Мужчина 60 лет с обмороком и депрессией ST. Что означает ЭКГ?

Написано доктором медицинских наук Шоном Тростелом, рецензировано Мейерсом, Смитом, Грауэром и др.: A man in his 60s with syncope and ST depression. What does the ECG mean?

Мужчина 60 лет с тяжелым расстройством, связанным с употреблением алкоголя, и эпидуральным абсцессом, длительно принимавшим ципрофлоксацин, поступил в отделение неотложной помощи после эпизода обморока, когда он стоял в очереди в продуктовом магазине.

У него не было болей в груди.

Вот его ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

Моя интерпретация:

Синусовый ритм, нормальный комплекс QRS, широкая волна  ST с депрессией, заканчивающаяся поздними зубцами T/U с очень удлиненным интервалом QT. Никаких доказательств ИМО. QTc/QUc находится в диапазоне 630 мс.

Какова наиболее вероятная причина изменений ЭКГ пациента и каков будет ваш первый шаг в лечении?

ЭКГ соответствует тяжелой гипокалиемии и/или гипомагниемии, вызывающей удлинение интервала QT (QU) с высоким риском развития  Torsades de pointes (полиморфной желудочковой тахикардии на фоне удлиненного интервала QT).

Для сравнения была доступна предыдущая ЭКГ:

Нормальная

Может возникнуть соблазн интерпретировать депрессию ST как ишемию, но, как говорит Смит, «когда интервал QT невероятно длинный, думайте о гипокалиемии и зубце U, а не о зубце Т».

Посмотрите этот случай: Объясняет Стивен Смит: Это действительно зубцы Т Wellens?

Приложение Queen of Hearts PM Cardio AI было сбито с толку и сообщило «ИМО с низкой достоверностью», но она никогда не обучалась с помощью ЭКГ при гипокалиемии. Мы только что закончили тренировку версии 2 с некоторыми случаями гипокалиемии, так что это в будущем. Более того, Королеву предполагается использовать только при высокой предтестовой вероятности ОКС/ИМО.

Во время моего разговора с пациентом пришел результат биохимии, который подтвердил мои подозрения, показав уровень калия 1,6 ммоль/л. Чуть позже был дан магний, составивший 0,33 ммоль/л (N 0,66 - 1,07), а ионизированный кальций — 0,73 ммоль/л.

Пациенту были установлены электроды для кардиоверсии из-за возможной полиморфной ЖТ/ФЖ, ему немедленно ввели 2 г сульфата магния и 40 мг-экв перорального калия, а также обеспечили дополнительный внутривенный доступ для начала внутривенного введения KCl.

У этого пациента есть много причин для удлинения интервала QT в этом случае:

Гипокалиемия
Гипомагниемия
Хроническое применение ципрофлоксацина
Гипокальциемия (способствует удлинению интервала QT, но снижению риска TdP, как обсуждалось в этом сообщении: «Такие патогномоничные ЭКГ вы должны распознавать практически мгновенно»)

При основной жалобе на обмороки следует подозревать, что у пациента еще до прибытия возникла torsades de pointes. Пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии для тщательного наблюдения и возмещения дефицита электролитов, и его госпитализация прошла без осложнений.

См. другие соответствующие случаи:

Что это за необычная бигеминия???

Остановка сердца. Что показывает ЭКГ? Также видна довольно странная бигеминия

Припадок у 20-летней девушки

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Сегодняшнее превосходное обсуждение случая докторами Тростел и Мейерс обращают внимание на ряд важных моментов, касающихся оценки интервала QT. Я сосредоточиваю свой комментарий на некоторых дополнительных наблюдениях.

• Для ясности на рисунке 1 я разметил начальную запись в сегодняшнем случае.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в этом случае — и быстрый метод оценки QTc (см. текст).

МОИ мысли по поводу сегодняшнего случая:

Существенное подспорьем в оценки исходной ЭКГ является сбор анамнеза. Пациент - мужчина 60 лет с установленным тяжелым расстройством, связанным с употреблением алкоголя, и эпидуральным абсцессом, который лечится длительным курсом ципрофлоксацина, - который обратился в отделение неотложной помощи после синкопального эпизода.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Каждое из слов, выделенных жирным шрифтом в приведенном выше абзаце, имеет важное значение для нашей оценки.

По словам доктора. Тростела и Мейерса — ЭКГ на рисунке 1 демонстрирует синусовый ритм с нормальным интервалом PR и нормальной продолжительностью QRS, но с заметно удлиненным интервалом QTc. Ось во фронтальной плоскости нормальная, увеличений камер нет. Имеется диффузная депрессия сегмента ST, по-видимому, с терминальной положительностью зубца Т во многих отведениях.

ВОПРОС 1:

• ВЫ заметили, что комплекс №4 — это поздняя сливная ЖЭ?

================================

ПОЧЕМУ эта ЖЭ потенциально имеет отношение к сегодняшнему случаю?

КРАСНЫЕ стрелки на длинной полосе ритма во II отведении на рисунке 1 отмечают синусовые зубцы P. Обратите внимание, что зубец P под РОЗОВОЙ стрелкой возник как раз вовремя! - но интервал PR, предшествующий комплексу № 4, немного короче, чем интервал PR других комплексов в этой длинной полосе ритма отведений.

• Этот комплекс № 4 представляет собой сливной комплекс, который лучше всего виден, если посмотреть на одновременно записанный комплекс № 4 в отведении aVL, в котором маленький отрицательный комплекс QRS явно отличается от маленького положительного комплекса QRS для комплексов № 5 и № 6 в отведении aVL.
• Причина этой разницы в морфологии QRS заключается в том, что это конечно-диастолическая ЖЭ (т. е. в конце диастолы), при котором своевременный зубец P начинает проводиться на желудочки, но прежде чем деполяризация успевает завершить свой путь, она встречает желудочковый импульс, что приводит к промежуточной (сливной) форме, объединяющей морфологические особенности нормальной и желудочковой проводимости.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1. конечно-диастолические ЖЭ являются распространенной формой реперфузионной аритмии, и всякий раз, когда я их вижу, я очень внимательно изучаю запись, чтобы убедиться в отсутствии признаков недавнего инфаркта (подробнее об этом чуть позже).

=============================

ВОПРОС 2

• Если бы не заметно удлиненный интервал QTc, не выглядела бы ЭКГ №1 как диффузная субэндокардиальная ишемия?

ОТВЕТ

Как мы неоднократно обсуждали в блоге по ЭКГ, диагноз диффузной субэндокардиальной ишемии (ДСИ) ставится при обнаружении депрессии ST в нескольких (обычно не менее 6-7) отведениях в сочетании с подъемом ST в отведении aVR (а иногда и в отведении V1).

• На рисунке 1 — имеется депрессия ST не менее чем в 9 отведениях — с элевацией ST в обоих отведениях aVR и V1 — так что ЕСЛИ QTc не будет таким удлиненным, как есть — наш дифференциальный диагноз будет сосредоточен на состояниях, связанных с ДСИ (диффузная субэндокардиальная ишемия).
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Важно помнить, что ЭКГ показывает нам «чистый эффект» всего происходящего. Актуальность этой концепции для сегодняшнего случая заключается в том, что ЕСЛИ у пациента имеется более одного основного заболевания (т. е. тяжелая гипер- или гипокалиемия и ишемия), то ЭКГ-проявления одного из этих состояний могут «маскировать» другое. ИТОГ: Учитывая всю депрессию ST, наблюдаемую на ЭКГ № 1, будет невозможно исключить ДСИ до тех пор, пока ЭКГ не будет повторена после коррекции тяжелой гипокалиемии, гипомагниемии и гипокальциемии этого пациента.
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Как мы часто подчеркивали, ДСИ не является индикатором ИМО. Наоборот - ДСИ обычно отражает ишемию, вызванную тяжелой ишемической болезнью сердца. И хотя сегодняшний пациент не жаловался на боль в груди — учитывая его анамнез злостного употребления алкоголя, его длительное неврологическое состояние (т. е. эпидуральный абсцесс) — и причину его госпитализации (т. е. синкопальный эпизод) — обнаружение конечно-диастолической ЖЭ, отмеченной выше, дает еще одну причину для особой осторожности у этого пациента (который, возможно, не может точно вспомнить все, что он испытал) — и исключить недавнее событие с помощью повторной ЭКГ после коррекции тяжелых электролитных нарушений.

=============================

Как быстро оценить QTc:

По словам докторов Тростел и Мейерс — в сегодняшнем случае QTc заметно удлинен.

