Четыре пациента с болью в груди и «нормальной» ЭКГ: можно ли доверять компьютерной интерпретации?

Автор Джесси Макларен: Four patients with chest pain and ‘normal’ ECG: can you trust the computer interpretation?

Четверо пациентов обратились с жалобами на боль в груди. Все первоначальные ЭКГ были помечены как «нормальные» или «в остальном нормальные» согласно компьютерной интерпретации, а ниже приведены ЭКГ с окончательной интерпретацией кардиолога. Если бы вы работали в загруженном отделении неотложной помощи, хотели бы вы, чтобы вас оторвали от работы для интерпретации этих ЭКГ, или эти пациенты могут спокойно ждать приема после обычной компьютерной интерпретации?

Пациент 1: Старая (А), затем новая ЭКГ (Б)

Пациент 2:

Пациент 3: Старая (А), затем новая ЭКГ (Б)

Пациент 4:

ЭКГ, помеченные как «нормальные» при компьютерной интерпретации

Ряд небольших исследований показал, что ЭКГ, помеченные как «нормальные» или «в остальном нормальные» при компьютерной интерпретации, вряд ли будут иметь клиническое значение, и что было бы безопасно не прерывать врачей для их интерпретации, так что любая задержка в интерпретации не поставит под угрозу пациента Однако эти исследования были очень короткими и использовали кардиологическую интерпретацию ЭКГ или неотложную ангиографию, а не результаты лечения пациентов.

В блоге по ЭКГ постоянно публикуется растущий список из более чем 40 случаев ЭКГ, ошибочно расцененных компьютером как «нормальные», однако имеющих диагностические признаки окклюзионного ИМ, а Смит и др. опубликовали ряд предупреждений по поводу предыдущих обнадеживающих исследований [4,5].

Теперь мы официально изучили этот вопрос: Emergency department Code STEMI patients with initial electrocardiogram labeled ‘normal’ by computer interpretation: a 7-year retrospective review [6]. Среди 394 пациентов отделения неотложной помощи с кодом ИМпST с острым очагом поражения, требующим коронарной интерпретации, у 16 (4,1%) ЭКГ была помечена как «нормальная» или «в остальном нормальная» при компьютерной интерпретации. Более трети (37,5%) были идентифицированы врачом скорой помощи в режиме реального времени, что привело к более быстрому времени реперфузии, чем те, которые не были идентифицированы (среднее время от двери до катетера 80,2 против 237,7 минут). Большинству (62,5%) из тех, кто поступил с «нормальными» ЭКГ, была активирована экстренная катетеризация, при этом при автоматической интерпретации ни одна ЭКГ не была помечена как «ИМпST» – на основании признаков окклюзионного ИМ, включая изменения ЭКГ, регионарных аномалий движения  стенок при прикроватном УЗИ или рефрактерной ишемии. Это недооценка шкалы «нормальных» ЭКГ, поскольку мы рассматривали только пациентов, госпитализированных с кодом ИМпST, а не большее количество пациентов, поступивших с кодом «ИМбпST», у которых с большей вероятностью будут небольшие изменения, пропущенные компьютером.

Исследование включает в себя онлайн-дополнение всех «нормальных» ЭКГ, из которых были взяты эти 4 примера. Теперь давайте рассмотрим эти случаи, чтобы увидеть безопасность компьютерной интерпретации и то, как лечились эти пациенты. Мы также можем увидеть потенциал Королевы Червей (ИИ, обученный распознавать ИМО) и последующие шаги в обучении, что также помогает нашему собственному обучению.

Пациент 1: передний ИМО

По сравнению со старой ЭКГ (первая ЭКГ - А), исходная ЭКГ при поступлении в клинику (вторая ЭКГ - Б) имеет умеренную элевацию ST и острейшие зубцы Т в V2-3 и легкую депрессию ST в V6. Это диагностические признаки окклюзии ПМЖВ (прекардиальный вихрь), но оно неоднозначен для критериев ИМпST и был пропущен (и обе записи были помечены как «нормальные» в окончательной кардиологической интерпретации).

Повторная ЭКГ была записана через 1 час:

Дальнейшее распрямлениесегмента ST в передних отведениях, но кардиолог по-прежнему считает ЭКГ «нормальной» при автоматической интерпретации и повторной переоценке.

Сохраняющиеся симптомы и первоначальный уровень тропонина 611 нг/л (в норме <16 у женщин и <26 у мужчин) привели к консультации кардиолога и проведению катетеризации, которая выявила 100% окклюзию ПМЖВ. Время от двери до катетеризации составило 145 минут, а пик тропонина был >50 000.

См. интерпретации ИИ-бота Queen of Hearts ниже:

Без использования предыдущей ЭКГ Королева Червей оценила первую ЭКГ как не-ИМО, а вторую ИМО. Это показывает важность предварительной ЭКГ (которая станет следующим этапом обучения королевы) и тонкости острейших зубцов Т.

Заключение: Не ИМО, уверенность средняя.

Заключение: ИМО с высокой уверенностью.

Пациент 2: высокий боковой ИМО.

Первая ЭКГ показала легкую элевацию ST aVL с нижним реципрокным изменением, что является диагностическим для ИМ высокой боковой стенки. Изменения были распознаны, что привело к немедленному обследованию пациента, включая повторную ЭКГ и консультацию кардиолога.

Ни одна ЭКГ не соответствовала критериям ИМпST (и обе были отмечены при «слепой» интерпретации кардиологом как «в остальном нормальные»), но была активирована экстренная катетеризация, которая обнаружила 99% стеноз 1-й артерии тупого края. Время от двери до катетера составило 95 минут, первый тропонин составил 100 и пиковый уровень 13 280 нг/л.

Королева Червей назвала обе ЭКГ по отдельности не ИМО, но со временем учится и будет обучена учитывать последовательные изменения ЭКГ.

Заключение: Не ИМО в высокой уверенностью.

Пациент 3: нижний ИМО

По сравнению с предыдущей (первая ЭКГ - А), ЭКГ при поступлении (вторая ЭКГ - Б) имеет умеренную нижнюю элевацию ST и псевдонормализацию зубца Т, реципрокную депрессию ST в aVL, депрессию ST в V2 и более крупные зубцы Т в V4-6. Это является диагностическим признаком ИМ нижне-задней и данная ЭКГ была немедленно расценена верно. Повторная ЭКГ показала нарастание нижней элевации ST, но ЭКГ все еще не соответствует критериям ИМпST:

Была активированаэкстренная ангиография/ЧКВ, при которой найдена 100% окклюзия правой коронарной артерии (ПКА). Время от двери до баллона составило всего 52 минуты, а тропонин поднялся с 419 до 7875 нг/л.

Без использования предыдущей ЭКГ Королева Червей совершенно верно расценила первую (и вторую) ЭКГ как ИМО:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью

Пациент 4: задний ИМО.

На первой ЭКГ имеется депрессия ST в V2-3 и легкая элевация ST в V6, что является диагностическим признаком окклюзионного ИМ задней стенки, что и было немедленно распознано. В задних отведениях выявлена легкая задняя элевация ST, обозначенная аппаратом как «неспецифическая», но при окончательной интерпретации — ИМпST:

Пациент был экстренно взят в рентгеноперационную, где было обнаружена 100% окклюзия ramus intermedius. Время от двери до катетеризации составило 91 минуту, а уровень тропонина вырос со 183 до 46 226 нг/л.

Дама Червей определила первую ЭКГ как ИМО:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью.

Уроки

1. Не доверяйте компьютерной интерпретации: она может пометить ЭКГ, диагностическую для ИМО, как «нормальную».
2. ЭКГ-признаки ИМО могут быть изучены и могут помочь идентифицировать тонкие окклюзии, ведущие к быстрой реперфузии.
3. Королева Червей уже намного превосходит традиционные компьютерные интерпретации и будет продолжать совершенствоваться с течением времени, включая оценку последовательных ЭКГ. Это сделает экспертную интерпретацию ИМО широко доступной и поможет нам продолжать изучать тонкости интерпретации ЭКГ.
4. Ищите другие признаки ИМО, которые дополняют ЭКГ, включая новые регионарные нарушения движения стенок и рефрактерную ишемию.

