Реципрокно инвертированный острейший зубец Т. Что это?

Автор: Роберт Херман, доктор медицины, доктор философии, редактор: Стивен У. Смит (адаптация Кена Грауэра из оригинальной публикации в ECG Insights - Reciprocally Inverted Hyperacute T-Wave. What is that?).

4 утра. Мужчина лет 60 обращается в местную больницу — рентгеноперационной на месте нет — с анамнезом, который должен заставить любого врача насторожиться.

• Последние два дня: давящая боль в груди, иррадиирующая в горло, длящаяся менее 10 минут, а затем спонтанно проходящая. На следующий день — без симптомов.
• Затем, ближе к вечеру второго дня: то же давление, та же иррадиация, теперь волнообразное и не улучшающееся. Не спровоцированное, не связанное с дыханием, не зависящее от положения тела — хотя, кажется, лучше в сидячем положении, хуже в лежачем.
• Никаких недавних заболеваний. Кардиологического анамнеза нет.

Пациент поступает в отделение неотложной помощи. Выглядит нормально. В сознании, без потливости, с хорошим кровоснабжением, сатурация 100%, изменений в легких нет, приглушенные сердечные тоны, но без шума в сердце.

Вот первоначальная ЭКГ, записанная в отделении неотложной помощи.

— Что вы думаете? —

============================

Врачи отделения неотложной помощи в центре без ЧКВ, ошибочно интерпретировали ЭКГ как «отсутствие явных нарушений реполяризации». Если вы ищете только элевацию сегмента ST, подобную «надгробному камню», такая интерпретация понятна…

Однако зубцы Т в нижних отведениях огромные, почти такого же размера, как комплекс QRS. Широкие, массивные, симметричные — то, что мы бы назвали острейшими зубцами Т. Элевации сегмента ST почти нет. Тем не менее, в отведениях I и aVL наблюдается явная реципрокная депрессия сегмента ST, а также инвертированный зубец T в отведении aVL и максимальная депрессия сегмента ST в отведениях V2–V3, где обычно ожидается небольшая элевация сегмента ST, и, следовательно, вероятно, наблюдается относительная депрессия сегмента ST более 1 мм (относительно нормального положения элевации сегмента ST).

Таким образом, также присутствует задний ИМО.

Смит: В отведении aVL также наблюдается реципрокно инвертированный острейший зубец T. Что такое реципрокно инвертированный острейший зубец T? Иногда наиболее очевидный острейший зубец T является реципрокным по отношению к ДЕЙСТВИТЕЛЬНО острейшим зубцам T. В отведении aVL наблюдается ОЧЕНЬ большой, объемный, «раздутый» инвертированный зубец T относительно зубца R.

Здесь я инвертировал изображение отведения aVL, чтобы показать это явление:

Смит: Это выглядит как ОЧЕНЬ острейший зубец T, даже больше, чем нижние положительные.

К сожалению, врачи отделения неотложной помощи в центре, не проводившем ЧКВ, еще не имели доступа к модели ЭКГ с искусственным интеллектом Queen of Hearts (этот случай в конечном итоге сыграл ключевую роль в убеждении их приобрести ее!). Первоначальный анализ на высокочувствительный тропонин-I показал 120 нг/л (URL = 53 нг/л). Повторный анализ показал 108 нг/л.

• Смит: Не стоит успокаиваться. Стабильный или слегка снижающийся уровень тропонина не исключает острую коронарную окклюзию, особенно при наличии проходящих или периодических болей в груди. Эта картина хорошо описана — и часто неправильно интерпретируется. Никогда не следует основывать экстренное вмешательство на повышении или снижении уровня тропонина; тропонин — это зеркало заднего вида того, что происходило. Есть 2 показателя, которые говорят о том, что происходит прямо сейчас: 1) ЭКГ (активная ишемия или нет) и 2) наличие активных симптомов.
• При отсутствии инфаркта миокарда часто наблюдается повышение уровня тропонина из-за ишемии, произошедшей несколько часов назад. И наоборот, окклюзия может произойти прямо сейчас, в то время как уровень тропонина снижается из-за кратковременного отсутствия ишемии пару часов назад.

Команда интерпретировала эти уровни тропонина как «незначительное повышение» и не активировала действия при ИМпST. Вместо этого они ввели пантопразол 80 мг внутривенно + дали аспирин 1 г внутривенно — и выбрали наблюдение.

============================

Спустя несколько часов дежурный кардиолог в основном центре ЧКВ получил запрос на экстренную консультацию по поводу ИМбпST. У него был предварительный доступ к QOH (Queen-Of-Hearts) — и вот интерпретация ЭКГ, полученная с помощью ИИ (вы можете видеть, что Королева наиболее плотно выделила реципрокно инвертированный острейший зубец Т в aVL):

============================

ПРИМЕЧАНИЕ: Эта интерпретация QOH включает в себя новую экспериментальную функцию, над которой мы работаем, и показывает 99,9% вероятность активного ИМО. Она также сообщает о показателе острейших Т в 97% и 80,6% вероятности того, что пораженный участок находится в правой коронарной артерии (ПКА). («субэндокардиальную ишемию» модель также оценивает — здесь она ее не видит).

• Модель ИИ выдает значения от 0 до 1, с порогом 0,5 для положительного результата. Значения, близкие к 1, можно интерпретировать как уверенно положительный результат. Значение 99,9% представляет собой максимально возможный результат, соответствующий крайне низкой вероятности ложноположительных результатов. В группах пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи, ложноположительные результаты на этом уровне встречаются редко, примерно 1 на 100 000.
• О шкале острейших зубцов Т: В этой статье, опубликованной нами летом 2025 года, мы выводим и подтверждаем первое количественное определение острейших зубцов Т: острейшие зубцы T специфичны для окклюзионного инфаркта миокарда, даже без диагностического подъема сегмента ST.

============================

Катетеризация:

• Время реваскуляризации = 10:00 (= 5 часов спустя!).
• Коронарная ангиография: доминантная правая КА. Средний сегмент правой коронарной артерии: 100% окклюзия (сегмент SYNTAX 2).

============================

Это был острый инфаркт миокарда нижней и задней стенки, вызванный полной окклюзией среднего сегмента правой коронарной артерии.

У пациента на столе в рентгеноперационной развилась фибрилляция желудочков. Кардиоверсия прошла успешно. Гемодинамическая стабильность восстановлена.

• Результат ангиографии после ЧКВ: Отличный!

Ниже приведена аннотированная коронарная ангиограмма до и после ЧКВ, с использованием цветовой схемы, разработанной (к сожалению, ныне только стажером по электрофизиологии) доктором Вилли Фриком.

Третий уровень тропонина (теперь измеряемый как высокочувствительный cTnT с верхним референтным пределом 14 нг/л) превысил 1800 нг/л. К сожалению, серийные измерения не были продолжены до пикового значения, поэтому полный объем повреждения миокарда остается неизвестным.

============================

Инверсия зубца Т при реперфузии: не только явление в передней стенке

Большинство врачей узнают о «синдроме Велленса» как о глубокой, симметричной инверсии зубца Т в отведениях V2–V4 после боли в груди — паттерне, классически связанном с левой передней нисходящей артерией (ЛПНА) и передним отделом, сигнализирующем о критическом проксимальном поражении.

У меня две проблемы с такой трактовкой. Во-первых, врачи в основном связывают его с ЛПНА — однако та же физиология действует во всех отделах (как вы увидите ниже). Во-вторых, «синдром Велленса типа А» и «синдром Велленса типа В» — это не две разные сущности, а две стадии одного и того же патофизиологического процесса: двухфазный зубец Т появляется раньше; глубокая симметричная инверсия — позже. Называя их отдельными синдромами, мы скрываем то, что происходит на самом деле.

Смит: Тот факт, что «синдром Велленса» представляет собой реперфузию коронарной артерии (или спонтанную реканализацию) на ЭКГ, очевиден только для постоянных читателей моего блога. В литературе это никогда официально не описывалось.

Что происходит на самом деле: после реперфузии пораженной артерии — будь то ЛПНА, ПКА или ОА — зубцы Т в соответствующем распределении уплощаются, а затем инвертируются по мере восстановления оглушенного миокарда. Это динамический, зависящий от времени процесс. Правильное название для него — реперфузионная инверсия зубца Т, локализованная в области восстановленной артерии.

В сегодняшнем случае сосредоточьтесь на нижних отведениях на приведенных ниже графиках. Ранее острейшие, широкие зубцы Т в отведениях II, III и aVF — признак окклюзии ПКА — постепенно уплощаются, а затем инвертируются после успешной ЧКВ, и ранее инвертированный острейший зубец Т в aVL становится положительным. Это тот же самый паттерн, который вы ожидаете увидеть в отведениях V2–V4 после реперфузии ЛПНА (Велленс). Разная область, идентичная физиология.

На рисунке выше показаны медианные значения ЭКГ до ЧКВ (жёлтый) — сразу после ЧКВ (голубой) — на 1-й день после ЧКВ (розовый) — и на 2-й день после ЧКВ (синий), наложенные друг на друга.

