4 пациента с подъемом сегмента ST, инфекцией и повышенным уровнем тропонина: у кого окклюзионный инфаркт миокарда, а у кого миокардит?

Мэтью МакАртур и Джесси Макларен (4 patients with ST elevation, infection, and elevated troponin: which is Occlusion MI and which is myocarditis?)

4 пациента поступили с подъемом сегмента ST, активной инфекцией с лихорадкой или без нее и повышенным уровнем тропонина. У кого из них был истинный ИМпST, а у кого миокардит?

Пациент 1: 70 лет, проходит химиотерапию, поступил с лихорадкой, тошнотой/рвотой и уровнем высокочувствительного тропонина I 7000 нг/л

–

Пациент 2: 55 лет, недавно кашлял и озноб, поступил с ощущением давления в груди в течение 6 часов

–

Пациент 3: 25 лет, недавно переболел стрептококковой инфекцией, поступает с острой болью в груди

–

Пациент 4: Здоровый 30-лет, недавно перенес гастроэнтерит, с острой болью в груди, которая носила позиционный характер и была плевритической. Компьютерная интерпретация указала *Острый инфаркт миокарда/инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST*.

ИМпST против миокардита

Критерии ИМпST имеют высокий уровень ложноположительного срабатыванияи, т.е. определяют ИМпST без виновного поражения. Их можно стратифицировать по предотвратимым ложноположительным результатам (например, тропонин-отрицательный, когда ЭКГ имеет идентифицируемую причину подъема ST, не связанную с ОКС, например, ранняя реполяризация, перикардит, ГЛЖ, БЛНПГ без модифицированных критериев Сгарбосса), и соответствующим ложноположительным, когда диагноз требует ангиографии для исключения острой коронарной окклюзии (например, тропонин-положительный с подъемом ST из-за Такоцубо, спонтанной диссекции коронарной артерии, вазоспазма). Королева Червей (QoH) может уменьшить предотвратимые ложноположительные результаты, включая все случаи перикардита в этом исследовании.

Миокардит представляет собой более сложную задачу, поскольку тропонин положителен, и при нем может наблюдаться ряд изменений ЭКГ – от неспецифического до диффузного подъема ST, такого как перикардит, до регионарных/реципрокных изменений ST, которые имитируют истинно положительный ИМпST. Но последний является ангиографическим диагнозом исключения, в том числе у молодых пациентов (у которых может возникнуть острая коронарная окклюзия или диссекция), у пациентов без факторов риска (до первого события) и у пациентов с вирусными продромами (которые являются протромботическими). После первоначального обследования, включая ЭКГ, тропонин и эхо, экспертный консенсус ACC 2024 года по оценке миокардита рекомендует «исключать обструктивную ишемическую болезнь сердца с помощью коронарной ангиографии (инвазивной или с помощью КТ), если это клинически целесообразно», с последующей диагностикой с помощью МРТ сердца.

Новое исследование показало, что QoH может с высокой специфичностью идентифицировать воспалительные миоперикардиальные синдромы как не-ИМ. Обратные случаи, которые были положительными по критериям ИМпST, но не имели признаков ИМО, выявленных с помощью QoH, преимущественно демонстрировали диффузные нетерриториальные воспалительные паттерны. Специфичность была выше для перикардита, чем для миокардита, с большим количеством ложноположительных результатов QoH для миокардита, чем для перикардита, что вполне соответствует действительности. Другими словами, качество медицинской помощи может помочь стратифицировать воспалительные миоперикардиальные синдромы на предотвратимые ложноположительные ИМпST без признаков ИМО (которые все еще могут потребовать исключения обструктивной коронарной болезни, но не обязательно с помощью экстренной ангиографии) и соответствующие ложноположительные ИМпST с ЭКГ, которые имитируют ИМО и остаются ангиографическим диагнозом исключения.

Вернемся к случаям

Пациент 1: 70-летний пациент, получающий химиотерапию, обратился с лихорадкой, тошнотой/рвотой и уровнем высокочувствительного тропонина I 7000 нг/л.

Наблюдается умеренная элевация сегмента ST в нижнебоковой области, II>III, без реципрокных изменений сегмента ST в aVL (что делает нижний ИМО крайне маловероятным) и реципрокными изменениями только в aVR. Из-за критериев ИМпST+ повышения уровня тропонина была активирована катетеризация, но QOH не обнаружила признаков ИМО. Коронарные артерии были в норме, пиковый уровень тропонина составил 9000. Эхокардиография показала гипокинезию нижнебоковых стенок, а МРТ сердца выявила перикардиальный отек и выпот. Диагноз: миоперикардит. ЭКГ при выписке показала нормализацию:

Пациент 2: 55 лет, недавно наблюдались лихорадка и озноб, в течение 6 часов ощущалось давление в груди.

Наблюдается синусовая тахикардия, зубцы Q в передней стенке с подъемом сегмента ST и острейшие зубцы T, без изменений в боковых или нижних отделах – что соответствует окклюзии среднего сегмента ЛПНА, идентифицированной как ИМО по данным QoH. Катетеризация: 100% окклюзия среднего сегмента ЛПНА. Первый уровень hs-trop I составил 1000 нг/л, пиковое значение 90 000, эхокардиография показала передний гипокинез. Также тест на COVID-19 дал положительный результат. ЭКГ при выписке показала сохраняющиеся передние зубцы Q и реперфузионную инверсию зубца T:

Смит: первая ЭКГ в этом случае мне совсем не похожа на миокардит, и причина в том, что зубцы T острейшие. При миокардите наблюдается подъем сегмента ST, но не острейшие зубцы T. В некоторых случаях ИМО также отсутствуют острейшие зубцы Т, и именно такие случаи могут быть либо ИМО, либо миокардитом. Но если присутствуют острейшие/коронарные зубцы Т, это ИМО, пока не доказано обратное!

Пациент 3: 25 лет, недавно перенес стрептококковую инфекцию, обратился с острой болью в груди.

Наблюдается нижняя элевация сегмента ST с реципрокной депрессией сегмента ST в aVL и умеренной депрессией сегмента ST в передних отделах – что вызывает опасения по поводу нижне-заднего ИМпST(+)ИМО, что было отмечено QOH как ИМО. Соответственно, была активирована катетеризация сердца, которая исключила острую коронарную окклюзию. Первый уровень hs-trop I составил 500, пиковое значение – 7000 нг/л. Эхокардиография была в норме, без региональных нарушений подвижности стенок или перикардиального выпота. МРТ сердца показала нижнелатеральное субэпикардиальное усиление с прилегающим небольшим перикардиальным выпотом. Диагноз: миокардит. ЭКГ при выписке показала нормализацию:

Пациент 4: Здоровый 30-летний пациент, недавно перенесший гастроэнтерит, с острой болью в груди, которая носила позиционный характер и сопровождалась плевритом. Компьютерная интерпретация показала *Острый инфаркт миокарда/инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST*.

Наблюдаются последовательные подъемы сегмента ST в нижних отведениях и боковых прекардиальных отведениях. В отведении aVL отмечается реципрокная депрессия сегмента ST. Конечно, это вызывает опасения по поводу нижнебокового инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Врач скорой помощи поставил диагноз инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и оценкой по шкале AI 87%.

Из-за возраста и вирусного продрома пациенту за 80 минут до обследования в приемном отделении был назначен аспирин, и с тех пор интенсивность боли в груди снизилась с 8/10 до 1/10. Повторная ЭКГ:

Сохраняется подъем сегмента ST в нижних отведениях с реципрокной депрессией в отведении aVL, но теперь наблюдается инверсия терминального зубца T в отведении III, что характерно для реперфузированного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST – врач скорой помощи поставил диагноз реперфузированного инфаркта миокарда с оценкой по шкале AI 51%. Прикроватное ультразвуковое исследование показало нормальную фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ), отсутствие перикардиального выпота, отсутствие явных нарушений сократимости миокарда, в целом нормальный правый желудочек без перегрузки. Высокочувствительный тропонин I составил 4000 нг/л (норма <20).

Я посчитал наиболее вероятным диагнозом вирусный миокардит, но острый (возможно, реперфузированный после применения аспирина) нижний инфаркт миокарда не исключался, особенно на основании данных ЭКГ, поэтому я вызвал дежурного врача по поводу инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. После изучения случая и ЭКГ врач посчитал, что экстренная катетеризация не требуется, и посоветовал обратиться к терапевту для медикаментозного лечения миокардита, а не «инфаркта миокарда без подъема сегмента ST». Затем пациента осмотрел дежурный терапевт, который посчитал, что случай наиболее соответствует миоперикардиту. Пациент был госпитализирован и получал лечение НПВП и колхицином. Уровень тропонина достиг пика в 11 000 на следующий день, а уровень С-реактивного белка (СРБ) первоначально был незначительно повышен и составлял 19 (норма <5), после чего в стационаре снизился до 12. Эхокардиография, проведенная в стационаре, подтвердила нормальную функцию обоих желудочков без перикардиального выпота и нарушений подвижности стенок. Пациент был выписан через несколько дней с планом повторной амбулаторной эхокардиографии через несколько недель.

