Клинический разбор: Анализируй это...

Новый потрясающий разбор от Кена: ECG Blog #411 — Is it Wenckebach?

Как ВЫ интерпретируете запись на рисунке 1, которая была мне прислана без дополнительной информации?

ВОПРОСЫ:

• Что с ритмом?
• Существует ли АВ-диссоциация? Если да, то ПОЧЕМУ?
• Клинически: КАК вы бы подошли к интерпретации этой записи оптимальным и эффективным способом?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

КЛЮЧЕВОЙ Клинический момент:
Если бы я был медицинским работником, которому поручено лечение пациента, чья ЭКГ показана на рисунке 1, я бы подошел к этой записи следующим образом:

• Сначала я должен был установить, что пациент с этой ЭКГ и этим сердечным ритмом гемодинамически стабилен. Если предположить, что этот пациент хотя бы на какое-то время стабилен, я бы действовал следующим образом:
  • Я бы быстро оценил длинную полосу ритма.
  • ПОДЧЕРКНУ: Ритм, показанный в длинном отведении II (ниже записи из 12 отведений на рисунке 1), не является простой аритмией, поэтому вместо того, чтобы пытаться дать точную интерпретацию ритма, я бы не стал тратить больше чем 5-10 секунд, чтобы убедиться в наличии разумной, стабильной частоты сердечных сокращений (на полосе ритма, которая показана на рисунке 1 — ритм является наджелудочковым [узкие QRS повсюду] — видны зубцы P — и по-видимому, присутствует повторяющийся паттерн групп комплексов (группы по 3 удара) со средней ЧСС в диапазоне 60-80/мин).
  • Затем я потратил бы не более 5–10 секунд на просмотр остальной части ЭКГ в 12 отведениях, чтобы убедиться в отсутствии каких-либо неотложных состояний, требующих немедленной помощи (т. е. нет острого ИМ, нет гиперкалиемии и т. д.). 

КОММЕНТАРИЙ:

Хотя я всегда выступаю за системный подход к интерпретации как ритма, так и ЭКГ в 12 отведениях, оптимальная клиническая интерпретация ЭКГ предполагает определение приоритетности тех частей участков перед вами, которые требуют вашего немедленного внимания. Позже, когда у вас будет время — вы сможете завершить систематическую оценку.

• Что касается ритма сердца: наша первоначальная 5-10-секундная оценка длинной полосы ритма во II отведении должна быть всем, что необходимо в данный момент времени, потому что даже за такой ограниченный промежуток времени все равно мы сможем установить: i) Пациент гемодинамически стабилен; и ii) ритм наджелудочковый – по крайней мере с некоторыми зубцами P, узкими QRS повсюду – и общей частотой сердечных сокращений в диапазоне 60–80/мин.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1 (Точка для продвинутых): Тот факт, что комплекс QRS узкий, по крайней мере с некоторыми зубцами P – и паттерн, предполагающий группы комплексов – должен подсказать нам: i) Возможность проводимости типа периодики Венкебаха! - и, ii) что нам необходимо тщательно выяснить была ли недавно боль в груди, обращая особое внимание на остальную часть этой ЭКГ с 12 отведениями (тщательно выискивая признаки острого или недавнего инфаркта - потому что АВ-проводимость Венкебаха часто встречается при остром нижнем ИМ). Гораздо проще определить проводимость типа Венкебаха, ЕСЛИ вы ее ищете!

Что касается ЭКГ в 12 отведениях:

Применяя систематический подход, который я предпочитаю для интерпретации ЭКГ в 12 отведениях:

• Частота и ритм: Как указано выше, имеется регулярный наджелудочковый ритм с некоторыми зубцами P, группами комплексов и приемлемая общая частота желудочковых сокращений в пределах ~60-80/мин.
• Интервалы (PR-QRS-QTc): интервал PR варьируется — QRS узкий — QTc выглядит нормальным (лучше всего видно в отведениях V2, V3).
• Ось: Нормальная (около +60°).
• Увеличение камер: В зависимости от возраста пациента могут присутствовать вольтажные критерии ГЛЖ (т. е. самый глубокий S в V1,V2 + самый высокий R в V5,V6 ≥35 мм – ЕСЛИ возраст пациента ≥35 лет).

Относительно изменений Q-R-S-T:

• Зубцы Q: в нижних отведениях видны небольшие зубцы q неопределенного значения.
• Прогрессия зубца R: Нормальная, с переходной зоной в норме, в данном случае в отведении V4.
• Изменения ST-T: Показано некоторое неспецифическое уплощение ST-T и, возможно, неглубокая инверсия зубца T в отведении aVL. Небольшая элевация ST, которую мы видим в отведении V2, является обычным и нормальным явлением.
• Клиническое впечатление: ЭКГ на рисунке 1 показывает неспецифические отклонения ST-T, но ничего такого, что выглядело бы острым.

=================================

Присмотримся к ритму на данной записи:

Как я уже не раз говорил, для систематической и быстрой интерпретации сердечного ритма, лично я сам предпочитаю подход ищите P, оцените QRS и ЧРС (частоту, регулярность, связь):

• ЖЕМЧУЖИНА №2: При поиске зубцов P мне легче всего сначала определить те зубцы P, в которых я уверен. Я сделал это с помощью КРАСНЫХ стрелок на рисунке 2.
• Наличие множественных, равномерно расположенных КРАСНЫХ СТРЕЛОК (= определенно присутствующих) зубцов P на рисунке 2 предполагает: i) что существует очень большая вероятность того, что основной предсердный ритм будет регулярным на протяжении всей длинной полосы ритма во II отведении; и, ii) интервал P-P между любыми двумя последовательными КРАСНЫМИ стрелками подскажет нам, где можно найти оставшиеся (частично скрытые) зубцы P.
• Использование измерительных циркулей может облегчить подтверждение того, что основной предсердный ритм на рисунке 2 действительно является регулярным. С циркулем на это нужны считанные секунды!
• РОЗОВЫЕ стрелки подчеркивают, что своевременный небольшой «горб» в самом начале QRS комплексов № 2 и № 5 явно представляет собой 2 дополнительных своевременных зубца P.
• Затем можно легко завершить наш «поиск зубца P», отметив едва заметное, но безошибочное искажение под ФИОЛЕТОВЫМИ стрелками ближе к концу зубцов T комплексов № 1 и 4 — и в самом начале комплекса QRS комплексов. №8 и №11.

Рисунок 2. На сегодняшней записи я отметил предсердную активность цветными стрелками (см. текст).

ЖЕМЧУЖИНА №3: Признание того, что в сочетании с основным регулярным предсердным ритмом реально имеются группы комплексов, убедительно свидетельствует о том, что существует некоторый тип АВ-блокады 2-й степени, при которой имеется проводимость с периодикой Венкебаха (т. е. наличие основного регулярного ритма с зубцом Р является важным компонентом типичных форм АВ-блокады).

