Одышка, обморок и элевация сегмента ST у молодой женщины

Автор: Магнус Носсен (Dyspnea, syncope and ST-elevation in a young female)

Женщина примерно тридцати лет вызвала скорую помощь из-за прогрессирующей одышки. Она сообщила о беременности и первоначально связывала свои симптомы с беременностью. Несколькими днями ранее она посетила своего лечащего врача, где ей была записана 12-канальная ЭКГ. Поскольку ее одышка быстро усиливалась в течение предыдущих нескольких дней, она решила обратиться за неотложной медицинской помощью.

Ниже приведена 12-канальная ЭКГ, записанная тремя днями ранее в кабинете ее лечащего врача. Эта ЭКГ была описана как нормальная. Что вы думаете?

ЭКГ №1

На этой ЭКГ виден синусовый ритм 80 в минуту. В отведениях V1 и III присутствуют инверсии зубца Т. В отведении V1 наблюдается R>S, что является отклонением от нормы. Ось QRS составляет 5 градусов, а ось зубца Т — 23 градуса. Это приводит к небольшому углу QRST, что означает, что инверсия зубца Т в отведении III может быть нормальным вариантом. (Для более подробного обсуждения инверсии зубца Т см. комментарий доктора Грауэра ниже для получения дополнительной информации о соотношении R/S в V1.)

По-видимому, врач поликлиники отправил пациента домой.

Смит: Хотя отклонения оси вправо нет, большой зубец R в V1 убедительно указывает на гипертрофию правого желудочка. Пациентке следует сделать эхокардиографию. В любом случае, пациента с одышкой никогда не следует отправлять домой, если нет определенного диагноза, и этот диагноз не является опасным.

==============================

Теперь вернемся к сегодняшнему дню, когда она вызвала скорую помощь: Когда прибыла скорая помощь, они обнаружили явно больную пациентку с тахипноэ и тахикардией, сатурацией кислорода в районе 90% и частотой сердечных сокращений около 125 в минуту. Пациентка выглядела встревоженной, жаловалась на одышку, но отрицала боль в груди. Ей дали кислород и доставили в ближайшее отделение неотложной помощи, расположенное всего в нескольких минутах езды.

По прибытии в отделение неотложной помощи у пациентки наблюдался кратковременный эпизод нарушения психического состояния, за которым последовал обморок. После этого обморока у нее сохранялась выраженная гипотензия и тяжелое состояние. Была немедленно записана ЭКГ, представленная ниже. На основании клинической картины и ЭКГ, представленных в данном случае, каков наиболее вероятный диагноз?

ЭКГ № 2

На этой ЭКГ видна синусовая тахикардия с частотой 156 ударов в минуту. По сравнению с предыдущей ЭКГ, записанной три дня назад, наблюдается новая блокада правой ножки пучка Гиса с конкордантным подъемом сегмента ST и инверсией зубца T в отведениях V1-V3, а также конкордантный подъем сегмента ST с конкордантным зубцом T в отведении V4.

Синусовая тахикардия редко встречается при ИМО, если только не возникает новый кардиогенный шок. Конечно, возможно, что изменения на ЭКГ могут быть обусловлены ИМО, а беременность увеличивает риск спонтанной диссекции коронарной артерии (СДКА). Однако клиническая картина в сегодняшнем случае не типична для ИМО — острота наслоилась на подострую одышку и отсутствие боли в груди.

Смит: ОКС или ИМО вызывают гипоксию только в том случае, если они приводят к отеку легких (небольшое исключение: при шоке плохая периферическая перфузия может давать артефактно низкие показания пульсоксиметра, но не фактическое низкое артериальное pO2). Это случай, когда диагноз является клиническим, а НЕ диагнозом по ЭКГ. ЭКГ соответствует диагнозу ТЭЛА.

Более правдоподобным объяснением является обструктивный шок, вызванный массивной легочной эмболией. Этот диагноз был немедленно поставлен на основании клинических данных, убедительно подтвержденных ультразвуковым исследованием, демонстрирующим сильно расширенный правый желудочек и недонаполненный левый желудочек (= данные, соответствующие острой перегрузке правого желудочка давлением). Были экстренно введены системные тромболитики, и пациентка была интубирована для защиты дыхательных путей и дыхательной недостаточности.

Смит: следует остерегаться интубации у пациентов с легочной эмболией в состоянии шока. Экстренная интубация у любого пациента с правожелудочковой недостаточностью (острой или хронической) может быть необходима, но сопряжена с очень высоким риском гемодинамического коллапса. Недавно было опубликовано исследование: Характеристики и краткосрочные результаты лечения пациентов с острой легочной эмболией, требующей интубации.  Characteristics and Short-Term Outcomes of Patients With Acute Pulmonary Embolism Requiring Intubation. Acad Emerg Med. 2026 May;33(5):e70317. doi: 10.1111/acem.70317. PMID: 42084455.

Продолжение случая: После тромболизиса ее гемодинамическое состояние быстро улучшилось, и после стабилизации — КТ-ангиография легких подтвердила диагноз острой легочной эмболии.

В контексте внезапной массивной легочной эмболии, вызывающей обструктивный шок, на ЭКГ может наблюдаться элевация сегмента ST в правых прекардиальных отведениях. Эти изменения можно объяснить трансмуральной ишемией правого желудочка вследствие значительно сниженной коронарной перфузии правого желудочка.

Смит: изменения на ЭКГ могут имитировать изменения при инфаркте правого желудочка, с подъемом сегмента ST в отведениях V1-V3.

В нормальном состоянии правый желудочек непрерывно перфузируется на протяжении всего сердечного цикла, поскольку его систолическое давление остается ниже системного диастолического давления. Это обеспечивает непрерывный кровоток в правой коронарной артерии. В случае массивной легочной эмболии легочное сосудистое сопротивление может резко возрасти. Это резко увеличивает систолическое давление в правом желудочке. В то же время ударный объем левого желудочка и сердечный выброс снижаются из-за обструктивного шока, что снижает давление коронарной перфузии. Вышеуказанное сочетание событий может критически снизить кровоток в правой коронарной артерии и привести к трансмуральной ишемии правого желудочка. Конечным результатом этих гемодинамических изменений может стать обморок, шок и/или остановка сердца.

Учитывая, что ИИ «Королева сердец» обучен распознавать паттерны, соответствующие окклюзионному инфаркту миокарда, неудивительно, что модель ИИ интерпретировала ЭКГ № 2 как эквивалент ИМпST (хотя и с низкой степенью достоверности).

==============================

Вернемся к случаю:

Как отмечалось, гемодинамика пациентки быстро улучшилась после тромболизиса. ЭКГ была записана через 10 часов, к тому времени частота сердечных сокращений упала ниже 100 в минуту.

ЭКГ № 3

Элевация сегмента ST исчезла, и частота сердечных сокращений значительно снизилась. Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) по-прежнему сохраняется. Инверсия зубца Т распространяется через отведения V1-V4. Также присутствует зубец Q и инверсия зубца Т в отведении III (Q3T3).

Обсуждение:

На исходной ЭКГ в этом случае наблюдается инверсия зубца Т в отведениях III и V1. Угол QRST был низким, что может быть обнадеживающим, однако морфология и глубина инверсии зубца Т в отведении V1 (как видно на ЭКГ № 1) вызывают беспокойство. Инверсия зубца Т в отведении III встречается примерно у 2–10% бессимптомных взрослых и может быть нормальным вариантом. Однако, если у пациента внезапно появляется одышка, а на ЭКГ в отведении III наблюдается инверсия зубца Т, следует рассмотреть возможность острого тромбоэмболического события, даже если угол QRST нормальный. У этой пациентки клиническая картина не соответствовала ишемии.

Kosuge и его коллеги продемонстрировали, что одновременная инверсия зубца Т в отведениях V1 и III (симптом Косуге) помогает дифференцировать острый коронарный синдром от легочной эмболии: этот паттерн присутствовал у 88% пациентов с легочной эмболией, но только у 1% пациентов с острым коронарным синдромом.

У нашей пациентки, вероятно, произошло несколько легочных эмболий, что привело к прогрессирующему нарастанию одышки и, в конечном итоге, к гемодинамическому коллапсу. Легочная эмболия обычно классифицируется как массивная, субмассивная или низкого риска (простая, легкая), а их соответствующие характеристики и показатели смертности суммированы в таблице 1 ниже.

==============================

Хотите лучше распознавать острую легочную эмболию?

Ознакомьтесь с приведенными случаями, чтобы увидеть больше примеров легочной эмболии и связанных с ней изменений на ЭКГ: случаи ТЭЛА из этого блога.

==============================

Уроки:

• Инверсия зубца Т в отведении III может быть нормой, но при острой одышке следует рассматривать ТЭЛА как возможное объяснение. Это особенно актуально в контексте других подозрительных признаков, таких как тахикардия, гипоксия или факторы риска тромбоэмболии.
• При массивной ТЭЛА с гемодинамическими нарушениями тромболитическая терапия часто спасает жизнь.
• Правый желудочек обычно получает кровоснабжение на протяжении всего сердечного цикла. Острая ТЭЛА может нарушить коронарную перфузию правого желудочка, что приводит к трансмуральной ишемии правого желудочка.
• Правый желудочек податлив и имеет тенденцию к расширению в ответ на острое увеличение постнагрузки. Это может ухудшить наполнение левого желудочка и сердечный выброс, что еще больше ухудшает гемодинамику.

===================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

В то время как некоторая одышка чаще всего является распространенным физиологическим сопутствующим явлением нормальной беременности, прогрессирующая одышка, достаточно сильная, чтобы побудить пациентку обратиться к врачу (как это произошло в сегодняшнем случае), является поводом для беспокойства о возможной серьезной проблеме. Среди уроков, извлеченных из сегодняшнего случая, можно выделить следующие:

i) Будьте внимательны к едва заметным признакам отклонений на ЭКГ; — и —

ii) Имейте низкий порог для проведения эхокардиографии у беременных пациенток с прогрессирующей одышкой (эхокардиография является отличным неинвазивным методом для выявления перинатальной кардиомиопатии и легочной эмболии — двух основных потенциально опасных для жизни причин прогрессирующей одышки во время беременности, которые на первый взгляд могут быть обманчиво незаметными).

