Боль в груди и седловидная элевация ST. В каком из этих 6 случаев нам следует активировать экстренную катетеризацию? А как проявит себя Королева?

Автор Магнус Носсен: Chest pain and Saddleback STE. For Which of these 6 Cases should we Activate the cath lab? And how does the Queen of Hearts perform?

Ниже приведены ЭКГ шести разных пациентов. Все пациенты обратились в скорую помощь из-за остро возникшей боли в груди. Представьте, что вы получили эти ЭКГ в режиме реального времени и вас спрашивают, следует ли активировать катетеризацию? На всех ЭКГ в этом случае имеется седловидная элевация ST. Какая из ЭКГ соответствует ИМО?

ЭКГ №1

Случай 1. Приведенная выше ЭКГ принадлежит мужчине 70 лет с болью в груди. ЭКГ первоначально записывалась при скорости бумаги 50 мм/с. Он был сжат по оси X, поэтому выглядит так, как будто он был записан со скоростью 25 мм/с. Что вы думаете?

ЭКГ №2

Случай 2: ЭКГ была записана у 45-летнего курильщика, страдающего диабетом, с болью в груди. Что вы думаете об изменениях ЭКГ здесь?

ЭКГ №3

Случай 3. Эта ЭКГ была записана у 55-летнего мужчины с остро возникшей болью в груди и потливостью. Как бы вы интерпретировали эту ЭКГ?

ЭКГ №4

Случай 4: Приведенная выше ЭКГ принадлежит мужчине около 80 лет с остро возникшей болью в груди, иррадиирующей в спину. Как бы вы оценили изменения ЭКГ здесь?

ЭКГ №5

Случай 5: Приведенная выше ЭКГ была записана у мужчины примерно 50 лет с болью в груди и эпигастральной области. Являются ли эти изменения ЭКГ доброкачественными или нет?

ЭКГ №6

Случай 6: Приведенная выше ЭКГ была записана у мужчины около 70 лет с ощущением дискомфорта в груди, напоминающим тяжесть. Что вы думаете?

Обсуждение: Когда у пациента появляются боли в груди и подъем сегмента ST, нам необходимо оценить, является ли подъем ST ишемическим по своей природе. Сегмент ST и начало зубца Т на неишемической ЭКГ обычно имеют слегка вогнутый подъем. Ишемия часто приводит к выпрямлению сегмента ST, а иногда и к его выпуклости вверх. Седловидный сегмент ST обычно не бывает ишемического происхождения, но, как и во всех других «правилах», существуют исключения. В сегодняшнем сообщении мы показали шесть ЭКГ, из которых три были ИМО, а три — нет.

Случай №1 ИМО, Королева все понимает правильно

На ЭКГ ритм синусовый с узким комплексом QRS. В нижних отведениях (II, III и aVF) имеется элевация ST с седловидной морфологией. Нижние отведения не имеют отчетливого зубца J. Зубцы Т объемные и кажутся острейшими. Более того, в высоких латеральных отведениях aVL и I наблюдается реципрокная дискордантная депрессия ST и инверсия зубца Т. При осмотре прекардиальных отведений наблюдается заметная небольшая депрессия ST в отведении V2 и неадекватно изоэлектрический сегмент ST в отведении V3. Все эти данные в совокупности позволяют считать эту ЭКГ для диагностической для нижнего и заднего окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО).

Больного в данном случае лечили так, как если бы у него был продолжающийся ИМО. Первичное ЧКВ было невозможно, поэтому пациенту в скорой помощи были введены тромболитики. Он прибыл в наше отделение неотложной помощи без боли и с ЭКГ, показанной ниже. Как видите, ЭКГ кардинально изменилась после тромболитической терапии. Сейчас наблюдается реперфузия артерии.

ЭКГ после тромболизиса

Как вы можете заметить, элевация ST в нижних отведениях исчезла. В нижних отведениях все еще сохраняются острейшие зубцы Т и депрессия ST V2-V4. Вместе с улучшением ЭКГ боль у пациента также резко уменьшилась. Это, конечно, доказывает, что первоначальная ЭКГ была ИМО и что артерия реперфузировалась. Позже в тот же день при катетеризации было стентировано проксимальное 99% поражение ПКА. Тропонин Т достиг максимума в 4051 нг/л. (URL < 14 нг/л)

Если на ЭКГ после тромболитиков отмечается нормализация сегмента ST и изменения зубца Т и у пациента нет боли, необходимости в срочной КАГ нет. Разумно подождать несколько часов после тромболитиков, если вы уверены, что артерия реперфузирована. Исследование GRACIA-2 показало, что ЧКВ безопасно через 3–12 часов после тромболизиса. Конечно, реперфузированная артерия может повторно окклюзироваться в любое время, поэтому, чтобы не «прозевать» повторную окклюзию, этим пациентам необходимо контролировать сегмент ST и немедленно провести катетеризацию. Интерпретация QoH (ниже) указала на ИМО с высокой степенью уверенности (ЭКГ №1).

Случай № 2 Фейк (имитация), версия 2 Королевы все делает правильно

Вторая ЭКГ в сегодняшнем случае была записана у 45-летнего мужчины, злостного курильщика. Эту ЭКГ мне показал коллега, который спросил мое мнение. Я сказал, что думаю, что это похоже на фейк (другими словами, на имитацию ИМО).

ИМ у пациента был исключен, поскольку серийные тропонины оказались отрицательными. Эхокардиография не выявила нарушений движения стенок. Позже была получена предыдущая ЭКГ, которая показала аналогичные изменения. На ЭКГ №2 действительно имеется депрессия ST и инвертированный зубец Т в отведении aVL, как и на первой ЭКГ в сегодняшнем случае. Вы можете спросить, почему эта реципрокная депрессия ST не указывает на ишемию? Сегмент ST и зубец Т в отведении aVL конкордантны комплексу QRS. Это существенная разница, и поэтому инверсии зубца Т, наблюдаемой в aVL, нельзя придавать то же значение, что и в первом случае в сегодняшнем сообщении. (Для получения дополнительной информации см. комментарий доктора Смита ниже). Также нет признаков задней ишемии (депрессии ST) в отведениях V2-V4.

Смит: В aVL имеется некоторая реципрокная депрессия ST. Реципрокная депрессия ST в aVL иногда наблюдается на неишемических ЭКГ, но почти никогда не наблюдается при перикардите (Bishof et al.). Более того, инверсия зубца Т в aVL является нормальной находкой, поскольку ось QRST нормальна; это означает, что ось QRS и ось зубца Т расположены близко друг к другу. Ось QRS составляет примерно 110 градусов, а ось зубца Т — примерно 80 градусов (это лучше всего оценивается по отведению I, в котором зубец S > зубец R (отклонение оси вправо), но зубец Т положительный (больше в сторону отведения I). чем от отведения I). Разница составляет всего 30 градусов, а угол до 45° является нормальным. Истинная «инверсия зубца Т» имеет широкий угол QRST.

Модель ИИ Queen of Hearts версии 1 интерпретировала ЭКГ № 2 как ИМ с высокой достоверностью. Версия 2.0 (еще не выпущенная) смотрела эту ​​же ЭКГ, и интерпретация не была ИМО.

На изображении ниже показано, что версия 1 QoH интерпретирует ЭКГ как ИМО с высокой степенью достоверности (значение, близкое к 1 в верхней строке). Версия 2 интерпретирует ЭКГ как не ИМО с высокой степенью достоверности (значение близкое к 0 во второй строке). Примечательно, насколько сильно модель ИИ изменила свою интерпретацию одной и той же ЭКГ. Теперь он правильно и уверенно идентифицирует ЭКГ № 2 как не ИМО.

Случай №3 ИМО, Королева все понимает правильно

На ЭКГ синусовый ритм с узким комплексом QRS. Имеется неполная БПНПГ (rSr' в V1). Блокада передней ветви (QRS отрицательный во II отведении). В отведении V2 видна седловидная элевация ST. В отведениях V2-V5 имеется элевация ST и (очень впечатляющие) острейшие объемные зубцы Т. В нижних (II, III aVF) и боковых (I, aVL и V6) отведениях имеются острейшие зубцы Т. Эта ЭКГ является абсолютной диагностической для переднего и нижнего ИМО и совместима с перегибающейся ПМЖВ, кровоснабжающей переднюю и нижнюю стенку.

Смит: Подавляющее большинство седловидной элевации ST в отведении V2 НЕ обусловлено острым ИМО. На данный момент в этом блоге у меня есть только 2 таких случая (теперь 3!). К счастью, это очевидно!