• Фокус на этой концепции помогает распознать три истинные группы на рисунке 3 (внутри пунктирных БЕЛЫХ прямоугольников). Обратите внимание на поразительное сходство продолжительности интервала R-R между первыми двумя комплексами в каждой группе (т. е. интервала R-R между комплексами № 2-3; 5-6; и 8-9), а также для интервала R-R между последними двумя комплексами в каждой группе (т. е. интервал R-R между комплексами № 3-4; 6-7; и № 9-10) — а также длительности интервалов R-R коротких пауз, разделяющих каждую из групп (т. е. интервал R-R между комплексами № 1-2; 4-5; 7-8; и 10-11). Такая повторяемость относительной продолжительности интервалов R-R внутри каждой группы комплексов не является результатом случайности!

Рисунок 3: КРАСНЫЕ стрелки указывают на то, что предсердный ритм в длинной полосе ритма II отведения является регулярным. Обратите внимание на три истинные группы (внутри пунктирных БЕЛЫХ прямоугольников).

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Мы знаем, что в сегодняшнем ритме существует, по крайней мере, временная АВ-диссоциация, потому что интервал PR некоторых синусовых зубцов Р явно слишком короток, чтобы они смогли бы быть проведенными (т. е., несмотря на их своевременное возникновение — БЕЛАЯ стрелка над P перед комплексами № 2, 5, 8 и 11 на рисунке 4 — им не хватает времени для нормального проведения через АВ-узел).

• Поскольку комплексы QRS № 2, 5, 8 и 11 узкие  — и им не предшествуют синусовые зубцы P с реальной вероятностью проведения — это означает, что эти 4 комплекса QRS являются узловыми комплексами.
• Обратите внимание, что каждому из этих комплексов предшествует аналогичный интервал R-R размером чуть менее 5 больших клеток, что соответствует слегка увеличенной скорости выскальзывания из АВ-узла ~65/мин.
• Тем не менее, мы понятия не имеем, могли ли зубцы P, показанные БЕЛОЙ стрелкой, которые появляются в начале QRS комплексов № 2, 5, 8 и 11, провестись, ЕСЛИ им бы представилась такая ​​возможность сделать это (т. е. ЕСЛИ скорость выскальзывания была бы ниже 65/мин).

ЖЕМЧУЖИНА №5: Несмотря на наличие, по крайней мере, временной АВ-диссоциации, ритм на рисунке 4 не является полной АВ-блокадой.

• В большинстве случаев при полной АВ-блокаде частота выскальзывания (будь то узловой или желудочковый выскальзывающий ритм) будет регулярной. Очевидная нерегулярность желудочковой реакции на рисунке 4 сразу говорит нам о том, что это не полная АВ-блокада.
• Комплексы QRS, возникающие раньше, чем ожидалось, скорее всего, будут проведенными комплексами! (т. е., скорее всего будут проведенными комплексы № 4, 7 и 10 на рисунке 4, а также могут быть проведены комплексы № 3, 6, 9 и 12).

ЖЕМЧУЖИНА №6: Согласно ЖЕМЧУЖИНЕ №4 — мы уже установили, что на рисунке 4 имеется преходящая АВ-диссоциация (поскольку комплексы №2, 5, 8, 11 явно не проведенные). По-видимому, существует две причины этой временной АВ-диссоциации в сегодняшнем ритме:

• Как уже не раз вспоминалось, тремя причинами АВ-диссоциации являются: i) Отказ; ii) Узурпация (доминирование); и, iii) АВ-блокада 2-й или 3-й степени.
• Сегодняшняя запись интересна тем, что причиной преходящей АВ-диссоциации (т.е. непроведения зубцов Р, обозначенных БЕЛОЙ стрелкой на рисунке 4), по-видимому, является комбинация слегка ускоренных узловых комплексов (комплексы №2,5, 8 и 11) — и АВ-блокады 2-й степени, приводящая к небольшим паузам после комплексов №1, 4, 7 и 10.

ЖЕМЧУЖИНА № 7: Если внимательно рассмотреть на рисунке 4 зубцы P в каждой из групп из 3 комплексов, это говорит нам о том, что имеется АВ-блокада 2-й степени, тип Мобитц I (= АВ Венкебаха) из-за следующих признаков:

• Как уже говорилось — зубцы P, отмеченные БЕЛОЙ стрелкой, в каждой группе не проводятся на желудочки — потому что интервал PR слишком короткий.
• Тем не менее, мы знаем, что следующий зубец P в каждой группе (т. е. зубцы P под СВЕТЛО- СИНЕЙ стрелкой) действительно проводятся на желудочки, потому что интервал PR, предшествующий комплексам № 3, 6, 9 и 12, равен!
• За этим следуют зубцы P под ТЕМНО-СИНЕЙ стрелкой, которые также являются проведенными, но с небольшим увеличением интервала PR по сравнению с интервалом PR после светло-синей стрелки. Еще раз: мы знаем, что зубцы P под темно СИНЕЙ стрелкой проводятся, потому что интервал PR, предшествующий комплексам № 4, 7 и 10, равен!
• Последний зубец P в каждой группе (т. е. зубцы P под ЖЕЛТОЙ стрелкой) не проводятся, что завершает АВ-цикл Венкебаха прогрессивным удлинением интервала PR до тех пор, пока комплекс не выпадет.
• Дополнительные типичные особенности АВ-периодики Венкебаха на рисунке 4 включают: i) узкий QRS (при Mobitz II обычно широкий QRS — из-за его происхождения в нижней части проводящей системы); ii) Прогрессирующее укорочение интервала R-R внутри групп (интервалы R-R между комплексами № 3-4; 6-7; и 9-10 — короче интервалов R-R между комплексами № 2-3; 5-6; 8-9); и, iii) Пауза, содержащая выпавший комплекс, короче более чем в два раза самого короткого интервала R-R.

Рисунок 4: Я раскрасил зубцы P с рисунка 3 (см. текст).

ЗАВЕРШАЯ:

Ритм в сегодняшнем случае синусовый (т.е. с регулярно возникающими зубцами Р) — с АВ-блокадой 2-й степени, тип Мобитц I (= АВ периодика Венкебаха). Каждая группа из трех-комплексов Венкебаха начинается со слегка ускоренного узлового комплекса (что приводит к временной АВ-диссоциации).

• Общая частота желудочковых сокращений на сегодняшней записи должна быть достаточной (~60–80/мин) для адекватной перфузии.
• Хотя Mobitz I часто ассоциируется с острым нижним ИМ, ЭКГ в 12 отведениях в сегодняшнем случае не предполагает каких-либо острых изменений ST-T.

======================

ЛЕСТНИЧНАЯ ДИАГРАММА:

Чтобы прояснить механизм сегодняшнего ритма — я привожу лестничную диаграмму с пошаговым описанием событий. Я начинаю с рисунка 5.

Рисунок 5: Первый шаг в построении лестничной диаграммы — представление каждого зубца P на предсердном уровне. Поскольку проводимость через предсердия быстрая, используются вертикальные линии, проведенные от каждой СТРЕЛКИ, перекрывающей зубцы P на этой записи.

Рисунок 6: Поскольку все комплексы QRS узкие, каждый из 12 комплексов на этой записи является наджелудочковым. Знание этого позволяет мне нарисовать проводимость внутри желудочкового уровня, который я изображаю слегка наклоненными, направленными вправо линиями со стрелкой, указывающей направление проводимости вниз.

ПРИМЕЧАНИЕ. Я считаю Power Point оптимальным для рисования лестничных диаграмм, поскольку он позволяет сразу дублировать элементы лестничной диаграммы и точно смещать ее по вертикали, чтобы обеспечить появление элементов лестничной диаграммы точно под зубцами P и комплексами QRS в исходной полосе ритма.