Однако ангиография или коронарная КТ не были выполнены для исключения обструктивной коронарной болезни, а МРТ сердца не была подтверждена для подтверждения миокардита. Это рискованное решение — предполагать вирусную инфекцию, леченную противовоспалительными препаратами, вместо того, чтобы исключить тромботическую окклюзию, которая может спонтанно реперфузироваться, но так же легко может спонтанно реокклюзироваться.

Смит: динамика, с быстрым исчезновением боли и инверсией зубца Т в конце, в этом последнем случае практически диагностична и совершенно не типична для миокардита. Существует очень высокая вероятность того, что это острый окклюзионный ИМ с реперфузией. Я подозреваю, что должных мер предосторожности не было предпринято из-за молодого возраста пациента.

ИМО не редкость у молодых пациентов, и даже у молодых женщин.

Обратите особое внимание на этот случай: Подросток с болью в груди, тропонином ниже предела обнаружения и «доброкачественной ранней реполяризацией».

Уроки:

• Молодой возраст, отсутствие факторов риска или вирусная продрома не исключают острую коронарную окклюзию — см. эти случаи подростка с окклюзией ЛПНА (Подросток с болью в груди, тропонином ниже предела обнаружения и «доброкачественной ранней реполяризацией») и 30-летнего пациента с транзиторным ИМО (Боль в груди и вот такая ЭКГ. Ангиограмма полностью нормальная. Это миокардит?).
• (Мио)перикардит с «критериями ИМпST», но без признаков ИМО, — это предотвратимый ложноположительный ИМпST.
• (Пери)миокардит с «критериями ИМпST», имитирующий ИМО, остается ангиографическим диагнозом исключения.

==================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

В начале моей подготовки, а затем и в качестве молодого преподавателя, меня «захватил» острый перикардит с его ожидаемым развитием в течение 4 конкретных стадий (= Диффузная элевация сегмента ST — Псевдонормализация — Диффузная инверсия зубца T — и возвращение к нормальной ЭКГ). В конце концов я понял реальность:

• Чистый острый перикардит редко встречается в клинической практике. Гораздо чаще в качестве обращения в отделение неотложной помощи проявляется острая ишемия/острый инфаркт миокарда — настолько часто, что изречение доктора Смита: «Вы диагностируете острый перикардит на свой страх и риск пациента» — звучит у меня в голове как «мантра» каждый раз, когда я задумываюсь о диагнозе острого перикардита. А затем, когда я ищу дальше, я почти всегда прихожу к выводу, что у пациента нет перикардита. Конечно, мы опубликовали в блоге доктора Смита случаи истинного перикардита. Но эти случаи «чистого» перикардита редки.
• Вместо этого, в большинстве случаев — вместо «чистого» перикардита или «чистого» миокардита — у пациента миоперикардит (то есть некоторая комбинация, затрагивающая как перикард, так и миокард).
• Миоперикардит встречается чаще, чем «чистый» перикардит, хотя среди пациентов, обращающихся за неотложной помощью, миоперикардит всё ещё встречается гораздо реже, чем острые коронарные синдромы.
• Несмотря на вышеизложенные истины, острый перикардит по-прежнему диагностируется избыточно. Это досадно, поскольку заболеваемость и смертность от пропуска случая «чистого» перикардита относительно незначительны по сравнению с потенциально опасной для жизни ошибкой классификации острого ИМО как «перикардита».
• Подчеркну: последствия пропуска острого миоперикардита не являются незначительными; но они всё же меньше, чем от пропуска острого ИМО.

==================================

О сегодняшнем сообщении…

Доктор Макларен проверяет вышеизложенные концепции на практике, предлагая нам выбрать между миоперикардитом и острым ИМО на основе 4 клинических случаев и сопровождающих их начальных ЭКГ. В качестве подтверждения — я еще раз повторю основные Уроки, которые я сделал из превосходной презентации доктора Макларена:

• Мы должны признать, что у пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи с болью в груди, первоначальная ЭКГ сама по себе может не позволить исключить острый коронарный эпизод. Это связано с тем, что острый миокардит обычно сопровождается повышением уровня тропонина и изменениями на ЭКГ, которые могут имитировать острый окклюзионный инфаркт миокарда. Для дифференциации может потребоваться катетеризация сердца, и в таких случаях вполне уместно активировать рентгеноперационную.
• В тех случаях, когда данные первоначальной ЭКГ позволяют минимизировать вероятность острого сердечного приступа, лучшим признаком, пожалуй, является ЭКГ, похожая на ЭКГ пациента № 1, когда полное отсутствие реципрокной депрессии сегмента ST в отведении aVL практически исключает вероятность острого нижнего окклюзионного инфаркта миокарда (т.е., когда ЭКГ совершенно не соответствует ожидаемой анатомической картине острой окклюзии данной «виновной» артерии).
• Для подтверждения или исключения острого коронарного события могут потребоваться дополнительные исследования (например, серийные ЭКГ; серийные измерения тропонина; прикроватная эхокардиография) — однако ложноположительной активации катетеризации часто можно избежать, не активируя ее немедленно, если первоначальная ЭКГ не указывает на окклюзию конкретной «виновной» артерии.
• Если у врача остаются сомнения, то было показано, что оценка (QoH) очень точна и помогает различать инфаркт миокарда от его отсутствия (т.е. врач может быть уверен в своем решении не активировать катетеризацию немедленно, если QoH также показывает «ИМО отсутствует»).
• Анамнез крайне важен! Хотя распространенность перикардита и миоперикардита низка среди всех пациентов, обращающихся за неотложной помощью с болью в груди, — молодой возраст и наличие в анамнезе лихорадки, вирусной симптоматики, травмы грудной клетки, приема определенных лекарственных препаратов (например, химио- или иммунотерапии, или препаратов, вызывающих системную красную волчанку и имеющих известную связь с предрасположенностью к миоперикардиту) — должны, по крайней мере, повысить нашу настороженость относительно миоперикардита как к возможной причины (как и молодой возраст и вирусная продрома, которые снизили вероятность острого ИМО у пациента №4).

==================================

Заключение:

• Мы стремимся сделать все возможное для постановки окончательного диагноза, всегда помня (как говорил доктор Макларен), что «молодой возраст, отсутствие факторов риска и даже вирусный продромальный период не исключают острую коронарную окклюзию».
• В результате, исключение острой коронарной окклюзии часто включает в себя серийные ЭКГ, серийные анализы на тропонин и прикроватную эхокардиографию.
• Иногда до выписки пациента домой может потребоваться коронарная КТ, МРТ сердца и даже катетеризация сердца.

==================================

Подписано: «нормальная, не вызывает опасений»

От Эйвери Кехтер из Корка, Ирландия (Эйвери — бывший ординатор в Хеннепине, которая вышла замуж за другого бывшего ординатора, ирландца. Недавно они переехали в Ирландию и оба работают там в отделении неотложной помощи! - Signed off as “normal, no concern”)

Мужчина лет 30 обратился с периодически усиливающейся болью в груди. Была записана следующая ЭКГ:

Что вы думаете?

Смит: Я думаю, что это неоднозначно. Зубцы Т в нижних отведениях и в V4-6 большие, с некоторыми острейшими признаками, но они также имеют сильную вогнутость, так что они не выглядят очень расширенными. Однако наблюдается реципрокная инверсия зубца Т в aVL (возможно, с намеком на депрессию ST) и то же самое в V2, что очень похоже на нижне-задний ИМО (наряду с боковым в V4-6). Я не думаю, что это диагностические признаки, но я бы активировал катетеризацию и осмотрел коронарные артерии.

Вот модель ИИ «Королева Червей» от PMCardio с тепловой картой объяснимости:

Королева распознает многие из упомянутых мною признаков и выдает результат 0,99, что очень точно подтверждает ИМО.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимую ИИ (синие тепловые карты)! Доступно в ЕС — скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ Надеемся, скоро получим одобрение FDA для американских пользователей. (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Отказ от ответственности: Некоторые модули ЭКГ с ИИ являются медицинскими устройствами с маркировкой CE в соответствии с Регламентом ЕС о медицинских изделиях (EU MDR) и сертифицированы для продажи только в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США.

Дальнейшее развитие событий

Обычный компьютерный алгоритм поставил диагноз «Нормальная ЭКГ». Ее показали врачу, проводившему первичный осмотр, который подписал заключение «Норма/Нет поводов для беспокойства».

Эйвери не видел ЭКГ до тех пор, пока не получил результат первого анализа на высокочувствительный тропонин I (3500 нг/л). ЭКГ его встревожила.

Он быстро направил пациента на коронарографию, несмотря на значительный «скептицизм со стороны кардиологов».