Случай №4 ФЕЙК (имитация) Королева все делает правильно

Я был на дежурстве, когда получил эту догоспитальную ЭКГ. Пациент — мужчина 80 лет с острой болью в груди и спине. ЭКГ показывает значительную элевацию ST. Меня несколько беспокоило то, что ЭКГ соответствует ИМО и я активизировал катетеризацию. На ЭКГ видны комплексы qR в отведениях V2-V3 с вогнутой вверх элевацией сегмента ST. Седловидная элевация ST в V2 редко возникает из-за ИМО. Гораздо более распространенной причиной седловидной элевации ST в V1-V3 является то, что отведения расположены слишком высоко на груди, и это всегда следует проверять. Здесь полярность зубца P в V1 и V2 соответствует правильному расположению отведений. (Если V1 и V2 расположены слишком высоко, зубцы P в этих отведениях часто имеют отрицательную полярность)

На мгновение я подумал, что ЭКГ может отражать ГЛЖ, но я ожидал немного большей (адекватной) дискордантной элевации ST в нижних отведениях. Меня беспокоило то, что ЭКГ представляла собой какой-то странный передний ИМО с нижними реципрокными изоэлектрическими сегментами ST. Я не был убежден, что изменения ЭКГ отражают ИМО, но решил, что мне нужно доказать, что это не так. Было бы ужасной ошибкой пропустить такую окклюзию.

КАГ показала значительное поражение ПМЖВ в среднем сегменте. Однако тромботический компонент отсутствовал, а во всех коронарных артериях и их основных ветвях присутствовал кровоток по TIMI III. В заключение, КАГ была интерпретирована как признак значительного атеросклеротического заболевания, но это атеросклеротическое поражение не было сочтено причиной изменений ЭКГ. ЧКВ было выполнено, поскольку поражение было значительным. ЭКГ после ЧКВ не изменилась. Тропонин Т, взятый через пять часов после появления симптомов, составил 17 нг/л. Уровни тропонина существенно не повышались. Ниже вы можете увидеть ЭКГ после ЧКВ. В рамках обследования была проведена компьютерная томография, но определенной причины боли в груди у пациента выявлено не было.

Внизу: ЭКГ, записанная после ЧКВ.

Королева потрясающа!

Случай №5: ФЕЙК (имитация), Королева все понимает правильно.

У этого пациента возник дискомфорт в животе. ИМ нижней стенки несколько чаще вызывает абдоминальные симптомы, чем инфаркт других участков миокарда. На ЭКГ отмечается элевация ST в нижних отведениях. В отведении aVL имеется минимальная инверсия зубца Т. Можно было бы ожидать гораздо более выраженных реципрокных изменений в боковых отведениях, если бы это был ИМ нижней стенки (контрастный случай № 1). Кроме того, отведения II и aVF имеют довольно отчетливые зубцы J, которые обычно чаще встречаются при неишемической элевации ST. ИМ у пациента исключен с помощью серийных тропонинов. Ниже приведена интерпретация Королевы.

Случай №6: ИМО, Королева все понимает правильно

На этой ЭКГ - синусовый ритм частотой 60 в минуту. В отведениях V1 и V2 имеется седловидная элевация ST. Зубцы Т по всей прекордиальной области острейшие, в отведениях V3-V4 напоминают зубцы deWinter. Зубцы P в отведениях V1 и V2 в основном отрицательные, что указывает на то, что седловидная элевация ST в этих двух отведениях вызвана неправильным (слишком высоким) расположением отведений.

Тем не менее, основными находками на этой ЭКГ являются гигантские (острейшие) зубцы Т в прекордиальной зоне и реципрокная депрессия ST в нижних отведениях. Эта ЭКГ является абсолютно диагностической для окклюзии ПМЖВ. Эти изменения были оценены по достоинству, и пациента сразу доставили в рентгеноперационную, где была открыта полностью окклюзированная проксимальная часть ПМЖВ. Высокочувствительный тропонин Т достиг максимума около 15 000 нг/л (URL <14 нг/л). Ниже представлена ​​интерпретация Королевы Червей.

Уроки:

1. Тромболитическая терапия рекомендуется, если первичное ЧКВ невозможно. Тромболитики тем эффективнее, чем раньше их назначают после появления симптомов.
2. Тромболитики восстанавливают поток TIMI III в виновной артерии чуть более чем у 50% пациентов через 90 минут.
3. Большинство случаев седловидной элевации ST не являются ишемическими, но некоторые из них являются ишемическими, и наша работа как специалистов по неотложной помощи заключается в выявлении пациентов с окклюзированной коронарной артерией.
4. Всегда рассматривайте слишком высокое расположение электродов как причину седловидной элевации ST, если она присутствует в отведениях V1-V2.

Gonzalez, P. E., Omar, W., et al (2020). Fibrinolytic strategy for ST-Segment–Elevation myocardial infarction. Circulation Cardiovascular Interventions, 13(9).  

Dudek, D., Rakowski, T., Dziewierz, A., & Kleczynski, P. (2008). PCI after lytic therapy: when and how? European Heart Journal Supplements, 10

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

В сегодняшнем случае — Др. Носсен предлагает нам решить, будем ли мы немедленно активировать катетеризацию по серии 6 ЭКГ, записанных у 6 пациентов с симптомами, которые заставили их обратиться в службу скорой помощи. Я подумал, что добавлю еще один взгляд на то, как я подошел к этой задаче.

• Те из нас, кто привык к той или иной форме «объективного тестирования компетентности» (вероятно, подошли к сегодняшней задаче так же, как и я), вполне вероятно, что некоторые (но не все) из этих 6 записей представляют собой острые ИМО, требующие немедленного лечения, но некоторым этого не делают, и что по пути диагностики могут появиться «двусмысленные выводы» (которые потенциально могут сбить нас с толку).

Больше, чем просто заставить себя принять быстрое «бинарное» решение (т.е. либо острый ИМО с необходимостью немедленной катетеризации! — либо — не острый ИМО, следовательно, нет необходимости немедленно активировать катетеризацию) — я предлагаю дополнительный клинический вариант, а именно — Что бы ВЫ сделали? (т.е. если бы вам было поручено вести каждого из этих 6 пациентов?).

• Моя причина предложить этот дополнительный клинический подход к сегодняшней проблеме ЭКГ: i) Все 6 из этих ЭКГ показывают «седловидную» элевацию ST и другие значимые изменения ЭКГ, которые необходимо понять; и ii) Решение «Что делать?» — не является «бинарным» (т. е. ИМО или отсутствие ИМО) — а скорее включает в себя третий вариант, при котором мы еще не можем исключить потенциальный острый ИМО.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Самая вопиющая ошибка, которую я видел за те семь с лишним лет, что мне посчастливилось просматривать случаи ЭКГ, представленные в блоге доктором Смитом  — состоит в том, что приходится видеть, как медицинские работники часами (или дольше) ничего не делают с пациентами с симптомами, у которых первоначальная ЭКГ не является «нормальной» (хотя еще не отвечает критериям очевидного ИМпST).

• Это «нормально» — не обязательно признавать все тонкие острые находки, которые мы подчеркиваем в Блоге по ЭКГ.
• Это «ненормально» — не распознавать пациентов с повышенным риском и с нарушениями на исходных ЭКГ, требующих немедленного дополнительного обследования, до тех пор, пока не будет принято окончательное решение относительно того, следует ли активировать рентгеноперационную или нет.
• Напоминание: даже эксперты не всегда могут со 100% уверенностью знать, указывает ли первоначальная ЭКГ на острый ИМО. В результате — нам нужно помнить о третьем варианте, в котором наша цель — выявить пациентов, у которых первоначальная ЭКГ может свидетельствовать о остром ИМО, — для которых нам необходимо ускорить дополнительную оценку, чтобы как можно скорее прийти к окончательному выводу насколько это возможно.

===================================

Имея в виду вышеизложенные принципы, я рассмотрел эти 6 сложных ЭКГ.

ЭКГ №1:

• Отведения от конечностей предполагают острый нижний ИМпST – уже с большим зубцом Q в отведении III (трудно сказать, есть ли Q в aVF – или это комплекс rsR').
• «Магическая» находка, на которую мы часто указываем - зеркальные изменения противоположных ST-T в отведениях III и aVL, что подтверждают диагноз острого нижнего ИМпST (реципрокные изменения также наблюдаются в отведении I).
• О том, что ПКА является «виновной» артерией, свидетельствует: i) элевация ST в III > II; — ii) Выраженная депрессия ST в aVL; и, iii) Отсутствие элевации ST в V6 (как и следовало ожидать в случае виновной ОА).
• Для меня 99+% уверенности в ИМО было достигнуто наличием сопутствующего острого заднего ИМО (уплощение ST и депрессия в отведениях V2, V3).

