Недавний ИМ в другом учреждении. Сейчас снова в отделении скорой помощи с болью в груди

Автор Вилли Фрик: Recent MI at another facility. Now back in the ER with chest pain

Молодая женщина с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (ПНГ, болезнь Маркиафавы-Микели, болезнь Штрюбинга-Маркиафавы) в анамнезе обратилась с острой болью в груди.

Пять дней назад у нее была аналогичная ситуация в другой больнице. Ей была проведена коронарография, которая показала тромботическую окклюзию правой заднебоковой ветви (ПЗБ) и была выполнена аспирационная тромбэктомия. В отчете описаны тяжелые бляшки в проксимальной части ПКА при ВСУЗИ, но никаких повреждений в ранее окклюзированной ПЗБ не было и стент не был установлен. Ее ЭКГ после этого показана ниже.

ЭКГ за пять дней до этого:

Смит: ЭКГ показывает старый нижний ИМ со стойкой элевацией ST. Это соответствует нижней аневризме ЛЖ. Это почти наверняка не острое событие.

Королева: она также не видела ИМО (никакого «эквивалента ИМпST»).

Продолжение:

Теперь она говорит, что шла в ванную, когда почувствовала острое давление за грудиной, иррадиирующее в шею и левую руку. Она описала это как то же самое ощущение, которое она испытала пять дней назад.

Что вы думаете?

Смит: Сама по себе, без какого-либо сравнения с предыдущей, эта ЭКГ является диагностической для острого нижнего ИМО. Можно заподозрить старый ИМ (из-за зубцов QS в III и aVF), но размер зубца Т в отведении III (его общий объем) слишком велик для старого ИМ.

Королева Червей видит активный ИМО

По сравнению с предыдущей ЭКГ после катетеризации мы теперь видим:

• Элевация ST и тонкий острейший зубец Т в III.
• Новую реципрокную депрессию ST и инверсию T в I/aVL

Первичные изменения малозаметны, но, особенно при серийном сравнении, реципрокные изменения на текущей записи явно более активны. Особенно в этом клиническом контексте ЭКГ является диагностической для острого нижнего ИМО.

Смит: следует немедленно активировать катетеризацию!

Уровень hsTnI составил 385 нг/л (реф. <35) и за ночь вырос до 4951. В документации не указано, была ли у нее в это время постоянная боль в груди. Повторных ЭКГ записано не было. Наконец, через 22 часа после диагностической ЭКГ ее взяли в рентгеноперационную.

LAO Cranial ПКА

https://youtu.be/kWIWxZFuVMw

Вот аннотация, показывающая анатомию:

ПКА - правая коронарная артерия (RCA); ПЗБ - правая заднебоковая (RPL); ПНА - правая нисходящая (PDA).

Черные пунктирные линии обозначают дефекты наполнения, вызванные тромбом:

В отчете о катетеризации описываются преимущественно организованные тромбы и тяжелая тромботическая нагрузка. После аспирационной тромбэктомии пациентка получила альтеплазу интракоронарно, но без значительного улучшения кровотока или тромботической нагрузки. На протяжении всего этого процесса у пациентки возникала ФЖ, и ей 8 раз была проведена дефибрилляция.

Длительная тромбэктомия оказалась безуспешной. Ангиограмма после ЧКВ показана ниже.

LAO Cranial ПКА после ЧКВ

https://youtu.be/l3M6vlPJuPg

К сожалению, все еще существует поток TIMI 1. Мы не знаем, была бы тромбэктомия более успешной 22 часа назад, когда у пациентки впервые появился ИМО.

Максимальный уровень hsTnI пациента составил 23 788 нг/л. Эхо показало нижний и нижнеперегородочный гипокинез с сохраненной ФВ ЛЖ. Пациентке был назначен прием экулизумаба, чтобы снизить риск тромбообразования из-за приступообразной ночной одышки.

У этой пациентки ужасное заболевание, с которым приходится бороться (ПНГ). Вероятно, при самых благоприятных обстоятельствах справиться с этим было бы трудно. Но развитие тромба не поможет делу.

Уроки:

• Дифференцируйте старый нижний инфаркт (ЭКГ 1) от острого и хронического (ЭКГ 2)
• Отсрочка ангиографии дает тромбу время на организацию.
• Серийное сравнение на фоне рецидивирующего ИМ просто необходимо

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

КЛЮЧ к сегодняшнему случаю заключается в облегчении оценки текущей ЭКГ у сегодняшней пациентки (записанной в момент ее обращения в отделение неотложной помощи) — путем нахождения сравнительной записи.

Взгляните еще раз на рисунок 1 — это ЭКГ, которая сейчас отражает состояние этой пациентки.

• Эта пациентка наблюдалась 5 днями ранее в другой больнице, где ей была проведена аспирационная тромбэктомия по поводу острого тромботического события. Ее выписали, но теперь она поступила в другое отделение неотложной помощи с острой болью в груди в сочетании с текущей ЭКГ, показанной на рисунке 1.

ВОПРОС:

• Почему ЛЕГКО не заметить острые изменения на ЭКГ №2?

Рисунок 1: Я воспроизвел текущую ЭКГ в сегодняшнем случае.

ОТВЕТ:

Если текущая ЭКГ (показанная на рисунке 1) была единственной ЭКГ, которую вам дали, острые изменения можно было бы легко не заметить, потому что: i) В грудных отведениях не наблюдается ничего тревожного (с очень маленькой амплитудой комплексов QRST в отведениях V4-V6); — ii) Большие зубцы Q видны в отведениях III и aVF (в реальности комплексы QS, которые еще и фрагментированы в отведениях aVF). Это согласуется с анамнезом недавнего инфаркта этой пациентки; - и iii) Степень элевации ST в отведениях III и aVF совсем небольшая. Хотя в отведениях I и aVL имеется некоторая депрессия ST, может быть трудно определить, «новая» она или «старая».

• Короче говоря, хотя на основании этой единственной ЭКГ я не могу исключить возможность другого острого события, эта ЭКГ на рисунке 1 может полностью соответствовать предыдущему событию у этого пациента, которое произошло 5 дней назад.

Как помогает сравнительная запись:

Нахождение копии последней ЭКГ этой пациентки (записанной 5 днями ранее, во время ее последней госпитализации) и размещение ее рядом с ее текущей ЭКГ (что мы сейчас делаем на рисунке 2) дает немедленный ответ!

