ИМбпST (инфаркт миокарда без подъема сегмента ST) — совершенно бесполезный диагноз.

Оригинал: NSTEMI (Non-STEMI, or Non ST Elevation MI) is a totally worthless diagnosis.

Эта ЭКГ была прислана мне без какой-либо информации:

Что вы думаете?

Я ответил: «Нижний ИМО».

Затем отправитель прислал клиническую информацию:

Женщина лет пятидесяти с анамнезом неишемической кардиомиопатии с фракцией выброса 20-25%, принимающая препараты от сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, жаловалась на рвоту, боль в верхней части спины и стеснение в груди, которые начались в день обращения. Она также жаловалась на тяжесть с двух сторон и слабость в руках. Она сказала другому врачу, что у нее одышка, особенно при физической нагрузке.

Эти симптомы начались за пару дней до этого: сначала у нее отяжелели ноги, затем руки, потом она попыталась подняться по лестнице и у нее появилась сильная одышка. Она забеспокоилась, когда в начале дня поступления у нее, помимо ранее отмеченных симптомов, появились тошнота, рвота и боль в левом плече. Она пришла в отделение неотложной помощи для дальнейшего обследования.

ЭКГ была назначена врачом приемного отделения через 12 минут после прибытия, но была записана только через 90 минут, потому что отделение было очень загружено.

Вот она снова, та же самая, что и выше:

Что вы думаете?

=============================

Наблюдается неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости, похожее на блокаду правой ножки пучка Гиса, с широким зубцом S в нижних отведениях и V2-V6. В отведении III наблюдается незначительная элевация сегмента ST с незначительной реципрокной депрессией сегмента ST в отведении aVL. Зубец T в отведении III очень расширен (острейший зубец T) с большой площадью под кривой, а реципрокно инвертированный зубец T в отведении aVL также острейший (инвертированный реципрокный острейший зубец Т). В отведениях V4-6 наблюдается ишемическая депрессия сегмента ST.

Я сказал, что это практически диагностирует острый нижний инфаркт миокарда.

Это очень сложная ЭКГ, но она диагностическая! И из неё нужно извлечь урок.

Модель PMCardio Queen of Hearts AI видит ИМО, на мой взгляд, особенно в отведении III:

Интересно, что она не выделяет реципрокную депрессию сегмента ST и реципрокно инвертированный острейший зубец T в отведении aVL.

Она присваивает ЭКГ оценку 0,90, что является ВЫСОКОСПЕЦИФИЧНЫМ показателем (>98% специфичности). Всем ЭКГ присваивается число от 0 до 1,0. Оценки выше 0,50 имеют суммарную специфичность 98%, но в этом диапазоне, если значение выше 0,75, специфичность выше, а если ниже, то специфичность ниже.

Она диагностирует ИМО («ИМпST/эквивалент ИМпST»).

К сожалению, обычный компьютерный алгоритм не обнаружил ничего, кроме неспецифического нарушения в/ж проводимостии и экстрасистол, и врач скорой помощи, проводивший перепроверку, подтвердил эту интерпретацию, не отметив признаков ИМО.

Старая ЭКГ, записанная 3 месяца назад:

(ни у меня, ни у королевы не было к ней доступа)

Теперь вы можете видеть, что приведенные выше изменения определенно новые (острые).

=============================

Ее поместили в палату через 100 минут после прибытия, и в это же время анализ на высокочувствительный тропонин I, взятый через 1 час после прибытия, показал 29 нг/л (повышенный уровень для женщины, при этом URL составлет 16 нг/л, но также соответствуюет хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса; действительно, предыдущие уровни тропонина находились в диапазоне 24-31).

Ее обследование соответствовало сердечной недостаточности, а уровень NT-proBNP был повышен до 3648 (это было близко к ее обычным значениям и соответствовало острой или хронической сердечной недостаточности). К сожалению, незначительное повышение уровня тропонина при хронической сердечной недостаточности не является чем-то необычным, поэтому повышенный уровень тропонина никого не обеспокоил. Прикроватная эхокардиография показала диффузные B-линии. Рентгенография грудной клетки показала отек легких.

Неясно, были ли боли в груди и руке постоянными, поскольку комментариев по этому поводу нет — но через 2,5 часа была записана еще одна ЭКГ:

=============================

Через 2,5 часа была записана еще одна ЭКГ:

Это доказывает, что первая ЭКГ действительно была ишемической, поскольку большинство ишемических признаков исчезли!

Произошла реперфузия ИМО. Но никто этого не заметил…

ИМО с реперфузией подвержен очень высокому риску повторной окклюзии!!

============================

Через 3 часа после поступления был взят еще один анализ на тропонин, результат — 247 нг/л. Таким образом, определенно имеется острый инфаркт миокарда.