Рисунок 7: Пришло время «решить» лестничную диаграмму. Я начинаю с исследования всех зубцов P (КРАСНЫЕ стрелки, которые представлены КРАСНЫМИ вертикальными линиями на предсердном уровне) и всех 12 комплексов QRS (вертикальные КРАСНЫЕ линии на желудочковом уровне) с целью определить, какие зубцы P, скорее всего, будут проведены на желудочки. «Вооруженный» мыслью о том, что интервалы PR, предшествующие комплексам № 3, 6, 9 и 12, кажутся нормальными и равными — я чувствовал себя комфортно, предполагая, что каждый из этих зубцов P под СИНЕЙ стрелкой проведен. Чтобы это проиллюстрировать я нарисовал наклонные СИНИЕ линии внутри АВ-узла, которые соединяют эти зубцы P с соответствующими комплексами QRS.

Рисунок 8: Затем я соединил 2-й зубец P в каждой группе (выделен темно-синими стрелками) — с соответствующими комплексами QRS для комплексов № 4, 7 и 10 на желудочковом уровне (наклонные темно-СИНИЕ линии на уровне АВ-узла). Обратите внимание на небольшое увеличение наклона этих темных СИНИХ линий, что отражает небольшое увеличение интервала PR после зубцов P под светло-синими линиями, проведенных к комплексам № 3, 6, 9 и 12.

Рисунок 9: Затем я решил изобразить ход деполяризации после зубцов P под ЖЕЛТЫМИ стрелками, которые явно не проводятся, поскольку за ними не следуют какие-либо комплексы QRS (ЖЕЛТЫЕ «тупики» внутри АВ-узлового уровня). В результате осталось неучтенным ограниченное количество зубцов P и комплексов QRS...

Рисунок 10: Интервал PR для зубцов P под БЕЛОЙ стрелкой явно слишком короток для проведения! (изображены БЕЛЫМИ «тупиками», нарисованными на уровне АВ-узла).

Рисунок 11: Поскольку P ни под ЖЕЛТОЙ, ни под БЕЛОЙ стрелками не проводятся, комплексы № 2, 5, 8 и 11 должны выходить из АВ-узла! (Пунктирные КРАСНЫЕ линии с торцами указывают ретроградную проводимость от слегка ускоренных узловых выскальзывающих комплексов, которые препятствуют проведению зубцов P под БЕЛЫМИ СТРЕЛКАМИ через уровень АВ-узла).

Рисунок 12: Моя завершенная лестничная диаграмма, иллюстрирующая механизм сегодняшнего ритма. Имеется АВ-блокада 2-й степени, тип Мобитц I (АВ-периодика Венкебаха), при которой слегка ускоренные узловые выскальзывающие комплексы вызывают 1 диссоциированный комплекс до тех пор, пока синусовая проводимость не возобновится с комплексов № 3, 6, 9 и 12.

Последний продвинутый пункт:

Заметили ли ВЫ на рисунке 13, что QRS каждого из узловых комплексов (= комплексы № 2, 5, 8 и 11) немного выше, чем QRS остальных 8 комплексов на этой записи?

• Вышеупомянутое тонкое наблюдение иногда может быть очень полезным подсказкой о том, что эти немного отличающиеся по виду сокращения не проводятся из синусового узла, а возникают из АВ-узла.
• Причина, по которой экстрасистолы, выходящие из АВ-узла, иногда выглядят несколько иначе, чем синусовые комплексы, заключается в том, что точное место происхождения внутри АВ-узла, откуда возникают эти комплексы, может немного отличаться от пути нормальной деполяризации внутри АВ-узла, по которому проходят синусовые сокращения.
• Подчеркну: эта подсказка не нужна, для того, чтобы узнать, что комплексы № 2, 5, 8, 11 на сегодняшней записи являются узловыми, поскольку очевидно, что зубцы P, предшествующие комплексам №2, 5, 8, 11, расположены слишком близко к QRS чтобы быть проведенными. Но бывают случаи, когда не совсем очевидно, представляет ли данный комплекс QRS синусовый комплекс или выскальзывающий комплекс – в этом случае наблюдение, что морфология QRS незначительно отличается, может показать, какие комплексы являются выскальзывающими комплексами.

=========================================

Благодарность: Моя признательность Нэнси Хей (из Бангкока, Таиланд) за этот случай и его отслеживание.

=========================================

Клинический разбор: АВ-блокада, отказ или узурпация?

ECG Blog #357 — AV Block, Default or Usurpation?

ЭКГ на рис. 1 была записана у ранее здоровой молодой взрослой женщины с учащенным сердцебиением.

• Как бы ВЫ интерпретировали ритм на рис. 1?
• Имеются ли признаки АВ-блокады?

Рисунок 1: ЭКГ в 12 отведениях и полоса ритма в длинном отведении II — записана у ранее здоровой молодой женщины с учащенным сердцебиением. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли о ритме на рисунке 1:

Как всегда — я предпочитаю начинать с ритма, сосредоточив внимание на длинной полосе ритма во II отведении — и оценивая зубцы P, комплексы QRS, а также частоту, регулярность и связь:

• Техническое ПРИМЕЧАНИЕ. Важно понимать, что длинная полоса ритма II отведения в сегодняшней записи не записывается одновременно с каждым из наборов из 3 отведений. Это легче всего увидеть, если вы посмотрите прямо над комплексами № 10-13 в длинной полосе ритма II отведения. Должно быть очевидно, что последние 4 комплекса на этой записи (т. е. комплексы № 10-13) следуют более часто и не синхронизированы с записью 3 комплексов в отведениях V4, V5, V6, которые записываются одновременно.
• Существует множество различных типов записывающих систем, используемых в слишком большом количестве различных машинных систем ЭКГ. Система записи, используемая в сегодняшней записи, повторяет комплексы № 1, 2, 3 в каждом из наборов из 3 отведений и, кроме того, обеспечивает независимую длинную полосу ритма II отведения.
• Комментарий редакции: Это не самая любимая мной система для записи ЭКГ, потому что я нахожу ее запутанной. Преимущество этой системы в том, что мы видим, как выглядят первые комплекса в длинной полосе ритма отведения во всех 12 отведениях. Решающим недостатком (на мой взгляд) является то, что мы понятия не имеем, как выглядят комплексы с 4-го по 13-й в других отведениях, кроме длинного отведения II.

Что касается сегодняшней ЭКГ: я подробно проанализирую длинную полосу ритма II отведения, начиная с рисунка 2 ниже. На данный момент — достаточно сказать, что сегодняшний ритм наджелудочковый (т. е. все комплексы QRS узкие) — и что сегодняшний ритм несколько нерегулярен.

• Принимая во внимание, что сегодняшняя пациентка — взрослая и ранее здоровая молодая женщина — я не вижу значительных отклонений от нормы на ЭКГ этой пациентки в 12 отведениях. Положительные синусовые зубцы P видны для 3 комплексов в отведении II на рис. 1 — все интервалы и ось во фронтальной плоскости нормальны — нет расширения полостей — и — на этой ЭКГ нет острых изменений ST-T.

