Морфология плавника акулы распознана только врачом неотложной терапии

Морфология плавника акулы распознана только врачом неотложной терапии

Случай представлен Алексом Брейси, авторы - Алекс Брейси и Пенделл Мейерс. Оригинал: Shark Fin morphology recognized only by EM physician.

Мужчина около 70 лет пожаловался на острую боль в груди за которой последовала остановка сердца. Ему свидетелем происшествия немедленно была начата СЛР, продолжавшаяся до прибытия «скорой». Врач «скорой» диагностировал ФЖ и выполнил в общей сложности 4 разряда, ввел несколько доз адреналина и амиодарона с периодическим восстановлением собственной гемодинамики, однако при поступлении в клинику у него также сохранялась остановка сердца и продолжалась СЛРс использованием устройства LUCAS. Общее время остановки кровообращения составило 35 минут.

Первая оценка ритма в ПИНе выявила беспульсовой ритм с широкими комплексами и частотой примерно 30 в минуту. Введен кальций и эпинефин, СЛР была продолжена. Была выполнена интубация и были установлены артериальный и центральный венозный доступ. Следующая оценка ритма показала ритм с широкими комплексами широкий с частотой 78 в минуту с пульсом на артериальной линии. Для поддержания АД была начата инфузия норадреналина.

Немедленно была записана ЭКГ:

Что вы думаете?

• Имеется регулярный ритм с широкими комплексами и частотой около 85 в минуту. Комплекс QRS показывает нам еще один пример «морфологии плавника акулы», состоящей из БПНПГ и блокады левой передней ветви и «наслоеним» массивной элевации ST в передних и боковых отведениях.

Если вы помните одно из недавних сообщений: Научите своих подопечных: когда QRS широкий, положение точки J непонятно

Тогда Ваш следующий шаг, конечно, должен быть:
... поэтому найдите ее в других отведениях и перенесите!

Вот что получилось:

Комментарий Мейерса: Алекс прислал мне эту ЭКГ без клинической информации, и мой немедленный ответ был: «Плавник акулы! Этот пациент, вероятно, после СЛР, верно? Окклюзия ПМЖВ». Затем я отправил эту плеенку доктору Смиту, который сказал: «Еще один плавник акулы. Это должно быть всем очевидно».

На основе этой ЭКГ была назначена экстренная катетеризация.
Лаборатория выявила гипокалиемию 2,2 ммоль/л и рН 7,08 (VBG). Ректально был дан аспирин 300 мг и введено 4000 ЕД гепарина.

Вскоре после установления перфузионного ритма у пациента появились выраженное двигательное беспокойство и кашель на эндотрахеальную трубку, что указывалр на неповрежденные рефлексы ствола мозга.

ФЖ несколько раз рецидивировала, что потребовало дефбрилляции, после чего каждый раз восстанавливалось собственное кровообращение. Дополнительно, для дополнительного инотропного эффекта,  было назначено введение адреналина.
Пациент был осмотрен дежурным кардиологом, перед этим была записана еще одна ЭКГ:

Похожа на первую ЭКГ. Прошло 20 минут после того, как стабилизировалась собственная гемодинамика, поэтому изменения, вероятно, не просто из-за низкого кровотока во время остановки сердца (подразумевая, что у пациента имелось по крайней мере несколько минут довольно приличного коронарного перфузионного давления, и у этого пациента, в течение этого времени, было среднее АД > 65 на низких дозах адреналина и норадреналина).

В общей сложности, четыре кардиолога сочли, что эти ЭКГ «не отражает ИМпST», и они сочли, что изменения ЭКГ, вероятно, связаны с «гиперкалиемией» (до тех пор, пока К+ не оказался на уровне 2,2 ммоль/л) и «метаболическими нарушениями» и длительностью «остановки». Когда врач неотложной терапии попытался показать им, где находится точка J, выделив массивную переднелатеральную элевацию ST, они просто не увидели этого на фоне широкого комплекса QRS.

«Неотложный врач» продолжал настаивать на том, что эти ЭКГ и клиника являются диагностикческими для проксимальной окклюзии ПМЖВ или даже окклюзии левой главной артерии потому, что видел такую картину в этом блоге много раз.
Конечно, исходный тропонин Т был ниже обнаружения, т.е. менее 0,01 нг/мл, что еще более усложнило ситуацию с доказательствами ИМ.

Примечание: в нашем недавнем исследовании 467 пациентов с ОКС высокого риска в течение 6 месяцев мы обнаружили 108 пациентов с доказанным ИМО. Из этих 108, 25% имели исходный необнаружимый уровень тропонина! Результаты были еще более интересными, когда их стратифицировали по сообщенной пациентом продолжительности симптомов (см. ниже). Наш современный анализ на тропонин Т, по-видимому, не дает повышения, даже по крайней мере, через 3 часа после стойкой окклюзии.

Данные представлены в реферате на SAEM и ACEP, в рецензии для публикации.

После 30 минут дискуссий была записана еще одна ЭКГ:

На этой ЭКГ QRS немного более организован, и наконец врач неотложной терапии, смог убедить кардиологов, где была точка J.

Пациента, в итоге, взяли на неотложную катетеризацию, которая выявила острую проксимальную тромботическую окклюзию ПМЖВ (100%, кровоток TIMI 0), которая была стентирована с превосходным ангиографическим результатом. Также было отмечено множествееное диффузное поражение коронарного русла, но других других острых виновников или вмешательств не было.