Ангиография: показала чистые коронарные артерии

Эхокардиография: отсутствие нарушений сократимости миокарда, пиковый уровень тропонина I составил 6800 нг/л

МРТ сердца подтвердила миокардит

Уроки:

• Это легко мог быть ИМО, но врач, впервые проанализировавший ЭКГ, упустил этот момент. Использование алгоритма «Королева Червей» может помочь избежать подобных ошибок. (См. ниже наше исследование из JACC: Cardiovascular Interventions)
• Традиционные алгоритмы часто помечают как совершенно нормальную ЭКГ, на которой есть признаки ИМО!! Мы показали это в этом исследовании: Artificial Intelligence Detection of Occlusive Myocardial Infarction from Electrocardiograms Interpreted as “Normal” by Conventional Algorithms
• Миокардит может быть крайне сложно отличить от ИМО. ЭКГ может точно имитировать ИМО.
• Обычно наблюдается нарушение подвижности стенки в месте, которое коррелирует с ЭКГ.
• Даже одна только ангиограмма не может сказать, является ли исход  MINOKA (инфаркт миокарда с необструктивными коронарными артериями) или миокардитом.
• Другие данные, такие как С-реактивный белок, наличие вирусного заболевания и т. д., являются неспецифичными.
• Наличие шума трения или перикардиального выпота может быть полезно для диагностики миоперикардита.
• На самом деле, чтобы исключить ИМО, необходимо либо

1) внутрикоронарная визуализация [оптическая когерентная томография (ОКТ) или внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)], либо

2) магнитно-резонансная томография сердца.

См. это исследование: AI-Enabled ECG Analysis Improves Diagnostic Accuracy and Reduces False STEMI Activations: A Multicenter U.S. Registry. Мы показали, что Queen of Hearts снижает количество ложноположительных активаций катетеризационной лаборатории с 42% до 8%. ОДНАКО, в случаях с повышенным уровнем тропонина, таких как миокардит и синдром Такоцубо, было гораздо сложнее отличить имитацию ОМИ от самого ОМИ.

=============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Случаи, подобные сегодняшнему, всегда напоминают мне о моей практике в общей хирургии, где нам говорили, что хирург, который на 100% точно предсказывал, у каких пациентов острый аппендицит, оперировал недостаточное количество пациентов. Суть этой прописной истины в том, что мы должны признать, что не можем со 100% точностью предсказать, каким пациентам с болью в груди необходима срочная катетеризация. В результате — нормальный результат катетеризации не обязательно означает, что активация катетеризации была неправильной, а скорее, что активация катетеризации уместна для исключения острого внутрибольничного инфаркта в подозрительных случаях — даже если катетеризация оказывается нормальной (как это было в сегодняшнем случае).

• Для ясности на рисунке 1 я разметил сегодняшнюю исходную ЭКГ.
• Я интерпретировал эту ЭКГ до того, как посмотрел ответ. Моя интерпретация была схожа с интерпретацией доктора Смита, а именно, что эта запись не является диагностической — но с рядом признаков, достаточно указывающих на острый нижне-задне-боковой ИМО, что требует немедленной катетеризации сердца!

=============================

ЭКГ на рисунке 1:

Ритм на сегодняшней начальной ЭКГ синусовый с нормальными интервалами, осью и без увеличения камер сердца. Прогрессия зубца R нормальная — и, кроме крошечного септального зубца q в отведении V6, зубцов Q нет.

• Учитывая анамнез «нарастающей и убывающей боли в груди», мое «внимание» сразу же привлек подъем сегмента ST с выраженными зубцами T в отведениях II, III, aVF.
• По словам доктора Смита, вогнутая форма сегмента ST в этих трех нижних отведениях, направленная вверх (=конфигурация «улыбки»), является аргументом против острого события, но неизбежное обнаружение потенциального реципрокного изменения в отведении aVL (в виде уплощения сегмента ST с небольшим снижением и инвертированным Т, превышающей ожидаемую величину) у пациента с новой болью в груди предполагает острый ИМО, пока не будет доказано обратное.
• К сожалению, оценка отведения V1 на рисунке 1 бездоказательна из-за слишком высокого расположения электродов. Это актуально для сегодняшнего случая, поскольку подтверждение нижнего ИМО часто происходит на основании данных ЭКГ о заднем ИМО, что затрудняется, когда достоверность отведений V1 и V2 вызывает сомнения. Как показано в ЖЕЛТЫХ прямоугольниках на рисунке 1, неправильное расположение электрода V1 подтверждается паттерном rSr’ с отрицательной волной P и морфологией QRST, которая очень похожа на отведение aVR.
• Я ччитаю, что оценить состояние отведения V2 сложно, поскольку часть инверсии зубца Т может быть связана с неправильным расположением электрода V2 (что часто происходит при неправильном расположении электрода V1), — но выпрямление сегмента ST и исчезновение восходящего, слегка приподнятого сегмента ST, который обычно наблюдается в отведении V3, указывают на сопутствующий задний ИМО.
• Наконец, элевация сегмента ST в отведении V6 с общей формой ST-T, аналогичной той, что наблюдается в нижних отведениях, указывает на боковое поражение.
• Итог: ЭКГ на рисунке 1 не является «нормальной» и не «не вызывает опасений» (как описал принимающий врач, утвердивший сегодняшний случай). Вместо этого — у пациента с новой болью в груди — хотя и не диагностически значимой, я посчитал сегодняшнюю первоначальную ЭКГ достаточно подозрительной, чтобы оправдать немедленную катетеризацию.
• Значительно повышенный уровень тропонина подтвердил необходимость этой процедуры.
• Важный момент: острый миокардит иногда может вызывать изменения на ЭКГ, неотличимые от острого ИМО. Катетеризация сердца и/или МРТ сердца иногда могут быть единственными способами поставить точный диагноз.

=============================

Рисунок 1: Я разметил сегодняшнюю начальную ЭКГ.

Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) по стандартному алгоритму у пациента высокого риска после операции.

Оригинал: STEMI positive by conventional algorithm in a high risk post operative patient.

Мужчина около 60 лет восстанавливался в больнице после двусторонней трансплантации легких по поводу легочного фиброза. В анамнезе также отмечается ревматоидный артрит и хроническое применение стероидов (фактор риска ишемической болезни сердца). На 2-й послеоперационный день была записана ЭКГ.

ЭКГ 1

Что вы думаете?

Интерпретация по алгоритму GE: ** ** Острый инфаркт миокарда / ИМпST** **

Внимательно изучив эту ЭКГ, мы видим:

• Синусовая тахикардия (редко встречается при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST в отсутствие кардиогенного шока)
• Вогнутые сегменты ST, даже с начальным нисходящим движением в некоторых отведениях
• Выраженная асимметрия зубцов Т (более пологий подъем, более резкий нисходящий)

Смит: К сожалению, при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST в передней нисходящей артерии вогнутость может присутствовать во всех отведениях с подъемом сегмента ST. Поэтому это само по себе не исключает диагноз. Однако в данном случае вогнутость выражена крайне сильно, поскольку ей предшествует очень плоский сегмент ST, который быстро поворачивает вверх, создавая узкое основание для зубца Т. Хотя под кривой зубца Т имеется большая площадь, если измерять от точки J, то под кривой НЕ так уж и много, если измерять от точки, где комплекс поворачивает вверх, переходя в зубец Т. Фактически, начиная с этой точки, зубец Т имеет очень узкое основание. Более того, подъем сегмента ST в отведениях I и aVL, который может указывать на проксимальную окклюзию ЛПНА, не связан с депрессией сегмента ST в нижних отведениях; фактически, подъем сегмента ST наблюдается в отведении II. Это было бы очень необычно при проксимальной окклюзии ЛПНА. Когда мне это показали без какой-либо информации, я сказал: «перикардит».

Smith SW. Upwardly concave ST segment morphology is common in acute left anterior descending coronary occlusion (Восходящая вогнутость сегмента ST часто встречается при острой окклюзии левой передней нисходящей коронарной артерии).

Когда эта ЭКГ была обработана с помощью «Королевы Червей» для принятия клинических решений, «Королева Червей» не выявила ИМО, но с низкой степенью уверенности (это означает, что ИМО все еще необходимо активно предотвращать). Когда я обрабатываю ее самостоятельно, очень незначительные изменения в цифровизации приводят к едва положительному результату. Модель ИИ выдает оценку от 0 до 1, где 0 означает отсутствие признаков ИМО, а 1 — максимально возможный риск ИМО. Калибровка настроена таким образом, что 0,5 является пороговым значением для «положительного» результата. Когда я обрабатываю ЭКГ самостоятельно, результат составляет 0,53.

Смит: «Королева» удивительно хорошо распознает ложноположительные результаты. Это недавнее исследование показало снижение числа ложноположительных активаций катетеризации с 42% до 8%, при этом правильное выявление ИМО на первой ЭКГ наблюдалось в 92% случаев (против 70% при стандартном лечении). AI-Enabled ECG Analysis Improves Diagnostic Accuracy and Reduces False STEMI Activations: A Multicenter U.S. Registry

Продолжение случая: При обследовании, согласно документации, пациент отрицал боль в груди. Прикроватная эхокардиография показала нормальную подвижность стенок. Физикальное обследование выявило выраженный шум трения. В этом контексте сочетание анамнеза и ЭКГ подтверждает необходимость отказа от немедленной катетеризации сердца.

