Всегда ли лучше активировать катетеризацию, если вы убеждены в наличии острого ИМО в мире ИМпST?

Автор: Эмерсон Флойд, доктор медицины (редакторы: Грауэр, Мейерс): Is it Always Best to Activate when Convinced of Acute OMI in a STEMI World?

Смит: Разве не печально, что нам приходится быть психологами, чтобы убедить врачей-интервенционистов поступить правильно?

Итак, слушаем доктора Флойда...

Мне показали следующую ЭКГ в 03:45 утра, когда я шёл по коридору в палату к другому пациенту.

Эта первая ЭКГ сразу же вызвала у меня подозрение на острую коронарную окклюзию. Наиболее тревожным было отведение aVL, а вместе с отведениями I и V2 — чёткая картина нижнего повреждения с признаками высокой боковой и «задней» реципрокности.

(Кстати, впервые я увидел такую ЭКГ на лекции доктора Стивена Смита, которую я посещал в интернатуре. Масса неявных нижних ИМО. Помню, как на мой вопрос об этом докладе умного старшего ординатора я получил односложный ответ: «Ужасно». Но с тех пор я многое узнал и теперь рассказываю об этом ординаторам, с которыми работаю, что реципрокные изменения в отведениях от конечностей часто проявляются ещё до зоны повреждения инфаркта.)

Смит: сложность этой ЭКГ заключается не в том, отражает ли она инфаркт (ИМ) или нет (это определённо отражает), а в том, является ли это ОСТРЫМ ИМО: Ишемическая болезнь сердца и боль в грудной клетке: острый нижний ИМО или старый нижний ИМ? Но при наличии нижних зубцов Q нижнюю аневризму и острый нижний ИМО гораздо сложнее дифференцировать, чем передний ИМО от передней аневризмы ЛЖ. В данном случае, как обсудит Эмерсон, зубец T слишком большой (объемный), чтобы быть старым.

Королева это знает:

Эмерсон продолжает: Я бросил все дела и сразу же пошел в палату к этой пациентке. Осмотрев ее, я окончательно убедился, что у нее острая коронарная окклюзия: Лучшее, что я могу описать, – это бледность и стоическое, смущенное, но испуганное выражение лица.

Пациентка рассказала мне, что проснулась в 2 часа ночи от боли в груди, отдающей в левое плечо, которая с тех пор стала постоянной. У нее был только анамнез лимфедемы, она не курила, не страдала сахарным диабетом или артериальной гипертензией и не принимала ежедневных лекарств.

Я сказал пациентке, что у меня есть серьезные подозрения на инфаркт миокарда, и что наиболее важными методами лечения являются реваскуляризация и аспирин (последний она уже получила). Я сказал, что планирую провести катетеризацию, но не уверен, что интервенционный кардиолог возьмет ее на процедуру, основываясь на ее первичной ЭКГ.

В тот момент я провел УЗИ у постели больной, которое показало фракцию выброса более 50% и отсутствие явных нарушений движения стенки (возможно, имелся некоторый гипокинез нижней стенки, но я не был в этом уверен). Я сказал пациентке, что следующие две ЭКГ мы запишем с интервалом в 10 минут.

Подчеркну: у меня были смешанные чувства по поводу моей стратегии. Я уже был убеждён, что этой пациентке необходима катетеризация сердца, и поэтому сказал себе, что активирую катетеризацию в течение следующего получаса, независимо от того, что покажут серийные ЭКГ. Часть меня хотела активировать немедленно.

• Как уже было сказано, у меня было преимущество - я видел пациентку непосредственно в палате, чтобы сообщить о своих подозрениях.
• Я находился в общем отделении без ординаторов и сотрудников.
• Я хотел убедить интервенционного кардиолога, которого я разбудил в 4 утра, отвезти пациентку в ренгтгеноперационную ещё до того, как он ее осмотрит.
• Я опасался, что интервенционный кардиолог порекомендует серию тропонинов, если я немедленно активируюсь только на основании этой ЭКГ. Это могло бы серьёзно навредить пациентке.
• Кроме того, учитывая, что боль в груди началась в 2 часа ночи, тропонин, взятый в 3:30 утра, мог оказаться отрицательным, что задержало бы её лечение ещё на 3 часа. За это время она рисковала не только потерять значительный объём миокарда, но и внезапно умереть от аритмии.
• Я вспомнил похожий случай, знакомый мне, с очень похожей ЭКГ (которую я привожу ниже, любезно предоставлено Мубараком Альхатеми):

Смит: Эта ЭКГ совсем не тонкая. Она на 100% диагностирует острый нижнезадний (и боковой: V6) ИМО.

Вот гораздо более тонкая ЭКГ, но всё ещё диагностирующая нижнезадний ИМО: 30-летняя женщина с нулевой оценкой по шкале HEART, EDACS 2, компьютерной «нормальной» ЭКГ и исходным тропонином ниже предела обнаружения.

Даже королева знает об этом:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость с помощью ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель искусственного интеллекта и являются акционерами Powerful Medical.)

Продолжение сегодняшнего случая:

Я помнил, что последовало за вышеуказанной ЭКГ в случае Мубарака Альхатеми— это был ритм, возникший, когда пациент всё ещё был подключен к электрокардиографу! Мне нужно было найти оптимальную стратегию в «мире критериев инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST» — чтобы максимально сохранить миокард и минимизировать риск для моей пациентки.

___________________________

Через 10 минут после регистрации ЭКГ №1 была записана повторная ЭКГ:

На мой взгляд, ЭКГ №2 за 10 минут с момента регистрации ЭКГ №1 отражала динамику. В отведениях III и aVF соотношение QRS к площади под зубцом T увеличивалось. Эта «пропорциональность» является основополагающим понятием для определения острейших зубцов T (на основе работы Смита и Майерса). Я заметил, что в отведении III я теперь мог даже вписать суженный комплекс QRS в область под зубцом T (= эвристика, которой я обучаю младших стажеров как «самому простому способу выявления потенциально острейшего зубца T»).

Смит: это практическое правило не совсем точно, поскольку амплитуда (высота) — лишь одна из характеристик острейшего зубца T. Она важна, поскольку вносит вклад в общую площадь под кривой зубца T. Мы количественно показали, что именно площадь под кривой относительно амплитуды QRS И симметрии определяет острейшие зубцы Т. Площадь под кривой зависит от: 1) интервала QT, 2) высоты (амплитуды) и 3) прямолинейности восходящего и нисходящего фронтов зубца T. Вот наш реферат с изображениями.

Продолжение: Мне удалось подтвердить, что боль в груди у пациентки всё ещё присутствовала, но несколько уменьшилась после введения морфина.

Смит: давать морфин опасно. Морфин ассоциируется с худшими исходами при ИМО, поскольку он скрывает продолжающуюся ишемию. Не используйте его, пока не направите пациента в рентгеноперационную!

В этот момент меня вызвали по срочному клиническому вопросу. Я попросил не отключать ЭКГ-аппарат и не снимать электроды для ещё одной записи, которую нужно было сделать через 10 минут. Я вернулся в палату вовремя, чтобы посмотреть последнюю ЭКГ №3 — это были последние данные, которые я наблюдал перед тем, как немедленно активировать катетеризацию:

ЭКГ №3 почти соответствовала критериям ИМпST во II, III и avF. Высокая боковая инверсия зубца T усиливались. Электроды отведений V1 и V2, вероятно, всё ещё располагались слишком высоко на грудной клетке, но изменения всё ещё соответствовали «заднему» повреждению.

Я активировал рентгеноперационную и сразу же позвонил интервенционному кардиологу. «Спасибо, что ответили на мой звонок. Ранее здоровая 71-летняя женщина с полуторачасовой болью в груди и в левом плече — на серийных ЭКГ развивается… Острая нижняя коронарная окклюзия, пограничный инфаркт миокарда с положительным результатом на ИМпST, с высокими боковыми и передними реципрокными отведениями. Полагаю, у неё может быть гипокинез нижней стенки. Убеждён, что у этой пациентки 1-й тип окклюзии в нижней стенке, и ей необходима экстренная катетеризация.

Интервенционный кардиолог согласился, и пациентку быстро доставили в рентгеноперационную. Я активировал рентгеноперационную для этой пациентки в течение 30 минут после нашей первой встречи, и ее взяли на катетеризацию буквально через 5 минут.

• Первый анализ тропонина был получен сразу после того, как пациентка была направлена в рентгеноперационную. Он оказался в норме.