==============================

ЭКГ №1: Записана 3 дня назад в кабинете терапевта…

Для ясности и удобства сравнения на Рисунке 1 я сопоставил первую ЭКГ, записанную в сегодняшнем случае (записанную лечащим врачом пациентки), с первоначальной ЭКГ, записанной 3 дня спустя по прибытии в отделение неотложной помощи. До прочтения описания произошедшего в этом случае я интерпретировал эту первую ЭКГ (записанную за 3 дня до первоначальной ЭКГ в отделении неотложной помощи) как недиагностическую, но аномальную и явно указывающую на проблему с правыми камерами сердца.

• Хотя зубец R, превышающий зубец S в отведении V1, часто встречается в детском возрасте (являясь скорее правилом, чем исключением до 5 лет), высокий зубец R в отведении V1 (т.е. R > S в V1) обычно не является у взрослых нормой. У беременной женщины с одышкой это должно побудить к рассмотрению гипертрофии правого желудочка.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Физиологические адаптации при нормальной беременности связаны с изменениями на ЭКГ, включая небольшое смещение оси во фронтальной плоскости влево (что объясняется подъемом диафрагмы по мере развития беременности) — и иногда инверсию зубца Т в отведениях III и/или V1, V2, V3 (Ananthakrishnan et al — J Mar Med Soc 22:187-192, 2020). Тем не менее, эти изменения не должны влиять на нормальное преобладающее соотношение зубцов S>R в отведении V1.
• В подтверждение моего предположения о том, что соотношение R>S в V1 действительно может быть аномальным, были следующие факты: i) я интерпретировал удивительно глубокий, симметричный зубец Т в отведении V1 как непропорционально большой, учитывая умеренную общую амплитуду комплекса QRS в этом отведении; — ii) ST-T в отведении V2 плоским и кажется с небольшой депрессией, тогда как ST-T в отведениях V2, V3 обычно имеют плавный восходящий наклон и небольшую элевацию сегмента ST; — iii) Хотя сегмент ST в отведении V3 имеет восходящий наклон, элевации точки J нет (ЖЕЛТАЯ стрелка в этом отведении), и iv) в отведении III наблюдается четкая инверсия зубца T (и, учитывая крошечный зубец S в отведении I, предполагается паттерн S1Q3T3).
• Мой вывод: Хотя возможно, что описанные выше изменения ST-T в отведениях III, V1, V2, V3 являются частью физиологической адаптации к беременности (согласно вышеупомянутой статье Анантакришнана), в сочетании с аномальным соотношением R>S в отведении V1 эти данные могут представлять собой тонкий развивающийся паттерн «перегрузки» правого желудочка.
• Поэтому у беременной пациентки с прогрессирующей одышкой и ЭКГ с тонкими признаками, потенциально связанными с «перегрузкой» правого желудочка, эхокардиография может служить быстрым неинвазивным тестом для подтверждения или уточнения аномалий правого желудочка, требующих немедленной оценки.

==============================

Рисунок 1: Сравнение первой ЭКГ (записанной за 3 дня до этого в кабинете лечащего врача пациента) со второй ЭКГ, сделанной по прибытии в отделение неотложной помощи.

==============================

ЭКГ № 2: Первоначальная ЭКГ, записанная по прибытии в отделение неотложной помощи…

К моменту записи второй ЭКГ состояние пациентки резко ухудшилось. По словам доктора Носсена, эта первоначальная запись, сделанная в отделении неотложной помощи, показала тревожные изменения:

• Выраженная синусовая тахикардия (более 150 в минуту).
• Полная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).
• Подъем сегмента ST в отведениях V1-V4. Мне показалось интересным, что в отведениях V2 и V3 (и в меньшей степени в отведении V4) — несмотря на выраженный подъем сегмента ST, — наблюдалась удивительно глубокая инверсия конечного зубца Т в этих отведениях (красные стрелки в отведениях V2, V3, V4).
• Подъем сегмента ST фактически начинается в отведении V1 — поскольку в норме при блокаде правой ножки пучка Гиса в отведении V1 должна наблюдаться депрессия сегмента ST, тогда как точка J в этом отведении изоэлектрична.
• ПРИМЕЧАНИЕ: В некоторых случаях подъем сегмента ST в передних отведениях (вместо инверсии зубца Т) может наблюдаться как признак острой легочной эмболии (Zhan et al — Ann Noninvasive Electrocardiol 19(6):543-551, 2014 – and – Omar HR — Eur Heart J: Acute Cardiovasc Care 5(8):579-586, 2016). Поэтому я интерпретировал тот факт, что, несмотря на выраженный подъем сегмента ST, который мы видим в отведениях V1-V4, — глубокая инверсия зубца Т в передних отведениях все еще является признаком выраженной «перегрузки» правого желудочка на ЭКГ №2.

Дваумя дополнительными интересными признаками, соответствующих тяжести массивной острой легочной эмболии у этого пациентки, были:

i) Аномалия правого предсердия (или гипертрофия правого предсердия) — о чем свидетельствуют высокие, заостренные треугольные зубцы P ≥2,5 мм в одном или нескольких нижних отведениях. (ПРИМЕЧАНИЕ: ГПП отсутствовала на ЭКГ № 1!).

ii) Вместо типичного паттерна rSR' при блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) в отведении V1 наблюдается паттерн QR. При БПНПГ потеря первоначального положительного отклонения зубца r с образованием паттерна qR в отведении V1 указывает на легочную гипертензию! (См. мой рисунок 2 в комментариях внизу страницы в публикации Что происходит в V2 и V3, сопровождаясь повышением тропонина I до 1826 нг/л за 4 часа? для наглядного объяснения причин этого).

==============================

Рисунок 2: Сравнение ЭКГ № 2 с повторной ЭКГ, выполненной через 10 часов после клинического улучшения.

==============================

ЭКГ №3: Повторная ЭКГ, выполненная через 10 часов после ЭКГ №2…

Я счел интересным сравнение ЭКГ №2 и ЭКГ №3 (как показано выше на Рисунке 2) — и увидеть значительное улучшение ЭКГ-признаков острой «перегрузки» правого желудочка, соответствующее заметному клиническому улучшению состояния этой пациентки после 10 часов лечения.

• Как сказал доктор Носсен, частота сердечных сокращений пациентки на ЭКГ №3 вернулась в нормальный диапазон.
• Комплекс QRS сузился с ≥0,12 с, когда блокада правой ветви пучка Гиса была «полной», как это было на ЭКГ №2, до ~0,10-0,11 секунды на ЭКГ №3 (со значительным сужением конечного зубца S в левом отведении V6) — теперь это больше соответствует неполной блокаде правой ножки пучка Гиса.
• Зубец Q в отведении V1, который был виден на ЭКГ №2, больше не присутствует на ЭКГ №3 (что, скорее всего, указывает на улучшение эхокардиографических данных о выраженном расширении правого желудочка с соответствующим снижением легочного давления).
• На ЭКГ №3 больше не присутствуют ЭКГ-критерии острого расширения правого предсердия.
• Наконец, элевация сегмента ST в передних отведениях, которая была так заметна на ЭКГ №2, практически исчезла (что, вероятно, объясняет, почему инверсия зубца T в передних отведениях на ЭКГ №3 теперь кажется гораздо более очевидной, несмотря на все клинические показатели, указывающие на снижение «нагрузки» правого желудочка).

«Хорошая новость» в сегодняшнем случае заключается в том, что своевременное распознавание в отделении неотложной помощи молниеносного обструктивного шока вследствие массивной острой легочной эмболии привело к немедленному началу жизнеспасающей тромболитической терапии.

==============================

Интенсивная жгучая боль в груди у женщины за 40

Это сообщение прислал бывший ординатор: Intense burning chest pain in a 40-something woman

Женщина за 40, ранее здоровая и «очень спортивная», поступила в небольшую больницу без возможности проведения ЧКВ (чрескожного коронарного вмешательства).

К слову: худшее, что может случиться с вами при инфаркте миокарда, — это быть молодой 
женщиной. Несколько других случаев:

• 30-летняя женщина с нулевой оценкой по шкале HEART, EDACS 2, компьютерной «нормальной» ЭКГ и исходным тропонином ниже предела обнаружения
• Хуже всего при такой ЭКГ быть молодой женщиной

=======================================

Сегодняшняя пациентка поступила после нескольких дней периодической жжения в груди, теперь с постоянным «интенсивным» жжением. Одышка не упоминается. Эта ЭКГ была записана во время боли: 

— Что вы думаете? —

=======================================

Мне прислали эту запись, и, хотя наблюдается диффузная депрессия сегмента ST и инверсия зубца T, что указывает на диффузную субэндокардиальную ишемию, я не вижу признаков тотального ИМО. Тем не менее, я ответил: «Из-за ишемической ЭКГ с постоянной болью в груди пациенту срочно необходима катетеризация сердца».

Королева Червей тоже не видит признаков ОМИ.

=======================================

Нарастающая и убывающая жгучая боль, которая затем становится постоянной, крайне типична для ОКС/ИМО, а отсутствие одышки было бы необычным при легочной эмболии (ТЭЛА).

Однако тахикардия необычна при ОКС, если нет кардиогенного шока или угрозы шока. Поэтому целесообразно оценить возможность легочной эмболии. Поэтому была проведена КТ-ангиография легких.

Анализ на ТЭЛА был отрицательным, но показал ишемию миокарда:

Интерпретация: Имеются субэндокардиальные участки с гипоперфузией (темные, контраст не доходит ==> ишемия).