Смит: шум трения редко слышен при перикардите (низкая чувствительность), но если он слышен, диагноз достаточно достоверен (высокая специфичность). Другие способы подтверждения перикардита: перикардиальный выпот достаточно специфичен. Отсутствие нарушений подвижности стенок очень специфично, если изображения высокого качества.

Показана повторная ЭКГ на следующий день:

ЭКГ 2

Пытаясь разобраться с артефактами движения, влияющими на некоторые из наиболее интересных нам отведений, мы обнаружили, что эта ЭКГ демонстрирует улучшение по сравнению с ЭКГ 1, при этом сегменты ST остаются аномальными, но находятся на пути к нормализации. Первоначальный уровень высокочувствительного тропонина I был повышен до 2676 нг/л, но при повторном исследовании снизился до 2080 нг/л.

Вероятно, это иммунологически опосредованный посткардиотравматический синдром после перикардиотомии в рамках трансплантации легких, который можно лечить колхицином для снижения риска рецидива.

Смит: таким образом, хотя это и не подтверждается отрицательными результатами анализа на тропонины и/или отрицательной ангиограммой, вся клиническая картина, включая ЭКГ, указывает на перикардит/миокардит.

=======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Сегодняшний случай, рассмотренный доктором Фриком, содержит ряд интересных данных по ЭКГ, которые приобретают совершенно иное значение, как только становится известен анамнез этого пациента.

• Без учета анамнеза, 12-канальная ЭКГ на рисунке 1 явно вызывает подозрение на необычный характер острого повреждения.

=======================================

Сегодняшняя история болезни проливает свет на ситуацию:

• ЭКГ на рисунке 1, предположительно, была записана в плановом порядке на 2-й послеоперационный день после крупной операции на открытой грудной клетке по двусторонней трансплантации легких.
• У пациента не было болей в груди.
• Эхокардиография показала нормальную подвижность стенок.
• Был выраженный шум трения перикарда.
• Моё впечатление: Как указал доктор Фрик, описанный выше клинический сценарий убедительно свидетельствует о том, что причиной тревожных изменений на ЭКГ на рисунке 1 является посткардиотравматический синдром (ПКТС), а не острый инфаркт!

=======================================

Каковы изменения на ЭКГ?

Согласно ссылке Platek et al, рекомендованной выше доктором Фриком (JACC Adv 4(10), 2025), ПКТС представляет собой группу воспалительных перикардиальных синдромов, возникающих после повреждения сердца, например, после обширной двусторонней трансплантации лёгких, которую перенёс сегодняшний пациент. Эти синдромы включают: i) пост-ИМ-синдром; — ii) постперикардиотомический синдром; — и, iii) посттравматический перикардит.

• Мои соображения: Я не вижу ссылок на какие-либо конкретные ЭКГ-картины, которые можно ожидать при ПКТС — изменения ЭКГ, вероятно, будут варьироваться в зависимости от источника «повреждения» сердца (ПКТС может наблюдаться после кардиохирургических операций с перикардиотомией, после имплантации кардиостимулятора, абляционных процедур, ЧКВ и/или тупой или проникающей травмы грудной клетки).
• Поэтому я ожидаю, что на ЭКГ будут видны признаки перикардита в сочетании с признаками повреждения сердца (аналогично набору ЭКГ-признаков, которые могут наблюдаться при остром миоперикардите — в зависимости от степени поражения).

=======================================

Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел и разметил сегодняшнюю начальную ЭКГ.

• Ритм — синусовая тахикардия, с желудочковой экстрасистолой в качестве последнего сокращения.
• Как отмечает доктор Фрик, в нескольких отведениях (отведения I, aVL; V3, V4, V5, V6) наблюдается вогнутая (морфология «улыбающегося смайлика») элевация сегмента ST, при этом в отведении II сегмент ST выпрямляется.
• Величина этой элевации сегмента ST особенно выражена в грудных отведениях. Форма этой элевации сегмента ST соответствует той, которая наблюдается при остром перикардите, хотя и несколько менее генерализована (простой острый перикардит часто также приводит к аналогичной элевации сегмента ST в отведениях aVF и V2).

Две особенности, на которые я всегда обращаю внимание при оценке ЭКГ на предмет возможного перикардита:

i) При остром перикардите картина элевации сегмента ST в отведении II больше похожа на картину в отведении I (в то время как при остром инфаркте миокарда сегмент ST в отведении II, скорее всего, будет похож на сегмент ST в отведении III, чего здесь нет);

ii) При перикардите отношение амплитуды подъема сегмента ST к амплитуде зубца T в отведении V6 обычно составляет более 0,25 (т.е. высота подъема сегмента ST, измеренная от конца сегмента PR до точки J, должна быть более 1/4 высоты зубца T в отведении V6). Как показано на рисунке 1, отношение ST/T равно 0,6, что явно удовлетворяет этому критерию.

• ПРИМЕЧАНИЕ: Я рассматриваю и иллюстрирую эти 2 признака (и другие признаки) для диагностики перикардита в своем комментарии внизу страницы в публикации Острая боль в груди, 2-й год подряд.

Наконец, наблюдаются впечатляющие «реципрокные» изменения в элевации сегмента ST в нескольких отведениях, характерные для перикардиального воспаления:

• В частности, в правых отведениях aVR и V1 — наблюдается элевация сегмента PR, инверсия зубца T и выраженная депрессия сегмента ST в точке J (сопоставимая с удивительно большой элевацией сегмента ST в грудных отведениях).
• В оставшемся правом отведении (= отведение III) — наблюдается уплощение сегмента ST с незначительной инверсией зубца T.

=======================================

В заключение: В блоге доктора Смита об ЭКГ мы постоянно подчеркиваем, что когда пациент поступает в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, напоминающей коронарную, перикардит встречается редко. У таких пациентов гораздо чаще диагностируется острая ишемическая болезнь сердца.

• Сегодняшняя история болезни совершенно иная. В этом ином клиническом контексте ЭКГ на рисунке 1 полностью соответствует тому, что можно ожидать при посткардиотравматическом синдроме (ПКТС) после двусторонней трансплантации легких.

=======================================

Рисунок 1: Я воспроизвел и обозначил сегодняшнюю исходную ЭКГ. (Ниже 12-канальной ЭКГ — я увеличил отведение V6, чтобы оценить соотношение зубцов ST/T).

Молодой человек с внезапной болью в груди

Из архива Стива Смита (24.03.2017) - A young man with sudden chest pain.

Мужчина примерно 30 лет, курящий по 2 пачки в день, пожаловался на внезапную боль в левой руке и груди во время работы на стройке. Это очень его беспокоило. Он приехал на личном транспорте, отметив, что боль уменьшается.

При поступлении ему записали следующую ЭКГ:

Компьютер «увидел» неполную блокаду правой ножки пучка Гиса.
Длительность комплекса QRS 102 мс.

Что думаете Вы?

После обращения никаких существенных отклонений не было выявлено, и пациенту пришлось ждать 2 часа. К моменту перевода в палату боль прошла.

Была записана вторая ЭКГ, боли не было:

Если вы не заметили никаких отклонений на первой ЭКГ, возможно, вы заметите их сейчас, сравнив с этой в каждом отведении.

Первый анализ на тропонин I, проведенный через 4 часа после поступления, дал результат 1,6 нг/мл.

Анализ ЭКГ:

• Отмечается незначительная элевация сегмента ST в нижних отведениях II, III, aVF с реципрокной депрессией ST в aVL. Это подтверждает диагноз нижнего повреждения. Тот факт, что он разрешился с исчезновением боли в груди, лишь подтверждает это.
• Также наблюдается уменьшение величины боковых прекардиальных зубцов T.
• Обратите внимание, что элевация сегмента ST на первой ЭКГ НЕ соответствует критериям ИМпST. Нет ни 1 мм элевации сегмента ST ни в одном отведении.
• Но сегмент ST II, III, aVF на первой ЭКГ распрямлен (АЛЦ) и зубцы Т выглядят гораздо массивнее.
• 2-я только ЭКГ подтверждает диагноз повреждения.

Пациенту был назначен гепарин.

Вскоре после этого у него развился приступ желудочковой тахикардии. В связи с этим он был срочно доставлен в рентгеноперационную. [Пациентов с ОКС и персистирующей рефрактерной болью, гемодинамической или электрической нестабильностью, а также отеком легких следует срочно направить в рентгеноперационную.]

Ангиограмма была чистой!!

МРТ подтвердила диагноз миокардита.

• Нарушений движения стенки не выявлено (хотя они часто наблюдаются при миокардите).
• Признаков микрососудистой обструкции нет.
• На изображениях с отсроченным контрастированием, полученных через 10 минут после введения гадолиния, выявлены множественные (не менее 3) очаги отсроченного контрастирования размером около 2 см в нижней части перегородки и примерно такого же размера в нижней стенке.
• Демонстрируется сохранение субэндокардиального пространства (это практически подтверждает наличие миокардита, поскольку ишемия преимущественно затрагивает субэндокард).

