Клинический разбор: Причина в остром инфаркте миокарда?

Огромная благодарность прекрасному педагогу и специалисту Кену Грауеру за его блестящий разбор (ECG Blog #544 — Caused by an Acute MI?).

ЭКГ на рисунке 1 была записана у мужчины примерно 60 лет, обратившегося в отделение неотложной помощи с жалобами на «сердцебиение». При этом ритме его гемодинамическое состояние было стабильным.

• В целом, пациент ранее был здоров и не имел в анамнезе сердечных заболеваний.
• Тем не менее, он много курит и принимал ряд психоактивных препаратов.

ВОПРОСЫ:

• Как бы вы интерпретировали ритм на рисунке 1?
• Насколько вы уверены в своем диагнозе?
• Как следует лечить пациента?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае — записанная у гемодинамически стабильного пациента с «сердцебиением». (Для улучшения визуализации Кен оцифровал оригинальную ЭКГ с помощью PMcardio).

Мои соображения:

ЭКГ на рисунке 1 показывает регулярную тахикардию с широким комплексом QRS с частотой около 170 в минуту, без явных признаков синусовых зубцов P. Как показывают многочисленные случаи регулярных тахикардий с широким комплексом QRS, которые мы рассматривали в этом блоге об ЭКГ:

• Статистически — 80-90% регулярных тахикардий с широким комплексом QRS без синусовых зубцов P окажутся желудочковой тахикардией (ЖТ). Поэтому — предполагайте ЖТ, пока не будет доказано обратное. Лечите пациента соответствующим образом.
• Тем не менее, поскольку этот пациент гемодинамически стабилен, у вас есть хотя бы минимальное время, чтобы внимательнее изучить ритм на предмет признаков, которые могут повысить (или понизить) вашу диагностическую уверенность по сравнению с первоначальной статистической вероятностью ЖТ в 80-90%.

Среди признаков ЭКГ, на которые я обращаю внимание:

• Ось во фронтальной плоскости.
• Признаки предсердной активности.
• Морфология QRS во время ритма с широким комплексом QRS.

===============================

Ось во фронтальной плоскости:

Обнаружение крайне выраженного отклонения оси во фронтальной плоскости во время тахикардии широким комплексом QRS является высокопрогностическим признаком желудочковой тахикардии (ЖТ). КЛЮЧЕВОЙ момент для применения этого критерия — понимание того, как мы определяем «крайность». Предпочитаемое мной определение основано на поиске высокоспецифичного диагностического критерия, который, если он выполняется, будет с высокой вероятностью предсказывать ЖТ как этиологию.

• В результате — мое определение «крайнего отклонения» оси во фронтальной плоскости — заключается в том, что комплекс QRS должен быть полностью отрицательным либо в отведении I, либо в отведении aVF.
• Как показано на рисунке 2, на ЭКГ № 1 действительно наблюдается выраженная правая ось, поскольку малоамплитудный комплекс QRS в отведении I преимущественно отрицательный.
• Тем не менее, комплекс QRS в отведении I не полностью отрицательный, поскольку в этом отведении наблюдается небольшое, но определенно присутствующее начальное положительное отклонение (зубец r).
• В итоге: выраженное отклонение оси вправо на рисунке 2 указывает на желудочковую тахикардию (ЖТ). Однако, поскольку комплекс QRS не полностью отрицательный в отведении I, диагностическая ценность оси, направленной вправо, но не до конца, значительно снижается. Следовательно, ось, направленная вправо на ЭКГ № 1, имеет ограниченную диагностическую ценность и не доказывает ЖТ.

Признаки предсердной активности:

Хотя на ЭКГ № 1 мы не видим синусовых зубцов P, наблюдаются ретроградные зубцы P, как показано на рисунке 2 ЖЕЛТЫМИ стрелками, которые образуют зазубрину сразу после комплекса QRS в каждом из 3 нижних отведений.

• При этом ретроградные зубцы P, по-видимому, появляются после каждого комплекса QRS в нижних отведениях. Поскольку как ритмы суправентрикулярной тахикардии (АВУРТ, АВРТ), так и ЖТ могут проявляться ВА-проведением 1:1, как мы видим здесь, обнаружение ретроградных зубцов P на ЭКГ № 1 не доказывает ЖТ.

Морфология QRS во время регулярной тахикардии с широкими комплексами:

Этот пункт приводит меня к оценке морфологии QRS в надежде повысить статистическую вероятность выше 80-90%, с которых мы начинаем, просто зная, что сегодняшний ритм — это регулярная тахикардия с широкими комплексами без явных признаков синусовых зубцов P.

• «Хорошая новость» заключается в том, что оценка морфологии QRS может значительно помочь сузить вероятность того, что данный ритм регулярной тахикардии с широкими комплексами является либо желудочковой тахикардией (ЖТ), либо наджелудочковой тахикардией (НЖТ) с предшествующей блокадой пучка Гиса или аберрантной проводимостью.
• Как не раз говорили ранее, вероятность того, что ритм регулярной тахикардии с широкими комплексами является наджелудочковым, значительно возрастает, ЕСЛИ морфология QRS соответствует одной из известных форм нарушения проводимости (т. е. БПНПГ, БЛНПГ, БПВЛН или БЗВЛН; или БПНПГ с одной из этих ветвей).

Взгляните еще раз на сегодняшнюю первичную ЭКГ:

• Похожа ли морфология комплекса QRS во время ритма регулярной тахикардии с широкими комплексами на одну из известных форм нарушений проводимости?

Рисунок 2: Я отметил ключевые особенности на Рисунке 1.

ОТВЕТ:

• Как видно на рисунке 2, морфология QRS во время ритма регулярной тахикардии с широкими комплексами на сегодняшней начальной ЭКГ ни в коей мере не напоминает проводимость при блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Это связано с тем, что QRS полностью отрицательный в отведении V1, а также в других передних отведениях.
• Морфология QRS также не напоминает проводимость при блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) — поскольку QRS преимущественно отрицательный в боковых отведениях (= отведения I и aVL).
• Как показано на рисунке 2, ось во фронтальной плоскости направлена вправо (т.е. определяется преобладающей отрицательностью QRS в отведении I). Это сразу исключает проводимость при БПВЛН, которая требует значительно смещенной влево оси во фронтальной плоскости. Проводимость по типу БЗВЛН также маловероятна — поскольку отсутствует типичная морфология qR в нижних отведениях (т.е. в отведениях II, III, aVF наблюдаются монофазные зубцы R без начального зубца q).

Вместо этого, морфология QRS наиболее соответствует желудочковой тахикардии выходного тракта правого желудочка (ЖТ ВОПЖ):

• Как уже не раз говорилось в этом блоге, морфология QRS при ЖТ ВОПЖ характеризуется паттерном, напоминающим проводимость при блокаде левой ножки пучка Гиса в грудных отведениях, с осью, направленной вправо во фронтальной плоскости.
• На рисунке 2 отчетливо видна ось, направленная вправо во фронтальной плоскости.
• В большинстве случаев ЖТ ВОПЖ проявляется комплексом QRS с преобладающей отрицательностью в первых 3 или 4 грудных отведениях, после чего развивается преимущественно положительный зубец R. Хотя переход к преимущественно положительному зубцу R на рисунке 2 задерживается, он в конечном итоге развивается к отведению V6. Таким образом, хотя прогрессирование зубца R несколько нетипично для ЖТ ВОПЖ, морфология QRS, которую мы видим на рисунке 2, все же может соответствовать ЖТ ВОПЖ, если полностью положительный зубец R развивается к отведению V7 или V8.

В результате: Морфология комплекса QRS на рисунке 2 наиболее соответствует какой-либо форме желудочковой тахикардии (ЖТ).

• Подчеркну, что клиническая значимость дифференциации ишемической формы ЖТ vs ЖТ, связанной с выходным трактом правого желудочка, заключается в том, что первоначальные соображения по лечению могут различаться. Тем не менее, поскольку морфология комплекса QRS не похожа ни на одну из известных форм блокады проводимости, вероятность наличия какой-либо формы ЖТ очень высока.

==============================

Продолжение сегодняшнего случая…

Как указано во введении к сегодняшнему случаю, при регистрации первоначальной ЭКГ состояние пациента было гемодинамически стабильным. Было принято решение о проведении электрической кардиоверсии пациента.

• Примечание редактора: Часто существует более одного способа лечения одного и того же пациента. Как указано в ДОПОЛНЕНИИ ниже — Как только вы идентифицируете регулярный ритм тахикардии с широкими комплексами как фасцикулярную желудочковую тахикардию (ЖТ) и знаете, что у пациента, вероятно, идиопатическая ЖТ (т.е. ЖТ в отсутствие основного заболевания сердца) — внутривенное введение верапамила становится методом выбора с наилучшими шансами на медикаментозное восстановление синусового ритма. Тем не менее, отсутствие положительного зубца R в передних отведениях говорит о том, что это не фасцикулярная ЖТ, поэтому верапамил не показан (и, скорее, противопоказан из-за его вазодилатирующего и отрицательного инотропного эффекта).
• Учитывая возраст и анамнез сегодняшнего пациента (мужчина, 60 лет, курильщик с многолетним стажем, принимающий также ряд психоактивных препаратов), становится менее вероятным, что ритм на рисунке 2 представляет собой форму идиопатической ЖТ, связанную с выходным трактом. Это особенно верно, учитывая наличие комплексов QS в отведениях V1-V5, причем переход начинается только между отведениями V5-V6. Поэтому я бы не стал назначать аденозин этому пациенту.
• Поскольку состояние пациента оставалось гемодинамически стабильным на фоне этой регулярной тахикардии с широкими комплексами, я бы отдал предпочтение либо антиаритмическому препарату (например, внутривенному амиодарону), либо немедленной синхронизированной электрической кардиоверсии.