ЭКГ №2:

• Несмотря на нижние зубцы Q с элевацией ST, я подумал, что это «фейк», потому что: i) QRS в отведении aVL преимущественно отрицательный, поэтому относительно неглубокая инверсия зубца T не обязательно является ненормальной (по сравнению с гораздо более глубокой депрессией ST-T в отведении aVL для ЭКГ №1); - ii) Отведение I предполагает отклонение оси вправо (что гораздо реже встречается при неосложненном нижнем ИМ) - и в отведении I вообще нет реципрокных изменений; — iii) Нет никаких намеков на вовлечении задних отделов; - и, iv) ST-T в отведениях V3, V4, V5, V6 выглядят практически так же, как ST-T в отведениях II, III, aVF - при этом V4, V5, V6 имеют практически идентичный внешний вид отведений II, III, aVF с зубцом Q и одинаковой высотой/острым пиком ST-T. Напротив, острый ИМО обычно локализуется! (и с меньшей вероятностью даст почти идентичную картину QRST для 7/12 отведений!).
• Обратите внимание, что доктора Носсен, Мейерс, Смит и Фрик считали, что это, вероятно, «фейк», но все мы подчеркиваем, что на основании этой единственной ЭКГ достоверность менее 100%.
• Тем не менее, важным моментом является то, что несколько простых действий — это все, что нам необходимо для достижения 100% уверенности за очень короткие периоды времени (т. е. найти предыдущую ЭКГ этого пациента для сравнения — серийные тропонины — прикроватное эхо — и повторение этой ЭКГ в течение 10–20 минут).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Эта ЭКГ №2 не является нормальной. Вместо острого ИМО — изначально я заподозрил острый миокардит, учитывая диффузные зубцы Q с подъемом ST без локализации. Это был бы пациент, для которого я хотел бы выяснить, ПОЧЕМУ эта ЭКГ, не похожая на ИМО, выглядит так ненормально.

ЭКГ №3:

• Это было легко (т. е. заняло у меня менее 5 секунд), потому что: i) Анамнез классический (= 55-летний мужчина с острым началом боли в груди и потливостью); — ii) Имеются не только положительные зубцы T гигантской амплитуды (≥18 мм в V3, V4), но и эти острейшие зубцы T чрезвычайно широки у основания; — iii) Подсчет вовлеченных отведений — имеется 9/12 отведений с острейшими зубцами Т + элевация ST в передних отведениях + потеря зубца R от отведений V2 к V3 + неполная БПНПГ с БПВЛН — что у этого пациента с новой тяжелой болью в груди ЭКГ является 100% диагностической для острого проксимального ИМО ПМЖВ.

ЭКГ №4:

• Этот случай является прекрасным примером небинарного ответа: хотя я не думал, что эта ЭКГ отражает острый ИМО, я не был уверен на 100% (что нормально, если мы быстро исключили острое событие, что было в данном случае была проведена катетеризация сердца, которая показала значительное поражение ПМЖВ, но без острого ИМО).
• ГЛЖ четко выявляется по вольтажу (заметное увеличение зубцов R в отведениях I, aVL и слишком глубокий S в отведении III) — при этом «перегрузка» ЛЖ определенно видна в отведении aVL, с «эквивалентом перегрузки» в отведении I.
• Глубокие зубцы Q в отведениях V2, V3 явно аномальны в сочетании с выраженной элевацией ST в этих отведениях (и в меньшей степени в отведении V4).
• Тем не менее, общая картина мне не «выглядела» острой, а анамнез «боли в груди, иррадиирующей в спину» у этого 80-летнего мужчины с выраженной ГЛЖ, заставила меня твердо считать расслоение аорты более вероятной причиной.
• Без предварительной ЭКГ для сравнения невозможно было узнать, были ли вышеуказанные изменения ЭКГ новыми или старыми. И даже если имело место острое расслоение аорты, расслоение могло привести к окклюзии коронарной артерии. В результате, несмотря на то, что на основании этой единственной ЭКГ я считал, что острый ИМО как первичное событие менее вероятен, для подтверждения моего предположения потребуется дополнительная оценка. (Расслоение аорты, по-видимому, было исключено на основании отрицательного результата КТ).

ЭКГ №5:

• Этот случай иллюстрирует еще один пример небинарного ответа: хотя я и не думал, что эта ЭКГ представляет собой острый ИМО, я не был уверен на 100%. В результате потребовалось дополнительное обследование (что исключило острое событие).

Причины, по которым я не считал, что эта ЭКГ представляет собой острый ИМО, заключались в следующем:

i) Элевация ST имеет вогнутую вверх морфологию (т. е. конфигурацию «смайлик»).
ii) По мнению доктора. Носсен — в отведении II имеется засечка в точке J — и терминальную «смазанность» в отведениях III и aVF, которые часто служат «эквивалентом» варианта реполяризации, особенно когда они связаны с быстрым подъемом сегмента ST).
iii) Изолированный зубец Q в отведении III (который мы видим здесь) — не обязательно является ненормальным.
iv) Очень неглубокая инверсия Т в отведении aVL (в котором QRS почти двухфазный) — не квалифицируется как «реципрокная» депрессия ST.
v) QTc совсем не увеличен.
vi) Нет признаков заднего ИМО (т. е. имеется небольшая, слегка наклоненная вверх элевация ST в точке J в отведениях V2 и V3, что должно происходить в норме).
vii) Прогрессия зубца R нормальное, с хорошей амплитудой.

ЭКГ №6:

• Эта ЭКГ явно ненормальна, потому что: i) имеется депрессия ST во всех трех нижних отведениях (с двухфазным зубцом Т вниз-вверх в III и aVF); — ii) имеется элевация ST в отведении aVL (возможно, с острейшим зубцом Т); — iii) Имеется элевация ST в отведениях V1 и V2 — с очень высокими, положительными зубцами Т в отведениях V2, V3, V4.
• ЕСЛИ бы в анамнезе было «внезапное появление сильной боли в груди» — я бы сразу подумал, что это острый ИМО ПМЖВ, требующий немедленной катетеризации.
• Тем не менее, в анамнезе, который нам дали, говорится: «Мужчина лет 70 с неопределенным дискомфортом в груди, похожим на тяжесть». Никакого «начала» симптомов не представлено. В результате — это случай, для которого я хотел бы быстро собрать больше информации, чтобы проверить, имело ли место, несмотря на лишь «неопределенный» дискомфорт в груди, острое событие. «Иногда тебе просто нужно быть рядом!» — и вполне возможно, что двухсекундный взгляд на пациента сразу же поднял «остроту зрения».
• В любом случае — изменения ЭКГ №6 настолько поразительны, что потребуется не более нескольких минут, чтобы заказать тропонины — повторить ЭКГ (и найти предыдущую запись) — и сделать прикроватное эхо.

Пожилой мужчина с острым нарушением психики и огромным подъемом сегмента ST

Автор: Бобби Николсон: An elderly male with acute altered mental status and huge ST Elevation

Что вы думаете об этом «ИМпST»?

Мужчина 90 лет с анамнезом АГ, ХБП, ХОБЛ и сонным апноэ поступил в отделение неотложной помощи после того, как был найден без сознания дома. При оказании неотложной помощи пациенту его состояние оценивалось как GCS 3 (Шкала комы Глазго), а SaO₂ была всего 60% (на комнатном воздухе). Сатурация улучшилась до 100% с добавлением нереверсивного дыхательного аппарата, однако у него сохранялись нарушения психики и он был интубирован неотложной помощью с кетамином и сукцинилхолином. По прибытии в отделение неотложной помощи его жизненно важные показатели были в пределах нормы. Уровень глюкозы в крови не был низким — 8,9 ммоль/л. Была проведена КТ головы и шеи, которая не показала никаких признаков внутричерепного кровоизлияния, инсульта, вызванного окклюзией крупного сосуда (какое полезное и подходящее название для парадигмы острой артериальной окклюзии, кстати...) или базилярной ишемии.

ЭКГ по прибытии в отделение неотложной помощи представлена ​​ниже:

Что вы думаете?

Согласно моей первоначальной интерпретации, у пациента имеется нормальный синусовый ритм с узким комплексом QRS и ГЛЖ. Однако зубцы T не кажутся острейшими или гиперкалиемическими. Имеются зубцы J и элевация ST в отведениях V2-V6, однако нет никаких признаков терминальной деформации QRS, поскольку в V2 и V3 имеются четкие зубцы S, а в V4-V6 имеются зубцы J. Также имеется важная для диагностики инверсия отведений от конечностей (ПР-ПН), см. подробное объяснение Кена Грауэра ниже.

Смит:

Во-первых, клиническая ситуация имеет низкую предтестовую вероятность ИМО. Пациент без сознания и гипоксичен.

Во-вторых, хотя имеется значительный подъем ST, соответствующий критериям ИМпST, особенно в V3-4, сегмент ST чрезвычайно вогнут вверх с очень большими зубцами J (засечка в точке J). Имеется высокий вольтаж QRS. Зубцы T очень асимметричны, что типично для ранней реполяризации.

Все это говорит нам о том, что этот подъем ST не является ишемическим подъемом ST.

Вот интерпретация Королевы Червей с объяснимостью:

Обратите внимание, что она выделяет большие зубцы R, зубцы J и вогнутость вверх.
Выходные данные модели версии 1 = 0,0373. Версия 2 = 0,0272. Оба крайне отрицательны.

Учитывая отсутствие внутричерепного кровоизлияния, из-за подозрения на ОКС пациенту был назначен аспирин и проведена консультация кардиолога. Врачи задокументировали обеспокоенность по поводу подъема ST в прекардиальных и боковых отведениях, а также обеспокоенность по поводу гиперкалиемических зубцов T на фоне введения сукцинилхолина. Калий оказался 4,9, начальный тропонин I 0,05 нг/мл (соответствует предыдущему исходному уровню), и повторная ЭКГ была записана через 1 час после первоначальной ЭКГ.