Результаты катетеризации сердца:

В ходе технически сложной двухчасовой процедуры были получены следующие результаты:

• Доминантная артерия – правая.
• ЛПНА:
• Средний сегмент – 90% стеноз. Виновное поражение. Поток TIMI-3. Протяженность поражения 15 мм. Поражение тип-С, расположено в бифуркации, эксцентричное, нерегулярное. По классификации Медина – 1,1,1 = главная проксимальная ветвь и дистальная с боковой ветвью.
• Первая диагональная артерия – 90% стеноз. Виновное поражение. Поток TIMI-3. Протяженность поражения 10 мм. Поражение тип-С, расположено в бифуркации, эксцентричное, нерегулярное. По классификации Медина – 1,1,1 = главная проксимальная ветвь и дистальная с боковой ветвью.
• Левая огибающая:
• Средний сегмент - 90% стеноз. Виновное поражение. Поток TIMI-2. Поражение тип-С, расположено в бифуркации, эксцентричное, нерегулярное.
• Правая коронарная артерия:
• Средний сегмент - 100% стеноз. Виновное поражение. Поток TIMI-0. Поражение тип-С, расположено в бифуркации, эксцентричное, нерегулярное с тромбом. Сосуд не окклюзирован хронически.

Дополнительные данные:

Официальная эхокардиограмма, выполненная на следующий день, показала фракцию выброса 50–55%, диастолическую дисфункцию 1 степени, нормальную толщину стенок и гипокинез нижнебазальной и нижне-базальной септальной стенок.

У пациентки была аналогичная фракция выброса и хороший функциональный статус при повторной эхокардиографии через месяц.

Оценка Королевы Червей (QOH):

Пока я вел этот случай, мне и в голову не пришло спрашивать Королеву Червей, что она думает, — возможно, потому, что у меня уже были собственные клинические убеждения относительно происходящего. Я выстраивала ситуацию, которую собиралась довести до конца, несмотря ни на что. Но на следующий день я спросила QOH и не удивилась, что она выразила всё большую уверенность в отношении серийных ЭКГ:

Заключительные размышления по этому СЛУЧАЮ:

Как врач отделения неотложной помощи, работающий преимущественно по ночам, я чувствую, что у меня есть один верный шанс провести пациенту необходимую реваскуляризацию. Даже если я убеждён, что пациенту необходима реваскуляризация, оптимальный план действий варьируется в зависимости от конкретного случая. Возможно, с медицинской точки зрения мне будет выгодно активировать катетероизацию сразу же после того, как я убеждён, что пациентке необходима стационарная катетеризация, но это не обязательно будет выгодно пациенту. Это связано с тем, что интервенционный кардиолог, возможно, не убеждённый в изменениях на ЭКГ, может запросить серийные измерения тропонинов или даже попросить назначить пациенту гепарин и направить его в отделение, где пациент будет обследован на предмет катетеризации позднее…

Конечно, я мог бы повторно активировать катетеризацию, если бы пациентка соответствовала критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST при последующих серийных исследованиях, но нет никакой гарантии, что область поражения разовьётся до уровня, соответствующего критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. И даже если это произойдёт, это может произойти не раньше, чем через несколько (или более) часов. В рекомендациях ACC 2022 года отмечается, что острейшие зубцы T являются «эквивалентами ИМпST», но в настоящее время нет единого мнения о том, что такое «острейший зубец T».

Смит: Как и выше, теперь мы количественно знаем, что такое острейший зубец T.

Даже при всей смелости моих клинических убеждений, мне сложно, но полезно оказывать пациентам наилучшую медицинскую помощь в рамках несовершенной парадигмы ИМпST и обучать этому стажеров. Хотя наличие ЭКГ, соответствующей критериям ИМпST, в сочетании с симптомами, характерными для ОКС, может оставаться для пациента самым надежным билетом в рентгеноперационную, я призываю своих ординаторов развивать у них способность видеть «пропорции и реципрокность» при выявлении ишемии на ЭКГ, а не считать миллиметры подъёма сегмента ST.

Хотя я ожидаю, что парадигма ИМО продолжит демонстрировать преимущество перед парадигмой ИМпST, я не ожидаю, что работа врача неотложной помощи в конечном итоге изменится: он должен сформировать мнение о пациенте на основе анамнеза, физикального осмотра и собранных данных, а затем предпринять необходимые действия для скорейшего предоставления ему необходимой помощи. Серийные ЭКГ будут часто необходимы, и навыки интерпретации ЭКГ всегда будут необходимы, чтобы определить, когда они необходимы.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай Эмерсона Флойда я считаю достойным похвалы — он демонстрирует знания, полученные врачом неотложной помощи во время интернатуры и ординатуры, а теперь и в качестве лечащего врача, передающего свои знания ординаторам. То, что поначалу казалось едва заметными признаками на ЭКГ, теперь доктор Флойд мгновенно распознаёт как прогрессирующий ИМО.

• Мне нравится мудрость этой цитаты доктора Флойда: «Я призываю своих ординаторов обращать внимание на пропорции и обратные связи при выявлении ишемии на ЭКГ, а не считать миллиметры подъёма сегмента ST». Ошибочная парадигма ИМпST учитывает миллиметры. Вот почему он пропускает более трети всех инфарктов миокарда (ИМ), и почему даже среди инфарктов, распознаваемых парадигмой ИМпST, часто требуется гораздо больше часов после того, как парадигма ИМпST уже определила текущее событие, чтобы сформировался достаточный подъём сегмента ST.
• Я посчитал подход доктора Флойда к сегодняшнему случаю образцом для подражания. Он сразу же заподозрил острый ИМО в начале, всего через несколько секунд после того, как увидел ЭКГ №1.
• Он знал, что «самый быстрый путь» для принятия решения — уделить пациенту всего минуту. Внешний вид пациента сам по себе подтверждал тревожный анамнез боли в груди. Учитывая высокую степень подозрения доктора Флойда об остром состоянии пациента по первичной ЭКГ, это означало, что независимо от того, что могло бы произойти (то есть даже если бы первый и второй тропонины были отрицательными, или боль в груди уменьшилась, или следующая ЭКГ не показала бы никаких изменений), независимо от того, что могло бы произойти, этой пациентке требовалась бы срочная катетеризация.
• Оставалось только найти кратчайший путь, чтобы убедить интервенционного кардиолога посреди ночи в необходимости проведения катетеризации сердца как можно скорее.

Как доктор Флойд узнал о необходимости катетеризации так быстро?

Для облегчения оценки я объединил три сегодняшние записи на рисунке 1.

• Один из принципов, которые доктор Флойд применил при быстрой оценке сегодняшней первичной ЭКГ, заключался в том, чтобы проверить, нет ли одного или двух отведений, которые, как он сразу понял, были бы ненормальными у пациента с болью в груди. Два отведения в КРАСНОМ прямоугольнике на ЭКГ №1 сразу бросились мне в глаза. Как это часто бывает в нижних отведениях, амплитуда QRS невелика (в отведении aVF комплекс QRS очень мал).
• Применяя «пропорции» доктора Флойда, — не должно быть никаких сомнений в том, что зубец T в отведении aVF непропорционально увеличен = острейший (т.е. этот зубец T в aVF «толще» на вершине и шире у основания, чем ожидалось, учитывая крошечный размер QRS в этом отведении).
• Применяя принцип соседних отведений, — учитывая острейший зубец T в отведении aVF, зубец T в отведении III также непропорционально увеличен (и, в меньшей степени, зубец T в 3-м нижнем отведении = отведении II — также больше, чем следовало бы, учитывая крошечный размер QRS во II отведении).
• Подтверждение острого нижнего ИМО приходит с применением «реципрокных» признаков доктора Флойда, поскольку ST-T в отведении aVL демонстрирует зеркально противоположную картину острейшего ST-T в отведении III.
• Как мы часто подчёркиваем, обычно кровоснабжение нижней и задней стенок ЛЖ общее, поэтому я всегда ищу признаки заднего ИМО при подозрении на нижний ИМО (и наоборот). Принцип здесь заключается в том, что в норме должен быть небольшой, плавно восходящий подъём сегмента ST в отведениях V2 и V3, однако мы видим полкообразную элевацию, если не лёгкую депрессию сегмента ST в обоих этих отведениях. Это, по сути, подтверждает острый задний ИМО, пока не будет доказано обратное.

Подчеркну: в этот момент доктор Флойд знал, что необходимо активизировать катетеризацию. Но чтобы увеличить шансы убедить кардиолога в 4 утра направить не ангиографию пациентку, которую он даже не осматривал, доктор Флойд посчитал нужным потратить ещё 20 минут на запись двух серийных ЭКГ, которые, как он надеялся, развеют любые сомнения у кардиолога, который всё ещё был дома.

