Масса артефактов, низкая амплитуда ЭКГ у пациента с болью в груди

Написано Колином Дженкинсом Колин — ординатором отделения неотложной медицинской помощи с большим интересом к роли ЭКГ в интенсивной терапии ,начинающим летом стажировку в отделении интенсивной терапии: Noisy, low amplitude ECG in a patient with chest pain.

Под редакцией Вилли Фрика.

Пациент 40 лет с сахарным диабетом 1 типа и гиперлипидемией поступил в отделение неотложной помощи с гриппоподобным заболеванием в течение 5 дней. Он затруднялся описать симптомы, но жаловался на сильную слабость, тошноту, рвоту, головную боль и боль в груди. Он отрицал лихорадку, кашель, одышку и контакты с больными. Пациент описал боль в груди как сильную, давящую и не иррадиирующую. Она не усиливалась при нагрузке и не уменьшалась в покое. Пациент дрожал и «скорая» обнаружила у него  выраженную гипогликемию. ЭКГ была записана вскоре после прибытия:

ЭКГ 1

Что вы думаете?

На ЭКГ много артефактов, а амплитуда очень мала, что затрудняет интерпретацию. Мы можем видеть достаточно, чтобы понять, что ритм - синусовая тахикардия. Тахикардия необычна для ИМО, если только у пациента нет кардиогенного шока (или развивающейся левожелудочковой недостаточности). Отсутствие передних зубцов R предполагает передний ИМ неопределенной давности, но активного переднего ИМО не наблюдается.

Иногда, когда амплитуда настолько мала, а отношение сигнал/шум такое плохое, может быть трудно точно определить, как выглядит QRS, сегмент ST, зубец Т и т. д. Часто бывает полезно найти отведение, в котором детали очевидны, например, полоса ритма V1. Затем вы можете сравнить их, чтобы внести ясность. Это показано ниже с отведением V6. Вертикальные линии отмечают начало и конец QRS (четко различимые на полосе ритма и направлены вверх), а горизонтальная линия отмечает изоэлектрическую базовую линию.

Само по себе отведение V6 можно было бы и пропустить. Когда вы сравните его с V1, вы сразу же сможете оценить огромную площадь под кривой зубца Т V6, что указывает на острейший зубец Т. При осмотре соседних территорий, внезапно становится гораздо более подозрительным aVF и в меньшей степени отведение II. В целом это убедительно свидетельствует о нижне-боковом ИМО, особенно у пациента с острой болью в груди.

Помните, что ЭКГ-аппараты обычно имеют изменяемый коэффициент усиления. Стандартный коэффициент усиления (калибровка) составляет 10 мм/мВ, но если у вас есть записи с низкой амплитудой, подобные этой, вы можете повторить ЭКГ с усилением, увеличенным до 20 мм/мВ. Вот ЭКГ 1 с калибровкой, увеличенной до 20 мм/мВ.

Теперь немного легче оценить нижне-боковую элевацию ST, хотя артефактов по-прежнему много. Я отправил исходную ЭКГ с увеличенной калибровкой доктору Мейерсу без какого-либо клинического контекста, и он ответил: «ИМО».

Вот объяснение Королевы Червей:

Как вы можете видеть, Королева сообщает об ИМО со средней уверенностью, но с высокой уверенностью для отведения V6.

Я также отправил ЭКГ с сообщением доктору Смиту и он ответил: «ИМО, V6».

Из-за артефактов была записана вторая ЭКГ.

ЭКГ 2

Читатели этого блога, особенно в контексте первой ЭКГ, легко оценят элевацию ST и острейшие зубцы Т во II, III, aVF, V6 и, в меньшей степени, в V5. И по сравнению с ЭКГ 1 мы теперь видим косонисходящую депрессию ST в V1 и V2, соответствующей вовлечению задней стенки (помните, что задняя стенка находится между нижней и боковой стенками, так что это неудивительно).

Вот интерпретация Королевы с Объяснимостью:

ИМО с высокой уверенностью.

Клиницисты, лечащие пациента, заметили нижнюю элевацию ST, но написали, что она составляет менее 1 мм.

Комментарий Смита: это диагностический признак ИМО, пока не доказано обратное. Необходимо провести прикроватное УЗИ для оценки объема и других этиологий тахикардии, но если причина ИМ 2 типа не обнаружена, следует активировать неотложную катетеризацию СЕЙЧАС ЖЕ. Не ждите, пока тропонин; если вы это сделаете, большая часть миокарда погибнет. «Гриппоподобное» заболевание делает возможным мио- или перикардит, но это будет диагноз исключения.

Продолжение...

Некоторое время спустя высокочувствительный тропонин I, взятый перед  ЭКГ 1, показал уровень 25 400 нг/л (URL 3-54). Это подтвердило подозрения врачей в отношении тонкого ИМО, что побудило активизировать экстренную катетеризацию. Третья ЭКГ ниже:

ЭКГ 3

И с увеличенной калибровкой:

Я отправил это запись доктору Смиту, см. его ответ ниже.