Еще один урок  от АЛЦ

4+. На Востоке говорят: «На ИИ надейся, а верблюда привязывай!». Я хочу подчеркнуть, что трудные ЭКГ-диагностические случаи ИМ СЛОЖНЫ и для ИИ. Посмотрите еще раз пункт 4! 

Литература

1. Hughes KE, Lewis SM, Katz L, Jones J. Safety of computer interpretation of normal triage electrocardiograms. Acad Emerg Med. 2017; 24(1): 120-124
2. Winter LJ, Dhillon RK, Pannu GK, Terrazza P, Holmes JF, Bing ML. Emergent cardiac outcomes in patients with normal electrocardiograms in the emergency department. Am J Emerg Med. 2022; 51: 384-387
3. Villarroel NA, Houghton CJ, Mader SC, Poronsky KE, Deutsch AL, Mader TJ. A prospective analysis of time to screen protocol ECGs in adult emergency department triage patients. Am J Emerg Med. 2021; 46: 23-26
4. Litell JM, Meyers HP, Smith SW. Emergency physicians should be shown all triage ECGs, even those with a computer interpretation of ‘normal’. J Electrocardiol. 2019; 54: 79-81.
5. Bracey A, Meyers HP, Smith SW. Emergency physicians should interpret every triage ECG, including those with a computer interpretation of ‘normal’. Am J Emerg Med. 2022; 55: 180-182
6. McLaren JTT, Meyers HP, Smith SW, Chartier LB. Emergency department Code STEMI patients with initial electrocardiogram labeled “normal” by computer interpretation: A 7-year retrospective review. Acad Emerg Med 2023 https://doi.org/10.1111/acem.14795

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Доктор Макларен начинает обсуждение сегодняшнего поста со следующих слов:

«Ряд небольших исследований показал, что ЭКГ, помеченные как «нормальные» или «в остальном нормальные» при компьютерной интерпретации, вряд ли будут иметь клиническое значение — что было бы безопасно не прерывать врачей для их интерпретации — и что любая задержка с интерпретацией не поставит под угрозу ведение пациента — и что от врачей скорой помощи не следует ожидать выявления тонких изменений, ускользающих от компьютера».

Обзор доктором Маклареном ЭКГ четырех пациентов, которых он представил, убедительно демонстрирует ошибочность принятия компьютерной интерпретации понятия «норма» за чистую монету.

В своих комментариях я сосредоточиваю внимание на ошибочном выводе, сделанном в «множестве небольших исследований», на которые ссылается доктор Макларен. Мои выводы идентичны выводам доктора Макларена, а именно:

• Небезопасно не привлекать врача неотложной помощи — просто потому, что до применения искусственного интеллекта QOH (Королева червей) нельзя было вообще полагаться на компьютерную интерпретацию ЭКГ в виде «нормы» пациента с новыми или недавними симптомами боли в груди. Врачам неотложной помощи необходимо обязательно быстро просмотреть все ЭКГ пациентов с новой или недавней болью в груди.
• Следует (и можно!) ожидать, что врачи скорой помощи, прошедшие соответствующую подготовку, смогут выявлять неИМпST ИМО, которые ускользают от компьютера. Крайне важно, чтобы они были в состоянии сделать это, ЕСЛИ они работают в чрезвычайной ситуации.
• При обучении потребуется буквально менее 5 секунд, чтобы распознать большинство этих тонких ИМО, которые слишком часто игнорируются компьютером.
• Вышесказанное — печальная реальность (как задокументировано в прекрасном обсуждении доктора Макларена) — заключается в том, что тонкие ИМО, которые можно (и нужно!) быстро идентифицировать, все еще игнорируются слишком многими клиницистами, которые продолжают отрицать обоснованность новой парадигмы ИМО.

Чтобы доказать свою точку зрения:

Раньше я не видел 4 первоначальных ЭКГ, которые доктор Макларен представляет в сегодняшнем сообщением. «Вооруженный» знанием о том, что каждый из этих пациентов поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди — мне реально потребовалось менее 5 секунд на каждую из этих ЭКГ, чтобы понять, что потребуется немедленная катетеризация.

• Дополнительные подробности о каждом из этих четырех случаев подробно представлены в обсуждении доктора Макларена. Но они не нужны для быстрого принятия решения о необходимости немедленной катетеризации, учитывая исходную ЭКГ и анамнез новой боли в груди.
• Я твердо верю, что распознавание этих КЛЮЧЕВЫХ находок — это навык, которому можно научиться.

======================================

Проверь себя! — Взгляните еще раз на первоначальную ЭКГ в каждом из 4 случаев, представленных доктором Маклареном выше. Каковы 1 или 2 КЛЮЧЕВЫХ находки, которые в течение нескольких секунд подскажут вам, что пациенту с новой или недавней болью в груди потребуется немедленная катетеризация (даже до того, как вы просмотрите оставшиеся отведения)?

• Я воспроизвожу исходную ЭКГ из каждого из сегодняшних 4 случаев на рисунке 1.
• Я выделяю КРАСНЫМ прямоугольником отведение (или отведения), которые сразу для меня «бросаются в глаза»: «Это ни в коем случае не нормально для пациента с новой или недавней болью в груди».
• Затем я выделяю в СИНИМ прямоугольником отведение (или отведения), которое я вижу сразу после обнаружения находки в КРАСНОМ прямоугольнике(ах), что подтверждает следующее: «Ни в коем случае этот пациент с новой или недавней болю в груди не должен пройти мимо экстренной катетеризации».

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил исходные ЭКГ каждого из 4 случаев в сегодняшнем сообщении. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Почему для КРАСНОГО и СИНЕГО прямоугольников я выбрал именно эти отведения:

• ЭКГ № 1: У пациента с новой или недавней болью в груди совершенно непропорциональны и чрезмерно «объемны» ST-T в отведении V2 (который превосходит амплитуду зубца R в этом отведении) — следует рассматривать как острейшие ST-T пока не доказано обратное (особенно учитывая аномальный зубец Q в этом отведении).
• Хотя это и не так явно ненормально, как ST-T в отведении V2, должно быть очевидно, что в соседнем отведении V3 также наблюдаются острейшие ST-T (где Т выше и «толще» на пике и шире в основании, чем должно быть, учитывая амплитуду QRS в этом отведении).
• ЭКГ № 2: «Уродливая» нисходящая депрессия ST с резким наклоном, заканчивающимся неадекватно высокими положительными зубцами Т в каждом из нижних отведений, — это явно ненормально.
• Подтверждение острого ИМО должно быть очевидным по аномальной элевации ST в отведении aVL (в пределах СИНЕГО прямоугольника).
• ЭКГ №3: В передних отведениях V2 и V3 в норме должна быть небольшая, плавно восходящая элевация ST. В результате, у пациента с новой или недавней болью в груди – обнаружение «полкообразного» распрямления с небольшой депрессией ST, которая максимальна в отведениях V2, V3 или V4 (как видно в отведении V2 внутри КРАСНОГО прямоугольника) – должно следует рассматривать как острый задний ИМО, пока не доказано обратное.
• Подтверждение острого заднего (а также нижнего) ИМО должно быть очевидным по непропорционально большим зубцам Q и острейшей элевации ST в отведениях III и aVF (внутри СИНЕГО прямоугольника).
• ЭКГ № 4: Это более тонкая версия ЭКГ № 3, в которой изменения в отведениях от конечностей не являются диагностическими. Но у пациента с новой или недавней болью в груди картина ST-T в виде «полки» с небольшой депрессией ST, максимальной в отведении V2, снова является диагностическим признаком острого заднего ИМО (внутри КРАСНОГО прямоугольника).
• Более незначительное, но все же несоответствующее уплощение сегмента ST в соседнем отведении V3 подтверждает острый задний ИМО (внутри СИНЕГО прямоугольника).

Эта ЭКГ была отправлена мне постфактум без какой-либо информации. Что вы думаете?