============================

Почему важно распознавать этот паттерн? Хотя инверсия зубца Т после ЧКВ является ожидаемым результатом, тот же паттерн появляется, когда пациенты поступают в отделение неотложной помощи с ЭКГ, которая уже показывает реперфузию — то есть артерия спонтанно открылась до поступления. В настоящее время Королева Червей классифицирует такие случаи как «инфаркт миокарда без подъема сегмента ST высокого риска», признавая, что пораженная артерия открыта на момент записи, но основное поражение остается нестабильным и опасным (и может повторно окклюзироваться в любой момент, поскольку механического вмешательства еще не было).

На рисунке выше показана оценка для aИМО ( = Активный окклюзионный инфаркт миокарда) — и для Реперфузии ( = Реперфузированный инфаркт миокарда). Примечание: Спонтанную и механическую реперфузию невозможно дифференцировать по ЭКГ.

============================

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Одно важное различие, на котором стоит остановиться — и которое, как я слышу, слишком часто игнорируется, даже среди врачей, принявших парадигму ИМО: бинарная формулировка «окклюзия против неокклюзии» упускает из виду третье состояние, которое полностью меняет тактику лечения. На самом деле существует 3 клинически различных сценария:

• Активный ИМО: Артерия окклюзирована в данный момент. На ЭКГ наблюдается элевация сегмента ST или, в 50% случаев, эквиваленты ИМпST (например, острейшие зубцы T, минимальная элевация сегмента ST или другие активные ишемические изменения). Этому пациенту необходимо немедленно провести катетеризацию.
• Реперфузированный ИМО: Артерия была окклюзирована, но спонтанно реканализовалась до записи ЭКГ. На ЭКГ теперь видна картина реперфузии: инверсия зубца Т в пораженной области, часто с анамнезом боли в груди, которая частично или полностью прошла. Примечание: спонтанная реканализация (если артерия открывается сама по себе) — неотличима от механической реперфузии (если артерия открывается с помощью ЧКВ в рентгеноперационной).
• Отсутствие ИМО (включает НЕ ИМО и отсутствие ИМ): артерия никогда не была окклюзирована, или инфаркт миокарда не произошел. Эта категория включает ИМ 2 типа (например, ишемия, вызванная другой причиной), а также ИМ 1 типа из-за неокклюзионного разрыва бляшки (пациенты, которым «повезло», у которых никогда не было полной окклюзии). Она также охватывает, безусловно, самую большую группу пациентов с болью в груди, у которых не было инфаркта миокарда или повышения уровня тропонина.

============================

Ключевые моменты:

• Острейшие зубцы Т — это самый ранний и наиболее часто пропускаемый признак ИМО. Очень высокая специфичность. Подъем сегмента ST не требуется. Обратите внимание на соотношение T/QRS, ширину и симметрию. Реципрокные изменения подтверждают диагноз. Подробнее о нашей формуле острейших Т читайте в статье в JACC: Advances.
• Два тропонина, которые в виде плато и «незначительно повышенные», не исключают активную окклюзию. Угасающая боль в груди при плато тропонина — классический признак прерывистого ИМО или спонтанной реперфузии, а не признак уверенности.
• Инверсия зубца Т при реперфузии происходит во всех областях, а не только в передней стенке.
• Длительное время ишемии разрушает миокард и создает процедурный риск. У этого пациента произошла остановка сердца на операционном столе. Каждый час задержки означает как потерю мышечной массы, так и увеличение риска аритмии.
• Интерпретация ИИ в момент первого контакта может изменить исход. Королева Червей интерпретировала эту ЭКГ как 99,9% в пользу активного ИМО. Эта информация не была доступна в направляющем учреждении, когда это было наиболее важно.

============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай, рассмотренный докторами Херманом и Смитом, подчеркивает ряд важных моментов, касающихся оценки и распознавания последовательных стадий острого инфаркта миокарда у пациента, которому, к сожалению, не была оказана своевременная помощь.

• В своем комментарии я сосредоточусь на некоторых дополнительных соображениях относительно первоначальной ЭКГ, которую я воспроизвел и разметил на рисунке 1.

============================

Что привлекло мое внимание…

Узнав, что у сегодняшнего пациента в анамнезе тревожная боль в груди, мне потребовалось менее 5 секунд, чтобы оценить необходимость немедленной катетеризации!

• Мое внимание сразу же привлек ST-T в отведении V2 (внутри красного прямоугольника). На этой записи с синусовым ритмом, нормальными интервалами (PR, QRS, QTc) и отсутствием расширения камер сердца, обнаружение в отведении V2 «полкообразного» уплощения сегмента ST с небольшим снижением сегмента ST у пациента с тревожной болью в груди является диагностическим признаком острого заднего ИМО, пока не будет доказано обратное!
• Как мы часто подчеркиваем в блоге об ЭКГ, в отведениях V1 и V2 обычно должно наблюдаться небольшое плавное повышение сегмента ST. В результате, даже очень небольшое снижение сегмента ST, которое мы видим на рисунке 1, имеет значение!
• Еще более убедительным этот вывод в отведении V2 является исчезновение нормального количества незначительного восходящего подъема сегмента ST в соседнем отведении V3 (ЖЕЛТАЯ стрелка в этом отведении).

============================

Данные по отведениям от конечностей…

Как подчеркнули доктора Херман и Смит, изменения в отведениях от конечностей также имеют важное диагностическое значение.

• Величина ST-T в отведениях III и aVF явно непропорциональны по размеру по сравнению с умеренной амплитудой комплекса QRS в этих отведениях, что у пациента с впервые возникшей болью в груди указывает на острейшие изменения (т.е. эти нижние ST-T «толще» в пике и шире у основания, чем должны быть, учитывая относительно небольшой размер комплекса QRS). По аналогии, в третьем нижнем отведении (= отведение II) почти наверняка также будут острейшие изменения.
• Замечание доктора Смита: Любые сомнения относительно острейших изменений в нижних отведениях на Рисунке 1 мгновенно развеялись, как только я увидел реципрокные острейшие ST-T в отведении aVL! (Синяя стрелка в этом отведении).

============================

ИТОГ: У этого пациента с тревожной болью в груди— сегодняшняя первоначальная ЭКГ диагностирует острый нижне-задне-боковой ИМО (в качестве «P.S.» — более крупный, чем должен быть, зубец Q и связанная с ним элевация сегмента ST, которые мы видим в отведении V6, указывают на боковое поражение).

• В результате — необходимость катетеризации сердца могла быть установлена задолго до того, как на это потребовалось 5 часов.
• Тот факт, что первоначальный уровень тропонина был повышен, дополнительно подтвердил необходимость немедленной катетеризации — НО — результаты анализа сердечного тропонина не были необходимы в процессе принятия решения.

============================

Рисунок 1: Я разметил первоначальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Что говорит нам эта ЭКГ, записанная 4 дня назад (в клинике), об ЭКГ в отделении неотложной помощи?

Автор: Эван (Куан-Ю) Лин, редактор: Вилли Фрик (What does this ECG recorded 4 days prior (in clinic) tell us about the ECGs in the ED?)

Эта ЭКГ была записана в кардиологической клинике:

Что вы думаете?

Собственно случай:

84-летний мужчина с гипертонией, гиперлипидемией и лихеноидной реакцией на лозартан поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди, которая разбудила в 2:30 утра. Пациент сообщил, что встал, чтобы сходить в туалет, и почувствовал боль в левой загрудинной области, иррадиирующую влево и вправо, а также вниз в эпигастрий, сопровождающуюся одышкой. Боль была непрекращающейся, как давящая, 8/10, что побудило его жену отвезти его в отделение неотложной помощи. Пациент заявил, что у него никогда раньше не было подобных приступов. Боль продолжалась до прибытия в больницу около 5 утра. В приемном отделении жизненные показатели пациента первоначально указывали на артериальную гипрертензию 160/80. Пациент сообщил, что по прибытии в приемное отделение боль в груди начала уменьшаться и полностью исчезла после приема нитроглицерина, аспирина 325 мг, клопидогрела 600 мг и капельного введения гепарина.

Пациент никогда не курил. По словам жены, пациент строго соблюдает режим приема лекарств, но недавно амбулаторный дерматолог отменил лозартан, поскольку определил, что основной причиной лихеноидной реакции был ингибитор АПФ.

Лихеноидная реакция: патогенез включает цитотоксический Т-клеточный иммунный ответ, направленный против базальных кератиноцитов, часто вызываемый лекарствами, инфекциями или контактными аллергенами.

Для любого пациента, поступающего в больницу с болью в груди и одышкой, нельзя пропустить острый коронарный синдром, легочную эмболию, расслоение аорты и пневмоторакс.

Рентгенография грудной клетки, КТ с контрастированием и КТ брюшной полости и таза пациента не выявили острых изменений. Была обнаружена пенетрирующая атеросклеротическая язва аорты на уровне почек, двусторонние аневризмы общих подвздошных артерий, вероятно, вторичные по отношению к хронической гипертензии и гиперлипидемии. Первый анализ высокочувствительного тропонина Т (hsTnT) в 06:09 показал 21 нг/л (норма). [URL = 14 нг/л для женщин и 22 нг/л для мужчин]

ЭКГ при поступлении: 1-я ЭКГ с уменьшением боли в груди в 5:18 утра

Что вы думаете?