• Хотя при изолированном рассмотрении (как это было сделано на рисунке 1) — элевация ST в отведениях III и aVF (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 2) — и реципрокная депрессия ST в отведениях I и aVL (СИНИЕ стрелки) — совсем незначительны, она явно более выражена на новой ЭКГ.
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Хотя между двумя записями, показанными на рисунке 2, есть некоторые изменения в амплитуде QRS, оси фронтальной плоскости и прогрессии зубца R, я не чувствовал, что этой разницы достаточно, чтобы изменить неизбежный вывод о том, что теперь отведения III и aVF показывают небольшую, но реальную элевацию ST — а отведения I и aVL теперь показывают депрессию ST — которых просто не было 5 днями ранее. Учитывая анамнез новой боли в груди в сочетании с текущей ЭКГ этой пациентки, четко показана неотложная катетеризация.

ИТОГ: Сегодняшний случай представляет собой превосходный пример того, как доступность сравнительной записи иногда может дать немедленный ответ относительно того, что это - «новое» или «старое» — или же «новое, наложенное на старое».

Рисунок 2: Сравнение ЭКГ пятидневной давности и сегодняшней ЭКГ. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную запись ЭКГ №1 с помощью PMcardio).

Обморок во время вождения. Активировать ли экстренную катетеризацию?

У 50-летнего мужчины во время вождения развился обморок: Syncope While Driving. Activate the Cath Lab?

Он был пристегнут ремнем и ехал медленно. Ему записали догоспитальную ЭКГ. У него в анамнезе ИМпST и сердечная недостаточность. Медики заявили, что у него была тошнота и выраженная потливость, но у него не было ни боли в груди, ни одышки.

Записали догоспитальную ЭКГ:

Что вы думаете?

Я описал эту запись вслепую, без какой-либо клинической информации, и расценил как нижний ИМО. В нижних отведениях имеется элевация ST с большим зубцом Т и реципрокная депрессия ST в aVL с реципрокно инвертированным зубцом Т. Это все диагностирует ИМО.

Единственной альтернативой является старый нижний ИМ со стойкой элевацией ST или морфологией нижней аневризмы. Морфологию нижней аневризмы невероятно трудно отличить от острого ИМО, но вы должны заподозрить ее при наличии хорошо сформированных нижних зубцов Q. В отличие от передней аневризмы, зубец QS встречается редко. Зубцы QR встречаются гораздо чаще, как и при нижнем ОСТРОМ ИМО.

И особенно подозревайте старый ИМ, когда пациент сообщает об ИМ в анамнезе и не жалуется на боль в груди или одышку.

Королева Червей также интерпретирует эту запись вслепую (нет клинической информации и предыдущих ЭКГ или серийных ЭКГ). Это будет изменено в будущих версиях.

Продолжение

Традиционный алгоритм поставил диагноз ***ИМпST***, как и парамедики.

Пациенту дали полную дозу аспирина, и врачи активировали экстренную катетеризацию.

Что вы думаете об активации экстренной катетеризации?

По прибытии в отделение неотложной помощи пациент вообще не предъявлял каких-либо жалоб.

Нет боли в груди, нет одышки, нет боли в спине, нет онемения, слабости, покалывания, нет припадков или судорог в анамнезе.

Первая неотложная ЭКГ

ЭКГ по-прежнему свидетельствует о явном нижнем ИМО.

Королева соглашается:

Поскольку у пациента не было симптомов, диагноз ИМО был поставлен под сомнение, и врачи смогли получить доступ к недавней предыдущей ЭКГ:

Старая ЭКГ, самая последняя:

Также, по-видимому, показывает нижний ИМО, хотя, поскольку элевации ST меньше, он НЕ такой острый, как описанный выше.

А затем немного более давняя прошлая ЭКГ:

Старый нижний ИМ

Был просмотрен предыдущее заключение по эхокардиографии пациента:

• Снижение систолической производительности ЛЖ, расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 35%.
• Регионарное нарушение движения  стенки — нижняя и нижне-боковая.

Коронарная ангиограмма, сделанная 8 лет назад, показала, что в то время у него был нижний задний ИМпST из-за 100% окклюзии проксимального отдела ПКА.

Вот ЭКГ с того визита:

Нижне-задне-боковой ИМО, уже с хорошо сформированными зубцами Q.

А вот ЭКГ на следующий день после ЧКВ:

Зубцы Q сохраняются
Обратите внимание на инвертированные реперфузионные зубцы Т в нижних и латеральных отведениях.
Обратите внимание на увеличение амплитуды зубца Т в V2 (задняя реперфузия).

Инверсия зубца Т почти всегда нормализуется в течение недель или месяцев, оставляя позади только зубцы Q.

И это то, что мы видим на двух первых ЭКГ вверху.

Продолжение

Пациенту была проведена экстренная формальная эхокардиограмма, и она была без изменений.

Экстренная ангиография была отменена.

ИМ у пациента был исключен с помощью серийных тропонинов.

Уроки:

1. При наличии у пациента в качестве симптома только обморока следует усомниться в диагнозе ИМО и обратиться к другим источникам информации: старым ЭКГ, серийным ЭКГ, эхокардиограммам, отчетам по ангиографии.
2. Претестовая вероятность обморока без каких-либо других симптомов при ИМО низкая.
3. Морфологию нижней аневризмы невероятно трудно отличить от острого ИМО, но вы должны заподозрить ее при наличии хорошо сформированных нижних зубцов Q. В отличие от передней аневризмы, зубец QS встречается редко. Зубцы QR встречаются гораздо чаще, как и при нижнем ОСТРОМ ИМО.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Сегодняшний случай преподносит важный урок, а именно: «правильный ответ» (и «правильное» клиническое действие) не всегда будет правильным. Мои 1-е, 2-е и 3-е впечатления от сегодняшней первоначальной ЭКГ (которые, как и д-р Смит и QOH — я интерпретировал без использования какой-либо клинической информации) — были острыми ИМО, пока не было доказано обратное.

• • Острый ИМО, пока не доказано обратное, является «правильным» ответом, хотя оказывается, что у этого пациента не было острого ИМО.
  • Это дает нам второй важный урок в сегодняшнем случае, а именно: анамнез (как и прошлый анамнез заболевания, так и анамнез сегодняшнего обращения) является важным компонентом клинической интерпретации ЭКГ. У сегодняшнего пациента нет боли в груди — и как только были обнаружены предыдущие ЭКГ, стало очевидно, что какими бы острыми ни казались сегодняшние первоначальные записи — изменения не были новыми!