Повторная ЭКГ, записанная после кардиоверсии, показана в нижней части рисунка 3.

ВОПРОС:

• Указывает ли ЭКГ после кардиоверсии на то, что причиной желудочковой тахикардии у этого пациента был острый инфаркт миокарда?

Рисунок 3: Сравнение сегодняшней исходной ЭКГ и повторной ЭКГ, записанной после синхронизированной электрической кардиоверсии.

Мои мысли:

«Хорошая новость» заключается в том, что синхронизированная кардиоверсия успешно восстановила синусовый ритм пациента, хотя и с брадикардией и частотой чуть менее 50 в минуту.

• Диффузная зазубренность зубца P указывает на внутрипредсердное нарушение проводимости, хотя положительный зубец P с постоянным интервалом PR подтверждает синусовый ритм.
• Комплекс QRS расширен не более чем минимально (от 0,1 до 0,11 с). Однако полностью положительный комплекс QRS в отведении V1 явно аномален. Является ли это результатом неполной блокады правой ножки пучка Гиса (несколько расширенные терминальные зубцы S наблюдаются в боковых отведениях I и V6) — блокады срединной ветви (редкое явление, но способное вызывать выраженное смещение передних электрических сил) — гипертрофии правого желудочка (учитывая не слишком широкий, полностью положительный комплекс QRS в отведении V1) — или какой-либо комбинации этих факторов, по этой единственной записи после кардиоверсии неясно.
• Однако наиболее примечательной находкой на ЭКГ №2 является диффузная инверсия зубца T, особенно глубокая в передних отведениях (синие стрелки на рисунке 3).

Впечатление: Опять же, «хорошая новость» заключается в том, что у этого пациента больше нет регулярного ритма желудочковой тахикардии, с которым он поступил! Сравнение двух ЭКГ на рисунке 3 показывает резкое изменение морфологии комплекса QRS после восстановления синусового ритма. Это убедительно подтверждает наше подозрение, что сегодняшняя первоначальная ЭКГ действительно показывала желудочковую тахикардию.

• Остаются вопросы относительно этого ранее здорового мужчины 60-летнего возраста, учитывая его анамнез курения, длительное применение ряда психоактивных препаратов и отклонения на ЭКГ после кардиоверсии (внутрипредсердная блокада; высокий зубец R в отведении V1 неясной этиологии; и диффузная инверсия зубца Т).
• Из-за диффузной инверсии зубца Т на ЭКГ № 2 мы не можем исключить возможность острого инфаркта миокарда как причины эпизода желудочковой тахикардии у этого пациента.
• Но, мы не можем также НЕ указать на распространенное явление, известное как «память сердца», возникающее после эпизода устойчивой желудочковой тахикардии.

Дополнительные данные:

• Эхокардиография показала умеренное снижение фракции выброса с гипокинезией участка верхушки. Признаков гипертрофии правого желудочка не было.
• Все серийные анализы на тропонины показали отрицательный результат на инфаркт.

Память сердца:

Занимательный феномен памяти сердца (ПС) может наблюдаться после периода длительной измененной активации желудочков в результате эпизода устойчивой желудочковой тахикардии, кардиостимуляции, ритмов с широкими комплексами, связанными с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), или наджелудочковой тахикардии с расширением комплекса QRS (Gunaseelan et al: J Emerg, Trauma, Shock 13(4), 2020 — и — Viskin et al: Circulation 146:1170-1181, 2022).

• Хотя точный причинный механизм неясен, предполагается, что устойчивая тахикардия с расширением комплекса QRS будет связана с аномальными зубцами Т противоположного направления. При восстановлении нормального синусового ритма происходит резкая «коррекция» морфологии комплекса QRS. Зубцы Т в конечном итоге также «корректируются», но иногда может наблюдаться преходящая стадия «памяти» (обычно длящаяся всего несколько часов, но иногда сохраняющаяся до нескольких дней), при которой зубцы Т «запоминают» вектор аномальной морфологии комплекса QRS, присутствовавший во время ритма с широкими комплексами.
• Как можно предположить, дифференциация между острой ишемией и/или инфарктом и доброкачественным эффектом «памяти» может быть порой сложной!
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: для доказательства эффекта «памяти» не обязательно необходима катетеризация сердца, если инверсия зубца Т своевременно «уходит», уровень тропонинов отрицательный, нормальная функция левого желудочка восстанавливается, и пациент возвращается к своему бессимптомному состоянию до аритмии.
• В сегодняшнем случае тот факт, что все серийные анализы на тропонин были отрицательными, подтверждает вероятность того, что диффузная инверсия зубца Т на ЭКГ № 2 представляет собой доброкачественный эффект «памяти».
• Тем не менее, эхокардиография пациента показала аномальную функцию левого желудочка, а ЭКГ после конверсии не является «нормальной». В результате необходимо дальнейшее обследование.

Заключение по случаю:

К сожалению, у нас нет данных последующего наблюдения в этом случае… В результате я могу сообщить только о запланированном лечении. Оно включало:

• Постоянное наблюдение с помощью серийных ЭКГ — чтобы увидеть, сохраняется ли диффузная инверсия зубца Т или разрешается ли она своевременно (т.е., разрешение диффузной инверсии зубца Т в течение нескольких часов в сочетании с отрицательными результатами серийных анализов на тропонин — убедительно подтвердило бы вероятность «памяти»).
• Тщательный анализ медицинской карты пациента — включая сравнение с предыдущими ЭКГ, чтобы увидеть, присутствовали ли брадикардия, внутрипредсердная блокада и высокий зубец R в отведении V1 до этого.
• Возможна катетеризация сердца — в зависимости от результатов других последующих обследований.
• Направление к кардиологу-электрофизиологу для обследования и возможной абляции, учитывая постоянный эпизод желудочковой тахикардии, который привел пациента в больницу.
• Координация между кардиологической и психиатрической командами относительно оптимального использования психоактивных препаратов с целью минимизации риска будущих аритмий.
• Поощрение отказа от курения...

P.S.: О проаритмическом риске психоактивных препаратов...

Список лекарственных препаратов, которые потенциально могут усугубить аритмии, огромен (Tisdale et al — Circulation 142(15):e214-233, 2020). Это особенно актуально в отношении использования психоактивных препаратов — так, в случае с пациентом, подобным мужчине 60-летнего возраста, который принимал «ряд психоактивных веществ», крайне важны конкретные названия, дозировка и продолжительность лечения всех принимаемых психоактивных препаратов, после чего необходимо найти баланс между тяжестью аритмии и необходимостью продолжения приема психоактивных препаратов (Sicouri and Antzelevitch — Arrhythmia & Electrophysiology Rev 7(3):199-209, 2018).

==================================

Благодарность: наша признательность Мохаммеду Эльсиси (из города Бенха, Египет) за разрешение использовать этот случай и эту запись и блестящему Кену Грауеру за потрясающее сопровождение.

==================================

ДОПОЛНЕНИЕ:

Ниже — Дополнительная информация об идиопатической желудочковой тахикардии:

Рисунок 4: Обзор КЛЮЧЕВЫХ особенностей идиопатической желудочковой тахикардии (см. текст).

Клинический разбор: Когда отведения III и V1 указывают на одно и то же?

Кен опубликовал еще один замечетельный разбор на тему, которую я давно хотел проиллюстрировать: ECG Blog #496 — When III and V1 Show the Same?

ЭКГ на рисунке 1 была записана у мужчины среднего возраста с синкопе и одышкой.

ВОПРОСЫ:

• Следует ли провести катетеризацию?
• Если да, то почему?
• Если нет, то почему?
• Что это за широкие комплексы?
• Являются ли эти широкие комплексы следствием сегодняшнего диагноза?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае — у мужчины среднего возраста с синкопе и одышкой. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ РАЗМЫШЛЕНИЯ О СЕГОДНЯШНЕМ СЛУЧАЕ:

Основной ритм на рисунке 1 — синусовый, поскольку в длинной полосе ритма во II отведении присутствуют положительные зубцы P с большей частью постоянным и нормальным интервалом PR (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 2).

• Интервал PR короче перед каждым из широких комплексов (т.е. перед комплексами № 2, 4, 8, 12 и 16).
• Широкие комплексы — это желудочковые экстрасистолы (ЖЭ).

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Мы знаем, что каждый из вышеупомянутых широких комплексов — это ЖЭ, поскольку наблюдается преходящая АВ-диссоциация.

• Обратите внимание, что каждый из синусовых зубцов P, отмеченных КРАСНОЙ стрелкой, которые мы видим на длинной полосе ритма II отведения на рисунке 2, своевременный! Это означает, что широкие комплексы № 2, 8, 12 и 16 совершенно не связаны с вовремя формирующимися синусовыми зубцами P, которые предшествуют этим комплексам (об этом говорит то, что интервал PR перед комплексами № 2, 8, 12 и 16 слишком короток для проведения этих зубцов P под КРАСНЫМИ стрелками к желудочкам!).
• Обратите также внимание, что зубцы P, отмеченные КРАСНОЙ стрелкой, которые возникают после каждого из этих широких комплексов, также своевременны! Единственный способ, при котором это может произойти, — это если эти широкие комплексы «возникают снизу» (т.е. исходят из желудочков).