Присмотримся к сегодняшнему ритму:

Я воспроизвел на рисунке 2 длинную полосу ритма II отведения из сегодняшней записи. Остальная часть ЭКГ в 12 отведениях, показанная на рис. 1, мало помогает в определении ритма, потому что после первых 3 комплексов мы не видим ни одного из оставшихся 10 комплексов в других отведениях.

• Как отмечено ранее, комплекс QRS узкий для всех 13 комплексов в длинной полосе ритма II отведения, показанной на рисунке 2.
• Ритм не регулярный.
• Присутствуют зубцы P, хотя взаимосвязь между зубцами P и соседними комплексами QRS при первоначальном осмотре длинной полосы ритма II отведения очевидна не сразу.

Рисунок 2: Для ясности — я воспроизвел длинную полосу ритма II отведения на сегодняшней записи. Есть ли связь между зубцами P и соседними комплексами QRS?

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Простой шаг gj маркировкt зубцов P — это самый простой известный мне способ облегчить определение того, какова (если есть) связь между зубцами P и соседними комплексами QRS.

• КРАСНЫЕ стрелки на рис. 3 — выделяют зубцы P, в наличии которых я уверен.
• Я не был уверен, что дополнительные зубцы P могут скрываться в комплексе QRS комплексов №6-9.
• Я подозреваю, что первые 3 комплекса (т. е. комплексы № 1, 2, 3) и последние 2 комплекса (комплексы № 12, 13) на рисунке 1 являются синусовыми, потому что интервал PR для каждого из этих комплексов - постоянен. При продолжительности 0,12 секунды (= 3 маленьких клеточки) этот интервал PR достаточно длинный для того, чтобы соответствовать синусовой проводимости, особенно с учетом того, что пациентом является молодая женщина (т. е. нижняя граница интервала PR для нормальной синусовой проводимости у более молодых людей часто короче).
• Напротив, интервал PR перед комплексами № 4, 5, 10 и 11 кажется слишком коротким для проведения! (т. е. обычно требуется не менее 0,12 секунды, чтобы предсердная активность распространилась по специализированным внутрипредсердным путям и через АВ-узел).

Собираем все вместе:

Основной ритм на Рисунке 3, по-видимому, является синусовым — с синусовым проведением 5 из 13 комплексов в длинной полосе ритма II отведения.

• Мы знаем, что существует по крайней мере преходящая АВ-диссоциация, потому что для проведения зубцов P перед комплексами № 4, 5, 10 и 11 просто не хватает времени. Поскольку комплекс QRS для каждого в этих комплексах узкий и выглядит так же, как QRS 5 синусовых комплексов, комплексы № 4, 5, 10, 11 должны быть узловыми комплексами.
• Я подозреваю, что синусовые зубцы P продолжаются на протяжении всей длинной полосы ритма II отведения на рис. 3 — скорее всего, они скрыты в комплексе QRS комплексов № 6-9. Но независимо от того, скрыты (или нет) зубцы P внутри QRS этих комплексов, мы знаем, что комплексы с 6-го по 9-й также являются узловыми комплексами, потому что QRS этих комплексов выглядит как QRS синусовых комплексов. и перед этими комплексами не возникает зубцов P.
• Нормальная частота «выскальзывания» из АВ-узла у взрослых составляет от 40 до 60 в минуту. Поскольку интервал R-R, который разделяет 8 узловых комплексов на сегодняшней записи, как мы видим, немного меньше 4 больших клеток по продолжительности (что соответствует частоте выскальзывания из АВ-узла 75–80 в минуту) — 8 узловых комплексов на сегодняшней записи немного ускорены!
• Синусовый ритм возобновляется в конце сегодняшней записи (т. е. с комплексов № 12 и 13). Обратите внимание, что интервал Р-Р, который разделяет последние 3 КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 3, сократился до ~3 больших прямоугольников, что предполагает, что частота синусовых зубцов P увеличилась до ~100 в минуту.

Рисунок 3: Я отметил те синусовые зубцы P, которые я определенно вижу. Я не был уверен, могут ли синусовые зубцы P скрываться в комплексе QRS комплексов №6-9.

Каков же тогда ритм на сегодняшней записи?

Хотя мы установили наличие АВ-диссоциации для части ритма на рис. 3 — АВ-диссоциация никогда не является «диагнозом». Вместо этого этот термин является просто описанием того факта, что, по крайней мере временно, регулярные зубцы P не связаны с соседними комплексами QRS.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Как уже обсуждалось - распознавание АВ-диссоциации в ДАННОМ случае должно побудить рассмотреть 3 причины этой сущности:

• Причина № 1: АВ-блокада 2-й или 3-й степени (при которой один или несколько зубцов P, которые должны проводиться, не проводятся).
• Причина № 2: АВ-диссоциация в результате «узурпации» (при которой ускоренный узловой ритм берет на себя функцию водителя ритма).
• Причина № 3: АВ-диссоциация по «отказу» (при которой замедление = «по умолчанию» СА-узлового водителя ритма позволяет появиться узловому замещающему водителю ритма).

ЖЕМЧУЖИНА № 3: в данном ритме нет признаков какой-либо формы АВ-блокады. Это связано с тем, что ни один из зубцов P, которые не проведены, не имел шанса провестись, поскольку интервал PR был либо слишком коротким, либо зубцы P были скрыты в комплексе QRS.

• Это не означает, что может отсутствовать какая-то степень АВ-блокады, а только то, что ритм на рис. 3 ритм на рис. 3 слишком короток, чтобы ответить на этот вопрос (поскольку мы никогда не видим, чтобы зубцы P появлялись в точках сердечного цикла, когда они должны были бы проводить, но не провелись).

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Хотя вышеприведенная жемчужина № 2 перечисляет 3 основные причины АВ-диссоциации, иногда может присутствовать комбинация этих причин. Это особенно верно для молодых взрослых пациентов, у которых чаще наблюдается слегка ускоренный узловой фокус.

• На сегодняшней записи присутствует компонент АВ-диссоциации «по отказу» — потому что 4-й и 5-й зубцы P (4-й и 5-й КРАСНЫЕ стрелки на рис. 3) замедляются (т. е. приближаются к комплексу QRS комплексов №4 и 5). Однако присутствует и компонент «узурпации» — поскольку, как отмечалось выше, скорость узлового выскальзывающего очага на сегодняшней записи несколько ускорена (до ~75-80/мин).
• Также, по-видимому, присутствует компонент «изоритмической» АВ-диссоциации, который является действующим, потому что как узловая, так и синусовая частота, по-видимому, увеличиваются независимо друг от друга к концу сегодняшней полосы ритма! (т. е. видно, что зубцы P перемещаются внутрь и наружу комплекса QRS в течение этого ритма на рис. 3).

Что такое изоритмическая АВ-диссоциация?

Как мы уже знаем, феномен почти одинаковой частоты синусаового ритма и выскальзывания из АВ-узла, которые продолжают незначительно варьироваться, но каким-то образом сохраняют близость зубца P к QRS с течением времени (хотя и слегка изменчивую), известен как изоритмическая АВ-диссоциация.