Смит (аналогично интерпретации Вилли ниже): Наблюдаются высокие амплитуды и неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости. Отмечается незначительная ишемическая депрессия сегмента ST в отведениях V3-V6, которая также конкордантна глубокому и широкому зубцу S в V3 и менее глубокому, но все еще широкому S в V4-6. Депрессия сегмента ST в отведениях I и aVL имеет неишемический вид, типичный для нарушений реполяризации при гипертрофии левого желудочка (или нарушения проводимости).

Эта депрессия сегмента ST в отведениях V3-6 является диагностическим признаком ишемии. Поскольку отсутствуют признаки ИМО, мы классифицируем это как субэндокардиальную ишемию (СЭИ).

ИИ «Королева Червей» отрицательна на ИМО.

Смит: Я пропустил это через нашу последнюю модель ИИ (недоступную для других), и «Королева Червей» диагностирует СЭИ (значение модели = 0,599). Если сравнить с ЭКГ из клиники, наблюдается явная псевдонормализация зубцов Т в отведениях III и aVF.

Вилли: В контексте высокого риска и возникновения боли в груди, эта ЭКГ вызывает опасения. Присутствуют признаки гипертрофии левого желудочка (зубец R в отведении aVL), поэтому может возникнуть соблазн списать нарушения боковой реполяризации на перегрузку. Однако паттерн перегрузки при гипертрофии левого желудочка обычно характеризуется депрессией сегмента ST и инверсией зубца T в нижнебоковых отведениях. Это может объяснить картину в  отведениях I и aVL, но депрессия сегмента ST в боковой прекардиальной области здесь связана с аномально высокими зубцами T. Более того, паттерн «перегрузки» при гипертрофии левого желудочка не вызывает депрессию сегмента ST в отведении V3; он обычно ограничивается боковой прекардиальной областью (Смит: и депрессия сегмента ST при гипертрофии левого желудочка не соответствует большей части комплекса QRS).

Является ли все это окончательным диагнозом ИМО? Нет, это может быть субэндокардиальная ишемия. Но учитывая, что боль в груди у пациента уменьшалась на момент записи этой ЭКГ, остается вопрос, что бы показала ЭКГ за 20 минут до поступления в больницу.

Независимо от ЭКГ, для врача эта ситуация была крайне тревожной. Любая боль в груди, возникающая во сне, должна рассматриваться с предельной бдительностью, поскольку претестовая вероятность очень высока. Также важно понимать, что острый коронарный синдром — это динамический процесс, как анатомически на уровне коронарных артерий, так и электрически. Таким образом, один «снимок» ЭКГ может выглядеть обманчиво «нормальным». Как вы увидите, этот случай подчеркивает тонкость интерпретации ЭКГ, которая часто освещает развитие острых коронарных синдромов и объясняет, почему у меня возникла такая глубокая страсть к ЭКГ и кардиологии.

Для справки, ЭКГ 2 — базальная ЭКГ, записанная всего за четыре дня до этого в кабинете кардиолога. Пациент был осмотрен в амбулаторно для последующего наблюдения без каких-либо сердечно-сосудистых симптомов. Не было четкой документации о том, чувствовал ли пациент боль в груди; хотя, что интересно, было назначено изотопное стресс-тестирование.

ЭКГ 2, записанная за четыре дня до этого (та, что вверху сообщения!)

Вилли: В контексте текущей ситуации эта ЭКГ крайне подозрительна и погранично диагностическая для реперфузированного окклюзионного инфаркта миокарда нижней и задней стенки. Наблюдается инверсия зубца Т в отведении III с реципрокными зубцами Т вниз-вверх в отведениях I и aVL. Кроме того, зубцы Т в отведениях V1-2 чрезмерно положительные из-за задней реперфузии. Вероятно, это нестабильное поражение с рецидивирующей окклюзией и спонтанной реперфузией. И, вероятно, что-то в клинической картине пациента побудило кардиолога назначить стресс-тест.

Продолжение случая:

ЭКГ 3 в 5:53 утра после нитроглицерина, двойной антиагрегантной терапии и капельного введения гепарина

Эван: Пожалуй, самая интересная ЭКГ здесь. ЭКГ 3 показывает интересные двухфазные изменения вследствие реперфузии, нижний зубец Т изобразил чрезмерно положильный Т в отведениях V2-V3. Признаюсь, я не знал о реципрокных изменениях вследствие реперфузии в отведениях V2-3.

Это ЭКГ, которую я отправил Вилли. Вилли дал мне множество ценных советов на протяжении всего моего обучения, и это еще один пример того, как он указал на то, что объемный зубец Т в отведениях V2-3 является реципрокными изменениями зубца Т при реперфузии задней стенки. Хотя представленная ЭКГ была неспецифичной, сам анамнез вызывал беспокойство. Как указано выше, ИМО часто может проявляться «обманчиво нормальной ЭКГ» (ЭКГ 1), поскольку мы не уверены в хроничности ОКС. Однако динамические изменения вследствие реперфузии в виде двухфазного зубца Т в нижней части и чрезмерно положительного зубца Т в отведениях V2-3 являются диагностическими признаками заднего нижнего паттерна, указывающего на поражение правой коронарной артерии.

Queen of Hearts правильно определяет это как паттерн реперфузии.

Реперфузия коронарной артерии происходит за счет эндогенного тромболиза у пациента и действия антиагрегантов, предотвращающих дальнейшую агрегацию тромбоцитов. Уровень высокочувствительного тропонина Т (HsTnT), как показано ниже, дополнительно отражает инфаркт миокарда:

09:36: 77 нг/л

14:45: 309 нг/л

17:53: 532 нг/л

Следующий день 01:11: 647 нг/л

Кранальный вид правой коронарной артерии (ПКА) в левой осевой плоскости

Аннотированное статичное изображение, показывающее критическое поражение (с кровотоком TIMI 3), соответствующее нашей ЭКГ, демонстрирующей реперфузию

После ЧКВ ПКА

ЭКГ 4 после ЧКВ

ЭКГ 4: Дополнительные признаки реперфузии. Двухфазный зубец Т теперь перешел в глубоко инвертированный зубец Т.

Исход:

Пациенту успешно проведена ЧКВ правой коронарной артерии по поводу критического поражения с кровотоком TIMI 3, остальные коронарные артерии демонстрируют поражение легкой или средней степени тяжести. Несмотря на спонтанную реперфузию пораженного участка, трансторакальная эхокардиография показала нарушение кинетики в нижней стенке с фракцией выброса 35-40%. Пациент был выписан с назначением бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, двойной антиагрегантной терапии и розувастатина, с планом амбулаторного наблюдения на следующий день.

Вот отличная шпаргалка по прогрессированию реперфузии:

Основные выводы:

• Претестовая вероятность может перевесить «отрицательный» результат теста. Смит: верно, даже если это была не совсем отрицательная ЭКГ (она показала СЭИ).
• ИМО может проявляться очень невпечатляющей ЭКГ, или, в редких случаях, даже нормальной ЭКГ.
• Первоначально уровень тропонина при ОКС может быть нормальным.
• Необходимо всегда записывать серийные ЭКГ вместе с серийным определением уровня тропонина.
• Учитывайте динамический характер изменений, связанных с реперфузией.
• Двухфазные зубцы Т становятся все более отрицательными по мере прогрессии реперфузии.
• Чрезмерно пололжительные зубцы Т в отведениях V2-3 являются реципрокными по отношению к задним инвертированным зубцам Т. Смит впервые описал их и доказал, что они собой представляют: задние реперфузионные зубцы Т: синдром Велленса задней стенки.
• Вот еще несколько примеров задних реперфузионных зубцов Т: 2 примера передних зубцов Т задней реперфузии

=================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Признаюсь: Я полностью признаю, что изначально не заметил всех изменений на ЭКГ, которые я описываю ниже, на сегодняшней первичной ЭКГ. Иногда стоит смириться — я считаю, что это служит отличным напоминанием о необходимости быть всегда внимательным не только к деталям каждой ЭКГ, но и о необходимости ретроспективно пересматривать свои интерпретации после того, как вы узнаете, что произошло (и после того, как увидите, как развивались последовательные ЭКГ).

• Это действительно сложный и важный случай.
• Моя главная ошибка = недостаточное внимание к анамнезу во время оценки первичной ЭКГ.

=================================

Что касается анамнеза в сегодняшнем случае:

• Пациент — пожилой мужчина (84 года), которого разбудила непрекращающаяся боль в груди, которую он оценил в 8/10 по степени тяжести, и которой у него никогда раньше не было.
• Жена пациента отвезла его в отделение неотложной помощи — по прибытии в отделение неотложной помощи его состояние улучшилось. Через 35 минут (то есть, на момент записи повторной ЭКГ) его состояние полностью нормализовалось.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Я понимаю, что впервые возникшая боль в груди у пожилого мужчины сразу же относит его к группе повышенного риска развития острого эпизода. Но в спешке я не в полной мере учел, как спонтанное улучшение симптомов этого пациента до его прибытия в отделение неотложной помощи (и, следовательно, до записи первоначальной ЭКГ) должно изменить наши ожидания относительно того, что может показать первоначальная ЭКГ!