=======================================

Продолжение случая:

 Первый анализ на высокочувствительный тропонин (I или T? — неважно) — показал «в районе 100».

Врач в небольшой больнице вызвонил интервенциониста в референс-центре. Референс-центр ответил, что это не соответствует их критериям для экстренной катетеризации коронарных артерий.

• Ее перевели в референс-больницу на гепарин с диагнозом «ИМбпST» (бесполезный диагноз) и назначили катетеризацию на следующий день.

Смит: Даже если вы не верите, что ЭКГ ишемическая (а она, безусловно, ишемическая), повышенный уровень тропонина однозначно подтверждает острый инфаркт миокарда у пациента без предшествующего кардиологического анамнеза. Такого пациента с постоянной болью в груди необходимо срочно отправить в рентгенопенрационную! Рекомендации ACC/AHA предписывают это, но соблюдается это лишь в 6% случаев!

• До катетеризации у неё произошла остановка сердца, и ей потребовалась ЭКМО. Ангиограмма показала 100% окклюзию ПМЖВ (я не знаю, проксимальная или средняя). Я не уверена, выжила ли она.

=======================================

Мой бывший ординатор пишет:

• «Мой опыт общения с кардиологами (почти повсеместно) показывает, что ЭКГ, которые не соответствуют классическим признакам ИМпST или не полностью отвечают требованиям катетеризации, часто сопровождается задержкой. Когда я повторяю свои опасения или показываю то, что, по моему мнению, свидетельствует о плохой перфузии (например, КТ выше), я сталкиваюсь с сопротивлением. Мне нужно научиться лучше понимать их язык».

В данном случае, согласно их собственным рекомендациям, пациент должен быть немедленно направлен в рентгенопенрационную. Однако литературные данные показывают, что кардиологи следуют этим рекомендациям лишь в 6% случаев.

• [Lupu L, Taha L, Banai A, et al. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high-risk and high-risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients.
• Clin Cardiol [Internet] 2022;Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23781].)

Более того, рекомендации, предназначенные для пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) «высокого риска», в основном основаны на диагностике инфаркта миокарда по тропонину (ИМбпST) или на очень высоком клиническом подозрении. Они не учитывают тонкие ЭКГ-признаки окклюзии, которые привели бы к очень быстрой реперфузии и наилучшим шансам на благоприятный исход.

=======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Просмотр случаев «на бумаге» постфактум — непростая задача. Поскольку мы не присутствовали на месте событий, где пациент обратился за медицинской помощью, нам часто не хватает ключевой информации, которую трудно (если не невозможно) восстановить, изучив записи в карте.

• Мои комментарии ниже отражают вышеизложенную точку зрения.

=======================================

О сегодняшнем случае:

Я получил ЭКГ, представленную на рисунке 1, и узнал, что она была записана у женщины лет сорока, ранее здоровой, которая обратилась с жалобами на «жжение в груди», продолжавшееся несколько дней. Она отметила «сильное жжение в груди» во время записи этой первоначальной ЭКГ.

• Подчеркну: многие детали сегодняшнего случая, касающиеся того, что произошло, когда и при каких клинических обстоятельствах, нам просто неизвестны. В результате — мои комментарии не направлены ни против кардиологической, ни против бригады скорой помощи, которая взяла на себя ведение этого пациента, — а лишь отражают мои мысли о том, как я мог бы подойти к этому случаю с учетом имеющейся у нас ограниченной информации (без обязательного знания о том, были ли предприняты предложенные мной действия).
• Например: У сегодняшней пациентки наблюдалась относительно быстрая синусовая тахикардия. Однако в предоставленной нам информации нет упоминания о причинах быстрой синусовой тахикардии, которая является относительно редким сердечным ритмом при неосложненном остром инфаркте миокарда (т.е. не указаны показатели жизнедеятельности или соответствующие данные обследования — нет информации о артериальном давлении или частоте дыхания пациента — и нет упоминания о возможной сердечной недостаточности или легочной недостаточности).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Какой бы подход ни был выбран для обследования этого пациента, он должен быть направлен на скорейшее выявление причины синусовой тахикардии.

=======================================

Моя интерпретация ЭКГ №1 с учетом вышеизложенного анамнеза:

• Как указано выше, ритм ЭКГ на рисунке 1 — синусовая тахикардия с частотой ~115 в минуту.
• Что касается интервалов — интервал PR нормальный, а комплекс QRS узкий. Учитывая высокую частоту сердечных сокращений, интервал QTc как минимум погранично удлинен.
• Ось во фронтальной плоскость нормальная (около +60 градусов).
• Расширения камер сердца нет.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Я подозреваю, что электроды отведения V1 (и, вероятно, также отведения V2) были расположены слишком высоко на грудной клетке, потому что: i) У этой пациентки в отведении V1 присутствует зубец r' без других явных признаков неполной блокады правой ножки пучка Гиса (в боковых отведениях I, V6 видна лишь самая слабая терминальная волна s); — ii) Зубец P в отведении V1 полностью отрицательный (с намеком на отрицательный зубец P также в V2); — iii) Морфология комплекса QRST в отведении V1 выглядит идентично комплексу QRST в отведении aVR; — и, iv) крошечный комплекс QRS в отведении V2 просто выглядит «не на своем месте», поскольку он зажат между комплексом Qr в отведении V1 и удивительно большим комплексом R=S с глубоким отрицательным зубцом T, который так резко появляется в отведении V3 (см. ДОПОЛНЕНИЕ ниже, чтобы узнать больше о том, как быстро распознать слишком высокое расположение электродов V1, V2).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Как я обосную чуть позже, тот факт, что электроды отведений V1, V2, вероятно, расположены неправильно, имеет клиническое значение для оптимальной интерпретации современной ЭКГ!

Что касается изменений сегмента ST-T на рисунке 1:

• На сегодняшней ЭКГ наблюдается диффузная симметричная инверсия зубца Т (красные стрелки на рисунке 1). Эти зубцы Т особенно глубоки в передних отведениях V3, V4.
• И — мы не знаем, может ли инверсия зубца Т начинаться уже в отведениях V1, V2, поскольку электроды V1, V2, скорее всего, установлены неправильно.

======================================= 

Рисунок 1: ЭКГ в сегодняшнем случае — записана у женщины в возрасте 40 лет во время «сильного жжения в груди».

=======================================

Мое впечатление от сегодняшней ЭКГ на рисунке 1:

С точки зрения интерпретации ЭКГ — я не был уверен, указывает ли запись на рисунке 1 скорее на острый ишемический процесс или на обширную острую ТЭЛА (легочную эмболию).

• Диффузная инверсия зубца Т с элевацией сегмента ST в отведении aVR может соответствовать диффузной субэндокардиальной ишемии (ДСИ) — или даже реперфузионным зубцам Т после инфаркта миокарда левой передней нисходящей артерии.
• С другой стороны, инверсия зубца Т в нижних и передних отведениях у этого пациента с синусовой тахикардией может представлять собой «перегрузку» правого желудочка у пациента с обширной острой легочной эмболией (даже несмотря на то, что единственным симптомом, упомянутым в анамнезе, является «сильное жжение в груди» — и даже несмотря на то, что инверсия зубца Т распространяется на боковые отведения I и V6, что реже наблюдается при «перегрузке» правого желудочка).
• И — мы не знаем, может ли инверсия зубца Т начинаться уже в отведениях V1, V2 — потому что электроды V1, V2, скорее всего, установлены неправильно.

=======================================

Ход событий:

• Сегодняшняя пациентка была первоначально осмотрена в небольшой отдаленной больнице. На основании первоначальной ЭКГ была активирована экстренная катетеризация (катетеризация должна была быть проведена после прибытия пациента в референтную больницу). Однако врачи в референтной больнице, по-видимому, передумали и отказались от экстренной катетеризации, поскольку первоначальная ЭКГ «не соответствовала критериям активации рентгеноперационной». Вместо этого они отложили катетеризацию сердца до следующего дня.
• Первый результат анализа на тропонин оказался «в сотнях».
• Опасения в небольшой отдаленной больнице по поводу возможной острой легочной эмболии, по-видимому, были настолько велики, что было потрачено время на проведение КТ-ангиографии легких перед переводом пациента в референтную больницу.
• И затем, прежде чем на следующий день в референтной больнице была проведена катетеризация, у пациента произошла остановка кровообращения.
• К сожалению, у нас нет дальнейших данных о дальнейшем наблюдении…

=======================================

Простые мысли по ходу дела:

Признаюсь, рассматривая сегодняшний случай ретроспективно (с полным пониманием того, что клинической информации не хватает), кажется, что основной дифференциальный диагноз заключался в сравнении острого ишемического процесса с обширной острой легочной эмболией.

• Время было критически важным. Потенциально, прикроватная эхокардиография, выполненная опытным специалистом, могла бы в течение нескольких минут (задолго до получения результатов КТ-ангиографии легких) показать, расширен ли правый желудочек. Если бы он был расширен, то мы бы в течение нескольких минут поняли, что почти наверняка имеем дело с обширной острой легочной эмболией.
• И если бы выраженная диффузная инверсия зубца Т с синусовой тахикардией была результатом острой легочной эмболии, то эти данные ЭКГ убедительно указывали бы на то, что эта острая легочная эмболия является субмассивной или массивной (менее обширные легочные эмболии редко вызывают диффузную «перегрузку» правого желудочка с такой тахикардией).
• Если бы выраженная инверсия зубца Т в грудном отведении была вызвана острой окклюзией левой передней нисходящей артерии (ЛПНА), то прикроватная эхокардиография могла бы быстро дать нам ответ, выявив локализованное нарушение подвижности стенки.
• Но даже до проведения прикроватной эхокардиографии краткий физический осмотр пациента мог бы оказаться весьма информативным. Если бы у пациента не было тахипноэ, то мы бы за считанные секунды поняли, что у него крайне маловероятно наличие субмассивной или массивной острой легочной эмболии.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Наиболее часто упускаемый из виду жизненно важный показатель, по моему опыту, — это точная регистрация частоты дыхания. Лечащий врач (не копируя записи медсестер) должен потратить не менее 20 секунд на осмотр пациента, чтобы убедиться в точном подсчете частоты дыхания (а не просто записать 12-15 в минуту). За эти годы я был поражен тем, насколько тихо могут дышать пациенты с частотой дыхания более 30 в минуту (что в сегодняшних условиях было бы критически важными данными, соответствующими острой легочной эмболии или сердечной недостаточности).
• В итоге: как только прикроватная эхокардиография покажет маловероятность субмассивной или массивной легочной эмболии (что должно быть достигнуто в течение нескольких минут), у нас останется ЭКГ с острой ишемией у пациента с тревожной тахикардией, начальным уровнем тропонина «в сотнях» и постоянными симптомами «сильного жжения в груди». Этой пациентке необходима катетеризация сердца.