• Эта необычная форма АВ-диссоциации определяется своим названием. Оба водителя ритма являются «изоритмичными» (т. е. имеют почти одинаковую частоту синусовых зубцов P и узлового ритма) — и — имеется АВ «диссоциация» (т. е. предсердия и желудочки, возбуждаемые из АВ-узла сокращаются независимо друг от друга). В чистом виде — может отсутствовать проведение синусовых импульсов до тех пор, пока сохраняется такой ритм. Или может быть прерывистый «повторный захват» функции водителя ритма, если синусовый узел снова ускорится.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Красочный термин «accrochage» (от французского слова «висеть» или «сцепляться» с чем-то) часто используется для обозначения сверхъестественного следования зубцов P рядом с комплексам QRS, несмотря на небольшие различия частоты этих зубцов P и ритма QRS. Менее красочный термин «синхронизация» предпочтительнее, когда явление изоритмической АВ-диссоциации длится дольше.

КЛИНИЧЕСКИ — Значение АВ-диссоциации (будь то изоритмическая или иная) зависит от клинической ситуации, в которой она возникает.

• Как подчеркивалось ранее, на сегодняшней записи нет никаких признаков АВ-блокады. Если предположить, что это отсутствие доказательств АВ-блокады продолжалось при дополнительном наблюдении, прогноз у этой ранее здоровой молодой взрослой женщины в сегодняшнем случае, скорее всего, будет доброкачественным.
• ПРИМЕЧАНИЕ. АВ-диссоциация «по отказу» не редкость среди здоровых, спортивных людей из-за синусовой брадикардии, часто наблюдаемой в состоянии покоя с последующим повышением тонуса блуждающего нерва. Кратковременных физических упражнений у таких людей обычно достаточно для значительного увеличения синусового ритма, что при доброкачественном ритме приведет к тому, что синусовые зубцы P восстановят контроль над ритмом (и превысят скорость выскальзывания из АВ узла в покое).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Сегодняшний ритм показался мне интересным, потому что он не поддается точной классификации. Видна транзиторная АВ-диссоциация, которая, по-видимому, является, скорее всего, результатом сочетания факторов, включая синусовую аритмию, небольшое ускорение выскальзывания из АВ-узла и компоненты перемежающейся изоритмической АВ-диссоциации. Тем не менее, что имеет клиническое значение, так это то, что у этой в остальном здоровой молодой взрослой женщины этот ритм, скорее всего, будет доброкачественным.
• P.S.: Было бы хорошо исключить экстракардиальные факторы, которые могут способствовать этой аритмии (т. е. убедиться, что ТТГ и электролиты сыворотки в норме, а также что нет избыточного стресса, беспокойства, обезвоживания или употребления стимулирующих агентов, таких как алкоголь, кокаин или симпатомиметические препараты).

Предлагаемая мной ЛЕСТНИЧНАЯ ДИАГРАММА:

Для ясности, чтобы проиллюстрировать наиболее вероятный механизм сегодняшнего ритма, я на Рисунке 4 я привожу построенную мною лестничную диаграмму:

• Хотя я подозреваю, что довольно регулярные зубцы P продолжаются на протяжении всего сегодняшнего ритма, я отметил проводимость по предсердиям, соответствующую зубцам Р от f до i, которые видны в предсердном ярусе РОЗОВЫМ цветом, потому что я не могу доказать, что зубцы P прячутся в комплексах QRS комплексов № 6. -через-9.
• Я подозреваю, что комплексы № 1, 2, 3, а также № 12 и 13 проводятся синусовым путем, потому что интервал PR достаточно длинный, чтобы соответствовать скорости проведения у молодых взрослых (т.е около 0,12 с по продолжительности) — и потому что интервал PR для каждого из этих комплексов одинаков! Тем не менее, я не могу доказать, что зубцы P a, b, c и l, m проводятся (для этого нам потребуется более длительный период наблюдения).
• Мы знаем, что комплексы с 4 по 11 должны быть слегка ускоренными узловыми комплексами, поскольку морфология QRS остается прежней, и ни одному из этих комплексов не предшествуют зубцы P с «шансом» проведения.

Рисунок 4: Предлагаемая мной лестничная диаграмма для сегодняшнего ритма.

===================================

Благодарность: выражаю признательность Аррону Пирсу (из Манчестера, Великобритания) за этот случай и запись.

===================================

Мужчина в возрасте 60 лет с внезапным падением и последующим судорожным припадком. До ЭКГ

Автор Пенделл Мейерс: A man in his 60s with a seemingly mechanical fall and subsequent seizure. Until the ECG.

Скорая помощь доставила в отделение неотложной помощи мужчину 60 лет в связи с падением, свидетелем которого стала его жена. За падением последовали несколько эпизодов судорожной активности. Сначала история звучала как механическое падение. Скорая помощь сообщила о нормальных показателях жизненно важных функций, за исключением «периодов брадикардии». Пациент получил многократные дозы бензодиазепинов из-за возможной судорожной активности и поступил в отделение неотложной помощи с нарушенным сознанием.

В связи с множественными судорожными эпизодами и выраженной заторможенностью вскоре после поступления для защиты дыхательных путей он был интубирован.

Вот его исходная ЭКГ:

Что вы думаете?

Первоначально эта ЭКГ была ошибочно истолкована как мерцательная аритмия.

На самом деле, это синусовая тахикардия с частотой примерно 100 ударов в минуту и АВ-блокадой второй степени типа 1 (с периодикой Венкебаха). Мерцательная аритмия приводит к нерегулярно-нерегулярному ритму, в то время как этот ритм является регулярно нерегулярным, демонстрируя «группы комплексов», при которых QRS «собрались» в группы по три.

Жемчужина: любой регулярно нерегулярный ритм в основе своей регулярный, но затем присоединяются либо выпадения (АВ-блокада), либо дополнительные сокращений (НЖЭ, ЖЭ).

Я не вижу никаких признаков ИМО или гиперкалиемии, которые являются очень важными причинами брадикардии, выявляемой на ЭКГ.

Первоначально АВ-блокада  замечена не была, а анамнез и потенциальная судорожная активность заставили команду сосредоточиться на нейровизуализации и анализе судорожных припадков.

Через некоторое время из-за «изменений на мониторе» врача экстренно вызвали в палату к больному, где и была записана такая ЭКГ:

Ничего, кроме зубцов P! Синусовые зубцы Р с частотой около 100 ударов в минуту с полной АВ-блокадой и полным отсутствием какого-либо выскальзывающего ритма, что приводит к асистолии желудочков. Другими словами, остановка сердца.

В идеале, конечно, мы бы не записали 10-секундную ЭКГ этого события, потому что мы должны были начать сердечно-легочную реанимацию и вмешаться с помощью кардиостимуляции, но вот она!

Мы начали чрескожную стимуляцию с успешного захвата ритма.

Установлен трансвенозный кардиостимулятор.

При трансвенозной стимуляции записана ЭКГ:

Калий был в норме. ОКС был исключен.

Больше никаких судорожных припадков не наблюдалось.

Пациентe установлен постоянный кардиостимулятор и он чувствует себя хорошо.

Уроки

Обморок и судороги иногда очень трудно отличить. Иногда сердечный обморок приводит к гипоксемическими и/или связанными с остановкой сердца судорогам. Оба состояния требуют ЭКГ для поиска любых признаков нарушений ритма сердца.

Смотрите этот случай: Что вы думаете об этом пожилом человеке с «возможным припадком»?