• Быстрый и простой способ с первого взгляда определить, имеется ли удлинение QTc, — это метод «на глазок». Предполагая, что частота сердечных сокращений не слишком высокая (этот метод менее эффективен при частоте сердечных сокращений > 90–100/мин) — можно заподозрить, что QTc будет длинным, если самый длинный интервал QT, который вы ясно видите на записи, превышает половину интервала R-R.
• Измерение интервалов — одна из задач, с которой компьютерная интерпретация ЭКГ обычно очень точна (при условии, что компьютер правильно идентифицирует конечную точку зубца Т).
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Чтобы быстро оценить числовое значение QTc, я разработал поправочный коэффициент, который оказался для меня удивительно точным при оценке слишком многочисленных для подсчета значений QTc, которые я оценивал за последние 3 с лишним десятилетия. Согласно тексту под ЭКГ на рисунке 1 — вам нужно запомнить всего 3 значения (т. е. 1,1 для частоты ~75/мин; 1,2 для ~85/мин; и 1,3 для ~100/мин). Немного попрактиковавшись в использовании этого метода, вы сможете оценить QTc за считанные секунды.
• Применив мой метод к рассматриваемому случаю, ритм на ЭКГ №1 регулярный, с интервалом R-R чуть менее 4 больших клеток. Поэтому я оценил частоту сердечных сокращений примерно в 80/мин (т.е. немного быстрее, чем 300÷4).
• Я выбрал отведение V3 в качестве одного из отведений, по которому можно четко определить начало и окончание интервала QT. Я измеряю QT в этом отведении равным ~530 мс. Используя поправочный коэффициент 1,15 (поскольку частота сердечных сокращений ~ 80/мин) — я оцениваю QTc = 530 + [53 +27 = 80) = 530 + 80 ~ 610 мс. Для скорости и простоты расчета — я обычно округляю значения (в любом случае это все приблизительные!) — но мне понравилось, что я могу очень близко подойти к рассчитанным на компьютере значениям QTc с помощью этого простого метода поправочного коэффициента.
• ЖЕМЧУЖИНА №5: За прошедшие годы я обнаружил, что запоминание краткого СПИСКА причин удлинения интервала QT оказывает неоценимую помощь. Согласно моему комментарию в сообщении «Патогномоничная ЭКГ, для чего?» — и предполагая, что нет блокады ножки пучка Гиса, ишемии или инфаркта (поскольку эти состояния могут удлинять интервал QT) — ДУМАЙТЕ О: i) лекарственных средствах (многие препараты продлевают интервал QT) — и комбинации препаратов могут привести к выраженному удлинению); ii) электролиты (т.е. подумайте о низком уровне K⁺ и/или низком уровне Mg⁺⁺ и/или низком уровне Ca⁺⁺); и/или iii) катастрофе ЦНС (т. е. инсульт, кровотечение, кома, судороги, травма, опухоль головного мозга).

=============================

Какая из трех причин в приведенном выше СПИСКЕ вероятна?

На самом деле каждая из вышеперечисленных причин в моем СПИСКЕ может способствовать заметному удлинению интервала QTc в сегодняшнем случае.

• ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА. Сегодняшний пациент длительное время принимает ципрофлоксацин для лечения эпидурального абсцесса. Ципрофлоксацин является одним из ряда препаратов, участвующих в потенциально значительном удлинении интервала QTc (включая предрасположенность к Torsades de Pointes), особенно при назначении с другими препаратами, которые могут влиять на интервал QTc, или при наличии других предрасполагающих факторов, которые могут повлиять на «резерв реполяризации» (например, серьезное истощение электролитов) — (Heart Rhythm 1(5):624-6, 2004) — and — Blondeau JM (Clin Ther 21(1):3-40, 1999)
• ЭЛЕКТРОЛИТЫ — Все три электролитных нарушения, упомянутые докторами Тростел и Мейерс были связаны с удлинением интервала QTc (т.е. гипокалиемия, гипомагниемия и гипокальциемия). Гипокалиемия и гипомагниемия связаны с идентичными проявлениями на ЭКГ, которые обычно включают диффузное уплощение и/или депрессию сегмента ST и зубцы U (особенно когда амплитуда зубца U превышает амплитуду зубца Т!). Хотя это трудно доказать на ЭКГ № 1, я подозреваю, что причина очень выраженной положительности терминального зубца Т во многих отведениях заключается в том, что гигантские зубцы U сливаются с окончанием зубца Т (в этом случае вместо очень длинного «QTc» «— мы, вероятно, ищем длинный интервал QU).
• ЦНС. Будучи пациентом с длительным тяжелым расстройством, вызванным употреблением алкоголя, и хроническим эпидуральным абсцессом (причиной госпитализации стал новый синкопальный эпизод), сегодняшний пациент имел ряд потенциальных неврологических состояний, которые могут способствовать его выраженному удлинению интервала QTc (т. е. причиной догоспитального обморока этого пациента был не эпизод Торсады — возможно, у него был припадок, связанный с алкоголем?).

Большое СПАСИБО докторам Тростелу и Мейерсу за сегодняшний интересный случай!

• Мне бы хотелось увидеть ЭКГ после коррекции множественных электролитных нарушений у этого пациента.

Патогномоничная ЭКГ. Что это? (Подсказка: 2 диагноза в одном)

Я просматривал пачку ЭКГ и увидел эту. О чем она говорит? (подсказка: 2 диагноза в одном). Оригинал: A Pathognomonic ECG. What is it? (Hint: 2 diagnoses in one)

Существует очень длинный плоский сегмент ST, что приводит к удлинению QT (самый длинный QT возникает из-за широкого зубца T, а не из-за длинного сегмента ST). Это диагностические признаки гипокальциемии. Также наблюдаются пикообразные зубцы T гиперкалиемии. Это обычная комбинация у  пациентов на диализе.

Ионизированный кальций составлял 0,57 ммоль/л (норма 1,16 - 1,32 ммоль/л). К⁺ составил 6,2 ммоль/л.

Вот симптомы, которые были у пациентки (очень характерные для гипокальциемии):

Пациенткая на диализе, с онемением и покалыванием в левой руке, головокружением, онемением и покалыванием в периоральной области, а также двусторонним онемением и покалыванием нижней трети бедер и голеней.

Ей дали 6 граммов глюконата кальция и К⁺ снизился.

Вот следующая ЭКГ:

Нарушения почти исчезли

Иногда картину гиперкалиемии+гипокальциемии образно сравнивают с «одинокой палаткой»...

Одинокая палатка

10+ примеров ЭКГ при патологии, которую вы обязаны знать

Я подобрал с десяток клинических примеров. На всех представленных ниже записях доминирует одна и та же патология, которую вы просто обязаны знать. Особо ценны комбинации гиперкалиемии с другими состояниями!

Это гиперкалиемия!

Случай 1

Пациентка 70 лет, в анамнезе сахарный диабет, ХОБЛ, имплантированный ЭКС, поступила без сознания

Регулярная тахикардия с очень широким QRS (частота 120 в минуту). В отведении I можно увидеть спайки кардиостимулятора. Это желудочковый ритм у пациентки с гиперкалиемией (6,8 ммоль/л). Морфология ЭКГ - синусообразная кривая.

Случай 2

Пациент 40 лет с анамнезом АГ, гиперлипидемией и ХБП, поступавший с болью в груди.

Это регулярный ритм с широкими QRS с частотой желудочков около 37 в минуту без заметных зубцов P и пикообразными T в прекардиальных отведениях. Скорее всего, ритм синовентрикулярный, нарушение внутрижелудочковой проводимости, связанные с гиперкалиемией (K⁺7,2 ммоль/л).

Случай 3

Пациент среднего возраста с гипертензией, сахарным диабетом, ХСН и терминальной стадией почечной недостаточности, поступил с плевритической болью в груди и кашлем.

На ЭКГ видна нерегулярная тахикардия с узкими комплексами и зубцами P различной морфологии (многофокусная предсердная тахикардия), пикообразными зубцами T в прекардиальных отведениях (особенно в V3 и V4), указывающие на гиперкалиемию, высокие зубцы R в V6 и глубокие S в V2 (предполагающие ГЛЖ).

Лабораторное исследование выявило тропонины 0,3 мкг/л, K⁺ 8,0 ммоль/л, креатинин - 1760 мкмоль/л, а рентгенограмма показала, что кардиомегалия и застойная сердечная увеличились в сравнении с предыдущим исследованием.

Пациент получил терапию критической гиперкалиемии: глюконат кальция, NaHCO₃ и глюкозо-инсулиновую смесь, а в конечном итоге был проведен диализ. Считалось, что боль в груди имеет неишемический характер (недавно была выполнена ангиограмма, оказавшаяся нормальной). Повышение уровня тропонина было связано с хроническим заболеванием почек. Через несколько дней пациент был выписан.

Случай 4

Пожилая женщина поступила с нарушениями психики.