Есть ещё одно доказательство того, что широкие комплексы № 2, 8, 12 и 16 являются желудочковыми экстрасистолами:

• Нет причин, по которым эти широкие комплексы должны проводиться с аберрантностью, поскольку это позднесистолические желудочковые экстрасистолы (возникающие в конце диастолы, в момент цикла, который практически наверняка следует после окончания рефрактерного периода). Напротив, аберрантно проведённые наджелудочковые комплексы почти всегда возникают в начале цикла, в момент, когда часть проводящей системы ещё находится в состоянии рефрактерности.

Рисунок 2: Я добавил КРАСНЫЕ стрелки на Рисунок 1, чтобы подчеркнуть наличие регулярного синусового ритма.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Окончательное доказательство того, что широкие комплексы на Рисунок 2 являются желудочковыми экстрасистолами (ЖЭС), следует из морфологии из комплекса № 4, который является сливным (см. лестничную диаграмму на Рисунке 3).

• Лестничная диаграмма объясняет, почему широкие комплексы № 2, 8, 12 и 16 не влияют на возникновение своевременных синусовых зубцов P (т.е. эти ЖЭС не проводятся ретроградно, чтобы повлиять на импульсы синоатриального узла, которые продолжают регулярно деполяризовать предсердия).
• Иная ситуация с комплексом № 4, которому предшествует интервал PR, более длинный, чем интервал PR перед каждым из других широких комплексов. В результате этот зубец под третьей КРАСНОЙ стрелкой способен проводить импульс на коротком расстоянии через желудочки, пока не встретится (т.е. «сольется» с) желудочковым комплексом № 4. В результате формируется сливной комплекс, при котором морфология комплекса QRS № 4 занимает промежуточное положение между морфологией более широких желудочковых комплексов и нормально проведенных синусовых комплексов.

Рисунок 3: Лестничная диаграмма длинной полосы ритма во II отведении.

ВОПРОСЫ:

• К какому типу желудочковых экстрасистол относятся широкие желудочковые комплексы на рисунке 3? (т.е. можно ли определить, где в желудочках возникают эти желудочковые экстрасистолы?).
• Имеет ли значение место возникновения этих желудочковых экстрасистол в данном случае?

Чтобы ответить на поставленные вопросы, взгляните на рисунок 4, на котором я заключил в КРАСНЫЕ пунктирные прямоугольники вид этих желудочковых экстрасистол в каждом из 12 отведений.

Рисунок 4: Я заключил в КРАСНЫЕ пунктирные прямоугольники эти желудочковые экстрасистолы в каждом из 12 отведений.

ЖЕМЧУЖИНА №3: ЖЭ на современной ЭКГ, по-видимому, возникают из путей оттока (выходного отдела) правого желудочка (ВОПЖ).

• ЖЭ, которые мы видим в комплексах №12 и 16, демонстрируют паттерн в грудных отведениях, схожий с проведением при блокаде левой ножки пучка Гиса (т.е. преимущественно отрицательный в передних отведениях V1, V2, V3 и в массе положительные в боковых грудных отведениях V5, V6). ЖЭ с морфологией, подобной БЛНПГ, возникают из правого желудочка (RV).
• В отведениях от конечностей комплексы №2 и 8 демонстрируют вертикальную (хотя и несколько смещенную вправо) ось во фронтальной плоскости. Учитывая преимущественно положительную морфологию комплекса QRS в нижних отведениях, это говорит о том, что электрический импульс распространяется в сторону нижних отведений, поскольку эти ЖЭ возникают в верхних отделах желудочков (в данном случае — из выходного отдела ПЖ).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Клиническая значимость места возникновения ЖЭ в данном случае вскоре станет очевидной.

==================================

Вернёмся к сегодняшней первичной ЭКГ и анамнезу:

• Сегодняшний анамнез: Пациент — мужчина среднего возраста, поступивший с синкопе и одышкой.

Для ясности на рисунке 5 я воспроизвёл и разметил эту начальную ЭКГ.

• Как обсуждалось выше, ритм на сегодняшней ЭКГ синусовый (положительные зубцы P на длинной полосе ритма во II отведении) с поздними желудочковыми экстрасистолами, исходящими из выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ).
• Обратите внимание на зубцы Q в отведениях III и aVF (СИНИЕ стрелки в этих отведениях) и на инверсию зубца T в нескольких отведениях (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 5).

ВОПРОСЫ:

С учётом вышеизложенного анамнеза:

• Как интерпретировать 12-канальную ЭКГ на рисунке 5?
• Стоит ли провести катетеризацию?

Рисунок 5: Я воспроизвёл и обозначил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае.

==================================

МОЯ интерпретация сегодняшней 12-канальной ЭКГ:

Для ясности на рисунке 6 я подошёл к интерпретации сегодняшней первичной ЭКГ с другой точки зрения, чем та, что представлена на рисунке 5. Я обозначил КЛЮЧЕВЫЕ находки, полученные с этой новой точки зрения, на рисунке 6:

• Частота регулярно возникающих синусовых зубцов P на рисунке 6 высокая (около 115 в минуту), поэтому основной ритм — синусовая тахикардия.
• Присутствует паттерн S1Q3T3 (т.е. зубец S в отведении I с инверсией как зубца Q, так и зубца T в отведении III).
• Значение rSr' в отведении V1 в сочетании с терминальными узкими зубцами S в боковых отведениях I и V6 соответствует неполной блокаде правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ).
• Зубцы S в грудных отведениях долго сохраняются и на рисунке 6 присутствуют в отведениях V5, V6 (тогда как в норме в боковых грудных отведениях преобладают зубцы R без зубцов S).
• Симметричная инверсия зубца T присутствует в нескольких отведениях при синусовом проведении (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 6, при этом инверсия зубца T в меньшей степени также наблюдается в отведении aVF).

Рисунок 6: Я отметил КЛЮЧЕВЫЕ изменения на сегодняшней ЭКГ (см. текст).

====================================

Подводя итог:

У данного пациента с обмороком и одышкой (но не болью в груди) совокупность изменений ЭКГ, описанных выше на рисунке 6, с большой долей уверенности указывает на острую тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), а не на ишемию, вызванную острым сердечным заболеванием.

• ЖЕМЧУЖИНА №4: При наличии инверсии зубца T в грудных отведениях — ЕСЛИ инверсия зубца T есть как в отведении V1, так и в отведении III — следует думать об острой ТЭЛА (а не об остром сердечном заболевании). Именно это мы видим на ЭКГ на рисунке 6.
• Острая «перегрузка» ПЖ проявляется на ЭКГ инверсией зубца T (и/или депрессией сегмента ST), которая присутствует как в передних, так и в нижних отведениях (особенно в отведении III). Если она наблюдается как в передних, так и в нижних отведениях, в сочетании с синусовой тахикардией и другими ЭКГ-признаками, соответствующими острой ТЭЛА (как показано на рисунке 6), следует подозревать субмассивную ТЭЛА. Эти ЭКГ-признаки были выявлены в сегодняшнем случае и подтверждены КТ легких.
• ЖЕМЧУЖИНА №5: Тот факт, что частые ЖЭ на сегодняшней первичной ЭКГ связаны с ВОПЖ, согласуется с диагнозом острой ТЭЛА!

=================================

В качестве обзора — на рисунке 7 ниже я привожу список ЭКГ-признаков, на которые следует обратить внимание при постановке диагноза острой ТЭЛА. Наличие нескольких из этих признаков в сочетании с предполагаемым клиническим анамнезом требует дальнейшего обследования с помощью КТ легких.

• У сегодняшнего пациента, безусловно, имелся предполагаемый клинический анамнез (обморок и одышка, но без боли в груди).
• На ЭКГ, представленной на рисунке 6, отмечены синусовая тахикардия — «перегрузка» ПЖ (с диффузной инверсией зубца T в грудных отведениях + инверсия зубца T в отведении III), S1Q3T3 — неполная БПНПГ — сохранение зубцов S (сохраняющихся в отведении V6), а также частые желудочковые экстрасистолы, исходящие из выходного тракта ПЖ.

Рисунок 7: Данные ЭКГ, связанные с острой ТЭЛА (из блога ECG № 443, где данные эхокардиографии и КТ легких подробно рассматриваются в рамках другого случая).

==================================

Благодарность: Выражаю свою признательность 유영준 (из Сеула, Корея) за этот случай и эту запись.

====================================

Клинический разбор: Забавно выглядящие ЖЭ?

Оригинал от Кена Грауера: ECG Blog #476 — Funny-Looking PVCs?

Поговаривают, что среди врачей неотложной помощи ЭКГ на рисунке 1 породила 2 различных интерпретации. Эти 2 интерпретации таковы: i) что более широкие комплексы в длинной полосе ритма II отведения — это ЖЭ (преждевременные желудочковые сокращения); а вторая - ii) что более широкие комплексы (т. е. комплексы № 2; 5, 6; и № 8, 9) — это ПЭ (преждевременные предсердные сокращения) — при этом расширение QRS является результатом аберрантного проведения.

