Отведения Фонтейна

Цитируется по статье: Robert Buttner and Mike Cadogan, "Fontaine lead," In: LITFL - Life in the FastLane, 2023, https://litfl.com/fontaine-lead/.

Мы регулярно вспоминаем сложные ЭКГ. К таким ЭКГ часто относят записи с тонкими, но патогномоничными находками типа волн Эпсилон при аритмогенной кардиомиопатии ПЖ.

Биполярные прекардиальные отведения Фонтейна (F-ЭКГ) используются для повышения чувствительности обнаружения эпсилон-волны, характерной для аритмогенной дисплазии правого желудочка (АДПЖ/К).

Волны эпсилон являются наиболее специфической и характерной находкой при АДПЖ, вызванной поствозбуждением миоцитов в правом желудочке. Они выглядят как небольшие отклонения («вспышка» или «волночка»), спрятавшаяся в конце или сразу после комплекса QRS.

Термин «эпсилон» хорош, потому что он встречается в греческом алфавите после дельта; таким образом, дельта представляет явление предварительного возбуждения, а эпсилон - явление поствозбуждения. Кроме того, эпсилон также используется в математике для выражения очень маленького явления…

Fontaine 1997

Эпсилон волна

Эпсилон-волны можно обнаружить с помощью:

• Стандартной электрокардиографии в 12 отведениях
• П-ЭКГ; Электрокардиография в правосторонних прекардиальных отведениях (П-ЭКГ)
• F-ЭКГ; Биполярная электрокардиография Фонтейна в прекардиальных отведениях (F-ЭКГ)

На стандартной ЭКГ в 12 отведениях они обычно присутствуют в униполярных отведениях с V1 по V4 и лучше всего видны в сегменте ST V1 и V2.

В 30% случаев могут быть зарегистрированы специфические изменения, такие как желудочковые волны поствозбуждения. Это потенциалы малой амплитуды, которые получили название волн Эпсилон. Они возникают после комплекса QRS в начале сегмента ST и отражают на поверхностной ЭКГ наличие отсроченной активации некоторых волокон правого желудочка.

Fontaine 1997

Ги Юг Фонтен (Guy Hugues Fontaine 1936–2018) — французский кардиолог и электрофизиолог. Он дал название для АРВД; волн эпсилон; и размещение электродов Фонтейна для наилучшего усиления этих волн на ЭКГ.

Размещение электродов для регистрации отведений Фонтейна

Биполярные прекардиальные отведения Фонтейна (F-ЭКГ) можно использовать для повышения чувствительности обнаружения эпсилон-волн при АДПЖ. Например, Peters et al обнаружили эпсилон-волны в 23% исследуемой выборки с помощью стандартной ЭКГ и в 75% с помощью F-ЭКГ.

Вместо обычных отведений I, II и III теперь есть три биполярных грудных отведения, называемых FI, FII и FIII, которые регистрируют потенциалы, возникающие в правом желудочке, от infundibulum до диафрагмы.

• Электрод правой руки (ПР) на рукоятке;
• Электрод левой руки (ЛР) над мечевидным отростком;
• Электрод левой ноги (ЛН) в стандартном положении V4 (5-е МР слева от грудины).
• Запись F-ЭКГ с отведениями FI, FII, FIII

Примечание. Увеличение калибровки с 10 до 20 мм/мВ; и скорость записи от 25 до 50 мм/сек может дополнительно усилить предсердную активность.

Размещение электродов для регистрации отведений Фонтейна

Размещение электрода Фонтейна FI F II F III с сердцем и векторами

Обозначение отведений

Классически диаграммы, изображающие векторный треугольник Фонтейна, демонстрируют FIII как ЛР к ЛН и с FII от ПР к ЛН. Однако мы считаем, что диаграмма более точно представлена, как показано выше, на основе исходного описания Фонтейна:

• Отведение Фонтейна I: ПР (-) к ЛР (+)
• Отведение Фонтейна II: ПР (-) к ЛН (+)
• Отведение Фонтейна III: ЛР (-) к ЛН (+)

Волны [эпсилон] лучше демонстрируются при размещении регистрирующего электрода, обычно подключенного к правой руке (отрицательный) на рукоятке грудины, и электрода от левой руки (положительный) к мечевидному отростку. Получается первое (FI) биполярное грудное отведение. Кроме того, размещение электрода с левой ноги (положительное) в положении V4 обеспечивает три биполярных грудных отведения (FI, FII, FIII) вместо обычных отведений (I, II, III). Это расположение используется для более точной записи потенциалов, развиваемых задержанными волокнами правого желудочка, покрывающими infundibulum, верхушку и диафрагмальную часть правого желудочка.