Оригинал: This ECG was texted to me after the fact with no information. What do you think?

Эту ЭКГ мне отправили без какой-либо другой информации, с таким сопровождающим текстом: «Вы все увидите в Королеве Червей». Я предполагал, что это происходит в реальном времени.

Королева сказала: «Не ИМО с низкой уверенностью»
Что думаете вы?

Обычный алгоритм написал:
СИНУСОВЫЙ РИТМ
НЕНОРМАЛЬНЫЙ УГОЛ QRS-T [РАЗНИЦА ПО ОСИ QRS-T > 60]
АНОМАЛЬНАЯ ЭКГ

Вот мой ответ: «Я не уверен, что согласен с королевой в этом случае. Будьте осторожны. Обратите внимание, что королева не очень уверена».

Почему я волнуюсь? Зубцы Т довольно высокие. Хотя большинство острейших зубцов Т являются объемными, широкими, толстыми и симметричными по отношению к QRS (из-за более длинного интервала QT + выпрямления ST), некоторые из них лишь очень высокие по сравнению с QRS. Я очень сомневаюсь, что это обычная ЭКГ пациента. Тем не менее, у некоторых пациентов ЭКГ при ИМО выглядят так, как будто она нормальная, и вы можете знать наверняка, только если сможете сравнить новую ЭКГ со старыми или с серийными (прогрессируют ли серийные или улучшаются).

Также наблюдается тревожная инверсия зубца Т в нижних отведениях, что является еще одним ключом к окклюзии ПМЖВ.

Фактически, эта ЭКГ соответствует критериям ИМпST!! В V4 и V5 имеется элевация ST более 1 мм. Почему традиционный алгоритм не диагностирует ИМпST?

Вот еще случай, когда ЭКГ выглядит нормально, но не по сравнению со старой. (В этом случае формула с 4 переменными была положительной, и Королева диагностировала ИМО со средней степенью достоверности):

Транзиторный ИМпST, серийные ЭКГ на догоспитальном этапе, все тропонины отрицательные (менее 0,04 нг/мл) (Transient STEMI, serial ECGs prehospital to hospital, all troponins negative (less than 0.04 ng/ml))

Отправитель спросил: «Нужно ли активировать экстренную катетеризацию?» Мой ответ был: «Это зависит от пациента. Сколько ему лет? Что в анамнезе?»

Вот анамнез:

Мужчина, 62 года, 2 дня страдал от периодических болей в груди, теперь постоянных.

Ответ: Да, я бы поспешил с катетеризацией.

И еще: записывайте частые последовательные ЭКГ. Я всегда советую регистрировать новые каждые 15 минут.

Оказывается, ЭКГ была записана примерно 3 часа назад. К сожалению, пациенту не сделали повторную ЭКГ до тех пор, пока уровень первого тропонина не оказался на уровень 1100 нг/л.

Вот более подробная история:

Обратился в отделение неотложной помощи с болями в груди. Пациент утверждает, что два дня назад у него начались боли за грудиной. Вчера после того, как симптомы сохранялись, его госпитализировали в отделение неотложной помощи, откуда его выписали с предполагаемым диагнозом ГЭРБ после улучшения симптомов после приема Маалокса. Он утверждает, что его симптомы постепенно вернулись, и теперь их выраженность увеличилась. Стажер отделения неотложной помощи повелся на диагноз ГЭРБ, поставленный накануне.

Смит: Кроме того, существует только один способ диагностировать ГЭРБ как причину дискомфорта в грудной клетке, а именно исключить ИМ с помощью ЭКГ и тропонинов. Симптомы острого ИМ и ГЭРБ идентичны, и оба могут пройти или не исчезнуть после антацидов. Очень много пациентов умерло с диагнозом ГЭРБ.

Посмотрите хотя бы этот случай: Боль в груди стихшая после приема маалокса.

Продолжение:

Вот повторная ЭКГ через 150 минут:

Вот еще раз первая:

Вот еще раз интерпретация королевы:

Заключение: Не ИМО с низкой уверенностью.

Вот формула с четырьмя переменными:

Это очень низкое значение

Ангиография показала 100% окклюзия среднего сегмента ПМЖВ...

ЭКГ на следующий день:

Очень плохой результат

Пик hs тропонина I был >60 000 (слишком высокий для измерения, очень большой ИМО)

Формальное эхо:

Предполагаемая фракция выброса левого желудочка составляет 42%.

Нормальный размер полости ЛЖ со слегка увеличенной толщиной стенки.

Региональные нарушения движения стенок: средне-верхушечный передне-перегородочный, передний, переднебоковой и апикальный гипокинез.

Учитывая очень высокий пик тропонина (хороший показатель размера инфаркта) и потерю зубцов R с персистирующей элевацией ST, вероятность существенного восстановления фракции выброса низкая. У этого пациента высока вероятность сердечной недостаточности.

Уроки:

1. Иногда ЭКГ при ИМО выглядят вполне нормально.
2. Всегда сравнивайте со старыми ЭКГ или записываайте частые серийные ЭКГ.
3. НИКОГДА не диагностируйте дискомфорт в груди, как вызванный ГЭРБ, без коронарного обследования.
4. Даже королева иногда ошибается.
5. Всегда учитывайте претестовую вероятность при оценке ЭКГ на предмет ИМО (или любого теста на любое состояние!)

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================
Задача сегодняшнего случая состоит в том, чтобы оценить первоначальную ЭКГ без какого-либо анамнеза — точно так, как случай был представлен доктору Смиту.

ВОПРОС:

• Как ВЫ интерпретировали первоначальную ЭКГ в сегодняшнем случае — до того, как доктор Смит раскрыл анамнез?

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел исходную ЭКГ на ВЕРХНЕЙ панели и обозначил свой «мыслительный процесс» на НИЖНЕЙ панели.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (ВВЕРХУ) — с последовательностью моего «мыслительного процесса» НИЖЕ.

МОИ мысли по поводу начальной ЭКГ:

Сначала посмотрим на ВЕРХНЮЮ панель рисунка 1. Ритм синусовый, частота ~ 85 в минуту. Все интервалы и оси в норме. В зависимости от возраста и пола пациента может быть пограничная по амплитудам ГЛЖ (см. мой комментарий относительно критериев ГЛЖ — в публикации «Женщина 30 лет с болью в груди в течение нескольких дней и эпизодом нарушения психики»). Относительно изменений Q-R-S-T:

• В каждом из нижних отведений видны узкие зубцы Q (включая довольно глубокий зубец Q в отведении III, хотя зубец Q в отведении II крошечный).
• Прогрессия зубца R выглядит нормальным — при этом переходная зона (т. е. когда высота зубца R становится больше, чем глубина зубца S) расположена соответствующим образом, между отведениями V2-V4.
• Изменения ST-T — заслуживают специального подробного комментария (ниже).

Мой последовательный подход на нижней панели:

Как и доктор Смит, я не знал анамнеза до интерпретации ЭКГ № 1 на рисунке 1.

• Мое внимание сначала привлек вид ST-T в отведении I (внутри КРАСНОГО прямоугольника). К сожалению, мы видим только 3 комплекса в отведении I, интерпретация которых осложняется наличием значительных артефактов изолинии. Существует небольшая разница между внешним видом 1-го и 3-го сегментов ST по сравнению со 2-м комплексом, который мы видим в отведении I на рисунке 1. Нет никакой ошибки в том, что сегмент ST среднего (2-го) комплекса в отведении I аномально прямой (плоский). Это менее убедительно для 1-го и 3-го комплексов QRS.
• В контексте аномально выпрямленного сегмента ST этого среднего комплекса QRS в отведении I я подумал, что пик зубца Т для каждого из трех комплексов в отведении I был «толще», чем должен был быть (т. е. разве пик каждого зубца Т в отведении I не «толще», чем пик любого другого положительного зубца Т на ЭКГ №1?).
• ПОДЧЕРКНУ: то, что я описал выше относительно картины ST-T в отведении I, очевидно, весьма малозаметно, но «мой ВЗГЛЯД» сразу же был обращен на эту картину ST-T внутри КРАСНОГО прямоугольника. Когда я увидел это, я ПОДУМАЛ: — Если анамнез сегодняшнего случая был историей новой, тревожной боли в груди, то, возможно,  в отведении I мы видим острейшие зубцы Т?