Профиль тропонина I:

Время после поступления Тропонин I

    4                                            1613

    6,5                                         5887

    13,5                                       10 969

    15,5                                       11 347

    19                                           9001

    21,5                                        7521

    25                                           6175

Уроки:

1. Научитесь распознавать едва заметное повреждение. Это мог быть ранний инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Время реперфузии у пациента было бы отсрочено.
2. Особенно легко пропустить повреждение, когда вам показывают ЭКГ, без какого-либо клинического контекста, как это часто случается с ЭКГ, записанными без вашего присутствия.
3. Повреждение, НЕ вызванное ишемией, также представляет высокий риск: в этом случае риск желудочковой Аритмии.
4. Миокардит и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST часто неразличимы. На ЭКГ могут быть видны повреждения, нарушения движения стенок и повышенный уровень тропонинов. ОКС также может иметь отрицательную ангиограмму при аутолизе тромба! МРТ позволяет поставить диагноз.

Вот ещё один интересный случай:

Беседуем с экспертом: Молодая женщина с давящей болью в груди и тонкая локальная элевация/депрессия ST

24-летний мужчина с болью в груди — Что случилось?

Это написала Эмили Сиверуд, один из наших замечательных ординаторов отделения неотложной помощи/имунной терапии (A 24 year old with chest pain — What happened?)

24-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи рано утром с жалобами на жгучую боль в груди, которая внезапно началась накануне вечером во время просмотра телевизора. Он также жаловался на сопутствующие тошноту и рвоту. Ранее вечером я играл в футбол, но боли в груди не было. Неделей ранее он болел респираторным вирусным заболеванием, которое с тех пор прошло. Вот его первая ЭКГ:

Что вы думаете?

Традиционная компьютерная интерпретация (алгоритм Veritas) была следующей:

СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ С СИНУСОВОЙ АРИТМИЕЙ

ПОДЪЁМ СЕГМЕНТА ST, СООТВЕТСТВУЮЩИЙ ПОВРЕЖДЕНИЮ, ПЕРИКАРДИТУ ИЛИ РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ

Но врач изменил окончательную интерпретацию на следующую:

СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ С СИНУСОВОЙ АРИТМИЕЙ

Неспецифические изменения сегмента ST, нижняя элевация ST.

Эмили пишет:

В отведениях II, III и aVF наблюдается подъем сегмента ST с реципрокной депрессией сегмента ST в aVL, диагностическая для ИМО. Осматривающая его команда посчитала это отклонением от нормы, но охарактеризовала как неспецифические изменения сегмента ST. Первоначальный высокочувствительный тропонин составил 248 нг/л. Учитывая возраст пациента и предшествующие симптомы респираторного заболевания верхних дыхательных путей, врачи опасались перикардита (что напоминает одну из известных цитат доктора Смита: «Вы диагностируете перикардит на свой страх и риск»). Они провели прикроватное УЗИ, которое не выявило каких-либо существенных нарушений движения стенок. Из-за опасений по поводу ОКС, пациенту назначили аспирин, решили оценить тренд тропонинов и повторить ЭКГ.

Смит: Это, по моему мнению, АКТИВНЫЙ нижний инфаркт миокарда!! Катетеризацию следует начать немедленно, основываясь только на ЭКГ, не дожидаясь тропонинов!

При перикардите практически никогда не бывает реципрокной депрессии сегмента ST, как в случае с aVL. Мы показали это много лет назад в данном исследовании: депрессия сегмента ST в отведении aVL позволяет отличить нижний инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST от перикардита.

Однако миокардит может практически идеально имитировать ИМО и действительно сопровождаться реципрокной депрессией сегмента ST. (Более того, если это воспаление (миоперикардит), то при повышенном тропонине это миокардит (а не перикардит).)

Вот диагноз модели искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts (она, конечно же, диагностирует ИМО (эквивалент ИМпST = ИМО).

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает новейшую модель «Королевы Червей» и возможности ИИ-интерпретации (синие тепловые карты)! Скачайте приложение для iOS или Android прямо сейчас. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ Оно ещё не одобрено FDA, но одобрено CE в ЕС.

Продолжение истории болезни от Эмили:

Уровень тропонина продолжал расти, с повышением через 2 часа до отметки 601. Затем была сделана повторная ЭКГ:

Смит: эта ЭКГ показывает реперфузию нижнего ИМО. Подъём сегмента ST разрешился, а зубцы T инвертировались. Также наблюдается инверсия зубцов T в отведениях V4-6, что говорит нам о том, что это также область инфаркта, которую я не видел, как и Королева! Если у пациента полностью исчезла боль в груди, то необходимость в немедленной катетеризации гораздо меньше.

Королева знает о реперфузии:

Эмили продолжает:

Подъём ST в отведениях II, III и aVF всё ещё сохраняется, хотя и не так очевиден, как раньше. Теперь есть подъём ST в V3-V5 и новая инверсия зубца Т в нижних и боковых отведениях. В связи с динамическими изменениями и повышением уровня тропонина была проведена консультация кардиолога. Они собрали дополнительный анамнез, в ходе которого пациент описал возможный позиционный и плевритический компонент боли.

По моему опыту, если кардиолог не может поверить, что у 24-летнего мужчины был инфаркт миокарда, он будет интерпретировать анамнез в соответствии с этим предубеждением. Поэтому я не верю, что боль в груди была позиционной и/или плевритической.

Это, наряду с его молодым возрастом и отсутствием факторов риска, позволило им также сделать вывод о наиболее вероятном наличии миокардита или миоперикардита, несмотря на отмеченный рост уровня тропонина, динамические изменения ЭКГ и возможное нарушение движения стенок при официальной транслюминальной эхокардиографии. Они рекомендовали начать капельное введение гепарина, поскольку нельзя было исключить ОКС. Врачи рекомендовали провести КТ-коронарографию (КТКА) для оценки состояния коронарных артерий.

==============================

Смит: По этой первичной ЭКГ возможен миокардит, однако невозможно отличить ИМО от миокардита по уровню тропонина или нарушению движения стенки. При миокардите также будет наблюдаться повышение уровня тропонина. Также будет наблюдаться нарушение движения стенки. Единственный способ дифференцировать заболевание в ЭКСТРЕННОМ порядке — это ангиография.

Кроме того, при миокардите не наблюдается БЫСТРАЯ реперфузия (уменьшение боли, разрешение подъёма сегмента ST и инверсия зубца T). Миокардит протекает более вяло, и разрешение наступает не так быстро.

Как же ещё поставить диагноз миокардита? Если на ангиограмме нет причины, это всё равно может быть MINOCA (инфаркт миокарда с необструктивными коронарными артериями). Врач-интервенционист может подтвердить инфаркт миокарда 1-го типа (разрыв бляшки) с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) или внутрисосудистого УЗИ. Если ничего не обнаружено, то, скорее всего, это миокардит или инфаркт миокарда 2-го типа. Для дифференциальной диагностики этих двух заболеваний потребуется МРТ. Также полезны маркеры воспаления.

==============================

Поскольку было уже светло, КТКА была выполнена относительно быстро, и был выявлен выраженный стеноз ПМЖВ. В этот момент я отправилась собирать анамнез в составе приемной бригады и была обеспокоена, когда он сказал мне, что боль в груди значительно уменьшилась, всего до 1/10 по сравнению с 8/10 при поступлении.

Учитывая его продолжающуюся боль в груди и результаты КТКА, я был очень обеспокоена продолжающейся ишемией. Стив Смит также научил меня, что боль в 1/10 все еще является рефрактерной и требует более срочного ЧКВ! Я поговорила с его бригадой врачей отделения неотложной помощи, которые начали капельное введение нитроглицерина, а когда это не помогло, они обратились за помощью к кардиологу, который согласился направить его на ангиограмму.

Его ангиограмма выявила поражение в средней части ПМЖВ с эмболизацией перегибающей ПМЖВ, что объясняет нижние изменения ЭКГ. Для диагностики поражения, учитывая молодой возраст пациента и отсутствие факторов риска ОКС, использовалось ВСУЗИ. Поражение НЕ было характерно для диссекции КА и указывало на истинный разрыв атеросклеротической бляшки. Ему было выполнено ЧКВ с использованием стента с лекарственным покрытием и аспирационной тромбэктомией в ПМЖВ. Лабораторные исследования не выявили гиперлипидемии, поэтому в настоящее время он проходит обследование на предмет гиперкоагуляции как этиологии атеросклероза. После ЧКВ ему не проводили повторную трансторакальную эхокардиографию (ТЭЛА), но клинических признаков или симптомов сердечной недостаточности у него не было.

Этот случай стал для меня важным напоминанием о том, что ИМО может развиться у любого пациента, даже без явных факторов риска. Молодой возраст этого мужчины и его ложные симптомы респираторного заболевания верхних дыхательных путей позволили действительно высококвалифицированным врачам объяснить симптомы, результаты анализов и ЭКГ, которые, вероятно, потребовали бы более срочного вмешательства у пациента пожилого возраста. К счастью для этого молодого человека, он продолжает успешно восстанавливаться.