Что вы думаете? Есть ли изменения? (теперь проблема с перепутанными отведениями от конечностей решена)

К сожалению, QOH V1 была обманута этой второй ЭКГ! Она дала вероятность  0,667 (что на самом деле от средней до высокой достоверности), но, к счастью, новая и улучшенная версия 2 не была введена в заблуждение, она правильно видит НеИМО с крайне низким выходом 0,0053.

Повторная ЭКГ показала стойкий подъем ST в прекардиальных отведениях, поэтому пациенту назначили гепарин и тикагрелор и отправили на катетеризацию сердца. Предварительные результаты, задокументированные в рентгеноперационной, были «Передний ИМпST и отсутствие значимой ишемической болезни сердца». (!!!)

После ЧКВ ИМО у пациента был исключен по тропонинам: тропонин увеличился до 0,08 нг/мл и 0,10 нг/мл, затем вернулся к 0,05 нг/мл. Была выполнена эхокардиограмма, которая показала легкую ГЛЖ без регионарной аномалии движения стенки.

После катетеризации сердца был сделан вывод, что этот случай представляет собой доброкачественную раннюю реполяризацию или нормальный вариант элевации ST. Я думаю, что это на самом деле ясно по первоначальной ЭКГ, но мы можем проверить наши подозрения с помощью формулы с 4 переменными, которая дала ответ = 16,7, что подтверждает диагноз доброкачественной ранней реполяризации (РР) вместо окклюзии ПМЖВ.(1)

И старая формула, и Queen of Hearts сделали это правильно.

Но в целом Queen of Hearts более надежна, чем формула.

При рассмотрении дифференциальной диагностики РР против ИМО ПМЖВI важно помнить о важности терминальной деформации QRS в V2 и V3. Это определяется как отсутствие либо зубца S, либо зубца J в V2 и V3. В случаях, когда терминальная деформация QRS присутствует в V2 или V3, оно было на 100% специфичным для ИМО ПМЖВ.(2) На этих ЭКГ не было терминальной деформации QRS.

1. Driver BE, Khalil A, Henry T, Kazmi F, Adil A, Smith SW. A new 4-variable formula to differentiate normal variant ST segment elevation in V2-V4 (early repolarization) from subtle left anterior descending coronary occlusion - Adding QRS amplitude of V2 improves the model. J Electrocardiol. 2017 Sep-Oct;50(5):561-569. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2017.04.005. Epub 2017 Apr 19. PMID: 28460689.

2. Lee DH, Walsh B, Smith SW. Terminal QRS distortion is present in anterior myocardial infarction but absent in early repolarization. Am J Emerg Med. 2016 Nov;34(11):2182-2185. doi: 10.1016/j.ajem.2016.08.053. Epub 2016 Aug 27. PMID: 27658331.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Я нашел сегодняшние 2 ЭКГ примечательными рядом интересных находок и мыслей — включая причины, по которым я считал острый ИМО маловероятным.

• Для удобства сравнения на рисунке 1 — я поместил обе записи из сегодняшнего случая.

Поразительные особенности и технические «злоключения» на ЭКГ № 1:

Среди находок на сегодняшней первоначальной ЭКГ, которые привлекли мое «внимание», — следующие:

• Морфология зубца P в ЭКГ № 1 «выпадает». Под этим я подразумеваю, что: i) Самый большой зубец P находится не в отведении II (как это почти всегда бывает, когда ритм синусовый). Вместо этого самый большой зубец P находится в отведении III (СИНЯЯ стрелка); — и, ii) Зубец P отрицательный в отведении I (РОЗОВАЯ стрелка) — что обычно указывает либо на эктопический предсердный ритм, либо на какой-то тип смещения электродов.
• В отведениях от конечностей ЭКГ № 1 наблюдается крайне низкий вольтаж. Более того, в отведении II имеется почти нулевой вектор, который при его наличии по сути гарантирует перепутанные электроды.
• В отведениях от конечностей наблюдаются значительные артефакты изолинии (короткие вертикальные СИНИЕ линии, особенно в отведении aVL).
• В отведении V3 наблюдается огромная двухфазная амплитуда комплекса QRS.
• В отведениях V2, V3, V4 наблюдаются гигантские зубцы T (амплитуда зубца T в отведении V3 достигает 19 мм!).
• В каждом из грудных отведений наблюдается подъем сегмента ST (особенно выраженный в отведениях V2, V3, V4) — по этой причине была сделана катетеризация сердца.
• Имеются большие волны J (волны Осборна), которые особенно велики в отведениях V4 и V5 (внутри пунктирных КРАСНЫХ овалов в этих отведениях).

Рисунок 1: Сравнение первоначальной ЭКГ с повторной ЭКГ, записанной через 1 час. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Не ИМпST:

Причины, по которым я не думал, что ЭКГ № 1 демонстрирует острый ИМпST, включали следующее:

• Не было анамнеза болей в груди. По общему признанию — этот 91-летний мужчина с сопутствующими заболеваниями был не в состоянии предоставить анамнез — но я подумал, что случай больше походил на результат гипоксемии и/или неврологического инсульта. Форма приподнятых сегментов ST в отведениях V2-V5 последовательно восходящая (т. е. конфигурация «смайлик») — с аналогичной морфологией в большинстве грудных отведений.
• Нет реципрокной депрессии ST.
• Согласно доктору Николсону — нет терминальной деформации QRS. Вместо потери как зубца J, так и зубца S — есть «смазывание» (эквивалент точки J) в отведении V2 ЭКГ № 2 (см. мой комментарий в сообщении «Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST» для иллюстрации терминальной деформации QRS).
• Хотя в отведениях V2, V3, V4 зубцы T огромны — учитывая значительно увеличенную амплитуду QRS в этих же отведениях (с перекрывающимися зубцами R и зубцами S) — я не был убежден, что эти зубцы T были непропорциональными.
• Я думал, что ST-T в грудных отведениях «выглядят» больше как вариант реполяризации, чем как острый инфаркт миокарда.
• И есть выраженные зубцы J ...

О волнах J:

Мы периодически рассматриваем возникновение и клиническое значение волн Осборна (см. мой комментарий в сообщении «Что на этой ЭКГ? Поймете ли вы это до того, как узнаете клинический контекст?» в блоге по ЭКГ для получения дополнительной информации по этой теме — с иллюстрацией в этом сообщении огромных, диффузных волн Осборна).

• В порядке обзора — волна Осборна была описана как отклонение в виде купола или горба, которое возникает в точке, где конец комплекса QRS соединяется с началом сегмента ST. Это точка J (т. е. она соединяет конец QRS с началом сегмента ST) — поэтому волны Осборна на самом деле являются гипертрофированными волнами J.
• Хотя они обычно связаны с гипотермией — с волнами Осборна могут быть связаны и другие состояния, включая нарушения ЦНС и тяжелую ишемию миокарда (потенциально важные соображения — учитывая нарушенное психическое состояние и подъем ST в сегодняшнем случае).

ВОПРОС: Когда волны J становятся «достаточно большими», чтобы их можно было назвать волнами Осборна у пациента без гипотермии?

• Полностью признавая, что я продолжаю задаваться вопросом об ответе на этот вопрос, я думал, что волны J в отведениях V4, V5 (внутри пунктирных КРАСНЫХ овалов на ЭКГ № 1) соответствуют определению волн Осборна.
• Забегая вперед, на нижней записи на рисунке 1 — волны J внутри пунктирных КРАСНЫХ овалов на ЭКГ № 2 выглядят даже больше, чем на ЭКГ № 1 (что еще раз подтверждает соответствие волнам Осборна).
• Оценивая качественно — я думал, что выраженная выемка в точке J, а также «смазанность» терминальной части комплекса QRS в отведении V6 подтверждают мое впечатление о варианте реполяризации, а не об остром инфаркте миокарда («смазанность», служащая эквивалентом точки J — как недавно описано в моем комментарии в сообщении «30-летний пациент с остро возникшей болью в груди»).

ВЫ увидели перепутанные электроды?

Как упоминалось ранее — подсказки для перепутанных электродов на ЭКГ № 1 включают: i) морфология зубца P «выпадает»; — и, ii) В отведении II почти нулевой вектор.

• Мой любимый «быстрый» онлайн-справочник для наиболее распространенных типов перестановки отведений взят из LITFL (= Life-In-The-Fast-Lane). Я годами пользовался превосходной веб-страницей, которую они размещают на своем веб-сайте по этой теме. Ее ЛЕГКО найти — просто введите «LITFL Lead Reversal» в строке поиска — и ссылка появится мгновенно.
• На этой веб-странице LITFL описываются 7 наиболее распространенных перестановок электродов. Существуют и другие возможности (например, при которых может быть неправильное размещение нескольких отведений) — но они менее распространены и их сложнее предсказать. (Список случаев перестановки отведений, которые мы обсуждали в блоге доктора Смита по ЭКГ — ПЕРЕЙДИТЕ В конец страницы в Моем комментарии к сообщению «Можете ли вы обнаружить проблему с записью ЭКГ в 12 отведениях?»).
• Как описано на сайте LITFL — тип перестановки электродов на ЭКГ № 1 сегодняшнего случая — это перестановка ПР-ПН. Результатом этой перестановки отведений является то, что треугольник Эйнтховена «сплющивается» до очень узкого треугольника, с практическим результатом того, что нейтральный электрод перемещается в пространстве, а ориентация отведений от конечностей искажается.