Затем мое внимание привлек вид QRST в нижних отведениях III и aVF (внутри СИНЕГО прямоугольника).

• Как отмечалось ранее — в отведениях III и aVF мы видим относительно глубокие (хотя и узкие) зубцы Q.
• Хотя сегмент ST в отведениях III и aVF заметно не приподнят, этот сегмент ST вогнут и сопровождаются довольно глубокой инверсией зубца Т.
• Я не включил 3-е нижнее отведение (= отведение II) в светло-СИНИЙ прямоугольник — потому что, несмотря на небольшую элевацию ST в отведении II, общий вид ST-T выглядел относительно доброкачественным.
• Впечатление: Я думал, что картина QRST в отведениях III и aVF сама по себе не является диагностической — НО — Если в анамнезе была новая боль в груди, то выпуклость ST с довольно глубокой инверсией Т могло бы отражать реципрокные изменения по отношению к острейшему зубцу Т в отведении I.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Я не знал, как интерпретировать картину ST-T в отведении aVL. Хотя это явно не диагностично — зубец Т в отведении aVL был относительно высоким (почти равным амплитуде зубца R в этом отведении) — так что ЕСЛИ в анамнезе была новая боль в груди, этот Т в отведении aVL мог представлять собой реципрокное изменение относительно довольно глубокого инвертированного зубца Т в III отведении.

Наконец, мое внимание было привлечено ST-T в отведении V4 (в ЗЕЛЕНОМ прямоугольнике).

• Учитывая заостренность зубца Т в нескольких грудных отведениях, я бы убедился, что K⁺ в сыворотке в норме (хотя я не слишком ожидал, что это будет представлять собой гиперкалиемию, поскольку основание этих зубцов Т в грудных отведениях не слишком узкое, как это обычно бывает при гиперкалиемии, и мы не видим пикообразного зубца Т в отведениях от конечностей, но, тем не менее, стоит проверить сывороточный K⁺).
• Хотя прогрессия зубца R в грудных отведениях является нормальной (при здоровых амплитудах зубца R, достигнутых в отведениях V2-V5) — и хотя я не считал, что общая форма ST-T в любом из грудных отведений была аномальной (т. е. , нормальный QTc — положительные зубцы Т в V2-V5 без аномальной элевации или депрессии ST) — я действительно думал, что амплитуда зубца Т в отведении V4 была непропорциональна высоте зубца R и умеренной глубине зубца S в отведении V4. Я подумал, что ЕСЛИ в анамнезе была новая боль в груди, то это могло быть предвестником зубца Т-deWinter.
• И — ЕСЛИ непропорционально высокий зубец Т в отведении V4 действительно представлял собой ранний зубец Т-deWinter — тогда амплитуда зубца Т в соседних отведениях V2, V3 и V5 также может быть непропорционально высокой, учитывая амплитуду зубца R в этих отведениях.

Собираем все вместе:

Я полностью признаю, что приведенное выше описание имеет «много букафф». Вкратце:

• Я думал, что ЭКГ №1 сама по себе не является диагностической, но потенциально подозрительной, в зависимости от анамнеза.
• В сегодняшнем случае я бы не стал активировать экстренную катетеризацию только на основании этой единственной первоначальной ЭКГ.
• Даже узнав, что пациентом был 62-летний мужчина с двухдневной историей «перемежающейся боли в груди — теперь постоянной» — я бы не активировал катетеризацию. Но я бы очень быстро повторил ЭКГ (подождав не более 10-15 минут, максимум).

К сожалению (по словам доктора Смита): повторная ЭКГ не была записана в течение 2,5 часов после записи ЭКГ №1, и в тот момент ЭКГ показала уже очевидный ИМпST.

• Еще более тревожным, чем запись повторной ЭКГ только через 2,5 часа, является то, что нет упоминания о том, как выглядела ЭКГ этого пациента до события (т. е. этот пациент был осмотрен накануне в центре неотложной помощи - и ему был поставлен диагноз с ГЭРБ после улучшения симптомов при приеме Маалокса).
• ЕСЛИ диагноз, поставленный за день до посещения центра неотложной помощи, был поставлен без записи ЭКГ — тогда это было бы важным моментом для обучения — поскольку симптомы, относящиеся к эпигастральной области, не являются редкостью при остром инфаркте (и, по мнению доктора Смита — «облегчение после Маалокса» совсем не достоверно).
• С другой стороны, ЕСЛИ ЭКГ накануне в центре неотложной помощи все же  была записана, то нет никаких оправданий тому, чтобы не получить копию этой записи. Учитывая прогрессирование до выраженной ИМпST-подобной элевации ST в течение 2,5 часов с момента записи ЭКГ №1, весьма вероятно, что как только ЭКГ №1 сравнивалась с записью, полученной днем ранее, которая выглядела бы заметно иначе, должно было бы насторожить врачей о возможности острого события.

Последние мысли:

Доктор Смит сразу понял, что сегодняшняя первоначальная ЭКГ явно будет подозрительной на возможное острое событие, в зависимости от анамнеза.

• С первого взгляда на ЭКГ №1 я не был уверен, что происходит острое событие. Но я знал, что ЕСЛИ анамнез был тревожным и в нем была впервые возникшая боль в груди, вероятность острого события значительно бы возросла.
• Это нормально — только по одной начальной ЭКГ не быть «уверенным» в том, происходит ли острое событие или нет.
• В случае, подобном сегодняшнему, даже если первоначальный уровень тропонина оказался бы «нормальным» — это не исключило бы возможность острого события (потому что иногда для повышения тропонина требуется некоторое время).
• Итак, когда вы не уверены в исходной ЭКГ — такие простые вещи, как поиск предыдущей ЭКГ для сравнения и скорое повторение исходной ЭКГ (т. е. максимум в течение 10–20 минут) — на удивление часто дают нам «ответ» гораздо раньше, чем это произошло в сегодняшнем печальном случае.

Мужчина 50 лет с болью в груди

Оригинал тут.

Это сообщение было отправлено анонимом.

Пациент - 55-летний мужчина, который поступил в отделение неотложной помощи примерно через 3-4 дня после периодических сверлящих болей в центре груди, первоначально реагирующих на нитроглицерин, но теперь более постоянных и не реагирующих на нитроглицерин.

Неизвестно, когда эта боль возобновилась и стала постоянной.

Дополнительный анамнез: гипертония, курение табака, ишемическая болезнь сердца с ЧКВ двух сосудов на правой коронарной артерии и огибающей артерии несколько лет назад.

Он сообщает о чувстве тошноты и рвоты. Он сообщает, что эта боль в груди ощущается иначе, чем предыдущая боль в груди, когда у него был ИМпST/ИМП, но не может более подробно описать свои ощущения в груди. Он отрицает прием аспирина и антигипертензивных препаратов в течение последних полутора лет. Другие симптомы он отрицает, но более подробный анамнез ограничен, учитывая рвоту пациента.

Пациента поместили в палату с телеметрией.

Во время опроса пациент сидел на краю своей кровати и ходил по палате.

Ангиограмма, сделанная несколько лет назад - ПМЖВ III типа с поражением ПМЖВ 60% в среднем сегменте. Огибающая со средней степенью изменений. Легкая степень изменений ПКА..

Эта ЭКГ была записана при поступлении:

Компьютерная интерпретация:
«Синусовая брадикардия с умеренной задержкой внутрижелудочковой проводимости, неспецифическими нарушениями зубца Т, аномальная ЭКГ»
Что вы думаете?

Это моя интерпретация: имеется незначительная элевация ST в III и aVF. В aVF элевация выпуклостью вверх. Зубец Т в III и aVF инвертирован  и реципрокно положительный в aVL, с реципрокной депрессией ST в aVL. Ишемическая депрессия ST в V4-V6. Это диагностические признаки ОКС; это похоже на реперфузрованный острый нижний ИМО.