• Изменения на рисунке 1, которые мы видим на двух последующих ЭКГ, довольно незначительны, но определённо присутствуют.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Разве не гораздо легче оценить последовательные изменения ST-T между ЭКГ № 1, 2 и 3, когда мы смотрим каждую пару отведений, располагая каждую ЭКГ рядом друг с другом? Очень легко пропустить изменения на серийной ЭКГ, если ЭКГ не сравниваются по отведениям.
• Из сравнения трёх записей на рисунке 1 по отведениям должно быть ясно, что степень аномалии ST-T постепенно увеличивается от ЭКГ №1 к ЭКГ №2 и к ЭКГ №3. Интервенционист согласился с оценкой доктора Флойда, и общее время с момента прибытия пациента в больницу до доставки в рентгеноперационную составило не более 35 минут!
• И — первый тропонин был в норме! (но это не редкость — и, к счастью, не имело значения!).

==============================

Рисунок 1: Сравнение трёх серийных ЭКГ в сегодняшнем случае.

===============================

Неотложная ангиограмма (КГ- выполнена) с опозданием на девять месяцев

Автор: Вилли Фрик (Emergent angiogram (KG- Done) nine months too late).

Этот случай разделен на две отдельные госпитализации с разницей примерно в 9 месяцев.

Часть 1

Мужчина около 60 лет с гипертонией, гиперлипидемией, сахарным диабетом 2 типа и курением (50 пачко/лет) обратился около 10 утра с острой болью в груди, которая началась несколькими часами ранее, когда он был дома. Он описал ее как сдавливающее ощущение в груди, отдающее в челюсть. Прежде чем вы увидите ЭКГ, вы уже знаете диагноз.

ЭКГ 1

Что вы думаете?

Эта ЭКГ является диагностической для нижнебокового ИМО. Большинство читателей блога узнают ее, и у королевы определенно не было никаких проблем.

Смит: Картина начала реперфузии с падением зубца T в III и aVF и подъемом зубца T в aVL. Ситуация «между» активным и реперфузируемым ИМО. Хотя это не указано, я готов поспорить, что боль у пациента уменьшается или полностью проходит.

ЭКГ 1, QOH объяснимость

Эта ЭКГ была интерпретирована врачом неотложной помощи как «синусовая брадикардия, ЧСЖ 55, неспецифическая аномалия зубца T». Задержка не объяснена, но через 20 минут врач назначил аспирин 325 мг, нитроглицерин под язык и тропонин. Существует очень скудная документация относительно прогрессирования симптомов.

Примерно через час после первой ЭКГ сердечный тропонин I (cTnI) показал 27,157 нг/мл (реф. < 0,033), что уже было признаком огромного инфаркта. В учреждении не было катетеризации, и, по-видимому, этот тропонин побудил обратиться в учреждение, способное проводить ЧКВ, хотя точные сроки из записей не ясны. Была сделана повторная ЭКГ.

ЭКГ 2

Есть некоторые смещения изолинии, но теперь, по-видимому, имеется полная реперфузия по сравнению с первой ЭКГ. По сообщениям, у пациента не было симптомов. Сбивает с толку то, что эта ЭКГ интерпретируется как показывающая «развитие легкой элевации ST в отведении III, пограничную элевацию ST, менее 1 мм во II и aVF. ЭКГ, рассмотренная [принимающим кардиологом в учреждении ЧКВ], подтверждает отсутствие ИМпST». Похоже, что артефакт изолинии был неверно истолкован как развитие элевации ST, но это все еще не считалось неотложной ситуацией.

На этом этапе пациент был внесен в список для «приоритетного перевода» с диагнозом ИМбпST. Он получил терапевтическую дозу эноксапарина и клопидогреля 600 мг. Практически нет другой документации относительно времени, которое пациент провел в ожидании перевода, хотя повторный cTnI через 3 часа после первого составил 39,444 нг/мл.

Около 4 часов вечера (через шесть часов после ЭКГ 1) пациента погрузили в машину скорой помощи для транспортировки. Документация в принимающем учреждении также немного скудная и запутанная. Поездка на машине скорой помощи между учреждениями занимает около 15 минут, но следующая ЭКГ (в принимающем учреждении) была получена только в 7 часов вечера, и она показана ниже.

ЭКГ 3

На этой ЭКГ вверху страницы были напечатаны волшебные слова.

В какой-то момент у пациента, по-видимому, вернулись симптомы. Его отвезли на катетеризацию, где у него была острая тромботическая окклюзия средней части ОА, которая была стентирована. Кроме того, у него было тяжелое (вероятно, не являющееся причиной) поражение ПКА, которая была стентирована, и умеренное стабильное заболевание ЛПНА, ангиографически оцененное как 60%.

Критически важно, поскольку все предыдущие ЭКГ были интерпретированы как ИМбпST, время дверь/баллон (D2B) официально начинается с ЭКГ 3. Другими словами, в целях повышения качества работы это считается успехом.

Часть 2

Примерно через 9 месяцев пациент был госпитализирован с сепсисом, вторичным по отношению к осложненной инфекции мочевыводящих путей. У него рак мочевого пузыря и обструктивная уропатия, которую лечили с помощью чрескожных нефростомических трубок. Кроме того, у него развилась хроническая ХСН с ФВ 35% и нижнебоковой акинез. Во время телеметрического наблюдения у него развилась залповая неустойчивая желудочковая тахикардия. Первая ЭКГ не зафиксировала ЖТ.

ЭКГ 4

Синусовая тахикардия (всегда тревожная) со старым нижним инфарктом. Сообщается, что пациент комфортно отдыхал в постели. Повторная ЭКГ была сделана во время эпизода устойчивой желудочковой тахикардии.

ЭКГ 5

Помимо диагностики мономорфной ЖТ, мы можем понять этиологию. Обратите внимание, что QRS отрицателен в нижних отведениях (т.е. ось вверх). Это связано с тем, что тахикардия возникает в нижней стенке и распространяется наружу (т. е. вверх). Это рубцово-опосредованная ЖТ из-за предшествующего ИМО у пациента. Нет никаких доказательств острой ишемии (что согласуется с отсутствием у пациента ишемических симптомов). Пациент начал принимать амиодарон, но у него была рецидивирующая ЖТ, что потребовало добавления лидокаина. Тем не менее, ЖТ у него сохранялись.

Коротко

Важно знать, что большинство мономорфных ЖТ опосредованы рубцом. (По сравнению с полиморфной ЖТ, которая часто возникает из-за острой ишемии.) У этого пациента с известным предшествующим нижним ИМО, отсутствием симптомов ОКС и ЖТ с верхней осью, ЖТ, опосредованная рубцом, по сути, является фактом. Когда устойчивая ЖТ происходит 3 или более раз в течение 24 часов, мы называем это «электрическим штормом» (ЭС). ЭС обычно распространяется при высоком адренергическом состоянии. И очевидно, что у этого пациента высокое адренергическое состояние, учитывая его сепсис и синусовую тахикардию (когда у него нет ЖТ).

Наиболее эффективной медикаментозной терапией для ЭС является комбинация амиодарона и пропранолола. Фактически, неселективный бета-блокатор пропранолол превзошел метопролол в лечении ЭС в рандомизированном исследовании. Лидокаин играет небольшую роль в лечении ЖТ, которая не вызвана острой ишемией, и уступает бета-блокаторам, прокаинамиду и соталолу.

Аналогично, катетеризация сердца вряд ли будет полезна при ЭС у пациентов с мономорфной ЖТ. Фактически, клиника Кливленда опубликовала свою серию случаев пациентов с мономорфной ЖТ, вызывающей ЭС, и обнаружила, что ишемическая оценка не выявила НИ одного острого виновника. Тем не менее, у врачей возникает соблазн думать о мономорфной ЖТ как о проявлении ОКС.

Возвращаясь к случаю

Действительно, лечащий врач пациента задокументировал «учитывая электрический шторм и ЖТ и известную неваскуляризированную территорию ЛПНА, принято решение активировать катетеризацию». Перевожу: у пациента имеется известное стабильное заболевание ЛПНА из предыдущей ангиограммы 9 месяцев назад, и врач рассматривает, может ли это быть причиной текущей ЖТ. Это маловероятно по двум причинам, обсуждаемым выше:

• Во-первых, ЖТ имеет верхнюю ось, поскольку она берет начало от нижней стенки, которая вряд ли будет снабжаться ЛПНА.
• Во-вторых, ЖТ является мономорфной, что, вероятно, обусловлено рубцом. Вероятность острого виновника у пациента с мономорфной ЖТ и без симптомов ОКС исключительно низкая.

Коронарная ангиография не выявила острого виновника, а тропонин не определялся.

Время для неотложной катетеризации было 9 месяцев назад.