=================================

• Значительное улучшение тяжести боли в груди  часто предвещает начало спонтанного восстановления проходимости «виновного» сосуда (то есть начало спонтанной реперфузии).
• В результате — изменения на первоначальной ЭКГ могут быть незначительными. И если время записи начальной ЭКГ совпадает с периодом между острым подъемом сегмента ST и инверсией зубца T вследствие спонтанной реперфузии, то начальная ЭКГ может выглядеть на удивление ничем не примечательной (= период «псевдонормализации»). Следовательно, даже минимальные отклонения сегмента ST и зубца T могут иметь важное значение!

=================================

Начальная ЭКГ сегодня:

Для наглядности и удобства сравнения на Рисунке 1 я объединил первые 3 ЭКГ из сегодняшнего случая. Я обозначил важные изменения на начальной ЭКГ.

• Механизм ритма (как видно в длинном отведении V1 в нижней части ЭКГ № 1) — синусовый. При этом интервалы R-R варьируются от одного удара к другому, с резким замедлением перед последним ударом (этот более длинный, чем ожидалось, интервал R-R выделен «X» в конце записи). Я бы интерпретировал это как синусовую аритмию — без признаков атриовентрикулярной блокады или блокированных предсердных экстрасистол как причины замедления синусового ритма. Вместо этого, я подумал, что вариабельность интервалов R-R от комплекса к комплексуу с неожиданным замедлением в конце ритмограммы указывает на повышенный вагусный тонус (что может быть актуально в сегодняшнем случае, учитывая окончательный диагноз).

Что касается интервалов (PR-QRS-QTc):

• Интервал PR удлинен (почти 1,5 больших клетки по длительности — или чуть менее 0,30 с). Таким образом, имеется атриовентрикулярная блокада 1-й степени (см. мое измерение интервала PR во II отведении ЭКГ №1).
• Комплекс QRS широкий (= не менее 0,13 с по длительности — согласно моему измерению QRS в отведении aVL ЭКГ №1). Это актуально для сегодняшнего случая, поскольку оценка ЭКГ на предмет острых изменений сегмента ST-T затруднена при внутрижелудочковых нарушениях проводимости.
• Интервал QTc выглядит нормальным.
• Морфология комплекса QRS соответствует блокаде передней ветви левой ножки (БПВЛН) — учитывая паттерн qR в отведениях I, aVL и паттерн rS с преобладающей отрицательностью во всех нижних отведениях.
• Очень высокий зубец R в отведении aVL ≥12 мм (а также глубокие зубцы S в отведениях V1, V2) указывают на гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ). Тем не менее, даже при наличии как БПВЛН, так и ГЛЖ, мы обычно не ожидаем расширения комплекса QRS до такой степени, как на ЭКГ №1, что предполагает наличие некоторой формы внутрижелудочковой дисфункции с осью, смещенной влево (т.е., при внутрижелудочковой дисфункции интерпретация острых изменений сегмента ST-T становится более сложной).

Что касается изменений сегмента ST-T:

• Мой взгляд привлекло уплощение сегмента ST и небольшая, но реальная депрессия сегмента ST, которая едва заметна, но безошибочно различима в отведениях V4, V5, V6 (красные стрелки в этих отведениях). У пожилого человека с недавно возникшей тяжелой болью в груди это изменение в этих боковых грудных отведениях никак не может быть «нормальным».
• В контексте того, что мы видим в отведениях V4, V5, V6, соседнее отведение V3 также имеет отклонения от нормы (синяя стрелка в этом отведении указывает на исчезновение нормальной небольшой элевации сегмента ST, которая обычно наблюдается в отведении V3).
• Хотя, признаюсь, трудно определить «пропорциональность» для зубца T в соседнем отведении V2, учитывая расширение комплекса QRS и глубокие зубцы S в отведениях V1, V2, зубец T в V2 выглядит крупнее, чем я ожидал.
• Я был менее уверен в том, что сегмент ST-T с депрессией в отведении aVL не выглядит чрезмерно «громоздким» (отсюда мой синий вопросительный знак в этом отведении).
• Синяя стрелка в отведении aVR указывает на элевацию сегмента ST в этом отведении. Учитывая аномальную депрессию сегмента ST в 4 грудных отведениях, это может указывать на субэндокардиальную ишемию у пациента с вероятным многососудистым поражением.

Мое впечатление от ЭКГ № 1: Первоначально я интерпретировал вышеуказанные данные ЭКГ как подозрительные, но не диагностические. Учитывая анамнез внезапной и тяжелой впервые возникшей боли в груди у этого 84-летнего мужчины — но с уменьшением выраженности боли к моменту записи ЭКГ № 1 — я бы изменил свое первоначальное впечатление, отметив, что это гораздо более тревожный признак острого события, чем я предполагал изначально.

=================================

Рисунок 1: Сравнение первых 3 ЭКГ в сегодняшнем случае.

=================================

2 способа подтвердить диагноз:

«Хорошая новость» в сегодняшнем случае заключается в том, что есть 2 способа подтвердить диагноз острого ИМО (и необходимость своевременной катетеризации сердца): — i) Найти предыдущую ЭКГ этого пациента, которую можно сравнить с сегодняшней первоначальной ЭКГ; — и/или — ii) Записать повторную ЭКГ! (учитывая изменение тяжести боли с момента поступления в отделение неотложной помощи, ее в идеале следует сделать в течение 15-20 минут после записи ЭКГ № 1).

=================================

ЭКГ, записанная 4 дня назад ( = ЭКГ № 2):

По словам доктора Фрика, ЭКГ № 2 была записана 4 дня назад в кабинете врача, при этом у пациента на тот момент не было никаких симптомов. Тем не менее, тот факт, что ЭКГ была заприсана в кабинете врача и пациенту назначена сцинтиграфия миокарда, заставляет меня подозревать, что на момент этого визита, за 4 дня до записи ЭКГ №1, пациент не был по-настоящему «бессимптомным».

• Пошаговое сравнение ЭКГ №1 и ЭКГ №2 на рисунке 1 выявляет различия в нескольких отведениях. Ритм на ЭКГ №2 синусовый, около 60 в минуту, по-прежнему с атриовентрикулярной блокадой 1-й степени, но с полной регулярностью ритма и без каких-либо пауз (что, как мне показалось, соответствует вероятности того, что на ЭКГ №1 действовал повышенный вагусный тонус).
• Как отметил доктор Фрик, депрессия сегмента ST в верхнем боковом отведении на ЭКГ №2 выражена не так сильно, как на ЭКГ №1.
• Амплитуда зубца Т в нижних отведениях на ЭКГ №2 значительно меньше — с терминальной отрицательнстью зубцов Т в отведении III (что соответствует зеркально противоположной картине положительной амплитуды зубца Т в отведении aVL, а также в отведении I). Это похоже на реперфузионные изменения зубца Т.
• На ЭКГ №2 полностью отсутствует депрессия сегмента ST в отведениях V3-V6 (а также отсутствует значительная элевация сегмента ST в отведении aVR).
• Тем не менее, наиболее «заметным» для меня является отчетливо «более толстая» вершина зубца Т в отведении V2 на ЭКГ №2.
• Мое впечатление: я подозреваю, что у этого пациента уже был острый эпизод за 4 дня до записи ЭКГ №2 (сейчас на ней видны некоторые реперфузионные изменения зубца Т). Но, по крайней мере, на сегодняшней начальной ЭКГ наблюдаются диагностические изменения сегмента ST-зубца Т, которые видны сравнивая с ЭКГ, сделанной 4 дня назад во время визита этого пациента в клинику.

=================================

Повторная ЭКГ (= ЭКГ №3):

Удивительно, как много изменилось за 35 минут, прошедших между записью сегодняшней первой ЭКГ и повторной ЭКГ:

• В отведениях от конечностей на ЭКГ №3 четко видны зубцы Т, соответствующие реперфузии, что соответствует нижнему ИМО (терминальная инверсия зубца Т теперь наблюдается в отведениях II, III, aVF — и выраженная терминальная позитивность зубца Т в верхних боковых отведениях I, aVL).
• Зубцы Т в передних отведениях на ЭКГ №3 непропорционально больше, чем были на ЭКГ №1, что соответствует реперфузии задней стенки.
• Инверсия зубца Т, соответствующая реперфузии, теперь также наблюдается в боковых грудных отведениях V5, V6 на ЭКГ №3 — что соответствует боковому ИМО.
• Моё впечатление: «Динамичные» изменения сегмента ST-T, произошедшие в течение 35 минут между записью ЭКГ № 1 и ЭКГ № 3, в сочетании с полным разрешением боли в груди в течение этого периода времени, являются диагностическим признаком нижне-задне-бокового инфаркта миокарда, теперь с повторным открытием «виновной» правой коронарной артерии у этого пациента, который теперь не испытывает боли.
• Тот факт, что аналогичные (хотя и менее выраженные) изменения зубца T из-за реперфузии наблюдались 4 дня назад (на ЭКГ № 2), но отсутствовали на сегодняшней первоначальной ЭКГ, однако вернулись на сегодняшней повторной ЭКГ, записанной через 35 минут после ЭКГ № 1, убедительно свидетельствует о том, что у этого пациента был продолжающийся инфаркт с «прерывистым» течением, при котором «виновная» правая коронарная артерия «закрывалась» и открывалась несколько раз. Катетеризация сердца с окончательной чрескожной коронарной ангиопластикой показана для стабилизации и сохранения реперфузии.