=======================================

Дополнение: Распознавание неправильного расположения отведений V1, V2…

Несмотря на тревожно высокую частоту ошибок при размещении электродов, «хорошая новость» заключается в том, что легко заподозрить вероятное неправильное расположение отведений V1/V2! Есть 3 признака, на которые следует обратить внимание:

Подозрение на неправильное расположение отведений V1 и/или V2 возникает, если присутствует один или несколько из следующих признаков:

• Признак № 1 — Наличие зубца «r'» в отведениях V1 и/или V2, особенно если отсутствует другой признак неполной блокады правой ветви пучка Гиса (т. е. терминальные зубцы S в боковых отведениях I и V6).
• Признак № 2 — Наличие значительного отрицательного компонента зубца P в отведении V1 и/или V2.
• Признак № 3 — Если внешний вид зубца P, комплекса QRS и сегмента ST-T в отведениях V1 и V2 очень похож на зубец P, комплекс QRS и сегмент ST-T в отведении aVR.

ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя указанные выше 3 признака помогают быстро заподозрить слишком высокое расположение отведений V1 и/или V2, они не являются безошибочными. Бывают случаи, когда, несмотря на наши подозрения, основанные на анализе ЭКГ, что отведения V1 и V2 расположены слишком высоко, это может оказаться не так. Например: i) может действительно присутствовать неполная блокада правой ветви пучка Гиса (что приводит к появлению терминального r' в отведениях V1 и/или V2); — ii) иногда в отведениях V1, V2 может наблюдаться полностью отрицательный, относительно большой зубец P как нормальный признак; — или — у пациента может быть истинное увеличение левого предсердия; — iii) различия в телосложении и анатомии грудной клетки могут приводить к необычным изменениям на ЭКГ; — и/или — iv) у пациента мог быть перенесенный ранее инфаркт межжелудочковой перегородки.

• Поэтому моя цель, представляя эти 3 признака, — подсказать, когда следует заподозрить, что необычный вид переднего отведения лучше всего объясняется слишком высоким расположением отведений V1 и/или V2.
• Проверить свои подозрения ОЧЕНЬ ПРОСТО. Просто убедитесь в правильности расположения грудных отведений, а затем ПОВТОРИТЕ ЭКГ!

=======================================

Эта ЭКГ все еще легкая для Вас?

См. ЭКГ до ознакомления с анамнезом:

==============================

Женщина около 40 лет обратилась с одышкой и болью в груди. У неё была тахикардия, но другие жизненные показатели были в пределах нормы, однако она выглядела очень больной. Её ЭКГ при поступлении представлена выше.

Один из моих многочисленных отличных бывших ординаторов, лечивший эту пациентку, распознал признаки острой перегрузки правого желудочка на ЭКГ, с высокоспецифичным паттерном одновременного появления зубца Т в нижних и передних отведениях, с правильной субъективной морфологией, которую легче запомнить, чем описать, но обычно она включает V2-V4 с маленьким r и большой s, за которыми следует выпуклый сегмент ST перед инверсией зубца Т. Тахикардия делает диагноз ещё более специфичным.

Он немедленно выполнил прикроватное ультразвуковое исследование и обнаружил значительно расширенный правый желудочек.

Смит: выраженное расширение правого желудочка при прикроватной эхокардиографии может быть признаком легочной эмболии или хронической гипертрофии правого желудочка (ГПЖ). Но эта ЭКГ говорит о том, что это ТЭЛА! Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ) — хроническое заболевание, и, в отличие от острой перегрузки правого желудочка, в отведении V1 наблюдается большой зубец R. Отведение V1 расположено непосредственно над правым желудочком (ПЖ), и ПЖ, который годами работал против высокого давления в легочной артерии, гипертрофируется, что проявляется в виде высоких положительных амплитуд в отведениях над ним. См. ссылки ниже на случаи ГПЖ.

Ей назначили гепарин, выполнили КТ-ангиографию легких, которая быстро подтвердила наличие седловидной ТЭЛА.

Она поправилась.

==============================

См. почти четыре десятка других случаев острой перегрузки правого желудочка / легочной эмболии по ключевому слову ТЭЛА.

Смотри также случаи гипертрофии правого желудочка в блоге.

==============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Важнейшим компонентом оптимальной интерпретации ЭКГ в неотложной медицине является распознавание паттернов. Хотя тщательный сбор анамнеза — систематический подход — сопоставление времени проведения ЭКГ с симптомами пациента крайне важны, трудно превзойти мгновенное распознавание ЭКГ с признаками синдрома Бругада-1, гиперкалиемии, элевации сегмента ST в виде «акульего плавника», фасцикулярной желудочковой тахикардии и ряда других неотложных ЭКГ-диагнозов, которые чаще всего сразу же диагностируются опытным врачом, знающим, на что обращать внимание.

• Сегодняшний случай является еще одним ярким примером такого распознавания закономерностей — еще до того, как был известен анамнез, доктор Майерс, Смит и я в течение нескольких секунд после просмотра сегодняшней ЭКГ поняли, что вероятен диагноз острой легочной эмболии (ТЭЛА), пока мы не докажем обратное.

==============================

Сегодняшняя ЭКГ…

Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел и разметил сегодняшнюю ЭКГ. Указывающие на острую ТЭЛА признаки следующие:

• Синусная тахикардия (здесь около 115 в минуту).
• Симметричная инверсия зубца Т в передних грудных отведениях (т. е. в отведениях V1-V4 на рисунке 1) — и в отведении III. Дополнительным признаком острого ТЭЛА является наличие выпуклости сегмента ST без элевации ST, который наблюдается непосредственно перед инверсией зубца Т в этих отведениях.

ЖЕМЧУЖИНА. Как неоднократно подчеркивали доктора Смит и Майерс: при наличии инверсии зубца Т в передних грудных отведениях — ЕСЛИ инверсия зубца Т наблюдается как в отведении V1, так и в отведении III ==> следует думать об острой ТЭЛА (а не об остром коронарном заболевании).

• Клиническая картина острой ТЭЛА многогранна (Boey et al — Singapore Med J 56(10):533-537, 2015). Отчасти это объясняется тем, что под общим термином «легочная эмболия» может быть: i) массивная ТЭЛА (при которой наблюдается угрожающая жизни гипотензия, если не шок); — против — ii) Субмассивная ТЭЛА (при которой наблюдается «перегрузка» правого желудочка, часто с его дилатацией, но без гипотензии); — против — iii) Широкая, гораздо более благоприятная с точки зрения прогноза категория ТЭЛА «низкого риска» (при которой отсутствует гипотензия, а спектр симптомов и изменений на ЭКГ очень широк).
• Как и следовало ожидать, мгновенная диагностика острой ТЭЛА по ЭКГ, пока не доказано обратное, чаще всего связана либо с массивной ТЭЛА, либо с субмассивной ТЭЛА, которая наблюдалась в сегодняшнем случае.
• К счастью, врач скорой помощи в сегодняшнем случае мгновенно распознал острую ТЭЛА, как только увидел: i) ЭКГ на рисунке 1; — и — ii) эту остро больную пациентку, у которой основными симптомами были боль в груди и одышка.

Ключевой момент: В сегодняшнем случае не было потрачено время на попытки связать боль в груди и инверсию зубца Т с острым коронарным заболеванием, поскольку одышка (и тахипноэ) у этого пациента в сочетании с выраженной тахикардией и данными ЭКГ, демонстрирующими выпуклость сегмента ST с инверсией зубца Т в отведениях V1 и III, были настолько убедительными.

• Прикроватная эхокардиография, выполненная в течение следующих нескольких минут, показала значительно расширенный правый желудочек, что: i) подтвердило диагноз острой легочной эмболии (и необходимость немедленной антикоагулянтной терапии); — и — ii) подтвердило, что данные ЭКГ об инверсии зубца Т в передних отведениях не являются результатом острого коронарного заболевания.
• На КТ-ангиограмме легких была выявлен тромб-наездник ЛА.
• И, по словам доктора Майерса, состояние пациентки улучшилось.

==============================

Рисунок 1: Я разметил изменения на сегодняшней ЭКГ.

==============================

Дополнительные данные об изменениях ЭКГ при острой легочной эмболии:

Среди более чем 20 ссылок на другие случаи острой легочной эмболии, отмеченных выше доктором Майерсом, я выделю сообщение Женщина лет 40 с острой болью в груди и одышкой, в котором я суммирую дополнительные ЭКГ-находки, которые могут быть связаны с острой легочной эмболией (Рисунок 2 ниже — выдержка из моего комментария к этому сообщению).

