Еще одна ЭКГ которую ОБЯЗАТЕЛЬНО нужно знать, и почему ее известность раздражает доктора Смита

Автор: Магнус Носсен (Another MUST know ECG, and why its notoriety annoys Dr. Smith)

ЭКГ ниже была записана у мужчины 50 лет с анамнезом гипертонии и курения. Пациент обратился в службу скорой помощи после того, как у него внезапно возникла боль в груди и потливость, которые начались за 20 минут до этого. ЭКГ ниже была записана на месте.

В чем причина изменений ЭКГ здесь? Как вы будете лечить этого пациента?

ЭКГ № 1

ЭКГ показывает синусовый ритм с узким комплексом QRS. Ось во фронтальной плоскости составляет около 0°. Частота сердечных сокращений 85 в минуту. Имеются значительные и распространенные изменения сегмента ST и зубца T. Сегмент ST в отведении V1 выпуклый. Во всех прекардиальных отведениях (V2-V6) наблюдается депрессия ST, за которой следуют объемные, острейшие зубцы T.

• Этот паттерн ЭКГ была описан deWinter и др. в 2008 году и назван в честь главного автора. Паттерн ЭКГ deWinter (иногда называемый паттерном зубца T-deWinter) состоит из восходящей депрессии сегмента ST в точке J от 1 до 3 мм в отведениях V1–V6, связанной с высокими, объемными или «острейшими» зубцами T.

ЭКГ-паттерн deWinter встречается редко, как сообщается, у 2–3,4 % пациентов с передним инфарктом миокарда (1). Ниже я отметил точку J в отведениях от конечностей и прекардиальные отведения, показывающие восходящую депрессию ST в отведениях V2–V6. Паттерн зубца T -deWinter также имеется в отведении I.

Эта ЭКГ является диагностической для проксимальной окклюзии ПМЖВ. Этот паттерн ЭКГ — мой любимый пример того, как критерии ИМпST в корне ошибочны. Мне передали эту ЭКГ, когда я занимался другим пациентом с ИМО, и я сразу же узнал этот паттерн ЭКГ и активировал рентгеноперационную. Если вы видели этот паттерн один раз — диагноз для вас очевиден. Время от ЭКГ до баллона было коротким, всего 35 минут. При катетеризации была выявлена 100% проксимальная окклюзия ПМЖВ, которая была открыта и стентирована.

• Этот пациент получил оптимальное лечение. Тропонин Т достиг пика 9378 нг/л. Эхокардиография показала септальный и апикальный гипокинез с фракцией выброса левого желудочка 35-40%.
• Гипокинез был преходящим. Эхокардиография через 3 месяца после инфаркта показала нормальную фракцию выброса 55% без явного гипокинеза!
• Благодаря быстрому лечению — большая часть миокарда была сохранена, а первоначальный гипокинез был вызван оглушением миокарда (см. ниже). Пик тропонина может быть очень высоким после быстрой реперфузии.

Смит: Это классический случай, и пациент получил хорошее лечение, как и должно быть. Однако меня раздражает внимание, уделяемое зубцам T-deWinter, потому что они представляют собой МАЛЕНЬКУЮ группу едва заметных острейших зубцов T, которые возникают в результате окклюзии ПМЖВ (ИМО ПМЖВ). Они наиболее узнаваемы из всех острейших зубцов T из-за депрессии начала подъема ST. Это означает, что менее узнаваемые острейшие зубцы Т не распознаются, и у очень многих пациентов игнорируются! Более того, deWinter заявил, что морфология была «постоянной». Во-первых, зубцы T-deWinter НЕ всегда постоянны (на самом деле, часто не являются), но, что более важно, то же самое можно сказать и о стандартных острейших зубцах T: они очень часто не развиваются до подъема ST. У нас есть серия из 20 окклюзий ПМЖВ TIMI-0, которые НЕ соответствуют критериям ИМпST. В 17 из них есть острейшие зубцы Т. Ни один не развивался до подъема ST. На рассмотрении.

См. другие проявления острейших зубцов при окклюзии ПМЖВ: 10 ЭКГ с острейшими Т V2-V3 при окклюзии ПМЖВ

Кроме того, эти острейшие зубцы T с депрессией ST были впервые описаны Су в 1995 году, но его за это так и не поблагодарили. deWinter не ссылался на Су. Я ссылался на Су 3 раза.

Soo CS. Tall precordial T waves with depressed ST take-off: an early sign of acute myocardial infarction? Singapore Med J 1995;36(2):236–7.