Уроки:

• Усилия по улучшению качества постоянно скрывают пропущенные ИМО, систематически искажая литературу и скрывая недостатки парадигмы ИМпST
• Мономорфная ЖТ обычно опосредована рубцами, а не ОКС
• Первоочередное лечение электрического шторма — амиодарон и пропранолол, лидокаин менее эффективен

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай доктора Фрика, состящий из 2-х частей, содержит много мудрости и обобщает 3 важных обучающих момента. Я сосредоточил свой комментарий на 4-м важном обучающем пункте = Начальная ЭКГ в Части I этого случая не должна интерпретироваться как показывающая «неспецифические нарушения зубца T». Осознание этого момента ускорило бы неотложную катетеризацию, которую следовало бы сделать сразу после просмотра начальной ЭКГ в Части I сегодняшнего случая.

Для ясности на Рисунке 1 — я воспроизвел и разметил эту начальную ЭКГ.

• Важен анамнез. Пациент в сегодняшнем случае — мужчина возрастом около 60 лет, который поступил с значимыми факторами коронарного риска и несколькими часами внезапной и сильной новой боли в груди. По словам доктора Фрика — постоянные читатели этого блога об ЭКГ знали диагноз еще до того, как увидели начальную ЭКГ.
• По словам доктора Смита — нет никаких указаний на наличие или тяжесть боли в груди на момент записи ЭКГ № 1. Эта анамнестическая информация имеет решающее значение, хотя ее слишком часто игнорируют. ЕСЛИ (как подозревает доктор Смит) боль у этого пациента стихает или разрешилась на момент записи ЭКГ № 1 — это по сути подтвердило бы, что эта первоначальная запись представляет собой острый ИМО, который теперь показывает реперфузионнонные зубцы T. И поскольку «виновная» артерия находится в процессе реперфузии — мы вряд ли обнаружим достаточный подъем ST, чтобы квалифицировать это как ИМпST.
• В результате предыдущего пункта — 5-й важный обучающий момент в сегодняшнем сообщении заключается в том, что вы вряд ли увидите достаточный подъем ST, чтобы квалифицировать как ИМпST, если острый ИМО у пациента находится в процессе реперфузии. В результате — нам нужно прекратить искать подъем ST на таких записях и вместо этого сосредоточиться на других изменениях ЭКГ, которые подтверждают диагноз.

Важные находки на ЭКГ № 1:

Согласно докторам Фрику и Смиту — ЭКГ № 1 является диагностической для острого нижне-задне-бокового ИМО, теперь показывая реперфузионные зубцы T.

• Мой «взгляд» сразу же привлекли отведения III и aVF (внутри КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 1). В обоих этих отведениях наблюдается подъем ST. Величина подъема ST невелика в абсолютном измерении — но форма важнее величины (хотя, учитывая небольшой размер QRS в этих нижних отведениях — относительная величина подъема ST значительна).
• Форма приподнятых сегментов ST в отведениях III и aVF выпуклая — и — зеркально противоположна картине едва заметной, но реальной депрессии ST в отведении aVL, что подтверждает, что у этого пациента с высоким риском и несколькими часами новой, тяжелой боли в груди был острый нижний ИМО (т. е. отведение aVL четко показывает реципрокную депрессию ST-T, которая подтверждает острый нижний ИМ — это «волшебная» связь между отведениями III и aVL при остром нижнем ИМ, на которую мы часто ссылаемся — согласно моему комментарию в сообщениях Интерны (пока) не отравлены парадигмой ИМпST/ИМбпST — Прикроватная эхокардиография (на случай, если кто-то не разберется в ЭКГ). Изображения получены и интерпретированы новичком и Прикроватная эхокардиография (на случай, если кто-то не разберется в ЭКГ). Изображения получены и интерпретированы новичком, среди многих других).
• Кроме того — в отведениях III и aVF также наблюдается инверсия зубца T, что указывает на по крайней мере некоторую степень реперфузии.
• Незначительные подтверждающие находки вышеприведенных изменений видны в отведении II (= 3-е нижнее отведение — с едва заметной острейшей формой подъема сегмента ST и намеком на начинающуюся инверсию зубца T) — и — в отведении I (= другое верхнебоковое отведение, которое показывает похожую едва заметную вогнутую депрессию ST, как мы видим в отведении aVL).
• Признак острого заднего ИМО — исходит из уже высокого зубца R в отведении V2, который демонстрирует более высокий, чем ожидалось, зубец T после более длинного, чем ожидалось, уплощенного сегмента ST — что соответствует задней реперфузии.
• В отведении V5 нет подъема ST. Но есть незначительный подъем ST в отведении V6, указывающий на боковой ИМО (форма важнее, чем величина этого подъема).
• Подчеркну: находки в отведениях I, II, V2 и V6 о которых я говорю, очень незначительны — и могут быть не оценены даже опытными специалистами. Но диагностические ЭКГ-находки острого нижнего ИМО в отведениях III, aVF и отведении aVL необходимо искать, учитывая анамнез в сегодняшнем случае, который, по словам доктора Фрика, практически говорит нам о диагнозе еще до того, как мы увидим ЭКГ!
• 6-й важный обучающий момент — Когда мы распознаем изменения в нескольких отведениях (например, отведения III, aVF, aVL в сегодняшнем случае), которые, как мы знаем, являются диагностическими для острого ИМО, — то ЕСЛИ мы сосредоточим наше внимание на поиске более тонких отклонений, — мы часто будем находить их в других отведениях, как мы делаем здесь в отведениях I, II V2 и V6.

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил сегодняшнюю начальную ЭКГ.

60-летний мужчина после аортокоронарного шунтирования с остро возникшей болью в груди

Оригинал: 60-something with h/o Coronary Bypass has acute chest pain

60-летний мужчина после аортокоронарного шунтирования вызвал 911 из-за остро возникшей боли в груди.

Вот первая догоспитальная ЭКГ:

Что вы думаете?

В нижних отведениях наблюдается минимальная элевация ST, что вполне может оказаться нормой. Однако в aVL наблюдается минимальная депрессия ST, подтверждающая диагноз ИМО. Что еще более важно, депрессия ST в V2-4 является диагностической для заднего ИМО. В V6 наблюдается острейший зубец T, что указывает на вовлечение боковой части задней стенки и распространенным подтверждающим признаком заднего ИМО.

Алгоритм Zoll впечатляюще заявил: ***ИМПST***

У студента-фельдшера на телефоне была PMCardio AI Queen of Hearts, и вот что она сообщила:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает новейшую модель Queen of Hearts и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Загрузите сейчас для iOS или Android. (Доктор Смит является акционером Powerful Medical.)

По прибытии в отделение неотложной помощи была записана ЭКГ:

Все еще диагностическая

Когда у пациента тяжелая хроническая ишемическая болезнь сердца, находки, которые кажутся острыми, иногда могут быть хроническими, поэтому у этого пациента с аортокоронарным шунтированием (АКШ) в анамнезе разумно найти предыдущую ЭКГ, если это возможно.

Вот она:

Это подтверждает, что все изменения новые.

Была активирована экстренная катетеризация.

Интервенционист не согласился с оценкой, но согласился сделать ангиограмму.

Результаты ангиограммы осложнены из-за АКШ:

Тяжелая трехсосудистая обструктивная ишемическая болезнь сердца с хронической полной окклюзией средней части ЛПНА, полной окклюзией средней части ПКА и тяжелой субтотальной окклюзией и тяжелым заболеванием в среднем и проксимальном сегментах левой огибающей коронарной артерии, а также тяжелым заболеванием в самой ветви тупого края. Примечательно, что ЛПНА и левая огибающая коронарная артерия имеют 2 отдельных устья с очень близкимй расположением начала обоих сосудов и тяжелым заболеванием в обоих сосудах.

Шунты подкожной вены в ПКА имеют большой диаметр со значительным несоответствием сосуда кондуита 2, но не было никаких серьезных заболеваний в шунте вены, и анастомоз с дистальной частью ПКА, по-видимому, был в порядке.

Проходимый шунт из ЛВМА в ПКА, ЛВМА анастомозирована со средней частью ПКА после больших диагональных ветвей D1 и D2.

Шунты подкожной вены в артерию тупого края имеют небольшой диаметр с тяжелым заболеванием устья и полной окклюзией в проксимальном теле шунта. Скорее всего, это инфаркт-связанная артерия.

К сожалению, по техническим причинам ее не удалось стентировать.

Нужно ли назначать тромболитики?

Я бы сказал, что если нет противопоказаний, то да. Я никогда не видел случая, когда артерию не удалось бы открыть по техническим причинам, поэтому вместо этого были бы назначены тромболитики.