Это регулярный ритм с чрезвычайно расширенными QRS без отчетливых зубцов P, пикообразными зубцам T (отчетливо видимых в V3-V6 и II, III и aVF) и синусоидальной  морфологией (исчезновения границ между зубцами S и T). K⁺ 8,0 ммоль/л. У этой пациентки была диагностирована острая почечная недостаточность.

Случай 5

Пациент 45 лет с диабетом, АГ, ХСН  и ХБП.

Калий был высоким (его точное значение недоступно). Распространенные пикообразные Т, умеренное расширение QRS и псевдоинфарктная картина в правых грудных отведениях.

Случай 6

Пациент в 50 лет с АГ, СД и терминальной стадией почечной недостаточности был госпитализирован из-за одышки и заторможенности.

Регулярная тахикардия с широкими комплексами и синусообразной морфологией. Уровень калия высокий (8,0 ммоль/л).

Случай 7

Пациент 60 лет с ХПН из-за АГ и недавно перенесенной операции на шее. Поступил из-за боли в ноге. Что Вы думаете по поводу ЭКГ?

Ритм синусовый с пикообразными зубцами T в прекардиальных отведениях и удлиненным QTc (0,5 с). Также обратите внимание, что QT удлинен за счет ST! Лаборатория дала уровень K⁺ 7, а Ca⁺⁺ 1,25 (в N>2,5). Операция на шее заключалась в паратиреоидэктомии, которая может объяснить гипокальциемию. Пациенту был проведен диализ, и проведено восполнение уровня кальция.

Интерпретация: синусовый ритм с ЭКГ-картиной гиперкалиемии (пикообразные зубцы T) и гипокальциемии (удлиненный QTc).

Случай 8

Это пациента 70 лет с гипертонией, гиперлипидемией, СД, ХСН и терминальной ХБП с рвотой.

Регулярный ритм с широкими QRS с частотой около 94 в минуту, морфологию БПНПГ и передней ветви левой ножки. Зубцы P сглажены и лучше всего видны в длинном отведении II. Продолжительность QRS составляет около 0,2 с, что очень много и не характерно для неосложненной блокады ножек. Высокие и узкие зубцы T можно увидеть в V3. Эта ЭКГ очень характерна именно для гиперкалиемии.

Калий составил 6,5 ммоль/л. Были введены глюконат кальция, глюкоза / инсулин и бикарбонат натрия, затем проведен диализ.

Случай 9

Пожилой гипертоник поступил по поводу общей слабости и тошноты в течение последнего месяца, также отмечал частый жидкий стул в последние 2 недели.

Ниже - его ЭКГ. Что вы ожидаете увидеть в анализах этого пациента?

Это синусовый ритм палаткообразными зубцами Т (высокими и узкими) от V3 до V6.

Лаборатория дала следующие данные: Тропонины - 0,09, K⁺ 8,5 ммоль/л, креатинин 1670 мкмоль/л, общий анализ мочи показал пиурию и протеинурию. УЗИ выявило двусторонний гидронефроз.

Вероятно, что из-за почечной недостаточности (острой или хронической), обструктивной уропатии с гипертоническим нефросклерозом возникла тяжелая гиперкалиемия.

Случай 10

Пожилая пациентка с гипертонией, СД 2 и терминальной стадией почечной недостаточности поступил с одышкой и нарушениями психики.

Это ритм с ОЧЕНЬ ШИРОКИМИ QRS.

K⁺ был 8,5 ммоль/л. Из-за одышки пациентку интубировали. Вводился глюконат кальция, NaHCO₃, инсулин. Далее был проведен диализ. Через несколько дней пациентка была выписана.

Дополнительный случай (+)

Пациент 70 лет с распространенными отеками.

• В V1 вы можете увидеть спайки предсердий. У этого пациента был имплантирован предсердный ЭКС. ФВ составляет около 30%, что может объяснить низкую амплитуду ЭКГ и плохую прогрессию зубцов R (кардиомиопатия).
• Имеется гиперкалиемия, о чем свидетельствуют широкий QRS и высокие зубцы T в прекардиальных отведениях (сравните ЭКГ при поступлении и ЭКГ ниже, когда K⁺ был нормальным).

Причиной отека была острая почечная недостаточность, К составлял ~ 7,0 ммоль/л. Были назначены глюконат кальция, глюкоза-инсулиновая смесь, бикарбонат натрия.

Широкий QRS в этом случае - самый убедительный признак гиперкалиемии!

Как связаны эти случаи?

Оригинал: How are these cases related?

Я нашел эти два случая в один день.

У этого пациента было желудочно-кишечное кровотечение и массивное переливание крови:

Что это такое?

У этого пациента в анамнезе были «онемение в плечах», и он долгое время лечился от этого в другой клинике. За 6 дней до этого его осматривали в отделении неотложной помощи по поводу сильной боли в плече и направили обратно в ортопедическую клинику. Ему сделали эту ЭКГ, потому что боль в плече может быть признаком ОКС:

Вы что-то заметили?

В первом случае имеется очень длинный сегмент ST и, следовательно, длинный QT. Это классический случай гипокальциемии; ионизированный кальций составлял 0,74 ммоль/л (в N 1,16-1,32). Это частое осложнение массивного переливания крови. Необходимо проявлять бдительность при гипокальциемии.

Во втором случае показан очень короткий QT с коротким сегментом ST. Компьютер измерил его длительность - 0,354 с. Это было предвестником гиперкальциемии, и поэтому мы заподозрили, что у этого пациента был рак как причина его боли. Рентген грудной клетки (который мы все равно собирались сделать) подтвердил новообразование в груди. Компьютерная томография грудной клетки также подтвердила это, и показала скрытое распространение на плечи. Ионизированный кальций составлял более 1,8 ммоль/л, а общий кальций составлял 3,74 ммоль/л (1,25-3 ммоль/л в N).

Вот ЭКГ после нормализации Са⁺⁺ во втором (гиперкальциемия) случае:

QTc теперь составляет 0,384 с.

Комментарий Кена Грауера

Гипокальциемия обычно приводит к появлению признака «палатки в конце пустыни» (т. е. относительно нормальный, но продолжительный сегмент ST, за которым следует зубец T, который в остальном не изменен) - это именно то, что показывает первая ЭКГ. Гипокальциемия часто сопровождает гиперкалиемию, поэтому зубец T в конце длинного ST может быть довольно большим у пациентов с почечной недостаточностью с обоими аномалиями.

ЭКГ №2 - прекрасный пример того короткого интервала от зубца Q до пика Т, наблюдаемого при гиперкальциемии. Я искал примеры гиперкальциемии на ЭКГ в течение ~ 3 десятилетий своей клинической практики (и тщательно проверял уровни Са⁺⁺ в сыворотке всякий раз, когда я подозревал такую находку), а по моему опыту, гиперкальциемию на ЭКГ можно увидеть (и уметь распознать) нечасто. В тех случаях, когда я смог это сделать - уровни Са⁺⁺ в сыворотке почти всегда были достаточно высокими (т. е. обычно выше 3,2 ммоль/л) - как это было в приведенном выше примере.

Что произойдет, если вы не сразу распознаете эту ЭКГ?

Написано Пенделлом Мейерсом (What happens if you do not recognize this ECG instantly?)

Молодой человек 20 лет с диагнозом терминальная стадия почечной недостаточности и диализом обратился с жалобой на острую боль в груди. Его последний диализ был 4 дня назад. У него была значительная гипертензия и одышка, но сатурация кислорода была нормальной.

ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

Патогномонично для тяжелой, опасной для жизни гиперкалиемии. Расширение QRS, удлинение интервала PR (я считаю, что это зубцы P, которые лучше всего видны в V1 и V2, но это не имеет значения) и заостренные зубцы T. Также имеется большой зубец R в aVR, что типично для тяжелой гиперкалиемии.

Предыдущая ЭКГ, записанная 12 дней назад

Исходно - ГЛЖ с нарушениями реполяризации.

Неясно, была ли на основании ЭКГ в приемном сразу диагностирована гиперкалиемия.

Через 15 минут картина на кардиомониторе изменилась, и пациент стал сонливым:

Что здесь за ритм?

Я полагаю, что это желудочковая тахикардия (с картиной синусоидальной волны и выраженным расширением QRS из-за гиперкалиемии) в течение первых двух третей записи, затем ЖТ прерывается, и мы наблюдаем один или два комплекса с относительно нормальной проводимостью (расширенных гиперкалиемией), за которыми, вероятно, следует ЖТ из другого фокуса (другая морфология по сравнению с предыдущим эпизодом ЖТ).

Пациент все еще находился в сознании, поэтому ему провели седацию этомидатом и выполнили кардиоверсию одновременно с введением кальция, инсулина, декстрозы и альбутерола.