CS Су, преподаватель и кардиолог медицинского факультета, Университет Малайи, Малайзия

____________________________________

Оглушение миокарда — это состояние сердечной дисфункции, которое может возникнуть в части миокарда без некроза после кратковременного прерывания перфузии. Обычно это происходит в условиях быстро реперфузируемой коронарной артерии после инфаркта миокарда. В этой ситуации, даже после устранения ишемии и восстановления кровотока в миокарде, сократительная функция миокарда остается нарушенной в течение различного периода времени (обычно от нескольких дней до нескольких недель).

Изображение воспроизведено из Kloner, R.A. (2020)

Если вы являетесь моим постоянным читателем, этот диагноз будет для вас простым, и вы будете правильно вести такого пациента с немедленной реваскуляризацией. К сожалению, для врачей, не знакомых с этим типом проявления ИМО ПМЖВ, диагноз, скорее всего, будет отложен, как и соответствующее лечение.

Обучение распознаванию изменений ЭКГ, соответствующих ИМО, требует времени и практики. Искусственный интеллект может помочь лечащим врачам в выявлении пациентов, нуждающихся в неотложной реваскуляризации. Королева Червей не использовалась при оценке сегодняшнего пациента. Если бы использовалась модель ИИ, она бы с высокой уверенностью определила ЭКГ как ИМО Ниже вы можете увидеть интерпретацию QoH первичной ЭКГ в сегодняшнем случае.

---

Два дополнительных примера: интерпретация ЭКГ — это распознавание образов, а распознавание образов требует практики как для людей, так и для моделей ИИ. Ниже я добавил ЭКГ двух других пациентов. В обоих случаях ниже показана хрестоматийная ЭКГ-картина deWinter. Первоначально записанная со скоростью бумаги 50 мм/сек эти ЭКГ ниже сжаты на 50% по оси X, чтобы «выглядеть» так, как будто они были записаны со скоростью 25 мм/сек.

Приведенная выше ЭКГ принадлежит мужчине в возрасте 80 лет с сильной болью в груди. У этого пациента вскоре после записи этой ЭКГ случилась остановка желудочков из-за фибрилляции. К сожалению, его не удалось реанимировать. Эта ЭКГ и исход для пациента — напоминание о том, почему так важно распознавать эту ЭКГ-картину.

• Ниже приведена объяснимость Королевой Червей. Общая интерпретация была ИМО с высокой степенью достоверности.

---

Во втором примере показана ЭКГ 50-летнего мужчины с внезапно возникшей типичной болью в груди. Это еще один пример паттерна ЭКГ-deWinter. При катетеризации наблюдалась субтотальная тромботическая окклюзия проксимальной части ПМЖВ с потоком TIMI 2. Пиковый тропонин T 5933 нг/л.

Я снова добавил ниже функцию объяснимости QoH. Общая интерпретация был ИМО высокой достоверностью.

---

Обсуждение: Паттерн ЭКГ де Винтера наблюдается примерно у двух процентов пациентов с ИМО ПМЖВ. Паттерн в основном описывается при ИМО ПМЖВ, но также был зарегистрирован и в других коронарных распределениях. Этот ЭКГ-паттерн наблюдается в острой фазе ИМО, и если этих пациентов необходимо немедленно доставить в рентгеноперационную или, если первичное ЧКВ недоступно, им следует назначить тромболитическую терапию как при обычном ИМпST.

Ранее считалось, что ЭКГ-паттерн deWinter представляет собой изменения ЭКГ, когда имеется ПОЧТИ полная окклюзия, но с мизерным кровотоком. Однако у многих пациентов с ЭКГ-паттерном deWinter при ангиографии наблюдается TIMI 0, и ЭКГ-паттерн не обязательно прогрессирует до ИМпST.

Здесь, в блоге, представлены другие случаи ЭКГ с паттерном deWinter/

Уроки:

• ЭКГ-паттерн deWinter может оставаться неизменным, никогда не развиваясь до ИМпST.
• Время — миокард, и своевременная реваскуляризация улучшает результаты лечения пациентов.
• Транзиторная ишемия может привести к «оглушению». Оглушенный миокард восстановит свою функцию через несколько дней или недель.

Ссылки:

Kloner, R. A. (2020). Stunned and hibernating myocardium: Where are we nearly 4 decades later? Journal of the American Heart Association

Vilela, E. M., & Braga, J. P. (2024, January 31). The de Winter ECG Pattern. StatPearls - NCBI Bookshelf

De Winter, R. J., Verouden, N. J. W., Wellens, H. J. J., & Wilde, A. a. M. (2008). A new ECG sign of proximal LAD occlusion. New England Journal of Medicine.. 