Как было сказано ранее - я подумал, что было бы полезно проанализировать первоначальную догоспитальную ЭКГ, которую следует интерпретировать как острый ИМО, пока не доказано обратное.

• • Доктор Смит доказал обратное — и поэтому мы все извлекаем из этого случая опыт того, как внешность может быть обманчивой.
  • НО — «правильной» интерпретацией этой первоначальной ЭКГ остается «Острый ИМО, пока не доказано обратное» — и ЕСЛИ у этого пациента впервые возникла тревожная боль в груди, «правильным» действием будет серьезное рассмотрение немедленной катетеризации сердца.

===================================

ВЗГЛЯНИТЕ еще раз на сегодняшнюю первоначальную запись — для ясности я оцифровал и воспроизвел ее на рисунке 1.

ВОПРОС:

• • В дополнение к большим (широким) зубцам Q в нижних отведениях + нижней элевации ST + реципрокной депрессии ST-T в высоких боковых отведениях (в отведениях I и aVL) — ЧТО ЕЩЕ я увидел, что первоначально убедило меня в остром ИМО, пока не было доказано иное?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае, полученная командой скорой помощи. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Почему ЭКГ №1 выглядит острой…

В дополнение к резким изменениям в отведениях от конечностей на рисунке 1 я отметил несколько изменений в грудных отведениях, которые убедили меня, что эта запись выглядит «острой», пока не доказано обратное. К ним относятся:

• В первую очередь - комплекс QRST в отведении V3 (внутри КРАСНОГО прямоугольника) — из-за явного уплощения сегмента ST (вместо обычной косовосходящей элевации ST, в норме наблюдаемой в этом отведении) — в сочетании с непропорционально «гиперобъемным» зубцом Т в этом отведении (т. е. он «толще» на вершине и шире в основании, чем ожидалось, учитывая размер зубца R в этом отведении).

Согласно концепции «соседних отведений» — учитывая явные отклонения в отведении V3 — ST-T в отведениях V2 и V4 также являются ненормальными.

• Как и в отведении V3, сегмент ST в отведении V2 обычно слегка приподнят и слегка наклонен вверх. Вместо этого сегмент ST в отведении V2 изоэлектрический и явно плоский (КРАСНАЯ стрелка в обоих отведениях V2, V3).
• Сам по себе я не обязательно интерпретировал бы ST-T в отведении V4 как аномальные. Но в условиях явно аномальных отведений V2 и V3 — сегмент ST в отведении V4 выглядит «прямым», что приводит к акцентированию его пересечения с зубцом Т в этом отведении.
• ИТОГ: В сочетании с резкими изменениями отведений от конечностей на рисунке 1 - описанные выше изменения (незаметные, но реальные) - усиливают мое беспокойство и ясно предполагают острый нижне-задний ИМО, пока не доказано обратное.

«Уроки» из сегодняшнего случая:

• «Правильный ответ» (и «правильное» клиническое действие) — не всегда будет правильны. Это отлично! ПЕРВЫЙ ЭТАП клинической интерпретации ЭКГ — это оценить ЭКГ в 12 отведениях перед вами, а затем клинически сопоставить ваши впечатления.
• Анамнез является важным компонентом 2-го ШАГА клинической интерпретации ЭКГ. Таким образом, несмотря на наше беспокойство по поводу сегодняшней первоначальной записи, клиническая интерпретация этой ЭКГ в контексте знания, что у пациента не было боли в груди, и что предыдущие ЭКГ были схожими (с изменениями вследствие предшествующего нижнего ИМ у этого пациента) дала нам определенный ответ (и четкое объяснение аномальной исходной ЭКГ).

70-летний мужчина с острой болью в груди, не ИМпST: это просто старый инфаркт?

Представлено доктором Деннисом Чо (@DennisCho), автор Джесси Макларен: 70-year-old with acute chest pain, STEMI negative: just an old infarct?

Ранее здоровый 70-летний мужчина без сердечного анамнеза поступил с болью в груди в течение 2-часов, иррадиирующей в шею, сопровождающейся одышкой. Что вы думаете?

Нормальный синусовый ритм, АВ-блокада первой степени, нормальная ось и амплитуды. Прогрессия зубца R нарушена: имеются зубцы Q в aVL/V2-3 и потеря зубца R в V2. Это сопровождается минимальной элевацией ST в aVL/V1-V2 и значимой нижней реципрокной депрессией ST, а также минимальной депрессией ST в V5-6. Это диагностический признак ИМО проксимального отдела ПМЖВ или первой диагональной ветви.

Зубец Q = старый инфаркт?

Ниже представлена старая ЭКГ, показывающая, что все эти изменения являются новыми, включая зубцы Q.

Несмотря на то, что у пациента развились острые зубцы Q всего через 2 часа симптомов ишемии, окончательная интерпретация новой ЭГК была «переднеперегородочный инфаркт, старый». Однако, острые зубцы Q являются маркером тяжелой ишемии и предиктором отсроченной реперфузии.

Этого пациента можно было очень легко пропустить, как из-за того, что ЭКГ была отрицательной, так и из-за того, что зубцы Q были отнесены к «старому инфаркту». К счастью, доктор Чо искал не критерии ЭКГ ИМпST, а острую коронарную окклюзию. В карте он записал: «Этот пациент жалуется на боль в груди, соответствующую острому коронарному синдрому. Меня беспокоят эти изменения ЭКГ, поскольку они могут свидетельствовать о тонкой окклюзии». Поэтому он попросил консультацию у кардиолога, чтобы рассмотреть активацию экстренной катетеризации.

ИМО или ИМпST?

Кардиолог попросил повторить ЭКГ - по-прежнему ИМпST (-) ИМО, но с потерей зубца R в V3:

Первый тропонин составил всего 100 нг/л (норма <26 у мужчин и <16 у женщин), что подтверждает, что зубцы Q были острыми, а не подострыми или старыми. Прикроватная эхокардиография показала нарушения движения передней стенки, соответствующие изменениям ЭКГ. Как задокументировано кардиологом, «возможно ИМпST. Учитывая изменения ЭКГ, эхокардиографические данные и типичный анамнез, пациент наблюдался как ИМпST».