Fontaine 1999

Вертикальное биполярное отведение FI, похожее на aVF, кажется наиболее подходящим для записи эпсилон-волн; оно также увеличивает потенциалы предсердий. Это может быть полезно при поиске АВ-диссоциации при желудочковой тахикардии или для изучения аномальных предсердных ритмов, когда зубцы P слишком малы в обычных отведениях.

Fontaine to Hurst, Circulation 1998

Клинические исследования

В 2010 г. Wang et al опубликовали свое исследование волн Эпсилон, выявляемых различными методами электрокардиографической регистрации: у пациентов с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка. В частности, они сравнили три метода ЭКГ: стандартную ЭКГ, П-ЭКГ и F-ЭКГ у известных пациентов с АДПЖ/Х.

Они описали 3 морфологии эпсилон-волн:

(A) волночки
(B) небольшие спайковые волны [B1 – спайк вверх; B2 – спайк вниз]
(C) сглаженное окончание желудочкового комплекса с продолжительностью QRS в V1, превышающей продолжительность QRS в V3 не менее чем на 25 мс.

Паттерны эпсилон-волн Wang et al 2010

Они обнаружили, что

• Продолжительность и амплитуда эпсилон-волн, обнаруженных с помощью F-ЭКГ, были продолжительнее и больше, чем те, которые были обнаружены с помощью двух других методов записи ЭКГ.
• Эпсилон-волны имеют относительно низкую чувствительность и проявляются на стандартной ЭКГ только у 20-25% пациентов с АДПЖ; и эти волны обычно видны в отведениях с V1 по V3.
• Эпсилон-волны были обнаружены у 38% всех пациентов при использовании стандартной ЭКГ и до 50% при использовании F-ЭКГ.
• Частота обнаружения эпсилон-волн при использовании комбинированных методов записи ЭКГ была значительно выше, чем при использовании только стандартной ЭКГ (стандартная ЭКГ 38%, стандартная и F-ЭКГ 56% и стандартная, правостороняя и F-ЭКГ 66%, P = 0,0039).

Клинические примеры

Пример 1

Сравнение стандартной ЭКГ и F-ЭКГ по способности обнаруживать эпсилон-волны (стрелки). Gottschalk et al 2014

Расположение отведений Фонтейна повышает чувствительность обнаружения эпсилон-волн, так что они обнаруживаются в трех отведениях (FI, FII, FIII), а не в одном отведении при обычном размещении.

Пример 2

Мужчина 26 лет доставлен в отделение неотложной помощи с сердцебиением, головокружением и потливостью. Жалоб на боль в груди или одышку нет.

ЭКГ по поступлении:

Диагноз ЭКГ: устойчивая ЖТ с морфологией БЛНПГ, ЧСС = 125 уд/мин и правая верхняя ось QRS (только отведение aVR с положительными комплексами QRS). Эта атипичная ось является отличительной чертой ЖТ с фокусом в верхушке правого желудочка.

ЭКГ после кардиоверсии

Глобально низкая амплитуда комплексов QRS. Эпсилон волна в V2 и отведении II. Инверсия зубца Т во всех прекардиальных отведениях

F-ЭКГ

Типичный пример аритмогенной кардиомиопатии с поражением ЛЖ. волна ε (стрелки).
Pérez-Riera AR. 2019

Литература

Оригинальные статьи

• Fontaine G et al. Stimulation studies and epicardial mapping in ventricular tachycardia: study of mechanisms and selection for surgery. In: Kulbertus HE, ed. Re-entrant Arrhythmias: Mechanisms and Treatment. 1977: 334 –350
• Fontaine G. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Curr Opin Cardiol. 1995 Jan;10(1):16-20.
• Marcus FI, Fontaine G. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: a review. Pacing Clin Electrophysiol. 1995 Jun;18(6):1298-314
• Fontaine G, Fontaliran F, Frank R. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathies: clinical forms and main differential diagnoses. Circulation. 1998 Apr 28;97(16):1532-5
• Fontaine G, Fontaliran F, Hébert JL, Chemla D, Zenati O, Lecarpentier Y, Frank R. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Annu Rev Med. 1999;50:17-35

Отведения Фонтейна в клинической практике

• Peters S, Trümmel M. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia-cardiomyopathy: value of standard ECG revisited. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2003 Jul;8(3):238-45
• Wang J, Yang B, Chen H, Ju W, Chen K, Zhang F, Cao K, Chen M. Epsilon waves detected by various electrocardiographic recording methods: in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Tex Heart Inst J. 2010; 37(4): 405-11.
• Gottschalk B, Gysel M, Barbosa-Barros R, De Sousa Rocha RP, Pérez-Riera AR, Zhang L, Fontaine G, Baranchuk A. The use of fontaine leads in the diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2014 May;19(3):279-84.
• Moreira D, Delgado A, Marmelo B, Correia E, Gama P, Pipa J, Nunes L, Santos O. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: contribution of different electrocardiographic techniques. Rev Port Cardiol. 2014 Apr;33(4):243.e1-7. 
• Pérez-Riera AR, Barbosa-Barros R, Daminello-Raimundo R, de Abreu LC, García-Niebla J, de Deus Morais MJ, Nikus K, Marcus FI. Epsilon wave: A review of historical aspects. Indian Pacing Electrophysiol J. 2019 Mar-Apr;19(2):63-67.