Пиковый тропонин I составил 22 000 нг/л (типично для средного ИМпST)

Формальная эхокардиограмма

Нормальный размер полости левого желудочка, слегка увеличенная толщина стенки и слегка сниженная систолическая функция; предполагаемая фракция выброса левого желудочка 45-50%.

Региональная аномалия движения стенки: средний переднебоковой и нижнебоковой гипокинез.

Этот термин используется для аномалии движения задней стенки — это подтверждает задний ИМО.

ФВ всего за 9 месяцев до этого составляла 64%, поэтому была значительная потеря миокарда.

Уроки

1. Если вы не можете открыть артерию по техническим причинам, рассмотрите тромболитики.
2. При острой боли в груди ЛЮБАЯ максимальная депрессия ST в V1-V4 является острым ИМО, пока не доказано обратное. Мы доказали это.

Исключения

Следует быть осмотрительным (осторожным, то есть, и не делать поспешных выводов, потому что максимальная депрессия ST в V1-V4 может НЕ быть вызвана ИМО), когда есть мерцательная аритмия или аномальные показатели жизнедеятельности:

1. Мерцательная аритмия

Отличный пример: Некто 60-лет со стеснением в груди, сердцебиением и депрессией ST V1-V3

Другие примеры:

Cardiac arrest, defibrillated, diffuse ST depression and ST Elevation in aVR. Why?

Беседуем со Стивеном Смитом: боль в груди и кардиогенный шок с глубокой депрессией ST и STE в aVR, активировать ли рентгеноперационную?

Тахиформа фибрилляции предсердий и максимальная депрессия ST V1-V4: Не всегда субэндокардиальная

Говорит ли эта депрессия ST максимальная в V3 о заднем ИМО?

Atrial Fibrillation with RVR and Inferoposterior ST elevation (Injury Pattern)

2. Шок/гипотензия:

Гипотензия, боль в груди и максимальная прекардиальная депрессия ST в отведении V3. Это ИМО?

3. Тахикардия

Регулярная, устойчивая и быстрая, примерно 170 (широкая или узкая?), гипоксия, крепитация в легких, B-линии, без сознания

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

В сегодняшнам случае — мужчина 60 с небольшим лет с известной ишемической болезнью сердца вызвал скорую помощь из-за впервые возникшей боли в груди.

• Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел первые 2 ЭКГ в этом случае.

=================================

ВОПРОС:

• Насколько быстро вы можете поставить сегодняшний диагноз?
• Вне обсуждения: Были ли изменения на повторной ЭКГ?

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней первоначальной ЭКГ скорой помощи — с повторной ЭКГ по прибытии в отделение неотложной помощи.

ОТВЕТЫ:

Цель моего комментария в сегодняшнем случае — подчеркнуть, как быстро следует ставить диагноз острого заднего ИМО по ЭКГ № 1.

• Зная возраст этого пациента и его анамнез известной ишемической болезни сердца — сразу помещаем его в группу более высокого риска острого коронарного события.
• Учитывая такой анамнез — должно потребоваться не более нескольких секунд, чтобы окончательно диагностировать острый задний ИМО, потому что: i) максимальная депрессия ST наблюдается в отведениях V2, V3, V4 (КРАСНЫЕ стрелки); и ii) форма этой депрессии ST в этих 3 отведениях выглядит острой (выпрямленные, «полкообразные» сегменты ST с терминальной положительностью зубца T). Положительный «зеркальный тест» (см. мой комментарий в сообщении Задние отведения могут давать ложную уверенность, среди многих других, где можно узнать больше о «зеркальном» тесте).

Согласно доктору Смиту — на ЭКГ № 1 есть намек на подъем ST в нижних отведениях с аномальным уплощением сегмента ST в отведении aVL. Тем не менее, само по себе — это не было бы диагностическим из-за того, насколько незначительны эти изменения в нижних отведениях — и потому что по существу плоский сегмент ST в отведении aVL неспецифичен и не убедителен в реципрокном изменении.

• Также есть депрессия ST в отведении I ЭКГ № 1. В большинстве случаев при остром нижнем инфаркте — величина реципрокной депрессии ST обычно больше в отведении aVL, чем в отведении I. Ретроспективно (т. е. зная результаты катетеризации) — эта депрессия ST в отведении I, скорее всего, отражает тяжелое многососудистое заболевание у этого пациента.

Что насчет повторной ЭКГ?

Как уже было сказано, диагноз острого заднего ИМО (и необходимость срочной катетеризации с ЧКВ) следует поставить немедленно после изучения анамнеза и просмотра ЭКГ №1. При этом я бы добавил 2 важных момента, связанных с ЭКГ №2:

• Пункт №1: Наблюдается улучшение изменений ЭКГ, которые были видны при первоначальной записи скорой помощью. А именно: i) Хотя депрессия ST все еще присутствует и максимальна в отведениях V2, V3, V4, степень депрессии и ее острота на ЭКГ №2 меньше (менее «полкообразный» вид сегментов ST — с уменьшенной высотой и менее пикообразной конечной положительной волной T в этих отведениях); ii) Больше нет депрессии ST в отведении V5; и iii) Депрессия ST меньше в отведении I.
• Пункт №2: Нет никаких упоминаний о том, была ли боль в груди у этого пациента меньше во время записи ЭКГ №2. Это важно, поскольку ЕСЛИ боль в груди у этого пациента снизилась бы одновременно с улучшением острых изменений ЭКГ, это дало бы дополнительные доказательства в пользу острого сердечного события, а также указывало бы на некоторую степень спонтанной реперфузии.

Интерны (пока) не отравлены парадигмой ИМпST/ИМбпST

Этот случай был описан Куан-Ю (Эваном) Лином с некоторыми правками Вилли Фрика. Я (Вилли) имел удовольствие работать с Эваном, когда он был студентом-медиком. Теперь, как интерн, он исключителен в интерпретации ЭКГ, потому что он смог узнать о парадигме ИМОI и важности распознавания образов до того, как его отравили годы изучения ИМпST (Interns are not (yet) poisoned by the STEMI/NSTEMI paradigm).

41-летний южноазиатский мужчина с анамнезом гипертонии, злоупотребления алкоголя и гиперлипидемии, у которого в семье есть значимый семейный анамнез ИБС, поступил с жалобой на жжение в центре грудины, давление и боль с сопровождавшиеся потливостью.

(При поступлении пациента из Южной Азии с болью в груди следует усилить опасения по поводу ОКС, учитывая их непропорционально высокий риск ИБС, несмотря на частое отсутствие традиционных факторов риска.)

Пациент изначально поступил в 9 вечера в обычное лечебное учреждение с hsTnI 13 (URL: < 34 нг/л), затем 30, затем 60. Пациент заявил, что симптомы начались в тот же день около 3 часов дня, когда он употреблял алкоголь. Он выпил 6 напитков. Он отрицал наличие подобных симптомов в анамнезе.

ЭКГ из этого лечебного учрежедения учреждения недоступны. Пациенту назначили аспирин, начали капельно вводить гепарин и перевели в центр с возможностью проведения ЧКВ для лечения ИМбпST. Ему также дали ЖКТ-коктейль и хлордиазепоксид (элениум). Пациент прибыл в 3 утра, и была записана следующая ЭКГ, а повторный высокочувствительный тропонин Т (hsTnT) составил 189 нг/л. Из обзора карты, никаких дополнительных антиангинальных препаратов не назначалось, но было написано, что он не жалуется на боли в груди.

ЭКГ 1

Что вы думаете?

Интерпретация ЭКГ 1: Нормальный синусовый ритм, частота сердечных сокращений 60, нормальная ось, зубцы Q в III, aVF, с элевацией ST и инверсией T в отведении III. Сопутствующая депрессия ST в aVL и незначительная депрессия ST в V2-3. Это повышает вероятность реперфузии нижнезаднего инфаркта с учетом инверсии T в условиях разрешения симптомов.

Смит: Новейшая модель, которая недоступна для общественности, делает вывод о «вероятной реперфузии».

Королева Червей не видит почти никаких доказательств активного ИМО (Activ OMI model), что является хорошим результатом модели. Модель «полного ИМО» (которая также положительна для реперфузируемых ИМО) также отрицательна, но значение 0,29 показывает, что pfgbcm имеет некоторые очень тревожные особенности.

Фрик: Когда Эван прислал мне эту ЭКГ без контекста, я сказал: «Не уверен, специфична ли она для реперфузируемого нижнезаднего инфаркта. Контекст?» Когда он сказал мне об острой жгучей боли в груди с потоотделением (теперь исчезнувшими) и повышением тропонина, я сказал: «Реперфузируемый нижнезадний инфаркт».
_________________________________________________

Смит: реперфузируемый ИМО имеет высокий риск. Это действительно транзиторный ИМО (или транзиторный ИМпST, если использовать эту терминологию, и он имеет диагностическую элевацию ST). Транзиторный ИМпST изучали Лемкес и др.

Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al. Timing of revascularization in patients with transient ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial. Eur Heart J [Internet] 2019;40(3):283–91. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehy651

Lemkes et al. рандомизировали 142 пациента с транзиторным ИМпST (у которых симптомы и подъем ST исчезли) на группы для неотложной ЧКВ или ЧКВ на следующий день, при этом все пациенты получали аспирин, ингибитор P2Y12 и антикоагулянт. Хотя размер инфаркта по данным МРТ был одинаковым в обеих группах, «4 пациентам (5,6%) в отсроченной инвазивной стратегии потребовалось срочное вмешательство из-за признаков и симптомов повторного инфаркта в ожидании ангиографии». Каждый пациент, имеющий реокклюзию в ожидании отсроченной катетеризации, рискует не показывать истинную реокклюзию, а его ИМ ухужшится из-за дополнительного времени ишемии во время задержки и небольшим, но реальным риском истинного ухудшения и смерти между выявлением реокклюзии и ЧКВ.

Поэтому я считаю, что безопаснее всего провести такому пациенту срочное ЧКВ.

__________________________________________________

Кардиологи рекомендовали срочную Эхо (т. е. не экстренную), серийные ЭКГ и тропонин, а также срочную катетеризацию утром. Во время осмотра кардиологиом у пациента не было боли в груди, согласно документации.

Решение и время отправки пациента в рентгеноперационную могут зависеть от удобства. У пациента «без элевации ST», который в настоящее время «без боли в груди» или даже с улучшением боли в груди без разрешения, улучшение может побудить интервенциониста отложить катетеризацию на более удобное время.

Фрик: Вот почему мы часто цитируем исследование Лупу, которое показало, что ИМбпST с самым высоким риском редко отправляют в рентгенопенрационную экстренно, как это должно быть согласно рекомендациям.

Повторные ЭКГ показаны ниже.

ЭКГ 2

Незначительные изменения, но в целом довольно похоже на ЭКГ 1.

Смит: Мне кажется, что депрессия ST в V3 исчезла.

В 8 утра пациент пожаловался на возобновление боли в груди, которую он оценил по шкале 5/10. Показана повторная ЭКГ в это время.

ЭКГ 3

Эта ЭКГ абсолютно диагностична для ИМО и крайне подозрительна для повторной окклюзии. Инверсия T в III сменилась на элевацию ST и положительные зубцы T. Кроме того, зубцы T в aVL, которые ранее были чрезмерно положительными из-за зеркальной реперфузии, теперь гораздо менее выражены.

Вот модель искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts. Она очень обеспокоена ЭКГ. Я не уверен, почему она думает, что это - реперфузия, даже после просмотра тепловой карты объяснимости.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает последнюю модель Queen of Hearts и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Можно найти в магазине для iOS или Android. 5 ЭКГ бесплатно в месяц.

Было сильное клиническое подозрение и продолжающиеся симптомы, поэтому была активирована рентгеноперационная.

Коронарная ангиография до и после вмешательства показана ниже.

Было кодоминантное кровообращение с 90% стенозом дистальной части огибаюшей и 100% тромботической окклюзией проксимальной части ПКА с TIMI 0. Стент в ПКА с лекарственным покрытием был развернут в 9 утра с планом поэтапного вмешательства на ОА на следующий день.

Эхо после катетеризации показала сохраненную ФВ 55-60% и гипокинез базальной и средней нижней стенки ЛЖ. Повторной ЭКГ или тропонина после вмешательства не было. Пациент был выписан с диагнозом ИМбпST.

Фрик: Если бы был повторный тропонин, он, вероятно, был бы очень высоким (как в этом случае - Сильнейшая боль в груди и нет ИМО на ЭКГ? Просто дать морфин, верно?, когда тропонин оставался в сотнях, прежде чем резко подскочить до 37 000 нг/л после ЧКВ). В случае окклюзии TIMI 0 тропонин «застревает» в ишемическом миокарде.

Полезные советы:

До того, как посмотреть ЭКГ, претестовая вероятность преобладает над всем. Положительная интерпретация QOH мало что значит, если она применяется к пациенту без боли в груди. Аналогично, отрицательная QOH не совсем обнадеживает, если претестовая вероятность очень высока, как в этом случае.

Ишемическая болезнь сердца чаще встречается у выходцев из Южной Азии. Согласно обзорной статье в Circulation, у выходцев из Южной Азии выше уровень атеросклеротических сердечных заболеваний.

Смит: ожидая ЧКВ при этом «транзиторном ИМО», пациент потерял много миокарда. Не ждите!!

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшний случай меня беспокоит. Хотя есть определенные детали, которые неясны — похоже, что этот 41-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с болями в груди — но на момент записи ЭКГ №1 — тропонин был только лишь несколько повышен, а боль в груди пациента стихала.

Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел эту первую ЭКГ в этом случае, которую я видел. Зная только предоставленную выше информацию, мои мысли относительно ЭКГ №1 были следующими:

• У пациента с болью в грули, достаточно тяжелой, чтобы побудить его пвызвать скорую, но у которого боль в руди значительно уменьшилась к моменту записи сегодняшней первой ЭКГ, я обнаружил, что ЭКГ №1 несет диагностические признаки острого нижнезаднего ИМО.
• Ритм синусовый.
• Три отведения, которые сразу же бросились мне в глаза, — это отведение III, отведение aVL и отведение V2 (внутри КРАСНЫХ прямоугольников).
• Отведение III сразу же вызывает подозрение. Мы видим очень глубокий (хотя и узкий) зубец Q + выпуклый сегмент ST + терминальную инверсию зубца T (СИНЯЯ стрелка). В двух других нижних отведениях (отведения II и aVF) действительно нет четкого подъема ST, поэтому само по себе отведение III не является окончательным подтверждением. Но зеркально-обратная картина ST-T, которую мы видим в отведении aVL (т. е. едва заметная, но реальная депрессия ST с терминальной положительностью зубца T) у этого пациента, у которого была новая боль в груди, которая теперь уменьшилась, — указывает на острый нижний ИМО, пока не доказано обратное (см. мой комментарий внизу страницы в сообщении «Нормальная ЭКГ» в сумасшедшую ночь и в сообщении Прикроватная эхокардиография (на случай, если кто-то не разберется в ЭКГ). Изображения получены и интерпретированы новичком, среди многих других — относительно клинического значения «волшебной» зеркально-обратной связи между отведениями III и aVL).
• Подтверждение того, что ЭКГ № 1 является диагностической для острого нижнего ИМО, — появляется при четком указании на сопутствующий задний ИМО (учитывая очень распространенное общее кровоснабжение как нижней, так и задней стенок ЛЖ). Как мы часто подчеркиваем, в обоих отведениях V2 и V3 обычно наблюдается небольшая, плавно восходящая элевация ST. Когда это отсутствует (как подчеркивают КРАСНЫЕ и СИНИЕ стрелки в этих отведениях) у пациента с подозрением на нижний ИМО, — это настоятельно указывает на нижне-задний ИМО, пока не доказано обратное.

ЗАКЛЮЧАЯ: Хотя другие отведения на ЭКГ № 1 не являются диагностическими, вышеуказанные находки на ЭКГ в 3 отведениях в КРАСНЫХ прямоугольниках на рисунке 1 у этого пациента с новой болью в груди, которая теперь уменьшилась, указывают на острый нижнезадний ИМО, пока не будет доказано обратное.

• Стихание болт в груди в сочетании с умеренными, но определенно присутствующими аномалиями ST-T, которые мы видим в отведениях III, aVL и V2, V3, предполагает, что «виновный» сосуд (вероятно, ПКА) спонтанно открылся снова.
• Но как мы часто подчеркиваем, то, что спонтанно открывается снова, может так же легко в любой момент спонтанно закрыться. Поэтому оптимальное лечение — не откладывать катетеризацию до следующего утра, а вместо этого подразумевать окончательное лечение путем немедленной катетеризации с ЧКВ.

Рисунок 1: Первая ЭКГ, показанная в сегодняшнем случае.

Нужно ли записывать задние отведения? Нужно ли вводить тромболитики при болях в груди при такой ЭКГ (если ЧКВ недоступно)?

Это прислал Кирк Лафкин, а диагноз поставила работающая с ним ассистент врача по имени Даниэль Хатчесон. Они работают в отдаленной больнице без возможности проведения ЧКВ. Кирк и я вместе окончили ординатуру в 1990 году, и он с энтузиазмом занялся парадигмой ИМО. Он показал Даниэль блог, и она начала регулярно его читать (Should you record posterior leads? Should you give thrombolytics for chest pain with this ECG (if PCI not available)?)