Самый высокий измеренный уровень тропонина составил 7500 нг/л, но он не достиг пика.

Смит: Я всегда говорю, что второе худшее, что может случиться с человеком, перенесшим инфаркт миокарда, — это быть молодым мужчиной. Хотя хуже всего — быть молодой женщиной.

24-летняя женщина с болью в груди утром после запоя: это перикардит?

Я активировал катетеризацию для этого пациента, и пять кардиологов приехали в отделение неотложной помощи и констатировали «перикардит». Они провели УЗИ сердца и обнаружили множественные нарушения движения стенок. Только после этого её отправили в рентгеноперационную. Это также была перегибающая ЛПНА, но с проксимальной окклюзией, поэтому риску подвергались передняя, нижняя и боковая стенки.

Больше молодых пациентов.

Не пропустите этот и ещё один ужасный случай в этом сообщении: Подросток с болью в груди, тропонином ниже предела обнаружения и «доброкачественной ранней реполяризацией».

Вот наглядный пример миокардита, имитирующего ИМО: Беседуем с экспертом: Молодая женщина с давящей болью в груди и тонкая локальная элевация/депрессия ST.

=====================================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицинских наук:

Мои мысли после сегодняшней первой ЭКГ были очень простыми: если ЭКГ вызывает опасения ==> Верьте ЭКГ, пока не докажете обратное!

• Хотя вполне понятно, что врачи могут сомневаться в вероятности того, что активный, ранее здоровый 24-летний мужчина с недавней ОРВИ внезапно поступит в отделение неотложной помощи с острым инфарктом миокарда, его первичная ЭКГ (которую я воспроизвёл ниже на рисунке 1) говорит об обратном. В таких случаях нам нужно доказать, что ЭКГ неверна, а не наоборот.
• И когда исходный тропонин также значительно повышен ==> Нам нужно определить, ПОЧЕМУ…

Доктора Сиверуд и Смит убедительно извлекли уроки из сегодняшнего случая. Среди них:

• Острый ИМО может возникнуть у любого пациента, включая ранее здоровых молодых мужчин.
• Истинный острый перикардит встречается редко, особенно когда ЭКГ больше похожа на острый ИМО или миокардит.
• Молодой возраст сегодняшнего пациента, его непримечательный анамнез и повышенный начальный уровень тропонина в совокупности статистически предпочтительнее острого миокардита, чем ИМО. Тем не менее, по словам доктора Смита, острый миокардит может идеально имитировать клинические проявления ИМО, поэтому единственный способ дифференцировать эти два состояния — это катетеризация сердца.

=====================================================

Две ЭКГ в сегодняшнем случае:

Для удобства сравнения на рисунке 1 я объединил две сегодняшние ЭКГ.

• Сегодняшняя первичная ЭКГ не предполагает острый перикардит, потому что: i) подъем ST локализован в нижних отведениях — а не генерализован, как это должно быть при остром перикардите; — ii) Паттерн ST-T в отведении II похож на таковой в отведении III и совсем не похож на паттерн в отведении I (тогда как при остром перикардите, как правило, верно обратное); — iii) Острый перикардит не вызывает реципрокной депрессии ST — тогда как эта бесценная находка убедительно присутствует в отведении aVL; — и, iv) Соотношение зубцов ST/T в отведении V6 нормальное (т. е. в отведении V6 наблюдается не более чем минимальный подъем ST по сравнению с гораздо более высоким зубцом T в этом отведении). — (См. мой комментарий внизу страницы в публикации Острая боль в груди, 2-й год подряд, где рассматривается ЭКГ-изменения вследствие острого перикардита.)

Вместо этого — сегодняшняя первичная ЭКГ убедительно указывает на острый инфаркт:

• У пациента с впервые выявленной болью в груди — моё внимание сразу же привлекло выпрямление сегмента ST в сочетании с определённым подъёмом ST в каждом из нижних отведений (внутри КРАСНЫХ прямоугольников).
• Кроме того, — в каждом из нижних отведений присутствуют зубцы Q, причём зубец Q в отведении III неожиданно глубокий по сравнению со скромной амплитудой зубца R в этом отведении. И хотя зубцы Q в нижних отведениях не обязательно являются патологическим признаком, такие зубцы Q встречаются гораздо реже, когда ось во фронтальной плоскости относительно горизонтальна, как на ЭКГ №1.
• В отведении aVL определённо присутствует реципрокная депрессия ST (СИНЯЯ стрелка в этом отведении).
• Также предполагается наличие на ЭКГ №1 острого заднего ИМО, поскольку отсутствует плавная, слегка вогнутая элевация ST, которая обычно наблюдается в отведениях V2 и V3 (обратите внимание, что эта плавная, косонисходящая элевация ST присутствует в отведении V3, тогда как сегмент ST в отведении V2 плоский и изоэлектрический!).
• P.S.: В заключение отмечу предположение о наличии T-QRS-D (терминальной деформации комплекса QRS) в отведениях III и aVF. Хочу подчеркнуть, что диагностическая значимость этого признака в нижних отведениях неясна, однако он встречается здесь в сочетании с другими убедительными признаками ИМО (подробнее о T-QRS-D см. в моем комментарии к записи Боль в груди и очень широкая БПНПГ).

=====================================================

Рисунок 1: Две ЭКГ в сегодняшнем случае.

=====================================================

Повторная ЭКГ в сегодняшнем случае:

Примечательно, что в сегодняшнем случае первичная ЭКГ, по-видимому, была повторена только примерно через 2 часа (и то, по-видимому, из-за повышения уровня тропонина). У пациента с впервые выявленной тяжёлой болью в груди (оценка 8/10 пациентом при поступлении в отделение неотложной помощи), у которого нет уверенности в наличии острого развивающегося ИМО, повторная первичная ЭКГ должна проводиться не позднее, чем через 15–20 минут. Это могло бы ускорить катетеризацию сердца в сегодняшнем случае.

• Сравнение серийных ЭКГ проще всего осуществить, расположив две записи рядом, как на рисунке 1.
• Сохраняющийся размер зубца Q в отведении III теперь ещё больше напоминает инфарктный зубец Q в сочетании с небольшим зубцом R и терминальной инверсией зубца T. Оценка того, насколько ненормальным было выпрямление сегмента ST в каждом из нижних отведений на исходной ЭКГ, теперь легко очевидна по сравнению со спаданием и изменением формы ST-T, наблюдаемыми на ЭКГ №2.
• Обратите внимание, что зубцы S теперь сформировались в отведениях III и aVF (тогда как они отсутствовали на ЭКГ №1).
• Реципрокное уплощение и депрессия сегмента ST в отведении aVL полностью исчезли.
• Уплощенный изоэлектрический сегмент ST в отведении V2 больше не отображается на повторной ЭКГ.
• Наконец (согласно данным докторов Syverud и Smith), реперфузионные зубцы T (в сочетании с улучшением, но не полным разрешением боли в груди) теперь видны в нескольких отведениях (инверсия зубца T в отведениях III, aVF; V3, V4, V5 — наряду со уплощением сегмента ST в отведениях II и V6, которое, вероятно, находится в стадии перехода к инверсии зубца T, учитывая их предыдущую картину на ЭКГ №1).

15-летний подросток с остро возникшей болью в груди

Это мне прислала в режиме реального времени наша бывший выдающийся ординатор отделения неотложной помощи Куин Стивенс (A 15 year old with acute chest pain)

Куин написал, что у 15-летнего подростка час назад внезапно возникло давление в груди. Симптомов вирусного заболевания не было.

Вот его ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Что вы думаете?

В I и aVL наблюдается значительный подъём сегмента ST, а в III отведении – реципрокная депрессия сегмента ST, которая видна также и в V1-V3. У взрослого человека следует предположить наличие ИМО, пока не будет доказано обратное.

Интересно, что Королева Червей сказала: «Не ИМО, с низкой степенью достоверности». Выходной показатель модели составил 0,35, а для 98% специфичности он должен быть выше 0,50. Я не уверен, какова специфичность при 0,35.

Я отправил ЭКГ в режиме реального времени своим друзьям-знатокам ЭКГ, не имея никакой информации. Ответ был «ИМО».

Когда я сказал им, что это ЭКГ 15-летнего парня, они написали: «Это может быть миокардит, но на перикардит не похоже. Это мое мнение». «У меня низкий порог для ангиографии». Я думал точно также.

Поэтому я написал в ответ - убедить сделать ангиографию.

И она позвонила в кардиологический центр.

Потом первый тропонин I оказался 11 000 нг/л. Это типично для подострого ИМО или миокардита. У обоих будет реципрокная депрессия сегмента ST. У обоих будут нарушения движения стенок.

Теперь это ИМО, пока не будет доказано обратное. Просто невозможно отличить острый ИМО от миокардита по этим данным. Только ангиография может сказать, необходимо ли вмешательство. Только МРТ может поставить окончательный диагноз ИМ или миокардита, но это требует времени.