Вот объяснение Королевы Червей:

Я отправил доктору Смиту исходную ЭКГ без какого-либо клинического контекста, и он ответил: «Очень тонкий нижний, задний ИМО». ЭКГ совершенно четко демонстрирует:

• Большую площадь под кривой зубцов Т во II, II и aVF, а также V5 и V6 относительно комплексов QRS.
• Распрямление сегментов ST в тех же отведениях.
• Депрессию сегментов ST в V2-V3 (как и следовало ожидать при заднем ИМО)

Кардиологи взяли пациента на немедленную ангиографию. В ожидании перевода в рентгеноперационную была выполнена эхокардиография, которая показала ФВЛЖ 30-35%, а также передний, нижний и апикальный гипокинез и апикальный тромб. Это подтверждает подозрение на предшествующий передний ИМО.

Ниже тромб обведен красным, оранжевая стрелка указывает на переднебоковую папиллярную мышцу.

Ниже показан правый передний косой каудальный вид («RAO каудальный»). Этот вид обычно лучше всего подходит для левой огибающей артерии и ее ветвей.

Мы видим ОА, который отдает несколько очень маленьких ветвей, а затем одну более крупную артерию тупого края. Если внимательно посмотреть на верхнюю красную стрелку, то можно увидеть, что она указывает на участок с небольшим дефектом наполнения. Это предполагает тромб (поскольку контраст плохо проходит тромб). Кроме того, верхняя левая синяя стрелка указывает на участок ПМЖВ с тяжелым стенозом, который, вероятно, является причиной предшествующей окклюзии ПМЖВ, которая с тех пор реканализовалась. Также имеется диагональная ветвь, которая плохо визуализируется.

Ниже показан левый передний косой каудальный вид («LAO каудальный» или «вид паука»). Этот вид обычно лучше всего подходит для дистальной левой основной, проксимальной ПМЖВ и диагональных ветвей, а также проксимальных LCx и ветвей.

Мы видим, как ПМЖВ движется вперед и отдает диагональные ветви. Опять же, верхняя синяя стрелка указывает на вероятное место предшествующей окклюзии ПМЖВ. Мы снова оцениваем дефект наполнения ОА (верхняя красная стрелка). Артерия тупого края проходит нижне-латерально.

Ниже показан левый передний косой краниальный вид («LAO crani»). Этот вид обычно лучше всего подходит для просмотра средней части ПМЖВ вместе с диагональными бифуркациями.

Мы снова видим ПМЖВ, идущую вперед. Диагональные ветви частично перекрываются ОА и меньшей артерией тупого края. Тромб ОА в области красной стрелки не очень хорошо виден на этом снимке, поскольку он перекрывается с ПМЖВ. Мы также видим на этом снимке более крупную артерию тупого края. В частности, этот вид демонстрирует очень медленный поток TIMI 2 в ПМЖВ. Это связано с предшествующим инфарктом в этой области и микрососудистой дисфункцией.

Если суммировать все данные, то пациент, вероятно, перенес передний ИМО за несколько дней или недель до обращения. Это привело к переднему/апикальному инфаркту и образованию апикального тромба. Затем часть тромба эмболизировалась в ОА, вызывая нижнезаднебоковой ИМО. (Кроме того, ИМО ОА является событием 2 типа, поскольку он возникает из-за несоответствия спроса и предложения вследствие тромба, а не из-за разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки).

Уроки:

• Повторите ЭКГ, если артефакты ограничивают интерпретацию или диагноз неясен.
• Увеличьте усиление ЭКГ, если амплитуда очень мала.
• Используйте полосу ритма, чтобы определить детали ЭКГ в  зашумленном отведении.
• Как уже неоднократно обсуждалось в этом блоге, пропорциональность является ключом к диагностике ИМО на ЭКГ. Ожидать обнаружить 1 мм элевации ST на ЭКГ с крайне маленькой амплитудой - это все равно, что ожидать найти свой дом на земном шаре. Масштаб не тот.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Меня не учили разбираться в артефактах ни в медицинской школе, ни во время моей ординатуры. Вместо этого (что, я уверен, многие читатели могут понять) — я узнал об артефактах из случаев, в которых я пропустил диагноз. Я часто был в «хорошей компании». - потому что многие специалисты, гораздо более опытные, чем я в то время, также не смогли понять, какие отклонения ЭКГ были реальными, а какие нет.

Сегодняшний случай докторов Колина Дженкинса и Вилли Фрика представляет собой превосходную иллюстрацию того, что, несмотря на подавляющее искажение артефактами, серьезные подозрения на острый ИМО все еще возможны.

• На рисунке 1, чтобы подкрепить КЛЮЧЕВЫЕ концепции, выдвинутые докторами Дженкинсом и Фриком, я предлагаю 3 дополнительных примера артефактных искажений (выдержки из моего блога по ЭКГ), которые привели к ошибочному диагнозу аритмии.

Соревнование:

В каждом случае — КАК можно сразу исключить «выявленную» аритмию?

• Ритм А: Эта полоса ритма наблюдалась при телеметрии и считалась трепетанием предсердий.
• Ритм В: Этот пациент был осмотрен в отделении неотложной помощи, и предположительно у него трепетание предсердий и АВ-проводимость 4:1.
• Ритм C: Изначально считалось, что эта телеметрическая полоска пожилого человека, который нуждается в дефибрилляции.

Рисунок 1. Примеры артефактных искажений (выдержки из моего блога по ЭКГ), которые привели к ошибочному диагнозу аритмии.

