ИМбпST (инфаркт миокарда без подъема сегмента ST) — совершенно бесполезный диагноз.

Оригинал: NSTEMI (Non-STEMI, or Non ST Elevation MI) is a totally worthless diagnosis.

Эта ЭКГ была прислана мне без какой-либо информации:

Что вы думаете?

Я ответил: «Нижний ИМО».

Затем отправитель прислал клиническую информацию:

Женщина лет пятидесяти с анамнезом неишемической кардиомиопатии с фракцией выброса 20-25%, принимающая препараты от сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, жаловалась на рвоту, боль в верхней части спины и стеснение в груди, которые начались в день обращения. Она также жаловалась на тяжесть с двух сторон и слабость в руках. Она сказала другому врачу, что у нее одышка, особенно при физической нагрузке.

Эти симптомы начались за пару дней до этого: сначала у нее отяжелели ноги, затем руки, потом она попыталась подняться по лестнице и у нее появилась сильная одышка. Она забеспокоилась, когда в начале дня поступления у нее, помимо ранее отмеченных симптомов, появились тошнота, рвота и боль в левом плече. Она пришла в отделение неотложной помощи для дальнейшего обследования.

ЭКГ была назначена врачом приемного отделения через 12 минут после прибытия, но была записана только через 90 минут, потому что отделение было очень загружено.

Вот она снова, та же самая, что и выше:

Что вы думаете?

=============================

Наблюдается неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости, похожее на блокаду правой ножки пучка Гиса, с широким зубцом S в нижних отведениях и V2-V6. В отведении III наблюдается незначительная элевация сегмента ST с незначительной реципрокной депрессией сегмента ST в отведении aVL. Зубец T в отведении III очень расширен (острейший зубец T) с большой площадью под кривой, а реципрокно инвертированный зубец T в отведении aVL также острейший (инвертированный реципрокный острейший зубец Т). В отведениях V4-6 наблюдается ишемическая депрессия сегмента ST.

Я сказал, что это практически диагностирует острый нижний инфаркт миокарда.

Это очень сложная ЭКГ, но она диагностическая! И из неё нужно извлечь урок.

Модель PMCardio Queen of Hearts AI видит ИМО, на мой взгляд, особенно в отведении III:

Интересно, что она не выделяет реципрокную депрессию сегмента ST и реципрокно инвертированный острейший зубец T в отведении aVL.

Она присваивает ЭКГ оценку 0,90, что является ВЫСОКОСПЕЦИФИЧНЫМ показателем (>98% специфичности). Всем ЭКГ присваивается число от 0 до 1,0. Оценки выше 0,50 имеют суммарную специфичность 98%, но в этом диапазоне, если значение выше 0,75, специфичность выше, а если ниже, то специфичность ниже.

Она диагностирует ИМО («ИМпST/эквивалент ИМпST»).

К сожалению, обычный компьютерный алгоритм не обнаружил ничего, кроме неспецифического нарушения в/ж проводимостии и экстрасистол, и врач скорой помощи, проводивший перепроверку, подтвердил эту интерпретацию, не отметив признаков ИМО.

Старая ЭКГ, записанная 3 месяца назад:

(ни у меня, ни у королевы не было к ней доступа)

Теперь вы можете видеть, что приведенные выше изменения определенно новые (острые).

=============================

Ее поместили в палату через 100 минут после прибытия, и в это же время анализ на высокочувствительный тропонин I, взятый через 1 час после прибытия, показал 29 нг/л (повышенный уровень для женщины, при этом URL составлет 16 нг/л, но также соответствуюет хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса; действительно, предыдущие уровни тропонина находились в диапазоне 24-31).

Ее обследование соответствовало сердечной недостаточности, а уровень NT-proBNP был повышен до 3648 (это было близко к ее обычным значениям и соответствовало острой или хронической сердечной недостаточности). К сожалению, незначительное повышение уровня тропонина при хронической сердечной недостаточности не является чем-то необычным, поэтому повышенный уровень тропонина никого не обеспокоил. Прикроватная эхокардиография показала диффузные B-линии. Рентгенография грудной клетки показала отек легких.

