Смертельный алкоголь: мужчина 30 лет с болью в груди и нормальным тропонином I высокой чувствительности

Представлено и написано врачом скорой помощи доктором Арджуном Дж. В. с некоторыми минимальными правками Смита и Мейерса: A deadly alcohol binge: a man in his 30s with chest pain and initial high sensitivity troponin I within normal limits

В воскресенье утром в нашу реанимацию срочно доставили мужчину 30 лет с постоянной болью в груди в течение 2 часов. Пациент был сонливым, но выполнял простые команды и указывал пальцем на левую грудь, указывая на место боли. Он сказал, что боль началась после того, как его внезапно вырвало. От него также пахло алкоголем. Пациент сам рассказал бригаде, что накануне вечером выпил полбутылки виски, и ему неуютно с тех пор, как он проснулся. Однако он употреблял алкоголь регулярно, но никогда в таких больших количествах.

Информация о пьянстве привело к тому, что врачи неспешно отнеслись к пациенту. «Мы не торопились уложить пациента на больничную койку, обеспечить безопасный внутривенный доступ, но после подключения монитора у нас были следующие жизненно важные показатели: ЧСС - 120 в минуту; АД - 100/60 мм рт. SpO₂ - 95% (на атмосферном воздухе). До регистрации ЭКГ на 10 мин после поступления пациенту дали антациды, начали внутривенно вводить жидкости, включая тиамин. Дифференциальный диагноз включал: ОКС, синдром Бурхааве*, пневмоторакс, панкреатит и ГЭРБ.

____________________________

* - Разрыв пищевода при усилии или синдром Бурхааве - это спонтанная перфорация пищевода, которая возникает в результате внезапного повышения внутрипищеводного давления в сочетании с отрицательным внутригрудным давлением (например, сильным натуживанием или рвотой).

Монитор показал резко косовосходящий сегмент ST во II отведении. Сразу же была записана стандартная ЭКГ:

Вот та же ЭКГ, обработанная приложением «PMcardio», которое пока кажется неплохим для улучшения качества и разрешения изображения:

Интерпретация: синусовая тахикардия с БПНПГ и блокадой передней ветви. Конкордантная элевация ST в V2, V3, I и aVL. QRS в V4 изоэлектрический, с чрезмерной элевацией ST. Этот паттерн при ОКС является диагностическим признаком проксимальной окклюзии ПМЖВ или даже окклюзии левой главной. В этом блоге мы показали, возможно, 10-20 случаев такой ЭКГ-картины (см. ссылки внизу)!

Пациенту была назначена экстренная ангиография.

Прикроватное Эхо показало переднебоковую гипокинезию с ФВ ~ 40%. Команде потребовалось некоторое время, чтобы понять важность этой новой информации и ускорить дальнейший процесс.

У пациента имелась АГ и СД, но он никаких лекарств не принимал; он также курил уже много лет.

Между тем, у пациента резко упала сатурация, а САД снизилось до 70. Кардиолог также немного опоздал, так как было воскресенье. Примерно через 60 минут после поступления пациент был взят в ренегеноперационную, где у него была обнаружена 100% окклюзия левой главной коронарной артерии (см. изображение ниже). Исходно, тропонин I высокой чувствительности у пациента оказался «отрицательным»: 17 пг / мл = 17 нг/л (заявленный референсный диапазон для этого анализа, по-видимому, составляет 0-50 пг /мл или нг/л).

Приведенная выше ангиограмма показывает 100% окклюзию ствола левой КА. По-видимому, возможен минимальный поток или восстановление проходимости ПМЖВ и огибающей.

Ангиограмма ПКА, показывающая явно проходимую проксимальную и среднюю ПКА, но с некоторой дистальной обструкцией.

После ЧКВ левой главной и установки внутриаортального баллона для контрпульсации в рентгеноперационной у пациента развилась фибрилляция желудочков, и он был реанимирован 2 разрядами дефибриллятора. Еще через 3 часа уже в отделении интенсивной терапии у пациента вновь произошла остановка сердца, и его не удалось оживить. ЭКМО не предпринималось по неясным причинам.

ЗАПОМНИМ

Молодые пациенты и атипичная клиника при поступлении являются важными причинами задержки или пропуска диагноза смертельного ОКС.

ОКС с БПНПГ и блокадой передней ветви, обычно с некоторой элевацией ST в зоне распределения ПМЖВ, является диагностикческой находкой при проксимальной окклюзии ПМЖВ или даже окклюзии левой главной КА, пока не будет доказано обратное. Смертность при такой ЭКГ очень высока еще до поступления в рентгеноперационную. Это, пожалуй, самая смертельная из всех ЭКГ при ИМО.

Вы не можете просто надеяться, что исходный тропонин высокой чувствительности поможет вам понять, какие пациенты имеют высокий риск ОКС, а какие нет. Небольшой, но важный процент пациентов с ИМО, поступающих вскоре после появления симптомов, будет иметь исходный тропонин I высокой чувствительности в пределах нормы. Когда тропонин отрицательный или минимальный, польза от реперфузии максимальна.

Следите за своими случаями, просматривайте их ангиограммы и клинические исходы.

Смотрите еще 7 случаев истинной полной левой основной окклюзии здесь:
Как на ЭКГ проявляется острая окклюзия левой главной артерии?

Вот сообщение о RBBB + LAFB и его значении со ссылками на многие другие подобные случаи:
Остановка сердца в аэропорту с несложной, но важной ЭКГ, которую узнают все