Пациент был доставлен в рентгеноперационную, где была обнаружена 100% окклюзию проксимального отдела ПМЖВ с пиковым уровнем тропонина I 130 000 нг/л и ФВ 40%, который к выписке улучшился до 55%. ЭКГ при выписке показала реперфузионную инверсию зубца T с дальнейшей потерей зубца R в V3:

Диагноз при выписке был «ИМпST», несмотря на то, что ни одна ЭКГ ни коим образом не соответствовала критериям ИМпST.

Смена парадигмы

Как писали Смит/Мейерс, несмотря на необходимость смены парадигмы с ИМпST на ИМО, есть конкретные шаги, которые мы можем предпринять уже сейчас: «Что мы реально можем сделать несмотря на то, что пока мы все еще застряли в парадигме ИМпST в повседневной практике?

Во-первых, начните использовать терминологию, которая позволит нашему пониманию прогрессировать. Начните использовать термины острая коронарная окклюзия и окклюзионный ИМ.

Во-вторых, рассмотрите возможность получения дополнительной информации об ЭКГ при ИМО, особенно о других признаках, помимо подъема сегмента ST, которые помогают диагностировать ИМО. Изучите полную прогрессию изменений ЭКГ при окклюзии и реперфузии, которые были скрыты от вашего понимания из-за парадигмы ИМпST. Следите за результатами катетеризации вашего пациента, чтобы узнать, какие из них были ложноположительными, а какие — пропущенными.

Самое главное, ожидая развития парадигмы, сосредоточиться на нашей истинной цели для наших пациентов с ОКС: выявить и реперфузировать пациентов с острым окклюзионным ИМ».

Именно так и произошло в данном случае. Этот случай является частью продолжающейся инициативы по улучшению качества, направленной на обучение врачей неотложной помощи на местном уровне. В результате д-р Чо не обратил внимания на отсутствие критериев ИМпST или «старый инфаркт», а специально упомянул о малозаметной окклюзии. Кардиологи также не ограничивались критериями ИМпST и рассматривали комбинацию клинических/ЭКГ/эхокардиографических данных для принятия решения о реперфузии. Если бы вместо этого они следовали рекомендациям по ИМпST, этот пациент с двумя отрицательными ЭКГ с ИМпST и начальным уровнем тропонина всего 100 нг/л был бы госпитализирован как «ИМбпST» и имел худший исход. Вместо этого этому пациенту со 100% острой коронарной окклюзией и массивным инфарктом было выполнено раннее вмешательство, несмотря на то, что ни одна ЭКГ никогда не соответствовала критериям ИМпST. Единственная проблема заключается в том, что диагноз «ИМбпST» при выписке скрывает этот факт и «цементирует» старую парадигму.

Этот случай также показывает, что признакам ЭКГ ИМО можно научить как человека, так и ИИ. Я отправил старую и новую ЭКГ этого пациента моему резиденту Мазену без какой-либо информации, и он ответил: «Я думаю, что имеются  признаки проксимального ИМО ПМЖВ с переднебоковой элевацией ST и нижней депрессией ST». Я также отправил первую ЭКГ в PMcardio AI, который предсказал ИМО с высокой степенью достоверности:

PM Cardio AI — это приложение, которое:

1. берет любое изображение ЭКГ и преобразует его в соответствующие цифровые сигналы для обработки глубокой нейронной сети ИИ, затем
2. анализирует ЭКГ на наличие ИМО

Это было обучено Drs. Смит и Мейерс

Вы можете подписаться на получение приложения по этому адресу: Вы можете получить это приложение AI здесь: https://share-eu1.hsforms.com/18cAH0ZK0RoiVG3RjC5dYdwfyfsg

Уроки

1. Зубцы Q могут быть острыми.

2. Критерии ИМ с подъемом сегмента ST плохо чувствительны к окклюзионному ИМ, но в постановке диагноза может помочь оценка ЭКГ за пределами подъема сегмента ST, включая острые зубцы Q и реципрокную депрессию сегмента ST.

3. Использование терминологии ИМО может помочь улучшить интерпретацию ЭКГ и защитить пациентов с ИМпST (-) ИМО.

4. ЭКГ-признаки ИМО можно выучить и научить — отдельных лиц, групп и ИИ.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================
Сегодняшний случай подтверждает необходимость более широкого внедрения новой «парадигмы ИМО». Старая «парадигма ИМпST» явно устарела и не дает оптимального лечения. Спасибо доктору Деннису Чо за признание и быстрое применение этих принципов!

• «Хорошая новость» в сегодняшнем случае заключается в том, что кардиолог все же направил пациента на катетеризацию сердца после подтверждения ИМО повышением уровня тропонина и прикроватной эхокардиографией, выявившей аномалию движения передней стенки.
• Тем не менее, из сегодняшнего случая можно многое узнать о том, почему продолжающийся острый ИМО этого пациента должен был заслуживать более ранней катетеризации сердца.

Для ясности и простоты сравнения я объединил первые 3 записи, показанные в сегодняшнем случае, на рисунке 1. Я бы добавил следующие пункты к отличной дискуссии доктора Макларена.

Исходная ЭКГ:

Принимая во внимание представленную историю в сегодняшнем случае (т.е. 70-летний мужчина с болью в груди, которая началась всего 2 часа назад) — диагноз острого ИМО по исходной ЭКГ не является тонким.