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

«Некоторые пациенты читают учебник. Другие — нет». Я предлагаю эту цитату как свое размышление о сегодняшнем случае. Мужчина лет 50, представленный доктором Носсеном, определенно «читал учебник» относительно зубцов Т-deWinter на начальной ЭКГ из сегодняшнего случая.

Из оригинального описания deWinter et al (N Engl J Med 359:2071-2073, 2008) — Существует «новый ЭКГ-паттерн» без подъема сегмента ST, что означает острую окклюзию проксимальной части левой передней нисходящей коронарной артерии.

• Авторы распознали этот паттерн примерно у 2% пациентов с острым передним ИМ (т. е. у 30/1532 обследованных пациентов). Катетеризация сердца подтвердила окклюзию ПМЖВ во всех случаях — примерно у 50% пациентов была «перегибающаяся» ПМЖВ. Окклюзия левой главной артерии отсутствовала.
• Это было оригинальное описание авторами нового ЭКГ-паттерна: «Вместо характерного подъема сегмента ST — сегмент ST показал 1-3 мм восходящей депрессии ST в точке J в отведениях V1-V6 — которая продолжилась в высокие, положительные симметричные зубцы T».
• Комплекс QRS обычно не был расширен (или был расширен не более чем минимально).
• У большинства пациентов также наблюдался подъем сегмента ST на 1–2 мм в отведении aVR.

В своей оригинальной рукописи 2008 года — deWinter и др. продолжили описывать следующие дополнительные признаки:

• «Хотя высокие симметричные зубцы T были признаны транзиторным ранним признаком, который переходит в явный подъем сегмента ST в прекардиальных отведениях — в этой группе пациентов этот новый паттерн был статичным, сохраняясь с момента первой ЭКГ до ЭКГ до катетеризации».
• Гиперкалиемия не была фактором, способствующим возникновению этого паттерна ЭКГ (т. е. уровни сывороточного K⁺ при поступлении у этих пациентов были нормальными).

ПРИМЕЧАНИЕ: Технически говоря, паттерн зубцов T-deWinter, описанный в 2008 году deWinter et al., отличается от обнаружения просто «острейших» передних зубцов T, поскольку изменения ЭКГ при строгом паттерне зубцов T-deWinter сохраняются в течение часа или более, пока «виновник» т.е. ПМЖВ не будет реперфузирован.

• Как следует из 8 примеров ЭКГ, взятых из рукописи deWinter (обозначенных как от A до H, как показано на рисунке 1), при строгом паттерне deWinter должно быть вовлечение всех 6 грудных отведений, при этом большинство отведений показывают несколько мм восходящей депрессии ST в точке J и гигантские зубцы T.

Рисунок 1: Сравнение изменений ЭКГ в сегодняшнем случае (левая панель) — с паттерном зубца TdeWinter, впервые описанным Робертом Дж. деВинтером и др. (N Engl J Med 359:2071-2073, 2008). ЭКГ 8 пациентов, показанных здесь из оригинальной рукописи deWinter (обозначенных как A-H), были записаны между 26 и 141 минутами после появления симптомов.
= = = = =
ПРИМЕЧАНИЕ: я исправил на рисунке 1 ошибку, которую, как я считаю, допустили авторы в их оригинальной рукописи (= Отведения I и aVL были перепутаны у пациента C в оригинальной рукописи, из того, что я показал выше. Такое первоначальное расположение этих 2 отведений привело бы к невозможной оси фронтальной плоскости и маловероятной картине ST-T. Я считаю, что то, что показано выше на моем рисунке 1, теперь верно).

Сегодняшний пациент «читал» учебник...

• Начальная ЭКГ сегодняшнего пациента четко демонстрирует типичную картину зубцов T-deWinter, которую «просто невозможно пропустить!», с выраженной, восходящей депрессией ST в точке J — которая продолжается в высокие, положительные симметричные зубцы T (видны в 5/6 грудных отведениях — с выпуклым подъемом ST в оставшемся грудном отведении V1).
• И, как будто говоря: «Не смейте откладывать мне ЧКВ!» — также присутствует картина выраженной реципрокной депрессии ST в нижних отведениях «которую также невозможно пропустить».