Женщина 50-лет с болью в груди и 2 «нормальными» ЭКГ в приемном

Женщина 50-лет с болью в груди и 2 «нормальными» ЭКГ в приемном

Женщина 50-лет с сахарным диабетом и гипертонией в анамнезе поступила с жалобой на тяжесть в груди, возникшую около часа назад.

Рассказ от первого лица (доктор Смит), оригинал - см. здесь: я осматривал всех поступающих пациентов и мы записали эту ЭКГ:

ЭКГ 50-летней женщины при поступлении.

Компьютер прочитал эту ЭКГ как «нормальную».
А что думаете Вы?
Меня беспокоила небольшая элевация ST в нижних отведениях с также небольшой реципрокной депрессией ST в aVL.

Имеется также инверсия зубцов T в V2, что обычно является очень подозрительным ранним признаком заднего ИМ. Задний ИМ, конечно, достаточно часто связан с нижним ИМ. Однако, зубцы P в V2 инвертированы, что говорит о том, что электрод отведения был расположен слишком высоко, что обычно приводит к ложноположительной инверсии зубцов T в V2.

Поэтому я не был полностью убежден.

Была доступна ЭКГ, записанная несколькими месяцами ранее:

ЭКГ, записанная несколькими месяцами ранее.

На этой ЭКГ также видна небольшая нижняя элевация ST, но с заметно меньшей реципрокной депрессией  ST в aVL.
Давайте посмотрим на отведения от конечностей бок о бок:

Сравним отведения от конечностей.

Опять же, основное различие заключается в чуть большей депрессии ST в aVL
Если бы я следовал своим собственным правилам, я бы поставил диагноз острого ИМ раньше.

Я не думал, что эта ЭКГ является диагностической, но написал в медкарте:
«ЭКГ сомнительна и требует частых повторных серийных ЭКГ».

В приемном творился бедлам, несколько десятков пациентов ожидали своей «участи» (всех я уже посмотрел) уже лежа на койках [прим. АЛЦ - приемное, оно же сортировочное отделение в США - настоящее отделение со своими койками, где пациенты, в ожидании прояснения клинической ситуации, могут находиться до нескольких часов/десятков часов] поэтому мы предложили пациентке пока посидеть в кресле в палате. Ждать койки нужно было около 4 часов.

Я вернулся к осмотрам пациентов, время пролетело незаметно и я забыл попросить записать ЭКГ через 15 минут ЭКГ, но потом вспомнил и мне ее предоставили (правда это уже было через 45 минут):

ЭКГ через 45 мин. после первой.

Компьютер подтвердил: «Нормальная ЭКГ»

Что думаете Вы?

Моя интерпретация: Имеется явная динамика, ЭКГ демонстрирует диагностические изменения для нижнего ИМ.

Я вызвал персонал и направил пациентку на ангиографию.

Пока готовилась рентгеноперационная, мы решили записать правые грудные отведения ЭКГ:

Правые грудные отведения: V1 = V1R  и находится на месте V2; V2 = V2R, там же, где и V1; V3-V6 = V3R-V6R

Нижний ИМ уже очевиден, но ИМ правого желудочка нет.

Ангиограмма выявила дистальную окклюзию ПКА, которая была стентирована.
Эхо выявило нарушения движения нижней стенки.

Если бы у нас врач не перепроверял пациентов с «нормальной» ЭКГ по заключению компьютера, этот ИМО (инфаркт миокарда вследствие коронарной окклюзии) был бы пропущен даже после двух ЭКГ! И она бы ждала 4 часа в приемном, пока у нее развивался инфаркт миокарда.

Такое может быть частым явлением. Мы знаем, что 25% пациентов с ИМО экстренная ангиография не выполняется. Многие из них могут пересиживать свой ИМ дома, в приемном, на сортировке.

Баллы обучения:

1. Нельзя доверять компьютерному «нормальная ЭКГ»,
2. Врач должен сам смотреть каждую «экстренную» ЭКГ, но это помогает только в том случае, если специалист может «увидеть» ИМ, НЕ распознанный компьютером (т. е, я надеюсь, многие читатели этого блога).
3. Неверное расположение электродов может имитировать острые изменения вплоть до морфологии псевдоинфаркта!