Через 5,5 часов была записана еще одна ЭКГ:

По-прежнему неишемическая…

=============================

Через 6 часов после поступления был сделан еще один анализ на тропонин, результат — 2945 нг/л.

Была проведена консультация кардиолога:

«боли в груди при сегодняшнем поступлении отсутствуют, пациентка сообщает что ранее были повторяющиеся боли в груди».

«ЭКГ с неспецифическим нарушением внутрижелудочковой проводимости, аналогичная предыдущей, но с более широким комплексом QRS, в основном из-за выраженных зубцов S. В нижних отведениях наблюдается выпуклость сегмента ST-T с реципрокными изменениями в отведениях I и aVL. Реципрокность присутствовала на старой ЭКГ трехмесячной давности, хотя сейчас она более выражена».

Смит: Я не вижу никаких «выпуклостей» или реципрокности на старой ЭКГ (выше).

Кардиолог продолжает: «В условиях неспецифических нарушений внутрижелудочковой проводимости и удлинения комплекса QRS обсуждалась клиническая достоверность этих данных как маркеров повреждения. Помимо повышения уровня тропонина I, клиническая картина не соответствовала острому коронарному синдрому».

Смит: Почему нет?

Давайте проясним: у этой пациентки дискомфорт в груди и ОЧЕНЬ высокий уровень тропонина. Это лишь отговорки, чтобы назвать боль в груди «повторяющейся». Наблюдается двусторонняя боль в руках, с очень высокой претестовой вероятностью. Это подтвержденная ишемическая боль в груди, и она носит постоянный характер. Поэтому пациентке НЕМЕДЛЕННО необходима катетеризация.

Была записана еще одна ЭКГ:

Ишемия не выявлена. Учащение ритма.

=============================

Она была госпитализирована в ПИН, потребность в кислороде возросла до 10 литров (ухудшение состояния легких и отек).

Уровень тропонина повысился до 13 000–19 000, затем до 28 000.

Еще одна ЭКГ через 11 часов показала аналогичные результаты.

Затем, через 16 часов после поступления, у нее произошла фибрилляция желудочков (остановка сердца из-за фибрилляции желудочков).

Ей была проведена реанимация, и была записана эта ЭКГ.

На данный момент явной ишемии нет.

=============================

Профиль тропонина — начальные справа, последние слева:

Таким образом, пиковый уровень тропонина превысил 60 000, что является признаком массивного инфаркта миокарда.

Слишком высокий уровень для измерения. И это было очевидно уже на первой ЭКГ, когда могло быть проведено вмешательство.

Поэтому на данном этапе следует предположить, что ЭКГ отражает пропущенный инфаркт миокарда, и что он действительно был пропущен.

Вот почему диагноз «инфаркт миокарда без подъема сегмента ST» (ИМбпST) совершенно бесполезен.

Чтобы проиллюстрировать, насколько бесполезен диагноз «инфаркт миокарда без подъема сегмента ST», рассмотрим следующее: мы показали, что окончательный диагноз ИМпST против ИМбпST мало связан с наличием или отсутствием окклюзии и мало связан с наличием или отсутствием подъема сегмента ST. Он коррелирует только со временем от поступления пациента до баллонной ангиопластики!

Ангиограмма:

• Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
• Осложненная полиморфной ЖТ (Смит: возможно, действительно ФЖ), длительная СЛР в отделении неотложной кардиологии, срочно доставлена в рентгеноперационную
• Виновником является 100% стеноз дистального отдела ОА.
• Поражение было уменьшено до 0% при использовании стентом с лекарственным покрытием 2,75 x 20.
• ВСУЗИ оценка ОА проведена для оценки наличия диссекции. Диссекции не было, но имелась тромботическая окклюзия дистального отдела ОА без явного разрыва бляшки. 

Пациентка с кардиогенным шоком, установлен баллонный насос.

Заключительный комментарий: неясно, почему только первая ЭКГ показала ИМО. Вероятно, артерия открывалась и закрывалась и была зафиксирована только один раз во время фазы окклюзии. Но на ангиограмме сосуд снова был окклюзирован.

Эхо:

• Исследование было прервано на 18 минут из-за ЖТ и необходимости реанимации.
• Незначительное увеличение размера полости левого желудочка, незначительное увеличение толщины стенки и тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ.
• Предполагаемая фракция выброса левого желудочка составляет 10-15%.
• Тяжелый глобальный гипокинез. Возможно асинхронное движение межжелудочковой перегородки вследствие неспецифических нарушений внутрижелудочковой проводимости.

К сожалению, после длительного курса лечения в больнице пациентка умерла.