• Хотя на ЭКГ № 1 миллиметровые критерии ИМпST не удовлетворяются — есть изменения ЭКГ по крайней мере в 10/12 отведениях!
• В отведении V2 имеется небольшая, но реальная элевация ST. Что еще более важно, имеется полностью выпрямленный подъем сегмента ST с объемом зубца T, непропорциональным амплитуде QRS в этом отведении, т.е. у этого пациента с новой сильной болью в груди зубец Т явно имеет острейший вид.
• Хотя я не могу быть уверен, что ST-T в отведении V2 является острыми только из одного этого отведения — тонкая, но реальная дугообразная элевация ST в отведении aVL в сочетании с инверсией зубца T в этом отведении — говорит нам о том, что нарушения ST-T в отведении V2 следует считать острыми, пока не будет доказано обратное.
• Еще одним подтверждением острого нарушения ST-T в отведениях aVL и V2 является полкообразная реципрокная депрессия ST в каждом из нижних отведений (особенно выраженная в отведениях II и aVF).
• Продолжая в этом контексте, выпуклая элевация ST в отведении V1 явно ненормальна (в норме редко бывает такая выпуклая элевация ST в отведении V1).
• Это приводит нас к соседнему отведению V3, в котором вместо пологого восходящего сегмента ST, который должен быть виден в этом отведении, в V3 наблюдается определенное выпрямление начала сегмента ST.
• Уплощение сегмента ST с небольшой депрессией наблюдается в боковых отведениях V5 и V6 и в меньшей степени в отведении I.
• Наконец, о компоненте субэндокардиальной ишемии свидетельствует подъем сегмента ST в отведении aVR, который возникает в связи с приведенными выше 6 отведениями, демонстрирующими депрессию сегмента ST.
• ЖЕМЧУЖИНА: у пациента с новой болью в груди — как только вы определите пару отведений, показывающих определенные острые нарушения ST-T (в данном случае — отведения V2, aVL и II, III, aVF), — чем больше других отведений вы сможете определить, менее выраженные, но все же патологические изменения ST-T — тем выше вероятность того, что ЭКГ действительно отражает продолжающееся острое событие. По крайней мере, 10/12 отведений на ЭКГ №1 показывают потенциально острые изменения ST-T.

Как насчет всех зубцов Q на ЭКГ №1?

Согласно доктору Макларену, развитие острых зубцов Q в течение нескольких часов после появления симптомов является маркером тяжелой ишемии и предиктором отсроченной реперфузии.

• На исходной ЭКГ имеется больше, чем просто зубец «Q» в отведении V2 — есть фрагментированный комплекс QrS, в котором зубец r едва возвращается к базовой линии. Подчеркну: появление трехфазного QrS в отведении V2 (особенно с учетом ширины начального зубца Q) — определенное указание на «рубец» от инфаркта в какой-то момент времени.
• Интересно, что когда была обнаружена предыдущая ЭКГ сегодняшнего пациента (т. е. ЭКГ № 2 на рис. 1) — она показала небольшие и узкие начальные зубцы q в отведениях V2-V6. Нормальные перегородочные зубцы q обычно не видны ранее отведения V4, хотя, учитывая удивительно высокие зубцы R, начинающиеся с отведения V2 на ЭКГ №2, вполне вероятно, что эти маленькие и узкие зубцы q в отведениях V2-V6 на этой предыдущей записи были не является клинически значимым. Это подтверждает точку зрения доктора Макларена о том, что зубец Q в отведении V2 на ЭКГ №1 является новым!
• Обратите внимание на ЭКГ № 1: несмотря на то, что зубец Q в отведении V3 узкий, за ним следует узкий зубец Q в отведении V4, зубца Q нет ни в отведении V5, ни в V6. Поскольку «нормальные перегородочные зубцы q» не встречаются в отведениях V3, V4, если они также не видны в боковых отведениях V5, V6, что говорит нам о том, что эти зубцы Q в отведениях V3 и V4 на ЭКГ № 1 также являются новыми.
• Наконец, зубец Q в отведении aVL на ЭКГ №1 непропорционально широк (учитывая амплитуду QRS в этом отведении), а также намного больше крошечного Q, который был замечен в отведении aVL на предыдущей записи.

Что еще следует отметить о «старой» ЭКГ?

• В отведениях V2, V3, V4 на ЭКГ №1 появились не только новые зубцы Q, но и значительная потеря передних сил (т. е. удивительно высокие зубцы R в отведениях V2, V3 на предыдущей записи заметно меньше на ЭКГ №1).
• Оценка аномального выпрямления сегмента ST в отведениях V2, V3 на ЭКГ № 1 подчеркивается картиной нормального плавного подъема сегмента ST, которое наблюдалось на предыдущей записи.
• Полкообразная депрессия ST, наблюдаемая в нижних отведениях на ЭКГ № 1, гораздо более примечательна, как острое изменение, учитывая, что на предыдущей записи в нижних отведениях действительно была некоторая элевация ST.

Рисунок 1: Сравнение первых трех записей, показанных в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Что насчет повторной ЭКГ?

Среди самых больших препятствий для более широкого принятия новой «парадигмы ИМО» — упорная неспособность слишком многих клиницистов оценить фундаментальную патофизиологию происходящих событий во время острой коронарной окклюзии.

• Кардиолог повторил первоначальную ЭКГ в сегодняшнем случае, но, по-видимому, не рассмотрел (или, по крайней мере, не записал) — присутствовала ли еще боль в груди во время записи ЭКГ № 3 (и если боль все еще присутствовала — была ли она больше, меньше или такая же, как на момент записи ЭКГ №1?).
• Корреляция наличия и относительной тяжести боли в груди на момент записи каждой серийной ЭКГ имеет решающее значение, поскольку при сравнении ЭКГ №1 с повторной ЭКГ (= ЭКГ №3 на рис. 1) обнаруживаются «динамические» изменения ЭКГ (т. е. меньшая депрессия ST в нижних отведениях и в отведениях V5, V6 на ЭКГ №3 — и — менее острая картина сегмента ST в отведениях V2, V3 на ЭКГ №3 — и — начало инверсии зубца Т в отведениях V1, V2 ЭКГ № 3).
• КЛЮЧЕВОЙ момент: ЕСЛИ вышеуказанные изменения ST-T на ЭКГ № 3 соответствуют уменьшению или разрешению боли в груди во время записи ЭКГ № 3, это убедительно свидетельствует о спонтанной реперфузии (т. е. повторном открытии «виновного» сосуда). Это полностью соответствовало бы патофизиологии продолжающейся окклюзии коронарных артерий и дополнительно подтверждало бы диагноз развивающегося острого ИМО.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Решение кардиолога о катетеризации пациента в сегодняшнем случае, по-видимому, не было принято до тех пор, пока 1-й тропонин не оказался повышенным, а прикроватная эхокардиография не выявила региональное нарушение движения стенки. Нам не сообщают, когда была сделана повторная ЭКГ, но даже если кардиологи не смогли принять изменения  на начальной ЭКГ по сравнению с предыдущей записью, повторная ЭКГ проведенная не более чем через 15 минут после ЭКГ № 1 и коррелирующая с оценкой тяжести боли в груди — могли бы гораздо раньше закрепить окончательные показания к катетеризации сердца.