• Сегодняшний случай показался мне интересным тем, что единственные 2 дополнительных ЭКГ-находки из списка на Рисунке 2, которые наблюдаются на сегодняшней ЭКГ, это: i) сохранение зубцов S во всех грудных отведениях; — и, ii) элевация сегмента ST ограничена отведением aVR.
• Отсутствуют отклонение оси вправо — ГПП — полная (или неполная) блокада правой ножки пучка Гиса — и паттерн S1Q3T3. Однако эти дополнительные ЭКГ-находки не требуются для предварительной диагностики острого тромбоэмболизма легочной артерии в данном случае, учитывая тревожную клиническую картину и наблюдаемые на ЭКГ признаки синусовой тахикардии с острой «перегрузкой» правого желудочка (инверсия зубца Т в передних грудных отведениях + отведение III).

ЖЕМЧУЖИНА 2: В литературе есть данные, свидетельствующие о том, что некоторые изменения на ЭКГ у пациентов с острым тромбоэмболизмом легочной артерии, как правило, связаны с более тяжелым течением заболевания (Shopp et al: Acad Emerg Med 22(10):1127-1137, 2015 — Boey et al: Singapore Med J 56(10):533-537, 2015 — Kukla et al: Am J Emerg Med 32(6):507-510, 2014). К таким изменениям на ЭКГ относятся:

• Новая низкая амплитуда.
• Острая «перегрузка» правого желудочка (инверсия зубца Т в передних и нижних отведениях).
• Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
• Подъем сегмента ST в отведении V1 (и другие паттерны псевдоинфаркта).
• Подъем сегмента ST в отведении aVR.
• Фибрилляция предсердий и/или другие предсердные аритмии.
• Значительная синусовая тахикардия.
• Паттерн S1Q3T3.

==============================

Рисунок 2: Изменения ЭКГ, связанные с острой легочной эмболией.

Обострение ХОБЛ, за которым последовала остановка сердца

Пожилая женщина из-за одышки вызвала «скорую». У нее в анамнезе была ХОБЛ. Пори поступлении она была цианотична, и у нее усилилась работа дыхания. По дороге в больницу у нее развилась брадикардитическая остановка кровообращения (COPD exacerbation, followed by cardiac arrest)

После восстановления спонтанного кровообращения, прикроватное эхокардиографическое исследование показало увеличенный правый желудочек и очень маленький левый желудочек. На основании этой клинической картины врачи поставили предварительный диагноз легочной эмболии.

Вот первая ЭКГ:

Что вы думаете?

Имеется фибрилляция предсердий. Имеется блокада правой ножки пучка Гиса с отклонением оси вправо (глубокий зубец S в отведении I, с соотношением R/S < 1), включая вероятную блокаду левой задней ветви пучка Гиса. Амплитуда зубца R в правых прекордиальных отведениях очень большая. Я увидел эту ЭКГ ещё до того, как узнал об этом случае, и подумал, что это, вероятно, гипертрофия правого желудочка (ГПЖ).

Продолжение:

У неё снова произошла остановка сердца, и ей ввели tPA из-за предполагаемой легочной эмболии. Её также подключили к ЭКМО.

Ей записали ещё одну ЭКГ:

БПНПГ больше нет, так как длительность комплекса QRS составляет менее 120 мс. Что ещё важнее, зубец R' в отведении V1 совсем не широкий. Но у него большая амплитуда! Отклонение оси вправо снова присутствует (глубокий зубец S в отведении I), и это нельзя объяснить БПНПГ. В отведении V1 наблюдается большой зубец R; соотношение R/S > 1. Это диагностический признак ГПЖ (гипертрофии правого желудочка).

Также, конечно, наблюдается выраженная диффузная депрессия сегмента ST, диагностическая для диффузной субенокардиальной ишемии, что типично для сердца после восстановления спонтанного кровообращения.

Была проведена компьютерная томография, которая не выявила легочной эмболии.

Уровень тропонина I повысился до более чем 60 000 нг/л. Ангиография была отрицательной.

Стандартное эхокардиографическое исследование показало выраженную гипертрофию правого желудочка.

Врачи не распознали изменения на ЭКГ, которые очень специфичны для гипертрофии правого желудочка.

Распознавание гипертрофии правого желудочка, вероятно, не изменило бы тактику лечения этой пациентки, поскольку все могло бы быть осложнено легочной эмболией. Но во многих случаях распознавание гипертрофии правого желудочка очень полезно. У этой пациентки была ХОБЛ, которая вызывает легочное сердце и легочную гипертензию. Люди с гипертрофией правого желудочка подвержены чрезвычайно высокому риску остановки сердца, особенно при гипоксии или гипотензии. Остановка сердца полностью совместима с гипертрофией правого желудочка + тяжелым обострением ХОБЛ. Знание этого могло бы повлиять на решение о назначении тромболитиков.

Гипертрофия правого желудочка редко распознается на ЭКГ. ЭКГ ОЧЕНЬ полезна для дифференциальной диагностики увеличения правого желудочка при прикроватном ультразвуковом исследовании, между легочной эмболией и гипертрофией правого желудочка, поскольку при легочной эмболии наблюдается только острая перегрузка правого желудочка, а при гипертрофии правого желудочка – большой зубец R в отведении V1. (Отведение V1 расположено непосредственно над правым желудочком; оно увеличивается только при хронической гипертрофии правого желудочка, а не при острой перегрузке правого желудочка).

Однажды я смотрел лекцию одного из ведущих экспертов страны по правожелудочковой недостаточности, Сьюзан Уилкокс. Она представила ряд случаев правожелудочковой недостаточности, которые остались недиагностированными. В каждом случае, для которого она показала ЭКГ (насколько я помню, это было 4 случая), ЭКГ показывала гипертрофию правого желудочка, но доктор Уилкокс об этом не знала. Я связался с ней по этому поводу, чтобы привлечь ее внимание к этой проблеме, и она действительно об этом не знала. Она была очень любезна и благодарна за то, что узнала об этом.

См. другие случаи гипертрофии правого желудочка:

Что показывает ЭКГ у этого больного с болью в груди, гипотензией, одышкой и гипоксемией?

Одышка и боль в груди. Сатурация кислорода 88%

Пожилая женщина с одышкой и ЭКГ, которая помогает разобраться

Женщина 21 года с болью в груди, одышкой, последующим обмороком и с депрессией ST с инверсией зубца Т в V1-V3

Депрессия ST и инверсия зубца T в V2 и V3

Мужчина 50 лет с одышкой

Это мне прислал бывший ординатор. Женщина 80 лет с жалобами на боль в груди и одышку

Что происходит в V2 и V3, сопровождаясь повышением тропонина I до 1826 нг/л за 4 часа?

55-летняя женщина с болью в груди и прекардиальной инверсией зубца T

==========================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай подчеркивает этоу мысль, отмеченную доктором Смитом:

• Диагностика гипертрофии правого желудочка (ГПЖ) по ЭКГ часто бывает сложной — и о ней просто не задумываются. В результате она остается незамеченной, что слишком часто приводит к неблагоприятным клиническим последствиям.

==========================================

ГПЖ часто пропускается…

Я неоднократно рассматривал в «Своем мнении» о том, почему диагностика ГПЖ по ЭКГ так часто упускается из виду (см. сообщение Что происходит в V2 и V3, сопровождаясь повышением тропонина I до 1826 нг/л за 4 часа?) — среди прочего, по следующим причинам:

i) Наш «медицинский глаз» привык искать ГЛЖ, которая у взрослых встречается гораздо чаще, чем ГПЖ; — и, 

ii) Для того чтобы анатомически меньший и гораздо более тонкий правый желудочек (ПЖ) у взрослого человека достаточно гипертрофировался, чтобы преодолеть преобладание электрических сил левого желудочка (ЛЖ), гипертрофия ПЖ с легочным сердцем обычно прогрессирует до очень запущенной стадии (что сильно отличается от процесса развития гипертрофии ПЖ у маленьких детей с врожденными пороками сердца, у которых гипертрофия ПЖ является распространенным явлением, гораздо легче выявляемым на ЭКГ).

==========================================

Диагностика гипертрофии ПЖ осложняется блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)…

Диагностика гипертрофии ПЖ по ЭКГ становится еще более сложной при наличии полной БПНПГ (блокады правой ножки пучка Гиса). Это связано с тем, что критерий преобладания зубца R в отведении V1 электрически компенсируется дефектом проводимости при БПНПГ, при котором анатомически гораздо меньший ПЖ может создавать обманчиво высокую амплитуду ЭКГ-сигнала (т.е. зубец R в отведении V1), когда ПЖ деполяризуется в одиночестве после завершения деполяризации ЛЖ (что и происходит при БПНПГ).

• Наиболее часто встречающийся ЭКГ-критерий для диагностики гипертрофии правого желудочка (ГПЖ) при наличии полной блокады правой ножки пучка Гиса — это амплитуда R’ в отведении V1 ≥10-15 мм. По моему многолетнему опыту поиска ГПЖ в сочетании с БПНПГ (используя эхокардиографическую корреляцию в качестве «золотого» стандарта), этот критерий амплитуды R’ в отведении V1 связан со значительным количеством ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
• Поиск ГПЖ на ЭКГ у пациентов с неполной БПНПГ (которую я определяю как паттерн БПНПГ с длительностью комплекса QRS <0,11 с) проще, поскольку значительное увеличение амплитуды зубца R’ в отведении V1 (т.е. более 5-10 мм) является более специфичным для ГПЖ при неполной БПНПГ, так как деполяризация правого желудочка происходит не так интенсивно, как при полной БПНПГ.
• Наличие выраженного отклонения оси вправо, при котором в отведении I преобладает зубец S, гораздо лучше подтверждает истинную гипертрофию правого желудочка (ГПЖ) в сочетании с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), чем при полной БПНПГ (проще говоря, широкий терминальный зубец S в отведении I является обязательным критерием БПНПГ, поскольку это в первую очередь отражает терминальную некомпенсированную деполяризацию правого желудочка, а не его размер).

