Нарушения психики, брадикардия

Это написал Ганс Хельсет: Altered mental status, bradycardia

Скорая помощь прибыла в дом 59-летнего мужчины после того, как его опекун позвонил в 911 из-за нарушений психики. Он был вялым и медленно отвечал на вопросы. У него была обнаружена гипотензия с систолическим давлением около 70-80. Была записана ЭКГ:

Что вы думаете?

Эта ЭКГ во всех 12 отведениях показывает одни и те же 2,5 секунды, поэтому она не идеальна для анализа ритма. Однако есть видимые положительные зубцы P перед каждым комплексом QRS в нижних отведениях, которые отстоят друг от друга примерно на 1,28 секунды. Другими словами, наблюдается синусовая брадикардия с частотой около 47 в минуту.

В этом клиническом контексте эта ЭКГ также идеально соответствует определенной патологии, которую может легко и быстро подтвердить и устранить любой специалист по неотложной медицинской помощи: гипотермия.

__________________________________

У пациентов с гипотермией обычно развиваются изменения ЭКГ, такие как синусовая брадикардия или брадиаритмии, волны J или волны Осборна, а также удлиненный интервал QT. Тяжесть этих изменений коррелирует с внутренней температурой пациента. Гипотермия классифицируется как легкая, умеренная или тяжелая:

• Легкая: 32°C-35°C (89,6°F-95°F)
• Умеренная: 29°C-32°C (84,2°F-89,6°F)
• Тяжелая: <29°C (84,2°F)

У пациентов с тяжелой гипотермией могут развиться патогномоничные ЭКГ с массивными волнами Осборна, удлиненными интервалами QT и брадикардией.

См. это сообщение: Что на этой ЭКГ? Поймете ли вы это до того, как узнаете клинический контекст?

Что это за изменение ЭКГ? Вы понимаете это до того, как услышите клинический контекст?

И это сообщение: Massive Osborn Waves of Severe Hypothermia (23.6 C), with Cardiac Echo

ЭКГ у пациентов с умеренной гипотермией может показывать более тонкие изменения, но быстрое выявление этих изменений в правильном клиническом контексте может ускорить терапию для восстановления нормальной температуры тела.

ЭКГ в сегодняшнем случае показывает синусовую брадикардию с волнами Осборна в боковых прекардиальных отведениях, морфологию ST-T, характерную для гипотермии (волна Осборна на той же высоте, что и зубец T, с вогнутым сегментом ST между ними) и удлинение интервала QT (более подробную информацию о расчете QTc см. в комментарии Кена Грауэра).

См. этот пост с очень похожей морфологией ST-T на сегодняшний случай: Новое сообщение от доктора Смита: нарушения сознания и брадикардия

__________________________________

Продолжение случая:

Медики заметили, что пациенту было холодно. Они записали температуру, которая просто была записана как «низкая» (ниже 33,9 °C или 93 °F, нижнего предела показаний их термометра). Пациента доставили в отделение неотложной помощи, где была зафиксирована ректальная температура 29,2 °C (84,5 °F). У него также была записана эта ЭКГ:

Изменения здесь аналогичны находкам на догоспитальной записи. Также есть более выраженный артефакт дрожи, который обычно наблюдается на ЭКГ, записанных у пациентов с гипотермией.

Пациента согрели снаружи в отделении неотложной помощи с помощью Bair HuggerⓇ. Он был госпитализирован с сепсисом, и его температура вернулась к норме на следующий день. После коррекции температуры ЭКГ не записывалась. Повторная ЭКГ после коррекции температуры, вероятно, показала бы коррекцию отклонений ST-T, исчезновение волн Осборна, укорочение интервала QT и более частый сердечный ритм.

Справочник, написанный одним из мировых экспертов по экологической гипотермии из Хеннепина (откуда также родом Смит), Меган Ришалл. Разве не логично, что эксперт приехал из одного из самых холодных зимних мегаполисов в США? Управление случайной гипотермией на основе фактических данных в отделении неотложной помощи

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Большинство случаев гипотермии очевидны: например, пациент «найден» на улице, подвергаясь воздействию стихии в условиях холодной погоды. Но это не единственный вариант анамнеза, который мы можем наблюдать при гипотермии.

• Мое знакомство с тем, насколько скрытым может быть проявление гипотермии, произошло в первые дни моей работы в больнице — когда однажды утром медсестры обнаружили пациента, который находился в нашей больнице несколько дней, без сознания. Пациент был прохладным (не холодным) на ощупь и не дрожал. Оказалось, что у пациента развилась септицемия из-за скрытой инфекции.
• Отсутствие лихорадки и стабильное состояние пациента на теплой больничной койке изначально ввели в заблуждение стационарную бригаду, поскольку наше южное местоположение во Флориде объясняет ограниченный опыт работы персонала с пациентами с гипотермией.

Мораль моей истории: в то время как опытные специалисты по оказанию неотложной помощи хорошо знакомы с гипотермией как потенциальным проявлением сепсиса, легко пропустить внезапное, постепенное снижение температуры тела у плохо реагирующего, не дрожащего пациента.

• Гипотермия может возникнуть в районах с теплой погодой в теплые месяцы.
• Пожилые, менее реагирующие пациенты, особенно с множественными сопутствующими заболеваниями, у которых механизмы регуляции температуры часто нарушены, особенно подвержены гипотермии.
• Гипотермия может быть признаком сепсиса. У таких пациентов часто развивается лихорадка после устранения гипотермии. Проверьте температуру пациента.
• ПРИМЕЧАНИЕ: «Характерная» дрожь вследствие гипотермии может отсутствовать у пациентов с плохим питанием, ослабленным здоровьем и у пациентов с эндокринопатией (хороший обзор Duong & Patel — StatPearls, 2024).

Изменения ЭКГ при гипотермии:

Мы периодически проверяли результаты ЭКГ при гипотермии (например, среди прочих сообщений, в моем комментарии в сообщении «Что на этой ЭКГ? Поймете ли вы это до того, как узнаете клинический контекст?» — в котором мы иллюстрируем то, что может быть самыми большими волнами Осборна, которые вы видели).

• Помимо волн Осборна — другие часто связанные с гипотермией особенности ЭКГ включают: i) брадикардию (которая может быть выраженной); ii) мерцательную аритмию или другие аритмии (включая фибрилляцию желудочков); iii) артефакты (из-за волнообразных колебаний базовой линии, возникающих в результате связанной мышечной дрожи); iv) удлинение интервала QTc (которое может быть выраженным); v) подъем ST в нескольких отведениях; и vi) Фенокопия Бругада.

Сегодняшняя начальная ЭКГ:

Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел сегодняшнюю начальную ЭКГ.

• ЖЕМЧУЖИНА: Важно понимать, что существует множество различных форматов отображения для записи ЭКГ. Как отметил Ганс Хельсет — формат отображения в сегодняшней начальной ЭКГ показывает одни и те же 2 комплекса в каждой 2,5-секундной записи для каждого из 4 наборов из 3 отведений. Таким образом, во всей этой ЭКГ мы видим только 2 комплекса.
• 2 комплекса, которые мы видим на рисунке 1 — действительно кажутся синусовыми (поскольку в отведении II мы видим положительный зубец P с фиксированным интервалом PR). Тем не менее — поскольку в каждом из этих 12 отведений присутствует один и тот же интервал R-R, мы понятия не имеем, является ли ритм регулярной синусовой брадикардией с частотой ~47/мин — или — есть ли нерегулярность со значительным увеличением частоты сердечных сокращений в другом месте на записи. Одним словом — Мы можем только догадываться, какой ритм на этой начальной записи.

Рисунок 1: Сегодняшняя начальная ЭКГ (показано использование нашего калькулятора QTc).

В остальном на рисунке 1:

• Относительно низкий вольтаж (почти нулевой вектор в отведении I). Интервал PR для 2 комплексов, которые мы видим, нормальный — и QRS узкий. Но QTc (т. е. интервал QT, скорректированный с учетом медленного сердечного ритма) удлинен.
• Как показано на рисунке 2 — Мы добавили калькулятор QTc в нижнюю строку меню вкладок, которое появляется в верхней части каждой страницы блога ЭКГ доктора Смита. Особенно учитывая сложность надежного определения интервала QTc при медленном ритме — ввод частоты сердечных сокращений (47/мин) и измеряемого вами интервала QT (580 мс) — мгновенно дает 5 оценок для QTc. Хотя есть некоторые различия в этих расчетных значениях QTc (в зависимости от конкретного используемого метода) — на рисунке 1 согласие превосходное для подтверждения умеренного удлинения QTc в сегодняшней начальной ЭКГ (среднее значение QTc ~535 мс)
• Ось во фронтальной плоскости вертикальная, но нормальная.
• ST-T на рисунке 1 показывают неспецифическое уплощение.
• Присутствуют зубцы Осборна (КРАСНЫЕ стрелки) — но они едва заметны, ограничены 2 отведениями и их легко пропустить, если не обращать внимания на данные ЭКГ о гипотермии.