Мужчина 30 лет с болью в груди более 12 часов

Автор Бобби Николсон, доктор медицины, под редакцией Мейерса (A man in his 30s with greater than 12 hours of chest pain)

30 летний мужчина в 7:35 обратился в отделение неотложной помощи с болью в груди (7/10), внезапно начавшейся в 19:30 накануне вечером. В записях не уточнялось, была ли боль действительно постоянной в течение 12 часов или она была периодической. У него были тошнота, рвота, приливы, озноб, одышка и кашель. У него был неконтролируемый диабет 1 типа и он курил. Жизненно важные показатели были в норме. Физический осмотр оказался ничем не примечательным. Предыдущей ЭКГ не было.

В 07:42 вот такую ЭКГ записали в приемном:

Что бы вы решили?

Находки:

• • Синусовый ритм
  • QRS узкий с нормальной осью во фронтальной плоскости, но с глубокими зубцами QS в V2-V4 и небольшими зубцами Q в V5 и V6.
  • Элевация ST в V1-V5, соответствующая критериям ИМпST в нескольких отведениях
  • Также имеется небольшая элевация ST в I и aVL (с терминальной инверсией T в aVL) и крошечной реципрокной депрессией ST в III
  • Положительные и большие зубцы T в отведениях с элевацией ST

Интерпретация:

Предполагая, что у него не было предыдущего ИМО на территории ПМЖВ, на этой ЭКГ виден острый ИМ с окклюзией ПМЖВ с уже очень значительным повреждением (очень глубокие зубцы QS в нескольких отведениях), но также с сохраненным жизнеспособным миокардом в состоянии активного инфаркта (это видно по большим положительным острейшим зубцам T в тех же отведениях).

Ловушка, которую я вижу на этой ЭКГ, заключается в том, что многие врачи сочтут, что экстренная реперфузия не принесет пользы из-за наличия зубцов Q и описания боли, которая началась 12 часов назад. Однако, данная ЭКГ дала мне уверенность в том, что миокард еще сохранен, и пациенту следует как можно скорее провести экстренную реперфузию.

Следует ли пациенту провести экстренное ЧКВ только по данным этой ЭКГ? ДА

Следует ли пациенту выполнить экстренное ЧКВ в соответствии с действующими рекомендациями по ИМпST? ДА

В рекомендациях (в частности ACC / AHA) говорится, что:

«Немедленное ЧКВ рекомендуется, если оно доступно, пациентам с ИМпST с ишемическими симптомами продолжительностью <12 часов (класс I, уровень A) и пациентам с продолжающейся ишемией через 12-24 часа после появления симптомов (класс IIa, уровень B)».

Ниже приводится некоторая справочная информация из нашей главы EMRAP Corependium относительно остроты ИМО, острейших зубцов T и Q:

Острейшие / высокие зубцы T

«Высокие» зубцы T являются независимым маркером пользы от тромболитиков, потому что пациенты с ИМпST с высокими зубцами T, которые получали тромболитики, имели более низкую 30-дневную смертность, чем пациенты, которым это не выполнялось (5,2% против 8,6%, P = 0,001), также реже развивались сердечная недостаточность (15% против 24%, P <0,001) и кардиогенный шок (6,1% против 8,6%, P = 0,023).

Смертность после тромболитиков у пациентов с положительными зубцами Т такая же, как у тех, у кого симптомы > 2 vs <2 ч.
Эти данные, в сочетании со здравым смыслом и прогрессированием окклюзионного ИМ на ЭКГ (см. выше), приводят к логическому выводу о том, что выгода будет еще больше при наличии острейших зубцов T перед стадией подъема сегмента ST, когда соотношение миокарда, потенциально сохраненного от инфаркта, максимально, хотя это никогда не изучалось.

К сожалению, острейшие зубцы T не имеют официального определения.

Зубцы Q

Хотя зубцы Q могут указывать на более низкую остроту, важно отметить, что зубцы QR присутствуют в 50% переднего ИМ в течение первого часа от появления симптомов, что свидетельствует о ишемии проводящей системы, а не о завершенном инфаркте.
Пациенты с патологическими зубцами Q, которые уже присутствуют в течение первого часа, имеют больший конечный размер инфаркта, но в равной степени выигрывают от тромболитической терапии.
Armstrong et al. недавно показали, что зубцы Q на «исходной» ЭКГ (первая ЭКГ, записанная во время события) были независимым маркером худшего исхода, и «после многопараметрической корректировки исходный зубец Q, но не время от начала симптома, был значительно связан с относительным увеличением на 78% риска 90-дневной смертности и относительным увеличением на 90% риска смерти, шока и застойной сердечной недостаточности».
Поэтому сами по себе зубцы QR никогда не должны использоваться как причина для отказа от немедленной реперфузионной терапии.

Вернемся к случаю:

Пациент был экстренно взят на ангиографию/ЧКВ, и у него была обнаружена 100% окклюзия среднего сегмента ПМЖВ, которая была успешно стентирована.

Первоначальный hs-тропонин I оказался на уровне 2478 нг/л, а позже достиг пика, превышающего 25000 нг/л (наша лаборатория не может определять более высокие значения).

Его эхо показало ФВ 42%, «акинез срединно-апикального и апикального нижне-перегородочного миокарда».

В 9:00 после катетеризации и стентирования была записана повторная ЭКГ:

Соответствует начальной реперфузии по сравнению с ЭКГ при поступлении. Элевация ST снижается, ожидается терминальная инверсия зубца T.

Позже, в 14:00:

Похожа на предыдущую.

На следующий день в 07:00:

Развитие реперфузии. Все же, произошла значительная потеря передней стенки, но также и сохранен был значительный объем (в противном случае не было бы такого значительного прогрессирования реперфузии и таких «объемных» отрицательных зубцов Т [АЛЦ]).

Баллы обучения:

У молодых людей может быть классический ОКС 1 типа и ИМО.

Выбор времени для вмешательства при ИМО намного сложнее, чем время с момента появления симптомов, о которых сообщил пациент. ЭКГ намного лучше оценивает остроту и жизнеспособность.

Зубцы Q могут присутствовать в первый час ИМО, но в первые несколько часов стойкого ИМО глубокие зубцы QS обычно отсутствуют.

Жизнеспособный, но подверженный риску инфаркта, миокард обнаруживается по зубцу T. Положительные зубцы T означают, что еще есть жизнеспособный миокард, который можно потерять окончательно или попытаться сохранить.