ПРИМЕЧАНИЕ:

Я скопировал с сайта LITFL эффект перестановки ПР-ПН, который будет иметь место для каждого отведения от конечностей (см. нижнюю часть рисунка 1).

• Еще раз ПОСМОТРИТЕ на рисунок 1.
• ЭКГ № 2 была записана примерно через 1 час после ЭКГ № 1. Если бы каждый из эффектов, перечисленных для перестановки ПР-ПН, произошел в 6 отведениях от конечностей на ЭКГ № 2 — не будет ли результат выглядеть так же, как отведения от конечностей на ЭКГ № 1?
• Поэтому — мы можем подозревать, что ЕСЛИ бы электроды отведений от конечностей были правильно размещены во время записи ЭКГ №1 — то самый большой положительный зубец P был бы виден в отведении II — и что в отведении II не было бы нулевого вектора.
• В качестве последнего момента — LITFL отмечает, что поскольку нейтральный электрод был «перемещен» при такой перестановке электродов ПР-ПН — то прекардиальный вольтаж также может быть искажен. Я считаю, что именно по этой причине мы видим такой необычно большой по амплитуде двухфазный комплекс в отведении V3 на ЭКГ №1 (который больше не виден в отведении V3 ЭКГ №2).

---

Примечание АЛЦ

Я уже несколько раз встречал подобные изменения в виде огромных зубцов Т и «седловидным» сегментом ST, правда без зубцов Осборна, на ЭКГ у пациентов, записанных во время или сразу после тяжелого обморока. При этом наблюдались различные варианты смещения ST: пару раз - депрессия, один раз - очень похожая элевация, часто вообще с минимальным отклонением сегмента ST. Обычно, подобные изменения довольно быстро исчезали, как правило после стабилизации самочувствия и исчезновения симптомов.

Я склонен думать, что это один из вариантов «церебральной ЭКГ». Обычно у неврологических пациентов мы видим признак кайзеровского шлема и резкое удлинение QT.

Несколько раз у тяжелых пациентов из отделения неврологии я отмечал волны Осборна (тяжелые гипотермии к нам в клинику не попадают).

Конечно, у пациентов с тяжелой гипотензией и обмороком могут иметь место и ишемические кардиальные изменения ЭКГ, а не церебральные. Оценка симптомов и динамика изменений нам в помощь...

При описании обсуждаемых ЭКГ я почти наверняка не стал бы писать о доброкачественном варианте реполяризации, ибо это только запутает ситуацию. На мой взгляд, такая формулировка может иметь место только как диагноз исключения у в целом здоровых лиц с выясненной причиной страдания!!!

Знать о доброкачественных вариантах конечно нужно, но всегда помнить, что болит не только сердце... 

Что вы думаете об этих 2 ЭКГ у пациентов с болью в груди? Как правильно поступить?

Оригинал: What do you think of these 2 ECGs in patients with chest pain? How to approach these?

ЭКГ 1 (отправлено мне Сэмом Гали @EM_resus)

ЭКГ 2

ЭКГ 1

Эта запись была мне отправлена без клинической информации и с вопросом: «Что вы думаете?»

Мой ответ был: «синусовый ритм с расширением правого предсердия, вероятной гипертрофией правого желудочка и старым нижним ИМ с нижней аневризмой ЛЖ». Инверсия зубца T в I и aVL является реципрокной по отношению к старой нижней аневризме.

После того, как я отправил свой ответ, я получил анамнез:

66-летний мужчина обратился с болью в груди. История ИБС [неясные подробности, стент(ы)?] Догоспитальная тревога по ИМпST. Обнаружен очень высокий уровень лактата. Значительное ОПН. Аортальный тромб (хронический) на КТ. hS Trop T: 1609->2471->1929 нг/л Кардиолог планировал катетеризацию, когда метаболическая ситуация стабилизируется. Ангиограмма: нет виновника и все артерии открыты. Окончательный диагноз: ИМ II типа вследствие заболевания.

Королева Червей сообщила «ИМО со средней уверенностью». Версия 1 Queen не очень хорошо распознает морфологию аневризмы ЛЖ, будь то передняя (что для эксперта не так уж и сложно, потому что они почти всегда имеют зубцы QS) или нижняя (что для меня даже очень сложно большую часть времени, потому что нижняя аневризма часто имеет комплексы QR)

Как поступить? Когда диагноз может быть «подъем ST из-за старого инфаркта миокарда» или «морфология аневризмы ЛЖ», важно изучить старые записи в карте и старые ЭКГ, если они доступны. Также важно оценить другие этиологии симптомов, и в этом случае у пациента было физиологическое расстройство с повышенным лактатом и ОПН. Это указывает на другую провоцирующую этиологию, а не на ОКС как на первопричину.

Эти физиологические расстройства не исключают ОКС, но делают гораздо более вероятным, что ситуация с сердцем у пациента была спровоцирована другим фактором.

ЭКГ 2

Я смотрел ЭКГ в системе и наткнулся на ЭКГ 2 и громко сказал: «Классная имитация». Коллега, сидевший рядом со мной, спросил: «Почему?», и я ответил, что в отведении III есть «седло» и хорошо сформированный зубец Q. Подъем сегмента ST в виде седла редко бывает из-за ИМО.

Однако в очень редких случаях седловидная элевация сегмента ST на самом деле бывает из-за ИМО.

Королева Червей заявила: «Не ИМО с низкой степенью достоверности»

Была доступна предыдущая ЭКГ:

Это подтвердило мое мнение.

Позже я узнал, что пациента взяли на катетеризацию. И я узнал, что активация катетеризации была результатом этой контрольной ЭКГ:

Я решил, что это отрицательная ЭКГ, за исключением того, что теперь есть новая депрессия ST в V4-V6.

Однако есть новая тахикардия, и эта новая депрессия ST может быть результатом ишемии спроса и предложения из-за тахикардии.

На этот раз Королева Червей поставила диагноз «ИМО с высокой уверенностью».

Эта интерпретация Королевы привела к ложноположительной активации катетеризации.

Альтернативное ведение пациента: Всегда смотрите карту пациента!! (включая старую ЭКГ выше, которую не видели)

На самом деле, я обнаружил, что я уже писал об этом пациенте в блоге раньше (!!!) из-за ЭКГ, которая выглядела как нижняя аневризма. Было много предыдущих подобных ЭКГ. Вот этот пост: Пациент с головокружением

Ангиограмма 3 месяца назад:

Тяжелая трехсосудистая нативная ИБС с окклюзией среднего сегмента огибающей, среднего сегмента ПМЖВ и среднего сегмента ПКА, включая несколько областей стеноза или окклюзии внутри стента. 4/4 проходимых шунтов (RIMA > дистальная ПМЖВ, LIMA > ОА, SVG > правая задняя нисходящая и свободный радиальный > правая задне-боковая 1-я артерия) с тяжелым стенозом нативного сосуда сразу за анастомозом в дистальной ПМЖВ, ОА и задней нисходящей.

Имеющаяся коронарная патология и АКШ в анамнезе говорят вам, что, вероятно, есть старый инфаркт и что базовая ЭКГ, скорее всего, будет ненормальной, и что вам следует рассматривать текущую ЭКГ в этом контексте.

Предыдущее эхо:

• Нормальный размер полости левого желудочка, слегка увеличенная толщина стенки и умеренная систолическая дисфункция ЛЖ.
• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 35-40 %.
• Региональная аномалия движения стенки - базальная нижняя акинез.
• Региональная аномалия движения стенки - базальная нижнебоковая, акинез.
• Региональная аномалия движения стенки - верхушка, небольшой.

Акинез стенки может иметь ту же морфологию «аневризмы ЛЖ», что и дискинез («диастолическая дискинезия» — это эхо-определение аневризмы).

Была активирована экстренная катетеризация, но острого ИМО не было. Ложноположительная находка.

Обсуждение:

Это очень сложные случаи, в которых может быть ИМО или может быть старый ИМ. Это те случаи, в которых вы хотите проконсультироваться со своим другом - кардиологом и обсудить это. Но это только в том случае, если ваши кардиологи принимают идею ИМО (критерии острой коронарной окклюзии при отсутствии подъема сегмента ST). Чтобы провести такую ​​консультацию, должно быть взаимное доверие, что консультант не отмахнется от ваших опасений или не скажет «Нет, не может быть».

На создание такого доверия могут уйти годы.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

«Темой» моего комментария в сегодняшнем случае будет - ФОРМА ИМЕЕТ КЛЮЧЕВОЕ ЗНАЧЕНИЕ!