После этой терапии была записана еще одна ЭКГ:

Резкое улучшение с сужением QRS и реорганизацией ритма.

Уровень калия в сыворотке оказался 9,3 ммоль/л.

Пациент был немедленно доставлен на диализ, и все прошло хорошо.

Баллы обучения:

1. Тяжелую гиперкалиемию необходимо немедленно распознать на ЭКГ.
2. Смерть от гиперкалиемии иногда сопровождается брадикардией / беспульсовой электрической активностью / асистолией, а в других случаях - желудочковой тахикардией.
3. Для такого пациента нет максимальной дозы кальция. Проведите титрование до узкого QRS и будьте готовы к повторным введениям.

Комментарий и разбор Кена Грауера, MD

Как мы уже много раз подчеркивали в бесчисленных сообщениях в блоге, гиперкалиемия должна распознаваться немедленно! В противном случае ситуация может развиться в опасную для жизни ЖТ, как это произошло сегодня.

• «Хорошая новость» заключается в том, что доступно быстродействующее и высокоэффективное лечение (состоящее из введения кальция, инсулина и декстрозы, альбутерола, которые спасли этого пациента в сегодняшнем случае).

ПРИМЕЧАНИЕ. В надежде дополнить клинические моменты, затронутые д-ром Мейерсом в ходе вышеупомянутого обсуждения, я сфокусирую свои комментарии ниже на ряде продвинутых моментов. Моя ЦЕЛЬ - улучшить точность и облегчить быстрое распознавание (и долгосрочное лечение) пациентов, у которых развивается опасная для жизни гиперкалиемия.

• Я ранее рассматривал «Учебную» Последовательность изменений ЭКГ, ожидаемых при нарастании тяжести гиперкалиемии (СМОТРИТЕ мой комментарий в конце статьи от 27  января 2020 - Женщина за 50 с одышкой и брадикардией).

Что касается сегодняшнего случая, доктор Мейерс выделил патогномоничные ЭКГ-признаки опасной для жизни Гиперкалиемии, которые были замечены на первой записи, показанной выше. К ним относятся:

• Расширение QRS.
• Высокие заостренные зубцы T.
• Нарушение ритма...

Тем не менее, в сегодняшнем случае мне хотелось бы подробнее обсудить первую ЭКГ. ПОСМОТРИТЕ еще раз на ЭКГ №1, которую я воспроизвел на Рисунке 1.

• Помимо расширения QRS и пикообразного зубца T, ЧТО еще вы видите на ЭКГ №1?
• Какой ритм на этой ЭКГ?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (см. Текст).

МОИ мысли по ЭКГ №1:

• При оценке ЭКГ на наличие признаков гиперкалиемии часто забывают, что зубцы T могут быть инвертированы. Когда это происходит - эти отрицательные зубцы Т также имеют тенденцию быть заостренными, таким образом формируя зеркальное отражение такого знакомого всем нам тонкого, симметричного положительного пикообразного зубца Т.  ЭКГ № 1 идет еще дальше, демонстрируя ряд двухфазных зубцов T, которые имеют как отрицательные, так и положительные заостренные составляющие зубцов T в отведениях V4, V5 и V6. Обратите внимание, что эти заостренные отрицательные компоненты зубца T в этих боковых грудных отведениях являются ЭКГ-находками, согласующимся с выраженной гиперкалиемией.
• Морфология QRS при выраженной гиперкалиемии может быть различной. Можно увидеть любую форму блокады ножки пучка Гиса или бифасцикулярной блокады - или - может быть очень необычная морфология QRS, не напоминающая какой-либо известный вариант нарушения проводимости. Эту последнюю возможность мы видим на рисунке 1, на котором заметен ряд особенностей, напоминающих о блокаде натриевых каналов. К ним относятся заметное расширение QRS (я получил продолжительность QRS ~ 0,20 секунды в отведении V3!) - неопределенная ось во фронтальной плоскости (почти изоэлектрические комплексы в 5/6 отведениях от конечностей) - выраженный терминальный зубец R' в отведении aVR - и - отчетливое удлинение QTc.
• Заметное удлинение QTc, наблюдаемое на ЭКГ № 1, повышает вероятность ассоциированной гипокальциемии (которая часто сопровождает гиперкалиемию у пациентов с почечной недостаточностью). Информация об уровне Са⁺⁺ в сыворотке на сегодняшний день отсутствовала.

ЧТО за ритм на ЭКГ №1?

У пациентов с выраженной гиперкалиемией часто бывает крайне сложно определить ритм. Я обнаружил это на ЭКГ №1. Некоторые из причин, по которым определение ритма может быть настолько трудным при выраженной гиперкалиемии, перечислены на Рисунке 2.

• Я не думаю, что на ЭКГ №1 видны зубцы P. Я решил, что вместо зубцов P в отведениях V1 и V2, небольшие двухфазные отклонения в середине интервала RR в этих отведениях были зубцами T, потому что их время соответствует пику высоких зубцов T в одновременно записанных отведениях V3 и длинном отведении II. Я заподозрил синовентрикулярный ритм.
• Учитывая другие признаки на ЭКГ № 1, которые предполагали выраженную гиперкалиемию, если бы присутствовали зубцы P, я ожидал бы, что они будут иметь меньшую амплитуду, чем отклонения посередине интервала RR, которые мы видим в отведениях V1 и V2.
• Я не вижу положительного зубца P в отведении II. (Если небольшое невыразительное отклонение, которое мы видим на нисходящем колене зубца T в отведении II, вызвано скрытым зубцом P, амплитуда такого зубца P будет больше, чем я ожидал бы у пациента с выраженной гиперкалиемией).
• КАК УЖЕ БЫЛО СКАЗАНО ВЫШЕ - Я полностью осознаю, что могу ошибаться в отношении отсутствия видимой предсердной активности на ЭКГ №1 (по всем причинам, которые я указал на рисунке 2).

Рисунок 2: Причины затруднения определения ритма у пациента с выраженной гиперкалиемией (см. Текст).

ЧТО мы можем узнать из предыдущей ЭКГ этого пациента?

Мы можем многое узнать о гиперкалиемии в сегодняшнем случае из ретроспективного обзора ЭКГ №1 в сравнении с ЭКГ №2, которая является предыдущей ЭКГ, записанной у этого пациента за 12 дней до ЭКГ №1 (Рисунок 3).

• Знание краткого анамнеза сегодняшнего пациента неоценимо для оптимальной клинической интерпретации ЭКГ в этом случае: нам рассказали, что это молодой человек 20 лет с терминальной стадией почечной недостаточности, последний сеанс диализа у которого был 4 дня назад. Этот пациент обратился с жалобами на острую боль в груди и одышку (с нормальным насыщением кислородом) и с выраженной гипертонией во время осмотра.
• ОЦЕНИВАЯ этот анамнез - даже до просмотра ЭКГ №1: i) можно ожидать выраженную гиперкалиемию, учитывая, что этот пациент опоздал на диализ как минимум на 1-2 дня; ii) У этого пациента почти наверняка была выраженная ГЛЖ, учитывая терминальную стадию почечной недостаточности и значительно повышенное АД на момент осмотра; и iii) вполне вероятно, что будет обнаружена внесердечная причина острой боли в груди этого пациента.

ВОПРОСЫ:

• Считаете ли вы, что на момент регистрации предыдущей ЭКГ этого пациента уровень K⁺ в его сыворотке был нормальным (= ЭКГ №2)?
• Какие еще наблюдения вы бы сделали из сравнения ЭКГ № 2 с ЭКГ № 1?

Рисунок 3: Сравнение ЭКГ №1 с предыдущей ЭКГ этого пациента, записанной 12 днями ранее (см. текст).

ОТВЕТЫ (Мои мысли по ЭКГ №2):

Нам не сказали, каким было значение К+ в сыворотке на момент регистрации ЭКГ №2, только то, что ЭКГ №2 была предыдущей ЭКГ, записанной за 12 дней до ЭКГ №1.