ВОПРОСЫ:

• Какую из этих 2-х интерпретаций вы предпочтете?
• Как бы ВЫ сами интерпретировали эту запись?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОЕ МНЕНИЕ об ЭКГ на рисунке 1:

Это довольно сложная ЭКГ.

• ЖЕМЧУЖИНА № 1: В большинстве случаев — я предпочитаю начинать оценку ЭКГ с краткого взгляда на ритм, прежде чем сосредоточиться на самой 12-канальной записи (которая обычно расположена прямо над длинной полосой ритма). Эта последовательность особенно актуальна в сегодняшней записи — потому что определение этиологии 5 более широких комплексов в длинной полосе ритма II отведения необходимо для понимания того, как интерпретировать 12-канальную запись над ней (почему - см. ниже).
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Более широкие комплексы на рисунке 1 не являются ни ЖЭ (в том смысле, в котором мы обычно применяем этот термин), ни аберрантно проведенными ПЭ — потому что ни один из этих комплексов не возникает более чем на капельку раньше, чем ожидалось (т. е. эти удары не являются «преждевременными» в обычном смысле, то есть возникающими заметно раньше).

ЖЕМЧУЖИНА № 3: Один из самых полезных способов, которые я нашел, чтобы облегчить оценку связи между зубцами P и соседними комплексами QRS — это просто отметить зубцы P. Я сделал это на рисунке 2.

• ВОПРОС: Остается ли интервал PR перед каждым из 9 комплексов на рисунке 2 постоянным? Если нет — почему?

Рисунок 2: КРАСНЫМИ стрелками Я отметил зубцы P на сегодняшней трассировке.

ОТВЕТ:

Перед каждым из более широких комплексов интервал PR, по-видимому, немного укорачивается (т. е. перед комплексами № 2, 5, 6; 8, 9).

• На мгновение сосредоточившись только на длинной полосе ритма отведения II — тот факт, что интервал PR остается постоянным и немного ьолее длинным перед комплексами № 1; 3, 4; и № 7 — предполагает, что эти комплексы проведенные синусовые (на рисунке 3 их я обозначил «S»).
• Самые широкие комплексы на рисунке 3 — это QRS № 2, 6 и № 9. Это желудочковые комлексы (обозначенные на рисунке 3 «V»), так как возникают очень поздно в сердечном цикле. Зубцы P, которые предшествуют этим комплексам с более коротким интервалом PR по сравнению с синусовыми ударами, просто не успевают провестися на желудочки.
• Такое понимаение оставляет нам комплексы № 5 и № 8, которые демонстрируют морфологию QRS, которая является промежуточной между синусовыми комплексами № 1; 3, 4; 7 — и желудочковыми комплексами № 2, 6, 9. Обратите внимание, что как морфология QRS, так и морфология зубца T комплексов № 5 и № 8 являются промежуточными между синусовыми и желудочковыми комплексами. Таким образом, QRS № 5 и № 8 являются сливными комплесами (обозначены на рисунке 3 как «F»).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Одна из вещей, которая делает сегодняшнюю трассировку такой сложной — это то, что интервал P-P (выделен КРАСНЫМИ стрелками) не является постоянным на протяжении всей этой записи. Вместо этого на рисунке 3 наблюдается фоновая синусовая аритмия, из-за которой становится сложнее отличить синусовые сокращения от желудочковых и сливных комплексов (т. е. из-за синусовой аритмии сложнее определить, возникают ли желудочковые сокращения «раньше» по отношению к фоновой частоте синусового ритма предсердий).

Рисунок 3: Сфокусируемся на длинной полосе ритма II отведения.

Возвращаясь к «оставшимся» 12 отведениям ЭКГ:

Теперь, когда мы определили, какие комплексы на сегодняшней записи являются синусовыми, мы можем сосредоточиться на морфологии ST-T этих синусовых комплесов в каждом из 12 отведений, чтобы оценить потенциальные изменения (см. Рисунок 4).

• Помните: к сегодняшней записи нам не предоставили никакой клинической истории, поэтому у нас пока нет совершенно никаких данных о том, почему могут возникать желудочковые комплексы.

ВОПРОС:

Сосредоточившись на рисунке 4 на 3 синусовых комплексах в отведениях от конечностей (т. е. PQRST № 1, 3, 4), — что ВЫ предполагаете о том, что является этиологией желудочковых комплексов в длинной полосе ритма отведения II?

Рисунок 4: Почему могли возникнуть желудочковые комплексы?

ОТВЕТ:

Для облегчения оценки ST-T синусовых комплексов в отведениях от конечностей — я заключил комплекс № 1 (в отведениях II, III) — и комплексы № 3, 4 (в отведении aVF) в КРАСНЫЕ прямоугольники.

• Комплексы QRS в каждом из этих нижних отведений деионстрируют комплексы QS (которые в отведениях II и aVF фрагментированы) и острейшие ST-T (с выпрямлением начала сегмента ST, расширением основания зубца T — и некоторым подъемом ST).
• Подтверждением того, что эти изменения ST-T в нижних отведениях реальны и указывают на острый нижний ИМО, является реципрокная депрессия ST, которая наблюдается в противоположно направленном отведении aVL (и в отведении I в меньшей степени).

ВОПРОС:

Сосредоточившись на рисунке 4 на 1 синусовом комплексе в грудных отведениях (= комплекс № 7), — есть ли также доказательства заднего ИМО? (внутри СИНЕГО прямоугольника в отведениях V2 и V3)?

=======================================

ОТВЕТ:
Полностью признавая, насколько тонок ответ на этот вопрос (т. е. потому что смена отведения позволяет нам видеть только небольшую часть ST-T комплекса №7), вероятно, имеется сопутствующий задний ИМО, поскольку: i) сегмент ST комплекса №7 в отведении V2 выглядит плоским, если не слегка депрессированным (тогда как обычно в отведениях V2, V3 наблюдается небольшая восходящая элевация ST); и ii) учитывая, как часто задний ИМО сопровождает нижний ИМО, этого едва заметного уплощения и депрессии ST для меня достаточно, чтобы с уверенностью предположить сопутствующий задний ИМО.

• ЖЕМЧУЖИНА № 4 (продвинутый пункт): Полностью признавая, что гораздо сложнее оценить морфологию ST-T желудочковых сокращений при ишемии, я подумал, что зубцы T желудочковых сокращений и сливных комплексо (т. е. комплексов № 5, 6; 8, 9) были непропорционально выше, чем ожидалось! Это говорит о том, что эти непропорционально высокие зубцы T этих желудочковых комплексов  в грудных отведениях представляют собой задние реперфузионные зубцы T.
• Таким образом, глубокие QS в нижних отведениях соответствуют тому, что, по-видимому, является установленным нижне-задним инфарктом.

ЖЕМЧУЖИНА № 5 — Как мы не раз уже обсуждали — УИВР (ускоренный идиовентрикулярый ритм) является распространенной реперфузионной аритмией. Возникновение поздних (или конечно-диастолических) ЖЭ — это похожее явление, которое обычно наблюдается либо при спонтанной реперфузии, либо при реперфузии «виновной» артерии в результате лечения с помощью ЧКВ или тромболитиков.

Заключение:

Сегодняшняя ЭКГ указывает на недавний (и/или продолжающийся) нижне-задний ИМО — с ЭКГ-признаками реперфузии в виде более высоких, чем ожидалось, грудных зубцов Т и поздних желудочковых сокращений.

• ПЭ отсутствуют — потому что нет ранних зубцов Р.
• Из-за слегка изменчивых интервалов P-P и R-R — невозможно узнать, могут ли некоторые желудочковые комплексы быть «преждевременными». Но ЖЭ в обычном смысле отсутствуют. Скорее всего, имеются немного ускоренные желудочковые выскальзывающие комплексы. 
• Подчеркну: это очень сложная запись, почти головоломка. НО — если мы рассмотрим все «части» этой головоломки, мы сможем составить «историю», которая действительно имеет смысл.
• ЖЕМЧУЖИНА №6: Всякий раз, когда я вижу УИВР и/или поздние желудочковые комплексы, я предполагаю возможность недавнего инфаркта, теперь уже с реперфузией (что именно и наблюдается в сегодняшнем случае).

Лестничная диаграмма:

Моя предлагаемая лестничная диаграмма для сегодняшней ЭКГ показана на рисунке 5.

• Комплексы № 1, 3, 4; 7 - проведенные синусовые.
• Я нарисовал лестничную диаграмму, предполагая, что комплексы № 2, 6 и 9 являются чистыми желудочковыми комплексами.
• Я нарисовал комплексы № 5 и 8 как сливные комплексы, причем зубец P перед сокращением № 8 проникает немного дальше в желудочки, чем зубец P перед комплексом № 5. В результате комплекс № 8 больше похож на синусовый.
• Примечание: я не могу исключить возможность небольшого слияния для остальных 3-х желудочковых комплексов, поскольку мы не знаем, как будут выглядеть желудочковые комплексыы, возникающие до соседнего зубца P.

Рисунок 5: Моя предлагаемая лестничная диаграмма для сегодняшней ЭКГ.

==================================

Благодарность: Моя признательность докторам 黄建成 и 许惠洋 и Киансенг Нг (из Малайзии) за случай и эти записи.

===================================

Клинический разбор: «Пожалуйста, поверьте мне и моим ЭКГ»

Свежий разбор ишемических ЭКГ от Кена: ECG Blog #474 — "Please Believe Me & My ECGs"

ЭКГ на рисунке 1 принадлежит мужчине примерно 60 лет, который поступил в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди.