Я отправил эту ЭКГ 5 своим друзьям по ИМО без какой-либо клинической информации или результатов других исследований, и все 5 независимо друг от друга ответили с одним и тем же диагнозом: «реперфузированный нижний ИМО».

Хотя изменения ОЧЕНЬ тонкие, они диагностичны. Но они настолько тонки, что я ожидаю, что их узнают лишь несколько человек в мире.

Продолжение

Изменения на ЭКГ не были распознаны.

Пациента оставили в приемном на 10 минут, затем в поместили на койку в коридоре, так как палаты были переполнены. Через 30 минут его все же поместили в палату.

Прибытие, время 0
ЭКГ 7 мин
Размещение в коридоре на 17 минуте
Перемещен в палату с монитором на 37 минуте.

Пациента быстро осмотрел врач, который затем пошел за аппаратом УЗИ.

Через 47 минут, когда врач вернулся, он обнаружил у пациента фибрилляцию желудочков с агональным дыханием. Сразу же начата сердечно-легочная реанимация.

ФЖ была рефрактерна к амиодарону, лидокаину, двойной последовательной дефибрилляции, эсмололу и др. В конечном итоге развилась асистолия, и больной умер.

Первый тропонин I (взятый до остановки, но полученный гораздо позже) составил 500 нг/л.

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Королева Червей говорит: «Нет ИМО с низкой степенью уверенности».

В реальном времени «Королева» не использовалась.

Даже королева может ошибаться. Чувствительность составила 87% для ИМО в нашем валидационном исследовании (34% для критериев ИМпST). Поэтому он может пропустить некоторые ИМО. Это только первая версия, и мы постоянно ее обучаем, чтобы последующие версии становились все лучше и лучше.

А пока урок таков: даже если вы считаете, что ЭКГ нормальная или недиагностическая, у пациентов с высокой претестовой вероятностью ИМО записывайте серийные ЭКГ!

Даже если королева с высокой уверенностью скажет: «Нет ИМО», вам следует записать серийные ЭКГ у пациента, у которого есть высокая предтестовая вероятность.

Претестовая вероятность ИМО у этого пациента чрезвычайно высока. У него поражение 3 сосудов и стенты, и его боль то появлялась, то исчезала уже несколько дней. Это симптомы ОЧЕНЬ высокого риска. Поэтому, независимо от исходной ЭКГ, записывайте серийные ЭКГ.

Имело ли бы это значение, если бы диагноз ОМИ был поставлен до ареста? Может быть. Предположим, ИМО был распознан, или предположим, что была записана еще одна ЭКГ, которая показала определенный ИМО. Затем пациента должны были доставить в отделение интенсивной терапии с дефибриллятором, пока он ждал готовности рентгеноперационной. Но как бы то ни было, отсрочка дефибрилляции была недолгой, и, возможно, ничто не могло его спасти. Заболевание трех сосудов может очень затруднить реанимацию, поскольку СЛР не перфузирует пораженные сосуды так, как хотелось бы.

Более ранняя ЭКГ пациента (за 2 года до этих событий) найдена позже. Первоначально оно была доступна из-за наличия другой медицинской карты:

Вот еще раз ЭКГ при поступлении для сравнения:

Подобные ужасные случаи могут привести к чувству стыда и вины. У всех нас были такие случаи. Мы все испытывали эти ужасные чувства. Прошлое позади, и взгляд назад поможет только в том случае, если мы сможем то, что можно было сделать иначе. И поэтому мы делимся подобными случаями в надежде, что другие смогут извлечь из них уроки и предотвратить такие смерти.

Вот что такое неотложная медицина.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================
Я заметил «общую тему» во многих ЭКГ, которые доктора Смит, Мейерс и Макларен представляют при презентации случаев, с которыми они столкнулись (либо лично, либо направлены к ним другими врачами), а именно:

• КАК мы можем распознать «это Нечто» на в остальном почти нормальной ЭКГ, которая сразу же говорит нам: «Бойся!» ?

Сегодняшний случай представляет собой прекрасный пример этой клинической проблемы. Мне показали сегодняшнюю первоначальную ЭКГ (которую я воспроизвел на рисунке 1) – с информацией только о том, что эта запись была у пациента в отделении неотложной помощи (следовательно, у пациента, предположительно, с каким-то дискомфортом в груди, хотя продолжительность и тяжесть не указаны).

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 1:

Ритм на ЭКГ №1 — синусовая брадикардия ~50–55/мин. Интервалы (PR, QRS, QTc) в норме. Ось фронтальной плоскости в норме +70°. Увеличения камер нет.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• В нижних отведениях имеются крошечные, узкие зубцы Q неопределенного значения.
• Прогрессия зубца R — выглядит нормально, хотя и с небольшой задержкой переходной зоны (зубец R становится больше глубины зубца S между V4 и V5) — умеренная амплитуда зубца R в боковых грудных отведениях — и сохранение зубцов S до отведения V6.

Что касается отклонений ST-T:

На рисунке 1 я отметил нарушения ST-T (многие из которых малозаметны, но реальны) не менее чем в 10/12 отведениях.

• Возвращаясь к основному вопросу, который я поднял в начале своих комментариев, — к тому «Нечто» на сегодняшней первоначальной записи, которое сразу же сказало мне: «Бойся!» — форма ST-T в отведении aVL. У пациента с болью в груди просто не может быть, чтобы уплощение сегмента ST с непропорционально огромным, «объемным» острейшим зубцом Т в отведении aVL не свидетельствовало о недавнем или остром ИМО, пока не доказано обратное.
• ПОДЧЕРКНУ: если бы не вид ST-T в отведении aVL, я бы все равно увидел аномалии в остальных 9 отведениях. Но я был бы менее уверен в остром событии без дополнительной информации и предшествующих и/или серийных записей. Учитывая картину ST-T, которое мы видим в отведении aVL, я уже через несколько секунд понял, что как можно скорее будет показана катетеризация.

Каковы другие находки в ST-T?

• Менее выраженное, но похожее по внешнему виду — уплощение сегмента ST с непропорционально большим (острейшим) зубцом Т в отведении I.
• В сегментах ST без элевации в отведениях III и aVF имеется едва заметная, но реальная выпуклость ST, которая заканчивается инверсией зубца Т.
• В 3-м нижнем отведении (= отведение II) наблюдается четкое уплощение зубца ST-T.
• В контексте приведенных выше находок в отведениях от конечностей я подумал, что зубец Т в отведении V2 был непропорционально высоким, более «толстым» на вершине и более широким в основании, чем ожидалось, учитывая амплитуду зубца R в этом отведении.
• Сегмент ST в соседних отведениях V3, V4 явно прямой (более плоский), чем он должен быть в норме (обычно в отведениях V2 и V3 имеется хотя бы небольшая косовосходящая элевация ST).
• Наконец, КРАСНЫЕ стрелки в отведениях V5, V6 показывают уплощение сегмента ST, демонстрирующее небольшую, но реальную депрессию ST.

Собираем все вместе:

В дополнение к вышеупомянутым находкам — в отведениях V3, V4, V5 видны зубцы U — поэтому необходимо проверить сывороточные K⁺ и Mg⁺⁺.

• Учитывая «то Нечто» в отведении aVL, которое сразу привлекло мое внимание – в сочетании с едва заметными, но реальными отклонениями ST-T в других 9 отведениях – я «просто почувствовал», что катетеризация сердца неизбежна, как только она станет возможной.
• Как отметил выше д-р Смит, наиболее вероятным объяснением является недавний/острый нижне-задний ИМО, теперь со спонтанной реперфузией – возможно, при многососудистом ишемическим заболевании, учитывая депрессию ST в боковых грудных отведениях.

Имеются 3 ключевых для диагноза находки...

ЭКГ на рис. 1 была записана у 50-летнего мужчины, который поступил в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди.