Заключительные мысли:
Этиология гипотермии у этого пациента — септицемия.

• Из-за плохо реагирующего пациента и отсутствия дрожи на момент прибытия медиков — для ускорения диагностики требовался высокий индекс подозрения на септицемию. Измерение температуры было решающим.
• Первоначальная ЭКГ пациента соответствует диагнозу умеренной гипотермии (т. е. очевидная брадикардия — удлиненный интервал QTc — едва заметные волны Осборна).
• Тем не менее — я думал, что изменения ЭКГ на первоначальной записи были более скромными, чем я обычно ожидал бы от пациента с начальной ректальной температурой 29,2 °C = 84,5 °F (? начальная температура тела?). Я нахожу поучительным, что даже при такой низкой начальной температуре — ST-T показали только неспецифическое уплощение — артефакт дрожи отсутствовал (он стал легко заметен на повторной ЭКГ в отделении неотложной помощи) — а волны Осборна были крошечными и наблюдались только в 2 отведениях.
• По-видимому — после коррекции температуры пациента повторная ЭКГ не записывалась. ЭКГ пациента с гипотермией может маскировать другие скрытые отклонения ЭКГ. По этой причине — Всегда повторяйте ЭКГ после устранения гипотермии.

Пожилой мужчина с острым нарушением психики и огромным подъемом сегмента ST

Автор: Бобби Николсон: An elderly male with acute altered mental status and huge ST Elevation

Что вы думаете об этом «ИМпST»?

Мужчина 90 лет с анамнезом АГ, ХБП, ХОБЛ и сонным апноэ поступил в отделение неотложной помощи после того, как был найден без сознания дома. При оказании неотложной помощи пациенту его состояние оценивалось как GCS 3 (Шкала комы Глазго), а SaO₂ была всего 60% (на комнатном воздухе). Сатурация улучшилась до 100% с добавлением нереверсивного дыхательного аппарата, однако у него сохранялись нарушения психики и он был интубирован неотложной помощью с кетамином и сукцинилхолином. По прибытии в отделение неотложной помощи его жизненно важные показатели были в пределах нормы. Уровень глюкозы в крови не был низким — 8,9 ммоль/л. Была проведена КТ головы и шеи, которая не показала никаких признаков внутричерепного кровоизлияния, инсульта, вызванного окклюзией крупного сосуда (какое полезное и подходящее название для парадигмы острой артериальной окклюзии, кстати...) или базилярной ишемии.

ЭКГ по прибытии в отделение неотложной помощи представлена ​​ниже:

Что вы думаете?

Согласно моей первоначальной интерпретации, у пациента имеется нормальный синусовый ритм с узким комплексом QRS и ГЛЖ. Однако зубцы T не кажутся острейшими или гиперкалиемическими. Имеются зубцы J и элевация ST в отведениях V2-V6, однако нет никаких признаков терминальной деформации QRS, поскольку в V2 и V3 имеются четкие зубцы S, а в V4-V6 имеются зубцы J. Также имеется важная для диагностики инверсия отведений от конечностей (ПР-ПН), см. подробное объяснение Кена Грауэра ниже.

Смит:

Во-первых, клиническая ситуация имеет низкую предтестовую вероятность ИМО. Пациент без сознания и гипоксичен.

Во-вторых, хотя имеется значительный подъем ST, соответствующий критериям ИМпST, особенно в V3-4, сегмент ST чрезвычайно вогнут вверх с очень большими зубцами J (засечка в точке J). Имеется высокий вольтаж QRS. Зубцы T очень асимметричны, что типично для ранней реполяризации.

Все это говорит нам о том, что этот подъем ST не является ишемическим подъемом ST.

Вот интерпретация Королевы Червей с объяснимостью:

Обратите внимание, что она выделяет большие зубцы R, зубцы J и вогнутость вверх.
Выходные данные модели версии 1 = 0,0373. Версия 2 = 0,0272. Оба крайне отрицательны.

Учитывая отсутствие внутричерепного кровоизлияния, из-за подозрения на ОКС пациенту был назначен аспирин и проведена консультация кардиолога. Врачи задокументировали обеспокоенность по поводу подъема ST в прекардиальных и боковых отведениях, а также обеспокоенность по поводу гиперкалиемических зубцов T на фоне введения сукцинилхолина. Калий оказался 4,9, начальный тропонин I 0,05 нг/мл (соответствует предыдущему исходному уровню), и повторная ЭКГ была записана через 1 час после первоначальной ЭКГ.

Что вы думаете? Есть ли изменения? (теперь проблема с перепутанными отведениями от конечностей решена)

К сожалению, QOH V1 была обманута этой второй ЭКГ! Она дала вероятность  0,667 (что на самом деле от средней до высокой достоверности), но, к счастью, новая и улучшенная версия 2 не была введена в заблуждение, она правильно видит НеИМО с крайне низким выходом 0,0053.

Повторная ЭКГ показала стойкий подъем ST в прекардиальных отведениях, поэтому пациенту назначили гепарин и тикагрелор и отправили на катетеризацию сердца. Предварительные результаты, задокументированные в рентгеноперационной, были «Передний ИМпST и отсутствие значимой ишемической болезни сердца». (!!!)

После ЧКВ ИМО у пациента был исключен по тропонинам: тропонин увеличился до 0,08 нг/мл и 0,10 нг/мл, затем вернулся к 0,05 нг/мл. Была выполнена эхокардиограмма, которая показала легкую ГЛЖ без регионарной аномалии движения стенки.

После катетеризации сердца был сделан вывод, что этот случай представляет собой доброкачественную раннюю реполяризацию или нормальный вариант элевации ST. Я думаю, что это на самом деле ясно по первоначальной ЭКГ, но мы можем проверить наши подозрения с помощью формулы с 4 переменными, которая дала ответ = 16,7, что подтверждает диагноз доброкачественной ранней реполяризации (РР) вместо окклюзии ПМЖВ.(1)

И старая формула, и Queen of Hearts сделали это правильно.

Но в целом Queen of Hearts более надежна, чем формула.

При рассмотрении дифференциальной диагностики РР против ИМО ПМЖВI важно помнить о важности терминальной деформации QRS в V2 и V3. Это определяется как отсутствие либо зубца S, либо зубца J в V2 и V3. В случаях, когда терминальная деформация QRS присутствует в V2 или V3, оно было на 100% специфичным для ИМО ПМЖВ.(2) На этих ЭКГ не было терминальной деформации QRS.

1. Driver BE, Khalil A, Henry T, Kazmi F, Adil A, Smith SW. A new 4-variable formula to differentiate normal variant ST segment elevation in V2-V4 (early repolarization) from subtle left anterior descending coronary occlusion - Adding QRS amplitude of V2 improves the model. J Electrocardiol. 2017 Sep-Oct;50(5):561-569. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2017.04.005. Epub 2017 Apr 19. PMID: 28460689.

2. Lee DH, Walsh B, Smith SW. Terminal QRS distortion is present in anterior myocardial infarction but absent in early repolarization. Am J Emerg Med. 2016 Nov;34(11):2182-2185. doi: 10.1016/j.ajem.2016.08.053. Epub 2016 Aug 27. PMID: 27658331.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Я нашел сегодняшние 2 ЭКГ примечательными рядом интересных находок и мыслей — включая причины, по которым я считал острый ИМО маловероятным.

• Для удобства сравнения на рисунке 1 — я поместил обе записи из сегодняшнего случая.

Поразительные особенности и технические «злоключения» на ЭКГ № 1:

Среди находок на сегодняшней первоначальной ЭКГ, которые привлекли мое «внимание», — следующие:

• Морфология зубца P в ЭКГ № 1 «выпадает». Под этим я подразумеваю, что: i) Самый большой зубец P находится не в отведении II (как это почти всегда бывает, когда ритм синусовый). Вместо этого самый большой зубец P находится в отведении III (СИНЯЯ стрелка); — и, ii) Зубец P отрицательный в отведении I (РОЗОВАЯ стрелка) — что обычно указывает либо на эктопический предсердный ритм, либо на какой-то тип смещения электродов.
• В отведениях от конечностей ЭКГ № 1 наблюдается крайне низкий вольтаж. Более того, в отведении II имеется почти нулевой вектор, который при его наличии по сути гарантирует перепутанные электроды.
• В отведениях от конечностей наблюдаются значительные артефакты изолинии (короткие вертикальные СИНИЕ линии, особенно в отведении aVL).
• В отведении V3 наблюдается огромная двухфазная амплитуда комплекса QRS.
• В отведениях V2, V3, V4 наблюдаются гигантские зубцы T (амплитуда зубца T в отведении V3 достигает 19 мм!).
• В каждом из грудных отведений наблюдается подъем сегмента ST (особенно выраженный в отведениях V2, V3, V4) — по этой причине была сделана катетеризация сердца.
• Имеются большие волны J (волны Осборна), которые особенно велики в отведениях V4 и V5 (внутри пунктирных КРАСНЫХ овалов в этих отведениях).