• Пациент сообщил о перемежающейся боли в груди в течение последних 2–3 дней до этого эпизода.
• Сегодняшний эпизод начался примерно за 1 час до поступления в отделение неотложной помощи. Тяжесть боли на момент записи ЭКГ на рисунке 1 = 10/10.

ВОПРОС:

В связи с вышеизложенным анамнезом:

• Как бы вы интерпретировали исходную ЭКГ на рисунке 1?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ ПЕРВЫЕ МЫСЛИ О СЕГОДНЯШНЕМ СЛУЧАЕ:

Впервые возникшая боль в груди тяжестью 10/10 у мужчины 60 лет — тревожный клинический сценарий, который сразу же помещает этого пациента в группу повышенного риска острого события. В результате — именно на нас лежит бремя «доказательства», чтобы исключить острое событие (а не «диагностировать» острое событие). КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ включают следующее:

• Учитывая вышеизложенный анамнез — любые отклонения ЭКГ на первоначальной записи этого пациента должны вызывать беспокойство.
• И, если на первоначальной ЭКГ этого пациента не обнаружено никаких диагностических изменений ЭКГ — то, особенно с учетом того, что острый эпизод боли в груди у этого пациента начался всего за 1 час до поступления в отделение неотложной помощи, ЭКГ следует повторить в течение 15–30 минут.
• Тот факт, что у этого пациента была перемежающаяся боль в груди в течение предыдущих 2–3 дней, может усложнить интерпретацию первоначальной ЭКГ. Это связано с тем, что событие могло уже произойти 2–3 дня назад (когда у этого пациента началась боль в груди), и если за ним последовала спонтанная реперфузия «виновной» артерии, то это могло привести к тому, что на первоначальной ЭКГ будут обнаружены лишь незначительные отклонения (т. е. если первоначальная ЭКГ была зарегистрирована в период псевдонормализации).

ЖЕМЧУЖИНА №1: Многие врачи неотложной помощи до сих пор не осознают клиническую реальность того, что процесс острой коронарной окклюзии (т. е. острый ИМО) — часто не является единичным фиксированным событием.

• Вместо такого единичного фиксированного события часто происходит окклюзия «виновной» коронарной артерии (с последующей острой болью в груди и подъемом ST) — но затем через несколько минут или часов происходит спонтанное открытие виновного сосуда (с уменьшением или даже разрешением боли в груди, которое сопровождается возвращением сегмента ST к норме).
• Затем следует развитие «реперфузионных зубцов T» — в форме депрессии ST или инверсии зубца T, которая наступает через несколько минут, часов или иногда через 1-2 дня после восстановления коронарного кровотока.
• Поскольку вышеуказанный процесс может происходить более одного раза (т. е. «виновная» артерия может спонтанно закрыться — затем снова открыться — затем снова закрыться) — конечное состояние «виновной» артерии на момент записи начальной ЭКГ может быть любым.

Начальная ЭКГ на рисунке 1:
Учитывая вышеизложенные соображения — я думал, что начальная ЭКГ в сегодняшнем случае продемонстрировала ряд тревожных находок, которые я отметил на рисунке 2.

• Примечательно — очень низкая амплитуда зубца P в отведении II с небольшим отрицательным зубцом P в отведении III и положительным зубцом P в отведении aVL — предполагает, что может быть нижнепредсердный ритм. Это может быть нормальный вариант ритма — который не меняет нашу оценку потенциальных острых изменений ST-T.
• Помимо ритма — мой «взгляд» сразу же привлекли высокие боковые отведения I и особенно aVL (внутри КРАСНЫХ прямоугольников на рисунке 2). У этого пациента с новой болью в груди— нет сомнений, что выпрямленный, косонисходящий сегмент ST в отведении aVL и полкообразная сглаженная депрессия ST в отведении I являются ненормальными.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Учитывая «магическое» зеркально-обратное соотношение ST-T между отведением III и отведением aVL, которое существует при остром нижнем ИМО — я всегда с особым вниманием изучаю 2-й компонент этого тандема отведений III-aVL, когда 1-й выглядит ненормальным.
• Хотя и неявно, но есть выпрямление сегмента ST с небольшим подъемом ST в отведении III — что представляет собой зеркально-противоположный вид косонисходящего, выпрямленного сегмента ST, который мы видим в отведении aVL).
• Подтверждение того, что это едва заметное выпрямление сегмента ST с намеком на небольшую элевацию ST в отведении III является «реальным» — следует из аналогичного вида сегмента ST в двух других нижних отведениях (= отведения II и aVF — внутри СИНИХ прямоугольников).

Рисунок 2: Я выделил аномалии ST-T на сегодняшней первичной ЭКГ. А как насчет грудных отведений?

Что насчет грудных отведений на рисунке 2?

Дополнительное подтверждение относительно беспокойства о продолжающемся остром нижнем ИМО — следует из морфологии отведений V2 и V3 на рисунке 2:

• ЖЕМЧУЖИНА № 3: Из-за общего кровоснабжения у большинства пациентов между нижней и задней стенками левого желудочка — находки, свидетельствующие о предполагаемом остром заднем ИМО, дополнительно подтверждают то, что нечеткие изменения в отведениях от конечностей, вероятно, являются «реальными».
• Это именно то, что мы видим на рисунке 2. Как часто подчеркивается в этом блоге по ЭКГ — обычно наблюдается небольшая восходящая элевация ST в отведениях V2 и V3. Однако СИНИЕ стрелки в этих отведениях показывают, что на самом деле есть небольшая депрессия ST в отведениях V2, V3 в сочетании с уплощением сегмента ST.
• Аномальное уплощение сегмента ST продолжается в отведении V4 — с дополнительной небольшой депрессией ST в отведениях V5 и V6.

Впечатление от ЭКГ № 1:

У этого пациента с периодическими симптомами в течение 2-3 дней, у которого сейчас новая боль в груди, интенсивностью 10/10 — при просмотре этой начальной ЭКГ должно быть очевидно, что почти наверняка необходима срочная катетеризация:

• Следует с большой долей вероятности заподозрить наличие острого нижне-заднего ИМО на основании этой начальной ЭКГ. Отсутствие достаточного подъема ST для соответствия критериям ИМО с подъемом ST может быть результатом некоторой псевдонормализации после некоторой спонтанной реперфузии «виновной» артерии.
• Дополнительное уплощение ST с небольшой депрессией, распространяющейся на боковые грудные отведения V5, V6, может отражать многососудистое заболевание.
• Повторение ЭКГ в короткие сроки может дать более определенную картину ЭКГ.
• Также может оказаться полезной правосторонняя ЭКГ (т. е., учитывая наше сильное подозрение на острую окклюзию ПКА — острое поражение ПЖ может ослаблять степень передней депрессии ST, которая в противном случае наблюдалась бы при заднем ИМО). =======================

ПРОДОЛЖЕНИЕ:

Был дан аспирин, и был вызван консультирующий кардиолог.

• ЭКГ была повторена — и показана на рисунке 3. У пациента по-прежнему была боль 10/10.
• Как бы ВЫ интерпретировали эту повторную ЭКГ?

Рисунок 3: Это повторная ЭКГ — записанная примерно через 10 минут после первоначальной. У пациента по-прежнему боль, интенсивностью 10/10.

Повторная ЭКГ:

Врач написал, что значительных изменений между ЭКГ № 2 и ЭКГ № 1 не отмечено.

=======================

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Чрезвычайно ЛЕГКО не заметить тонкие изменения между последовательными записями, если каждую ЭКГ рассматривать отдельно. Очевидно, именно это и произошло в сегодняшнем случае.

• Чтобы проиллюстрировать этот момент — я поместил повторную ЭКГ чуть ниже первоначальной записи на рисунке 4.
• Разве такое размещение на рисунке 4 не облегчает наблюдение едва заметных, но реальных различий между этими двумя записями?

Рисунок 4: Чтобы облегчить оценку первых двух ЭКГ в сегодняшнем случае — я поместил первоначальную и повторную ЭКГ вместе.

Сравнение начальной и повторной ЭКГ:

Напоминаем — первое, что нужно сделать при сравнении серийных записей для острых изменений — это сравнить ось фронтальной плоскости и морфологию QRS в грудных отведениях. Это связано с тем, что изменение оси и/или морфологии QRS грудного отведения может способствовать различию в морфологии ST-T, которое не является результатом нарастающей ишемии.

• К счастью, на рисунке 4 — как ось фронтальной плоскости, так и морфология QRS на ЭКГ № 2 по существу не изменились по сравнению с тем, что было на ЭКГ № 1. Это означает, что даже минимальные различия в ST-T, которые могут быть видны между этими двумя записями, скорее всего, будут «реальными».
• Что касается грудных отведений, за исключением немного более глубокой инверсии зубца T в отведении V2 ЭКГ № 2 — не было никакой значительной разницы в ST-T в других 5 грудных отведениях.
• Напротив, наблюдалось изменение в морфологии ST-T в отведениях от конечностей, а именно: i) ST-T в отведениях III и aVF выглядят более острыми, чем на ЭКГ №1 (ST-T выглядит «объемнее» в этих отведениях — с более высокой вершиной зубца T и большей элевацией ST в точке J); — и, ii) реципрокная депрессия ST в отведениях I и aVL на ЭКГ №2 глубже и выглядит более «острой».