Неясно, были ли боли в груди и руке постоянными, поскольку комментариев по этому поводу нет — но через 2,5 часа была записана еще одна ЭКГ:

=============================

Через 2,5 часа была записана еще одна ЭКГ:

Это доказывает, что первая ЭКГ действительно была ишемической, поскольку большинство ишемических признаков исчезли!

Произошла реперфузия ИМО. Но никто этого не заметил…

ИМО с реперфузией подвержен очень высокому риску повторной окклюзии!!

============================

Через 3 часа после поступления был взят еще один анализ на тропонин, результат — 247 нг/л. Таким образом, определенно имеется острый инфаркт миокарда.

Через 5,5 часов была записана еще одна ЭКГ:

По-прежнему неишемическая…

=============================

Через 6 часов после поступления был сделан еще один анализ на тропонин, результат — 2945 нг/л.

Была проведена консультация кардиолога:

«боли в груди при сегодняшнем поступлении отсутствуют, пациентка сообщает что ранее были повторяющиеся боли в груди».

«ЭКГ с неспецифическим нарушением внутрижелудочковой проводимости, аналогичная предыдущей, но с более широким комплексом QRS, в основном из-за выраженных зубцов S. В нижних отведениях наблюдается выпуклость сегмента ST-T с реципрокными изменениями в отведениях I и aVL. Реципрокность присутствовала на старой ЭКГ трехмесячной давности, хотя сейчас она более выражена».

Смит: Я не вижу никаких «выпуклостей» или реципрокности на старой ЭКГ (выше).

Кардиолог продолжает: «В условиях неспецифических нарушений внутрижелудочковой проводимости и удлинения комплекса QRS обсуждалась клиническая достоверность этих данных как маркеров повреждения. Помимо повышения уровня тропонина I, клиническая картина не соответствовала острому коронарному синдрому».

Смит: Почему нет?

Давайте проясним: у этой пациентки дискомфорт в груди и ОЧЕНЬ высокий уровень тропонина. Это лишь отговорки, чтобы назвать боль в груди «повторяющейся». Наблюдается двусторонняя боль в руках, с очень высокой претестовой вероятностью. Это подтвержденная ишемическая боль в груди, и она носит постоянный характер. Поэтому пациентке НЕМЕДЛЕННО необходима катетеризация.

Была записана еще одна ЭКГ:

Ишемия не выявлена. Учащение ритма.

=============================

Она была госпитализирована в ПИН, потребность в кислороде возросла до 10 литров (ухудшение состояния легких и отек).

Уровень тропонина повысился до 13 000–19 000, затем до 28 000.

Еще одна ЭКГ через 11 часов показала аналогичные результаты.

Затем, через 16 часов после поступления, у нее произошла фибрилляция желудочков (остановка сердца из-за фибрилляции желудочков).

Ей была проведена реанимация, и была записана эта ЭКГ.

На данный момент явной ишемии нет.

=============================

Профиль тропонина — начальные справа, последние слева:

Таким образом, пиковый уровень тропонина превысил 60 000, что является признаком массивного инфаркта миокарда.

Слишком высокий уровень для измерения. И это было очевидно уже на первой ЭКГ, когда могло быть проведено вмешательство.

Поэтому на данном этапе следует предположить, что ЭКГ отражает пропущенный инфаркт миокарда, и что он действительно был пропущен.

Вот почему диагноз «инфаркт миокарда без подъема сегмента ST» (ИМбпST) совершенно бесполезен.

Чтобы проиллюстрировать, насколько бесполезен диагноз «инфаркт миокарда без подъема сегмента ST», рассмотрим следующее: мы показали, что окончательный диагноз ИМпST против ИМбпST мало связан с наличием или отсутствием окклюзии и мало связан с наличием или отсутствием подъема сегмента ST. Он коррелирует только со временем от поступления пациента до баллонной ангиопластики!

