и короткое время до пика зубца T).

===================================

Согласно д-ру Смиту - дифференциальный диагноз для сегодняшней записи с ее коротким QTc ~ 0,35 с является: i) SQTS (синдром короткого интервала QT); и, ii) гиперкальциемия.

Особенности синдрома короткого интервала QT:

Из моего комментария в сообщении «О чем нужно думать при такой, весьма необычной ЭКГ?»:

  • SQTS — это наследственная сердечная каналопатия, определяемая наличием симптомов (обморок, остановка сердца) — положительным семейным анамнезом — и аномально коротким интервалом QTc на ЭКГ.
  • SQTS является относительно новым диагнозом, который был признан отдельной клинической единицей только в 2000 году. Расстройство встречается редко, но оно приобретает важное значение как потенциальная причина предсердных и желудочковых аритмий, включая остановку сердца. Лечение проводится с помощью ИКД (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор).
  • Мужчины с QTc ≤330 мс и женщины с QTc ≤340 мс определяются как имеющие SQTS, даже если они бессимптомны.
  • Если у мужчин QTc ≤360 мс или у женщин QTc ≤370 мс то говорят о «коротком» QTc. У таких пациентов может быть SQTS, если помимо «коротких» интервалов QTc — в анамнезе имеется остановка сердца, необъяснимые обмороки или мерцательная аритмия в раннем возрасте.
  • Относительно сегодняшнего случая: Нам не сказали ни возраст, ни пол сегодняшнего пациента. Как видно из приведенных выше интервалов QTc — эта демографическая информация актуальна для сегодняшнего случая! Тем не менее, расчетный QTc для сегодняшнего пациента = 350 мс, что помещает пациента (независимо от того, мужчина это или женщина) в классификацию «коротких» QTc (но недостаточно коротких, чтобы претендовать на SQTC). Если предположить, что в анамнезе не было остановки сердца, необъяснимых обмороков или мерцательной аритмии в раннем возрасте, кардиальный риск от «коротких» QTc явно меньше, чем у пациентов с явным SQTC.

ЭКГ-диагностика гиперкальциемии:

Из моего комментария в сообщении «Усталость и слабость, а компьютер говорит: «ИМпST»:

  • В то время как описание гиперкальциемии в ЭКГ-учебниках часто ограничивается «укорочением интервала QT», укорочение интервала QT нелегко распознать (даже если вы его ищете!). Кроме того, в учебниках не описано, насколько высоко должен подняться уровень Са++ в сыворотке, чтобы произошло такое укорочение интервала QT. В качестве семейного врача я неукоснительно изучал ЭКГ всех пациентов, с которыми я встречался, у которых был повышен уровень кальция в сыворотке. По моему опыту, у подавляющего большинства пациентов с гиперкальциемией НИКАКИХ изменений на ЭКГ не отмечалось до тех пор, пока уровень Са++ у них не был значительно повышен (т. е. уровень общего кальция превышал 2,9 ммоль/л). КЛЮЧЕВОЙ момент: — Не ожидайте появления гиперкальциемии на ЭКГ, если только уровень Са++ в сыворотке не повышен значительно. (Уровень ионизированного кальция в сыворотке 3,25 ммоль/л в сегодняшнем случае явно достаточно высокий, чтобы вызвать изменения ЭКГ).
  • ЖЕМЧУЖИНА: Больше, чем просто «укорочение» интервала QT — основным признаком значительной гиперкальциемии на ЭКГ является короткий интервал до вершины T. Под этим я подразумеваю, что время, необходимое зубцу Т для достижения своего пика, при значительной  гиперкальциемии сокращается. Я не знаю измерений для количественной оценки этого укороченного времени до пика зубца Т. Наоборот, это субъективное суждение, которое с опытом (вооружившись повышенным индексом подозрительности в конкретном случае) ВЫ сможете научиться ценить.
  • Что касается ЭКГ № 1, я выбрал отведение с наибольшим отклонением ST-T (= отведение V2 на рис. 1), чтобы нарисовать 2 вертикальные СИНИЕ линии, выделяющие точку, где, по моему мнению, виден определенно «заостренный зубец T». Субъективно — не кажется ли время до достижения этого пика зубца Т коротким? (относительно вертикальной КРАСНОЙ линии, которая отмечает конец зубца Т в этом отведении).