Не делать ангиографию — значит играть в русскую рулетку с детским сердцем. Вероятность миокардита по сравнению с ИМО может составлять 20:1, но у детей действительно случается острый инфаркт миокарда. У них может быть атеросклероз (редкость не означает, что это невозможно — он особенно вероятен у подростков с острой болью в груди, ишемической ЭКГ и очень высоким уровнем тропонина). Также могут быть коронарный спазм, коронарные аневризмы (особенно при болезни Кавасаки, которая может остаться недиагностированной), расслоение коронарной артерии.

Мой бывший ординатор позвонила в кардиологический центр и перевёла пациента в детскую больницу. Кардиолог сказал, что они будут «следить за трендом тропонинов» и не будут делать экстренную катетеризацию, «потому что это крайне редкое явление».

«Следить за трендом тропонинов» — самый бесполезный метод лечения, какой только можно себе представить. Есть ли хоть какой-то способ, которым это поможет в диагностике? А если они будут продолжать расти, разве это не просто ожидание гибели миокарда? Это всё равно что сказать: «Давайте дождёмся, пока сердце умрёт, прежде чем вмешиваться».

Куин, которая закончила ординатуру всего два месяца назад, теперь сталкивается со скептицизмом консультантов. Она написала:

«Я чувствовала себя беспомощной, разговаривая и с педиатром неотложной помощи, и с детским кардиологом, пытаясь объяснить им своё беспокойство и опасения. Потому что я достаточно читала ваши блоги, чтобы знать, как проходят эти разговоры и к чему это может привести. Хотела бы я спросить… «Из любопытства, что заставило бы вас провести катетеризацию подростка?» Потому что если не это, то… ничто? И ещё мне пришло в голову… что угодно «чрезвычайно редко», если не искать!»

Я добавила: «И редкое не значит несуществующее. Как вы обнаружите редкий случай и начнёте лечение вовремя, если не будете искать?» Я искала литературу по этому вопросу, и педиатры, упоминающие повышенный тропонин, как правило, ставят окончательный диагноз миокардита без ангиографии или МРТ. Не думаю, что они имеют представление о том, у скольких пациентов может быть острый инфаркт миокарда. См. ссылки ниже.

Ангиограмму они не сделали. Больше информации о «тренде тропонинов» я не получил.

Пенделл с сарказмом написал: «Всегда приятно рисковать молодой жизнью вместо того, чтобы делать процедуру, которая практически не имеет риска для молодого здорового пациента».

Случаи из блога: Молодые пациенты с инфарктом миокарда. N = 8.

Взгляните на этот ужасающий случай 17-летней девушки с болью в груди: Подросток с болью в груди, тропонином ниже предела обнаружения и «доброкачественной ранней реполяризацией»

Ссылки:

Каково значение повышенного тропонина I у детей и подростков? Диагностический подход.

Роль определения тропонина в диагностике боли в груди в педиатрическом отделении неотложной помощи.

Женщина 50 лет с острой болью в груди

Автор: Пенделл Мейерс (A woman in her 50s with acute chest pain)

Женщина около 50 лет без существенного анамнеза почувствовала остро возникшую боль в передней части груди, которая разбудила ее. Боль отдавала в спину и она описывала боль как «колющую», 8/10, постоянную и сопровождающуюся тошнотой. Она отрицала предшествующие симптомы или недавние заболевания.

Вот ее ЭКГ при поступлении во время активной боли:

Что вы думаете?

Эта ЭКГ была записана через 30 минут при сохранявшейся боли:

Королева Червей говорит об отсутствии признаков инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST или эквивалента обоих:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает новейшую модель королевы Червей и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)!

Врач был обеспокоен возможной острой коронарной окклюзией и активировал экстренную катетеризацию.

Ангиограмма не показала существенной ишемической болезни сердца:

Первый тропонин I составил 10 нг/л.

Второй тропонин был 23 нг/л. Больше во время этой госпитализации тропонины не измерялись.

Эхокардиограмма показала нормальную ФВ, никаких нарушений движения стенки, никакого перикардиального выпота.

__________________________________________

Сейчас есть много данных, показывающих, что королева значительно снижает ложноположительные результаты.

1. Снижение догоспитальных ложноположительных результатов (ретроспективно) на 58%.

2. Консорциум по инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST на Среднем Западе: снижение ложноположительных результатов на 33% (доложено на саммите качества ACC в Сан-Антонио 2024 г.)

3. Вилли Фрик из Университета Сент-Луиса выступил в Heart Rhythm Society: 1 месяц боли в груди в отделении неотложной помощи. 528 пациентов с болью в груди, 14 с поражениями, вызывающими эти поражения. Queen обнаружил 11/14 с нулевым ложноположительным результатом. Кардиолог обнаружил 6/14 с 3 ложноположительными результатами.

4. Macherey-Meyer S. Представлено в Немецком обществе кардиологов. 1770 пациентов с болью в груди. 56 ИМО. Специфичность 0,967. Отрицательная прогностическая ценность 98,4% и положительная прогностическая ценность составила 34,1%. Анализ подгрупп пациентов, исключенных после алгоритма 0/1h hs-cTnT, выявил ошибочную классификацию как ложноположительную в 1% ЭКГ по модели ИИ. Специфичность и точность составили 0,989 (95% ДИ: 0,983–0,994, см. таблицу 2). Отрицательная прогностическая ценность составила 100% (95% ДИ: 100–100).

Есть еще неопубликованная работа, которая показывает резкое снижение ложноположительных результатов с использованием модели ИИ PMCardio Queen of Hearts.

__________________________________________

Вот ЭКГ на следующий день:

(QoH ошибается, называет это ИМпST/OИМО, что вполне объяснимо из-за элевации ST в III с депрессией ST в aVL.)

Женщине назначили колхицин и выписали.

Она вернулась с похожими симптомами примерно через 1 месяц.

Повторная эхокардиограмма во время этого визита выявила небольшой перикардиальный выпот.

МРТ сердца была расшифрована как:

Острый перикардит с признаками ранней констриктивной физиологии. Перикард диффузно утолщен. Отмечается диффузное позднее усиление гадолинием париетального и висцерального слоев перикарда, что соответствует воспалению перикарда. Отмечается небольшой циркулярный перикардиальный выпот. Признаков тампонады нет. Наблюдается взаимозависимость желудочков, о чем свидетельствует легкий септальный отскок, нижняя полая вена расширена до 2,9 см с менее чем 50% коллапсом при вдохе — эти данные указывают на раннюю констриктивную физиологию. Нет миокардиального усиления гадолиния, что указывало бы на воспаление, инфильтрацию или инфаркт миокарда ЛЖ.

Были взяты два тропонина, оба менее 6 нг/л.

Ей назначили расширенный курс колхицина и ибупрофена.

Ревматологические и инфекционные обследования были отрицательными.

Эта ЭКГ была записана на 4-й день госпитализации:

Эта ЭКГ была записана на 6-й день госпитализации:

Ее диагноз — рецидивирующий идиопатический перикардит. Она была выписана.

Вот ее ЭКГ 6 месяцев спустя, на амбулаторном приеме без активных симптомов:

«Четыре стадии перикардита на ЭКГ» обычно преподаются как:

Стадия 1: широко распространенная элевация ST и депрессия PR
Стадия 2: возврат сегмента ST к исходному уровню с уплощением зубца T
Стадия 3: инверсия зубца T
Стадия 4: нормализация

Конечно, эти стадии могут не следовать типичному временному течению, могут не иметь последовательных ЭКГ, рассчитанных правильно для каждой стадии, и т. д.

Однако эта пациентка, похоже, соответствует классической последовательности, как показано при ее втором поступлении.

Пожалуйста, поймите, что фактический перикардит встречается невероятно редко по сравнению с нормальным вариантом базового подъема ST.

И, пожалуйста, будьте осторожны: вред от одного отсроченного диагноза ИМО, неправильно диагностированного как перикардит, намного перевешивает пользу от быстрой постановки множества истинно положительных диагнозов перикардита. ИМО встречается часто, в то время как перикардит встречается редко. Как говорит доктор Смит, «вы ставите диагноз перкардита на свой страх и риск пациента!»

Ознакомьтесь с этими случаями, если вы не понимаете, насколько это может быть опасно:

Вы диагностируете перикардит на свой страх (и риск пациента!)

Посмотрите, что происходит, когда «перикардит» и морфин морочат вам голову

24-летняя женщина с болью в груди утром после запоя: это перикардит?

«Перикардит» снова поражает

Смотрите наши другие случаи перикардита здесь:

Молодая женщина 20 лет с обмороком

Тяжелая атипичная боль в груди у молодой женщины - перикардит на серии ЭКГ

Вот несколько случаев ЭКГ миокардита у молодых людей:

20-летний мужчина с острой болью в груди

Anterior ST Elevation with Elevated Troponin, but with low T/ST ratio, 2 Cases

A young man with sudden chest pain

Беседуем с экспертом: Молодая женщина с давящей болью в груди и тонкая локальная элевация/депрессия ST

29-летний парень с плевритической болью в груди в течение 6 часов

Inferior and Lateral ST Elevation and A Positive Troponin

8 лет с миокардитом: Восьмилетняя девочка с диареей, болью в животе и синкопальными состояниями

16 лет с острым ИМ: A 16 year old girl has syncope while playing basketball.....