Рисунок 1: Сравнение первоначальной ЭКГ с повторной ЭКГ, записанной через 1 час. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Не ИМпST:

Причины, по которым я не думал, что ЭКГ № 1 демонстрирует острый ИМпST, включали следующее:

• Не было анамнеза болей в груди. По общему признанию — этот 91-летний мужчина с сопутствующими заболеваниями был не в состоянии предоставить анамнез — но я подумал, что случай больше походил на результат гипоксемии и/или неврологического инсульта. Форма приподнятых сегментов ST в отведениях V2-V5 последовательно восходящая (т. е. конфигурация «смайлик») — с аналогичной морфологией в большинстве грудных отведений.
• Нет реципрокной депрессии ST.
• Согласно доктору Николсону — нет терминальной деформации QRS. Вместо потери как зубца J, так и зубца S — есть «смазывание» (эквивалент точки J) в отведении V2 ЭКГ № 2 (см. мой комментарий в сообщении «Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST» для иллюстрации терминальной деформации QRS).
• Хотя в отведениях V2, V3, V4 зубцы T огромны — учитывая значительно увеличенную амплитуду QRS в этих же отведениях (с перекрывающимися зубцами R и зубцами S) — я не был убежден, что эти зубцы T были непропорциональными.
• Я думал, что ST-T в грудных отведениях «выглядят» больше как вариант реполяризации, чем как острый инфаркт миокарда.
• И есть выраженные зубцы J ...

О волнах J:

Мы периодически рассматриваем возникновение и клиническое значение волн Осборна (см. мой комментарий в сообщении «Что на этой ЭКГ? Поймете ли вы это до того, как узнаете клинический контекст?» в блоге по ЭКГ для получения дополнительной информации по этой теме — с иллюстрацией в этом сообщении огромных, диффузных волн Осборна).

• В порядке обзора — волна Осборна была описана как отклонение в виде купола или горба, которое возникает в точке, где конец комплекса QRS соединяется с началом сегмента ST. Это точка J (т. е. она соединяет конец QRS с началом сегмента ST) — поэтому волны Осборна на самом деле являются гипертрофированными волнами J.
• Хотя они обычно связаны с гипотермией — с волнами Осборна могут быть связаны и другие состояния, включая нарушения ЦНС и тяжелую ишемию миокарда (потенциально важные соображения — учитывая нарушенное психическое состояние и подъем ST в сегодняшнем случае).

ВОПРОС: Когда волны J становятся «достаточно большими», чтобы их можно было назвать волнами Осборна у пациента без гипотермии?

• Полностью признавая, что я продолжаю задаваться вопросом об ответе на этот вопрос, я думал, что волны J в отведениях V4, V5 (внутри пунктирных КРАСНЫХ овалов на ЭКГ № 1) соответствуют определению волн Осборна.
• Забегая вперед, на нижней записи на рисунке 1 — волны J внутри пунктирных КРАСНЫХ овалов на ЭКГ № 2 выглядят даже больше, чем на ЭКГ № 1 (что еще раз подтверждает соответствие волнам Осборна).
• Оценивая качественно — я думал, что выраженная выемка в точке J, а также «смазанность» терминальной части комплекса QRS в отведении V6 подтверждают мое впечатление о варианте реполяризации, а не об остром инфаркте миокарда («смазанность», служащая эквивалентом точки J — как недавно описано в моем комментарии в сообщении «30-летний пациент с остро возникшей болью в груди»).

ВЫ увидели перепутанные электроды?

Как упоминалось ранее — подсказки для перепутанных электродов на ЭКГ № 1 включают: i) морфология зубца P «выпадает»; — и, ii) В отведении II почти нулевой вектор.

• Мой любимый «быстрый» онлайн-справочник для наиболее распространенных типов перестановки отведений взят из LITFL (= Life-In-The-Fast-Lane). Я годами пользовался превосходной веб-страницей, которую они размещают на своем веб-сайте по этой теме. Ее ЛЕГКО найти — просто введите «LITFL Lead Reversal» в строке поиска — и ссылка появится мгновенно.
• На этой веб-странице LITFL описываются 7 наиболее распространенных перестановок электродов. Существуют и другие возможности (например, при которых может быть неправильное размещение нескольких отведений) — но они менее распространены и их сложнее предсказать. (Список случаев перестановки отведений, которые мы обсуждали в блоге доктора Смита по ЭКГ — ПЕРЕЙДИТЕ В конец страницы в Моем комментарии к сообщению «Можете ли вы обнаружить проблему с записью ЭКГ в 12 отведениях?»).
• Как описано на сайте LITFL — тип перестановки электродов на ЭКГ № 1 сегодняшнего случая — это перестановка ПР-ПН. Результатом этой перестановки отведений является то, что треугольник Эйнтховена «сплющивается» до очень узкого треугольника, с практическим результатом того, что нейтральный электрод перемещается в пространстве, а ориентация отведений от конечностей искажается.

ПРИМЕЧАНИЕ:

Я скопировал с сайта LITFL эффект перестановки ПР-ПН, который будет иметь место для каждого отведения от конечностей (см. нижнюю часть рисунка 1).

• Еще раз ПОСМОТРИТЕ на рисунок 1.
• ЭКГ № 2 была записана примерно через 1 час после ЭКГ № 1. Если бы каждый из эффектов, перечисленных для перестановки ПР-ПН, произошел в 6 отведениях от конечностей на ЭКГ № 2 — не будет ли результат выглядеть так же, как отведения от конечностей на ЭКГ № 1?
• Поэтому — мы можем подозревать, что ЕСЛИ бы электроды отведений от конечностей были правильно размещены во время записи ЭКГ №1 — то самый большой положительный зубец P был бы виден в отведении II — и что в отведении II не было бы нулевого вектора.
• В качестве последнего момента — LITFL отмечает, что поскольку нейтральный электрод был «перемещен» при такой перестановке электродов ПР-ПН — то прекардиальный вольтаж также может быть искажен. Я считаю, что именно по этой причине мы видим такой необычно большой по амплитуде двухфазный комплекс в отведении V3 на ЭКГ №1 (который больше не виден в отведении V3 ЭКГ №2).

---

Примечание АЛЦ

Я уже несколько раз встречал подобные изменения в виде огромных зубцов Т и «седловидным» сегментом ST, правда без зубцов Осборна, на ЭКГ у пациентов, записанных во время или сразу после тяжелого обморока. При этом наблюдались различные варианты смещения ST: пару раз - депрессия, один раз - очень похожая элевация, часто вообще с минимальным отклонением сегмента ST. Обычно, подобные изменения довольно быстро исчезали, как правило после стабилизации самочувствия и исчезновения симптомов.

Я склонен думать, что это один из вариантов «церебральной ЭКГ». Обычно у неврологических пациентов мы видим признак кайзеровского шлема и резкое удлинение QT.

Несколько раз у тяжелых пациентов из отделения неврологии я отмечал волны Осборна (тяжелые гипотермии к нам в клинику не попадают).

Конечно, у пациентов с тяжелой гипотензией и обмороком могут иметь место и ишемические кардиальные изменения ЭКГ, а не церебральные. Оценка симптомов и динамика изменений нам в помощь...

При описании обсуждаемых ЭКГ я почти наверняка не стал бы писать о доброкачественном варианте реполяризации, ибо это только запутает ситуацию. На мой взгляд, такая формулировка может иметь место только как диагноз исключения у в целом здоровых лиц с выясненной причиной страдания!!!

Знать о доброкачественных вариантах конечно нужно, но всегда помнить, что болит не только сердце... 

Что на этой ЭКГ? Поймете ли вы это до того, как узнаете клинический контекст?

Автор Пенделл Мейерс: What is this ECG finding? Do you understand it before you hear the clinical context?

Сначала попытайтесь интерпретировать эту ЭКГ без клинического контекста:

На ЭКГ виден нерегулярный нерегулярный ритм, поэтому почти наверняка изначально имеется фибрилляция предсердий. После узкого QRS имеется очень большая аномальная дополнительная волна в конце комплекса QRS. Это волны Осборна, обычно связанные с гипотермией. Также имеется большой инвертированный зубец T и удлинение интервала QT.

Клинический контекст:

Мужчина лет 50 был найден на улице на холоде, без сознания, но с неповрежденными жизненно важными показателями.

По прибытии в отделение неотложной помощи он в соответствии со своим психическим статусом был интубирован для защиты дыхательных путей из-за рвоты.

Первоначальные жизненные показатели включали частоту сердечных сокращений 109 ударов в минуту и АД 145/92 мм рт. ст. Доктора сообщили, что ректальный термометр просто показывал «низкая t°».

Вот его исходная ЭКГ:

Был установлен катетер c датчик температуры Фоли, который показал внутреннюю температуру 26,7°C (80 F).

Через 15 минут после первой ЭКГ у больного отметили брадикардию и гипотензию и назначали норадреналин и записали еще одну ЭКГ:

Пациента согревали внешним согреванием, нагретым увлажненным воздухом через контур искусственной вентиляции легких, внутривенным введением теплых жидкостей и устройством «Арктическое солнце».