ОТВЕТ:

На рисунке 2 я отметил КЛЮЧЕВЫЕ особенности каждой из трех полос ритма, показанных на рисунке 1, которые позволяют немедленно распознать диагноз аритмии:

• Ритм А: Мы можем сразу исключить возможность трепетания предсердий, потому что: i) в этом ритме отсутствует последовательный «пилообразный» рисунок типичного трепетания предсердий, который должен наблюдаться в нижних отведениях, в которых каждая волна трепетания выглядит одинаково; и ii) отклонения ритма А выглядят геометрическими (т. е. вертикальными) — они нерегулярны — и происходят с гораздо большей частотой (т. е. между 400–500/мин) по сравнению с диапазоном 250–350/мин, ожидаемым для нелеченного трепетания предсердий.
• Беглый взгляд на этого пациента подтвердил, что эти вертикальные отклонения небольшой амплитуды в ритме А были результатом мышечного тремора.
• Ритм В: Как и АВ-проводимость 2:1 — АВ-проводимость 4:1 часто встречается при трепетании предсердий, что первоначально предполагалось как ритм B. Однако, как и в случае с ритмом А, мы можем сразу исключить трепетание предсердий как этиологию ритма B, потому что: i) небольшие вертикальные отклонения на базовой линии между комплексами QRS определенно не являются регулярными (как и должно быть при трепетании предсердий); ii) существует меняющаяся взаимосвязь между этими небольшими положительными отклонениями (которые видны по всей базовой линии на этой полосе ритма) и соседними комплексами QRS — тогда как обычно существует повторяющийся паттерн для связи между отклонениями предсердий и соседними комплексами QRS при трепетании предсердий; и, iii) мы можем различить основной ритм (т. е. КРАСНЫЕ стрелки обозначают положительные синусовые зубцы Р!).
• Еще раз, беглый взгляд на пациента выявил паркинсонический тремор. Частота характерного тремора покоя при болезни Паркинсона обычно приближается к частоте трепетания предсердий.
• Ритм С: Как только на телеметрии был замечен Ритм С — в палату пациента ворвался медицинский персонал. Как вы уже догадались — с этим пациентом все было в порядке. Особенности ЭКГ в Ритме С, которые позволяют сразу исключить фибрилляцию желудочков, включают в себя: i) геометрический вид этих нефизиологических положительных отклонений, которые являются непредсказуемо нерегулярными и чрезвычайно быстрыми (более 300 в минуту); и, ii) мы можем различить основной ритм (отодвинув запись, можно предположить несколько отклонений, отмеченных буквой «X», которые выглядят так, как будто они могут представлять собой лежащие в основе комплексы QRS. Установка нашего циркуля на интервал между этими комплексами позволяет нам выявить регулярно возникающие отклонения с частотой ~ 130/минуту на всем протяжении графика = КРАСНЫЕ стрелки).

Уроки:

Артефакты гораздо более распространены в клинической практике, чем думают многие специалисты. Иногда бывает чрезвычайно трудно отличить артефакт от реальных ЭКГ-событий. Последствия игнорирования артефакта существенны (т.е. острый ИМО может быть пропущен, как это почти произошло в случай, представленный выше докторами Дженкинсом и Фриком, — или могут быть назначены дополнительные процедуры и/или пациенты подвергнуты разряду дефибриллятора из-за артефакта, имитирующего ЖТ/ФЖ). Имейте в виду следующее:

• Сначала проверьте состояние пациента. Наиболее вероятные причины артефактов включают плохой контакт кожи с электродом и движения тела (царапание, тремор, дрожь, кашель, икота, чистка зубов, повороты в постели, судорожная активность, помехи от механического устройства и т. д.).
• Особенности ЭКГ, которые позволяют предположить, что причиной является артефакт, включают геометрический вид (нефизиологические вертикальные отклонения), которые являются непредсказуемо нерегулярными, часто с чрезвычайно высокой частотой.
• Возможность идентифицировать подлежащий регулярный ритм, который не нарушается искусственными отклонениями, является доказательством того, что это явление не является реальным (как показано в ритмах B и C на рисунке 2).

Рисунок 2 – КЛЮЧЕВЫЕ находки для подтверждения артефактов.

Пропорциональность является основным элементом ЭКГ-диагностики ИМО

Оригинал: Proportionality is a major element in the ECG Diagnosis of OMI.

Пациент средних лет обратился с болью в груди:

Что вы думаете?

На этой записи ОЧЕНЬ низкая амплитуда PQRST. Есть некоторая элевация ST, но она МИНИМАЛЬНАЯ. Но посмотрите, какой маленький QRS!

Давайте растянем QRS вертикально, чтобы он не был таким маленьким:

Слева вверху оригинал.

Справа прекардиальные отведения растянуты вертикально, так что QRS не маленький. Теперь вы можете лучше видеть элевацию ST и острейший зубец Т.

Смит опубликовал, а Эмре Аслангер подтвердил формулу для дифференциального диагноза передних ИМО: 12+1 пример использования формул с 3 и 4 переменными, а также упрощенной формулы, чтобы отличить нормальную элевацию ST от тонкой окклюзии ПМЖВ.

Формула получена/проверена/предназначена для коррекции QRS малой амплитуды (низкой амплитуды) путем включения амплитуды зубца R в V4 и общей амплитуды QRS в V2.

Вот результат формулы по этой ЭКГ с сайта MDcalc.com:

Самая точная отсечка — 18,2.