Примечание АЛЦ:

Замените иностранный подход «прочитал компьютер» на термин «посмотрел загруженный врач» и ситуация станет полностью нашей, родной.
Пару комментариев в отношении этих пленок:

ЭКГ № 1 - записана у рассматриваемой 50-летней женщины, которая поступила с жалобой на тяжесть в груди.

• Согласно доктору Смиту, тревожащие нас находки включают незначительную элевацию ST в каждом из нижних отведений, которые сопровождаются тонкой, но реальной реципрокной депрессией ST в aVL.
• Конечно же, присутствуют артефакты (мышечная дрожь). Они совершенно отчетливы в I, II; aVR, aVL и aVF. Достаточно часто, наличие артефактов серьезно затрудняет точную интерпретацию. В этом в случае, несмотря на артефакты, форма волны ST-T в aVL безошибочно аномальна в каждом из трех комплексов отведения. В этом и состоит причина озабоченности доктора Смита.
• В нескольких комплексах отведений от конечностей меняется амплитуда QRS. Это явление обычно связано с дыханием, и я считаю важным это отметить, так как иногда и зубцы Q, и сегмент ST-T могут отличаться от комплекса к комплексу. Тем не менее, несмотря на различия в комплексе QRS в aVL на ЭКГ №1 (т. е. первый QRS - изоэлектричный, а следующие 2 - преимущественно положительны) - аномальная депрессия ST в aVL сохраняется во всех 3 комплексах этого отведения. Поэтому я предполагаю, что это реальное нарушение.
• Общими причинами отрицательности зубцов P в V1 являются ИЗМЕНЕНИЯ ЛП, нарушения внутрипредсердной проводимости и размещение электродов в 1 или 2-м межреберных промежутках, т.е. слишком высоко. Причина: Я ЗНАЮ, что при регистрации ЭКГ №1 электроды V1 и V2 были слишком высоко расположены: а) комплексы QRS в aVR, V1 и V2 выглядят одинаково (т. е. практически полностью отрицательные комплексы QRS с инверсией зубцов T; б) зубец Р в V1 и V2 почти полностью отрицательный, с достаточно глубокой отрицательной составляющей; и в) я вижу довольно резкий переход от этих идентично выглядящих комплексов QRST в V1, V2 - к уже изоэлектричному QRS с высоким положительным T в V3. Следствие: Я НЕ знаю, как выглядят «правильные V1 и V2». Поэтому мы не можем доказать, имеются ли изменения, которые могут предполагать развивающийся задний инфаркт. Но даже если инверсия T в V1, V2 реальна - острый задний инфаркт чаще всего связан с депрессией точки J в передних отведениях и картиной реципрокной депрессии ST. Симметричная инверсия T, такая как на в ЭКГ №1, может быть ишемической, но с острым развивающимся задним инфарктом связана реже.

ЭКГ № 2 - это «базовая» запись, выполненная несколькими месяцами ранее.

• Согласно доктору Смиту - в ST-Т в aVL ЭКГ №1 имеется динамика по сравнению с состоянием aVL на базовой записи. Эти изменения морфологии добавляют подозрений, что происходит что-то острое.
• Опять же, следует отметить, что в aVL имеются небольшие различия от комплекса к комплексу (т. е. преобладающая отрицательность для 3-го комплекса по сравнению с первыми двумя) и что также заметны незначительные изменения оси во фронтальной плоскости между этими двумя записями (т. е. ось на ЭКГ №2 теперь явно ближе к +60°). Однако, хочу подчеркнуть, что эти находки не меняют нашего впечатления о том, что в aVL на ЭКГ №1 наблюдается новая депрессия ST. Я думаю, что квалифицированный специалист по ЭКГ должен учитывать даже небольшие различия в ритме, морфологии комплексов QRS, а также любые изменения оси во фронтальной плоскости, как часть общего процесса распознавания того, какие находки могут или не могут препятствовать точному сопоставлению отведений разных записей.
• Примечание к ЭКГ №2. V1 и V2 выглядят более нормально. Т.е. зубец Р в V1 ЭКГ № 2 был двухфазным и преимущественно положительным в V2, зубец T в V1 менее глубоко инвертированым, а в V2 - полностью положительным, прогрессия зубцов  R была нормальной без резкого перехода. Это только подтверждает мое мнение, что электроды V1 и V2 при регистрации ЭКГ № 1 действительно были расположены слишком высоко ...

ЭКГ № 3 записана через 45 минут после ЭКГ №1.

• По словам доктора Смита - ЭКГ № 3 теперь четко диагностирует острый нижний ИМО. Еще раз обратите внимание (по сравнению с ЭКГ №1) - на более нормальную морфологию зубцов  P в V1 и V2 с нормальной прогрессией зубцов R в грудных отведениях (хотя и без признаков острого заднего инфаркта).