Уроки:

• Смертельные ЭКГ могут быть полностью пропущены врачами, и нам не следует ожидать экспертных оценок. Королева также может промахиваться и гипердиагностировать, но гораздо реже, чем люди. Когда Королеву (используя только ЭКГ) сравнивают с людьми (у которых есть все данные: ЭКГ, анамнез, медицинский осмотр и старые записи) и Королева и люди расходятся во мнениях, вероятность того, что Королева будет права, в 7,5 раз выше, чем у человека!
• Мы надеемся, что «Королева червей» будет одобрена FDA и скоро станет доступна.
• Всегда сравнивайте с предыдущей ЭКГ! Хотя это неудобно, разница могла быть очевидна и, возможно, спасла жизнь.
• Когда возникает боль в груди и необъяснимое повышение тропонина, что, безусловно, верно через 3 часа после поступления (в это время тропонин повысился с 29 до 247), это повышение является диагнозом ИМ, и если сохраняется боль в груди, одышка, отек легких, тогда пациента следует направить в рентгеноперационную независимо от ЭКГ!
• ИМбпST – бесполезный диагноз. Отсутствие диагностической элевации ST описывает только одну изолированную находку на ЭКГ, но почти ничего не говорит о наличии или отсутствии острой коронарной окклюзии или о состоянии пациента.
• ИМбпST с «нестабильностью» является показанием для экстренной катетеризации (хотя соблюдается только в 6% случаев).
• ИМбпST с «нестабильностью» обычно представляет собой пропущенный ИМО с осложнениями!

=============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Когда я стал читать этот кейс, у меня возникло «плохое предчувствие». Как и доктор Смит, я просмотрел сегодняшнюю первоначальную ЭКГ, прежде чем просматривать какую-либо клиническую информацию.

• Я сосредоточу свой комментарий на сегодняшней первоначальной ЭКГ, которую я разметил на рисунке 1.

=============================

ВОПРОС:

• Какие необычные признаки присутствуют на сегодняшней первоначальной ЭКГ?

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ.

Мой последовательный подход к ЭКГ на рисунке 1:

На исходной ЭКГ на рисунке 1 я обнаружил ряд необычных особенностей. Я подозреваю, что невнимательность к этим особенностям привела к тому, что врачи стали игнорировать возможность острого события до тех пор, пока у пациента не развилась фибрилляция желудочков (которая возникла через много часов после того, как начал отмечаться прогрессивно повышающийся уровень тропонина).

• Ритм на рисунке 1 — синусовая аритмия с двумя желудочковыми экстрасистолами (= комплексы № 3 и 7).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 1: Несмотря на сходство в морфологии комплексов QRS № 3 и синусовыми комплексами в длинном отведении II — и несмотря на кажущуюся узкую форму комплекса № 7 в длинном отведении II — оба эти комплекса являются желудочковыми экстрасистолами! Это имеет клиническое значение, поскольку оптимальная оценка морфологии ST-T для выявления ишемических изменений гораздо точнее достигается путем анализа синусовых сокращений, а не желудочковых экстрасистол.
• Мы знаем, что сокращения № 3 и № 7 являются желудочковыми экстрасистолами, потому что: i) Оба этих сокращения происходят перед ожидаемыми синусовыми зубцами P и не нарушают основной ритм (тогда как если бы эти сокращения были предсердными экстрасистолами или узловыми экстрасистолами, они бы нарушили основной синусовый ритм зубца P); — и, ii) морфология комплекса QRS комплекса № 3 в одновременно записанном отведении I выглядит совсем иначе, чем у двух синусовых комплексов в этом отведении, — и комплекс № 7 не является ни узким, ни похожим по морфологии на синусовый комплекс № 6 в одновременно записанных отведениях V1, V2, V3.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: На рисунке 1 нет признаков атриовентрикулярной блокады. Просто странно видеть зубцы P, соответствующие основному ритму (как мы видим после комплексов № 3 и 7), за которыми не следуют комплексы QRS. Это связано с тем, что зубцы P, соответствующие основному ритму, обычно скрыты в предшествующем им ST-T желудочковых экстрасистол. Но поскольку ST-T двух желудочковых экстрасистол на этой длинной ритмограмме отведения II практически изоэлектричны, мы отчетливо видим эти зазубренные своевременные зубцы P после 3-го и 7-го комплексов, но эти P не проводятся из-за рефрактерности миокарда желудочков после ЖЭ (прим. АЛЦ).