• На ЭКГ №2 имеется синусовый ритм ~ 90 в мин. Следует отметить, что зубец P в отведении II положителен, а в отведении V1 - зубец P отрицательный. Но в отведениях V1 и V2 ЭКГ №2 амплитуда зубца P мала, что подтверждает мое подозрение, что эти двухфазные отклонения в отведениях V1 и V2 ЭКГ №1 были слишком большими, чтобы быть зубцами P (тем более, что исходное значение K⁺ в сыворотке = 9,3 ммоль/л на момент регистрации ЭКГ №1, а зубцы P становятся меньше, когда K⁺ заметно повышается).
• Как и ожидалось - предыдущая ЭКГ подтвердила выраженную ГЛЖ. Для ясности в оценке размера перекрывающихся комплексов в грудных отведениях ЭКГ №2 - я закрасил зубец S в отведении V3 (который составляет ~ 30 мм) и зубец R в отведении V5 (который составляет ~ 31 мм) - которые документируют резко увеличенные амплитуды QRS.
• Дополнительным подтверждением ЭКГ-диагноза выраженной ГЛЖ на ЭКГ № 2 являются: i) анамнез заболевания (у пациента терминальная стадия почечной недостаточности с выраженной гипертензией при поступлении); и, ii) наличие нарушений ST-T в боковых грудных отведениях (т. е. отведениях V5, V6), соответствующих «перегрузке» ЛЖ. Взятое вместе - эти 2 фактора резко повышают специфичность истинного увеличения полости ЛЖ.
• Помимо отсутствия расширения QRS - ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ, насколько отличается морфология QRS между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2. В частности: i) существует заметная разница в оси во фронтальной плоскости между двумя записями (т. е. ось на ЭКГ № 1 не определенная, тогда как на предыдущей ЭКГ ось во фронтальной плоскости была +45°); ii) терминальный зубец R’ в отведении aVR на ЭКГ №1 не был виден на предыдущей ЭКГ; и iii) амплитуда комплекса QRS сильно различается в нескольких отведениях (т. е. ГЛЖ не была очевидна на ЭКГ №1). РЕЗЮМЕ: Мне показалось интересным, насколько резко (и как непредсказуемо) может измениться морфология QRS при значительном повышении уровня K⁺ в сыворотке.

Как вы думаете, каким был сывороточный K⁺ при регистрации ЭКГ № 2?

Изучив материалы этого пациента, мы получили предыдущую ЭКГ этого пациента, записанную 12 днями ранее. Но нам не сообщают обстоятельства, при которых была записана ЭКГ №2, и нам не сообщают уровень К⁺ в сыворотке на тот момент. Тем не менее, я очень подозреваю, что уровень K⁺ в сыворотке был хотя бы немного повышен в момент регистрации ЭКГ №2! Я говорю это потому, что:

• Несмотря на скромный размер, зубец T в отведении V3 ЭКГ №2 необычно заострен! Это не нормальная картина зубца T.
• Самая нижняя точка неглубоких инвертированных зубцов T в отведениях V5 и V6 также заострена. Нарушения ST-T исключительно из-за «перегрузки» ЛЖ к такому не приводят.
• Обычно я ожидаю увидеть у пациента с выраженной ГЛЖ (в той степени, в которой это очевидно на ЭКГ № 2), что будут сравнимые изменения ST-T вследствие «перегрузки» ЛЖ (т. е. с косонисходящим сниженным сегментом ST - а не выпуклым сегментом ST, который мы видим в отведениях V5 и V6 ЭКГ №2). Я подозреваю, что причина такой неожиданной картины «перегрузки» в этих боковых грудных отведениях ЭКГ № 2 в том, что нисходящая депрессия ST, которая, вероятно, была бы заметна, если бы уровень K⁺ в сыворотке был нормальным, был деформирован изменениями зубца T вследствие нарушения уровня K⁺ в сыворотке (уровень которого, был хотя бы немного повышен во время регистрации предыдущей ЭКГ).

ЖЕМЧУЖИНА №1: Помните, что вид ST-T на ЭКГ при наличии выраженной гиперкалиемией является чистым результатом изменений ST-T, вызванных повышенным содержанием K⁺ в сыворотке, наслоившимся на то, как выглядели ST-T волны до того, как уровень K⁺ в сыворотке стал повышенным!

• В итоге - невозможно оценить изменения ST-T вследствие ишемии на ЭКГ №1, потому что эта запись была сделана в то время, когда сывороточный K⁺ = 9,3 ммоль/л. По моему опыту - никогда не знаешь, как будут выглядеть ST-T, пока не будет полностью скорректирован сывороточный K+ и не будет повторена ЭКГ.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Актуальность Жемчужины №1 заключается в том, что даже несмотря на то, что «учебная» последовательность изменений ЭКГ при повышении уровня K⁺ в сыворотке у всех пациентов не соблюдается строго - для любого данного пациента последовательность формирования изменений ЭКГ, которые я показал в нашем сообщении от 27 января 2020 г., как правило, на удивление последовательны (по моему опыту) на протяжении всего пребывания этого пациента в больнице.

• Я подозреваю, что в сегодняшнем случае пациент часто «попадает в неотложку». Я говорю это, потому что у этого молодого человека терминальная стадия почечной недостаточности с драматической ГЛЖ и он обратился с опасной для жизни гиперкалиемией (предположительно в результате опоздания на последний сеанс диализа) и его предыдущая ЭКГ, записанная всего 12 днями ранее, также показывает тонкие, но реальные признаки гиперкалиемии на тот момент.
• Я говорю на основе своего опыта оценки всех ЭКГ от 35 медработников за 30-летний период, включая частые посещения больниц. Таким образом, я узнавал многих пациентов нашей клиники по их ЭКГ. В результате, иногда у некоторых пациентов я мог сразу сказать по их ЭКГ (без необходимости сначала проводить лабораторные исследования), повысился ли опять их уровень сывороточного K⁺.
• «Возьмем на заметку» - ЕСЛИ я был медработником, которому было поручено наблюдать сегодняшнего пациента, знание того, каким был уровень K⁺ в сыворотке на момент записи ЭКГ №2, было бы полезным. Знание этого поможет мне при повторных посещениях раньше узнать о возвращении гиперкалиемии.

Массивное переливание крови после автомобильной аварии, с кровотечениеми и с повышенным уровнем тропонина

Массивное переливание крови после автомобильной аварии, с кровотечениеми и с повышенным уровнем тропонина

Оригинал: Massive Transfusion for Motorcycle Collision with Hemorrhage, Troponin Elevated.

Эта ЭКГ была сделана у женщины среднего возраста, которая пострадала в автомобильном столкновении, при котором ее транспортное средство «ударило в бок» другое, поэтому у нее произошла травма передней части груди. У нее были множественные переломы ребер, а также серьезное кровотечение, после чего ей провели массивное переливание.

Ее первоначальный тропонин I, входящий в план обследования в отделении интенсивной терапии, оказался 0,55 нг/мл, и ей была записана ЭКГ:

• Нет видимых зубцов Р. Морфология БПНПГ и блокады левой передней ветви (БЛПВ). Частота 114.
• Это может быть ритм из АВ-соединения с БПНПГ и БЛПВ.
• Или, что гораздо менее вероятно, это может быть очень ускоренный выскальзывающий ритм из задней ветви.
• Возможно, вследствие контузии миокарда
• Имеется некоторая минимальная депрессия ST, которая может отражать ишемию.

Что еще может способствовать экстренной терапии?
Имеется очень «длииииинный» сегмент ST, что приводит к очень длинному QT.
Я оценил QT в 0,41 с, с QTc по Ходжесу 0,515 и по Bazett 0,58 с. Важно помнить, что QT с блокадах ножек всегда всегда длиннее, потому что  длиннее сам QRS.

Чтобы оценить QT при блокаде ножки, можно:

1) измерить интервал JT и скорректировать его для частоты.
2) измерьте интервал T_пик до T_{окончание}, который должен быть менее 85 мс, но также зависит от частоты.
3) вычесть избыточную длительность QRS вследствие блокады из общей суммы и использовать ее в качестве некорригированного QT, а затем скоррегировать по частоте.

Подход может быть комплексным, и я отсылаю вас к статье, которую мы написали на эту тему:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0167527316324445

Если мы используем подход №3, длительность QRS составляет 0,133 с, с «лишними» 0,033 с. Вычтите 0,33 с из QT =0,41, и результат составит 0,377 с. QTc 377 при ЧСС 120 = 0,482 для Ходжеса и 0,533 для Базетта, оба длиннее, чем нужно.
Таким образом, как вы получаете, что QT является длинным, и это из-за гипокальциемии.

Продолжение:

Исходный ионизированный кальций до переливания составлял 0,95 ммоль/л (в N 2,15-2,55). На основании этой ЭКГ мы взяли другую пробу для оценки Ca⁺⁺ и дали 3 г глюконата Ca⁺⁺ ex juvantibus. Ионизированный Са (взятый до восполнения) оказался 0,73 ммоль/л. Последующее значения были уже 1,06 ммоль/л.
Кен Грауэр ниже подумал, что есть признаки преходящей гиперкалиемии.
Калий был: 3,7 ммоль/л и 3,8 ммоль/л.

Последующая ЭКГ была записана через несколько часов после прекращения кровотечения и стабилизации АД:

Синусовый ритм с нормальными интервалами, без БПНПГ, без БЛПВ, без длинного сегмента ST.