Со временем в отделении интенсивной терапии его температура нормализовалась. Он был экстубирован, неврологические функции у него были в норме. Он поправился и был выписан.

См. другие наши публикации о гипотермии и волнах Осборна:

• • Патогномоничная ЭКГ, для чего?
  • Как выглядит БЛНПГ при тяжелой гипотермии? Будет ли длинный QT? Соответствует ли QT температуре?
  • Как бы вы вели эту пациентку?
  • Новое сообщение от доктора Смита: нарушения сознания и брадикардия

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Доктор Мейерс начал сегодняшний случай с клинической задачи: попросить вас определить основную причину изменений на ЭКГ № 2. Эта первая запись, которую доктор Мейерс показывает в своем обсуждении, на самом деле была второй ЭКГ, записанной в сегодняшнем случае (для ясности на рисунке — 1 — я пометил обе ЭКГ, записанные в сегодняшнем случае).

• По словам доктора Мейерса, сегодняшний случай представляет собой «исследование» волн Осборна. Мы периодически рассматриваем эту интригующую ЭКГ-находку, которая наиболее известна своей связью с гипотермией, но которую также можно рассматривать в связи с рядом других явлений, в том числе острый инфаркт и остановка сердца.
• Мой комментарий касается нескольких дополнительных аспектов этого явления.

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил две ЭКГ в сегодняшнем случае.

Волны ОСБОРНА:

В качестве обзора: волна Осборна описывается как отклонение с куполом или горбом, которое возникает в точке, где окончание комплекса QRS переходит в начало сегмента ST. Это точка J (от Joins - соединение; она соединяет окончание QRS с началом сегмента ST) — поэтому волны Осборна представляют собой преувеличенные «волны J» или волны в точке J. Их также называют симптомом «верблюжьего горба».

• Впервые описаны в 1953 году (доктором Джоном Осборном). Появление волн Осборна чаще всего связано со значительной гипотермией (обычно не наблюдаемой до тех пор, пока внутренняя температура не упадет ниже 90°F = 32°C).
• Важно понимать, что с таким заметным отклонением в точке J могут быть связаны и другие состояния. Волны Осборна были зарегистрированы при гиперкальциемии, травме головного мозга, субарахноидальном кровоизлиянии, синдроме Бругада, остановке сердца из-за ФЖ — и — при тяжелой острой ишемии, приводящей к острым ИМ (см. мой комментарий в сообщении «Вот это случай! Персистирующая фибрилляция желудочков, ЭКМО, ЧпЭХОКГ, восстановление гемодинамики, картина в виде «плавника акулы» на ЭКГ (также называемая «гигантским зубцом R»), постинфарктный регионарный перикардит»).
• Rituparna и др. — а также Chauhan и Brahma (Int. J. Crit. Illn. Inj. Sci 5[4] 268-270, 2015) подчеркивают вероятную связь между острым развитием ишемических J-волн и высоким риском развития злокачественные желудочковые аритмии (Мой комментарий в сообщении «Женщина 60 лет с болью в груди и бросающимися в глаза зубцами J»).

Изменения ЭКГ при гипотермии:

Помимо волн Осборна, к другим особенностям ЭКГ, часто связанным с гипотермией, относятся: i) брадикардия (которая может быть выражена), ii) фибрилляция предсердий или другие аритмии (включая ФЖ), iii) артефакты (из-за волнистости базовой линии, возникающей в результате сопутствующей мышечной дрожи); iv) удлинение QTc (которое может быть выражено); v) элевация ST во многих отведениях; и vi) фенокопия Бругада.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Практически все вышеперечисленные особенности ЭКГ видны на двух записях сегодняшнего случая (см. Рисунок 1).
• ЭКГ №1 (нижняя запись на рисунке 1): Самой примечательной находкой на этой первоначальной ЭКГ является артефакт изолинии, который виден практически во всех 12 отведениях! Предположительно, это результат мышечной дрожи, которая так часто сопровождает гипотермию при падении температуры ниже 30–32°C (= 86–90°F). Ритм нерегулярно-нерегулярный, похож на мерцательную аритмию с довольно низкой частотой сокращений желудочков (общая частота <70/мин), хотя выраженный артефакт изолинии делает поиск предсердной активности бесполезным.
• Волны Осборна видны на ЭКГ № 1 в нескольких отведениях — хотя, опять же, выраженный артефакт изолинии затрудняет идентификацию этих зубцов Осборна (см. СИНИЕ стрелки на рисунке 1). В противном случае — ширина QRS и QTc кажутся нормальными — и картина ST-Т соответствует неспецифическими изменениями без значительной элевации или депрессии ST.
• ЭКГ № 2 (верхняя запись на рисунке 1): Эта ЭКГ была записана примерно через 15 минут после ЭКГ № 1 — и была клинически связана с гипотензией и дальнейшим замедлением и без того медленного ритма мерцательной аритмии. Артефактов изолинии больше нет. Тем не менее — QTc заметно расширился в сочетании с необычно круглыми и глубоко инвертированными зубцами Т.
• Гигантские волны Осборна, видимые на ЭКГ № 2, непривычно велики, они насколько большие (КРАСНЫЕ стрелки) — что их легко можно принять за элевацию ST!
• В КРАСНОМ прямоугольнике видна еще одна незначительная находка: теперь появляется элевация ST в отведении V2 с медленно нисходящей формой, соответствующей паттерну Бругада-1 (т. е. что указывает на развитие фенокопии Бругада из-за выраженной гипотермии).

Насколько большими могут стать волны Осборна?

Мы обсуждали волны Осборна (как ишемические, так и гипотермические) — несколько раз (пожалуйста, ознакомьтесь с моим комментарием внизу страницы в сообщении «Гипотермия до 18°С с остановкой сердца из-за ФЖ: СЛР, затем согревание и ЭКМО в течение 3 часов, затем дефибрилляция с восстановлением самостоятельного кровообращения. Интерпретируйте ЭКГ.»). В случае гипотермии может существовать корреляция между тяжестью гипотермии и размером волн Осборна (см. мой комментарий в сообщении «Без сознания + критерии ИМпST: нужна ли катетеризация?»).

• Сегодняшний случай присоединяется к ряду других, в которых мы описывали относительно большие волны Осборна (см. выше, и это только два случая).
• Следует отметить, что после появления этих преувеличенных волн J (волн Осборна), их разрешение может происходить с задержкой. Тем не менее, суть в том, чтобы оценить потенциальную изменчивость размера Волн Осборна, осознавая, насколько большими они иногда могут стать!

Без сознания + критерии ИМпST: нужна ли катетеризация?

Случай представлен и написан доктором Мазен Эль-Баба и доктором Эвелин Делл с правками Джесси Макларена: Unconscious + STEMI criteria: activate the cath lab?

Скорая помощь привезла 30-летнего Неизвестного, которого нашли в городском лесу возле лагеря бездомных в прохладный осенний день. Признаков травм на месте происшествия и на теле пострадавшего не обнаружено. Скорая сообщила об исходном значении Шкалы Комы Глазго (GCS) = 8 со зрачками равными и реагирующими. У пациента наблюдался генерализованный тонико-клонический припадок, приведший к 4 баллу по шкале GCS. Жизненные показатели: ЧСС 45; систолическое АД 110-120; нерегулярная частота дыхания; насыщение кислородом было нормальным; температура в наружном ухе 30°; глюкоза 6. В реанимации у больного случился повторный приступ, который прекратился после в/в введения лоразепама. ЭКГ соответствовала критериям ИМпST и была помечена как ИМпST по компьютерной интерпретации. Какова ваша интерпретация ЭКГ, и назначили бы Вы экстренную катетеризацию?

Что вы думаете?

На этой ЭКГ имеется синусовая брадикардия с нормальной проводимостью (нормальный PR, нормальный QRS и нормальный QTc), нормальная ось, нормальная прогрессия зубца R, нормальный вольтаж. Имеется нижнебоковая элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL. Но эта элевация имеет атипичную морфологию, за которой почти не следуют зубцы T, и которым предшествуют зубцы J.

Зубцы J (небольшое отклонение в месте перехода R-ST) на исходной ЭКГ часто связаны с нормальным вариантом подъема сегмента ST. Хотя они традиционно описываются как «доброкачественная ранняя реполяризация», они связаны с синдромами зубца J наряду с синдромом Бругада, вызывая желудочковые аритмии (1, 2). Острые и обратимые зубцы J называются «волнами Осборна» и часто связаны с гипотермией, которая также может вызывать желудочковые аритмии (3), где их размер коррелирует с более низкими температурами и исчезают они  при согревании (5). Зубцы J также могут быть вызваны окклюзионным ИМ (5), имитациями ИМпST, включая Такоцубо и миокардит, осложненными желудочковыми аритмиями (6, 7), и субарахноидальным кровоизлиянием с ФЖ (8).