Значение выше 18,2 (ИМ ПМЖВ) по сравнению с значением ниже (нормальный вариант) примерно на 88% чувствительно и специфично для ИМО ПМЖВ.

Значение выше 19 примерно на 97% специфично для ИМО ПМЖВ.

Версия 1 приложения AI Queen of Hearts основана на нашем субъективном впечатлении об ИМО и неИМО, и мы (Пенделл и Смит) всегда принимаем во внимание пропорциональность.

Поэтому мы обучали Королеву случаям с очень низкими амплитудами, которые были ИМО.

И она это хорошо усвоила:

Она не очень уверена в себе, но заключает, что это ИМО.

Исход:

100% окклюзия ПМЖВ

Здесь Королева объясняет почему:

Темно-синий цвет говорит нам, что она особенно внимательно смотрит на QRS в V3 и зубцы T в V2 и V3.

Вот аналогичный случай от Пенделла: Эта ЭКГ была передана мне из приемного. Посмотрите, как ИИ Королевы Червей справляется с объяснением этих изображений

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

По мнению доктора Смита, КЛЮЧЕВАЯ концепция в сегодняшнем случае – пропорциональность. Тем не менее, ST-T в отведении V2 кажутся маленькими, только если рассматривать его в контексте его абсолютной высоты, как одного из 12 отведений на исходной ЭКГ, показанной выше в сегодняшнем сообщении.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел эту первоначальную запись и добавил под ней увеличенное изображение отведения V2.

Сегодняшний СЛУЧАЙ:

В сегодняшнем случае нам была предоставлена лишь ограниченная информация о пациенте, а именно, что пациент — взрослый человек средних лет, у которого развилась боль в груди.

• На увеличенном изображении отведения V2 на рисунке 1 должно быть легко видно, что в контексте новой боли в груди ST-T в отведении V2 является острейшим, потому что: i) Зубец Т в этом отведении непропорционально высокий (явно выше зубца R в V2); - и ii) Этот зубец T намного «толще» на пике и шире у основания, чем можно было бы ожидать, учитывая небольшую амплитуду QRS в этом отведении.
• По правилу «соседних» отведений — не должно быть никаких сомнений в том, что ST-T в отведении V3 также является острейшим (равным по высоте зубцу R в отведении V3 — с непропорционально широким основанием).
• Следующим «соседним» отведением является отведение V4 — оно даже меньше комплекса QRST в отведениях V2 и V3 — НО — пропорционально крошечному QRS в отведении V4 (и в контексте знания того, что зубцы ST-T в отведения V2 и V3 острейшие) — я интерпретировал зубец Т в отведении V4 как «более объемный», чем ожидал.
• РЕЗУЛЬТАТ: У этого взрослого человека среднего возраста с новой болью в груди - мы имеем 3 последовательных передних отведения (V2, V3, V4) с острейшими зубцами Т - что указывает на острый ИМО ПМЖВ, пока не доказано обратное.

Дополнительные ЭКГ-находки в сегодняшнем СЛУЧАЕ:

• ВЗГЛЯДИТЕ еще раз на сегодняшнюю первоначальную запись на рисунке 1. В дополнение к трем последовательным острейшим передним зубцам Т. Какие дополнительные изменения ЭКГ ВЫ видите на рисунке 2?

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ, а также привел увеличенный комплекс QRST в отведении V2.

Дополнительные находки на этой ЭКГ:

На сегодняшней первоначальной ЭКГ имеется ряд интересных дополнительных находок:

• В отведениях III и aVF имеются большие зубцы Q. Если это так, то такой размер зубца Qr в отведении III, а также, казалось бы, широкий Q в отведении aVF, по-видимому, могут указывать на предшествующий нижний инфаркт в какой-то момент в прошлом. Знание того, что у пациента в анамнезе есть ишемическая болезнь сердца, может иметь значение для сегодняшнего случая, поскольку оно должно усилить наши подозрения в отношении нового острого события.
• Тем не менее, заметили ли ВЫ изменение морфологии зубцов Q в отведении aVF? (КРАСНЫЕ стрелки). 2-й комплекс QRS в этом отведении на самом деле представляет собой комплекс rSr' (СИНЯЯ стрелка указывает на начальное положительное отклонение). Либо это связано с плохой оцифровкой записи, ИЛИ с плохим качеством исходной ЭКГ, либо с явлением, которое я периодически наблюдаю, а именно с тем, что морфология QRS в отведениях III и aVF иногда может изменяться при дыхании из-за движения диафрагмы, что может влияют на эти нижние отведения и приводят к появлению и исчезновению зубцов Q в этих отведениях.
• ИЛИ — Может быть перепутаны электроды на левой руке и ноге??? По техническим причинам — зубцы P не очень хорошо видны на этой записи — НО — зубец P в отведении I кажется больше, чем зубец P в отведении II, что часто является намеком на реверсию ЛР-ЛН (см. мой комментарий хотя бы в сообщении Передняя элевация ST и находка, которая была пропущена).
• Причины, по которым я считаю реверсию ЛР-ЛН реальной, заключаются в том, что «настоящее» отведение III в этом случае будет инвертировано (что приведет к положительному QRS в отведении III) — и отведения aVF и aVL поменяются местами. Таким образом, если бы была реверсия ЛР-ЛН, это устранило бы необычно выглядящие «зубцы Q», которые мы сейчас видим в отведениях III и aVF. Субоптимальное качество сегодняшней записи делает невозможным узнать, есть или нет реверсия ЛР-ЛН — НО — Хорошо помнить такое опасение, поскольку вы захотите проверить расположение электродов отведений и немедленно повторить ЭКГ, учитывая опасения по поводу продолжающегося острого ИМО.