ВОПРОСЫ:

• На этой ЭКГ есть как минимум 3 основных признака, которые связаны с возможной «виновной» артерией и/или локализацией того, что происходит. Сколько из этих признаков ВЫ можете найти?
• ПОДСКАЗКА: Является ли ритм синусовым?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае — записана у 50-летнего мужчины с новой болью в груди. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

Как всегда, мне нравится начинать интерпретацию ЭКГ в 12 отведениях с оценки ритма (согласно моему систематическому подходу). Поскольку нет длинной полосы ритма какого-либо отведения, я сосредоточил свое внимание на 3 комплексах, которые мы видим в отведении II на этой ЭКГ, показанной на рисунке 1.

• Комплекс QRS узкий, поэтому ритм суправентрикулярный.
• Хотя нам не хватает длинной полосы отведений ритма, похоже, что в целом ритм на Рисунке 1 является Регулярным — с частотой примерно 80-85 в минуту (т. е. с интервалом R-R продолжительностью от 3 до 4 больших клеток сетки).
• Положительные зубцы P присутствуют в отведении II, но есть что-то необычное в этих зубцах P в отведении II. Вы заметили эту необычную находку, которая обычно не наблюдается при нормальном синусовом ритме?

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Потому что общее направление движения электрического импульса при синусовом ритме (при его прохождении от СА-узла к АВ-узлу) наиболее близко ориентировано к расположению отведения II во фронтальной плоскости (отведение II расположено во фронтальной плоскости под углом +60°) — зубец Р при нормальном синусовом ритме должен быть не только положительным во II отведении, но и больше во II отведении, чем в I (которое во фронтальной плоскости ориентировано в направлении 0°).

• Обратите внимание на рисунок 1: положительный зубец P в отведении II явно меньше, чем положительный зубец P в отведении I. Хотя возможно, что это несоответствие в относительном размере зубца P между отведениями I и II может наблюдаться либо при эктопическом предсердном ритме или некоторых вариантах декстрокардии - это несоответствие размера зубца P должно натолкнуть на мысль о наиболее часто упускаемой из виду форме перепутанных электродов отведений на ЛР (левая рука) и ЛН (левая нога).

Что происходит при перестановке электродов ЛР и ЛН?

Мой любимый онлайн-справочник «Quick GO-TO» для наиболее распространенных типов неправильного размещения отведений взят от LITFL (= Life-In-The-Fast-Lane). Я использую превосходную веб-страницу, которую они публикуют на своем веб-сайте по этой теме в течение многих лет. Ее ЛЕГКО найти — просто введите «LITFL Lead Reversal» в строке поиска — и ссылка появится мгновенно.

• На этой веб-странице LITFL описываются 7 наиболее распространенных инверсий отведений. Существуют и другие возможности (т. е. неправильное размещение нескольких отведений), но они менее распространены и их труднее предсказать.
• На сегодняшний день (!) наиболее частая инверсия отведений — это перепутанные электроды с ЛР (левая рука) и ПР (правая рука). Эту перестановку отведения обычно ЛЕГКО обнаружить, потому что оно обычно вызывает глобальную негативность зубца P, QRS и зубца T в отведении I, что в норме практически никогда не наблюдается.
• Напротив, ЛЕГКО не заметить перестановку электродов ЛР и ЛН, потому что ЭКГ-картина, наблюдаемая при этом типе инверсии отведений, не сразу распознается как физиологически «невозможная». Для ясности — я воспроизвел с небольшими изменениями иллюстрацию, отражающую перестановку ЛР-ЛН на Рисунке 2.

Рисунок 2: Перестановка электродов отведений ЛР и ЛН (адаптировано из LITFL).

Как должна выглядеть исходная ЭКГ в сегодняшнем случае?

Для ясности — я взял отведения от конечностей из исходной ЭКГ в сегодняшнем случае (= ЭКГ №1) — и инвертировал отведение III — поменял местами отведения I и II — и поменял местами отведения aVL и aVF. Результатом является ЭКГ № 1а, показанная в правой части рисунка 3.

• Обратите внимание, что грудные отведения на ЭКГ №1а на Рисунке 3 не изменились по сравнению с тем, что было на Рисунке 1.

ВОПРОСЫ:

Глядя на ЭКГ № 1a на рисунке 3:

• Больше ли зубец P в отведении II на ЭКГ №1а, чем зубец P в отведении I (как и должно быть при нормальном синусовом ритме)?
• Теперь, когда мы установили, что 1-я КЛЮЧЕВАЯ находка в сегодняшнем случае заключается в том, что произошла инверсия отведений ЛР-ЛН — как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ № 1а, которая показывает, как выглядела бы сегодняшняя ЭКГ в 12 отведениях, ЕСЛИ размещение отведений было правильным?

МОЯ интерпретация ЭКГ №1а:

Принимая во внимание то, как выглядела бы сегодняшняя первоначальная запись, если бы размещение отведений было правильным, я вижу следующее на ЭКГ № 1а:

• Ритм синусовый, ~80-85 в мин.
• Резкая элевация ST в каждом из нижних отведений. В отведении II формируется зубец Q.
• В отведении aVL наблюдается столь же выраженная реципрокная депрессия ST (которая демонстрирует зеркально противоположную картину ST-T, как видно в отведении III).
• Значительная реципрокная депрессия ST также наблюдается в другом высоком боковом отведении (= отведение I).
• В грудных отведениях — значительная элевация ST с выпрямленным подъемом сегмента ST в отведении V1.
• Имеется резкий переход к удивительно высокому зубцу R (около 10 мм) уже в отведении V2. Имеется значительная депрессия ST с положительным «Зеркальным» тестом на острый задний инфаркт в отведении V2. Депрессия ST в грудном отведении ограничивается отведением V2.
• Выраженное перекрытие комплексов QRS практически во всех грудных отведениях. Глубокие передние зубцы S и высокие зубцы R в боковых грудных отведениях указывают на значительную ГЛЖ.

Собираем все вместе:

После коррекции переставленных электродов ЛР-ЛН - ЭКГ № 1а показывает синусовый ритм - ГЛЖ - и острый нижне-задний ИМпST с острым поражением правого желудочка.

• ЖЕМЧУЖИНА № 2: «виновная» артерия в сегодняшнем случае — почти наверняка будет проксимальная ПКА (правая коронарная артерия). Особенности ЭКГ на рисунке 3, которые убедительно подтверждают вероятность того, что ПКА является «виновной артерией», следующие: i) элевация ST в отведении III>II; ii) выраженная реципрокная депрессия ST в отведении aVL; iii) Относительно меньшая боковая элевация ST (или ее отсутствие) с величиной элевации ST в отведении III > V6; и, iv) Доказательства острого вовлечения правого желудочка.

ЖЕМЧУЖИНА № 3: При отсутствии переднего ИМпST — острый нижний ИМ является результатом острой коронарной окклюзии ПКА или ОА (левой огибающей артерии). ОА не снабжает кровью правый желудочек. Таким образом, если есть данные ЭКГ, указывающие на острое поражение правого желудочка в сочетании с нижним ИМпST, это фактически является диагностическим признаком того, что проксимальный отдел ПКА является артерией-виновником.

• Элевация ST в правосторонних отведениях (особенно в отведении V4R) явно является лучшим индикатором острого ИМ ПЖ. Тем не менее, отведение V1 является правосторонним отведением, и иногда оно может дать представление о том, есть ли вероятность наличия значительного ассоциированного инфаркта правого желудочка.
• В норме сегмент ST в отведении V1 плоский или с  минимальной депрессией. При остром нижнем ИМпST — в сегментах ST в отведениях V1, V2 и V3 часто наблюдается депрессия ST из-за сопутствующего заднего инфаркта и/или реципрокные изменения из-за нижнего ИМпST. Как правило, такая депрессия ST максимальна в отведении V2, но она также должна присутствовать в отведении V1. Если когда-либо имеется выпуклость сегмента ST (особенно если она сопровождается некоторой элевацией ST) в отведении V1 — это почти наверняка острое поражение правого желудочка. Это именно то, что мы видим в отведении V1 на ЭКГ №1а.