Клинические вопросы:

1. Является ли это окклюзионным инфарктом миокарда и нужна ли пациенту катетеризация?
   Несмотря на соответствие критериям ИМпST, морфология нетипична для ИМО и, следовательно, может быть ложноположительной ИМпST, особенно с при поступлении в бессознательном состоянии, судорогами и перфузионным ритмом.
2. Это Такоцубо?
   Такоцубо может вызвать причудливую элевацию ST, имитирующую ИМпST, и может быть вызвана внутричерепными катастрофами, которые соответствуют клинике при поступлении.
3. Могло ли что-то еще вызвать такую картину ЭКГ и клиническую картину?
   Гипотермия также может вызывать брадикардию и зубцы J с псевдоИМпST. Был установлен пищеводный термометр, показавший 28°C!

Таким образом, вместо того, чтобы готовить рентгеноперационную, пациенту была выполнена стандартная КТ-голова, и его начали согревать.

ЭКГ-находки, ожидаемые при гипотермии, включают:

1. Артефакты мышечной дрожи 

2. Снижение амплитуд

3. Зубцы Осборна: + отклонение в точке J в прекардиальных отведениях и отведениях от конечностей и обычно реципрокное отрицательное отклонение в aVR и V1. Зубцы Осборна являются наиболее специфическим ЭКГ-признаком гипотермии, а амплитуда зубца J прямо коррелирует со степенью гипотермии (4).

4. Широкие интервалы (PR, QRS, QT, RR)

а. В том числе брадиаритмии

i. Синусовая.

ii. Мерцательная аритмия с медленным желудочковым ответом

iii. Медленные узловые ритмы

iv. АВ-блокады

5. Эктопическая активность

а. Желудочковая

6. Смерть (остановка сердца из-за ЖТ, ФЖ или асистолии)

Продолжение случая

Первоначальный анализ крови показал следующее: легкий респираторный ацидоз (до интубации) с лактатом 3 и pCO₂ 68 и отрицательным тропонином (4 нг/л). Электролиты и расширенная панель электролитов были в норме. КТ головы показала травматическую субдуральную гематому и небольшое субарахноидальное кровоизлияние с травматическим переломом затылочной кости. Метаболическая панель, включая кортизол и ТТГ, все еще ожидает ответа.

Активное согревание продолжалось: пациенту ввели 2 л подогретого физиологического раствора и применяли согревающую систему Bair Hugger называемая врачами «Медвежья шкура» - bear hugger). Внутренняя температура тела у него была очень устойчива к изменениям, что усилило наши подозрения в том, что причиной его гипотермии была не окружающая среда, а метаболическая, а не центральная причина.

Bair Hugger

ТТГ оказался 45. Т3 почти не определялся. Была проведена консультация эндокринолога, проведена инфузия T3/T4 и внутривенное введение синтроида (синтетический левовращающий изомер тироксина, по своему действию идентичному тироксину, синтезируемому щитовидной железой человека).

Примерно через 24 часа пациент начал согреваться, и его внутренняя температура составила 34,7°C. Была записана другая ЭКГ, показывшая следующее:

Нормальный синусовый ритм, нормальная частота, нормальная электрическая проводимость (PR, QRS, QTc), нормальная ось, погранично низкие вольтажи, нормализация ST/T с исчезновением зубцов J.

Уроки

• Не все элевации ST являются ИМпST или ИМО. Всегда имейте широкий дифференциальный диагноз и подход к элевации ST на ЭКГ, применяемый в клиническом контексте.
• Зубцы J можно увидеть при нормальном варианте подъема сегмента ST, а также при инфаркте миокарда с окклюзией и его имитациях, включая Такоцубо и миокардит.
• Столкнувшись с пациентом с переохлаждением, вспомните проявления гипотермии, чтобы предвидеть изменения ЭКГ.
• Зубцы J при гипотермии (в том числе при микседеме) обратно пропорциональны температуре, улучшаются при согревании и могут быть связаны с другими гипотермическими изменениями: Артефакты мышечной дрожи, Низкие амплитуды, Волны Осборна, Широкие интервалы, Эктопия и Смертельные аритмии

Литература

1. Osborn waves: history and significance. Indian Pacing Electrophysiol J 2004

2. Antzelevitch C, Yan G.  J wave syndromes. Heart Rhythm 2010

3. Hudzik B, Gasior M. J-waves in hypothermia. CMAJ 2017

4. Vassallo SU, Delaney KA, Hoffman RS, et al. A prospective evaluation of the electrocardiographic manifestations of hypothermia. Acad Emerg Med 1999

5. Rituparna S, Suresh S, Chandrashekhar M, et al. Occurrence of “J Waves” in 12-Lead ECG as a Marker of Acute Ischemia and Their Cellular Basis. Pacing Clin Electrophysiol 2008

6. Choi SH, Lee OH, Yoon G-S, et al. The relationship between J wave and ventricular tachycardia during Takotsubo cardiomyopathy. Internat J Arrhyth 2020

7. Uesako H, Fukikawa H, Hashimoto S, et al. Prominent J waves and ventricular fibrillation caused by myocarditis and pericarditis after BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccination. Can J Cardiol 2022

8. Kukla P, Jastrezebski M, Praefort W. J-wave-associated ventricular fibrillation in a patient with a subarachnoid haemorrhage. Europace 2012

9. Shinde R, Shinde S, Makhale C, Grant P, Sathe S, Durairaj M, Lokhandwala Y, Di Diego J, Antzelevitch C. Occurrence of "J waves" in 12-lead ECG as a marker of acute ischemia and their cellular basis. Pacing Clin Electrophysiol. 2007

10. Maruyama M, Kobayashi Y, Kodani E, Hirayama Y, Atarashi H, Katoh T, Takano T Osborn waves: history and significance. Indian Pacing Electrophysiol J. 2004 

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Я подумал, что сегодняшний случай от доктора. Эль-Баба, Делл и Макларен интригуют рядом важных концепций, которые он поднимает, а также рядом не менее интригующих вопросов, оставшихся без ответа.

• Я добавлю следующие пункты к подробному обсуждению доктора. Эль-Баба, Делл и Макларен.

ЭКГ-признаки гипотермии:

Согласно приведенному выше обсуждению, выше приведены несколько находок на ЭКГ, связанных с гипотермией. Я бы внес небольшое изменение в этот перечень:

• Вместо «эктопии» я бы акцентировал «подъем ST», поскольку гипотермия обычно вызывает элевацию ST, иногда в нескольких отведениях (как это было видно в сегодняшнем случае).

Большие волны Осборна:

Мы уже не раз обсуждали волны Осборна (как ишемические, так и гипотермические) , например в сообщении «Гипотермия до 18°С с остановкой сердца из-за ФЖ: СЛР, затем согревание и ЭКМО в течение 3 часов, затем дефибрилляция с восстановлением самостоятельного кровообращения. Интерпретируйте ЭКГ». При ишемии зубцы/волны Осборна могут быть связаны с высоким риском развития злокачественных желудочковых аритмий (мой комментарий в сообщении «Женщина 60 лет с болью в груди и бросающимися в глаза зубцами J»). При гипотермии — существует корреляция (как отмечали доктора Эль-Баба, Делл и Макларен) между тяжестью гипотермии и размером волн Осборна.

• Несмотря на то, что на сегодняшней первоначальной записи они присутствуют в ряде отведений (см. рис. 2 ниже), несмотря на низкие показания пищеводной температуры = 28°C, волны Осборна в сегодняшнем случае относительно малы.
• В иллюстративных целях сравните размер зубцов Осборна в сегодняшнем случае с действительно огромными волнами/зубцами Осборна на Рисунке 1, который я взял из случая, приведенного выше (КРАСНЫЕ стрелки на Рисунке 1). Следует отметить, что при поступлении в отделение неотложной помощи — у пациента, ЭКГ которого показана на рис. 1, центральная температура была намного ниже, чем 31°C, показанная в заголовке рисунка ниже, — что говорит нам о том, что говорит нам о том, что после появления волн Осборна может быть временнáя «задержка» разрешения этих преувеличенных волн J. Но суть в том, чтобы оценить потенциальную изменчивость размера волн Осборна, осознавая, насколько большими они могут иногда становиться!

Рисунок 1: КРАСНЫМИ стрелками отмечены огромные волны Осборна в нескольких отведениях. (Это вторая ЭКГ из публикации «Гипотермия до 18°С с остановкой сердца из-за ФЖ: СЛР, затем согревание и ЭКМО в течение 3 часов, затем дефибрилляция с восстановлением самостоятельного кровообращения. Интерпретируйте ЭКГ»).

ЭКГ в сегодняшнем случае:

Для ясности и простоты сравнения я объединил обе ЭКГ из сегодняшнего случая на рис. 2.