==========================

Низкая амплитуда записи:

Наконец, по словам доктора Смита, в грудных отведениях очень низкое амплитуда! Мы периодически рассматриваем случаи пониженной амплитуды записи, что приобретает особую актуальность, учитывая сегодняшнее обращение пациента с новой болью в груди!

• В качестве обзора я скопировал таблицу на рисунке 2 из предыдущих обсуждений потенциальных причин низкой амплитуды (см. Мой комментарий в публикациях доктора Смита «Эта ЭКГ была передана мне из приемного. Посмотрите, как ИИ Королевы Червей справляется с объяснением этих изображений», «Тяжелый шок и остановка сердца у пациента с COVID» и «Фибрилляция желудочков, восстановление кровообращения после перфузии посредством ЭКМО, затем ЭКГ. Протоколы могут быть отменены решением врача»).
• Дифференциальный диагноз «низковольтности», который часто вспоминают многие врачи, часто ограничивается ХОБЛ и/или выпотом в перикард. Как показано на рисунке 2, есть и другие объекты, которые следует учитывать! Соответствующие потенциальные причины низкого напряжения, которые следует учитывать в сегодняшнем случае, включают: i) перикардиальный выпот; ii) кардиомиопатия Такоцубо; и iii) обширный острый (или недавний) инфаркт, который может привести к «оглушению» миокарда.
• «Оглушение» миокарда — описывается как преходящее заметное снижение сократимости сердца, которое возникает в ответ на серьезный острый эпизод. Это явление было связано с остановкой сердца; после операций на сердце; посткардиоверсией после устойчивой тахиаритмии; с определенными типами острых цереброваскулярных событий (таких как субарахноидальное кровоизлияние) — и в сочетании с обширным острым ИМ, который потенциально может быть клиническим сценарием в сегодняшнем случае!

Рисунок 2: Причины низкого напряжения (см. текст).

Эта ЭКГ была передана мне из приемного. Посмотрите, как ИИ Королевы Червей справляется с объяснением этих изображений

Представлено анонимом, написано Пенделлом Мейерсом: This ECG was handed over at triage. See how the Queen of Hearts AI does with these explainability images.

Я был в приемном, когда мне показали эту ЭКГ:

Что вы думаете?

Вот что думает ИИ Королевы Червей:

Обратите внимание, что Королева имеет «ВЫСОКУЮ» уверенность в том, что это ИМО.

Как заметил ИИ, если у пациента наблюдается боль в груди, то даже эта «тонкая» ЭКГ имеет диагностические признаки ИМО. В частности, эта ЭКГ является диагностической для острого ИМО ПМЖВ, со острейшими зубцами Т, вероятными в V3 и V4, очень маленькой, но аномальной элевацией ST в V2-V4 (из-за того, что имеется довольно большая элевация ST по сравнению с очень маленькими QRS), и также имеется некоторая терминальная инверсия зубца Т в V4, что может указывать на элемент реперфузии.

Вот для сравнения «старая» ЭКГ ниже (которая совершенно нормальная, и вы можете видеть, что Королева Червей тоже говорит, что эта запись совершенно нормальная).

Нормальная базальная ЭКГ из карты пациента.

Вот прекардиальные отведения рядом (слева старые, справа новые). Если вы видите эту диагностическую разницу, используйте рядом объясняемые изображения Королевы Червей, чтобы помочь вам увидеть различия! (просто для ясности: ИИ не имеет возможности сравнивать текущие ЭКГ с предыдущими в своей текущей версии, ее диагнозы основаны только на текущей введенной вами ЭКГ)

Я оценил ЭКГ в приемном как очень опасную для ИМО даже без какого-либо клинического контекста и без предшествующей ЭКГ, затем отправился на поиски пациентки и подтвердил четкий анамнез ОКС:

Эта женщина 60 лет пожаловалась на острую боль в груди, периодически возникавшую на протяжении последней недели. Предыдущие эпизоды просто разрешились после кратковременных симптомов, но текущий эпизод длился 2 часа без улучшения, поэтому она обратилась в отделение неотложной помощи. Ее симптомы были описаны как «давление» с иррадиацией в левую руку. Потливости и рвоты нет.

В приемном она сказала, что боль у нее все еще сохраняется, но она немного стихла по сравнению с тем, когда она решила обратиться в отделение неотложной помощи.

Выше ее ЭКГ из приемного отделения.

Пока я ее смотрел, была записана повторная ЭКГ:

Я направил ее на экстренную катетеризацию.

Кардиологи решили не брать в расчет критерии ИМпST и экстренную катетеризацию отменять не стали, а пациентку немедленно доставили в рентгеноперационную, где обнаружили острую тромботическую окклюзию дистального отдела ПМЖВ (TIMI 0). Были отмечены небольшие коллатерали от дистальной части ПКА, что, вероятно, объясняет терминальную инверсию зубца Т (явление реперфузии).

До катетеризации. Дистальная окклюзия ПМЖВ
(Справа от середины изображения, ближе к нижней части изображения, есть «обрезанный» сосуд).

После ЧКВ, дистальная ПМЖВ.