Стойкие симптомы или стойкая ишемия на ЭКГ являются показанием к первичной ЧКВ даже после 12 часов появления зарегистрированных симптомов в соответствии с рекомендациями (ACC / AHA, при этом другие рекомендации по всему миру являются еще более агрессивными*).

_____________________________________________

* - Российские КР 2020: Рутинная стратегия первичного ЧКВ для снижения риска ишемических событий рекомендована пациентам, поступившим в интервале 12-48 часов от начала симптомов ИМпST.
<

Классическая аневризма ЛЖ

Оригинал - здесь.

70-летний пациент с инфарктом в анамнезе и недавним коронарным шунтированием с эпизодом острой боли в груди

 

Что на этой ЭКГ вызывает тревогу и что нам придется дифференцировать? Каков наиболее вероятный диагноз? Какую информацию вы хотели бы иметь, чтобы принять решение?

Ответ

Видны глубокие QS в V1 и V2, и крошечные R в V3 и V4. При наличии элевации ST в V1-V3 и боли в грудной клетке, всегда нужно иметь в виду возможность острого инфаркта миокарда.

Дифференциальный диагноз, однако, шире и включает в себя «старый инфаркт миокарда с постоянной элевацией ST», известный так же как «морфология аневризмы левого желудочка». Эта морфология является очень распространенным явлением после старого и завершенного или почти завершенного переднего ИМ. Прежде всего завершенного, что означает, что в начале развития ОИМ не было ранней реперфузии (спонтанной или терапевтической). По старой терминологии такое событие обычно называется «трансмуральный» инфаркт миокарда. Если быть более точным, то при трансмуральном ИМ существенная масса миокарда погибла (развился собственно инфаркт, а это означает абсолютно необратимое событие).

Очень часто такие крупные передние ИМ приводят к стойкой элевации ST и при этом бывает или не бывает наглядная ультразвуковая картина ЛЖ аневризмы. Эхокардиографически это называется «диастолическая дискинезия», что означает, что область инфаркта истончается и выбухает наружу даже в диастолу. Значительно чаще имеется только «акинез», что означает отсутствие сокращения этой области. Важным моментом является то, что старый ИМ вообще часто дает стойкий подъем ST.

Это пример «старого инфаркта миокарда с постоянной элевацией ST».

Так как же отличить старый ИМ от острого инфаркта миокарда?

Во-первых, видны глубокие QS. Хотя передние ИМ могут давать очень ранние Q, это почти всегда всегда морфология QR (за Q следует зубец R). Тот факт, что ЭДС передней стенки равна нулю должен привести вас к мысли, что у пациента из-за инфаркта не осталось передней стенки.

Во-вторых, при остром инфаркте миокарда, до тех пор, пока имеется значительный объем жизнеспособного миокарда, зубец Т, как правило, положительный; помните, что острый ИМ создает большие Т.

И, наконец, острый инфаркт должен иметь не только положительный зубец Т, к тому же Т должен быть отчетливо виден. Острейший T это не просто единственный ранний признак инфаркта миокарда; этот признак просто более заметен на ранних стадиях.

Если вы хотите правило, то его я сформулировал несколько лет назад (AJEM 23(3):279-287; May 2005). Сравнивая достоверную острую окклюзию ПМЖВ с доказанным старым ИМ, диастолической дисфункцией и перманентным подъемом ST, я обнаружил, что отношение Т / QRS в одном из отведений V1-V4 было почти всегда больше, чем 0,36 при остром ИМ, и почти всегда ниже при аневризме ЛЖ. Лучше использовать амплитуды Т (V1 + V2 + V3 + V4) / амплитуды QRS (V1 + V2 + V3 + V4) > 0,22. Единственный вариант острых ИМ, пропускаемый этим правилом, если продолжительность симптомов по крайней мере 6 часов и более.

Я не могу сказать по этой ЭКГ, составляет ли такая продолжительность 12 часов либо 12 лет после начала развития ИМ. Но просматривая его документы, я обнаружил, что у него был старый передний ИМ с передне-верхушечным акинезом.

Боль в груди на нитратах стала стихать и пациент был госпитализирован в кардиологическое отделение, где ОИМ был исключен.

ЭКГ диагностика аневризмы желудочка

Элевация ST при аневризме желудочка может имитировать острый инфаркт миокарда при привести к непоказанному тромболизису. Находки, помогающие дифференцировать острый ИМ и старый ИМ с подъемом ST включают следующее:

Элевация ST при аневризме желудочка (старый ИМ)

• Заметно чаще регистрируется в отведениях V1-V3
• Обычно 3 мм и менее и почти всегда менее 4 мм
• Относительно стабильна (статична) на серийных ЭКГ и изменения по сравнению с предыдущей ЭКГ отсутствуют, за исключением, естественно, ситуаций с НОВОЙ окклюзией инфаркт-ассоциированной артерии ИЛИ значимых изменений ЧСС и АД!
• Может встречаться и на фоне гипертрофии ЛЖ

Дополнительные признаки:

• Зубец Т уплощен или инвертирован, не высокий и не заостренный.
• Зубец  Q глубокий, хорошо сформированный.
  • Аневризма передней стенки ЛЖ:
    • Морфология QS (R отсутствует или возможен минимальный R) в V1-V3.
    • Морфология QR вместо QS возможна в V4.
  • Аневризма нижней стенки левого желудочка:
    • Обычной является морфология QR. Дифференцировка от острого нижнего ИМ с хорошо сформированным Q достаточно трудна.
    • Морфология QS встречается реже.
    • Может выявляться реципрокная депрессия ST aVL, как и при ОИМ.

Элевация ST при остром инфаркте миокарда

• Почти всегда имеется сохраненный R (зубец R или морфология QR), за исключением случаев очень старого ИМ (подострого).
• Если имеется зубец Q, то он имеет гораздо больше шансов быть неглубоким и узким.
• Зубец Т остается высоким и/или заостренным, за исключением подострого ИМ.
• Морфология QR с элевацией ST, выявляемая и при нижней аневризме, при отсутствии информации о ней в прошлом (на предыдущих ЭКГ, анамнестически), должна рассматриваться как острый инфаркт.
• Морфология QS в V1-V3 может трансформироваться в морфологию QR при блокаде правой ножки пучка Гиса (или в aVL при блокаде передней ветви левой ножки).
• Нормализация (исчезновение) хронической элевации ST при аневризме желудочка может означать развитие заднего ОИМ.