Рисунок 3: Сравнение отведений от конечностей из первоначальной записи в сегодняшнем случае (= ЭКГ №1) — с тем, как выглядела бы исходная ЭКГ в 12 отведениях (= ЭКГ №1a) после коррекции с учетом отведения ЛР-ЛН. Разворот. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

==========================================

Благодарность: моя признательность Адему Ахмеду (из Нуакшота, Мавритания) за этот случай и эту запись. Огромная благодарность Кену Грауеру за демонстрацию этого поучительного случая!

Блокада правой ножки и передней левой. Это трехпучковая блокада? Сложности Венкебаха с анализом Кена Грауэра.

Оригинал: RBBB and LAFB. Is it trifascicular block? The complexities of Wenckebach, with Ken Grauer analysis.

У этого пациента были осложнения диализной фистулы.

История болезни:

Анамнез ишемической болезни сердца
Анамнез застойной сердечной недостаточности
Сахарный диабет, требующий лечения инсулином
Предоперационный креатинин сыворотки > 180 мкмоль/л

Ему была записана эта ЭКГ:

Что вы думаете?

Имеется АВ блокада 2-й степени (Мобитц I, Wenckebach) с БПНПГ и БПВЛН.

Врач увидел БПНПГ и БЛНПГ, но не Венкебаха. ЭКГ сравнили с предыдущей ЭКГ и решили, что они идентичны. Вот предыдущая ЭКГ за 2 месяца до операции по поводу катаракты.

Это похоже на мерцательную аритмию с БПНПГ и БПВЛН. Я не вижу зубцов P, но, конечно, Wenckebach требует наличия зубцов P.

См. интерпретацию Кена ниже.

Говорят ли эти ЭКГ об аналогичном риске?

Я не смог найти ни одного сообщения о случаях Wenckebach с БПНПГ и БПВЛН, поэтому я не знаю риска.

Однако АВ-блокада 1-й степени с БПНПГ и БПВЛН имеет неправильное название «трехпучковая блокада» и предвещает полную АВ-блокаду (3-й степени) и требует госпитализации, если у пациента наблюдается обморок.

Если у пациента нет обморока, то амбулаторное лечение, вероятно, обычное, с направлением к кардиологу.

Интересно, что у пациента в последующие месяцы несколько раз регистрировалась АВ-блокада типа Wenckebach, которая так и осталась нераспознанной:

Это было интерпретировано как «АВ-блокада первой степени». Но это Wenckebach.

Кардиолог интерпретировал это как «АВ-блокаду первой степени». Но это Wenckebach.

Это было истолковано как «мерцательная аритмия». Но это Wenckebach.

Это также было истолковано как «мерцательная аритмия». Но это опять же Wenckebach.

Кардиологи интерпретировали это как «АВ-блокаду первой степени». Но это тот же Wenckebach.

Комментарий КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

====================================

Я обнаружил, что сегодняшний случай представляет ряд важных концепций, касающихся клинических проявлений и значения комбинированных нарушений проводящей системы. Рассматриваемый пациент предположительно является пожилым человеком, которому после операции по удалению катаракты была записана ЭКГ (= ЭКГ № 1 на рис. 1).

• Предыдущая ЭКГ была записана двумя месяцами ранее (= ЭКГ №2).

ВОПРОС:

• Эти 2 ЭКГ действительно разные?

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ мысли относительно ЭКГ №1 на рисунке 1:

По словам доктора Смита, «прицельная» интерпретация ЭКГ № 1 заключается в том, что она показывает бифасцикулярную блокаду (т. е. БПНПГ/БПВЛН) + АВ-блокаду с периодикой Венкебаха. ВГЛЯДИМСЯ:

• Имеется довольно выраженная синусовая аритмия (КРАСНЫЕ стрелки на рис. 2). Этот момент становится очень важным, когда мы приступаем к сравнению ЭКГ №1 с ЭКГ №2 (что я сейчас и сделаю).
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: При АВ-блокаде 2-й и 3-й степени часто наблюдается «вентрикулофазная» синусовая аритмия. Обычно при вентрикулофазной синусовой аритмии интервалы Р-Р, которые «заключают» комплексы QRS, имеют тенденцию иметь более короткими, чем те интервалы Р-Р, которые не содержат между собой QRS. Физиологическая причина этого - считается результатом мгновенного увеличения кровообращения из-за механического сокращения, возникающего из-за «заключенного между P» комплекса QRS.
• На рисунке 2 — мы не всегда видим это отношение длительности PP (т. е. самый короткий интервал PP находится между комплексами № 2-3, которые не содержат QRS, тогда как интервал PP между первыми двумя зубцами P на этой записи равен относительно намного дольше [т.е. 780 мс]).
• ЖЕМЧУЖИНА № 2 (за пределами данного обсуждения): возможной причиной заметного и непредсказуемого изменения интервала PP, наблюдаемого на рисунке 2, может быть то, что у этого пациента есть СССУ (синдром слабости синусового узла). В результате запись 24-часового холтеровского мониторирования будет важно не только для того, чтобы увидеть, есть ли где-либо полная АВ-блокада, но и для поиска «характерных» пауз продолжительностью от 2,5 до 3,0 секунд, которые могут документировать лежащий в основе ССС.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: Осознание выраженного и непредсказуемого характера синусовой аритмии у этого пациента станет очень важным моментом, когда мы более внимательно рассмотрим ЭКГ № 2.

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Всякий раз, когда вы видите АВ-блокаду 2-й степени Мобитц I, важно тщательно изучить ЭКГ-картину в остальной части записи, выискивая возможную причину, ПОЧЕМУ у пациента может быть АВ-блокада Венкебаха. Учитывая распространенность «немого инфаркта» среди пожилых людей, распознавание АВ-блокады Венкебаха должно побудить обратить пристальное внимание на возможность недавнего предшествующего нижнего (или нижне-заднего) инфаркта.

• Несмотря на небольшой размер, зубцы Q в отведениях I и aVL на ЭКГ №1 шире, чем ожидалось. Эти зубцы Q могут быть маркером предшествующего высокого бокового инфаркта.
• Форма зST-T в отведении V2 на ЭКГ №1 (с положительным зубцом Т) может соответствовать недавно перенесенному заднему инфаркту. ПОДЧЕРКНУ: ЭКГ № 1 сама по себе никоим образом не является диагностической в отношении ИМО. Но эти малозаметные находки на ЭКГ в сочетании с бифасцикулярной блокадой + АВ-блокада Wenckebach заслуживают тщательного изучения анамнеза и, возможно, повторной записи ЭКГ.

Рисунок 2: Для ясности — я пометил зубцы P на ЭКГ № 1 КРАСНЫМИ стрелками, добавляя КРАСНЫЕ стрелки также в одновременно зарегистрированные отведения, когда я хотел убедиться, что небольшие (частично скрытые) отклонения в длинной полосе ритма II отведения действительно представляют синусовые зубцы P. Я также тщательно измерил все интервалы Р-Р в миллисекундах, чтобы проиллюстрировать неожиданно выраженную синусовую аритмию.

Лестничная диаграмма, иллюстрирующая Mobitz I:

Врачи, которые видели ЭКГ № 1, распознали бифасцикулярную блокаду, но не смогли распознать, что существует также АВ-блокада Мобитц I (= AV Wenckebach) 2-й степени. Лестничная диаграмма на рис. 3 поясняет наличие типичной проводимости по Венкебаху.

• ЖЕМЧУЖИНА № 5: КЛЮЧ для облегчения распознавания А-В блокады Венкебаха — знать, когда ее искать! Если немного отступить от записи на Рисунке 3, то видны группы комплексов (т. е. 3 «группы» сокращений, имеются более короткие интервалы R-R примерно одинаковой продолжительности — разделенные 3-я более длинными интервалами R-R примерно одинаковой продолжительности). Подчеркну: «более короткие» интервалы R-R между комплексами № 1-2; 6-7; и 8-9 почти одинаковой продолжительности. Более «длинные» интервалы R-R между комплексами № 2-3; 5-6; и 7-8 тоже почти одинаковой продолжительности. Это вряд ли происходит случайно!
• ЖЕМЧУЖИНА № 6. Хотя многие зубцы P на рис. 3, по крайней мере, частично скрыты, КЛЮЧ заключается в том, чтобы признать, что интервал PR в конце каждой из относительных пауз (т. е. интервал PR перед комплексами № 3, 6 и 8) — одинаков (т.е. 0,24 с). Это точно не случайно!
• P.S.: При рассмотрении вероятности Мобитц I или же Мобитц II - АВ-блокада 1-й степени для 1-го проводимого сокращения в каждой группе гораздо чаще наблюдается при Мобитц I.