Возможно, что ушиб миокарда вызвал временную блокаду ножки, или блокада могла быть связана с частотой.

Блокады ножек при контузии миокарда довольно широко описаны.

К сведению: при забое крови добавляется цитрат для хелатирования кальция и предотвращения свертывания. Столь массивное переливание приводит к гипокальциемии.
Эхо:

• Исследование технически затруднено.
• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 76%.
• Не выявлено нарушений движения стенки левого желудочка.
• Расчетное систолическое давление в легочной артерии составляет 49 мм рт. Ст. + Давление ПП.
• Нормальный размер левого желудочка.
• Гипердинамическая функция сердца.
• Нет нарушений движения стенок
• Нет признаков перикардиального выпота.
• Расширение правого желудочка (вероятно, из-за гипоксемической дыхательной недостаточности).
• Снижение систолы ПЖ.

Тропонин достиг максимума 1,38 нг/мл, а у пациентки был диагностирован ушиб миокарда.

Баллы обучения

1. Блокада ножки и блокада ветвей могут быть связаны с контузией миокарда.
2. Остерегайтесь гипокальциемии после массивного переливания. Она выглядит на ЭКГ как длинный сегмент ST с результирующим длинным QT.

Комментарий Кена Грауера, MD

В сегодняшнем случае пациентом является женщина среднего возраста, которая была доставлена в неотложку после автомобильной аварии. Она перенесла травму грудной стенки, включая переломы ребер с серьезным кровотечением. При поступлении пациентка была в шоке - и ей было необходимо многократное переливание крови. Ее начальная ЭКГ - это верхняя запись, показанная на рисунке 1:

ВОПРОСЫ:

• КАК бы вы интерпретировали ЭКГ №1?
• Какой ритм на этой записи?
• ПОЧЕМУ комплекс QRS расширен?
• Каковы ваши мысли по ЭКГ № 2, записанной после терапии?

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в этом случае (верхняя) - с повторной ЭКГ (нижняя), записанной в отделении неотложной терапии спустя несколько часов, после стабилизации (см. текст).
ОТВЕТЫ относительно ЭКГ № 1:

Тяжелая травма, требующая переливания крови, является распространенной экстренной ситуацией при госпитализации. Подобные случаи приводят к ряду важных соображений, касающихся оценки ЭКГ и начального ведения в клинике. Я хотел бы добавить следующие мысли к прекрасному обсуждению доктора Смита.

• Причина, по которой я пронумеровал комплексы на ЭКГ №1, состоит в том, чтобы подчеркнуть, что комплексы 8, 14 и 15 деформированы артефактами. Мы знаем, что положительное отклонение, предшествующее комплексу QRS комплекса № 8 в длинной полосе ритма второго отведения (СИНЯЯ стрелка), не является зубцом P - потому что это отклонение видно только перед комплексом № 8 и потому что посмотрев выше комплекса № 8 на одновременно записанные отведения aVR, aVL, aVF, мы видим причудливые, физиологически невозможные деформации в пределах зубца Т комплекса № 7, без малейшего изменения интервала RR по сравнению с другими комплексами. Точно так же депрессия ST комплексе №14 на длинной полосе ритма отведения II и причудливая форма комплекса QRST № 15 в отведениях V1 и V2 невозможны ввиду отсутствия таких изменений в других комплексах этой записи. Итог: на ЭКГ № 1 нет зубцов Р.

Согласно доктору Смиту - это приводит нас на ЭКГ №1 к регулярной тахикардии с широкими комплексами ~ 120 в минуту, без зубцов P. Положительный QRS в отведении V1 с преимущественно отрицательным QRS в каждом из нижних отведений согласуются с морфологией БПНПГ / БЛПВ. Но какова причина широкого QRS на ЭКГ №1? И ЧТО за ритм на ЭКГ №1?

• Д-р Смит предположил, что широкие QRS и отсутствие зубцов Р могут отражать либо ритм из АВ-соединения с БПНПГ / БЛПВ - ИЛИ - очень ускоренный замещающий ритм, возникающий из задней ветви.
• Расширение QRS с бифасцикулярной блокадой может быть результатом контузии миокарда, учитывая тяжелую травму грудной клетки, которую получила пациентка.
• Дополнительные изменения, отмеченные доктором Смитом на ЭКГ № 1, включали в себя длинный интервал QT. Это соответствовало значительному снижению уровня ионизированного Са++ в сыворотке.

Некоторые дополнительные мысли:

• Я интерпретировал ЭКГ № 1 как наводящую на мысль о 2  электролитных нарушениях = гипокальциемия и гиперкалиемия. Оба эти электролитных нарушения являются распространенными и часто наблюдаются вместе после травмы, которая требует многократных переливаний крови.
• Как я уже обсуждал в «Моем комментарии» от 4 июля (У этого пациента серьезное электролитное нарушение. Можете ли вы сказать, что это? (Не гипокалиемия)) комбинацию низкого уровня Ca⁺⁺ / высокого K⁺, следует предполагать при наличие потенциально предрасполагающих клинических условий, КОГДА вы видите на ЭКГ: i) заостренные зубцы T (особенно если эти зубцы Т выше, чем ожидалось); и ii) удлиненный интервал QT «с палаткой» (т. е., заостренный зубец T, появляющийся в конце увеличенного интервала QT, в сочетании с довольно нормальным/прямым сегментом ST, предшествующим острому зубцу T). Это именно то, что мы видим в картине зубца Т не менее чем в 6 из 12 отведений на ЭКГ №1. Размер и выраженность заостренности, видимой в зубцах Т в отведениях II, III, aVF; и V4, V5, V6 (если не также V3) - непропорциональна большая по сравнению с тем, что следует ожидать с учетом базовой ЭКГ.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1 - Практически все специалисты по неотложной терапии хорошо знакомы с  картиной зубца Т при гиперкалиемии в виде высоких заостренных зубцов Т, наблюдаемых в нескольких отведениях (причем эти зубцы Т обычно демонстрируют симметричные восходящие и нисходящие сегменты зубца Т - вместе с относительно узким основанием зубца Т). Тем не менее, многие специалисты не знают, что при гиперкалиемии вы также можете увидеть инвертированные зубцы T и что самая глубокая часть таких инвертированных зубцов T заострена и также имеет тенденцию указывать, когда сывороточный K+ повышен (что видно в инвертированных зубцах T в отведениях aVL, V1 и V2 в ЭКГ №1).
• Существует ряд причин, по которым у пациента в этом случае может быть повышенный уровень K+ в сыворотке. К ним относятся: i) тяжелая травма с кровотечением; ii) многократные переливания крови; iii) гиповолемия при шоке (после тяжелой кровопотери); и iv) ацидоз вследствие шока, как результат устойчивой гипотонии с плохой перфузией ткани (с ацидозом, приводящим к повышению внеклеточного уровня K+).
• ЖЕМЧУЖИНА №2 - в этом случае я интерпретировал ЭКГ № 1, не зная уровня электролитов сыворотки. Но независимо от того, будет ли 1-й лабораторный уровень K+ в сыворотке нормальным или высоким,  картина ST-T на ЭКГ №1 говорит мне, что в момент регистрации ЭКГ №1 почти наверняка была гиперкалиемия. Эта гиперкалиемия может быть преходящей - в результате внеклеточного катионного сдвига. Учтите, что этой пациентке была быстро проведена интенсивная терапия. Объем крови и жидкости был быстро восстановлен, а ацидоз, вероятно, был быстро коррегирован. В результате - продолжительность гиперкалиемии может быть недолгой. Эта временная гиперкалиемия после нескольких переливаний крови часто является результатом внеклеточного сдвига K+ вследствие ацидоза (а не увеличения запасов K+ в организме) подтверждается в этом исследовании Am Surg 58[9]:535-545,1992) - в котором у большинства пациентов с множественным переливанием (и предположительно ацидозом) в основной группе после коррекции ацидоза не было продолжительной гиперкалиемии.
• ПРИМЕЧАНИЕ. На последующей ЭКГ, записанной всего несколько часов спустя (= ЭКГ №2) - отмечено 5 изменений ЭКГ, которые согласуются с лечением гипокальциемии и гиперкалиемии, имевшей место во время регистрации ЭКГ №1. К ним относятся: i) появление синусовых зубцов P; ii) сужение комплекса QRS (т.е. полная БПНПГ регрессировала до неполной БПНПГ); iii) Разрешение БЛПВ; iv) QTc нормализовался; и, v) Больше нет ни малейшего намека на заостренные зубцы Т.

Относительно РИТМА в ЭКГ № 1:
Ранее я провел обзор последовательных изменений ЭКГ при гиперкалиемии (ПОСМОТРИТЕ мой комментарий внизу сообщения от 27 января 2020 года - Женщина за 50 с одышкой и брадикардией).