• На ЭКГ №1 КРАСНЫЕ стрелки показывают умеренную pасечку в точке J (зубцы Осборна).
• Выраженная синусовая брадикардия.
• Согласно докторам El-Baba, Dell и McLaren — хотя имеется нижнебоковая элевация ST (которая технически удовлетворяет критериям «ИМпST») — морфология этой элевации нетипична для ИМО. Изменения просто не «выглядят» острыми. Даже едва заметная депрессия ST в отведении aVL выглядит не столько как реципрокное изменение, сколько как неспецифический долгосрочный признак.
• Также в нескольких нижнебоковых отведениях имеются узкие зубцы Q, которые дополнительно акцентируют внимание на элевации ST, но я интерпретировал их как НЕ имеющее определенного значения (возможно, просто нормальные септальные зубцы q).
• Сравнение ЭКГ № 1 с повторной записью, сделанной примерно через 1 день после частичного согревания, показывает разрешение всех ЭКГ-признаков гипотермии. В частности, частота сердечных сокращений нормализовалась, все интервалы (PR, QRS, QTc) укоротились, волны Осборна исчезли, остались маленькие и узкие нижнебоковые «нормальные перегородочные зубцы q», и больше нет ни элевации ST, ни реципрокной депрессии ST. Вместо этого плоские зубцы Т в ряде отведений начали частично восстанавливать свою нормальную амплитуду.

Рисунок 2: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Вопросы, поднятые сегодняшним случаем:

Сегодняшний пациент поступил с выраженной гипотермией в некоммуникативном состоянии, с начальным GCS, зарегистрированным врачебным персоналом на месте происшествия = 8, что соответствует тяжелым неврологическим нарушениям. Хотя «признаков травмы на месте происшествия или у пациента не было» — КТ головы выявила перелом затылочной кости с травматическим САК и небольшим субдуральным кровоизлиянием. В отделении неотложной помощи наблюдалась судорожная активность. Другие лабораторные данные, имеющие отношение к сегодняшнему случаю, включали:

• ТТГ = 45
• T3 = почти не обнаруживается...
• Нормальные электролиты сыворотки; Нормальный тропонин.
• Глюкоза = 6

Согревание заняло больше времени, чем предполагалось...

• Поскольку больной был без сознания — подробности его анамнеза неизвестны.
• ТТГ = 45 заметно повышен (хотя и не до предела у больных с наиболее тяжелыми формами гипотиреоза). Как долго этот пациент страдал гипотиреозом и насколько тяжелыми были его симптомы до этого эпизода гипотермии и травмы, поэтому было неизвестно. Было ли у него очень медленное начало, поэтому ранее не выявленный гипотиреоз, который позволял ему не обращать на себя внимания, но для которого сохранявшийся гомеостаз был разрушен одним или несколькими «провоцирующими» факторами (например, переохлаждением — неврологической травмой)? — ИЛИ — Это была микседематозная кома? (См. Wiersinga о микседеме/тяжелом гипотиреозе).
• Учитывая отсутствие следов травмы на месте происшествия и у пострадавшего — Как он перенес перелом затылочной кости с травматической субдуральной гематомой?
• Что произошло сначала? Насколько сильно было взаимодействие между гипотермией — гипотиреозом — и неврологическими повреждениями — с точки зрения усугубления других состояний? (т. е. терморегуляция может быть нарушена при тяжелом гипотиреозе или неврологической травме — воздействие холода может ухудшить функцию щитовидной железы и т. д.).

Дополнительные Уроки от Кена

Я неофициально проконсультировался по этому поводу со своим «любимым» эндокринологом. Он внес следующие предложения относительно оптимального ведения пациента:

• «Синдром тиреоидной слабости»* может наблюдаться у остро больных пациентов, у которых Т3 и Т4 могут быть заметно снижены из-за иной болезни пациента. Но в таких случаях ТТГ остается в норме. Тот факт, что ТТГ = 45 в сегодняшнем случае, указывает на определенный (и значительный) гипотиреоз.
• При оценке гипертиреоза (особенно болезни Грейвса) наиболее полезны Уровни T3. Тем не менее, «почти неопределяемый» уровень Т3 в сегодняшнем случае не добавляет к нашему пониманию состояния гипотиреоза у этого пациента (т.е. многие факторы могут вызвать снижение Т3). Вместо этого уровень свободного Т4 был бы предпочтительным тестом в дополнение к ТТГ при оценке гипотиреоза.
• Тот факт, что уровень глюкозы в сыворотке у сегодняшнего пациента был крайне снижен, имеет значение, потому что это нетипичный признак, связанный с гипотиреозом. Вместо этого — это обычно наблюдается при болезни Аддисона, которая является частью полигландулярной недостаточности и аутоиммунного эндокринного заболевания. Пациенты с гипотиреозом подвержены более высокому риску аутоиммунной недостаточности надпочечников (особенно когда у таких пациентов очень низкие значения глюкозы). В результате не следует вводить Т4 внутривенно без одновременного введения кортизола внутривенно (чтобы покрыть возможность сопутствующей надпочечниковой недостаточности). Это связано с тем, что катаболизм кортизола усиливается при лечении низкого Т4. Это еще больше снижает уровень кортизола и может быть вредным, если присутствует сопутствующая необнаруженная надпочечниковая недостаточность.
• Не забудьте проверить на надпочечниковую недостаточность (уровень АКТГ).
• Истинная микседематозная кома встречается редко. Тем не менее, простой гипотиреоз + какой-либо другой потенциальный провоцирующий фактор (например, переохлаждение, неврологическое повреждение) могут серьезно ухудшить эндокринную ситуацию и имитировать проявление микседематозной комы. К сожалению, в сегодняшнем случае остается неопределенность, пока мы не узнаем больше о том, что ускорило состояние этого пациента (и о том, каким было его состояние здоровья и функции до этих событий).

________________________________________

* - Синдром тиреоидной слабости (Euthyroid sick syndrome) — это состояние, при котором уровень гормонов щитовидной железы в сыворотке низкий у пациентов с нетиреоидным системным заболеванием, но фактически находящихся в эутиреоидном состоянии. Диагноз ставится на основании исключения гипотиреоза. Лечение направлено на основное заболевание; заместительная терапия гормонами щитовидной железы не показана

Посмотрите, что происходит, когда консультант «не убежден в ИМпST»

Прислал Арджун В., написал Пенделл Мейерс, отредактировал Смит: See what happens when the consultant is "Not convinced of STEMI"

Мужчина в возрасте около 40 лет с гипертонией и ожирением в анамнезе внезапно перенес внебольничную остановку сердца. Приехавшие специалисты скорой помощи обнаружили у него фибрилляцию желудочков (ФЖ). Ему успешно провели дефибрилляцию, но по дороге в отделение неотложной помощи у него было еще несколько эпизодов остановки сердца из-за ФЖ.

Вот несколько примеров его догоспитальных ритмов:

В отделении неотложной терапии было достигнуто устойчивое восстановление собственной гемодинамики. Он был интубирован с минимально доступным неврологическим обследованием.

У него было несколько ЭКГ, записанных в отделении неотложной помощи вскоре после восстановления кровообращения:

ЭКГ показывает, вероятно, фибрилляцию предсердий (ФП) с морфологией желудочковых комплексов в виде БПНПГ. Имеется выраженное отклонение оси сердца вправо, что, вероятно, представляет собой блокаду левой задней ветви (БЗВЛН). БПНПГ + БЗВЛН — зловещий признак остановки сердца, возможно, не такой тяжелый, как блокада передней ветви (БПВЛН), но очень опасный, и крайне значимый признак ИМО ПМЖВ.

Конкордантная элевация ST в V2-V4, затем чрезмерно дискордантная элевация ST в V5 и V6 (простая БПНПГ не приводит ни к КАКОЙ элевации ST в V5, V6, несмотря на обычно широкий зубец S).

Имеется элевация ST и острейшие зубцы T в I и aVL с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях.

Эти ЭКГ являются диагностическими для переднебокового ИМО (проксимальной окклюзии ПМЖВ), и следует предположить, что БПНПГ является новым и ужасающим признаком, который также указывает на ИМО ПМЖВ.

Кардиолог был «не уверен в ИМпST», поэтому от этих диагностических ЭКГ до катетеризации была задержка около часа.

Катетеризация показала полную, острую окклюзию ПМЖВ:

К сожалению, пациент умер на хирургическом столе в рентгеноперационной.

Мы уже знаем, что существует очень плохая согласованность между наблюдателями при измерении подъема сегмента ST у пациентов с болью в груди:

1. McCabe et al. Physician accuracy in interpreting potential ST-segment elevation myocardial infarction electrocardiograms. Journal of the American Heart Association 2013;2:e000268.
2. Carley et al. What’s the point of ST elevation? Emerg Med J. 2002;19:126-128.
3. Tandberg et al. Observer variation in measured ST-segment elevation. Ann Emerg Med. 1999 Oct;34(4 Pt 1);448-52.

Что касается остановки сердца

ЭКГ после остановки сердца, как правило, еще труднее интерпретировать, и это исследование (со Смитом в качестве одного из авторов и интерпретаторов ЭКГ) показало лишь скромную достоверность результатов разных наблюдателей даже среди опытных электрофизиологов:

Amit Sharma, David, F.Miranda, Holly Rodin, Bradley A.Bart, Stephen W.Smith, Gautam R.Shroff Interobserver variability among experienced electrocardiogram readers to diagnose acute thrombotic coronary occlusion in patients with out of hospital cardiac arrest: Impact of metabolic milieu and angiographic culprit.- Resuscitation.- Volume 172, March 2022, P 24-31.