Рисунок 3: Иллюстрация лестничной диаграммы для уточнения наличия АВ-блокады 2-й степени, типа Мобитца I (= АВ Венкебаха) — здесь с несколькими группами АВ-проведения 3:2 и 1 группой с АВ-проведением 4:3.

Еще один взгляд на ЭКГ № 2:

Подчеркну, что на ЭКГ № 2 присутствует огромное количество артефактов. В результате — я полностью признаю, что не могу быть уверен во всем, что происходит в этой записи. Тем не менее, я серьезно подозреваю, что на предоперационной ЭКГ, которая была записана 2 месяцами ранее (= ЭКГ № 2 на рис. 4) у этого пациента была та же АВ-блокада Мобитц I 2-й степени, а не мерцательная аритмия.

• Вместо совершенно случайного появления комплексов QRS в длинной полосе ритма II отведения на рис. 4 имеется подобие групп комплексов. Тем не менее, есть больше интервалов R-R схожей продолжительности, чем я ожидал бы случайно.
• Но самая сильная ПОДСКАЗКА (на мой взгляд) к присутствию АВ-блокады Wenckebach на ЭКГ № 2 - выделена КРАСНЫМИ стрелками на длинной полосе ритма II отведения. Я полагаю, что, несмотря на выраженные артефакты изолинии — мы все еще можем видеть более заметный «горб», предшествующий комплексам QRS № 4, 7, 10 и 11 — каждый из этих синусовых зубцов P, отмеченных КРАСНОЙ стрелкой, предполагает один и тот же удлиненный интервал PR (0,24 с), что также было видно на ЭКГ № 1.
• Полностью признавая выраженные артефакты во всех 12 отведениях, я считаю, что дополнительные КРАСНЫЕ стрелки, которые я разместил в некоторых других одновременно записанных отведениях, подтверждают, что КРАСНЫЕ стрелки, которые я нарисовал в длинном отведении II на ЭКГ № 2, действительно являются синусовыми зубцами P с длинным интервалом PR.
• Я считаю, что есть дополнительное «что-то» (т. е. помимо артефакта) под большинством точек, где я поместил РОЗОВЫЕ стрелки в длинном отведении II на ЭКГ № 2. Разве изменения ритма (т. е. степень вариабельности интервала R-R), которую мы определили на ЭКГ № 1, не согласуется с изменениями ритма вследствие вариабельности R-R, отмеченной РОЗОВОЙ и КРАСНОЙ стрелками на ЭКГ № 2?
• Наконец, ЭКГ № 2 в сегодняшнем случае была записана за 2 месяца до ЭКГ № 1. Учитывая отсутствие каких-либо значительных изменений в морфологии QRS и ST-T между этими двумя записями — не более ли логично, что у этого пациента все время была АВ-блокада 2 степени Wenckebach? — вместо того, чтобы постулировать, что 2 месяца назад у этого пациента спонтанно (и бессимптомно) произошла трансформация ФП в синусовый ритм, который теперь проявляется проведением Мобитц I?
• ЗАКЛЮЧАЯ: Как я подчеркивал выше, слишком много артефактов, чтобы быть на 100% уверенным в моей теории. Но КЛЮЧЕВЫЕ моменты для моего углубления в подробности этих двух записей заключаются в следующем: i) что действительно проницательный специалист, надеюсь, поймет тонкие, но очень важные подсказки, которые я даю, чтобы облегчить распознавание сложных нарушений АВ-проводимости; и, ii) что урок, который необходимо усвоить, когда вы видите артефакты, которые мешают правильной интерпретации, - это повторить ЭКГ.

Рисунок 4: Еще один ВЗГЛЯД на сравнение ЭКГ №1 и №2. Я подозреваю, что у этого пациента была АВ-блокада 2 ст. Wenckebach на обеих ЭКГ (см. текст).

ПРИЛОЖЕНИЕ: Существует ли трехпучковая блокада?

Термин «трехпучковая» блокада подразумевает нарушение проводимости во всех трех основных проводящих пучках: i) правой ножке пучка Гиса; ii) левой передней ветви; и, iii) левой задней ветви.

• Термин «трехпучковая блокада» с 2009 г. больше не рекомендуется (Surawicz et al, Circulation — AHA/ACCF/HRS Recs, 2009). Это связано с «большими вариациями анатомии и патологии, вызывающими этот паттерн», а также с тем фактом, что обычно невозможно поставить окончательный диагноз трехпучковой блокады по поверхностной ЭКГ. Мы просто не можем сказать, вызвано ли удлинение интервала PR или Mobitz I у пациента с бифасцикулярной блокадой (что происходит в сегодняшнем случае) заболеванием АВ-узла или поражением оставшегося проводящего пучка.
• В редких случаях можно диагностировать поражение всех 3 проводящих пучков — если, например, имеется БПНПГ и БПВЛН, которая чередуется с БЗВЛН. Но даже в этом случае текущие рекомендации способствуют ясности в описании, избегая термина «трехпучковая блокада» и вместо этого отмечая каждый из присутствующих дефектов проводимости (например, на рисунке 4 — это АВ-блокада 2-й степени Мобитц I + БПНПГ + БПВЛН).
• Заключительная мысль: что же делать сегодняшнему пациенту с Мобитц I + БПНПГ + БПВЛН? По словам доктора Смита, до тех пор, пока у этого пациента нет симптомов (т. е. нет обмороков или предобмороков), амбулаторное лечение с направлением к кардиологу кажется подходящим. Попутно я назначил бы 24-часовое холтеровское мониторирование по причинам, указанным ранее (т. е. чтобы убедиться в отсутствии эпизодов транзиторной полной АВ-блокады, а также в отсутствии длительных пауз или других признаков ЭКГ, указывающих на СССУ).

====================================

ДОПОЛНЕНИЕ к сегодняшнему случаю:

Доктор Смит добавил 5 записей в конце сегодняшнего случая. На каждой записи показан вариант АВ-блокады Венкебаха (= АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I), который не был обнаружен врачами-интерпретаторами. Посыл ясен:

• «Птички с одинаковыми перышками живут вместе» (Birds of a feather flock together). Эта английская пословица сослужила мне хорошую службу в области аритмий. Под этим я подразумеваю, что когда я сталкиваюсь с частью сложной ЭКГ, которую я не понимаю, если все остальное на записи указывает на определенное явление, тогда высока вероятность того, что часть записи, которую я не понимаю, также является проявлением этого явления.
• В сегодняшнем случае — есть несколько вариаций АВ-периодики Wenckebach. В результате — велики шансы, что дополнительные изначально неясные ритмы тоже окажутся той или иной формой Венкебаха.
• Классическую АВ-периодику Wenckebach ЛЕГКО узнать. Интервал PR прогрессивно увеличивается до выпадения удара, а затем цикл начинается снова с укорочением интервала PR после короткой паузы.
• Тем не менее, существует множество потенциальных вариаций АВ-Венкебаха, включая такие явления, как узловые выскальзывающие комплексы, ПЭ, которые сбрасывают цикл, эхо-ритмы, двойные АВ-узловые пути (каждый со своими свойствами АВ-проводимости) и другие. Подозрение на наличие какой-либо формы АВ-блокады Wenckebach, чему способствует осведомленность об этих потенциальных вариациях «темы» Wenckebach, а также набор измерительных циркулей (для быстрого подтверждения продолжительности интервала PR) — обычно будет всем, что необходимо для подтверждения диагноза.
• Неспособность ряда врачей принять во внимание трюизм «птичек с одинаковым оперением» в сегодняшнем случае привела к тому, что диагноз АВ-блокады 2 ст.  Wenckebach неоднократно игнорировался.