Сердечный обморок с любой степенью АВ-блокады связан с тем, что у пациента могла возникнуть более глубокая АВ-блокада как причина их обморока, и что такая ситуация будет повторяться.

Специалисты неотложной помощи должны проявлять осторожность при чрескожной и трансвенозной кардиостимуляции.

Гиперкалиемия и ПКА ИМО являются двумя наиболее важными причинами брадиаритмий, которые следует искать на ЭКГ.

См. также этот случай: Припадок у 20-летней девушки

Комментарий от КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Познавательный случай, представленный доктором Мейерсом, содержит важный урок о том, что судорожная активность не всегда является неврологической проблемой. Это может быть следствием сердечной патологии.

• По словам доктора Мейерса, 2-я ЭКГ в сегодняшнем случае показала сохраненную частоту предсердий на уровне ~ 90 в минуту, но без активности желудочков. Терминология для этого типа ритма различается, но я предпочитаю называть эту внезапную, полную потерю желудочковой активности остановкой желудочков, а не проявлением АВ-блокады.
• Отчет Adegoke (Paroxysmal Ventricular Standstill: Am Case Rep 21:e924381, 2020) аналогичен сегодняшнему случаю и демонстрирует судорожную активность в результате эпизода остановки желудочков. Адегоке отмечает, что: i) более чем у 20% больных эпилепсией ставится неправильный диагноз (некоторые из этих ошибочных диагнозов имеют сердечную этиологию); ii) остановка желудочков более чем на 16 секунд может привести к судорожной активности; и, iii) Хотя остановка желудочков чаще всего наблюдается у пациентов с основным органическим заболеванием сердца, она может возникать de novo у пациентов без ранее существовавшего сердечного заболевания.

Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае была ошибочно расценена как ФП (фибрилляция предсердий). Я хотел расширить объяснение доктора Мейерса об этой аритмии. Для ясности я воспроизвел эту начальную запись на рисунке 1.

ВОПРОС:

• ПОЧЕМУ ритм на рисунке 1 был неправильно диагностирован?

ОТВЕТ:

• Не было системного подхода.

Независимо от системы, которую вы решаете использовать — после того, как вы убедились, что ваш пациент гемодинамически стабилен  — , для интерпретации любой сердечной аритмии необходимо оценить 5 стандартных параметров. Эти 5 параметров можно легко запомнить: «Найдите P, QRS и оцените ЧРС». Сосредоточьте свое внимание на длинной полосе ритма II отведения — и ИЩИТЕ:

• Наличие зубцов P (или других признаков предсердной активности).
• Оцените ширину комплекса QRS.
• ЧРС = частота и регулярность ритма — и — если присутствуют зубцы P, связаны ли эти зубцы P с соседними комплексами QRS?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

При небольшой практике оценка P, QRS, ЧРС занимает не больше секунды. Для ясности — я перенес длинную полосу ритма II отведения из исходной записи в сегодняшнем случае на рис. 2. Подчеркну следующее:

• Я обнаружил, что простая маркировка зубцов P чрезвычайно полезна для облегчения распознавания сложных механизмов аритмии (КРАСНЫЕ стрелки на рис. 2).
• Использование измерительного циркуля экономит время и значительно повышает точность интерпретации. Вы мгновенно становитесь умнее, как только начинаете использовать штангенциркуль.
• Ритм на рисунке 2 не может быть мерцательной аритмией — потому что есть зубцы P! Общепринято, что иногда трудно определить, является ли предсердный ритм регулярным или нет на протяжении всей записи, особенно когда некоторые зубцы P частично (или полностью) скрыты внутри комплекса QRS или ST-T (как в случае на рис. 2). Тем не менее, установка ножек циркуля на интервал PP, определяемый двумя отклонениями, которые, как вы знаете, являются зубцами P (например, зубец P до и после комплекса № 2), позволяет вам «прошагать» по регулярной предсердной активности на протяжении всей полосы ритма (КРАСНЫЕ стрелки).
• Согласно д-ру Мейерсу, хотя ритм на рис. 2 не является регулярным, он регулярно нерегулярен (т. е. имеют место группы комплексов). Группы комплексов QRS иногда легче всего распознать, если взглянуть на ЭКГ с несколько большего расстояния. Хотя существует несколько потенциальных причин появления групп комплексов (включая предсердную бигеминию или тригеминию), всякий раз, когда я вижу группы комплексов, то всегда серьезно рассматриваю возможность АВ-периодики Венкебаха.
• На рис. 2 представлена ​​«идеальные» группы комплексов (т. е. комплексы № 2, 3, 4 — 5, 6, 7 — 8, 9, 10 — и 11, 12, 13, составляющие 4 похожие группы по 3 QRS). Полезно осознавать, что группы комплексов при АВ-периодиках Венкебаха не всегда бывают такими однородным, как показано на рис. 2 (т. е. вы можете увидеть смесь групп из 2, 3 и/или 4 комплексов).
• Другой ключ к распознаванию АВ-периодики Венкебаха состоит в том, чтобы посмотреть, есть ли повторяющиеся интервалы PR. Обычно это легче всего увидеть, поискав перед комплексом QRS, которым заканчивается каждая из коротких пауз (т. е. перед комплексами № 2, 5, 8, 11 и 14). Тот факт, что длинный интервал PR, предшествующий комплексам № 2, 5, 8, 11 и 14, остается неизменным, подтверждает, что эти зубцы P являются проведенными (и убедительно указывает на то, что причиной появления групп комплексов является АВ-блокада 2 степени 1 типа с периодикой Wenckebach).
• Узкий комплекс QRS и наличие АВ-блокады 1-й степени для 1-го комплекса в каждой из групп являются двумя дополнительными находками в поддержку АВ-блокады 2 степени с периодикой Венкебаха.

Рисунок 2: Я пронумеровал комплексы QRS и обозначил зубцы P на длинной полосе ритма II отведения (см. текст).

Для ясности я проиллюстрирую механизм сегодняшнего ритма на лестничной диаграмме, которую я представил на рисунке 3:

• Лестничная диаграмма демонстрирует, что ритм представляет собой АВ-блокаду 2-й степени, тип Мобитц I (= АВ-периодику Венкебаха). Поскольку интервал PR очень длинный, этот диагноз ритма можно было бы легко пропустить, ЕСЛИ не использовать систематический подход.
• Лестничные диаграммы — прекрасный инструмент для иллюстрации механизма сложных ритмов. Научиться читать такие диаграммы ЛЕГКО. Обучение рисованию лестничных диаграмм требует немного больше времени и практики.
• P.S.: Из АВ-блокад 2-й степени только Мобитц II представляет значительный риск развития длительных желудочковых пауз. Крайне маловероятно, что именно АВ-блокада в форме Mobitz I (АВ-блокада с периодикой Wenckebach), наблюдаемая в сегодняшнем случае, приводит к внезапному началу остановки желудочков, которое наблюдалось у сегодняшнего пациента....

Рисунок 3: Лестничная диаграмма, иллюстрирующая механизм в сегодняшнем случае.

Клинический разбор: 35-летний мужчина с сердцебиением и очень сложным ритмом

Кен Грауер, MD. Оригинал: 35-year old with Palpitations and a Very Complicated Rhythm.