Несмотря на опытность в интерпретации ЭКГ, общая согласованность в прогнозировании острой тромботической окклюзии коронарных артерий в контексте реанимации при внебольничной остановке сердца была лишь умеренной. Были отмечены значительные различия между исследователями в зависимости от метаболической среды и ангиографической остроты тромботической окклюзии коронарных артерий. Эти наблюдения ставят под сомнение роль ЭКГ в 12 отведениях как основного инструмента сортировки для ранней ангиографии у пациентов с внебольничной остановкой сердца.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Печальный случай, касающийся пациента, который был реанимирован из-за внебольничной остановки сердца, но умер во время катетеризации сердца. Командой скорой помощи была документирована ФЖ. Потребовались множественные разряды, но в отделении неотложной помощи был достигнут суправентрикулярный ритм с устойчивым спонтанного кровообращением. По словам доктора Мейерса, до катетеризации сердца произошла значительная задержка.

• Я сосредоточил свои комментарии на двух ЭКГ (12 отведений), которые были записаны в отделении неотложной помощи до принятия решения о проведении катетеризации сердца. Для ясности я воспроизвел эти записи ниже на рисунках 1 и 2.

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в 12 отведениях, записанная в отделении неотложной помощи после восстановления гемодинамики. Я добавил вертикальные КРАСНЫЕ линии, указывающие на окончание комплекса QRS в грудных отведениях. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли об исходной ЭКГ в 12 отведениях:

Ритм во II длинном отведении ЭКГ № 2 нерегулярный, без зубца P. Это ФП с контролируемым желудочковым ответом.

• Мне было сложно интерпретировать эту запись, потому что конец комплекса QRS сливается с сегментом ST во многих отведениях. Тем не менее, QRS явно широкий. Морфология комплекса QRS соответствует БПНПГ (блокаде правой ножки пучка Гиса), поскольку: i) в отведении V1 имеется преимущественно положительный комплекс QRS; и, ii) имеются широкие терминальные зубцы S в обоих отведениях I и V6.
• Имеются большие и широкие зубцы Q в отведениях V1, V2, V3 и, по крайней мере, в одном из 3 комплексов QRS в отведении V4 (по-видимому, в этом отведении есть крошечные начальные зубцы r во 2-м и 3-м комплексах). При наличии БПНПГ — это инфарктные зубцы Q.
• Имеется необычная ось QRS во фронтальной плоскости! Это происходит из-за преимущественно (если не полностью) отрицательного комплекса QRS в отведении I. Морфология QRS в отведениях от конечностей не согласуется ни с БПВЛН, ни с БЗВЛН. QRS в отведении aVL также преимущественно (если не полностью) отрицательный. Я подозреваю, что эта потеря положительных сил в этих высоких боковых отведениях является результатом обширного повреждения миокарда (с нарушением проводимости в одном или обоих ветвях левой ножки или без него).
• На ЭКГ № 2 имеется диффузный низкий вольтаж (т. е. ни одно из отведений от конечностей не превышает 5 мм, и ни одно из грудных отведений не превышает 10 мм). Как я подчеркивал ранее, в некоторых клинических условиях низкий вольтаж может быть индикатором «оглушения» миокарда, которое может быть следствием обширного инфаркта, а также, как в сегодняшнем случае, остановкой сердца (см. мой комментарий в сообщениях «Тяжелый шок и остановка сердца у пациента с COVID» и «Фибрилляция желудочков, восстановление кровообращения после перфузии посредством ЭКМО, затем ЭКГ. Протоколы могут быть отменены решением врача»).

Волны Осборна:

Я считаю, что на ЭКГ № 2 есть волны Осборна. Волна Осборна была описана как отклонение в  виде купола или горба, которое возникает в точке, где конец комплекса QRS переходит в начало сегмента ST. Это точка J (от англ. Joins - соединение, т. е. она соединяет конец QRS с началом сегмента ST) — поэтому волны Осборна представляют собой увеличенные «зубцы J» или волну в точке J. Их также называют признаком «верблюжьего горба».

• Впервые описанные в 1953 году (д-ром Джоном Осборном) эти волны Осборна чаще всего связаны со значительной гипотермией (обычно не проявляются до тех пор, пока внутренняя температура не опустится ниже 32°С).
• Важно понимать, что с таким заметным отклонением в точке J могут быть также связаны другие состояния. О волнах Осборна сообщалось при гиперкальциемии, повреждении головного мозга, субарахноидальном кровоизлиянии, синдроме Бругада, остановке сердца из-за ФЖ и тяжелой острой ишемии, приводящей к острому ИМ (см. мой комментарий в сообщении «Вот это случай! Персистирующая фибрилляция желудочков, ЭКМО, ЧпЭХОКГ, восстановление гемодинамики, картина в виде «плавника акулы» на ЭКГ (также называемая «гигантским зубцом R»), постинфарктный регионарный перикардит»).
• Rituparna et al (Pacing Clin Electrophysiology 30[6] 817-819, 2007), а также Chauhan и Brahma (Int. J. Crit. Illn. Inj. Sci 5[4] 268-270, 2015) подчеркивают вероятную связь между острым развитием ишемических зубцов J — и высоким риском развития злокачественных желудочковых аритмий.

На рисунке 1 я провел вертикальную КРАСНУЮ временнУю линию, основываясь на том, что явно выглядит как конец комплекса QRS в отведении V1. Я продлил вверх и вниз еще одну вертикальную КРАСНУЮ временнУю линию, основываясь на том, что явно является концом комплекса QRS в отведениях V5 и V6.

• КРАСНЫЕ стрелки в отведениях V2, V3 и V4 указывают на акцентированную выемку на стыке между окончанием комплекса QRS и началом сегмента ST (который начинается справа от вертикальных КРАСНЫХ линий) = акцентированные точки J (или в сегодняшнем случае у этого пациента с остановкой сердца в результате острого инфаркта, как я полагаю, что это ишемические волны J).

Продолжение оценки ST-T на ЭКГ № 2:

Как я уже отмечал, оценка ЭКГ № 2 показалась мне особенно сложной из-за отсутствия во многих отведениях чего-либо, указывающего на окончание QRS и начало ST-T.

• Пациент в сегодняшнем случае поступил с внебольничной остановкой сердца, у него были повторяющиеся эпизоды ФЖ, требующие разряда до окончательной стабилизации в отделении неотложной помощи. В дополнение к имеющемуся при поступлении ритму ФП - на исходной ЭКГ в 12 отведениях имеется БПНПГ и большие инфарктные зубцы Q не только в отведениях V1-V4, но, вероятно, также в высоких боковых отведениях. По крайней мере — выпуклые (аморфные) сегменты ST и зубцы T в отведениях I и aVL выглядят острейшими (если нет, то с выраженной элевацией ST, по крайней мере, в отведении aVL).
• В нижних отведениях наблюдается реципрокная депрессия ST (особенно в отведениях III и aVF).
• При наличии БПНПГ в отведении V1 имеется ожидаемая депрессия ST-T. Но отсутствие явной депрессии ST-T в отведениях V2 и V3 явно не является нормальным, поскольку при БПНПГ обычно также наблюдается некоторая депрессия ST-T и в этих передних отведениях.
• Несмотря на то, что это едва заметно, в боковых грудных отведениях V4, V5, V6 сегмент ST выпуклый и выглядит, по крайней мере, слегка приподнятым.
• Мое впечатление: Произошел обширный инфаркт, скорее всего, в результате острого проксимального ИМО ПМЖВ, вызвавшего остановку сердца.

Продолжение:

Через некоторое время (т.е. менее чем через 1 час после ЭКГ № 2) в отделении неотложной терапии была записана повторная ЭКГ. Пациент был интубирован и, по-видимому, стабилизировался после реанимационных действий.

• Я поместил эти две записи в 12 отведениях вместе на рис. 2. Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ №3 — в свете исходных 12 отведений?

Рис. 2. Сравнение двух ЭКГ, записанных в отделении неотложной помощи после восстановления кровообращения. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли по поводу повторной ЭКГ:

Ритм на ЭКГ №3 тот же, ФП. Сохраняется и БПНПГ, как и передние зубцы Q. Среди изменений между двумя трассировками на рисунке 2 можно выделить следующие:

• Наблюдается дальнейшее снижение амплитуды QRS как в отведениях от конечностей, так и в грудных отведениях. Учитывая клиническую обстановку — это потенциально зловещий признак.
• Морфология QRS в отведениях от конечностей на ЭКГ № 3 теперь выглядит более соответствующей БЗВЛН (т. е. преимущественно отрицательная в отведении I и преимущественно положительная в нижних отведениях). Это свидетельствует о бифасцикулярной блокаде (БПНПГ/БЗВЛН).
• Понимая сложность оценки изменений ST-T на фоне крошечного вольтажа и значительной вариабельности комплексов QRST от сокращения к сокращению, я подумал, что в грудных отведениях явно увеличилась элевация ST (особенно в V4, V5, V6).