Ангиограмма:

• Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
• Осложненная полиморфной ЖТ (Смит: возможно, действительно ФЖ), длительная СЛР в отделении неотложной кардиологии, срочно доставлена в рентгеноперационную
• Виновником является 100% стеноз дистального отдела ОА.
• Поражение было уменьшено до 0% при использовании стентом с лекарственным покрытием 2,75 x 20.
• ВСУЗИ оценка ОА проведена для оценки наличия диссекции. Диссекции не было, но имелась тромботическая окклюзия дистального отдела ОА без явного разрыва бляшки. 

Пациентка с кардиогенным шоком, установлен баллонный насос.

Заключительный комментарий: неясно, почему только первая ЭКГ показала ИМО. Вероятно, артерия открывалась и закрывалась и была зафиксирована только один раз во время фазы окклюзии. Но на ангиограмме сосуд снова был окклюзирован.

Эхо:

• Исследование было прервано на 18 минут из-за ЖТ и необходимости реанимации.
• Незначительное увеличение размера полости левого желудочка, незначительное увеличение толщины стенки и тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ.
• Предполагаемая фракция выброса левого желудочка составляет 10-15%.
• Тяжелый глобальный гипокинез. Возможно асинхронное движение межжелудочковой перегородки вследствие неспецифических нарушений внутрижелудочковой проводимости.

К сожалению, после длительного курса лечения в больнице пациентка умерла.

Уроки:

• Смертельные ЭКГ могут быть полностью пропущены врачами, и нам не следует ожидать экспертных оценок. Королева также может промахиваться и гипердиагностировать, но гораздо реже, чем люди. Когда Королеву (используя только ЭКГ) сравнивают с людьми (у которых есть все данные: ЭКГ, анамнез, медицинский осмотр и старые записи) и Королева и люди расходятся во мнениях, вероятность того, что Королева будет права, в 7,5 раз выше, чем у человека!
• Мы надеемся, что «Королева червей» будет одобрена FDA и скоро станет доступна.
• Всегда сравнивайте с предыдущей ЭКГ! Хотя это неудобно, разница могла быть очевидна и, возможно, спасла жизнь.
• Когда возникает боль в груди и необъяснимое повышение тропонина, что, безусловно, верно через 3 часа после поступления (в это время тропонин повысился с 29 до 247), это повышение является диагнозом ИМ, и если сохраняется боль в груди, одышка, отек легких, тогда пациента следует направить в рентгеноперационную независимо от ЭКГ!
• ИМбпST – бесполезный диагноз. Отсутствие диагностической элевации ST описывает только одну изолированную находку на ЭКГ, но почти ничего не говорит о наличии или отсутствии острой коронарной окклюзии или о состоянии пациента.
• ИМбпST с «нестабильностью» является показанием для экстренной катетеризации (хотя соблюдается только в 6% случаев).
• ИМбпST с «нестабильностью» обычно представляет собой пропущенный ИМО с осложнениями!

=============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Когда я стал читать этот кейс, у меня возникло «плохое предчувствие». Как и доктор Смит, я просмотрел сегодняшнюю первоначальную ЭКГ, прежде чем просматривать какую-либо клиническую информацию.

• Я сосредоточу свой комментарий на сегодняшней первоначальной ЭКГ, которую я разметил на рисунке 1.

=============================

ВОПРОС:

• Какие необычные признаки присутствуют на сегодняшней первоначальной ЭКГ?

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ.

Мой последовательный подход к ЭКГ на рисунке 1:

На исходной ЭКГ на рисунке 1 я обнаружил ряд необычных особенностей. Я подозреваю, что невнимательность к этим особенностям привела к тому, что врачи стали игнорировать возможность острого события до тех пор, пока у пациента не развилась фибрилляция желудочков (которая возникла через много часов после того, как начал отмечаться прогрессивно повышающийся уровень тропонина).