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Медицина смиряет. И хотя я определенно включил острый перикардит в свой дифференциальный диагноз, когда впервые увидел сегодняшний случай, я не думал, что вероятен чистый перикардит (без компонента миокардита). Вместо этого — я думал, что у этого пациента острая окклюзия огибающей.

• Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел сегодняшнюю начальную ЭКГ.

Почему я подумал: «Острый инфаркт миокарда, пока не доказано обратное» ...

ЭКГ на рисунке 1 показывает синусовый ритм ~90/мин — нормальные интервалы и ось — нет расширения полостей — и есть выраженный подъем сегмента ST.

• Эта женщина примерно 50 лет проснулась из-за новой, сильной боли в груди — что побудило ее обратиться в отделение неотложной помощи. По словам доктора Мейерса — статистически острый инфаркт миокарда встречается гораздо чаще, чем острый перикардит в этой ситуации (и потенциальная заболеваемость и смертность от пропуска острого инфаркта миокарда намного превышает таковую при пропуске острого перикардита). В результате — предположите острый инфаркт миокарда, пока не доказано обратное!

Относительно изменений ЭКГ на рисунке 1, которые предполагают острый инфаркт миокарда, пока не доказано обратное:

• В нескольких отведениях на ЭКГ № 1 присутствуют зубы Q — и это те же самые отведения, которые показывают подъем сегмента ST.
• Подъем сегмента ST, по-видимому, коррелирует с острым нижне-боковым инфарктом (я подозревал острую окклюзию доминантной ОА ... ).
• Отведение aVL, похоже, показывает реципрокные изменения ST (хотя величина депрессии ST в aVL не такая большая, как я обычно ожидал, учитывая величину и остроту подъема ST в отведении III).
• Не только подъем ST — отведение V3 (и в меньшей степени отведение V4) выглядят остро (СИНЯЯ стрелка, указывающая на непропорционально «толстую» вершину зубца T и «более массивные», чем ожидалось, размеры зубца T в этом отведении V3).
• Сначала я думал, что в отведении V4 есть терминальная деформация QRS. Если это правда — это почти подтверждает острый инфаркт (см. мой комментарий в сообщении «Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST», чтобы узнать больше о терминальной деформации QRS).
• Итог: хотя требовалось больше данных — мое первоначальное впечатление от ЭКГ № 1 было острым нижне-боковым ИМпST в стадии развития с необходимостью немедленной катетеризации.

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в сегодняшнем случае (с увеличенным изображением на 2 вставках ниже отведений V4 и V6).

==========================================

Изменения ЭКГ за и против острого перикардита:

Я не думал, что сегодняшняя начальная ЭКГ указывает на чистый острый перикардит. Она явно может соответствовать острому миоперикардиту — поскольку ЭКГ-картина острого миокардита может проявляться практически чем угодно и быть неотличимой от ЭКГ острого инфаркта миокарда. Рассмотрите следующее:

• Как говорят доктора. Смит и Мейерс неоднократно подчеркивая в этом ЭКГ-блоге — Вы диагностируете острый перикардит «на свой страх и риск пациента» — по той простой причине, что в невыбранных экстренных ситуациях острый ИМ встречается гораздо чаще, чем перикардит (и потенциальная заболеваемость и потенциальная смертность от пропуска острого ИМ намного выше, чем от пропуска острого перикардита).
• В пользу ЭКГ-диагноза острого перикардита — диффузный подъем сегмента ST (наблюдается в отведениях I, II, III, aVF; и в отведениях V3, V4, V5, V6).

Против ЭКГ-диагноза острого перикардита свидетельствуют следующие данные:

• Диффузные зубцы Q видны почти во всех отведениях, в которых есть подъем ST. Хотя эти зубцы Q небольшие и узкие: i) Эти зубцы Q неотличимы от ранних зубцов Q острого инфаркта, при котором сегмент ST резко поднимается; и, ii) Хотя в нижних отведениях «нормальные септальные зубцы q» могут быть видны в отведениях II, III, aVF — это обычно происходит только при нижней оси (которая отсутствует на ЭКГ № 1) — и если нижние зубцы Q, которые мы видим на ЭКГ № 1, были результатом «нормальных септальных зубцов q» — то мы не должны также видеть зубец Q, который присутствует в боковом отведении I.
• Одной из наиболее характерных особенностей ЭКГ при остром перикардите по моему опыту является то, что вид ST-T в отведении II напоминает вид ST-T в отведении I (по сравнению с ситуацией с острым нижним инфарктом миокарда — при котором вид ST-T в отведении II гораздо больше похож на то, что мы видим в отведении III, чем на вид ST в отведении I).
• В отведении V4 на рисунке 1 отсутствует терминальная деформация QRS (как показано на увеличенной вставке при внимательном рассмотрении - СИНЯЯ стрелка подчеркивает отчетливую выемку в точке J, которая исключает возможность терминальной деформации QRS).
• Хотя отношение ST/T в отведении V6 является «положительным» для перикардита (т. е. отношение ST/T = 0,33, что превышает 0,25) — я не считаю, что это убедительный результат, поскольку величина подъема ST в отведении V6 составляет всего 1 мм, и, следовательно, потенциально подвержена ошибке «минимальных измерений» (выбора точки отсчета) (см. Рисунок 3 в моем комментарии в посте «Элевация ST после пулевого ранения в грудь» для получения дополнительной информации о соотношении ST-T в отведении V6 для диагностики перикардита).
• При «типичной для учебника» картине ЭКГ острого перикардита — подъем ST наблюдается во всех отведениях, кроме правосторонних (которые являются отведениями III, aVR, V1). Не должно быть никаких видимых реципрокных изменений (однако мы их видим в отведении aVL на рисунке 1) — и не должно быть плоского сегмента ST в отведении V2 (как мы видим на рисунке 1).
• Как было сказано ранее — ST-T в отведении V3 (и в меньшей степени в отведении V4) выглядят острыми (СИНЯЯ стрелка, указывающая на непропорционально «толстую» вершину зубца T и «более массивные», чем ожидалось, размеры зубца T в этом отведении V3). В отличие от «классической картины» чистого острого перикардита, в противном случае «нормальные» ST-T имеют тенденцию выглядеть так, как будто они «подняты» над базовой линией ЭКГ, вместо того, чтобы создавать острый вид, который мы видим в отведении V3.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 1: Острый миокардит мог бы легко создать идентичную картину ЭКГ, которую мы видим на рисунке 1 — в этом случае было бы невозможно отличить острый миокардит от острого ИМ на основе только этой одной ЭКГ. Но полностью нормальная катетеризация — отрицательные тропонины — нормальное эхо без аномалии движения стенки — и нормальная МРТ (без признаков воспаления) исключили острый миокардит.
• ПРИМЕЧАНИЕ №2: В сегодняшней истории не упоминается, присутствовал ли шум трения перикарда (или нет). Это прискорбно (но слишком часто встречается в случаях, которые я регулярно вижу в Интернете) — потому что ЕСЛИ слышен шум трения перикарда, то вы поставили диагноз острого перикардита!
• ПРИМЕЧАНИЕ №3: Не упоминается о какой-либо потенциальной позиционной связи или плевритической природе боли в груди этой пациентки (боль в груди была описана как «постоянная» и «колющая», и связанная с тошнотой). В то время как описание пациентом характера его боли в груди по определению субъективно, с несовершенной корреляцией с описанием перикардиальной боли в учебниках — существует тенденция, что боль в груди при перикардите является «плевритической» (усиливается при вдохе из-за обычно сопутствующего плеврального воспаления) — и «позиционной» (обычно облегчается в положении сидя и обостряется в положении лежа на спине, что увеличивает «растяжение» воспаленного перикарда).

Далее:

• Я всегда считал важным иногда смиряться с теми случаями, когда пациент «не читает учебник», прежде чем обратиться за неотложной помощью. Клиническая реальность не всегда предсказуема. Несмотря на то, что в каждую из книг по ЭКГ, которые я написал за эти годы, были включены отдельные главы о изменениях ЭКГ при перикардите, я просто не чувствовал, что сегодняшняя первоначальная ЭКГ указывала на перикардит, а не на острый инфаркт миокарда (см. рисунки 2–6 в моем комментарии внизу сообщения «Мужчина возрастом около 30 лет с острой болью в груди и подъемом сегмента ST», где приведен пример таких глав).
• Сегодняшний случай важен, потому что: i) он иллюстрирует совершенно уместные показания для немедленной катетеризации сердца, чтобы исключить возможность острого инфаркта; — ii) он расширяет наше понимание потенциальных ЭКГ-проявлений чистого острого перикардита (а также диагностического пути для подтверждения этого диагноза); и, iii) Это помогает нам сохранять скромность (напоминая при этом, что в подавляющем большинстве случаев, когда пациент поступает в отделение неотложной помощи с внезапным началом тяжелой новой боли в груди, диагнозом будет острое сердечное событие, а не острый перикардит или миокардит).