• Для ясности и удобства сравнения на рисунке 1 — я разметил и собрал вместе первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ мысли об ЭКГ № 1:

Это сложная ЭКГ. Я увидел следующее:

• Имеется масса артефактов изолинии. Это имеет отношение к нашей интерпретации, учитывая сложность оценки изменений ST-T в нескольких отведениях.
• При этом — ритм явно синусовый с нормальным интервалом PR.
• Морфология QRS не нормальная. При этом — QRS на самом деле не широкий (т. е. не более 0,1 секунды). Учитывая полностью положительный комплекс QRS в отведении V1 с узкими, но определенными терминальными зубцами S в боковых отведениях I и V6 — эта морфология QRS соответствует неполной блокаде правой ножки пучка Гиса.
• QTc удлинен (я оценил QT примерно в ~0,44 с — что с поправкой на частоту ~80/минуту дает QTc ~0,49 секунды).
• Значимое отклонение электрической оси сердца влево (желудочковая левограмма) — с полностью отрицательными комплексами QRS в каждом из нижних отведений. Это соответствует блокаде передней левой ветви пучка Гиса.
• Отмечены нарушения в правом предсердии (гипертрофия?) — определяемые по наличию высоких, пикообразных и заостренных зубцов P в нижних отведениях (т. е. амплитуда зубцов P ≥2,5 мм). Может быть гипертрофия правого желудочка — которую всегда нужно учитывать, если есть истинное увеличение правого предсердия. Из-за артефактов — мы не можем сказать, является ли морфология QRS в отведении V1 трехфазной (rsR') или представляет собой паттерн qR, который может соответствовать легочной гипертензии (для получения дополнительной информации о ГПЖ и ГПЖ — см. мой комментарий в сообщении «Что происходит в V2 и V3, сопровождаясь повышением тропонина I до 1826 нг/л за 4 часа?»).
• Может быть ГЛЖ по критериям Пегуэро (см. мой комментарий в сообщении «Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ») — на что указывают очень глубокие зубцы S в отведениях V3 и V4 (под ФИОЛЕТОВОЙ стрелкой в отведении V3, показывающей, что амплитуда зубца S обрезана в этом отведении).

Относительно изменений Q-R-S-T:

• Больше чем нижние зубцы Q — наблюдается выраженная фрагментация на каждом спуске зубца S в нижних отведениях (КРАСНЫЕ стрелки в этих отведениях). Именно из-за этой выраженной фрагментации «попытка» сформировать положительное отклонение в каждом нижнем отведении никогда не достигает изолинии, прежде чем ее обгоняет возобновление отрицательности зубца S. По моему опыту — эта фрагментированная форма QRS в любом (не говоря уже обо всех 3) нижних отведениях настоятельно предполагает нижний инфаркт в какой-то момент времени.
• Что касается прогрессии зубца R — я интерпретировал, казалось бы, многофазный положительный комплекс в отведении V1 как результат неполной БПНПГ, а не ГПЖ, потому что: i) имеется выраженная желудочковая левограмма с не более чем скромной глубиной зубца S в отведении I; и, ii) я думал, что общая картина ЭКГ больше указывает на ишемическую болезнь сердца, а не на ГПЖ. Тем не менее, преобладающая позитивность никогда не возникает в боковых грудных отведениях — и я не мог исключить возможность ГПЖ только по этой ЭКГ.
• Форма сегмента S-T в нижних отведениях выпуклая, относительно долгая и показывает небольшую элевацию ST. Эта морфология формирует «картинку которую стоит запомнить» — потому, что она не выглядит острой. То, что этот нижний ST-T вряд ли будет острым, дополнительно подтверждается отсутствием реципрокной депрессии ST в высоких боковых отведениях I и aVL. Вместо этого (согласно доктору Смиту) — эта «картина» настоятельно предполагает аневризму нижней стенки, особенно с учетом выраженной фрагментации зубца S в нижних отведениях вследствие предшествующего нижнего инфаркта миокарда, описанного выше.\
• Наконец — есть распрямление сегмента ST и депрессия, начинающиеся в отведении V3 за пределами ожидаемого для простой БПНПГ (СИНИЕ стрелки в грудных отведениях).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Как и доктор Смит — как единственная ЭКГ, которую я интерпретировал, зная только, что у пациента была «боль в груди» — я думал, что ЭКГ № 1 не выглядит острой. Но есть несколько сложностей, которые требуют дальнейшего объяснения.

• Я подозревал предшествующий нижний ИМ с неполной БПНПГ/БПВЛН — и теперь с аневризмой нижней стенки. Есть депрессия ST в отведениях V3-V5, которая, как я думал, вероятно, отражает многососудистое заболевание — но с необходимостью объяснить причину аномалий в правом предсердии, вероятной ГЛЖ и возможной ГПЖ. Но — не ИМО.
• По словам доктора Смита — у этого пациента оказалось повышение тропонина из-за ИМ 2-го типа (чистые коронарные артерии при катетеризации). Вместо этого — его клиническая картина включала ​​острую почечную недостаточность с тяжелым ацидозом. У нас осталось больше вопросов, чем ответов (например, насколько серьезна его основная ишемическая болезнь сердца? Есть ли ГПЖ или легочная гипертензия?) — но это не ЭКГ не при острой коронарной патологии.
• ЛИЧНОЕ ПРИМЕЧАНИЕ: Меня не раз обманывала боль в груди на фоне тяжелого основного заболевания (например, ацидоза, сепсиса). ГЛАВНОЕ — признать, что ЭКГ № 1 вряд ли отражает острый ИМО — с клиническим приоритетом лечения основного заболевания, а затем переоценить симптомы и повторить ЭКГ по мере необходимости.

Рисунок 1: Я обозначил первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ МЫСЛИ об ЭКГ № 2:

Я решил, что вторую сегодняшнюю запись интерпретировать заметно проще — в ней было гораздо меньше осложняющих находок.

• Ритм синусовый — с нормальными интервалами (PR-QRS-QTc). Есть отклонение оси влево (отрицательный QRS в отведении aVF) — но ось недостаточно влево, чтобы квалифицироваться как БПВЛН (преобладающая позитивность в отведении II).
• Расширения камер нет.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• В отведениях III и aVF имеются очень большие и широкие зубцы Q — с небольшим, но присутствующим зубцом Q в отведении II (КРАСНЫЕ стрелки в этих отведениях). У этого пациента в какой-то момент времени был нижний инфаркт.
• Прогрессия зубца R показывает небольшую задержку переходной зоны (зубец R становится выше, чем глубина зубца S между отведениями V4 и V5).
• В каждом из нижних отведений наблюдается подъем сегмента S-T, за которым следует заметный положительный зубец T. При этом форма элевации сегмента ST в нижних отведениях демонстрирует вогнутость (т. е. конфигурацию «смайлик»). По словам доктора Смита, эта форма с меньшей вероятностью отражает острое сердечное событие.
• Хотя оба верхних боковых отведения (= отведения I и aVL) демонстрируют депрессию ST — точное зеркальное отражение противоположной картины ST-T из отведения III — наблюдается в отведении aVL (внутри СИНЕГО прямоугольника, в котором я просто инвертировал один комплекс QRST из отведения III). Для меня это означало одинаковую остроту (или ее отсутствие) как для отведения aVL, так и для нижних отведений.
• В отведениях V1, V2 и V6 наблюдается небольшое неспецифическое уплощение ST-T.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Еще раз, как единая ЭКГ, которую я интерпретировал, зная только, что у пациента была «боль в груди», я подумал, что ЭКГ № 2 не выглядит острой.

• Глубокие, широкие зубцы Q в отведениях III и aVF (с небольшим, но присутствующим Q в отведении II) — убедительно указывают на перенесенный инфаркт. У этого пациента почти наверняка есть фоновое коронарное заболевание. Клинически, если бы я вел этого пациента — явно потребовалось бы больше информации (т. е. особенности анамнеза; повторная ЭКГ; тропонины; сравнение с предыдущими записями и т. д.). Но как единая ЭКГ без преимуществ дополнительной информации — форма этих нижних сегментов ST — и отсутствие в грудных отведениях каких-либо указаний на сопутствующее острое заднее поражение — предполагают, что это не результат острой коронарной патологии.
• Согласно доктору Смиту — обзор анамнеза этого пациента рассказал целую историю. Неудивительно — у пациента была очень тяжелая фоновая коронарная болезнь — но не было острого ИМО.

Что бы вы сделали при острой боли в груди и такой ЭКГ? Можете посмотреть, что думает королева.

Это еще один случай, отправленный студентом (который поступает в медшколу), который работает техником ЭКГ: What would you do with acute chest pain and this ECG? You might see what the Queen thinks.

Случай

82-летний мужчина с анамнезом гипертонии в 12:11 обратился в отделение неотложной помощи с болью в груди. Он описал боль как плевритическую и сообщил, что она началась накануне, когда он замахнулся клюшкой для гольфа.

Сразу же была записана ЭКГ:

Для 82-летнего это хорошая ЭКГ с синусовым ритмом частотой 70 ударов в минуту.

Это действительно совершенно нормальная ЭКГ...

По прибытии жизненные показатели пациента были в норме, он оценивал боль в груди 1/10. Тропонин Т был взят в 12:29 и показал слегка повышенный уровень = 23 нг/л (URL для мужчин в этом анализе составляет 15 нг/л).