Гарантирует ли ангиографическая реперфузия фактическую реперфузию миокарда вниз по кровяному руслу? Нет! Как мы показывали много раз, включая этот популярный пост: Рассказывает и размышляет доктор Майерс: боль в плече после поднятия тяжелой коробки.

Итак, вот ЭКГ после реперфузии, решите для себя сами, имеется ли настоящая реперфузия миокарда:

На ЭКГ имеется более организованный комплекс QRS, постоянная БПНПГ, но уже без блокады передней ветви, и снижение элевации ST в передне-боковых отведениях с терминальной инверсией зубца T в aVL, V1-V3. Все это указывает на реперфузию вниз по кровотоку.

В течение следующих 24 часов было зарегистрировано еще несколько серийных ЭКГ, которые показывают прогресс реперфузии:

На утро:

Менее чем через 24 часа после поступления пациент выполнял команды и узнавал свою семью.

Пик тропонина Т составил 13,06 нг/мл (очень большой ИМ). Эхо показало ФВ 30-35%, но картинки не были достаточно хороши, чтобы оценить нарушения движения стенок.

На этих ЭКГ явно присутствует элевация ST, отвечающую классическим критериям ИМпST (при условии, что вы интерпретируете формулировку руководств по диагностике и лечению ИМ, чтобы решить, что критерии вообще применимы в этом сценарии QRS, что я и провожу, хотя применимы с оговорками). Таким образом, это ИМпST (+) ИМО. Мне лично, несколько кардиологов говорили, что подобные сценарии не применимы к критериям ИМпST потому, что подобно их устаревшему представлению о БЛНПГ, «вы не можете сказать, есть ли ИМпST при подобном QRS».

Несмотря на четко выполняемые критерии ИМпST, диагноз в карте и в примечании к записи врачей звучал как «ИМбпST».

Баллы обучения:

Вы должны быть в состоянии распознать ИМО в контексте широких сложных ритмов соверешенно без оговорок, потому что текущая парадигма ИМпST vs ИМбпST и текущие тенденции обучения ЭКГ мало что могут предложить таким пациентам.

Когда QRS широк, точка J будет скрыта, поэтому отследите ее и перенесите в нужные отведения.

Пожалуйста, запомните эту морфологию элевации ST в виде «плавника акулы», чтобы она стала для Вас мгновенно узнаваемой, потому что это одни из самых тяжелых пациентов, которые больше всего нуждаются в неотложной помощи. «Плавник акулы» - это слияние QRS и элевации ST, а в некоторых других случаях в блоге, хотя QRS и является широким, большая часть его ширины - это сегмент ST. В этом случае большая часть комплекса действительно была QRS.

Массивная окклюзия ПМЖВ и / или окклюзия левой главной часто приводит к появлению блокад ножек и ветвей, классически это БПНПГ + блокада левой передней или БПНПГ + блокада левой задней, что делает QRS широким, а отклонения положения сегмента ST более трудными для понимания.

Комментарий Kена Грауера, MD

Наше большое СПАСИБО (!) - докторам Bracey & Meyers за этот важный случай, который иллюстрирует морфологию острого ИМпST в виде «плавника акулы» с выраженным расширением QRS. Огромная заслуга команды, занимавшейся этим пациентом, в его спасении! С точки зрения ЭКГ - я ограничиваю свой Комментарий наблюдением о сердечном ритме ...

• В этом сообщении показано 8 записей. 2-я трассировка показала добавленные вертикальные линии, указывающие местоположение точки J, поэтому эта 2-я трассировка не была «новой» ЭКГ. Это означает, что в этом случае было записано в общей сложности 7 ЭКГ.

Для ясности - нумерация для ЭКГ, на которую я ссылаюсь, пропускает запись с проведенными вертикальными линиями для обозначения точки J.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Мы не видим никаких зубцов Р до 5-й ЭКГ. Я всегда ищу зубцы Р сначала в отведении II, потому что синусовый ритм определяется наличием положительных, проведенных зубцов Р-волн в этом отведении. Мой поиск зубцов P затем переходит в отведение V1 (обычно, это 2-е лучшее отведение для выявления зубцов P), а затем к другим 10 отведениям на записи. Зубцы Р до 5-й ЭКГ отсутствуют...
• На первых 3 ЭКГ широкий ритм QRS является довольно регулярным.
• Затем, на 4-й ЭКГ ритм становится нерегулярно нерегулярным - без значительных изменений в широкой морфологии QRS.
• Синусовые зубцы Р отчетливо видны начиная с 5-й ЭКГ. С этой 5-й ЭКГ ритм снова регулярный - и это сопровождается некоторым сужением комплекса QRS с значительным изменением морфологии QRS (т. е., ось меньше отклонена влево; развитие отчетливых зубцов Q в высоких боковых и передних отведениях, все на фоне БПНПГ).
• Регулярный синусовый ритм сохраняется и в последних 2-х ЭКГ (= ЭКГ № 6 и № 7) - без дальнейшего изменения морфологии QRS.

Заключение: я не уверен, какие были оригинальные ритмы ... но они не были синусовыми. Имелась морфология «плавника акулы», которую знали «в лицо», что позволило распознать острый ИМпST, несмотря на заметное расширение QRS.