Пациент, ЭКГ которого показана на рисунке 1 - мужчина 35 лет, который в последние несколько дней отмечал дискомфорт в груди и сердцебиение. Он гемодинамически стабилен.

• Как бы вы интерпретировали представленные 12 отведений ЭКГ и особенно полосу ритма в длинном отведении II, показанную на рисунке 1?
• Нужен ли этому пациенту кардиостимулятор?
• ПОЧЕМУ комплексы № 2, 5, 8, 11 и 14 широкие?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ данного случая записана у 35-летнего мужчины с дискомфортом в груди и сердцебиением в течение последних нескольких дней (см. текст).

Мои мысли об ЭКГ №1: Это сложная ЭКГ! Я предлагаю пошаговый подход к оценке этой записи:

• Вначале посмотрим ритм! Оценку остальных 12 отведений ЭКГ лучше отложить до тех пор, пока вы не разберетесь с ритмом.
• Системный подход очень важен. Система, которую я предпочитаю для интерпретации аритмии, представлена ​​на рисунке 2.
• Для ясности - на длинном отведении II на Рисунке 1 я пронумеровал желудочковые комплексы. ВЫ заметили группы комплексов? (т. е. начиная с комплекса № 2 - нет ли повторяющейся картины из 3-х комплексов, которые разделяет короткая пауза?).

ЖЕМЧУЖИНА №1 - Наличие ГРУПП комплексов часто означает, что присутствует какой-то феномен Венкебаха. Существует много типов феноменов Венкебаха, из которых АВ-Венкебах (т. е. форма АВ-блокады 2-й степени типа Мобиц I) является наиболее распространенной.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Это не означает, что каждый раз, когда вы видите группы комплексов, причиной будет Mobitz I. Например, предсердная бигеминия или тригеминия также приводит к появлению «группе» комплексов. Тем не менее - распознавание групп комплексов на этой конкретной записи позволило мне в течение нескольких секунд сосредоточить внимание на высокой вероятности присутствия А-В феномена Венкебаха!

Рисунок 2: Система, которую я предпочитаю для интерпретации любой аритмии (см. текст).

Что из следующего бросилось в глаза:

Начиная с комплекса № 2 на ЭКГ № 1 имеются 4 группы по 3 комплекса в каждой, за каждой группой следует короткая пауза. Эти 4 группы состоят из комлексов № 2,3,4; комплексов № 5,6,7; комплексов № 8, 9,10; и комплексов №11,12,13.

• Первый комплекс в каждой группе широкий, он выглядит совершенно иначе, чем два других комплекса в группе. Первоначально я подумал, что эти широкие комплексы (т. е. QRS № 2, 5, 8, 11 и 14), скорее всего, будут ЖЭ, но каждому из этих ударов предшествует зубец P с постоянным интервалом PR.
• Применяя принцип «одновременных отведений», я изучил морфологию QRS каждого из этих широких комплексов в других 11 отведениях (в пределах СИНЕ-БЕЛОГО прямоугольника на Рисунке 3).

ЖЕМЧУЖИНА № 2 - Разве морфология QRS для каждого из широких комплексов на ЭКГ № 1 не типична для проведения в виде БЛНПГ?

• При типичной БЛНПГ комплекс QRS в боковых отведениях (особенно в отведениях I и V6) должен быть полностью положительным. Обратите внимание на монофазный (полностью положительный) комплекс QRS в боковом отведении I QRS № 5 ЭКГ № 1, а также на полностью положительный QRS в боковом отведении V6 комплекса № 11.
• Типичное проведение в виде БЛНПГ проявляется преимущественно отрицательными комплексами QRS, по крайней мере, в первых 3 (если не в 4) передних грудных отведениях, с не более чем небольшим тонким начальным зубцом r. Это именно то, что мы видим в комплексе № 11 в отведениях V1, V2, V3 и V4 (внутри СИНЕ-БЕЛЫХ прямоугольников на Рисунке 3). Тот факт, что наклон спуска зубца S в этих передних отведениях очень крутой (т. е. быстрый), очень характерен для наджелудочкового проведения в виде БЛНПГ.
• Учитывая типичную морфологию БЛНПГ в каждом широком комплексе (т. е. QRS № 2, 5, 8, 11 и 14) и тот факт, что каждому из этих комплексов предшествует зубец P с постоянным интервалом PR, следует настоятельно предположить, что эти комплексы проведенные!

Рисунок 3: Использование принципа «одновременных отведений» для оценки морфологии QRS для каждого из широких сокращений на ЭКГ №1 (см. текст).

ЖЕМЧУЖИНА № 3 - Пометьте зубцы P. Использование измерительного циркуля облегчает эту задачу, позволяя «прошагать» в соответствующее место, где искать каждый следующий зубец P (рис. 4). Разве сейчас не очевидно, что основной предсердный ритм является регулярным?

• ПРИМЕЧАНИЕ. Интервал P-P на Рисунке 4 может немного отличаться. Это обычное явление и чаще всего происходит из-за синусовой аритмии. Но, глядя на следование КРАСНЫХ стрелок на этой записи, должно быть очевидно, что основной ритм - синусовый.
• P.S.: Запись на Рисунке 4 технически несовершенна из-за небольшого перспективного искажения, возникающего из-за того, что снимок был сделан мобильным телефоном. Этот технический дефект не мешает интерпретации ритма, но вносит некоторые дополнительные вариации в интервал P-P.

Рисунок 4: Я добавил КРАСНЫЕ стрелки, чтобы обозначить зубцы P на полосе ритма в длинном отведении II (см. текст).

ЖЕМЧУЖИНА №4: В этот момент я уверенно подозревал причину этой аритмии. Распознавание подсказок, которые я перечисляю ниже, позволило мне сделать это в течение 15-20 секунд:

• Распознавание групп комплексов с последовательным повторением идентичного сочетания из трех групп комплексов, разделенных короткой паузой.
• Выявление регулярного (или в данном случае почти полностью регулярного) основного синусового ритма (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 4).
• Отмечая, что комплекс QRS является узким для большинства комплексов записи, распознавание очень типичной морфологии БЛНПГ для каждого из 5 широких комплексов (рис. 3) - вместе взятое, настоятельно предполагает, что все комплексы на этой ЭКГ - проведенные.
• Отметим по КРАСНЫМ стрелкам на Рисунке 4, что каждому комплексу QRS предшествует зубец P, и что своевременный зубец P, который появляется в начале каждой короткой паузы, не сопровождается комплексом QRS.
• Отметим, что интервал PR в каждой группе комплексов постепенно увеличивается до тех пор, пока очередной желудочковый комплекс не «выпадает» (т. е. зубец P, который появляется после комплексов № 1, 4, 7, 10 и 13, не проводится).
• Следует отметить, что интервал PR укорачивается перед 1-м комплексом каждой следующей группы (т. е. самые короткие интервалы PR предшествуют QRS № 2, 5, 8, 11 и 14).
• Собрав эти ключи вместе - ритм на Рисунке 4 - это АВ-блокада 2-й степени, тип Мобитца I (т. е., с АВ-периодикой Венкебаха).