За три месяца до этого обращения ему установили кардиостимулятор из-за тяжелой брадикардии и обмороков из-за дисфункции синусового узла.

Врач отделения неотложной помощи назначил коронарную КТ для оценки состояния пациента на предмет ИБС.

Около 14:30, когда пациента готовили к отправке на сканирование, у него появились сильная боль в груди, головокружение и потливость. Было измерено артериальное давление. У него была выраженная гипотензия, систолическое давление составляло около 50.

Была записана еще одна ЭКГ:

Теперь ясно виден ритм предсердной стимуляции. И значительно больший подъем ST.

Вот оцифровка PM Cardio:

Между этой ЭКГ и предыдущей есть весьма заметная разница. Самое поразительное, есть новый подъем ST, наиболее заметный по всему проксимальному распределению ПМЖВ.

Однако есть и проблема с оцифровкой: пропускаются спайки предсердной стимуляции.

В V3 элевация ST увеличилась примерно на 1,5 мм до почти 2 мм.

В отведении I развилась элевация ST примерно на 1,5 мм.

Ниже я сравнил два отведения:

Теперь наблюдается увеличение элевации ST как в отведении V3, так и в отведении I

Давайте посмотрим на всю картину в целом:

Наш пожилой пациент поступил с очень легкой болью в груди, а его ЭКГ выглядела нормальной. В отделении неотложной помощи боль у него внезапно значительно усилилась и у него остро возникли потоотделение, головокружение и гипотензия. Его ЭКГ при более сильной боли теперь показывает достаточную элевацию ST, чтобы соответствовать критериям ИМпST.

Конечно, ему следует ввести гепарин и направить на экстренную ангиограмму, верно?

Мы должны более внимательно рассмотреть вторую ЭКГ:

• Все отведения с элевацией ST имеют очень вогнутые ST-T с плоскими сегментами ST.
• Подъем сегмента ST диффузный.
• Отведения III и V1 изоэлектрические, но во всех других отведениях есть некоторый подъем сегмента ST. Другими словами, подъем сегмента ST в отведении II больше, чем подъем сегмента ST в отведении III.

Хотя подъем сегмента ST может быть обманчивым, эта ЭКГ не выглядит как острый ИМО.

Студент продолжает:

Эта новая картина ЭКГ больше указывает на острый перикардит.

Обычно при перикардите ожидается некоторая депрессия сегмента PR. На этой ЭКГ ее, похоже, нет. Это потому, что ритм НЕ синусовый; он стимулированный.

Предсердный электрод недавно имплантированного кардиостимулятора пациента взял на себя ритм, так как его собственная частота синусового ритма упала ниже 60 ударов в минуту. Хотя на этой оцифрованной ЭКГ не видно спайков кардиостимулятора, морфология зубца P изменилась. Спайки кардиостимулятора также были видны на бумажной копии. Как и при желудочковой стимуляции, предсердная стимуляция искажает предсердную реполяризацию, а депрессия сегмента PR происходит из-за преувеличенной волны предсердной реполяризации (Ta).

____________

Комментарий Смита:

• Если бы это был нижний ИМО, то в отведении III элевация ST должна быть больше, чем в отведении II, и в aVL должна быть депрессия ST.
• Если бы это был высокий боковой ИМО или проксимальный ИМО ПМЖВ, в отведении II не должно быть элевации ST.

Другими словами, вектор ST направлен к отведениям II и V5 (к верхушке сердца). Это типично для перикардита.

Но, как я всегда говорю, вы диагностируете перикардит на свой страх и риск. Когда ЭКГ указывает на перикардит, вы не просто избегаете активации катетеризации. Вместо этого вам нужно провести больше исследований, чтобы выяснить, есть ли у пациента ИМО или перикардит.

____________

ЭКГ была прочитана обычным компьютерным алгоритмом как диагностическая для «ОСТРОГО ИМ/ИМпST».

Королева Червей распознает ложный положительный результат и не видит ИМО с высокой уверенностью:

Врач неотложной помощи согласился с общепринятым компьютерным алгоритмом и решил, что королева пропустила ИМО; он пошел дальше и активировал рентгеноперационную по протоколу ИМпST. Пациент начал получать лекарства от «ИМпST» (включая гепарин!!!), когда врач отделения неотложной помощи сделал прикроватное эхо:

Это эхо показывает перикардиальный выпот с инвагинацией ПЖ и прогибом перегородки в ЛЖ. Имеется тампонада перикарда.

Врач отделения неотложной помощи отменил протокол ИМпST и оповестил интервенционистов о результатах.

Пациента экстренно доставили в операционную для перикардиоцентеза вместо коронарной ангиограммы. В операционной из перикарда было удалено 150 куб. см кровянистой жидкости. Артериальное давление и симптомы пациента улучшились сразу после того, как жидкость была удалена.

Впечатление и план после перикардиоцентеза гласят:

1. Перикардиальный выпот/тампонада — геморрагический, довольно острый, как гемодинамически значимый, но только 150 см³. Возможная перфорация электрода кардиостимулятора после вчерашнего удара в гольфе.
2. Морфологическая КТ сердца для оценки наличия перфорации электродом
3. Опрос кардиостимулятора

В 14:51 второй тропонин Т был на уровне 24 нг/л, что исключает острый инфаркт миокарда.

Заключительный комментарий студента: Дайте мне знать, что вы думаете! Может быть, вы сможете подробнее прокомментировать потенциальные опасности назначения антикоагулянтов при остром перикардите. Я не очень много знаю об этом, но мне кажется, что назначение гепарина пациенту с острым гемоперикардом было бы крайне опасным. Правильная оценка ЭКГ могла бы это предотвратить. К счастью, пациент поправился.

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Сегодняшний случай унизителен и увлекателен — и подчеркивает ряд КЛЮЧЕВЫХ клинических концепций, самая важная из которых: «Всегда будьте готовы «мыслить НЕстандартно», когда части клинической головоломки не складываются». В результате проницательного клинического рассуждения и быстрой оценки — вместо опасного для жизни антикоагулянта был применен спасающий жизнь перикардиальный дренаж.

Постоянные читатели блога по ЭКГ хорошо знакомы с, пожалуй, моим любимым высказыванием Стивена Смита = «Вы диагностируете острый перикардит на свой страх и риск пациента!»

• По статистике, среди пациентов, обращающихся за неотложной помощью с новой болью в груди, подавляющее большинство ЭКГ, которые диагностируются как «острый перикардит», не оказываются результатом острого перикардита. Вместо этого гораздо более распространенным окончательным диагнозом таких пациентов будет острый ИМО.
• Но даже 95-98% вероятность не составляет 100% — и иногда перикардит с перикардиальным выпотом будет иметь место, как в сегодняшнем случае. Доктор Смит подробно описывает, почему изменения ST-T на сегодняшней 2-й записи были достаточно нетипичными для острого ИМО, что было привело к предположению о «чем-то другом», кроме острого ИМО. Эхо и минимальное повышение тропонина затем подтвердили диагноз.
• В блоге мы рассматривали множество случаев ошибочной диагностики перикардита (см. комментарий Кена в сообщениях «Это миоперикардит? Или ИМО с последующим перикардитом? Всегда ли ангиограмма объясняет изменения ЭКГ?» — «Элевация ST после пулевого ранения в грудь» — и сообщении «Перикардит» снова поражает», среди многих других примеров).

Смит: Кен написал это ДО того, как нам предоставили оригинальную ЭКГ № 2, на которой четко видны импульсы кардиостимулятора.

Я бы добавил следующие моменты к сегодняшнему обсуждению:

• Спайки кардиостимулятора не видны на двух записях, показанных в сегодняшнем случае. Тем не менее, мы не можем ожидать, что импульсы кардиостимулятора будут видны, потому что: i) Эта ЭКГ представляет собой оцифрованную кривую, и иногда такие детали, как импульсы кардиостимулятора, не всегда надежно воспроизводятся при оцифровке, если они были небольшого размера на исходной ЭКГ; — и, ii) На этих оцифрованных кривых настройки фильтра не отображаются (я задаю вопрос о том, есть ли у пациента кардиостимулятор? — в своем комментарии в сообщении «Возникновение ортостатической гипотензии после инвазивной процедуры?» — в котором я рассматриваю важность учета настроек фильтра при оценке того, является ли ритм на данной ЭКГ стимулированным или нет?).
• По сегодняшней 2-й ЭКГ возникает вопрос о том, является ли наличие или отсутствие депрессии PR признаком острого перикардита или нет. В результате десятилетий моих, по общему признанию, анекдотических наблюдений по этому вопросу — мой вывод — НЕТ. Я видел депрессию PR в нескольких отведениях (с подъемом PR в отведении aVR) как у здоровых людей, так и у пациентов с острым инфарктом миокарда — и я видел острый перикардит без какой-либо депрессии PR вообще.
• МОЙ подход: я продолжаю искать депрессию PR в нескольких отведениях (в сочетании с подъемом PR в отведении aVR) — всякий раз, когда я рассматриваю диагноз острого перикардита. Когда я вижу депрессию PR — я считаю это незначительным фактором, подтверждающим диагноз. Но когда я не вижу никакой депрессии PR — я понимаю, что это никоим образом не исключает острый перикардит.
• И тогда я вспоминаю, что «в большей части случаев у пациента не оказывается перикардита» — хотя исключения случаются, как у сегодняшнего пациента.