==========================================

Применение к сегодняшним ЭКГ…

С учетом вышеизложенного, я нашел анализ сегодняшних двух ЭКГ очень интересным. Для ясности и удобства сравнения я воспроизвел и разметил эти две записи на рисунке 1.

• Как указал доктор Смит, ритм на ЭКГ № 1 относительно быстрый и нерегулярный, без зубцов P = фибрилляция предсердий с несколько ускоренным желудочковым ответом (средняя частота чуть более ~110 в минуту).
• Полная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) легко диагностируется на ЭКГ № 1 по расширению (до 0,12 с на этой записи) длительности комплекса QRS с преобладанием зубца R в отведении V1 + широким терминальным зубцом S в боковом отведении I (этот зубец S в отведении I недостаточно глубокий, чтобы соответствовать критериям БЗВЛН).
• Наличие фибрилляции предсердий исключает возможность использования обнаружения гипертрофии правого предсердия в качестве вспомогательного критерия для гипертрофии правого желудочка.
• Однако — в случае БПНПГ потеря первоначального положительного отклонения зубца R, приводящего к образованию паттерна qR в отведении V1, указывает на легочную гипертензию! (См. мой рисунок 2 в моем комментарии внизу страницы в публикации Что происходит в V2 и V3, сопровождаясь повышением тропонина I до 1826 нг/л за 4 часа? для наглядного обсуждения причин этого).
• Мне показалось, что крошечный многофазный комплекс QRS в отведении V2 выглядит «неуместно» на фоне остальных грудных отведений на ЭКГ №1 (скорее всего, это результат неточной установки электродов — возможно из-за женского пола или запущенной ХОБЛ).
• Амплитуда зубца R в отведении V3 очень высока — и, безусловно, может отражать выраженную гипертрофию правого желудочка (хотя мне неизвестны какие-либо критерии ЭКГ для гипертрофии правого желудочка, основанные на амплитуде зубца R в отведении V3).
• Наконец, я интерпретировал диффузную и выраженную депрессию сегмента ST-T, максимально выраженную в нижних и передних отведениях, как потенциально соответствующее «перегрузке» правого желудочка (хотя трудно отличить «перегрузку» правого желудочка от влияния новой, довольно быстрой фибрилляции предсердий на сегмент ST-T).

ИТОГ: Гипертрофию правого желудочка у взрослого — сложный диагноз, который трудно поставить, основываясь только на ЭКГ. Особенно трудно диагностировать ее в сочетании с полной блокадой правой ветви пучка Гиса (и особенно когда, скорее всего, имеет место ошибка в установке грудных отведений).

• Как уже было сказано — известный анамнез ХОБЛ у этой пациентки, в настоящее время сопровождающийся острой одышкой, цианозом и брадикардической остановкой сердца, явно предрасполагает её к гипертрофии правого желудочка (ГПЖ) — особенно с учётом изменений на ЭКГ в отведении V1 в виде паттерна qR (= всё вышесказанное подтверждает клиническую концепцию о том, что ГПЖ на ЭКГ — это «детективный признак», который не следует ставить на основании каких-либо отдельных изменений на ЭКГ, а скорее в зависимости от клинического контекста в сочетании со всеми изменениями на ЭКГ).
• Я подумал, что ЭКГ №1 может явно соответствовать острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), поскольку новая фибрилляция предсердий является довольно распространённой аритмией в этой ситуации, особенно у пациента с длительной ХОБЛ, предрасположенного к существовавшей ранее ГПЖ.
• Эхокардиография у постели больного быстро подтвердила предположение о ГПЖ на ЭКГ (хотя и с очень маленьким левым желудочком). Последующая компьютерная томография грудной клетки подтвердила отсутствие острой ТЭЛА.

==========================================

Рисунок 1: Я воспроизвел и обозначил 2 ЭКГ из сегодняшнего случая.

Повторная ЭКГ сегодняшнего случая…

Повторная ЭКГ в сегодняшнем случае была записана после восстановления спонтанного кровообращения после второй остановки сердца и дыхания (ЭКГ № 2 была записана после того, как пациентка была подключена к ЭКМО). Другие клинические детали не коррелируют по времени, что заставляет нас задуматься о причинах некоторых существенных различий между ЭКГ № 2 и ЭКГ № 1.

• На ЭКГ № 2 восстановлен синусовый ритм. Хотя положительный зубец P в отведении II не соответствует амплитудным критериям ≥2,5 мм для изменений правого предсердия (ГПП), отчетливо заостренная форма положительного зубца P в отведениях II, III и aVF все еще убедительно указывает на ГПП, учитывая клинический контекст.
• Комплекс QRS на ЭКГ № 2 больше не широкий (я измерил его длительность 0,10 с). В отведении V1 теперь наблюдается отчетливый трехфазный паттерн (rSR’) — с терминальными (хотя и узкими) зубцами S в боковых отведениях I и V6 ==> следовательно, соответствует неполной блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).
• В контексте комплекса QRS нормальной длительности — преимущественно отрицательный QRS в отведении I явно указывает на отклонение оси вправо.
• Снова есть серьезные основания полагать, что отведение V2 смещено — малая амплитуда rS в этом отведении мне кажется нелогичной, учитывая трехфазный вид, похожий на БПНПГ, в обоих соседних отведениях (= отведениях V1 и V3).

ВЫВОД: Рассматривая только ЭКГ №2, я бы интерпретировал эту запись как синусовый ритм + гипертрофию правого желудочка (учитывая клинический контекст известного тяжелого заболевания легких с признаками неполной БПНПГ, желудочковой правограммы и гипертрофии правого предсердия на ЭКГ). Еще раз — амплитуда R’ в отведении V3 огромна (хотя значимость этого признака неопределенна).

• Мне было бы любопытно узнать, почему комплекс QRS так внезапно сузился — особенно с исчезновением паттерна qR в отведении V1 (возможно, заметное улучшение гемодинамики на ЭКМО, начатой после второй остановки сердца и дыхания?).
• Наконец, на ЭКГ №2 заметно удлинен интервал QTc, что наблюдается в сочетании с выраженной диффузной депрессией сегмента ST. Неясно, отражает ли это постреанимационную ишемию или повреждение ЦНС после второй остановки сердца и дыхания.
• Надеюсь, пациентка в итоге выздоровела…

Интерпретация ЭКГ может уберечь вас от суда. И «вирусная инфекция» сама по себе не является объяснением одышки.

Смит: ECG interpretation can keep you out of the courtroom. And “viral infection” by itself is not an explanation for dyspnea

Этот случай был отправлен Эриком Фанком из Expert Witness Newsletter (https://expertwitness.substack.com/p/death-after-ed-visit-for-covid).

21-летний студент колледжа обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на кашель, боль в груди и одышку. У него был диагностирован COVID-19.

Температура: 36,3, пульс: 84, дыхание: 16, АД: 134/86, SpO2: 97%. Состояние пациента было «хорошим».

Была записана ЭКГ:

Что вы думаете?

Эту ЭКГ отправили в нашу группу «ЭКГ-эгтузиастов» без какой-либо клинической информации, и все мы сказали: «ТЭЛА». Имеются диагностические признаки ТЭЛА. «Куполообразная» элевация ST, инверсия зубца T в V1-V3 И в III отведении.

В этой статье объясняется причина и сравнивается инверсия зубца T при синдроме Вэлленса с инверсией зубца T при ТЭЛА: Стивен Смит: неотложный пациент с нарушениями ЭКГ, которые вы обязаны узнавать.

Ещё одна хорошая статья со ссылками на множество случаев ТЭЛА: Еще одна пропущенная смертельная ЭКГ, и ожидающий пациент уходит, не дождавшись приема. Что это за почти патогномоничная ЭКГ?

Ниже много информации:

• О D-димере, в том числе при COVID-19
• Что более чувствительно при ТЭЛА, димер или КТ?
• Одышка и вирусные инфекции
• Почему у нас нет специалистов по ЭКГ?

Продолжение случая:

Рентгенограмма сердца отрицательная. ЭКГ интерпретирована как «неспецифические зубцы T» (подозрительно, что это подтверждение общепринятой компьютерной интерпретации).

В длинной записи, по сути, говорится об отсутствии серьёзного заболевания.

Пациент выписан.

Комментарий: Даже если вы пропустите эту ЭКГ, вы не должны пропустить диагноз. Ни один человек с одышкой не должен быть выписан без пояснительного диагноза. Вирусная инфекция НЕ является объяснением одышки. Вирусные инфекции вызывают одышку, если они вызывают пневмонию или бронхоспазм. Если вы считаете, что это бронхоспазм, необходимо как минимум подтвердить это с помощью пикфлоуметрии, затем небулайзерной терапии альбутеролом, а затем пикфлоуметрии. У пациента пикфлоуметрия должна быть ниже должного значения, и после введения альбутерола одышка должна пройти, а пикфлоуметрия улучшиться. Если всего этого не происходит, то вы НЕ объяснили причину одышки, и пациенту необходимо обследование на тромбоэмболию легочной артерии, сердечную недостаточность или, возможно, пневмонию, которая визуализируется только на КТ или УЗИ. Кроме того, необходимо провести УЗИ сердца.

D-димер недостаточно используется в диагностике тромбоэмболии легочной артерии. И D-димер остается полезным у пациентов с COVID-19.

Вопрос к вам: Что более чувствительно к тромбоэмболии легочной артерии — КТ-ангиография легких или D-димер (при пороговом значении 500 нг/мл)?

Ответ: Димер.

Источник: Open Evidence: https://www.openevidence.com/ask/73627608-e6d8-4232-88e3-c8796d87f5b8

«D-димер более чувствителен, чем компьютерная томография (КТ), для выявления тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Мета-анализы и систематические обзоры показывают, что высокочувствительные методы определения D-димера имеют суммарную чувствительность около 97% (95% ДИ, 96–98%), в то время как КТ-ангиография легких (КТЛА) имеет суммарную чувствительность около 94% (95% ДИ, 0,89–0,97) для выявления ТЭЛА. Это означает, что D-димер реже пропускает случаи ТЭЛА, но он гораздо менее специфичен, чем КТ, что приводит к большему количеству ложноположительных результатов и во многих случаях требует подтверждающей визуализации».