• Ритм на рисунке 1 — синусовая аритмия с двумя желудочковыми экстрасистолами (= комплексы № 3 и 7).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 1: Несмотря на сходство в морфологии комплексов QRS № 3 и синусовыми комплексами в длинном отведении II — и несмотря на кажущуюся узкую форму комплекса № 7 в длинном отведении II — оба эти комплекса являются желудочковыми экстрасистолами! Это имеет клиническое значение, поскольку оптимальная оценка морфологии ST-T для выявления ишемических изменений гораздо точнее достигается путем анализа синусовых сокращений, а не желудочковых экстрасистол.
• Мы знаем, что сокращения № 3 и № 7 являются желудочковыми экстрасистолами, потому что: i) Оба этих сокращения происходят перед ожидаемыми синусовыми зубцами P и не нарушают основной ритм (тогда как если бы эти сокращения были предсердными экстрасистолами или узловыми экстрасистолами, они бы нарушили основной синусовый ритм зубца P); — и, ii) морфология комплекса QRS комплекса № 3 в одновременно записанном отведении I выглядит совсем иначе, чем у двух синусовых комплексов в этом отведении, — и комплекс № 7 не является ни узким, ни похожим по морфологии на синусовый комплекс № 6 в одновременно записанных отведениях V1, V2, V3.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: На рисунке 1 нет признаков атриовентрикулярной блокады. Просто странно видеть зубцы P, соответствующие основному ритму (как мы видим после комплексов № 3 и 7), за которыми не следуют комплексы QRS. Это связано с тем, что зубцы P, соответствующие основному ритму, обычно скрыты в предшествующем им ST-T желудочковых экстрасистол. Но поскольку ST-T двух желудочковых экстрасистол на этой длинной ритмограмме отведения II практически изоэлектричны, мы отчетливо видим эти зазубренные своевременные зубцы P после 3-го и 7-го комплексов, но эти P не проводятся из-за рефрактерности миокарда желудочков после ЖЭ (прим. АЛЦ).

Морфология QRS на ЭКГ на рисунке 1 необычна:

• Чтобы убедиться в правильности измерения длительности QRS, я выбрал комплекс QRS в отведении I в качестве точки отсчета, при этом вертикальная КРАСНАЯ линия, проведенная через одновременно записанные отведения I, II, III и длинную ритмограмму отведения, отмечает конец комплекса QRS.
• Следовательно, все, что находится слева от этой КРАСНОЙ линии, является частью комплекса QRS, при этом сегмент ST начинается непосредственно справа от этой вертикальной линии.
• Если продолжить движение вверх от этой точки для 6-го и 9-го сокращений длинной ритмограммы отведения II вертикальной ФИОЛЕТОВОЙ линией, то начало сегмента ST начинается непосредственно справа от этой ФИОЛЕТОВОЙ линии в одновременно записанных отведениях V1, V2, V3 и V4, V5, V6. Использование этих ориентиров для определения границ комплекса QRS в каждом из 12 отведений выявляет морфологию QRS, не похожую ни на одну известную форму нарушения проводимости — с выраженной фрагментацией (зазубринами) практически во всех отведениях и причудливыми узкими зубцами R/широкими зазубренными зубцами S в 7 отведениях, при этом большая часть комплекса QRS в отведениях V1 и V2 имеет плоскую изолинию.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Еще до того, как стало известно, что у этой пациентки в анамнезе перинпартальная кардиомиопатия с тяжелой дисфункцией левого желудочка, описанные выше морфологические аномалии QRS диагностируются как признак какой-либо формы тяжелой кардиомиопатии (или другой тяжелой формы органического заболевания сердца).

Аномальная морфология зубца P:

• Зубец P в отведении I на рисунке 1 — явно больше, чем зубец P в отведении II (сравните зубцы P внутри пунктирных КРАСНЫХ и СИНИХ кругов). Хотя это изменение зубца P обычно указывает либо на несинусовый ритм, либо на перепутанные левые отведения, я не считаю, что присутствует какое-либо из этих состояний. Вместо этого я интерпретировал ритм как синусовый, с выраженной деформацией зубца P в результате значительного внутрипредсердного дефекта проводимости.
• Параметры, которые я описываю на рисунке 3 моего комментария к публикации в блоге доктора Смита об ЭКГ ИМО может быть очень тонким и его легко не заметить, но это может быть очень большой инфаркт, характеризующие реверсию электродов ЛР-ЛН, не «соответствуют» сегодняшней записи.
• Вместо этого, практически во всех отведениях на рисунке 1 наблюдаются зазубрины зубца P, и эта диффузная картина зазубрин на зубце P наблюдается на каждой из 6 записей, показанных в сегодняшнем случае.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Иногда на ЭКГ трудно различить увеличение предсердий, внутрипредсердные дефекты проводимости или их сочетание. Однако обнаружение наибольшего зубца P в необычном месте (отведение I вместо отведения II) — в сочетании с необычной зазубренностью зубца P практически во всех отведениях — является диагностическим признаком внутрипредсердного нарушения проводимости. Даже до того, как станет известно о длительно нарушенной функции левого желудочка у этой пациентки, сочетание этого внутрипредсердного нарушения проводимости и необычного нарушения проводимости комплекса QRS с выраженной фрагментацией (рубцом) должно насторожить врачей относительно тяжести ее состояния.

Острая ишемическая патология, которая была пропущена:

• Как обсуждалось выше доктором Смитом, сегодняшняя первичная ЭКГ вызывает серьезные подозрения на острый нижний инфаркт миокарда. Хотя оценка ST-T для выявления острых ишемических изменений при наличии нарушения проводимости более сложна, синие стрелки в каждом из 3 нижних отведений указывают на куполообразные, гиперобъемные (если не слегка приподнятые) ST-T — с реципрокной (зеркальной) депрессией сегмента ST в отведении aVL (и в меньшей степени в отведении I).
• В отведениях V2, V3 синие стрелки, расположенные в начале сегмента ST, указывают на аномальное выпрямление сегмента ST (потеря нормального слегка восходящего сегмента ST в этих отведениях).
• Синие стрелки в отведениях V4, V5, V6 указывают на аномальное уплощение сегмента ST с депрессией сегмента ST.
• Впечатление: Еще до сравнения ЭКГ №1 с предыдущей ЭКГ, записанной 3 месяца назад, и до того, как последующие ЭКГ в сегодняшнем случае подтвердили «динамические» изменения ST-T, и до данных о прогрессирующем повышении уровня тропонина, аномальный вид ST-T практически во всех отведениях этой ЭКГ убедительно указывают на острый нижний ИМО, пока не будет доказано обратное.

=============================

Уроки, которые следует усвоить:

• Анамнез в сегодняшнем случае не противоречит острому сердечному приступу. Хотя пациентка не сообщала о боли в груди как о своем основном симптоме, она жаловалась на «чувство стеснения в груди», а также на «боль в левом плече».
• В симптомокомплексе о котором сообщила сегодняшняя пациентка, преобладали нарастающая одышка и слабость (и при первичном осмотре у пациентки явно была выявлена сердечная недостаточность).
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Помните уроки, извлеченные из Фрамингемского исследования (которые я описывал, среди прочего, в сообщении 65-летний мужчина с обмороком и «нормальной» ЭКГ: отпустить домой?): — Частота «бессимптомного инфаркта миокарда», при котором у пациента отсутствует боль в груди, составляет около 30% всех инфарктов миокарда. И среди симптомов, не эквивалентных боли в груди, у пациентов с «бессимптомным» инфарктом миокарда наиболее распространенным является новая одышка (не говоря уже о том, что новое обострение сердечной недостаточности нередко провоцируется острым инфарктом миокарда, который может сопровождаться или не сопровождаться болью в груди).
• Сочетание внутрипредсердного дефекта проводимости + крайне необычного желудочкового дефекта проводимости с диффузной фрагментацией на сегодняшней начальной ЭКГ — убедительно свидетельствует о значительно худшем состояния пациента (даже до получения подробной информации о его предыдущем анамнезе).
• Учитывая вышеизложенные 4 пункта, наличие аномальных изменений ST-T, отмеченных СИНИМИ стрелками на Рисунке 1, возлагает на нас, как на врачей, обязанность доказать отсутствие острого эпизода, а не наоборот.

=============================