• Механизм этих изменений ЭКГ при гиперкалиемии интересен (Webster et al: Emerg Med J 19:74-77, 2002). Характерный пик зубца Т при гиперкалиемии наблюдается в начале процесса из-за ускорения  терминальной реполяризации повышенными уровнями К+. При более серьезном повышении уровня К+ - наблюдается снижение проводимости между соседними клетками сердца, в конечном итоге с угнетением СУ и проводимости в АВ-узле. Это может привести к угнетению проводимости, включая удлинение интервала PR и QRS - смещение оси во фронтальной плоскости - блокады ножек и ветвей и/или АВ-блокады с выскальзывающими комплексами и ритмами. В конечном счете, расширение QRS может привести к появлению синусоидальной волны (слияние расширенного QRS с ST-T - так, что различить их практически невозможно). Если такая тяжелая гиперкалиемия остается без лечения - ЖT, ФЖ или асистолия могут привести к терминальному событию.
• ЖЕМЧУЖИНА №3 - По мере увеличения сывороточного К+ - амплитуда зубца Р уменьшается. В конечном итоге, зубцы Р могут исчезнуть. Это связано с тем, что предсердные миоциты чрезвычайно чувствительны к внеклеточным эффектам гиперкалиемии (гораздо больше, чем СУ, АВ-узел, пучок Гиса и желудочки). В результате, несмотря на отсутствие сокращения предсердий (т. е. потерю зубца Р на ЭКГ), все еще может происходить передача электрического сигнала от синусового узла по проводящей системе к желудочкам. Таким образом, чаще, чем АВ-узловой ритм или выскальзывающий ритм из ветвей пучка Гиса - по крайней мере также вероятно, что ритм на ЭКГ №1 является синовентрикулярным ритмом (при котором, несмотря на отсутствие P на ЭКГ - ритм все еще инициируется в СУ, с электрической передачей на желудочки). Но поскольку зубцы P исчезают, а при синовентрикулярном ритме при гиперкалиемии QRS часто бывает широким   - его ЛЕГКО принять за УИВР (ускоренный идио-вентрикулярный ритм) или ЖT.

Относительно РАСШИРЕНИЯ QRS на ЭКГ №1:

• Несколько факторов могут объяснить расширение QRS, которое мы видим на ЭКГ №1. Согласно доктору Смиту - эта пациентка получила значительную травму грудной клетки - поэтому ушиб сердца  определенно является такой возможностью.
• Хотя выскальзывающий ритм, возникающий из задней ветви, является еще одной возможностью - я думаю, что морфология QRS на ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 говорит против. Фасцикулярные ритмы часто напоминают известные дефекты проводимости, но с некоторыми менее характерными особенностями. Напротив, морфология QRS на ЭКГ №1 совершенно типична для БПНПГ в том смысле, что она определенно демонстрирует морфологию rsR' (с более высоким правым ухом кролика) в правостороннем отведении V1, а также терминальные зубцы S в боковых отведениях I и V6 и исходные q в боковых отведениях I и aVL (т. е. морфология qRs в отведении I ЭКГ №1 является зеркальным отражением морфологии rsR' при БПНПГ, которую мы видим в отведении V1 - и это мощно в пользу суправентрикулярной, а не фасцикулярной этиологии выскальзывающего ритма).
• Другой возможностью расширения QRS является сама гиперкалиемия. ЭКГ № 2 (которая, как мне сообщили, была записана вскоре после коррекции предполагаемой гиперкалиемии), по-прежнему показывает неполную БПНПГ с сохранением морфологии qRS в отведении I и морфологии rSR в отведении V1. Таким образом, хотя травма грудной клетки, возможно, явно способствовала нарушению проводимости при расширении QRS, сама гиперкалиемия может спровоцировать почти любой тип нарушения проводимости (включая блокады ветвей и БПНПГ). Тот факт, что на ЭКГ №2 комплекс QRS значительно сузился вскоре после коррекции К+, это произошло быстрее, чем я ожидал бы, если бы травма груди и контузия сердца были единственной причиной расширения QRS.

Что касается лечения глюконатом кальция:

• «Хорошие новости» в этом случае - это то, что начальное лечение глюконатом кальция было показано независимо от того, была ли единственным электролитаным нарушением нарушением гипокальциемия вследствие множественных переливаний - ИЛИ - если она сочеталась с преходящей гиперкалиемией. В дополнение к коррекции гипокальциемии - в/в глюконат кальция срабатывает в течение нескольких минут, минимизируя неблагоприятное влияние повышенного внеклеточного K+ на миоциты, восстанавливая более нормальный электрический градиент через мембраны клеток сердца (при этом снижая риск развития злокачественных желудочковых аритмий).
• ЖЕМЧУЖИНА №4 - «время» + последовательные регистрации ЭКГ часто показывают истинную причину ритма и нарушений проводимости. Ключ заключается в том, чтобы соотнести серийные ЭКГ с тем, что происходит с пациентом. Кальций обычно работает быстро. Разрешение изменений ЭКГ, согласующихся с гиперкалиемией (с быстрым возвратом зубцов Р), которая соответствует по времени коррекции кровопотери, гипотонии, ацидоза и нарушения электролитов - будет в этом случае поддерживать важный дополнительный эффект гиперкалиемии.

Пациент с одышкой. Вам показали ЭКГ из приемного, которую компьютер интерпретирует как «нормальную»

Пациент с одышкой. Вам показали ЭКГ из приемного, которую компьютер интерпретирует как «нормальную»

Оригинал: Patient with Dyspnea. You are handed a triage ECG interpreted as "normal" by the computer.

Мне передали эту ЭКГ больного с одышкой:

А что думаете Вы?

Компьютерная интерпретация: нормальная ЭКГ
Врачебная переоценка (окончательная интерпретация): нормальная ЭКГ
Сегмент ST очень плоский, с резким подъемом  зубца Т к вершине. Это делает основание зубца Т очень узким. Узкий зубец Т почти патогномонична для гиперкалиемии. Мой диагноз был гиперкалиемия.

Клинический ординатор, которому я показал эту пленку, ничего не увидел. Я объяснил все ординатору и пошел взглянуть на пациента.
Оказывается, он был на диализе.

Позже компьютерная интерпретация ЭКГ была пересмотрена другим врачом, и этот врач, также, счел эту ЭКГ нормальной, но все же решил сравнить еу с самой последней предыдущей ЭКГ. Никаких изменений не было, поэтому врач пришел к выводу, что эта ЭКГ действительно нормальная, и записал «Нормальная ЭКГ» в качестве окончательного заключения.

Тем не менее, я копнул немного глубже, и выяснил, что предыдущая ЭКГ была также зарегистрирована на фоне гиперкалиемии.

К+ сыворотки оказался 6,3 ммоль/ л.

Давайте посмотрим на пару предыдущих ЭКГ за 2 года до этого:
Эта ЭКГ была записана, когда у этого пациента была потливость и мышечные спазмы:

Формально, заключение говорило, что ЭКГ нормальная, за исключением «возможного старого бокового ИМ».

QTc был определен как 0,484 с, что кажется точным, но в заключении «длинный QT» отмечен не был.

Есть определенно «остренькие» зубцы T и длинный плоский сегмент ST с резким подъемом к вершине зубца T.

К⁺ был 6,6 ммоль/л.

Что еще вы бы подозревали?
Эта ЭКГ была зарегистрирована через несколько часов после снижения К до 4,8 ммоль/л.:

Теперь мы видим нормальные зубцы Т.

Заметили ли вы разницу между этими зубцами Т и T на первых 2-х ЭКГ?
Компьютерная интерпретация и подтверждение врача:
«Нормальная ЭКГ за исключением длинного интервала QT (0,486 с)».

Другое нарушение, которое вы могли заподозрить, это гипокальциемия, так как имеется длинный QT, удлиненный за счет увеличения сегмента ST (не из-за широкой зубца T).

(Не ионизированный) Ca⁺⁺ на этих 2-х ЭКГ составлял 1,6 ммоль/л (очень низкий, в N 2,2 - 2,55 ммоль/л).

На первой ЭКГ, показанной в самом начале, QTc составлял 402 мс, а кальций был нормальным.

Диагноз был - перегрузка жидкости и гиперкалиемия. Диализ решил обе проблемы.