=================================

Пожилая женщина с острой болью в груди — реальный подъем ST или фейк?

Автор: Пенделл Мейерс - An elderly woman with acute chest pain -- real or fake ST Elevation?

Пожилая женщина, вызвала скорую из-за остро возникшей боли в груди.

Ее жизненные показатели были в пределах нормы, и вот ее ЭКГ «по скорой»:

Что вы думаете?

Синусовый ритм и QRS, вероятно, показывают незначительную БПНПГ, плюс БПВЛН. Хотя некоторую элнвацию ST можно было бы ожидать из-за большого широкого зубца S в нижних отведениях, есть элевация ST и, возможно, острейший зубец Т во II, III и aVF, с реципрокными находками в aVL. Хотя депрессию ST можно было бы ожидать после большого R' в V2 из-за БПНПГ, в данном случае это не так: большого R' в V2 нет. Таким образом, депрессия ST в V2 не объясняется и очень велика по сравнению с его комплексом QRS, что соответствует заднему ИМО. Зубцы T в V4-6 также немного подозрительны для острейших зубцов T. В целом, я бы с высокой степенью уверенности заподозрил как минимум нижний и задний ИМО.

Интерпретация королевы червей:

ИМО с высокой степенью уверенности

Я согласен, что находка, связанная с задним ИМО в V2 является единственным наиболее специфичным признаком в этом случае.

Похоже, что к регистрации первой ЭКГ, записанной уже в отделении неотложной помощи, боль у нее уменьшилась:

В контексте первой ЭКГ и разрешения симптомов эта ЭКГ демонстрирует реперфузию. Однако, если бы я интерпретировал эту ЭКГ отдельно и без контекста, я бы сказал, что изменения неспецифичны. Эта ЭКГ показывает относительную реперфузию по сравнению с первой, и она может ненадолго пройти через норму или почти норму, прежде чем перейти к реперфузионному паттерну.

Королева также не видит явных признаков активного или реперфузируемого ИМО на этой ЭКГ (она пока не может включить контекст или предыдущие ЭКГ).

Начальный тропонин (высокочувствительный тропонин I): 212 нг/л.

В следующие несколько часов ей сделали ангиограмму, и было обнаружено поражение среднего сегмента ПКА, стеноз 99%, поток TIMI 3. Было проведено ЧКВ.

Вот ее ЭКГ несколько часов спустя:

Изменения, связанные c нижнезадней реперфузией.

Ее тропонин (высокочувствительный тропонин I) на пике составил 23 893 нг/л.

Смит:

Этот случай еще раз показывает, что тропонин говорит вам о том, что произошло несколько часов назад, а не о том, что происходит прямо сейчас! Артерия была открыта, но тропонин вырос с 212 до 23 000. Этой пациентке повезло, что у нее произошла спонтанная реперфузия. Активация рентгеноперационной, чтобы взять пациентку на ангиограмму «в течение нескольких часов», слишком медленная, если только нет реперфузии. Я не знаю, была ли задержка из-за того, что они не диагностировали ИМО на первой ЭКГ, или потому, что они распознали реперфузию (по ЭКГ или разрешению боли или обоим) на второй. Если последнее, то лечение было хорошим. Если первое, то они могли рискнуть еще большим ИМ, чем произошедший.

Что говорит вам о состоянии артерии прямо сейчас?

1) ЭКГ с активной ишемией или реперфузией или субэндокардиальной ишемией или неспецифической (без ишемии)
2) наличие или отсутствие симптомов.
(Конкретное заключение по ЭКГ гораздо надежнее симптомов)

Что не говорит вам о том, что происходит прямо сейчас? Вместо этого они говорят вам о том, что происходило в течение последних нескольких часов:
1) Эхокардиограмма — миокард остается оглушен и гипокинетичен после реперфузии.
2) Повышение тропонина — тропонин просачивается из инфарктированного миокарда в течение длительного времени после исчезновения ишемии и будет расти в течение длительного времени.

Обновление Queen of Hearts

Мы работаем над будущими моделями, которые наконец-то смогут дать больше, чем дихотомическое «да/нет» для ИМО. Наиболее важными отдельными вариантами, которые мы обучим в первую очередь, являются:

• Активный ИМО
• Реперфузированный ИМО
• Субэндокардиальная ишемия

Наша самая первая такая модель правильно отмечает первую ЭКГ в этой серии как «Активный ИМО, высокая достоверность», а последнюю ЭКГ как «Реперфузированный ИМО, высокая достоверность».

---

Комментарий доктора медицины КЕНА ГРАУЭРА:

В сегодняшнем случае есть 2 аспекта, которые я нашел особенно интересными: i) как, несмотря на необычный вид первоначальной ЭКГ — мы знали, что был острый ИМО (ВЕРХНЯЯ запись на рисунке 1); — и, ii) некоторые неожиданные находки на ЭКГ № 2 (СРЕДНЯЯ кривая на рисунке 1).

Сегодняшняя начальная ЭКГ:

По словам доктора Мейерса — ЭКГ № 1 является диагностической для острого ИМО. Ритм синусовый — и есть двухпучковая блокада (БПНПГ/БПВЛН). Тем не менее, есть некоторые нетипичные особенности:

У этой пожилой женщины с новой болью в груди — мой «взгляд» сразу же привлекли 2 отведения в КРАСНЫХ прямоугольниках.

• Что касается нижних отведений — в отведениях III и aVF наблюдается явный подъем ST, хотя и седловидной формы, которая часто бывает доброкачественной. Напротив, зубец T в отведении II выглядит острейшим (больше по размеру, с непропорционально широким основанием — по сравнению со скромным размером QRS в этом отведении).
• Но любые сомнения, которые у меня могли возникнуть из-за седловидной формы подъема ST в отведениях III и aVF — были немедленно развеяны формой депрессии ST-T в отведении aVL, которая демонстрирует точную зеркальную противоположную картину ST-T в отведении III. У этой пожилой женщины с новой болью в груди — нет никакого способа, чтобы отведение aVL не указывало на острый ИМО, пока не будет доказано обратное.

Как всегда — поддержка в пользу острого нижнего ИМО может быть получена, если есть также указание на острый задний ИМО.

• На ЭКГ № 1 — Нет ни единого варианта, чтобы отчетливая «полкообразная» уплощенная депрессия ST с терминальной положительностью зубца T, которую мы видим в отведении V2, не указывала на ассоциированный задний ИМО, пока не будет доказано обратное (во 2-м КРАСНОМ прямоугольнике).
• Вместо плавно восходящего, небольшого подъема ST, который мы обычно видим в отведении V3 — изоэлектрически уплощенный сегмент ST, который мы видим в соседнем отведении V3, подтверждает задний ИМО (СИНЯЯ стрелка в этом отведении).

Но что насчет расширения QRS на ЭКГ № 1?

• Только если вы внимательно посмотрите, мы поймете, что ширина QRS на ЭКГ № 1 составляет ≥0,14 секунды (!) (при этом истинная ширина QRS, возможно, лучше всего оценивается путем измерения длительности QRS 1-го комплекса в КРАСНОМ прямоугольнике в aVL).
• Хотя БПНПГ/БПВЛН — это, несомненно, лучшее обозначение морфологии QRS на ЭКГ № 1 — отклонение r' крошечное и ограничено отведением V1 — и комплексы rS в отведениях V1-V4 выглядят на удивление узкими. Можно легко пропустить БПНПГ на этой первоначальной записи.
• P.S. — Может ли быть поражение ПЖ? В то время как при БПНПГ обычно наблюдается некоторая депрессия ST-T в отведении V1 — на ЭКГ № 1 ее нет. При наличии острого нижне-заднего ИМО — это поднимает вопрос о том, может ли быть сопутствующее поражение ПЖ? (что может быть клинически значимым в зависимости от гемодинамического статуса этого пациента).
• Запись правосторонних отведений было бы прозорливым решением...

Рисунок 1: Сравнение 3 записей в сегодняшнем случае.

Что насчет ЭКГ №2?

«Хорошая новость» в сегодняшнем случае — это то, что боль в груди пациентки снизилась к моменту записи ЭКГ №2, что привело к почти полному возвращением к исходному уровню как подъема сегмента ST в нижнем отведении — так и депрессии сегмента ST, которая была замечена в отведении aVL. Но что насчет грудных отведений?