ЖЕМЧУЖИНА №5: Я интерпретировал изменения ST-T, которые мы видим между двумя записями на рисунке 4, как «реальные», — потому что они присутствуют как минимум в 5 отведениях. У этого пациента с болью в груди 10/10 — эти изменения квалифицируются как «динамическое» изменение ST-T. Это подтверждает диагноз острого нижне-заднего ИМО, пока не доказано обратное.

• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: На данном этапе сегодняшнего случая (т. е. как только я увидел ЭКГ №2, которая была записана всего через 10 минут после поступления в отделение неотложной помощи) — я подумал, что теперь установлены четкие показания для немедленной катетеризации с ЧКВ.

========================

ПРОДОЛЖЕНИЕ:

В течение следующих нескольких минут боль в груди у этого пациента то усиливалась, то ослабевала , но затем вернулась к уровню 10/10.

• Как показано на рисунке 5, третья ЭКГ была записана в отделении неотложной помощи примерно через 20 минут после ЭКГ №2. Тяжесть боли этого пациента на момент записи ЭКГ №3 не ясна.
• Все 3 записи были рассмотрены кардиологом, который пришел к выводу: «лечить как ИМбпST» — с планом перевода в центр, способный проводить катетеризацию утром. Этот перевод был осуществлен более чем через 6 часов после поступления пациента в отделение неотложной помощи.

ВОПРОС:

• Ваши мысли о случае после просмотра ЭКГ №3?

Рисунок 5: Сравнение 2-й и 3-й ЭКГ.

Оценка ЭКГ №3 на рисунке 5:

На ЭКГ №3 наблюдается дальнейшая прогрессия острого нижне-заднего ИМО.

• Все 3 нижних отведения на рисунке 5 показывают увеличение остроты ST-T. Это лучше всего видно в отведении III, в котором объемный ST-T теперь превышает высоту зубца R в этом отведении.
• Подобное увеличение остроты наблюдается в нарастании глубины реципрокной депрессии ST в отведениях I, aVL и в инверсии зубца T в отведении V2. Также наблюдается большая депрессия ST в отведениях V4, V5, V6.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Больше не осталось никаких сомнений в диагнозе. Это не «ИМбпST». Вместо этого — ананмез и прогрессирующие «динамические» изменения ST-T на серийных ЭКГ являются диагностическими для острого ИМО, приводящего к продолжающемуся нижне-заднему ИМО.

Окончательное наблюдение:

• Позднее тем же утром в больнице, куда пациент был переведен, была проведена катетеризация сердца. Она подтвердила, что 99% окклюзия ПКА, обнаруженная при катетеризации, действительно была «виновным» сосудом.
• К сожалению — неспособность распознать острую коронарную окклюзию по 3 серийным ЭКГ, выполненным в отделении неотложной помощи, привела к 6-часовой задержке до того, как наконец были выполнены катетеризация сердца и ЧКВ.

==================================

Благодарность: Моя признательность Фрэнку Маджио (из Флориды, США) за это дело и это отслеживание.

======================================

P.S.: Отрезвляющий и наводящий на размышление случай, обсуждаемый кардиологом доктором Вилли Фриком — с моим редакционным комментарием внизу страницы (в сообщении «Нормальное лечение ОКС, все по инструкции! Но нормальное лечение ОКС могло бы быть намного лучше. Это сообщение все пояснит») — ознакомьтесь с этим случаем.

Как подчеркиваем доктор Фрик и я — не только текущая «парадигма ИМпST» устарела — устарели и подходы, как в случаях, подобных тому, который мы описываем, поскольку врачи ждали, пока критерии ИМпST не будут окончательно удовлетворены — катетеризация сердца и ЧКВ были отложены более чем на 1 день.

НО — поскольку лаборатория катетеризации была активирована в течение 1 часа после ЭКГ, которая в конечном итоге соответствовала критериям ИМпST — этот случай будет занесен в регистры исследований как «весьма успешный с быстрой активацией лаборатории катетеризации в течение 1 часа после выявления «ИМпST». Эта ошибочная интерпретация событий полностью игнорирует клиническую реальность, что этот пациент напрасно потерял значительный объем миокарда, только потому что первоначальная ЭКГ (>24 часов назад) была явно диагностической для ИМпST(-)/ИМО(+), НО не было принято никаких мер, потому что врачи «застряли» на протоколе ИМпST. Печальным результатом является создание ошибочной литературной «поддержки», предполагающей обоснованность устаревшей и более неточной парадигмы.

Клиническая реальность: многие острые коронарные окклюзии никогда не приводят к развитию подъема ST (или развивают подъем ST только позже в ходе течения) — тогда как внимание к дополнительным критериям ЭКГ в приведенных выше источниках может позволить нам идентифицировать острый ИМО во многих из этих ИМпST(-) случаях.

Клинический разбор: Почему так медленно...?

Кен разобрал очередную ЭКГ, на этот раз присланную анонимом: ECG Blog #462 — Why so Slow ... ?

Мне прислали ЭКГ, показанную на рисунке 1, и сказали только, что пациент был пожилым человеком, который сообщил о головокружении при физической активности.

ВОПРОСЫ:

• Каков ритм? (Подсказка: следует отметить как минимум 4 важных находки).
•  Есть ли АВ-блокада?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ Мысли о сегодняшнем СЛУЧАЕ:

В целом, я предпочитаю начинать оценку 12 отведений ЭКГ с длинной полосы ритма - быстро оценив ритм, прежде чем приступать к интерпретации собственно ЭКГ с 12 отведениями. Как всегда, я предпочитаю систематический подход - найди P, оцени QRS, регулярность, частоту, взаимосвязь:

• Начиная с длинного отведения II (внизу сегодняшней записи на рисунке 1) — желудочковый ритм медленный, но регулярный (т. е. с постоянным интервалом R-R длительностью чуть более 8 больших клеток*, что соответствует частоте желудочковых сокращений чуть ниже 40/мин).
• QRS узкий во всех 12 отведениях, что определяет ритм либо как наджелудочковый (т. е. возникающий из АВ-узла или выше него), либо в пучке Гиса (т. е. QRS был бы широким, если бы ритм возник из-за пределов проводящей системы миокарда желудочков).
• Что касается зубцов Р — предсердная активность присутствует, хотя и не в виде зубцов Р. Вместо этого на рисунке 2 показано наличие регулярного «пилообразного» рисунка с частотой ~300/минуту (т.е. интервал между каждым пилообразным отклонением составляет примерно 1 большую клетку по продолжительности). Таким образом, основным ритмом сегодняшней записи является трепетание предсердий.

_________________________________________________________________

*- Кен использует свой аппроксимационный метод оценки ЧСС=300/количество «больших» клеток сетки

Последний параметр в его подходе  — это оценка того, присутствуют ли зубцы P или другие признаки предсердной активности — связана ли эта предсердная активность с соседними комплексами QRS?

• Самый эффективный по времени способ определить, связаны ли один или несколько зубцов P с соседними комплексами QRS, — это посмотреть перед каждым комплексом QRS и спросить себя, проявляется ли предсердная активность фиксированной связью с соседними комплексами QRS.
• На рисунке 2, по-видимому, не существует такой «фиксированной» взаимосвязи, поскольку расстояние между последней «пилообразной» волной трепетания и следующим появившимся комплексом QRS постоянно меняется. То есть, в отличие от обычного трепетания предсердий и трепетанием с проведением в виде периодики Wenkebah — интервал связи между последним отклонением предсердий перед комплексом QRS, завершающим относительную паузу, никогда не бывает одинаковым.
• В подтверждение нашего подозрения о том, что ни одна из волн трепетания на рисунке 2 не проводится к желудочкам, — это регулярная и очень медленная частота желудочкового ритма (т. е. новое, нелеченное трепетание предсердий чаще всего проявляется АВ-проводимостью 2:1 — с желудочковая частота близка к 150/мин).

ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Основной ритм в сегодняшнем случае — трепетание предсердий с полной (3-й степени) АВ-блокадой и очень медленным выскальзывающим ритмом, ~40/мин.

• Поскольку комплекс QRS узкий во всех 12 отведениях данной ЭКГ, выскальзывающий ритм исходит либо из АВ-узла, либо из пучка Гиса.
• Если не будет найдена потенциально «устранимая» причина этого ритма (т. е. острая ишемия вследствие недавнего инфаркта; нарушение электролитного баланса, применение препаратов, замедляющих частоту пульса), пациенту потребуется кардиостимулятор.
• В первую очередь, конечно же, необходимо исключить острые/обратимые причины этого ритма (т. е. острую/недавнюю ишемию – прием препаратов, замедляющих частоту пульса – тяжелые нарушения электролитного или кислотно-щелочного баланса – гипотиреоз – сонное апноэ) – а затем, учитывая более старый возраст этого пациента, диагноз почти наверняка будет касаться тяжелого хронического органического, либо возрастного изменения миокарда.

Рисунок 2. На сегодняшней записи я отметил регулярную предсердную активность (КРАСНЫЕ линии), что отражает частоту предсердий ~300/мин.

А как насчет ЭКГ в 12 отведениях?

Теперь, когда мы интерпретировали ритм на сегодняшней записи, а как насчет ЭКГ в 12 отведениях?