Является ли депрессия ST в нижних отведениях частью зубцов T-deWinter?
Во многих случаях, которые я видел с этой сущностью — мне приходилось возвращаться и смотреть на репрезентативный рисунок из оригинальной рукописи, чтобы ответить на этот вопрос.

• ОТВЕТ: Как показано на рисунке 1 — 6/8 репрезентативных ЭКГ из оригинальной рукописи демонстрируют реципрокную депрессию ST в нижних отведениях в сочетании с картиной зубца T-deWinter в грудных отведениях.
• Две репрезентативные ЭКГ, не показавшие реципрокной депрессии ST, принадлежат пациенту B и пациенту E. Напротив, зубцы T на ЭКГ этих двух пациентов были заметно положительными (возможно, с незначительной депрессией ST в нескольких отведениях).
• Итог: Хотя при зубцах Т-deWinter часто можно увидеть реципрокную депрессию ST в нижних отведениях, это не является обязательной находкой.

Дополнительные наблюдения из рисунка 1:

• В оригинальной рукописи отмечается, что у большинства пациентов в их исследовании зубцов T-deWinter наблюдался подъем ST в отведении aVR. Это видно на всех 8 репрезентативных ЭКГ на рисунке 1.
• Наконец, я нашел картину изменчивого ST-T в отведении aVL весьма интересной. Одно из моих «главных» отведений при оценке вероятности проксимальной окклюзии ПМЖВ — это поиск подъема ST в отведении aVL. Однако среди 8 репрезентативных ЭКГ на рисунке 1 — картина ST-T в отведении aVL варьировалась от острейшей элевации ST (в A и C) — до плоского ST-T (в E) — до инверсии зубца T (в B и H).
• Итог: даже среди этих 8 «репрезентативных» записей (среди 30 пациентов, идентифицированных как имеющих зубцы T-deWinter) — есть изменчивость в картине ЭКГ этого состояния.

Новые наблюдения относительно зубцов T-deWinter:

«Хорошие новости» — зубцы T-deWinter теперь воспринимаются как «эквивалент ИМпST», даже когда нет элевации ST (Ricci, Smith, et al — Ann Emerg Med, 2025 in Press). Для этой картины ЭКГ необходима и показана экстренная ангиография.

• В этой рукописи Риччи, Смита и др. добавлено, что зубцы T-deWinter «на самом деле являются лишь небольшой, но более легко распознаваемой подгруппой острейших зубцов T» — и что у большинства таких пациентов со острейшими зубцами T не проявляется первоначально описанная особенность зубца T-deWinter в виде депрессии начального подъема сегмента ST.
• Наконец, Риччи, Смит и др. признают, что хотя зубцы T-deWinter изначально были описаны как признак острой коронарной окклюзии в распределении ПМЖВ, однако паттерн зубцов T-deWinter может возникать в любом коронарном распределении!
• Примечание Грауэра: теперь, наблюдая буквально сотни случаев зубцов, похожих на T-deWinter на многочисленных международных ЭКГ-форумах в интернете у пациентов с новыми сердечными симптомами — многие (если не большинство) из этих случаев не соответствуют строгому первоначальному определению «зубцов T-deWinter» — в том, что часто задействованы менее 6 грудных отведений — депрессия ST в точке J часто минимальна (если вообще присутствует) во многих грудных отведениях — и количество отведений, в которых проявляются гигантские зубцы T, ограничено.
• Кроме того, изменения ЭКГ во многих случаях, которые я наблюдал, не являются «статичными» до реперфузии (как было первоначально сообщено в 2008 году deWinter и др.). Тем не менее, последующее наблюдение после катетеризации обычно подтверждало окклюзию ПМЖВ почти во всех случаях.
• Мое впечатление: в значительной степени наблюдаемые изменения ЭКГ сильно зависят от того, когда в ходе текущего процесса острой коронарной окклюзии была сделана ЭКГ.
• Наконец, острейшие зубцы T с аналогичными клиническими проявлениями, как строго определенные зубцы T-deWinter, по-видимому, встречаются гораздо чаще среди пациентов с острым передним ИМО, чем 2% случаев, первоначально включенных авторами в группы deWinter в их оригинальной рукописи.
• Отрезвляющее заключительное замечание: хотя мнение о том, что паттерн зубца T-deWinter является эквивалентом ИМпST, который требует немедленной катетеризации с ЧКВ распространяется все шире, слишком многие интервенционисты по-прежнему отрицают (и откладывают) это первоначальное лечение, «потому что критерии ИМпST не соблюдены». Это необходимо изменить.