Важность анамнеза в сегодняшнем случае:

Гиперкальциемия, по крайней мере, умеренной степени (т. е. уровень кальция в сыворотке > 2,9 ммоль/л) не является частым диагнозом в неотобранной популяции пациентов отделений неотложной терапии.

  • Хотя существует довольно длинный список потенциальных причин гиперкальциемии, более 90% этих пациентов будут иметь либо первичный гиперпаратиреоз, либо злокачественное новообразование. (Относительный процент пациентов с гиперкальциемией вследствие злокачественных новообразований, очевидно, будет намного выше в онкологической популяции).
  • Вот где анамнез в сегодняшнем случае вступает в игру. В зависимости от возраста и пола сегодняшнего пациента, а также дополнительных анамнестических деталей - вероятность злокачественного новообразования по сравнению с неопасной для жизни причиной гиперкальциемии будет сильно от них зависеть. Необходимо найти причину гиперкальциемии.
  • Заключительное предположение: нам сказали, что у сегодняшнего пациента «много жалоб». Боль в груди была лишь одной из этих жалоб. Значительная гиперкальциемия печально известна своей способностью вызывать симптомы, затрагивающие несколько систем организма — отсюда и поговорка «Камни/кости плюс брюшные и психические стоны» (Stones/Bones plus Abdominal and Psychic Groans). К системам организма, которые могут быть затронуты значительной гиперкальциемией, относятся желудочно-кишечный тракт (боль в животе, тошнота, рвота, запоры) — почки (камни в почках, непрекращающаяся жажда, частое мочеиспускание) — кости и мышцы (боль в костях, мышечная слабость) — сердечн0-сосудистая (дискомфорт в груди, сердцебиение вследствие индуцированных аритмий) — и психологические (депрессия или другие психологические расстройства, вялость, утомляемость и/или спутанность сознания). ПОЭТОМУ: — Возможно, «многочисленные жалобы» в отделении неотложной помощи были подлинным выражением у пациента мультиорганных симптомов выраженной гиперкальциемии!

пятница, 17 февраля 2023 г.

Клинический разбор: Куда направлен QRS?

Клинический разбор: Куда направлен QRS?

Оригинал у Кена: ECG Blog #363 — How Many Directions?

ЭКГ на рис. 1 была записана у пожилой женщины, у которой в течение предыдущего часа были боли в груди и сердцебиение. У нее в анамнезе была гипертония и она принимала назначенные ей лекарственные препараты, но в остальном она была здорова. АД = 140/90 мм рт. ст. в сочетании с ритмом на рис. 1.

  • Как бы ВЫ интерпретировали ритм на рис. 1?
  • Это желудочковая бигеминия?

Рисунок 1: ЭКГ, записана у пожилой женщины с частым сердцебиением. Есть ли желудочковая бигеминия? (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли относительно ЭКГ на рисунке 1:

Это сложная запись! Как всегда, я предпочитаю начинать с оценки сердечного ритма.