Случай

Мужчина 50 лет с артериальной гипертензией, бывший курильщик, без ИБС в анамнезе, обратился с жалобами на боль в груди. Вот первая ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Что вы думаете?

Смит: есть депрессия ST в V2 - V6. Она максимальна в V3. Это диагностический признак заднего ИМО. Также есть инверсия зубца T с депрессией ST в aVL. Нижние зубцы T подозрительно большие. Нижние отведения сами по себе плюс aVL крайне подозрительны на нижний ИМО. Если собрать все вместе, то это абсолютно диагностический признак нижнего, заднего ИМО.

Даниэль сразу увидела это и показала Кирку.

Вы бы назначили тромболитики в этой ситуации?

Даниэль и Кирк были очень уверены в своем диагнозе. Противопоказаний к тромболитикам не было, поэтому они назначили тромболитики со временем от двери до иглы 18 минут.

Затем они записали заднюю ЭКГ:

V2 и V3 доказывают, что артерия по-прежнему закупорена.

Поэтому можно было бы ожидать, что отведения V7-V9 будут иметь некоторую элевацию ST.
Однако элевации ST в V7-V9 нет.

Количество, которое предположительно требуется для диагностики, составляет 0,5 мм в двух последовательных отведениях.

Модель PMCardio Queen of Hearts AI, конечно, делает это правильно:

Когда записывать задние отведения

Есть те, кто рекомендует всегда записывать задние отведения для подтверждения заднего ИМО. Фактически, ACC рекомендует подтверждать задний ИМО с помощью задних отведений. Это еще один случай, который показывает, как они могут быть ложноотрицательными. Мы показали, что ишемическая депрессия сегмента ST, максимальная в V1–V4 (по сравнению с V5–V6) любой амплитуды, специфична для окклюзионного инфаркта миокарда (по сравнению с неокклюзионной ишемией) с 97% специфичностью.

Я всегда рекомендовал, что если стандартная ЭКГ в 12 отведениях является диагностической для заднего ИМО, не беспокойтесь о записи задних отведений, или, если вы это делаете, делайте это только из любопытства, а не для подтверждения своего диагноза. Если вы считаете, что это НЕ задний ИМО, а скорее субэндокардиальная ишемия, может быть полезно проверить депрессию ST задней стенки. Если у вас недиагностические стандартные 12-канальные отведения, задние отведения могут выявить задний ИМО, о котором вы не подозревали, поскольку можно (редко) выявить неожиданный задний подъем сегмента ST.

Боль в груди при передней депрессии ST: посмотрите, что произойдет, если вы используете задние отведения.

7 шагов чтобы пройти мимо заднего окклюзионного ИМ, и как этого избежать

Вот еще один случай, опубликованный на этой неделе Робертом Германом в его новом подстеке: https://ecgs.substack.com/p/inferior-stemi-posterior-leads

ЭКГ, показанная в сообщении Роберта:

Обратите внимание на едва заметные острейшие зубцы T в нижних отведениях (нижний ИМО), отрицательный зубец T в V2, дополнительно подтверждающий задний ИМО, и отсутствие подъема ST в задних отведениях V7-V9. Это был доказанный нижний задний ИМО.

Королева сердец PMCardio также правильно ответила на этот вопрос (без задних отведений):

_________________

Продолжение случая

Пациента подготовили к переводу в центр ЧКВ.

Время от двери до перевода составило 48 минут.

Еще одна ЭКГ была записана парамедиками, когда его увозили:

Немного лучше, но все еще видны.

На ангиограмме виновником был ПКА. Он был стентирован.

Пиковые тропонины и эхо недоступны.

Кардиолог ответил, что не стал бы вводить тромболитики, если бы задние отведения не показали подъем сегмента ST.

Полезные советы:

1. Вы должны быть более уверены в диагнозе ИМО при назначении тромболитиков, потому что они более опасны, чем ЧКВ. Даже у пациентов с низким риском, риск внутричерепного кровоизлияния приближается к 2%. Но если клинический и ЭКГ-диагноз определен, не обязательно, чтобы подъем сегмента ST соответствовал миллиметровым критериям. Это означает, что вы должны быть экспертом в диагностике или использовать Королеву Червей.

2. Задние отведения часто дают ложноотрицательные результаты. Если стандартные 12 отведений являются диагностическими, не позволяйте отсутствию задней элевации ST разубедить вас.

Прикроватная эхокардиография (на случай, если кто-то не разберется в ЭКГ). Изображения получены и интерпретированы новичком

Это переосмысление случая 2014 года (ED Bedside Echo (in case one does not recognize the ECG). Images obtained and interpreted by a novice.). В начале оригинальный случай, и в нем есть гораздо больше подробностей, если вы хотите их прочитать. Затем новое сообщение. Рассказывает Стив Смит...

Оригинальный случай

Исходное сообщение: Sudden Left Trapezius Pain and Syncope

В целом здоровый курильщик среднего возраста пожаловался на внезапную боль в левой трапециевидной мышце. Затем появилось сильное головокружение. У него также была неопределенная боль в левой стороне груди. Его догоспитальная ЭКГ была идентична первой ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Минимальный подъем ST в нижних отведениях. Что привлекло мое внимание, так это инверсия зубца T и минимальная депрессия ST в aVL. Это всегда должно заставить вас внимательно изучить нижние отведения на предмет признаков нижнего ИМ и записать серийные ЭКГ. Однако, на мой взгляд, нижние комплексы ST-T не показали ИМ.

Симптомы у пациента были довольно нетипичными, и из-за этого и из-за доброкачественного вида нижних отведений я подумал, что депрессия ST и инверсия зубца T в aVL могут не быть патологическими. Я передал пациента в другую бригаду с планом записать серийные ЭКГ и тропонины и лечить в соответствии с результатами.

Пациент получил нитраты, но боль не изменилась.

Еще одна ЭКГ была записана вскоре после первой и была идентична.

Первоначальный тропонин I был 0,018 нг/мл (норма до 0,030).

Второй тропонин был уже на 0,28 нг/мл (положительный). Боль у пациента полностью не прошла, сохраняясь на уровне 3/10.

Постоянная боль с объективными признаками инфаркта миокарда является причиной для агрессивного лечения.

Была записана еще одна ЭКГ:

Есть некоторые тонкие, недиагностические различия в нижних зубцах T, которые теперь стали меньше. Нет никаких однозначных признаков коронарной окклюзии. Сегмент ST и зубец T динамичны.

Мы начали антиагрегантную и антитромботическую терапию.

Внезапно у пациента развилась синусовая брадикардия с частотой 30 и 4 пробежки ЖТ. Развилась гипотензия. Брадикардия и гипотензия отреагировали на атропин.

Прикроватное эхо показало вероятную аномалию движения нижней стенки.

Была записана еще одна ЭКГ:

Синусовая брадикардия. Теперь депрессия ST и инверсия зубца T в aVL исчезли. Нижний сегмент ST полностью изоэлектричен. Нижние зубцы T меньше. Есть новая инверсия зубца T в III и aVF.

Все это признаки реперфузии и указывают на то, что едва заметные изменения на первых ЭКГ (минимальный подъем ST, зубцы T, депрессия ST и инверсия зубца T в aVL) были вызваны ишемией.

Его доставили в рентгеноперационную, где обнаружили тяжелое тромботическое поражение проксимальной и средней части ПКА на уровне 90%.

В нашем исследовании нижнего ИМпST по сравнению с не-ИМ причинами нижнего подъема ST любая депрессия ST в aVL почти идеально диагностировала (чувствительна и специфична) нижний ИМ.

Осознание этого открытия позволило проводить бдительное наблюдение и серийные ЭКГ даже при отсутствии типичного анамнеза.

---

Переосмысление

В то время я не был так хорош в оценке тонкого ИМО, как сейчас.

Пациент поступил с синкопе и болью в трапециевидной мышце, а также с некоторым головокружением и неопределенным дискомфортом в левой стороне груди.

Вот ЭКГ в отделении неотложной помощи (самая первая из оригинального случая):

Депрессия ST и инверсия зубца T в aVL, что весьма характерно для нижнего окклюзионного инфаркта миокарда. В нижних отведениях наблюдается минимальная элевация ST, а в III зубец T большой, если сравнивать с небольшим QRS.

Когда я впервые опубликовал это в 2014 году, я сказал, что это не диагностично, но подозрительно.
В 2025 году я гораздо лучше диагностирую ИМО, и теперь вижу, что эта ЭКГ является диагностической для ИМО.

Это не ретроспективно. Теперь у нас есть объективный способ оценки ИМО, на который не влияет никакая предвзятость. И это модель PMCardio AI ЭКГ «Queen of Hearts», которую мы еще не разработали в то время.