• Ось во фронтальной плоскости на рисунке 2 не имеет смысла! Это связано с тем, что: i) Стандартные отведения I, II, III предполагают почти вертикальную ось по меньшей мере +80° (одинаково большие положительные отклонения в отведениях II и III — с не более чем крошечным QRS в отведении I) — но это же делает невозможным полностью отрицательные QRS в отведении aVF!; - и, ii) морфология QRS во всех трех усиленных отведениях (aVR,aVL,aVF) отрицательна и выглядит почти одинаково - что также невозможно, учитывая комплексы QRS в стандартных отведениях I, II, III. Следовательно, из-за наличия какого-либо технического нарушения при записи (т. е. неправильного размещения электродов) необходимо немедленно повторить ЭКГ.
• В грудных отведениях наблюдается крайне слабая прогрессия зубца R (т. е. не более крошечного начального зубца R в отведениях V1, V2 и V3). Это предполагает, что в какой-то момент времени у этого пациента мог случиться передне-перегородочный инфаркт (что, очевидно, является важным фактором, учитывая ритм очень медленного трепетания предсердий с полной АВ-блокадой).
• Отведения V4, V5, V6 — показывают плоскую депрессию ST на 1 мм. Это убедительно свидетельствует об ишемии, которая могла возникнуть недавно и способствовать (или усиливать) причину сегодняшнего аномального ритма.

К сожалению, у меня нет дальнейших действий по этому делу. Тем не менее, этот случай представляет собой прекрасную иллюстрацию множества аномальных находок.

Примечание АЛЦ: к сожалению, это один из примеров так называемых «мусорных» ЭКГ, когда технические дефекты делают невозможным основную интерпретацию. У меня две новости:

• Хорошая - это действительно медленное трепетание предсердий c АВ-блокадой 3-й степени и узкими QRS;
• Плохая - мы вообще не знаем, как были расположены электроды, поэтому интерпретация комплексов QRS вообще не имеет смысла.

Дополнительная хорошая новость - это легко исправить просто перезаписав ЭКГ....

=================================
Благодарность: Моя признательность анониму за представление сегодняшнего случая.
=================================

Клинический разбор:  Острый инфаркт миокарда или что-то еще?

Сегодняшний разбор проводит Кен Грауер (https://ecg-interpretation.blogspot.com/).

Сегодняшний случай был представлен доктором Магнусом Носсеном (из Фредрикстада, Норвегия): ECG Blog #456 — Acute MI or Something Else? Доктор Носсен сидел за компьютером и просматривал ЭКГ пациентов, недавно поступивших в больницу. Он наткнулся на ЭКГ, показанную на рисунке 1, — записанную у женщины в возрасте 70 лет, которая поступила в больницу с новой болью в груди.

ВОПРОС:

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае — записана у женщины с болью в груди. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли об ЭКГ № 1:

Ритм — синусовая брадикардия с частотой чуть менее 60 в минуту. Интервалы (PR, QRS, QTc) и ось в норме. Расширения полостей нет.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• В ряде боковых отведений могут быть крошечные (нормальные септальные) зубцы Q.
• Прогрессия зубца R — показывает раннюю переходную зону, при этом зубец R резко становится преобладающим уже к отведению V3. Я задаюсь вопросом о размещении прекардиального электрода — учитывая неожиданно крошечный комплекс V2, который зажат между глубоким зубцом S в V1 и внезапно высоким зубцом R в отведении V3.

Самое замечательное открытие касается изменения ST-T:

• Несколько отведений на ЭКГ № 1 показывают распрямление сегмента ST с депрессией ST, которая, по-видимому, максимальна в отведениях V3 и V4 (СИНИЕ стрелки на рисунке 2).
• Крошечный комплекс QRS в отведении V2 связан с непропорционально большим и заостренным зубцом T — который присутствует, но в меньшей степени в соседних грудных отведениях.
• Также видны выраженные зубцы U (наиболее выраженные в отведениях V2, V3 — но также видны в отведениях I, II).

Мое впечатление от ЭКГ №1:

• Я разделяю опасения доктора Носсена, что уплощение сегмента ST и депрессия в отведениях V2-V6 — в сочетании с непропорционально большим положительным зубцом T в отведении V2 у этой пожилой женщины с новой болью в груди — настоятельно указывают на задний ИМО (острый инфаркт миокарда, вызванный окклюзией), возможно, теперь с реперфузионными зубцами T в отведениях V2-V4. Может ли это быть задний ИМО, который пропустили врачи?
• Дополнительное примечание: если предположить, что электролиты сыворотки (K⁺, Mg⁺⁺) были нормальными — положительные зубцы U в отведениях II, V2, V3 явно больше ожидаемых.

Рисунок 2: Я разметил начальную ЭКГ.

ЭКГ была повторена:

Как показано на рисунке 3 — просмотр стационарной карты доктором Носсеном показал, что у этой пациентки также была вторая запись (= ЭКГ № 2 — которая была записана через 21 час после ЭКГ № 1).

ВОПРОС:

• Изменяет ли эта повторная ЭКГ (показанная ниже на рисунке 3) ваше впечатление о недавнем заднем ИМО, теперь с реперфузионными зубцами T?

Рисунок 3: Повторная ЭКГ в сегодняшнем случае — записана через 21 час после ЭКГ № 1. (Визуализация улучшилась с помощью PMcardio).

МОИ МНЕНИЯ об ЭКГ № 2:

Произошло резкое изменение картины ЭКГ с момента регистрации первоначальной ЭКГ (см. сравнение этих двух записей на рисунке 4 ниже). На данный момент — ЭКГ №2 больше не выглядит как недавний задний ИМО с реперфузионными зубцами T, а как кардиомиопатия Такоцубо.

• На ЭКГ №2 зубцы T резко «разъехались»  — теперь с заметным удлинением интервала QT.
• Если бы я сначала не увидел заметные зубцы U на ЭКГ №1 (СИНИЕ стрелки) — я бы не знал, что дополнительное «плечо» (проекция), видимое около нижней части нисходящего сегмента зубца T в нескольких отведениях на ЭКГ №2 (лучше всего видно в отведениях, указанных КРАСНЫМИ стрелками) — было результатом слияния положительных зубцов T и зубцов U, которые значительно увеличились с момента регистрации ЭКГ №1. Технически, на ЭКГ №2 теперь вместо заметного удлинения QT, мы видим заметное удлинение QT-U.
• Примечание № 1: Такоцубо иногда может быть связано с большими зубцами U — поэтому эволюция к выраженной положительности зубца T с выраженным удлинением QT-U, которое мы теперь видим на ЭКГ № 2, идеально соответствует кардиомиопатии Такоцубо.
• Примечание № 2: Ретроспективно оглядываясь на ЭКГ № 1 — изменения ЭКГ при КМ Такоцубо развивались уже 21 часами ранее, во время записи ЭКГ № 1 (т. е. практически все отведения с положительными зубцами T на ЭКГ № 1 уже имели зубцы T, которые были немного «толще» на пике и шире у основания, чем можно было бы ожидать — и зубцы U под СИНИМИ стрелками на ЭКГ № 1 уже были больше, чем обычно наблюдается при нормальном уровне сывороточного K⁺).
• Примечание №3: Учитывая общий лучший прогноз при КМ Такоцубо по сравнению с ИМ вследствие острой коронарной окклюзии — доктор Носсен и я успокоились, узнав, что острый ИМ не был пропущен (и что не потребовалась немедленная сердечная катетеризация).

Рисунок 4: Сравнение первоначальной и повторной ЭКГ в сегодняшнем случае (записанными с разницей в 21 час).

При дальнейшем изучении медкарты сегодняшней пациентки...

При дальнейшем рассмотрении медицинской карты пацинтки Доктор Носсен обнаружил следующее:

• Тропонин во время госпитализации у этой пациентки был повышен умеренно. Это согласуется с КМ Такоцубо, которая обычно связана с пиковыми уровнями тропонина заметно меньшими, чем при более крупных ИМ (хотя существует «диапазон перекрытия» в отношении определенных уровней тропонина — и некоторые ИМ с ограниченной продолжительностью окклюзии до возникновения спонтанной реперфузии могут проявляться не более чем минимальным повышением тропонина).
• Электролиты сыворотки не были аномальными. Ни гипокалиемия, ни гиперкалиемия не объясняли наблюдаемую картину ЭКГ.
• У сегодняшней пациентки в анамнезе было 3 предыдущих «ИМбпST». Каждый раз ей делали катетеризацию сердца — и каждый раз у нее были проходимы коронарные артерии! Оглядываясь назад — у этой пациентки никогда не было острого ИМ (несмотря на то, что «ИМбпST» каждый раз был диагнозом при выписке).
• В каждой из 3 предыдущих госпитализаций этой пациентки, когда ей был поставлен диагноз «ИМбпST», — у нее были ЭКГ, которые показывали эволюцию типичной ЭКГ-картины кардиомиопатии Такоцубо (см. Рисунок 5 — на котором показана репрезентативная запись с одной из этих предыдущих госпитализаций).

ЖЕМЧУЖИНА № 1: И анамнез, и начальная ЭКГ у пациента с КМ Такоцубо могут быть очень похожи на те, что наблюдаются при остром ИМО. В результате — поначалу может быть трудно различить эти 2 состояния.