«Американская коллегия врачей в своих клинических рекомендациях рекомендует определение D-димера в качестве первичного теста для исключения тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с низкой или средней претестовой вероятностью, учитывая его высокую чувствительность. КТ предназначена для пациентов с положительным результатом на D-димер или высоким клиническим подозрением, поскольку она высокоспецифична и позволяет подтвердить диагноз и выявить альтернативные причины симптомов».

«Подводя итог, следует отметить, что определение D-димера более чувствительно, чем компьютерная томография, для выявления тромбоэмболии легочной артерии, но КТ более специфична и необходима для окончательной постановки диагноза».

В заключение: диагноз был бы поставлен экспертом по интерпретации ЭКГ, но это сделал бы и опытный врач, не потративший 35 лет на изучение ЭКГ.

Последующее наблюдение:

Пациент вернулся домой. В течение следующей недели симптомы сохранялись. Через неделю после обращения в отделение неотложной помощи у него случился обморок во время подъема по лестнице. Вызвали скорую помощь, но он отказался от госпитализации. Друзья пациента позже утверждали, что сотрудники скорой помощи заверили его, что с ним всё будет хорошо, и оказали давление, чтобы он подписал отказ.

Через 6 дней после обращения в отделение неотложной помощи у пациента произошла остановка сердца.

В отделении неотложной помощи удалось восстановить спонтанное кровообращение, и пациент был доставлен в отделение неотложной помощи.

Пациенту был поставлен диагноз массивной тромбоэмболии лёгочной артерии, и он был госпитализирован в отделение интенсивной терапии.

Неврологические функции не восстановились.

Он умер через 5 дней после остановки сердца.

===========

Родители пациента подали иск против врача отделения неотложной помощи и больницы. Они не подали иск ни на отделение неотложной помощи, ни на службу неотложной помощи.

Были привлечены несколько экспертов-свидетелей, включая специалистов по неотложной помощи, кардиологии и гематологии.

Единственным письменным заключением эксперта, представленным в судебных протоколах, была экспертиза гематолога, представлявшая сторону защиты.

Судебный иск на 10 миллионов долларов был выигран.

Уроки:

• Вирусная инфекция НЕ является объяснением одышки.
• Научитесь читать ЭКГ.
• Модель искусственного интеллекта PMCardio «Королева Червей» будет обучена распознавать этот паттерн ЭКГ. Следите за новостями.

И наконец: почему у нас нет специализированных кардиологов-функционалистов? (Актуально для США, но и нас заставляет задуматься)...

У нас есть рентгенологи для анализа рентгеновских снимков, КТ и УЗИ.

У нас есть стипендии по ультразвуковой диагностике для изучения ультразвуковой диагностики в неотложной медицинской помощи.

Почему у нас нет стипендий по ЭКГ или специализированных электрокардиологов? ЭКГ гораздо сложнее УЗИ и важнее для принятия немедленных решений, чем изучение УЗИ органов малого таза, УЗИ желчного пузыря, УЗИ аппендицита и т. д. Всё это, конечно, хорошо, но вам это НЕ НУЖНО. Вы можете направить пациента на УЗИ к рентгенологу и т.д.

(Очевидно, что УЗИ у постели больного критически важно — я не учитываю это.)

Но когда дело доходит до ЭКГ, вы предоставлены сами себе. Отчасти это связано с тем, что врачи сильно переоценивают свои навыки интерпретации ЭКГ. Поэтому они считают, что им не нужна помощь.

Но на самом деле врачи ужасно разбираются в ЭКГ.

Энтони Кашоу показал, что врачи ужасно разбираются в интерпретации ЭКГ:

Kashou AH, Noseworthy PA, Beckman TJ, et al. ECG Interpretation Proficiency of Healthcare Professionals. Curr Probl Cardiol [Internet] 2023;101924. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.cpcardiol.2023.101924

«Среди 1206 участников 72 (6%) были врачами общей практики (ВОП), 146 (12%) стажерами-кардиологами (СК), 353 (29%) врачами-ординаторами, 182 (15%) студентами-медиками, 84 (7%) специалистами расширенной практики (СПМ), 120 (10%) медсестрами и 249 (21%) специалистами смежных медицинских специальностей (ССПМ). В целом участники достигли средней общей точности 56,4% ± 17,2%, времени интерпретации 142 ± 67 секунд и достоверности 0,83 ± 0,53».

===========

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Читать сегодняшний случай было для меня неприятно, но крайне важно, чтобы врачи знали о нём. Я не участвую в группе «ЭКГ-энтузиастов», о которой говорит доктор Смит в своём обсуждении, но моё впечатление, которое я составил буквально через несколько секунд после просмотра сегодняшней ЭКГ, совпало с мнением моих коллег-энтузиастов ЭКГ = острая ТЭЛА, пока не будет доказано обратное.

Пункт №1: Сложно проводить контроль качества, основываясь на анализе медицинской карты. Субъективные выводы могут быть записаны врачом таким образом, чтобы «скрыть» любой окончательный диагноз при выписке. Жизненно важные показатели могут быть проигнорированы. За 30 лет моей академической карьеры наиболее часто упускаемым из виду показателем физического осмотра, который я наблюдал во время обходов студентов-медиков и ординаторов, была частота дыхания.

• Если вы не приучите себя ничего другого не делать во вроемя подсчёта частоты дыхания пациента в течение как минимум 30 секунд, ЧДД (частота дыхания), записанная в карте пациента с одышкой, будет, как правило, занижена.
• По моему опыту, запись в карте частоты дыхания 12 или 16 в минуту у пациента с одышкой в большинстве случаев (если не в большинстве) означает, что врач не сосредоточился на подсчёте частоты дыхания и не подсчитал её самостоятельно в течение как минимум 30 секунд.
• Повторение записи частоты дыхания из сестринской документации не является альтернативой для точности по сравнению с самостоятельным прослушиванием, поскольку, по моему опыту, точность записи частоты дыхания медсёстрами не достигает 100%.
• И ЕСЛИ у вашего «здорового» молодого взрослого пациента частота дыхания составляет, скажем, 30 в минуту (при этом он может не выглядеть как страдающий одышкой, поскольку в остальном он молод и здоров и делает короткие, частые вдохи, которые остаются незамеченными, если только вы не посмотрите прямо на пациента и не посчитаете частоту его дыхания), — ЕСЛИ он дышит так часто, то следует предположить нечто большее, чем простую вирусную инфекцию.

===========

Пункт №2: Сегодняшний пациент находился на лечении в отделении неотложной помощи. По определению, любой врач, ведущий пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи, должен понимать, что острая ТЭЛА должна рассматриваться до тех пор, пока не будет доказано обратное основной жалобой на одышку и ЭКГ, которая выглядит как сегодняшняя.

• Подчеркну: Небольшая ТЭЛА редко сопровождается перегрузкой ПЖ на ЭКГ. Несмотря на то, что большинство обычных изменений ЭКГ, связанных с острой ТЭЛА, отсутствуют на сегодняшней первичной ЭКГ (которую я воспроизвёл ниже на рисунке 1), «перегрузка» ПЖ определённо присутствует в виде симметричной инверсии зубца T как в передних, так и в нижних отведениях (цветные стрелки на рисунке 1).
• ЖЕМЧУЖИНА (согласно докторам Смиту и Майерсу): При наличии инверсии зубца T в грудных отведениях — ЕСЛИ инверсия зубца T есть как в отведении V1, так и в отведении III ==> следует думать об острой ТЭЛА (а не об остром коронарном синдроме).
• Я рассматриваю изменения ЭКГ, обычно связанные с острой ТЭЛА, в своём комментарии к записи Женщина лет 40 с острой болью в груди и одышкой (где доктор Майерс приводит ссылки не менее чем на 20 случаев, которые мы опубликовали в блоге доктора Смита, посвящённом ЭКГ при этой патологии).
• ГЛАВНОЕ: Хотя многие другие изменения ЭКГ, характерные для острой ТЭЛА, отсутствуют в сегодняшнем случае, анамнез боли в груди и одышки у в целом здорового молодого человека с ЭКГ, представленной на рисунке 1, следует рассматривать как острую ТЭЛА, пока не будет доказано обратное. Необходимо объяснить «перегрузку» ПЖ на ЭКГ.
• P.S.: Технически, на ЭКГ № 1 паттерн S1Q3T3 отсутствует, поскольку в отведении III отсутствует зубец Q. Тем не менее, зубец S большей, чем обычно, глубины в отведении I при отсутствии неполной блокады ножки пучка Гиса обычно не наблюдается на нормальных ЭКГ, что указывает на некоторое смещение оси сердца вправо, что подтверждает мои подозрения об острой ТЭЛА.
• Наконец, зубцы S сохраняются вплоть до отведения V6, что является ещё одним признаком, наблюдаемым при исследовании легочных паттернов.

Рисунок 1: Я воспроизвёл и разметил сегодняшнюю ЭКГ. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Клинический разбор: Когда отведения III и V1 указывают на одно и то же?

Кен опубликовал еще один замечетельный разбор на тему, которую я давно хотел проиллюстрировать: ECG Blog #496 — When III and V1 Show the Same?

ЭКГ на рисунке 1 была записана у мужчины среднего возраста с синкопе и одышкой.