Ее первоначальный уровень hs trop I (взято перед ЧКВ) составил 2507 нг/л.

Уровень тропонина быстро поднялся до 12 828 нг/л, но пик тропонина не был оценен.

Формальное эхо показало апикальный гипокинез с сохраненной ФВ.

Вот ее ЭКГ после ЧКВ, демонстрирующие результаты переднебоковой реперфузии.

Уроки

1. Приложение Queen of Hearts PM Cardio AI чрезвычайно чувствительно к тонким изменениям ЭКГ при ИМО.

2. Вся элевация ST и размер зубца Т должны оцениваться относительно размера QRS.

3. Во многих ваших учреждениях элевация сегмента ST является единственным способом активировать экстренную катетеризацию. Вот потрясающий пример того, как это открытие можно было пропустить из-за тонких изменений на ее ЭКГ. Однако ИИ-бот не упустил этого и демонстрирует, насколько важна эта технология для высококачественного лечения.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================
Сегодняшний случай доктора Мейерса явно не прост. Это очень тонко. Я думаю, что иногда мы больше всего учимся на тонких случаях. Процесс, который мы используем, заключается в том, что мы выясняем, каков «ответ» (т. е. в данном случае — подтвержденная катетеризацией дистальная окклюзия ПМЖВ), а затем возвращаемся к записям, чтобы еще раз изучить тонкие подсказки, которые могли быть упущены.

• Я подумал, что лучший способ продемонстрировать это — просмотреть исходную ЭКГ, а затем сравнить эту первую запись с повторной ЭКГ, сделанной немного позже (рис. 1).

Почему сегодняшний случай был таким «тонким»?

Есть несколько причин, по которым первоначальная запись в сегодняшнем случае показалась мне весьма сложной. К ним относятся:

• Очень низкие амплитуды на этой ЭКГ затрудняло оценку тонких острых изменений ЭКГ.
• Помимо небольшого размера ЭКГ-комплексов на этой записи, я не думал, что ЭКГ-признаки острого события были вообще очевидны. Это произошло потому, что: i) на ЭКГ № 1 нет зубцов Q; ii) Реципрокной депрессии ST нет; iii) Потенциально острые изменения ЭКГ ограничиваются лишь несколькими отведениями; и, iv) ST-T во многих отведениях относительно «плоские», что затрудняет оценку значимых отклонений сегмента ST.

Взглянем поближе:

• Мы периодически рассматриваем случаи с низкими амплитудами (см., среди прочего, мой комментарий в сообщении «Тяжелый шок и остановка сердца у пациента с COVID»). Среди причин низких амплитуд, которые я отмечаю в этом сообщении, есть две причины, потенциально имеющие отношение к моим первоначальным соображениям в отношении сегодняшнего пациента, у которого был обнаружен острый ИМО ПМЖВ. Этими двумя причинами являются: i) Низкая амплитуда из-за «оглушения» миокарда — в результате низкого сердечного выброса, который может возникнуть после обширного острого инфаркта; и; ii) Кардиомиопатия Такоцубо, которая иногда может проявляться на ЭКГ, аналогичной острому ИМ.
• По мере развития сегодняшнего случая — доктор Мейерс смог исключить оглушение миокарда и кардиомиопатию Такоцубо по результатам эхокардиографии, катетеризации сердца — и по обнаружению предшествующей записи у этого пациента, которая показала аналогичный диффузный низкий вольтаж (что делает более вероятным, что что-то связанное с Габитусом пациентки может подсказать причину постоянного снижения амплитуд QRS у этой пациентки).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Для меня КЛЮЧЕВОЙ подсказкой о том, что сегодняшняя первоначальная запись может указывать на ИМО ПМЖВ, является едва заметная, но реальная негативность терминальной части зубца Т в отведении V4 (КРАСНЫЕ стрелки в отведении V4 на рисунке 1). Принимая во внимание анамнез (доктор Мейерс сообщает нам, что боль в груди у пациентки стала стихать по сравнению с тем, когда она решила обратиться в отделение неотложной помощи) — я подумал, что неглубокая, но реальная негативность терминального сегмента зубца Т в отведении V4 может представлять собой тонкую волну реперфузии Велленса. В конце концов, сегмент ST в этом крошечном отведении V4 слегка приподнят (вероятно, непропорционально, учитывая, насколько крошечным является зубец R в V4 на ЭКГ №1). В этом отведении в норме не должно быть никакой отрицательности терминальной части зубца Т.
• Еще более тонким является намек на отрицательный терминальный зубец Т, который мы видим в отведениях V2 и V3 ЭКГ № 1 (СИНИЕ стрелки на рисунке 1).
• Определение: Технически, чтобы запись на ЭКГ № 1 действительно «квалифицировалась» как синдром Wellens, в момент записи ЭКГ не должно быть боли в груди. В сегодняшнем случае боль в груди все еще присутствовала - хотя и уменьшалась - поэтому критерии «истинного Wtllens» выполнялись бы, если бы боль в груди полностью разрешилась по мере углубления реперфузионных зубцов Т на последующей записи (см. ЭКГ № 2 ниже).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Дополнительную информацию о «Моем взгляде» на историческую перспективу, включая текущую клиническую значимость распознавания синдрома Wellens, см. в моем комментарии в публикации «Нижняя элевация ST и острейшие зубцы T, но у пациента боли нет. Что происходит?».