• Чтобы исключить острую коронарную окклюзию иногда может потребоваться катетеризация сердца.
• С другой стороны, если начальная ЭКГ выглядит похожей на ЭКГ, показанную на рисунке 5 (на которой наблюдается диффузная, глубокая симметричная инверсия зубца T с заметно удлиненным интервалом QT), — тогда диагноз КМ Такоцубо становится очевиден. В таких случаях — неинвазивная визуализация (т. е. с помощью Эхо; КТ-ангиографии) может предоставить достаточную поддержку того, что диагноз действительно является КМ Такоцубо, так что катетеризация сердца не требуется (особенно если у пациента нет ишемической боли в груди).

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Термин «ИМбпST» (т. е. инфаркт миокарда без подъема сегмента ST) используется избыточно часто. По моему опыту, термин «ИМбпST» в большинстве случаев, вероятно, неточен.

• В сегодняшнем случае — при каждой из 3 предыдущих госпитализаций этой пациентки ей ставили диагноз «ИМбпST» — тогда как ретроспективный анализ ее истории болезни ясно показывал, что вместо этого у нее каждый раз была КМ Такоцубо.
• ГЛАВНОЕ: В 2024 году — мы всегда должны с подозрением относиться к потенциальной ошибочной диагностике всякий раз, когда используется ярлык «ИМбпST». Слишком часто этот ошибочный диагноз применяется, потому что врачи не понимают, что анамнез новой боли в груди, которая спонтанно разрешилась в сочетании с «невыразительной ЭКГ» — может потенциально отражать «псевдонормализацию» после того, как фаза подъема ST начала перерастать в глубокие реперфузионные зубцы T. И затем, слишком часто «сигнальный» признак реперфузионных зубцов T просто упускается из виду (даже когда анамнез и значительное повышение тропонина говорят об обратном).

ЖЕМЧУЖИНА № 3: правильный диагноз для ЭКГ № 2 и ЭКГ № 3 — КМ Такоцубо. Но обратите внимание, насколько отличается картина ЭКГ для этих двух записей!

• ЭКГ № 2 (на рисунке 4) — отличается большими положительными зубцами T с выраженным удлинением QT-U.
• ЭКГ № 3 (на рисунке 5) — отличается диффузной, глубокой и симметричной инверсией зубца T с сильно удлиненным интервалом QT.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: действительно существуют различия в ЭКГ-картине, которые можно увидеть при КМ Такоцубо. Частично это зависит от того, когда в течение развития Такоцубо регистрируется ЭКГ. Кроме того, существует 2 различных ЭКГ-паттерна для Такоцубо, и в зависимости от анатомической области сердца, затронутой заболеванием, картина ЭКГ может отличаться (см. раздел ниже для обзора изменений ЭКГ при Такоцубо).

Рисунок 5: Типичная ЭКГ ~2 года назад, от предыдущей госпитализации этого пациента. (Визуализация улучшена с помощью PMcardio).

======================================

Изменения ЭКГ при кардиомиопатии Такоцубо:

В качестве обзора на рисунке 6 — я собрал находки, наиболее часто встречающиеся для 2 наиболее распространенных паттернов ЭКГ у пациентов с КМ Такоцубо.

• Как отмечено ниже на рисунке 6 — 2 наиболее распространенных паттерна ЭКГ для КМ Такоцубо состоят из: i) подъема ST на начальной ЭКГ; и/или, — ii) глубокой, диффузной инверсии зубца T (особенно в грудных отведениях) с выраженным удлинением QTc. При этом — ни один из этих паттернов не наблюдается на ЭКГ № 2 (т. е. вместо подъема ST или глубокой, диффузной инверсии зубца T — в нескольких отведениях присутствуют чрезмерно высокие, положительные зубцы T).
• Подчеркну: я полностью согласен с доктором Носсеном, что последовательная эволюция ЭКГ, которая происходит от ЭКГ № 1 к ЭКГ № 2 в сегодняшнем случае, настоятельно предполагает КМ Такоцубо (а не острый ИМО). Тем не менее — КЛЮЧ, который нужно понимать, заключается в том, что с КМ Такоцубо связаны различные паттерны ЭКГ.
• Типичная КМ Такоцубо проявляется апикальным баллонированием с гиперконтрактивностью основания. Но вместо дисфункции ЛЖ, локализованной в верхушке — дисфункция может быть в основании = «инвертированная» Такоцубо, в этом случае не будет апикального баллонирования. Или может быть среднежелудочковый Такоцубо, при котором наблюдается плохая функция (и баллонирование) средней части ЛЖ, с хорошей функцией как основания, так и верхушки (см. сообщение от 24 июня 2014 г. — и мой комментарий в сообщении «Дыхательная недостаточность и депрессия ST: имеется ли задний ИМпST?» и «Женщина 40 лет с некупируемой тошнотой и рвотой, одышкой и головокружением» относительно вариантов паттернов Такоцубо).
• Поэтому — я думал, что заметное увеличение QTc с огромными, «громоздкими» положительными зубцами T, которые мы видим на ЭКГ № 2 (особенно с учетом эволюции этой картины ЭКГ за 21 час с момента первоначальной записи) — идеально соответствует некоторой форме КМ Такоцубо, нежели двум более распространенным моделям, описанным на рисунке 6.
• Согласно доктору Носсену — Такоцубо иногда может быть связан с большими зубцами U, что объясняет дополнительное «плечо», деформирующее снижение больших зубцов T на ЭКГ № 2 (наиболее заметное в отведениях с КРАСНЫМИ стрелками на рисунке 4). Технически — конечная часть того, что считалось зубцом T, на самом деле является зубцом U (т. е. вызывает выраженное удлинение QT-U).

Рисунок 6а: Изменения ЭКГ при кардиомиопатии Такоцубо — адаптировано из Namgung в Clin Med Insights Cardiol (см. текст).

Рисунок 6б: Данные вентрикулографии при КМ Такоцубо (взяты из той же статьи) хорошо иллюстрируют баллонирование.

=====================================
В качестве исторической перспективы по КМ Такоцубо — я добавил эти 2 страницы, которые я взял из книги Кена 2014 ECG-Pocket Brain ePub.
=====================================

Рисунок 7: Краткий обзор клинических признаков кардиомиопатии Такоцубо (выдержка из Grauer K — ECG-2014-ePub).

Рисунок 8: Клинические признаки МК Такоцубо — продолжение (выдержка из Grauer K — ECG-2014-ePub).

===================================
Благодарность: Наша признательность Магнусу Носсену (из Фредрикстада, Норвегия) за случай и эти записи.

======================================

ДОПОЛНЕНИЕ: — Эволюция ЭКГ у другого пациента с Такоцубо:

Как подчеркивалось выше, эволюция изменений ЭКГ при кардиомиопатии Такоцубо сильно варьируется (и зависит от многих факторов, которые невозможно предсказать).

• Тем не менее, я подумал, что было бы интересно рассмотреть последовательные изменения ЭКГ, которые происходили с течением времени у другого пациента (отличного от пациентки, представленной в сегодняшнем случае) — в надежде, что это поможет передать общее представление об ожидаемых изменениях ЭКГ.
• Моя БЛАГОДАРНОСТЬ доктору Магнусу Носсену за предоставление 8 последовательных ЭКГ в этом случае.

Рисунок 9: Первоначальная ЭКГ в этом 2-м случае (предоставлено доктором Носсеном). Синусовая тахикардия ~100/мин — с диффузной депрессией ST-T. QTc, по-видимому, по крайней мере погранично удлинен (труднее оценить истинную продолжительность QTc, учитывая тахикардию и терминальную позитивность зубца T по сравнению с отклонением зубца U во многих отведениях).

Рисунок 10: 7 последовательных ЭКГ, которые показаны на рисунках 10–16, сравниваются с каждой предыдущей ЭКГ, чтобы облегчить распознавание изменений. ЧСС на ЭКГ № 2 немного ниже, чем на ЭКГ № 1. Различия в морфологии ST-T на ЭКГ № 2 по сравнению с исходной ЭКГ (записанной на 40 минут раньше) едва заметны. Меньше депрессия ST в точке J; меньше спад сегмента ST — и больше закругления (выпуклости) многих сегментов ST в грудных отведениях.

Рисунок 11: Частота немного выше. Выпуклость сегмента ST продолжает увеличиваться — и связана с относительным удлинением QTc и углублением симметричной инверсии зубца T.

Рисунок 12: Теперь частота значительно ниже (~65-70/мин). Наличие такой более медленной частоты сердечных сокращений позволяет легче «отступить» и лучше оценить общую картину = глубокая, диффузная симметричная инверсия зубца T (во всех отведениях, кроме правосторонних отведений III, aVR, V1 и вертикального отведения aVF) — с явно удлиненным QTc. Эта картина ЭКГ типична для кардиомиопатии Такоцубо.

Рисунок 13: Частота синусового ритма остается ниже, чем была для первых 3-х записей. Хотя выраженность изменений ST-T меньше в отведениях от конечностей на ЭКГ № 5 по сравнению с ЭКГ № 4 — симметричная инверсия зубца T в грудных отведениях теперь явно глубже.

Рисунок 14: Амплитуда инверсии зубца T грудного отведения уменьшилась на ЭКГ № 6 (т. е. ЭКГ-картина Такоцубо разрешается).

Рисунок 15: Прошел месяц — и наблюдается дальнейшее улучшение картины ST-T с явным уплощением ST-T в грудных отведениях на ЭКГ № 7.

Рисунок 16: Прошло 3 месяца — и ЭКГ по сути вернулась к своему предыдущему «базовому» виду.