ВОПРОСЫ:

• Следует ли провести катетеризацию?
• Если да, то почему?
• Если нет, то почему?
• Что это за широкие комплексы?
• Являются ли эти широкие комплексы следствием сегодняшнего диагноза?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае — у мужчины среднего возраста с синкопе и одышкой. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ РАЗМЫШЛЕНИЯ О СЕГОДНЯШНЕМ СЛУЧАЕ:

Основной ритм на рисунке 1 — синусовый, поскольку в длинной полосе ритма во II отведении присутствуют положительные зубцы P с большей частью постоянным и нормальным интервалом PR (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 2).

• Интервал PR короче перед каждым из широких комплексов (т.е. перед комплексами № 2, 4, 8, 12 и 16).
• Широкие комплексы — это желудочковые экстрасистолы (ЖЭ).

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Мы знаем, что каждый из вышеупомянутых широких комплексов — это ЖЭ, поскольку наблюдается преходящая АВ-диссоциация.

• Обратите внимание, что каждый из синусовых зубцов P, отмеченных КРАСНОЙ стрелкой, которые мы видим на длинной полосе ритма II отведения на рисунке 2, своевременный! Это означает, что широкие комплексы № 2, 8, 12 и 16 совершенно не связаны с вовремя формирующимися синусовыми зубцами P, которые предшествуют этим комплексам (об этом говорит то, что интервал PR перед комплексами № 2, 8, 12 и 16 слишком короток для проведения этих зубцов P под КРАСНЫМИ стрелками к желудочкам!).
• Обратите также внимание, что зубцы P, отмеченные КРАСНОЙ стрелкой, которые возникают после каждого из этих широких комплексов, также своевременны! Единственный способ, при котором это может произойти, — это если эти широкие комплексы «возникают снизу» (т.е. исходят из желудочков).

Есть ещё одно доказательство того, что широкие комплексы № 2, 8, 12 и 16 являются желудочковыми экстрасистолами:

• Нет причин, по которым эти широкие комплексы должны проводиться с аберрантностью, поскольку это позднесистолические желудочковые экстрасистолы (возникающие в конце диастолы, в момент цикла, который практически наверняка следует после окончания рефрактерного периода). Напротив, аберрантно проведённые наджелудочковые комплексы почти всегда возникают в начале цикла, в момент, когда часть проводящей системы ещё находится в состоянии рефрактерности.

Рисунок 2: Я добавил КРАСНЫЕ стрелки на Рисунок 1, чтобы подчеркнуть наличие регулярного синусового ритма.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Окончательное доказательство того, что широкие комплексы на Рисунок 2 являются желудочковыми экстрасистолами (ЖЭС), следует из морфологии из комплекса № 4, который является сливным (см. лестничную диаграмму на Рисунке 3).

• Лестничная диаграмма объясняет, почему широкие комплексы № 2, 8, 12 и 16 не влияют на возникновение своевременных синусовых зубцов P (т.е. эти ЖЭС не проводятся ретроградно, чтобы повлиять на импульсы синоатриального узла, которые продолжают регулярно деполяризовать предсердия).
• Иная ситуация с комплексом № 4, которому предшествует интервал PR, более длинный, чем интервал PR перед каждым из других широких комплексов. В результате этот зубец под третьей КРАСНОЙ стрелкой способен проводить импульс на коротком расстоянии через желудочки, пока не встретится (т.е. «сольется» с) желудочковым комплексом № 4. В результате формируется сливной комплекс, при котором морфология комплекса QRS № 4 занимает промежуточное положение между морфологией более широких желудочковых комплексов и нормально проведенных синусовых комплексов.

Рисунок 3: Лестничная диаграмма длинной полосы ритма во II отведении.

ВОПРОСЫ:

• К какому типу желудочковых экстрасистол относятся широкие желудочковые комплексы на рисунке 3? (т.е. можно ли определить, где в желудочках возникают эти желудочковые экстрасистолы?).
• Имеет ли значение место возникновения этих желудочковых экстрасистол в данном случае?

Чтобы ответить на поставленные вопросы, взгляните на рисунок 4, на котором я заключил в КРАСНЫЕ пунктирные прямоугольники вид этих желудочковых экстрасистол в каждом из 12 отведений.

Рисунок 4: Я заключил в КРАСНЫЕ пунктирные прямоугольники эти желудочковые экстрасистолы в каждом из 12 отведений.

ЖЕМЧУЖИНА №3: ЖЭ на современной ЭКГ, по-видимому, возникают из путей оттока (выходного отдела) правого желудочка (ВОПЖ).

• ЖЭ, которые мы видим в комплексах №12 и 16, демонстрируют паттерн в грудных отведениях, схожий с проведением при блокаде левой ножки пучка Гиса (т.е. преимущественно отрицательный в передних отведениях V1, V2, V3 и в массе положительные в боковых грудных отведениях V5, V6). ЖЭ с морфологией, подобной БЛНПГ, возникают из правого желудочка (RV).
• В отведениях от конечностей комплексы №2 и 8 демонстрируют вертикальную (хотя и несколько смещенную вправо) ось во фронтальной плоскости. Учитывая преимущественно положительную морфологию комплекса QRS в нижних отведениях, это говорит о том, что электрический импульс распространяется в сторону нижних отведений, поскольку эти ЖЭ возникают в верхних отделах желудочков (в данном случае — из выходного отдела ПЖ).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Клиническая значимость места возникновения ЖЭ в данном случае вскоре станет очевидной.

==================================

Вернёмся к сегодняшней первичной ЭКГ и анамнезу:

• Сегодняшний анамнез: Пациент — мужчина среднего возраста, поступивший с синкопе и одышкой.

Для ясности на рисунке 5 я воспроизвёл и разметил эту начальную ЭКГ.

• Как обсуждалось выше, ритм на сегодняшней ЭКГ синусовый (положительные зубцы P на длинной полосе ритма во II отведении) с поздними желудочковыми экстрасистолами, исходящими из выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ).
• Обратите внимание на зубцы Q в отведениях III и aVF (СИНИЕ стрелки в этих отведениях) и на инверсию зубца T в нескольких отведениях (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 5).

ВОПРОСЫ:

С учётом вышеизложенного анамнеза:

• Как интерпретировать 12-канальную ЭКГ на рисунке 5?
• Стоит ли провести катетеризацию?

Рисунок 5: Я воспроизвёл и обозначил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае.

==================================

МОЯ интерпретация сегодняшней 12-канальной ЭКГ:

Для ясности на рисунке 6 я подошёл к интерпретации сегодняшней первичной ЭКГ с другой точки зрения, чем та, что представлена на рисунке 5. Я обозначил КЛЮЧЕВЫЕ находки, полученные с этой новой точки зрения, на рисунке 6:

• Частота регулярно возникающих синусовых зубцов P на рисунке 6 высокая (около 115 в минуту), поэтому основной ритм — синусовая тахикардия.
• Присутствует паттерн S1Q3T3 (т.е. зубец S в отведении I с инверсией как зубца Q, так и зубца T в отведении III).
• Значение rSr' в отведении V1 в сочетании с терминальными узкими зубцами S в боковых отведениях I и V6 соответствует неполной блокаде правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ).
• Зубцы S в грудных отведениях долго сохраняются и на рисунке 6 присутствуют в отведениях V5, V6 (тогда как в норме в боковых грудных отведениях преобладают зубцы R без зубцов S).
• Симметричная инверсия зубца T присутствует в нескольких отведениях при синусовом проведении (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 6, при этом инверсия зубца T в меньшей степени также наблюдается в отведении aVF).

Рисунок 6: Я отметил КЛЮЧЕВЫЕ изменения на сегодняшней ЭКГ (см. текст).

====================================

Подводя итог:

У данного пациента с обмороком и одышкой (но не болью в груди) совокупность изменений ЭКГ, описанных выше на рисунке 6, с большой долей уверенности указывает на острую тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), а не на ишемию, вызванную острым сердечным заболеванием.

• ЖЕМЧУЖИНА №4: При наличии инверсии зубца T в грудных отведениях — ЕСЛИ инверсия зубца T есть как в отведении V1, так и в отведении III — следует думать об острой ТЭЛА (а не об остром сердечном заболевании). Именно это мы видим на ЭКГ на рисунке 6.
• Острая «перегрузка» ПЖ проявляется на ЭКГ инверсией зубца T (и/или депрессией сегмента ST), которая присутствует как в передних, так и в нижних отведениях (особенно в отведении III). Если она наблюдается как в передних, так и в нижних отведениях, в сочетании с синусовой тахикардией и другими ЭКГ-признаками, соответствующими острой ТЭЛА (как показано на рисунке 6), следует подозревать субмассивную ТЭЛА. Эти ЭКГ-признаки были выявлены в сегодняшнем случае и подтверждены КТ легких.
• ЖЕМЧУЖИНА №5: Тот факт, что частые ЖЭ на сегодняшней первичной ЭКГ связаны с ВОПЖ, согласуется с диагнозом острой ТЭЛА!

=================================

В качестве обзора — на рисунке 7 ниже я привожу список ЭКГ-признаков, на которые следует обратить внимание при постановке диагноза острой ТЭЛА. Наличие нескольких из этих признаков в сочетании с предполагаемым клиническим анамнезом требует дальнейшего обследования с помощью КТ легких.

• У сегодняшнего пациента, безусловно, имелся предполагаемый клинический анамнез (обморок и одышка, но без боли в груди).
• На ЭКГ, представленной на рисунке 6, отмечены синусовая тахикардия — «перегрузка» ПЖ (с диффузной инверсией зубца T в грудных отведениях + инверсия зубца T в отведении III), S1Q3T3 — неполная БПНПГ — сохранение зубцов S (сохраняющихся в отведении V6), а также частые желудочковые экстрасистолы, исходящие из выходного тракта ПЖ.

Рисунок 7: Данные ЭКГ, связанные с острой ТЭЛА (из блога ECG № 443, где данные эхокардиографии и КТ легких подробно рассматриваются в рамках другого случая).

==================================

Благодарность: Выражаю свою признательность 유영준 (из Сеула, Корея) за этот случай и эту запись.

====================================