Но я пропустил эту ЭКГ через модель PMCardio Queen of Heart AI в 2025 году:

«Эквивалент ИМпST» означает ИМО
Так что Queen диагностирует ИМО, и показывает почему ярко-синим цветом

Детский врач, который учился эхо у постели больного и провел всего 20 УЗИ сердца в своей жизни, был отправлен для практики по УЗИ на этом пациенте, не ожидая ничего найти или даже не имея возможности что-либо найти. Он записал это эхо с апикальной 4-камерной проекции:

Эхо 1, выполненное новичком.

Этот 4-камерный вид был записан экспертом по экстренной эхо:

Эхо эксперта.

Вот неподвижный кадр с кругом, который показывает область аномалии движения стенки:

Стоп-кадр записан в систолу. Основание перегородки (слева от круга) не сокращается, в отличие от апикальной части перегородки.

Вот двухкамерный вид (только ЛЖ и ЛП, с датчиком, повернутым на 90 градусов от апикальной 4-камерной проекции), который показывает нижнезаднюю стенку на левой стороне изображения:

2-камерный вид.

Вот неподвижный кадр в систоле, показывающий аномалию движения стенки у основания сердца на левой стороне изображения:

Вот карта аномалий движения стенки по данным эхокардиографии:

Воспроизведено с разрешения Robert F. Reardon, from Ma, Mateer, Reardon, and Joing, Editors.  Emergency Ultrasound.  McGraw Hill 2014. На диаграмме показано коронарное кровоснабжение сегментов сердца, как оно видно на различных проекциях. Круг показывает область аномалии движения стенки в апикальной 4-камерной проекции этого пациента. Светло фиолетовый цвет на 2-камерной проекции «длинной оси» коррелирует с 2-камерной проекцией этого пациента. Оба соответствуют вовлечению ПКА и, таким образом, прекрасно коррелируют с ЭКГ.

Вот последующие события:

Случай показывает, что даже новичок может быть в состоянии увидеть аномалии движения стенки, которые, особенно если они коррелируют с едва заметными изменениями ЭКГ, могут помочь поставить диагноз ОКС.

Предупреждение:

Я хочу предупредить, что аномалии движения стенки могут быть очень трудно различимы, и что также есть ложные положительные результаты.

Зачастую для точного получения и прочтения изображений требуется эхоконтраст, а также опытный специалист и интерпретатор.

Но бывают случаи, когда менее опытные могут предварительно определить аномалии движения стенки, и это может помочь в диагностике ОКС.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Мы все постоянно учимся. Недавно у меня появилась возможность просмотреть «мои файлы», включавшие множество ЭКГ, собранных мной много лет назад. Когда я посмотрел на то, как я интерпретировал некоторые из этих кривых 20–30 лет назад, я был поражен: i) как много я узнал с тех пор, как впервые увидел эти ЭКГ; и ii) насколько изменилась медицинская практика в отношении оценки ЭКГ у пациентов с болью в груди.

• По словам доктора Смита — в 2025 году мы оба гораздо лучше оцениваем едва заметный ИМО, чем в то время, когда сегодняшний случай был впервые опубликован в 2014 году. В результате — по сегодняшней первичной ЭКГ мы оба мгновенно весомо предположенили острый нижне-задний ИМО  — пока не было доказано обратное. Я бы не был так уверен в этом диагнозе десять лет назад.
• Возможно, главная цель доктора Смита при перепечатке этого давнего случая — подчеркнуть, насколько проницательным может быть Эхо при оценке пациента с новой болью в груди в отделении неотложной помощи (как было продемонстрировано в приведенном выше обсуждении доктора Смита — локализованная аномалия движения стенки, наблюдаемая на Эхо, подтвердила его клиническое подозрение по ЭКГ об остром нижнем ИМО).

Для ясности на рисунке 1 я сосредоточил свои комментарии на ключевых находках на сегодняшней первичной ЭКГ, а также на некоторых интересных находках на третьей записи этого случая 2014 года (три ЭКГ и оригинальное описание этого случая можно найти выше).

Сначала рассмотрим сегодняшнюю начальную ЭКГ (ВЕРХНЯЯ запись на рисунке 1):

• У этого мужчины среднего возраста с новыми симптомами — мой взгляд сразу же «ухватился» за едва заметные, но реальные изменения в отведениях III и aVL (внутри КРАСНЫХ прямоугольников).
• Учитывая крошечную амплитуду QRS в отведении III ЭКГ 1 — зубец T в этом отведении выглядит непропорционально «громоздким» («толще» на вершине и шире у основания, чем ожидалось).
• Учитывая крошечный размер QRS в отведении aVL — инверсия зубца T в этом отведении явно ненормальна и подтверждает наше подозрение, что зубец T в отведении III является острейшим (т. е. мы видим «магическое» зеркальное отражение реципрокности ST-T в противоположно расположенных отведениях III и aVL, что у пациента с новыми симптомами фактически является диагностическим для острого нижнего ИМО, пока не доказано обратное).
• Другое верхне-боковое отведение (= отведение I) — аномально плоское, поэтому дополно указывает на реципрокное изменение, наблюдаемое в отведении aVL.
• СИНИЕ стрелки в грудных отведениях подчеркивают аномальное уплощение сегмента ST. В норме в отведениях V2 и V3 должна быть небольшая плавная восходящая элевация ST. Похоже, что это присутствует в отведении V2 — но двойные СИНИЕ стрелки в отведении V3 показывают выпрямление сегмента ST без какой-либо элевации ST в этом отведении. Учитывая уплощение сегмента ST в отведениях V4, V5, V6 — мы знаем, что аномалия в отведении V3 реальна и ЭКГ № 1 настоятельно указывает на острый нижне-задний ИМО, пока не будет доказано обратное.

Рисунок 1: Сравнение ЭКГ № 1 (основная сегодняшняя запись) — и ЭКГ № 3 (которая является третьей записью в этом случае — как показано в сообщении от 20 июня 2014 г.).

Что происходит на ЭКГ № 3?

Некоторое время спустя в ходе этого случая 2014 года была записана ЭКГ №3.

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Сравнение серийных ЭКГ лучше всего получается путем прямого сравнения отведений (как показано на рисунке 1).
• Острейшие зубцы T в отведении III и отведении aVF на ЭКГ №1 теперь «сдулись», с терминальной инверсией зубца T на ЭКГ №3.
• Реперфузионные изменения зубца T также видны в высоких боковых отведениях I и aVL — оба из которых теперь явно показывают более положительные (более высокие) зубцы T. (Обратите внимание на сохранение этой «волшебной» реципрокной связи в реципрокных изменениях зубца T при реперфузии для противоположных отведений III и aVL).
• Реперфузионные изменения также видны и в задней стенке, в отведениях V2 и V3 (Обратите внимание на увеличившуюся амплитуду положительных зубцов T в этих отведениях).

ВОПРОС:

• Какой ритм на ЭКГ №3???

=============================

ОТВЕТ:
Весьма ЛЕГКО упустить из виду тот факт, что ритм на ЭКГ № 3 не синусовый!

• Из длинной полосы ритма II отведения на ЭКГ № 3 очевидно — что наблюдается выраженная брадикардия. Более того — Что происходит с интервалом PR?
• Как показано на лестничной диаграмме внизу на рисунке 2 — в результате дальнейшего замедления синусового узла (отмеченного увеличением интервала R-R) — интервал PR перед комплексом № 4 слишком короток для проведения. Таким образом, комплекс № 4 представляет собой узловое выскальзывающее сокращение.
• Частота синусового узла немного ускоряется, чтобы сформировался синусовый комплекс № 5 — но перед комплексом № 7 зубец P не виден, так что комплекс № 7 - еще один узловой выскальзывающий.
• Клинически — у этого пациента наблюдалась гипотензия, а также брадикардия, все это было связано с его острым нижне-задним ИМО (очевидно, в результате повышенного парасимпатического тонуса, что часто наблюдается в первые часы острого нижнего ИМ). Пациента доставили на катетеризацию — и обнаружили острую окклюзию ПКА, которая была стентирована.
• P.S.: «Хорошая новость» — это то, что выраженная брадикардия (и последующие узловые выскальзывающие комплексы), возникшая в результате повышенного парасимпатического тонуса в первые часы острого нижнего ИМ, обычно хорошо поддается разумному использованию атропина, если необходимо лечение брадикардии.

Рисунок 2: Лестничная диаграмма длинной полосы ритма II отведения из ЭКГ № 3. (Обратите внимание, что я тщательно измерил и добавил интервал R-R в мс, который предшествует каждому из комплексов QRS в этом длинном отведении II).