• Я был озадачен появлением новых зубцов Q в отведениях V2, V3 (внутри пунктирных СИНИХ овалов в этих отведениях) — а также тем, что, по-видимому, было предположением о каком-то новом подъеме сегмента ST в отведении V1, который не был замечен на ЭКГ №1 (СИНЯЯ стрелка в отведении V1 ЭКГ №2).
• Увеличенный размер зубцов T в отведениях V2, V3 может соответствовать изменениям в отведениях от конечностей, предполагающим некоторую спонтанную реперфузию — Но почему передние зубцы Q и новый подъем сегмента ST в отведении V1?
• Я подозревал, что у этого пациента может быть многососудистое заболевание и меняющийся характер коллатерального кровотока, но на данный момент был доволен «хорошими новостями» о клиническом улучшении и плане немедленной катетеризации с ЧКВ.

Собираем все вместе

Согласно доктору Мейерсу, случай закончился хорошо, катетеризация сердца показала «виновника» ПКА, который был успешно стентирован. ЭКГ № 3 была записана через несколько часов после ЧКВ.

• И передние зубцы Q, и небольшой подъем ST в отведении V1, которые мы видели на ЭКГ № 2, больше не видны на ЭКГ № 3.
• Разве сегодняшняя история не «соответствовала» бы событиям лучше, если бы нам не пришлось объяснять вышеуказанные находки на ЭКГ № 2?

Итак — если бы у нас были только ЭКГ № 1 и № 3 для сегодняшнего случая:

• ЭКГ № 1 у этой пожилой женщины с новой болью в груди — немедленно диагностирует острый нижне-задний ИМО (в сочетании с БПНПГ/БПВЛН).
• ЭКГ №3 — соответствует успешному ЧКВ при прямом сравнении с ЭКГ №1, поскольку показывает реперфузионное изменение ST-T (разрешение элевации ST в нижних отведениях, теперь с инверсией зубца T в III и aVF — и более высокие реперфузионные зубцы T в отведениях V2, V3).
• P.S. — Мне интересно, показала ли сердечная катетеризация многососудистое поражение.

Это ИМО реперфузированный или активный?

Эти ЭКГ прислал мне один из наших предыдущих ординаторов по УЗИ, Will Smoot: Is this OMI reperfused or active?

Пожилой мужчина поступил через службу скорой помощи с остро возникшей болью в груди, иррадиирующей в левое плечо и руку, которая разбудила его в 00:30.

До прибытия скорой помощи он принял две полные дозы аспирина. Боль уменьшилась после одного догоспитального спрея НТГ.

Он прибыл в отделение неотложной помощи всего через два часа после начала заболевания, уже без боли.

Ранее подобных симптомов или ИБС не было.

Анамнез указывает на гипертонию и аденому простаты. Семейный анамнез значим в отношении отца, перенесшего ИМ в возрасте 56 лет, дожившего до 83 лет. Никакого острого инфекционного продромального периода, известного заболевания легких или недавней травмы.

Вот исходная ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Вот первая ЭКГ, обработанная приложением PM Cardio:

Что вы думаете?

Смит: эта ЭКГ имеет диагностические признаки нижне-заднего ИМО. Имеется незначительная элевация ST в III и aVF с куполообразным зубцом Т и некоторой терминальной инверсией зубца Т. Прекардиальная депрессия ST максимальная в V2 и V3 является признаком заднего ИМО.

Вопрос в следующем: это активный ИМО или реперфузионный ИМО?

Я думаю, что ЭКГ неоднозначна в этом вопросе. Тот факт, что боль пациента прекратилась, является убедительным доказательством (но не надежным доказательством) того, что артерия реперфузируется.

Прежде чем сделать вывод о наличии реперфузии, следует записать еще одну ЭКГ, чтобы убедиться в динамике именно реперфузии.

Королева Червей поставила диагноз «эквивалент ИМпST/ИМпST» по первой ЭКГ (теперь она использует «эквивалент ИМпST», а не ИМО). Это новая версия Королевы. В старой версии диагностировался «ИМ», даже если это был реперфузионный ИМО. Тот факт, что она указывает здесь «эквивалент ИМпST», означает, что она не думает, что произошла реперфузия, но она не знает, что у пациента сейчас нет боли.

И вот объяснимость:

Will Smoot: «Первоначальная ЭКГ при поступлении вызывала большое беспокойство по поводу ИМО». (Уилл провёл ЭКГ через Королеву Червей и получил результат «ИМО».)

Прикроватное ультразвуковое исследование сердца (Уилл — специалист по УЗИ, прошедший стажировку в области ультразвуковой диагностики) не выявило тяжелой систолической дисфункции ЛЖ, острой клапанной аномалии, тяжелой дилатации ПЖ или выпота в перикарде.

Исходный Тропонин I высокой чувствительности: 36,5 (нг/л) – слегка повышен.

Вот повторная ЭКГ в 12 отведениях примерно через 20 минут (все еще без боли):

Теперь это определенно указывает на реперфузию
Более выражена нижняя инверсия зубца Т
Меньше депрессия ST в V2, V3.

Вот вторая ЭКГ, обработанная приложением PM Cardio:

Тропонин через 2 часа: 2820,4 нг/л (во время госпитализации тропонин не брался)

Уилл: «Я обсуждал с кардиологом высокую степень подозрения на ИМО, и он рекомендовал стандартное лечение ИМбпST и планирует провести катетеризацию позже в тот же день. Госпитализирован для терапии гепарином».

Ангиограмма:

99% окклюзия огибающей (реперфузия).
Поток TIMI не указан, но предположительно был адекватным.

Пик тропонина не измерялся.

УЗИ:

• Обычный размер ЛЖ. ФВ ЛЖ 55–60%. Умеренный гипокинез базально-срединной нижне-латеральной и нижней стенок.
• Нормальный размер и функция правого желудочка.

Уроки:

1) Научитесь распознавать тонкие ИМО.

2) Прежде чем предположить, что ИМО реперфузирован, проверьте это, записав больше ЭКГ, чтобы увидеть развитие реперфузии.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшняя первоначальная ЭКГ представляет собой еще один пример записи с «быстрым» ответом, а также более медленным и более полным ответом.

• «Быстрый» ответ — описывает, как подойти к этому случаю, предполагая, что вы работаете в загруженном отделении неотложной помощи, куда одновременно обращаются 3 пациента с новой болью в груди — и у ВАС есть всего несколько секунд, чтобы решить, Первичная ЭКГ указывает (или не указывает) на острый ИМО, пока не доказано обратное?
• Более медленный и более полный ответ — решает одну из основных целей обучения ЭКГ, а именно оперативная оценка КЛЮЧЕВЫХ изменений на записи перед нами, включая более тонкие изменения, которые могут иметь отношение к данному случаю.

===========================
Сначала — «Быстрый» ответ:
===========================
Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел те изменения начальной ЭКГ, которые «бросились мне в глаза», что позволило мне буквально в течение 5 секунд узнать, что независимо от того, что могут показать последующие ЭКГ и серийные тропонины — этому пациенту необходима экстренная катетеризация!

• Анамнез в сегодняшнем случае очень тревожен! = 72-летний мужчина проснулся от тяжелой боли в груди, иррадиирующей в левую руку и плечо. Этот анамнез немедленно помещает этого пациента в категорию повышенного риска возникновения острого сердечного события (т.е. это означает, что нам необходимо исключить острое событие, а не наоборот). Поэтому даже незначительные отклонения ЭКГ следует считать острыми, пока не доказано обратное.
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Учитывая этот анамнез, мой «глаз» сразу перескочил к ST-T в отведениях V2 и V3 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 1). Как мы часто подчеркиваем в блоге по ЭКГ — у пациента с новой болью в груди обнаружение максимальной депрессии ST в отведениях V2, V3 и/или V4 = острый задний ИМО, пока не доказано обратное.
• Зная, что для убеждения скептически настроенного интервенциониста может потребоваться дополнительная поддержка, мой «глаз» затем перескочил на 2 отведения внутри светло-СИНИХ прямоугольников (т. е. на нижние отведения III и aVF). В каждом из этих отведений видна едва заметная, но реальная выпуклость сегмента ST с небольшой элевацией.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: ЛУЧШИЙ способ подтвердить, что потенциально острые изменения ST-T в отведении III «реальны» — это задействовать «волшебное» реципрокное соотношение ST-T между отведением III и отведением aVL (что работает, потому что отведение aVL лежит почти прямо противоположно отведению III в плоскости фронтальной оси). Итак, мой «глаз» затем перешел на отведение aVL (внутри ФИОЛЕТОВОГО прямоугольника на рисунке 1) — где я сразу увидел реципрокную депрессию ST с позитивным терминальным зубцом Т — тем самым подтвердив вероятную остроту этой незначительной элевации ST в нижнем отведении.