Баллы обучения:

1. Заострение зубцов T может быть очень тонким.
2. Сравнивая с предыдущими ЭКГ, нужно сравнивать с ЭКГ на фоне нормального состояния должно (на фоне нормального К⁺).
3. Заостренные зубцы T не обязательно должны быть большими или высокими. У них узкое основание и резкий подъем. Часто они выглядят так, как если бы вы на них сели (АЛЦ - примерно как дети рисуют сидящую задницу.... Я обычно использую более литературное сравнение - см. далее...)
4. Ранняя реполяризация и даже ГЛЖ могут иметь приводить к появлению зубцов Т, которые имитируют гипер-К⁺.
5. Врач должен просмотреть каждую ЭКГ, независимо от того, как ее «обзывает» компьютер, конечно, это полезный совет только в том случае, если врач может распознать отклонение от нормы.

Если вы пропустите заостренные T при гиперкалиемии у вашего пациента может случиться «неожиданная» остановка сердца:

Комментарий Кена Грауера, MD

===================================
Поучительный случай! Я сфокусировал Мои комментарии на ЭКГ №1 = первоначальная ЭКГ, записанная при поступлении (Рисунок 1). По моему мнению, вместо того, чтобы называть эту ЭКГ «нормальной» (как это сделали 2 врача и компьютер), следует выделить 4 находки на этих ЭКГ: 1) Длинный QTc; 2) ГЛЖ, четко соответствующая амплитудным критериям; 3) выпрямление сегмента ST в нескольких отведениях; и, 4) Высокие, остроконечные (и заостренные) зубцы Т с узким основанием по крайней мере в 4 из 6 грудных отведениях на.

• Хотя я осознанно заявляю, что некоторые из этих находок на ЭКГ являются тонкими - я продолжаю утверждать, что понимание того, что эта ЭКГ не является «нормальной», не было бы упущено, если бы специалисты использовали Систематический подход (о Систематическом подходе см. здесь, например, или здесь).

Рисунок 1: Начальная ЭКГ, записанная при поступлении (см. текст).

====================

Начнем с описательного анализа:

• На ЭКГ № 1 имеются артефакты изолинии, который наиболее выражены в отведениях от конечностей. Тем не менее, это не мешает точной интерпретации основных изменений.
• Ритм и частота - ритм синусовый ~ 85 в мин. Интервалы: интервал PR нормальный. Комплекс QRS не широкий. Однако QTc несколько увеличен. Я оценил QT = 0,40 с (см. разметку в отведении V3). С поправкой на частоту сердечных сокращений 85 в мин - я получил QTc ~ 0,47-0,48 с (что явно выше верхнего ожидаемого диапазона ~ 0,44 сек).
• Ось - Ось QRS во фронтальной плоскости нормальная (около +30°).
• Увеличение полостей - нет изменений предсердий, и нет ГПЖ. Но вольтажные критерии для ГЛЖ определенно выполняются! В блоге мы уже рассматривали «Взгляд Кена» на удобный для пользователя подход к диагностике ГЛЖ с помощью ЭКГ: Это деформация терминальной части комплекса QRS? Имеется ли ГЛЖ? В конце сообщения я привел удобные для пользователя ЭКГ-критерии ГЛЖ, которые я предпочитаю. ЭКГ №1 является примером, в котором наиболее полезные критерии (35 и 12) отрицательны, но критерий Корнелла (R в aVL + S в V3 ≥28 для мужчины) и особенно критерий Пегуэро (самые глубокие S + S в V4 ≥28 мм для мужчины) определенно выполняются! Примечание. Короткие горизонтальные синие линии в отведениях V4 и V5 указывают на предельные амплитуды для зубца R и зубца S в этих отведениях, в которых перекрытие комплексов делает оценку их величины немного сложной.
• Изменения Q-R-S-T - В отведениях V5 и V6 имеются небольшие узкие зубцы Q (наиболее вероятно, нормальные перегородочные зубцы q). Прогрессия зубцов R - показывает слегка задержавшуюся переходную зону (R становится больше по высоте, чем глубина зубца S между отведениями V4-V5). ST-T - показывают выпрямление сегмента ST (короткие фиолетовые линии в отведениях V4, V5, V6) и откровенное распрямление ST (фиолетовые линии) в отведениях V2 и V3. Это ненормально, поскольку сегмент ST в норме должен плавно подниматься вверх (см. «Комментарий Кена» здесь). И есть даже намек на депрессию ST в отведениях V5 и V6.
• Как отметил д-р Смит, именно из-за этого выпрямления и уплощения сегмента ST в нескольких грудных отведениях, следует отметить аномальную форму зубцов Т в отведениях от V2 до V6. Подскажу - форма Т в виде Эйфелевой башни (= высокий и поднимающийся в точку на вершине, но с удивительно узким основанием), должна напоминать форму типичных зубцов Т при гиперкалиемии (см. Рис. 1).

Соберем все вместе, чтобы сформулировать наше клиническое впечатление:

• Посмотрев на ЭКГ на рисунке 1, я подумал, что нам нужно узнать больше об этом пациенте! Я увидел синусовый ритм, удлиненный QTc, определенную ГЛЖ с амплитудными критериями  и распрямление сегмента ST + уплощение (и небольшую депрессию ST) + зубцы T в нескольких отведениях, настоятельно предполагающих гиперкалиемию.
• Тот факт, что QTc удлинен при гиперкалиемии, должен предполагать, что также может быть и гипокальциемия (эти 2 электролитных нарушения у пациентов с почечной недостаточностью весьма часто идут рука об руку).
• Примечание. Отчетливая ГЛЖ очень часто встречается у пациентов с хроническим диализом. Причина, по которой зубцы Т на ЭКГ №1 в нескольких отведениях не столь высоки, и почему не видны изменения ST-T, типичные для «перегрузки» ЛЖ, может заключаться в том, что каждое из этих двух состояний ослабляет изменения ST-T по другой причине (т. е., если на «базовой  ЭКГ» имеется отчетливая ГЛЖ+ «перегрузка», то повышение сывороточного K⁺ может привести именно к такой ​​картине ST-T, которую мы видим здесь на рисунке 1, когда имеется диффузное распрямление ST с небольшой боковой депрессией ST + относительно небольшая амплитуда зубца T в большинстве отведений, учитывая высокое значение K + = 6,3 ммоль/л).
• Постскриптум - Очень важный момент, подчеркнутый доктором Смитом! Возвращаясь к старым материалам пациента для поиска предыдущих данных, БУДЬТЕ УВЕРЕНЫ (насколько это возможно), чтобы знать клиническое состояние пациента во время т.н. «базальной» ЭКГ. Вот почему в этом случае пикообразные и заостренные зубцы Т выглядели «такими же и неизмененными» по сравнению с первой более ранней ЭКГ, когда уровень К⁺ в сыворотке пациента также был высоким (= 6,6 ммоль/л).

Приложение: Удобные для использования критерии ЭКГ-диагностики ГЛЖ, которые я предпочитаю 

Простые диагностические критерии ГЛЖ:

• Правило 35 на 12! Наиболее глубокий S в отведении V1 или V2 + самый высокий R в отведении V5 или V6 равен или более 35 мм и/или R aVL равен или более 12 мм у пациента старше 35 лет!
• «Перегрузка» ЛЖ!

Дополнительные амплитудные критерии:

Нет ни единого амплитудного критерия абсолютно точно указывающего на наличие ГЛЖ. В результате - мы имеем группу дополнительных амплитудных критериев, среди которых, мне кажется, наиболее интересны следующие:

• Глубокий зубец S более 20 мм в отведении V1 или V2;
• Высокий зубец R более 25 мм в отведении V5 или более 18-20 мм в отведении V6;
• Зубец R равный или более 20 мм в ЛЮБОМ из нижних отведений (II, III, aVF);
• Корнельский Критерий: ГЛЖ имеется, если сумма RaVL и S V3 составляет 20 мм и более у женщин или 28 мм и более у мужчин;
• Критерий Пегуеро - ГЛЖ имеется, если сумма самого глубокого S в любом грудном отведении + S V4 23 мм и более у женщин или 28 мм и более у мужчин. Примечание: если наибольший S имеется в V4 - просто удвойте его значение.

Заключение:

• По нашему мнению, если вы просто запомните числа «35» и «12» в качестве основных вольтажных критериев ГЛЖ, то почти у 90% взрослых лиц вы с легкостью распознаете это нарушение!
• Удовлетворитесь тем, что почти все дополнительные критерии помогут вам распознать еще только 10% случаев!
• Использование данных анамнеза и критерия «перегрузки» или «эквивалента перегрузки» ЛЖ дополнительно совершенствует диагностику и повышает специфичность (но не чувствительность!)
• Помните, что другие клинические состояния (гиперкалиемия, острый инфаркт, нарушения проводимости, патология легких) могут МАСКИРОВАТЬ проявления ГЛЖ на ЭКГ!
• Если вам реально очень надо знать размеры полостей сердца - воспользуйтесь ЭХО. ЭКГ не обладает достаточной точностью!