==============================

P.S. — Согласно доктору Смиту, я не видел исходной 2-й ЭКГ на момент написания своего комментария. Я видел только оцифрованную запись. Поскольку теперь у меня есть эта исходная ЭКГ — я добавлю следующие наблюдения:

• На исходной ЭКГ спайки стимуляции очевидны, но на оцифрованной версии спайки стимуляции полностью отсутствуют. Это подчеркивает тот факт, что, как бы полезна ни была оцифровка ЭКГ для улучшения нашей визуализации, эта методика не идеальна. В результате — я всегда трачу немного времени на сравнение оцифрованной версии с исходной записью, чтобы убедиться, что вся важная информация надежно передана.
• Если вы внимательно посмотрите в нижний левый угол исходной 2-й ЭКГ — вы увидите «150 Гц». Это оптимальная настройка фильтра для просмотра особых отклонений, таких как спайки кардиостимулятора — и именно поэтому мы можем так четко видеть эти спайки на исходной ЭКГ.

Мужчина 40 лет с болью в груди

Случай от Сэма Гали @EM_RESUS: A 40-something with chest pain

Мужчина 44 лет обратился с жалобами на боль в груди.

Быстро примчала медсестра с аппаратом ЭКГ и компьютер энергично пискнул: «ИМпST!»

Обычный компьютерный алгоритм сообщил: ***ИМпST***.
Кардиолог пересмотрел запись: «Элевация ST. Рассмотрите возможность передне-бокового повреждения или острого инфаркта».

Что думаете Вы?

Сэм прислал мне эту ЭКГ и спросил: «Что ты думаешь, Стив?»

Ответ Стива Смита:

--Непросто!
--Но я рискну сказать: «Не ИМО».
--Элевация ST в V2 имеет конфигурацию, близкую к «седловидной», и это является признаком что данная элевация ложноположительна.
--Сообщи мне результат!

Сэм ответил:
--Поймал!
-- Седловидность в V2 – это именно то, что заставило меня в этом усомниться. (Я узнал об этом от вас!)
--Мне также помогли старые ЭКГ этого парня, которые изначально имели очень тревожные «острейшие» зубцы Т!
«Я был настроен скептически из-за «седла» в V2. Затем я посмотрел предыдущие записи и почти полностью успокоился. Поэтому подписал эту пленку «НЕ ИМпST» и сообщил в приемное, чтобы его не направляли в реанимацию».

Что говорит Королева Червей?

Не ИМО со средней уверенностью.

И тут она объясняет почему:

Обратите внимание, что она выделяет относительно высокий вольтаж QRS во многих отведениях. Королева знает, что ИМО диагностируется не только по элевации ST, но и что ST и T необходимо оценивать в контексте вольтажа QRS.

Продолжение

Предыдущая ЭКГ в базе:

Эта ЭКГ отличается морфологией в V2, но подтверждает, что приведенная выше ЭКГ является только имитацией ИМ.

Этой «старой» ЭКГ Сэм подтверждает свое впечатление:

«Быстрое прикроватное эхо не выявило никаких отклонений в движении стенок, и это подкрепило мое впечатление».

«Затем Hs Trop T через 0 часов + 1 час: оба нормальные [19 нг/л, затем 21 нг/л (референтный диапазон <22)]»

Еще случаи седловидных изменений:

Это перегородочный ИМпST/ИМО? Много примеров септальных ИМпST/ИМО

Что это за элевация ST?

Мужчина 50 лет с передней элевацией ST и «высоким зубцом T в V1»

Это ИМпST? Ключом является умение распознавать морфологию

Поясняет Стивен Смит: RSR'с подъемом ST: это блокада правой ножки пучка Гиса с подъемом сегмента ST? Тип 2 Бругада?

Клинический разбор: Почему в отведении V2 наблюдается элевация ST? Подумайте о размещении электродов

«Седло» в V2 редко бывает ИМО ПМЖВ, но может быть!

A Very Subtle LAD Occlusion....T-wave in V1??

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай от доктора. Гали и Смит иллюстрируют дилемму оценки элевации ST в одном или нескольких передних отведениях.

• «Хорошая новость» заключается в том, что в большинстве случаев седловидная элевация ST с вогнутостью вниз (т. е. конфигурация «смайлика» — как показано на рисунке 1) — будет доброкачественной, а не результатом острого переднего ИМО.

Согласно моему комментарию в сообщении «Мужчина 70 лет со слабостью и обмороком» — независимо от того, сколько раз я видел паттерны ЭКГ «Бругада-1» и «Бругада-2» — я все равно возвращаюсь к изображениям, которые я включил на рисунок 1:

• Поэтому я подумал, что было бы полезно изучить сегодняшнюю первоначальную ЭКГ немного пристальнее.

Рисунок 1: Я объединил сегодняшнюю первоначальную ЭКГ с паттернами ЭКГ при синдроме Бругада (адаптировано из книги Brugada et al in JACC: Vol. 72; Issue 9; 2018)
— A) Паттерн ЭКГ Бругада-1, показывающий выпуклый сегмент ST с элевацией ≥2 мм в ≥1 правом прекардиальном отведении с последующим отрицательным зубцом Т.
— Б) Паттерн ЭКГ Бругада-2 («Седловидная» морфология) — показывает вогнутую элевацию сегмента ST ≥0,5 мм (обычно ≥2 мм) в ≥1 правом прекардиальном отведении, за которой следует положительный зубец Т.
— C) Дополнительные критерии для диагностики Бругада-2 (ВВЕРХУ: ß-угол; НИЖНИЙ: Паттерн Бругада-2 присутствует, если на 5 мм ниже точки максимального подъема r' — основание образовавшегося треугольника ≥4).

МОИ мысли по поводу ЭКГ №1

У пациента с новой болью в грудиэлевация ST >3 мм, наблюдаемая в отведении V2 ЭКГ № 1, вызывает очевидную обеспокоенность. Тем не менее, по словам доктора Гали и Смита — седловидная форма этого поднятого сегмента ST очень часто является доброкачественной находкой.

• Как показано на рисунке 1, седловидная форма элевации ST в одном или нескольких передних отведениях предполагает паттерн Бругада-2. Как показано на панели C рисунка 1, различие между доброкачественной вогнутой элевацией ST и паттерном Бругада 2 определяется шириной угла β. К сожалению, отсутствие нисходящего сегмента от точки элевации ST на ЭКГ №1 не позволяет рассчитать β-угол.
• Тем не менее, независимо от того, представляет ли морфология ST-T в отведении V2 на ЭКГ № 1 паттерн Бругада-2, форма элевации ST в отведении V2 вогнута вниз («смайлик»), что часто бывает доброкачественный.
• Тем не менее, осложняющим оценку потенциальной значимости (или ее отсутствия) элевации ST-T в отведении V2 является форма ST-T в отведении V1 на ЭКГ № 1. Фактически имеется небольшая элевация ST в V1 — с постепенным снижением до умеренной инверсии зубца Т. Эта картина мало чем отличается от картины Бругада-1, за исключением того, что на ней отсутствует достаточная элевация ST, чтобы соответствовать критериям Бругада-1. Поэтому я не мог исключить возможность фенокопии Бругада только на основании этой единственной ЭКГ. Как мы уже обсуждали в нескольких сообщениях в блоге доктора Смита по ЭКГ, фенокопия Бругада нередко встречается в сочетании с другими основными состояниями, включая инфаркт (см. Мой комментарий внизу страницы в сообщении «Мужчина 70 лет со слабостью и обмороком», среди многих других).
• Как было сказано ранее, я подозревал, что ЭКГ №1 может быть доброкачественной, потому что: i) Ни одно из других грудных отведений не выглядело аномальным (косовосходящая элевация ST на 1-2 мм, которую мы видим в отведении V3, является обычным нормальным признаком); ii) наблюдается отличная прогрессия зубца R (по сравнению с обычной потерей зубца R в отведениях V2, V3 при переднем ИМО); и iii) в отведениях от конечностей не наблюдается ничего острого. Хотя верно, что реципрокная депрессия ST в нижних отведениях в сочетании с острым передним ИМО наблюдается не всегда, реципрокные изменения в отведениях от конечностей с большей вероятностью наблюдаются, когда локализация окклюзии в ПМЖВ находится проксимально, о чем можно предположить, если изменения имеются не только в отведениях V1 и V2.

Подчеркну: моя интерпретация ЭКГ № 1, приведенная выше, в сегодняшнем случае основана исключительно на особенностях ЭКГ самой записи, зная только, что у этого пациента появилась новая боль в груди.

• Последующее обследование (которое было четко показано, учитывая степень подъема ST на сегодняшней первоначальной ЭКГ у этого пациента с новой болью в груди) подтвердило, что ЭКГ № 1 была доброкачественной и не свидетельствовала об остром ИМО.