Как проверить свои выводы...

Подчеркну: на основании тонких находок на ЭКГ №1 я бы не был полностью уверен в том, что ИМО ПМЖВ сохраняется. Именно здесь последующие записи могут быть очень полезным. Взгляните еще раз на рисунок 1. Сравните повторную ЭКГ с исходной записью.

• За исключением потери крошечного зубца R и некоторого уплощения зубца T в отведении aVF, по существу нет никакой разницы в отведениях от конечностей между двумя записями на рисунке 1.
• Однако в грудных отведениях определенно произошла эволюция: сегмент ST стал более вогнутыми и немного более приподнятыми практически во всех грудных отведениях.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Заметили ли вы, что терминальная инверсия зубца Т теперь глубже и гораздо более заметна в отведениях V2-V5? Не поможет ли наблюдение развившейся более глубокой отрицательности терминального зубца Т на ЭКГ № 2 при возвращении к ЭКГ № 1 — с точки зрения облегчения распознавания тонкой начальной стадии этих зубцов Т Wellens, выделенных на рисунке 1 КРАСНЫМИ и СИНИМИ стрелками?
• Заключительная мысль: многому можно научиться, просматривая тонкие изменения на первоначальной ЭКГ, а затем осознавая, что они присутствовали все время!

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае — с повторной ЭКГ, записанной немного позже.

Клинический разбор:  У пациента рак ...

Оригинал: ECG Blog #360 — The Patient has Cancer ...

ЭКГ на рис. 1 была записана у пожилой женщины. Она поступила с одышкой. Известно, что у пациентки рак.

ВОПРОСЫ:

• Как бы ВЫ интерпретировали эту ЭКГ?
• Почему каждое второе сокращение выглядит по-другому?

Рисунок 1: ЭКГ, полученная у пожилой женщины с одышкой. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

ЭКГ на рис. 1 виден регулярный суправентрикулярный (т. е. с узкими комплексами QRS) ритм с частотой ~ 90–95 в минуту. Все интервалы (PR, QRS, QTc) и ось во фронтальной плоскости в норме. Расширения камер нет. Изменения ST-T не выглядят острыми.

На ЭКГ на рис. 1 есть 2 «бросающихся в глаза» особенности:

• Диффузное снижение амплитуд (или низкий вольтаж ЭКГ): с низкими амплитудами на ЭКГ может быть связан целый ряд клинических состояний (см. рис. 2). Клинически — по ЭКГ-критериям «низкий вольтаж» определяется как снижение амплитуд комплекса QRS ≤5 мм во всех 6 отведениях от конечностей. Низкий вольтаж называется «диффузным» — ЕСЛИ — в дополнение к критериям в отведениях от конечностей амплитуда QRS во всех 6 грудных отведениях не превышает 10 мм. Что касается ЭКГ, показанной на рис. 1, практически все 12 отведений показывают диффузный низкий вольтаж.
• Электрическая альтернация: явление электрических альтернаций включает в себя изменение между комплексами какого-либо элемента ЭКГ. Альтернация может происходить в каждом втором комплексе или с каким-то другим повторяющимся соотношением (3:1; 4:1 и т. д.). Могут быть затронуты амплитуда или направление зубца P, комплекса QRS, сегмента ST и/или зубца T. Также может наблюдаться переменная продолжительность интервалов (интервалов PR, QRS или QT).
• ЭКГ на рис. 1 примечательна тем, что дальнейшее снижение уже сниженной амплитуды комплекса QRS наблюдается во всех 12 отведениях в каждом втором комплексе (QRS становится крошечным практически во всех 12 отведениях для каждого четного цикла).

Рисунок 2. Клинические состояния, связанные со снижением амплитуд на ЭКГ.

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Что касается сегодняшнего случая

Несмотря на то, что список клинических проявлений, связанных с диффузным низким вольтажом и электрической альтернацией довольно длинный, появление обоих этих ЭКГ-признаков у пожилого пациента с диагностированным раком, и который стал жаловаться на одышку — должно немедленно вызвать подозрение на большой перикардиальный выпот в качестве предполагаемого диагноза, пока не будет доказано обратное.