См. также таблицу частоты ЭКГ находок в 4-х исследованиях у пациентов с аневризмой левого желудочка.

ЭКГ находки у пациентов с аневризмой ЛЖ

	Количество	Любой R в V2-V3	Любая инверсия Т	Элевация ST менее 3 мм
Передняя аневризма	36	3/20 (у 2-х из 3-х был "мельчайший" R)	14/21	33/36
Нижняя аневризма	8	6/7	7/7	8/8

Клинический разбор: Инфаркт - блокада ветви левой ножки - нормальные зубцы Q

Клинический разбор: Инфаркт - блокада ветви левой ножки - нормальные зубцы Q

Интерпретация ЭКГ, показанная ниже на рисунке 1, записанная у 50-летнего мужчины с длительной гипертонией в анамнезе. Есть ли признаки перенесенного инфаркта?

Рисунок 1. ЭКГ 12 отведений пациента с давней гипертонией.

Имеются ли признаки ранее перенесенного инфаркта?

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

• Нормальный синусовый ритм с частотой 60 в мин.
• Интервалы нормальные. Имеется выраженное отклонение электрической оси сердца влево, достаточный для того, чтобы квалифицировать это отклонение как блокаду передней ветви левой ножки пучка Гиса, поскольку комплекс QRS в отведении II преимущественно отрицательный (что делает ось QRS более отрицательной, чем минус 30°).
• Нет признаков увеличения камер сердца.
• Значимые нарушения на этой ЭКГ связаны с изменениями морфологии Q-R-S-T. Они включают:
  • • Глубокий зубец Q (комплекс QS) в отведении III.
    • Тонкий R' в отведении V1 с заметно вогнутой элевацией сегмента ST после точки J в V1, V2.
    • Ранняя переходная зона между V1-V2 (с удивительно высоким зубцом R уже отведении V2).
    • Перманентный зубец S в прекардиальных отведениях.

КЛИНИЧЕСКОЕ ВПЕЧАТЛЕНИЕ

Значение вышеупомянутых находок, которые мы отметили в нашем описательном анализе, не совсем определенно. Изолированные зубцы Q (даже глубокие) часто встречаются в отведениях III и/или aVF, что не обязательно означает, что ранее был перенесен инфаркт нижней стенки (см. далее). Если в каждом из 3 нижних отведений (II, III и aVF) нет зубцов Q - мы склонны интерпретировать эту находку как «зубец Q в III отведении неопределенной значимости». Терминальный зубец r' в отведении V1 и распространенные зубцы S в прекардиальных отведениях - находки, которые часто связаны с патологией легких - но остальная часть записи эту идею не поддерживает. Небольшая элевация точки J с сегментом ST с выпуклостью вниз в нескольких изолированных передних отведениях при отсутствии других признаков острого инфаркта обычно является доброкачественной находкой. Самым значимым открытием на этой ЭКГ является ранняя ранний переходная зона, вызванная неожиданно высокими зубцами R в отведении V2. Возможные причины такой картины включают в себя задний инфаркт, кардиомиопатию, аномальный габитус, анатомическую аномалию грудной клетки и/или неправильное расположение электродов. Для определения того, какая из этих возможностей может быть приоритетной - важное значение имеет клиническая корреляция (и сравнение с предыдущими пленками).
---------------------------------------------------
Отведения с нормальными зубцами Q / инверсией зубца T: у здоровых в остальном взрослых в пяти отведениях (III, aVR, aVL, aVF, V1) довольно часто могут отмечаться умеренные или большие зубцы Q и/или инверсия зубца T. Мы уже говорили об «обратной букве Z» (а-ля Zorro), что может помочь нам оценить значимость таких находок (рис. 2).

Рисунок 2. Отведения, которые обычно могут встречаться большие зубцы Q или инвертированные T.

Хочу выделить следующие дополнительные моменты относительно вариантов морфологии зубцов Q и T:

• Небольшие и узкие нормальные перегородочные зубцы q часто наблюдаются в одном или нескольких боковых отведениях (I, aVL, V4, V5, V6) у бессимптомных лиц без сердечно-сосудистых заболеваний.
• В целом, мы можем игнорировать отведение aVR (наличие Q и/или инверсия T в aVR не указывают на инфаркт миокарда/ишемию).
• Изолированная инверсия зубца T (или изолированный зубец Q) в отведении III, aVF или aVL (показан на рисунке 2) - скорее всего, не отражает ишемию, если QRS в этих отведениях также преимущественно отрицателен. Но если присутствует ишемия или инфаркт, тогда отведение II (в дополнение к III и aVF) также должно демонстрировать «патологический» зубец Q и/или инверсию зубца Т.
• У взрослых в отведении V1 часто имеется комплекс QS или rS и инверсия зубца Т. QS может обычно сохраняться до V2 (но до V3 обычно регистрируется, хоть какой-либо зубец r).
• У детей - все не так! (у детей часто имеется ювенильный вариант зубцов Т, при котором обычно возможна инверсия зубца Т в отведениях V1-V3, V4).

------------------------------------

ДОПОЛНЕНИЕ

По этой единственной записи трудно понять, является ли изолированный комплекс QS в отведении III маркером ранее перенесенного «немого» инфаркта нижней стенки или же это случайное обнаружение, не имеющее клинических последствий. Если он действительно отражает предшествующий инфаркт нижней стенки - тогда ранняя переходная зона до отведения V2 (с заметно положительным комплексом QRS в этом отведении) может отражать ассоциированное с нижней вовлечение и задней стенки. Иногда наличие блокады передней ветви может маскировать (или имитировать!) признаки ранее перенесенного ИМ нижней стенки (и наоборот) - поскольку в этих 2 клинических состояниях имеется некоторое противодействие электрических сил. Таким образом, ЭКГ, которую я продемонстрировал, может отражать как блокаду передней ветви, так и предшествующий инфаркт миокарда. Что можно сказать совершенно определенно - это то, что на этой ЭКГ не наблюдается каких-либо острых изменений. По крайней мере - необходим более подробный анамнез, опрос на предмет любых потенциальных симптомов, которые могут сигнализировать о предшествующем событии. Будет ли показано дальнейшее обследование, зависит от клинической корреляции...

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ритм синусовый, 60 в мин. Электрическая ось резко отклонена влево (до -50°). Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Для исключения и подтверждения «старого» нижнего заднего инфаркта миокарда необходима клиническая корреляция.