Мое впечатление (после просмотра ЭКГ №1 и изучения анамнеза):

• Острый нижне-задний ИМО — пока не доказано обратное.
• Общее время, которое мне понадобилось, чтобы оценить приведенные выше КЛЮЧЕВЫЕ выводы, которые показаны в цветных прямоугольниках на рисунке 1, — буквально менее 5 секунд.
• Для любого специалиста, который все еще может быть не уверен в своей интерпретации «быстрого» ответа на рисунке 1 — использование приложения QOH подтвердит ваше впечатление об остром ИМО, требующем немедленной катетеризации (как показано в интерпретации QOH, обсуждавшейся выше д-ром. Смитом).
• НО — простая оценка важности клинического анамнеза и двух концепций, рассмотренных в «Жемчужине № 1» и «Жемчужине № 2» (указанных выше), позволяет вам с уверенностью диагностировать острый ИМО с необходимостью немедленной катетеризации с помощью (или без) помощи приложения QOH.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. Я отметил КЛЮЧЕВЫЕ выводы, которые дает нам «Быстрый» ответ. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

===========================
Теперь — более медленный и более полный ответ:
===========================
Я более подробно обозначил сегодняшнюю первоначальную ЭКГ на рисунке 2, чтобы включить дополнительные, более тонкие, но важные находки на ЭКГ.

• Депрессия ST в отведениях V2 и V3 не только глубже, чем в других грудных отведениях, но и сегмент\ ST в этих двух отведениях наклонен вниз с терминальной положительностью зубца Т. Это подтверждает острый задний ИМО, пока не доказано обратное.
• При этом в остальных грудных отведениях сегмент ST выпрямлен (= отведения V4, V5, V6).
• Выпрямление сегмента ST также наблюдается в отведениях I и II.
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Хотя в сегодняшнем случае наибольшее беспокойство вызывают изменения ST-T, указывающие на острый нижне-задний ИМО, выпрямление и/или депрессия сегмента ST наблюдается не менее чем в 8/12 отведений (т. е. в отведениях I, II ,aVL; V2-V6). Тот факт, что это диффузное распределение уплощения/депрессии ST происходит в сочетании с подъемом ST в отведениях III, aVF и в отведении aVR, предполагает, что у этого пациента, вероятно, имеется многососудистое заболевание в дополнение к каким-либо острым нарушениям, которые могут продолжаться (с особенностями и клинические последствия, аналогичные диффузной субэндокардиальной ишемии и/или паттерну Аслангера).

Вышеизложенное оставляет нам возможность оценить ЭКГ-морфологию комплекса QRST в отведении V1. Потенциальные клинически значимые последствия картины QRST в отведении V1 включают следующее:

• Морфология rSr' в отведении V1 соответствует неполной БПНПГ, учитывая узкие терминальные зубцы S в левых отведениях I и V6, а ширина QRS не превышает 0,11 с.
• Хотя возможно, что такая морфология rSr' в отведении V1, которую мы не видим в отведении V2, является результатом слишком высокого размещения грудного электрода V1 (который действительно показывает отрицательный зубец P, которого нет в отведении V2) - Я интерпретировал этот комплекс rSr' в отведении V1 как наиболее соответствующий неполной БПНПГ, учитывая терминальные зубцы S в боковых отведениях.
• Наконец, не является ли сегмент ST в отведении V1 выпуклым и слегка приподнятым? Хотя это трудно оценить из-за небольшой амплитуды QRS в V1, СИНЯЯ стрелка в этом отведении указывает на другой вид ST-T, чем ожидаемая депрессия сегмента ST, которую обычно следует видеть в V1 при БПНПГ.
• Подтверждением того, что сегмент ST в отведении V1 действительно приподнят и ненормален, может служить: i) сравнения с сегментом ST в соседнем отведении V2, который явно снижен; - и ii) Роскошь, которую мы имеем - не просто 2 комплекса, а 11 комплексов (т. е. «вид») ST-T в длинной полосе ритма V1, все 11 из которых показывают одинаковый выпуклый сегмент ST с небольшой, но реальной элевацией ST (СИНИЕ стрелки в длинном отведении V1).

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Какова клиническая значимость появления ST в отведении V1? Отвечая на этот вопрос, на ум пришло 2 соображения:

• В условиях острого нижне-заднего ИМО, который мы имеем в сегодняшнем случае, элевация ST в отведении V1, но не в соседних отведениях V2, V3, может отражать острое поражение ПЖ. Если бы это было правдой, «виновная» артерия локализовалась бы в проксимальном отделе ПКА, поскольку огибающая не кровоснабжает правый желудочек.
• В качестве альтернативы — сводчатость и элевация ST, которые мы видим в отведении V1 — в сочетании с депрессией ST в 8/12 отведениях + элевацией ST в отведениях III, aVR, aVF и V1 (при этом наибольшая элевация ST приходится на aVR) — можно просто быть отражением диффузной субэндокардиальной ишемии из-за измененных коллатералей и значительного основного многососудистого ишемического заболевания в дополнение к острому нижне-заднему ИМО.

РЕЗУЛЬТАТ: Вызывает разочарование тот факт, что консультирующий кардиолог в сегодняшнем случае отложил немедленную катетеризацию, потому что он/она неверно истолковал первоначальную ЭКГ как указывающую на «ИМбпST».

• Катетеризация в конечном итоге подтвердила нижний ИМО со значительным многососудистым ишемическим поражением.

Рисунок 2: Первоначальная ЭКГ, показывающая более полный ответ.

Если бы вы были этим пациентом, вы бы предпочли, чтобы ваши врачи использовали Королеву Червей?

Автор: Пенделл Мейерс: If you were this patient, would you prefer to be managed with the Queen of Hearts?

АЛЦ: название, данное Пенделлом - нескрываемая реклама. Никакого особого вклада в диагностику в данном случае Королева не привнесла. Случай КРАЙНЕ интересен иными аспектами... Я Вас заинтересовал?

Мужчина возрастом около шестидесяти лет без существенного анамнеза (включая «отрицательное кардиологическое обследование несколько лет назад» по неясным показаниям) вызвал скорую из-за остро возникшей боли в груди, которая не прекращалась в течение последних 5 часов.

Прибыла бригада скорой помощи и зарегистрировала основные показатели жизнедеятельности в пределах нормы, а также записала следующую ЭКГ во время активной боли:

«Скорая» №1 в 01:57

Что вы думаете?

Смит: В нижних отведениях наблюдаются острейшие зубцы T с реципрокно инвертированным острейшим зубцом T в aVL. В отведении V2 наблюдается отрицательный зубец T, что указывает на задний ИМО, и минимальная депрессия ST в отведении V3 с направленным вниз-вверх зубцом T, что само по себе является диагностическим признаком заднего ИМО.

Если бы у этого пациента в данный момент не было бы боли в груди, я бы подумал, что aVL — это реперфузионный зубец T с реципрокно большими нижними зубцами T. А изменения в V3, предположительно, могли быть следствием ранней задней реперфузии. А высокий боковой зубец вместе с задним — это синдром окклюзии огибающей артерии. Однако у этого пациента активная боль в груди, и, таким образом, это нижне-задний OMI.

Вот интерпретация королевы. Это версия 1, которая не различает активный и реперфузируемый ИМО. Версия 2 будет говорить «ИМО» только в том случае, если он активен.

Пенделл: ЭКГ демонстрирует диагностические признаки нижне-заднего ИМО с массивными острейшими зубцами T в нижних отведениях и их реципрокно отрицательными острейшими зубцами T в I и aVL. Имеется несоответствующая депрессия ST, максимальная в V2-V4, соответствующая заднему ИМО. Для меня действительно необычно, что QOH V1 сообщает только о низкой достоверности, но, по крайней мере, заключение правильное.

К сожалению, вы можете видеть, что обычный алгоритм Zoll не видит ничего, что даже могло бы предположить острый ИМ, не говоря уже об ИМпST.

Во время транспортировки пациента машиной скорой помощи боль внезапно прошла.

«Скорая» №2 в 02:10 при исчезновении боли:

Спустя 13 минут мы видим очень четкий паттерн нижнезадней реперфузии с инвертированными нижними реперфузионными зубцами T, заменяющими нижние острейшие зубцы Т, и большими положительными задними реперфузионными зубцами T, заменяющими депрессию ST максимальную в V2-V4. Похоже, что поток в это время восстановлен.

Смит: Обратите внимание, что версия 1 диагностирует «ИМО», хотя это реперфузируемый ИМО (и она это знает)

ЭКГ в отделении неотложной помощи 02:49 после возвращения активной боли:

Что вы думаете?

Смит: Наблюдается псевдонормализация нижних зубцов T (они не нормальные, но снова стали положительными из-за повторной окклюзии)

На единственной записи это может быть не распознано, так как выглядит «нормально».

И интерпретация королевы:

Первоначальный тропонин T: 67 нг/л (URL для мужчин — 20 нг/л)

ЭКГ в отделении неотложной помощи №2 03:36 после возвращения активной боли:

Это не требует описания!

У пациента теперь диагностирована острая коронарная окклюзия (потому что медики используют критерии ИМпST для ее диагностики и не распознали диагностические доказательства на предыдущих ЭКГ).

Ангиограмма не показала существенного заболевания левой главной артерии, ПМЖВ или огибающей, но выявила острое виновное поражение проксимальной части ПКА со «стенозом 99%» и потоком TIMI 2.