Заключительный ВОПРОС: Каких пациентов с внебольничной остановкой сердца следует катетеризировать?

Роль катетеризации сердца после внебольничной остановки сердца обсуждалась. Кому из выживших после такой остановки следует провести экстренную катетеризацию? Среди КЛЮЧЕВЫХ моментов, рекомендованных в Научном заявлении AHA за 2019 г. (Yannopoulos et al — Circulation 139:e530-e552, 2019), можно выделить следующие:

• Пациенты с остановкой сердца из-за ритмов, требующих электрического разряда (т. е. фибриляция желудочков, ЖТ без пульса) — имеют высокую вероятность наличия ИБС (ишемической болезни сердца) в качестве провоцирующей причины.
• При наличии подъема сегмента ST на их постреанимационной ЭКГ распространенность ИБС у таких пациентов достигает ~70-85%. Своевременная катетеризация с целью реперфузии благоприятно влияет на выживаемость до выписки из стационара.
• Распространенность ИБС у больных без подъема сегмента ST на постреанимационной ЭКГ — по-прежнему ~25-50%. В результате, такие пациенты (как группа) также выигрывают от экстренной катетеризации.
• Заключительная мысль: у этого пациента с внебольничной остановкой сердца исходная ЭКГ в 12 отведениях в сегодняшнем случае способствовала направлению пациента на экстренную катетеризацию. Это показание, по-видимому, подтверждается повторной ЭКГ на рис. 2.

Гипотермия до 18°С с остановкой сердца из-за ФЖ: СЛР, затем согревание и ЭКМО в течение 3 часов, затем дефибрилляция с восстановлением самостоятельного кровообращения. Интерпретируйте ЭКГ.

Hypothermia at 18 Celsius in V Fib arrest: CPR, then ECMO rewarming, for 3 hours, then Defib with ROSC. Interpret the ECG.

Мужчина средних лет был найден на улице в мороз с остановкой сердца вследствие фибрилляции желудочков.

Начаты компрессия грудной клетки и вентиляция легких.

При поступлении  СЛР продолжалась и была измерена внутренняя температура, оказавшаяся 18°C.

В отделении неотложной помощи пациент был переведен на аппарат экстракорпоральной оксигенации.

Через 3 часа после начальной реанимации внутренняя температура составила 30°С, и с одной попытки пациенту была проведена дефибрилляция.

Записали ЭКГ в 12 отведениях:

Синусовый ритм с БПНПГ и отклонением ЭОС вправо. Во всех отведениях имеется 2-я волна после начального комплекса QRS.

Это волна Осборна. Я не нашел никаких сообщений о волнах Осборна при БПНПГ.

Также имеется глубокая депрессия ST, максимальная в V3.

Хотя в контексте боли в груди такая депрессия ST была бы почти диагностической для заднего ИМО, в таком необычном случае не следует делать никаких выводов.

Было выполнено чреспищеводное эхо:

Подсказка к видео (LA= ЛП; LV= ЛЖ; RA= ПП;RV=ПЖ):

Через 30 минут при 31°С была записана вот такая ЭКГ:

БПНПГ разрешилась. Волны Осборна сохраняются

На следующий день при нормальной температуре была записана следующая ЭКГ:

Пик высокочувствительного тропонина I составил 650 нг/л.

Эхо в 1-й день

Поток ЭКМО 2,9 л/мин, артериальное давление 106/81 мм рт.ст., ЧСС 92 уд/мин.

1. Предполагаемая ФВ ЛЖ 25-30%, возможна нижнебоковые нарушения кинетики.

Эхо на 2-й день

Исходные данные: поток ЭКМО 3,0 л/мин, АД 107/65 мм рт.ст., ЧСС 71 уд/мин.

ФВ ЛЖ 45%, нарушений движения стенок нет.

У пациента было полное неврологическое выздоровление, что еще раз доказывает, что пациент не мертв, пока он/она не согреется и не умрет.

Комментарий КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

Я думаю, что это интригующий случай по ряду причин. К ним относятся:

• Исходная температура тела пациента была чрезвычайно низкой (т.е. 18°C ​​= 64,4°F). Мне бы очень хотелось увидеть ЭКГ, записанную в то время... (т. е. 1-я запись, которая была получена в сегодняшнем случае, была сделана через 3 часа после начала реанимации, что соответствует внутренней температуре 30°C = ЭКГ №1 на рис. 1).
• Зубцы Осборна на ЭКГ №1 и №2 огромны!
• По словам доктора Смита, ранее мы не видели волны Осборна при БПНПГ.
• Глубокая депрессия ST на исходной записи.
• Выраженное начальное удлинение интервала QTc.

Рисунок 1: Для ясности — я объединил 3 последовательные записи, выполненные в этом случае.

Волны ОСБОРНА: Волна Осборна была описана как отклонение в виде купола или горба, которое возникает в точке, где окончание комплекса QRS переходит в начало сегмента ST. Это точка J (т. е. она соединяет окончание QRS с началом сегмента ST) — поэтому волны Осборна представляют собой преувеличенные «зубцы J» или зубцы в точке J. Их также называют признаком «верблюжьего горба».

• Впервые описанные в 1953 году (д-ром Джоном Осборном) эти волны Осборна чаще всего связаны со значительной гипотермией (обычно не проявляются до тех пор, пока внутренняя температура не опустится ниже 90°F, т.е. ниже 32°С).
• Важно понимать, что другие состояния также могут быть связаны с этим заметным отклонением в точке J. Сообщалось о волнах Осборна при гиперкальциемии, повреждении головного мозга, субарахноидальном кровоизлиянии, синдроме Бругада, остановке сердца из-за ФЖ и тяжелой острой ишемии, приводящей к острому инфаркту миокарда (см. комментарий Кена в сообщении Вот это случай! Персистирующая фибрилляция желудочков, ЭКМО, ЧпЭХОКГ, восстановление гемодинамики, картина в виде «плавника акулы» на ЭКГ (также называемая «гигантским зубцом R»), постинфарктный регионарный перикардит).
• Rituparna et al, а также Chauhan и Brahma (Int. J. Crit. Illn. Inj. Sci 5[4] 268-270, 2015) подчеркивают вероятную связь между острым развитием ишемических волн J и высоким риском развития злокачественных желудочковых аритмий. В этом заслуга команды врачей, что несмотря на эти огромные волны Осборна, данный пациент с начальной внутренней температурой 18°C ​​был успешно реанимирован с полным неврологическим восстановлением.
• Другие характерные особенности ЭКГ, обычно связанные с гипотермией, включают: i) брадикардию (которая может быть выражена); ii) мерцательную аритмию или другие аритмии; iii) артефакты (из-за волнистости изолинии, возникающих в результате сопутствующей мышечной дрожи); iv) удлинение интервала QTc (которое может быть выраженным); и v) элевацию ST в нескольких отведениях.

Я думаю: Возможно, причина отсутствия брадикардии и мышечных артефактов на исходной ЭКГ (= ЭКГ №1 на рис. 1) — это то, что уже прошло 3 часа реанимации, за это время температура ядра повысилась с 18°C до 30°C (= 86°F).

• Тем не менее, на ЭКГ № 1 значительно удлинен QTc (т.е. до ~ 0,6 с). Обратите внимание, как QTc постепенно укорачивается на этих последовательных записях, пока не станет полностью нормальным на ЭКГ №3.
• Волны Осборна огромны! Эти огромные волны Осборна на ЭКГ №1 имитируют элевацию ST в отведениях II, III, aVF и V1. Я нашел полезным увидеть четкое разграничение между окончанием комплекса QRS и присоединенными зубцами Осборна всего через 30 минут на ЭКГ № 2. Не менее впечатляющим является полное разрешение БПНПГ/БЗВЛН, которая была замечена на ЭКГ №1 и исчезла через 30 минут на ЭКГ №2.
• Вместо подъема сегмента ST, о котором обычно сообщают при индуцированных гипотермией волнах Осборна, на ЭКГ № 1 была отмечена диффузная и глубокая депрессия сегмента ST. Обратите внимание, что, на ЭКГ №1 кроме того, была элевация ST в отведении aVR. Учитывая, что этот пациент с гипотермией был реанимирован после остановки сердца вследствие фибрилляции желудочков (которая, как отмечалось выше, является потенциальной причиной связанных с ишемией волн Осборна) — я подозреваю, что огромный размер этих волн Осборна и глубокая депрессия ST, которые мы видели на ЭКГ № 1 был, по крайней мере, частично отражением диффузной субэндокардиальной ишемии в результате остановки сердца у этого пациента.
• Возможно, бифасцикулярная блокада (БПНПГ/БЗВЛН), присутствующая на ЭКГ №1, но разрешившаяся на ЭКГ №2, также была связана с ишемией вследствие остановки сердца.
• Исход: потрясающая история спасения от команды медиков!