  • Хотя в нижней части записи на рисунке 1 есть длинная полоса ритма II отведения, это немного сбивает с толку из-за заметного перекрытия между этой длинной полосой ритма II отведения и нижней частью комплексов QRS в одновременно зарегистрированных отведениях V2 и V3 над ней. Тем не менее, похоже, что паттерн бигеминии с чередующейся морфологией QRS через каждый второй комплекс сохраняется на протяжении всей записи!
  • Комплекс QRS широкий для всех комплексов на этой записи. Лучше всего это видно в отведении I.
  • Я на этой записи нигде не вижу зубцов P.
  • Частота ритма довольно высокая. Проблема оценки частоты сердечных сокращений — это неопределенность, следует ли нам вычислять частоту похожих комплексов — или — общую частоту всех комплексов QRS на этой записи. Я предпочитаю последнее, что предполагает среднюю общую частоту сердечных сокращений ~ 180-190 в минуту.
  • Аналогичная проблема возникает при попытке оценить на рисунке 1 регулярность ритма. Явно имеется «бигеминический» паттерн, хотя и с изменением морфологии комплекса QRS через каждое сокращение. Оценка «регулярности» ритма затруднена, потому что интервал R-R между сокращениями практически постоянен, даже несмотря на то, что морфология QRS постоянно меняется. Это отличается от «обычного» бигеминического ритма, в котором мы обычно наблюдаем «регулярную регулярность» в виде чередования более коротких и более длинных интервалов R-R.
  • ПРИМЕЧАНИЕ. Я обнаружил, что проще всего оценить общую регулярность сегодняшнего ритма, выбрав отведение, в котором есть в основном положительные комплексы (например, отведение I или отведение V6), и измерив интервал R-R от начала подъема зубца R одного комплекса до  начала подъема зубца R следующего комплекса (как по вашему, не выглядит ли на рис. 2 интервал R—R между КРАСНЫМИ стрелками в отведении I правильным?).
  • ЖЕМЧУЖИНА № 1: Одна из моих любимых цитат при обучении интерпретации ЭКГ: «12 отведений лучше, чем одно». Например, на рисунке 1 — разве морфология QRST для всех комплексов в отведении I не похожа? Однако, когда мы смотрим на одновременно записанные отведения II и III, становится очевидным, что морфология QRS в чередующихся комплексах сильно различается!

Ритм в сегодняшнем случае: собираем все вместе

Как я уже сказал ранее — это непростая запись!

  • Сначала я подумал, что ритм на рис. 1 представляет собой желудочковую бигеминию (т. е. что каждое последующее сокращение является ЖЭ). Тем не менее, причинами, по которым сегодняшний ритм не является желудочковой бигеминией, являются: i) Нигде на сегодняшней исходной записи нет признаков синусовых зубцов P (т.е. при бигеминии за проведенным желудочковым комплексом следует ЖЭ); и, ii) ЧСС=180-190 в минуту - средняя частота сердечных сокращений в сегодняшнем начальном ритме намного выше, чем обычно наблюдается при синусовой тахикардии, что делает желудочковую бигеминию маловероятной.
  • Затем я рассмотрел возможность альтернирующей блокады ножек пучка Гиса. Тем не менее, при ближайшем рассмотрении это показалось мне маловероятным, потому что: i) как и аргументы против желудочковой бигеминии — нет основного синусового ритма; и, ii) Обе морфологии QRS на рисунке 2 демонстрируют расширение QRS - вместо того, чтобы чередующиеся сокращения были узкими. Ни одна из морфологий QRS не напоминает проведение по типу блокады ножки, поэтому это не будет чередованием БПНПГ с БЛНПГ.
  • Промежуточное заключение: Обобщая наши выводы к этому моменту, мы имеем ритм бигеминии с чередующейся морфологией QRS, при которой все комплексы QRS широкие, но без каких-либо зубцов P. Это приводит нас к диагнозу Двунаправленной ЖТ (ДНЖТ).

Рис. 2. Я разметил начальную запись КРАСНЫЕ стрелки в отведении I указывают на удивительно регулярный ритм. Чтобы облегчить оценку 2 различных морфологий QRS, я поместил один набор комплексов с четными номерами в каждой из 4 групп отведений в пунктирном КРАСНО-ЖЕЛТОМ прямоугольнике. Хотя как четные, так и нечетные комплексы напоминают морфологию БЛНПГ, ось во фронтальной плоскости для этих двух морфологий QRS заметно отличается! (см. текст).

Дальнейшие события:

Дополнительный анамнез не выявил приема дигоксина, а также никаких травяных или новых лекарств. Тропонин был слегка положительным (вряд ли это свидетельствует об остром ИМ). Электролиты были в норме.

  • Больная получила амиодарон внутривенно. Результат показан на ЭКГ № 2, которую я объединил с исходной ЭКГ на рис. 3 для облегчения сравнения.

Рисунок 3: Сравнение исходной записи — с ЭКГ, записанной после внутривенного введения амиодароном. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли относительно ЭКГ рисунке 3:

Лечение внутривенным амиодароном привело к успешной конверсии в синусовый ритм (= ЭКГ №2). Следует отметить, что комплекс QRS с после преобразования в синусовый ритм действительно широкий.