После ЧКВ поток TIMI 3 был восстановлен:

Последующие тропонины:

1028 нг/л
6363 нг/л

(дальнейшее измерение не проводилось)

Это единственная ЭКГ после процедуры, записанная примерно через 6 часов после катетеризации:

Эхо на следующий день показало ФВ 60%, гипокинез базально-средненижнего и базально-средне-нижне-бокового миокарда.

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

========================================
Я нашел сегодняшний случай особенно интересным из-за: i) отличной корреляции между временем серийных ЭКГ и наличием и тяжестью боли в груди; и ii) интересного взаимодействия между острым задним ИМО и острым ИМ ПЖ на стадиях острой окклюзии — с последующей спонтанной реперфузией — с последующей повторной окклюзией «виновной» артерии.

• Для ясности на рисунке 1 — я собрал первые 3 ЭКГ в сегодняшнем случае, к которым я добавил изображение зеркального теста для отведения V2 или V3 в 3 записях. (Для обзора того, как я применяю разработанный мной зеркальный тест — см. мой комментарий в посте «Задние отведения могут давать ложную уверенность»).

===============================

МОИ мысли об ЭКГ № 1:

У пациента с тяжелой, впервые возникшей болью в груди — начальная ЭКГ «по скорой» явно ненормальная и указывает на острый ИМО. Тем не менее — я нашел картину отклонений ST-T необычной, поэтому я не сразу понял, что происходит.

• ЭКГ № 1 показывает синусовый ритм ~65/мин — нормальный интервал PR — пограничный QTc — паттерн неполной БПНПГ (rSrs' в отведении V1 с терминальными зубцами s в отведениях I, V6 — но без значительного расширения QRS) — и отсутствие расширения полостей.
• Самая поразительная находка — это зубцы T, подобные зубцам Е-deWinter, наблюдаемые в каждом из нижних отведений. Хотя я гораздо больше привык видеть гамму изменений ST-T, подобных зубцам T-deWinter, в грудных отведениях (см. мой комментарий в сообщении «Сравните эти две ЭКГ. Ни одна из них, один из них или обе не показывают что-то важное?») — я не знаю, как еще описать депрессию точки J, нарастающую до непропорционально огромных зубцов T, кроме как эквивалент острейших изменений, аналогичный зубцам Т-deWinter, у этого пациента с острым нижним ИМО.
• Соответствующие острому нижнему ИМО — реципрокные изменения ST-T, наблюдаемые в высоких боковых отведениях I и aVL.
• Использование зеркального теста облегчает оценку сопутствующего заднего ИМО (согласно перевернутому изображению отведения V3 на ЭКГ № 1). Соответствует заднему ОИМ и выпрямленная, косонисходящая депрессия ST в соседнем отведении V4 с отсутствием депрессии ST в боковых отведениях V5, V6.
• Как было подчеркнуто ранее — сегмент ST с симметричной инверсией зубца T, наблюдаемая в отведениях V1 и V2 ЭКГ № 1, не имеет полкообразной депрессии ST, типичной для этих отведений при заднем ИМО. Вместо этого — эта картина ST-T в отведениях V1, V2 гораздо больше соответствует сопутствующему острому ИМ ПЖ. Относительно скромная величина депрессии ST в отведениях V3, V4 согласуется с ослаблением величины передней депрессии ST, которая обычно наблюдается при заднем ИМО — за счет противопоставления подъема ST от острого ИМ ПЖ.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: Лучший способ подтвердить острый ИМ ПЖ — это использовать правосторонние отведения (см. мой комментарий в сообщениях «Что является следующим полезным шагом в оценке этого пациента с болью в груди и такой ЭКГ?» и «В дополнение к нижне-задне-боковому ИМ имеется ли ИМ правого желудочка?»). Тем не менее, я думал, что картина изменений ЭКГ, наблюдаемая на этой первоначальной ЭКГ, записанной скорой, наиболее соответствует крупному, продолжающемуся острому нижне-заднему ИМО — с сопутствующим ИМ ПЖ (и, возможно, с инверсией зубца T в V1, V2, указывающей на некоторую спонтанную реперфузию ПЖ).
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Как мы часто подчеркивали, распознавание острого ИМ ПЖ важно, потому что: i) оно локализует «виновную» артерию в проксимальной части ПКА; и ii) гемодинамическое управление острым ИМ ПЖ может зависеть от объема (т. е. избегание нитратов — инфузии жидкости при гипотонии).

Рисунок 1: Сравнение первых 3 ЭКГ в сегодняшнем случае. Я добавил изображение зеркального теста для отведения V2 на ЭКГ №1 и для отведения V3 на ЭКГ №2 и №3 (см. текст).

МОИ мысли по поводу ЭКГ №2:

Изменение картины ST-T между ЭКГ №1 к ЭКГ №2 — поразительно!

• Всего за 13 минут (с 01:57 до 02:10) и одновременно с разрешением боли в груди — зубцы T, подобные зубцам Т-deWinter, в нижних отведениях превратились в инверсию зубца T спонтанной реперфузии.
• Реперфузионные зубцы T теперь также видны в верхних боковых отведениях I и aVL в виде выраженных положительных зубцов T.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Эта повторная ЭКГ дает наглядный пример высоких, заостренных зубцов T в отведениях V2, V3, V4, которые сигнализируют о реперфузии задней стенки!
• Обратите внимание, как перевернутое изображение отведения V2 с помощью зеркального теста облегчает оценку того, как заостренные, заостренные зубцы T в отведениях V2, V3 указывают на заднюю реперфузию!
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Обратите внимание, что зубец T в отведении V1 теперь также положительный — но амплитуда этого положительного зубца T в отведении V1 намного меньше амплитуды заостренных зубцов T в отведениях V2, V3. Это еще один пример ослабления размера реперфузионного зубца T за счет взаимодействия между задними и ИМО ПЖ.
• ЖЕМЧУЖИНА №4: Клинически — вышеуказанная корреляция между внезапным разрешением боли в груди и развитием выраженных изменений реперфузионного зубца T говорит нам о том, что «виновный» сосуд спонтанно открылся!

МОИ мысли по поводу ЭКГ №3:

Оценка изменений ЭКГ в первых двух записях — облегчает понимание развивающейся патофизиологии, происходящей через 39 минут после ЭКГ №2 — после возвращения активной боли в груди:

• ЖЕМЧУЖИНА №5 (за пределами основного обсуждения): Обязательно при сравнении результатов серийной ЭКГ — ищите любые изменения в оси фронтальной плоскости и в морфологии QRS. Я думал, что с момента записи ЭКГ №1 — что произошло прогрессивное смещение оси влево (больше отрицательности в нижних отведениях) — так что морфология отведений от конечностей на ЭКГ №3, вероятно, теперь соответствует БПВЛН (блокада передней ветви левой ножки). Вместо ГЛЖ — увеличенная амплитуда зубца R в отведениях I и aVL может отражать несоответствие во времени желудочковой деполяризации из-за монофасцикулярной блокады.
• ЖЕМЧУЖИНА №6: как было сказано ранее — изменения ST-T в отведениях от конечностей на ЭКГ №3, по-видимому, возвращаются к тем, которые мы впервые увидели на ЭКГ №1. Клинически — это возвращение к изменениям ЭКГ, наблюдаемым на первоначальной ЭКГ «по скорой» в сочетании с возвращением активной боли в груди — предполагает повторную окклюзию «виновной» артерии. Осознание этой спонтанной реперфузии — за которой вскоре следует повторная окклюзия — подчеркивает необходимость немедленной катетеризации посредством ЧКВ как можно скорее!

АЛЦ: предположение Кена о блокаде передней ветви несколько нелогично, передняя ветвь левой ножки кровоснабжается ПМЖВ, которая в данном случае интактна. Смещение электрической оси во фронтальной плоскости при ИМО - должное явление, возникающее из-за потери электрических сил в зоне инфаркта. Если коротко (так я рассказываю своим ученикам), электрическая ось всегда отклоняется в сторону сохраненного/здорового миокарда!

АЛЦ P.S.: Отклонение ЭОС влево (и вперед) при нижнем-заднем ИМО - ЗАПРОГРАММИРОВАННОЕ ЯВЛЕНИЕ. Фиксировать при наличии острого/старого нижнего ИМ в заключении наличие блокады передней ветви необходимо крайне осторожно (возможно при ее наличии до развития ИМ). БПВЛН крайне маловероятно связана с окклюзией ПКА (такое возможно при наличии индуцированной диффузной субэндокардиальной ишемии при многососудистом поражении/синдроме Аслангера или старом переднем ИМ), но если такое реально произошло - нужно думать о еще более тяжелом для миокарда состоянии!

===============================
P.S.: Для тех, кому интересен другой случай, иллюстрирующий интригующее взаимодействие противоположных электрических сил, как это может происходить при остром инфаркте миокарда правого желудочка и заднем инфаркте миокарда, развивающихся с разной скоростью — ознакомьтесь с моим комментарием в сообщении «Мужчина в возрасте 40 лет с «судорогами», гипотонией и брадикардией».