• В целом — чувствительность и специфичность ЭКГ для диагностики перикардиального выпота плохие. Клинически — ЭКГ редко используется даже в диагностических целях — потому что картина большого сердца грушевидной формы на рентгенограмме грудной клетки обычно побуждает к немедленному рассмотрению большого перикардиального выпота — который затем может быть быстро подтвержден прикроватной ЭхоКГ. Низкий вольтаж на ЭКГ чаще всего выявляется на ЭКГ «задним числом».
• Как уже было сказано выше — степень «снижения вольтажа» и выраженность электрических альтернаций в каждом втором комплексе на рис. 1 настолько экстремальны — что сегодняшняя запись знаменует собой один из тех действительно редких случаев за многие десятилетия моих наблюдений за ЭКГ. в котором я сразу же подумал: «большой перикардиальный выпот», пока не доказано обратное.
• Третий признак ЭКГ, показанный на рисунке 1, соответствует диагнозу большого перикардиального выпота — это учащенное сердцебиение. Хотя это и не совсем удовлетворяет критериям синусовой «тахикардии» (частота сердечных сокращений ≥100 в минуту), общая частота сердечных сокращений 90-95 в минуту усиливает наши подозрения.
• Подчеркнем: небольшие перикардиальные выпоты часто не вызывают заметных отклонений на ЭКГ, что подчеркивает тот факт, что диагноз чаще всего  на основании ЭКГ НЕ ставится. Тем не менее, с клинической точки зрения имеет значение оценка того, не развивается ли увеличивающийся перикардиальный выпот в сторону сердечной тампонады (что требует неотложной медицинской помощи).
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Хотя в большинстве случаев ЭКГ не позволяет предсказать надвигающуюся тампонаду — иногда, в виде исключения можно увидеть развитие полной электрической альтернации (т.е. зубца P, комплекса QRS и зубца T) - поскольку такая находка и предполагает развитие тампонады.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: Осведомленность о приведенных выше изменениях ЭКГ может иметь клиническое значение у пациента за которым вы наблюдаете, имеющего большой перикардиальный выпот. Тогда как окончательный диагноз перикардиального выпота должен быть сделан с помощью эхокардиографии, обратите внимание на следующее: i) Прогрессирующее снижение амплитуды комплекса QRS; ii) Увеличение частоты сердечных сокращений; и, iii) Эволюцию электрической альтернации в паттерн, включающий не только комплекс QRS, но также зубец P и зубец T. ЕСЛИ вы видите такое сочетание изменений ЭКГ — БУДЬТЕ ОСТОРОЖНЫ в отношении нарастания выпота с возможной надвигающейся тампонадой.

Продолжение СЛУЧАЯ:

В сегодняшнем случае — у пациентки, ЭКГ которого представлена на рисунке 1, заподозрено злокачественное метастазирование. Ее большой перикардиальный выпот потребовал дренирования — с удалением почти 1 литра жидкости.

===================================

Благодарность: выражаю признательность Аррону Пирсу (из Манчестера, Великобритания) за этот случай и запись.

===================================

Демонстрирует Смит: 2 недели боли в груди и слабость, поступил с тахикардией

Демонстрирует Смит: 2 недели боли в груди и слабость, поступил с тахикардией

Оригинал - здесь.
Мужчина средних лет без существенного медицинского анамнеза поступил с жалобами на боли в груди в течение 2-х недель. Он рассказал, что боли были прерывистыми и ничем не провоцировались. Боль была локализовалась в левой стороне груди вверху, без иррадиации, была "резкой" и усиливающейся при глубоком вдохе. Ощущалась небольшая одышка.
При физическом осмотре он показался несколько вялым, нормального телосложения. АД 116/77 мм рт.ст., пульс 117, Т°  36,4° C, ЧДД 16, SpO₂ 95%.
Кардиологическое обследование было нормальным. Были небольшие двусторонние отеки.
Записана ЭКГ:

Что вы думаете и что вы будете делать?

Обсуждение см. ниже.
Имеется диффузное снижение вольтажа ЭКГ. ЭКГ на первый взгляд - неспецифическая.

Общие принципы определения низковольтной ЭКГ

• QRS менее 5 мм во всех отведениях от конечностей и менее 10 мм во всех грудных отведениях.

Низкая амплитуда ЭКГ, в первую очередь, должна напомнить про перикардит. Однако же, отсутствует электрическая альтернация, специфичная для тампонады.
В таких случаях Вы должны немедленно провести эхокардиографию. Некоторые специалисты говорят, что всем экстренным пациентам с болью в груди Вы должны провести прикроватное ЭХО.

Было выполнено прикроватное УЗ-исследование:

Парастернальное сечение. Огромный выпот с коллабированием ПЖ.
Или по ссылке: https://vimeo.com/136781379

Субксифоидальное сечение. Более отчетливые признаки коллабирования ПЖ. Вы также можете видеть эхогенные фибринозные нити.
Или по ссылке: https://vimeo.com/136781400

Апикальное сечение. Еще больше фибринозных нитей.
Или по ссылке: https://vimeo.com/136781221

Пациенту был проведен экстренный перикардиоцентез. Креатинин оказался 510 мкмоль/л, мочевина 10,9 ммоль/л. Ни какой другой причины выпота не было найдено и был поставлен предположительный диагноз уремического перикардита, хотя креатинин не был чрезвычайно высок. Показан регулярный диализ.

Другие детали, которые не являются необходимыми для обучения не указаны в интересах сохранения приватности.

Пункты для обучения:

1. Низкая амплитуда ЭКГ может иметь разные причины, но самый опасный в чрезвычайных ситуациях и неотложной помощи, особенно в сочетании с тахикардией, является перикардит. Электрическая альтернация присутствует далеко не всегда.
2. Рассматривайте прикроватное УЗ сердца у всех пациентов с болью в грудной клетке, особенно если ситуация тревожна и необъяснима.

Низковольтная ЭКГ может быть вследствие следующих причин:

1. Высокое электрическое сопротивление из-за скопления жидкости, жира или воздуха между сердцем и записывающими электродами.
2. Потеря жизнеспособного миокарда (обычно инфаркт миокарда)
3. Инфильтративные заболевания миокарда, такие как амилоидоз или микседема

Специфические причины включают:

• экссудативный перикардит
• плевральной выпот
• тучность
• эмфизема
• пневмоторакс
• пневмомедиастинума и пневмоперикард
• перенесенный ИМ
• тяжелая дилатационная кардиомиопатия
• амилоидоз
• гемохроматоз
• гипотиреоз