  • Сравнение морфологии QRS на ЭКГ № 2 — с картиной двух разных морфологий QRS, наблюдаемых в четных и нечетных комплексах на ЭКГ № 1, — позволяет предположить, что морфология QRS этого пациента во время синусового ритм в большинстве отведений отличается, чтобы убедительно предположить, что ЭКГ № 1 действительно представляла двунаправленную ЖТ!

Что такое двунаправленная ЖТ?

Существует 4 основных типа морфологии ЖТ (желудочковой тахикардии): i) мономорфная ЖТ; ii) Полиморфная ЖТ (ПМЖТ) — включающая Torsades de Pointes; iii) плеоморфная ЖТ; и, iv) двунаправленная ЖТ (ДНЖТ). Я просматриваю эти термины в сообщении «Другой вариант «широкого» ритма - плеоморфная желудочковая тахикардия» и ограничиваю свои комментарии только ДНЖТ:

  • Двунаправленная ЖТнаименее распространенная морфологическая форма ЖТ. Этот ритм характеризуется чередованием оси QRS от одного сокращения к другому. Он отличается от ПМЖТ и плеоморфной ЖТ тем, что на протяжении всего эпизода ЖТ обычно наблюдается постоянная картина (чередование длинных и коротких циклов). Как следует из названия, в Двунаправленной ЖТ есть 2 морфологии QRS, и они чередуются друг с другом.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: полезно понимать, что Двунаправленную ЖТ распознать нелегко. Это связано с тем, что такой ритм встречается нечасто - частота обычно высокая (поэтому нелегко определить, могут ли зубцы P скрываться в зубцах T или широких комплексах QRS) - и ритм можно легко принять за желудочковую бигеминию или альтернирующую блокаду ножки пучка Гиса. ПРИМЕЧАНИЕ. При рассмотрении диагноза ДНЖТ — рассмотрите одно из следующих состояний, которые, как известно, предрасполагают к этой аритмии:

  • Дигиталисная токсичность
  • Отравление аконитом
  • Острый миокардит
  • Острый ИМ
  • Гипокалиемический периодический паралич
  • КЕЖТ (катехоламинергическая полиморфная ЖТ)
  • Метастатические опухоли сердца
  • Некоторые типы синдрома удлиненного интервала QT

ПРИМЕЧАНИЕ. В связи с сокращением использования дигоксина в последние годы КЕЖТ, вероятно, является наиболее распространенной причиной двунаправленной ЖТ. Эта семейная сердечная аритмия является результатом генной мутации.

  • У пациентов с КЕЖТ структурно - сердце нормально. В результате ЭКГ в покое чаще всего близка к норме.
  • Эти пациенты относятся к группе высокого риска развития злокачественных аритмий. Как правило, эти аритмии индуцируются физической нагрузкой или интенсивными эмоциональными состояниями (т. е. связаны с повышенным выбросом катехоламинов). В результате, для выявления ДНЖТ можно использовать нагрузочный тест (ВЭМ или тестирование на беговой дорожке).
  • Механизм злокачественных аритмий при КЕЖТ является результатом генной мутации. Это приводит к увеличению внутриклеточной концентрации Са++, что способствует постдеполяризации и запускает аритмическую активность, часто начиная с множественных ЖЭ, которые развиваются в двунаправленную ЖТ. При персистировании — ДНЖТ может ухудшиться до ФЖ.
  • Лечение КЕЖТ направлено на подавление избыточной адренергической активности, поэтому β-блокаторы являются препаратами выбора как для острого, так и для длительного лечения. Если это не помогает контролировать эпизоды — показан ИДКВ.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ примечание по сегодняшнему СЛУЧАЮ:

К сожалению, мне не хватает подробностей о том, что произошло в сегодняшнем случае. Насколько мне известно, у сегодняшней пациентки не было ни одной из предрасполагающих причин ДНЖТ, и не было обнаружено, почему у нее развилась эта аритмия.

==========================================

Благодарность: Моя признательность Садику Амину (из города Саны, Йемен) за этот случай и ЭКГ.

==========================================

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.