ЖЕМЧУЖИНА №5. Особую сложность этой ЭКГ создает объяснение, ПОЧЕМУ комплекс QRS в комплексах № 2, 5, 8, 11 и 14 - широкий. Все эти комплексы проводятся с аберрацией в виде БЛНПГ. Но в отличие от подавляющего большинства аберрантно проводимых сокращений, именно брадикардия, а не тахикардия, провоцирует аберрантную проводимость. Это противоречит тому, что можно было бы ожидать, поскольку улучшение проводимости (не блокада ножки) обычно ожидается после более длительного предшествующего интервала R-R.

• Механизм этой парадоксальной формы брадизависимой блокады ножки (иногда называемой блокадой «фазы 4») был описан Marriott. Механизм сложен (Marriott HJL, Boudreau Conover MH: Advanced Concepts in Arrhythmias, Mosby, St. Louis, 1983, стр. 164–166). Достаточно сказать, что эта форма аберрантной проводимости, зависящей от брадикардии, встречается нечасто и, когда она возникает, обычно связана с органической патологией сердца.

Глядя на остальные 12 отведений:
Вернитесь к рисунку 3. Теперь, когда вы оценили ритм, КАК бы вы интерпретировали остальную часть ЭКГ в 12 отведениях?

• Чтобы интерпретировать эту запись, нам нужно отделить узкие комплексы QRS от 5 широких комплексов, которые проводятся с зависимой от брадикардии БЛНПГ.
• Глядя на узкие комплексы на Рисунке 3 - интервал QTc и ось во фронтальной плоскости выглядят нормально. Вольтажные критерии ГЛЖ, по-видимому, выполняются (т. е. имеется перекрытие комплексов QRS в нескольких грудных отведениях - с суммой > 35 мм для самого глубокого зубца S в V1, V2 + самого высокого зубца R в V5, V6) , Переходная  зона расположена немного рано, с заметным (9 мм) зубцом R, уже сформированным в отведении V2. Есть некоторые неспецифические нарушения ST-T, но ничего того, что выглядело бы остро.

Клиническое впечатление от ЭКГ №1: эта ЭКГ была записана у 35-летнего мужчины, у которого в течение последних нескольких дней наблюдались дискомфорт в груди и учащенное сердцебиение. Больше нам ничего о его анамнезе не сообщили.

• Ритм сердца ненормальный. Имеется АВ-блокада 2-й степени, тип Мобитца I, с АВ-проведением 4:3 и соответствующей средней частотой сокращений желудочков не менее 80 в минуту.
• Имеется бради-зависимая аберрация в виде БЛНПГ, которая, как указано в жемчужине № 5, чаще всего связана с органически заболеванием сердца.
• Выполняются амплитудные критерии ГЛЖ + необычайно высокие зубцы R, появляющиеся уже в V2 и V3. Очень глубокие передние зубцы S в широких сердечных сокращениях, которые проводятся с БЛНПГ (т. е.> 35 мм в отведении V2 для комплексов 11 и 14), являются еще одним признаком, указывающим на ГЛЖ.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Mobitz I с адекватной частотой желудочков не является показанием для стимуляции. Но есть ряд признаков, указывающих на то, что у этого пациента может быть органическое заболевание сердца, поэтому, несмотря на молодой возраст этого пациента (35), требуется дополнительное обследование (например, по крайней мере, Эхо, 24-часовой холтеровский мониторинг, лабораторные, возможно, другие тесты...).

ПРЕДЛОЖЕНИЕ просмотреть следующих лестничные диаграммы:

ЕСЛИ вы не разобрались, что ритм на Рисунке 4 является АВ-блокадой 2-й степени, Mobitz Type I - пошаговое построение лестничной диаграммы должно прояснить эту интерпретацию.

• Далее следует последовательное построение лестничной диаграммы.
• Для следующих 6 рисунков вы заметите, что эти лестничные диаграммы накладываются одна на другую. Оптимальный просмотр будет на компьютере.
• ЩЕЛКНИТЕ по рисунку 5, чтобы увеличить его. Затем щелкните стрелку «Вперед» на клавиатуре компьютера для последовательного построения лестничной диаграммы. Последнее дополнение к каждому шагу выделено СИНИМ цветом. Легенды объясняют мой мыслительный процесс. Независимо от вашего предыдущего опыта использования лестничных диаграмм - готов поспорить, вы лучше поймете, что происходит, после последовательного просмотра этих следующих 6 изображений!

Начиная с рисунка 5:

Рисунок 5. Проще всего начать построение лестничной диаграммы с заполнения предсердной активности. КРАСНЫЕ вертикальные линии на уровне предсердий соответствуют зубцам P (КРАСНЫЕ стрелки) на длинной полосе ритма II отведения.

Рисунок 6: Далее - я заполнил уровень желудочков СИНИМИ стрелками, которые соответствуют каждому из комплексов QRS на записи. Я добавил синюю пунктирную стрелку к 5 комплексам с проводимостью в виде БЛНПГ.

Рисунок 7. Пришло время начать заполнения уровня АВ-узла. Легче всего начать с тех узких комплексов, о которых вы знаете, что они проводятся.

Рисунок 8: Своевременные зубцы P после комплексов № 1, 4, 7, 10 и 13 (которые возникают в начале каждой паузы) не проводятся (СИНЯЯ линия заканчивается на уровне АВ-узла, что свидетельствует о том, что проводимый импульс не достигает желудочков).

Рисунок 9: Остается соединить оставшиеся зубцы P и комплексы QRS (наклонные СИНИЕ линии). ПРИМЕЧАНИЕ: Начиная с 1-го проведенного комплекса в каждой группе (СИНИЕ линии) - наблюдается увеличение степени наклона, что соответствует постепенному увеличению интервала PR до тех пор, пока проведение из предсердий не блокируется. Это А-В-периодика Карела Венкебаха.

Рисунок 10: Готовая лестничная диаграмма.

Для дополнительной практики с пошаговыми лестничными диаграммами:

• СМОТРИТЕ мой комментарий в сообщении от 19 мая 2020 г. - Обморок и давление в груди, затем необычная брадикардия с шоком.
• ПОСМОТРИТЕ сообщение от 31 декабря 2017 г.

================
ПРИМЕЧАНИЕ: Я искренне СПАСИБО доктору Гаураву Панди (из Индии) за то, что он поделился с нами ЭКГ и этим случаем!

Лестничная диаграмма

Лестничная диаграмма

Лестничная диаграмма представляет собой наглядную диаграмму проведения через сердце, представленную как минимум на трех уровнях: предсердий, АВ-соединения и желудочков. Лестничная диаграмма очень полезна для демонстрации и тестирования вашей гипотезы аритмии. Преподаватели часто используют их для иллюстрации сложных механизмов нарушений ритма.

Если у вас еще нет опыта использования лестничных диаграмм, перейдите по этой ссылке, чтобы найти короткую презентацию PowerPoint или документ в формате PDF, которые дадут вам основы для начала работы. Будьте осторожны - это может увлечь и Вас и Ваших студентов. Если вы хотите использовать лестничные диаграммы для обучения, эта презентация может помочь вам представить ее концепцию.

Наша благодарность Джейсону Родигеру, эксперту по ЭКГ Гуру, за представленную здесь диаграмму. Далее мы неоднократно будем обращаться к лестничным диаграммам, рассматривая сложные случаи нарушений ритма и проводимости.