Морфология QRS на ЭКГ на рисунке 1 необычна:

• Чтобы убедиться в правильности измерения длительности QRS, я выбрал комплекс QRS в отведении I в качестве точки отсчета, при этом вертикальная КРАСНАЯ линия, проведенная через одновременно записанные отведения I, II, III и длинную ритмограмму отведения, отмечает конец комплекса QRS.
• Следовательно, все, что находится слева от этой КРАСНОЙ линии, является частью комплекса QRS, при этом сегмент ST начинается непосредственно справа от этой вертикальной линии.
• Если продолжить движение вверх от этой точки для 6-го и 9-го сокращений длинной ритмограммы отведения II вертикальной ФИОЛЕТОВОЙ линией, то начало сегмента ST начинается непосредственно справа от этой ФИОЛЕТОВОЙ линии в одновременно записанных отведениях V1, V2, V3 и V4, V5, V6. Использование этих ориентиров для определения границ комплекса QRS в каждом из 12 отведений выявляет морфологию QRS, не похожую ни на одну известную форму нарушения проводимости — с выраженной фрагментацией (зазубринами) практически во всех отведениях и причудливыми узкими зубцами R/широкими зазубренными зубцами S в 7 отведениях, при этом большая часть комплекса QRS в отведениях V1 и V2 имеет плоскую изолинию.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Еще до того, как стало известно, что у этой пациентки в анамнезе перинпартальная кардиомиопатия с тяжелой дисфункцией левого желудочка, описанные выше морфологические аномалии QRS диагностируются как признак какой-либо формы тяжелой кардиомиопатии (или другой тяжелой формы органического заболевания сердца).

Аномальная морфология зубца P:

• Зубец P в отведении I на рисунке 1 — явно больше, чем зубец P в отведении II (сравните зубцы P внутри пунктирных КРАСНЫХ и СИНИХ кругов). Хотя это изменение зубца P обычно указывает либо на несинусовый ритм, либо на перепутанные левые отведения, я не считаю, что присутствует какое-либо из этих состояний. Вместо этого я интерпретировал ритм как синусовый, с выраженной деформацией зубца P в результате значительного внутрипредсердного дефекта проводимости.
• Параметры, которые я описываю на рисунке 3 моего комментария к публикации в блоге доктора Смита об ЭКГ ИМО может быть очень тонким и его легко не заметить, но это может быть очень большой инфаркт, характеризующие реверсию электродов ЛР-ЛН, не «соответствуют» сегодняшней записи.
• Вместо этого, практически во всех отведениях на рисунке 1 наблюдаются зазубрины зубца P, и эта диффузная картина зазубрин на зубце P наблюдается на каждой из 6 записей, показанных в сегодняшнем случае.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Иногда на ЭКГ трудно различить увеличение предсердий, внутрипредсердные дефекты проводимости или их сочетание. Однако обнаружение наибольшего зубца P в необычном месте (отведение I вместо отведения II) — в сочетании с необычной зазубренностью зубца P практически во всех отведениях — является диагностическим признаком внутрипредсердного нарушения проводимости. Даже до того, как станет известно о длительно нарушенной функции левого желудочка у этой пациентки, сочетание этого внутрипредсердного нарушения проводимости и необычного нарушения проводимости комплекса QRS с выраженной фрагментацией (рубцом) должно насторожить врачей относительно тяжести ее состояния.

Острая ишемическая патология, которая была пропущена:

• Как обсуждалось выше доктором Смитом, сегодняшняя первичная ЭКГ вызывает серьезные подозрения на острый нижний инфаркт миокарда. Хотя оценка ST-T для выявления острых ишемических изменений при наличии нарушения проводимости более сложна, синие стрелки в каждом из 3 нижних отведений указывают на куполообразные, гиперобъемные (если не слегка приподнятые) ST-T — с реципрокной (зеркальной) депрессией сегмента ST в отведении aVL (и в меньшей степени в отведении I).
• В отведениях V2, V3 синие стрелки, расположенные в начале сегмента ST, указывают на аномальное выпрямление сегмента ST (потеря нормального слегка восходящего сегмента ST в этих отведениях).
• Синие стрелки в отведениях V4, V5, V6 указывают на аномальное уплощение сегмента ST с депрессией сегмента ST.
• Впечатление: Еще до сравнения ЭКГ №1 с предыдущей ЭКГ, записанной 3 месяца назад, и до того, как последующие ЭКГ в сегодняшнем случае подтвердили «динамические» изменения ST-T, и до данных о прогрессирующем повышении уровня тропонина, аномальный вид ST-T практически во всех отведениях этой ЭКГ убедительно указывают на острый нижний ИМО, пока не будет доказано обратное.

=============================

Уроки, которые следует усвоить:

• Анамнез в сегодняшнем случае не противоречит острому сердечному приступу. Хотя пациентка не сообщала о боли в груди как о своем основном симптоме, она жаловалась на «чувство стеснения в груди», а также на «боль в левом плече».
• В симптомокомплексе о котором сообщила сегодняшняя пациентка, преобладали нарастающая одышка и слабость (и при первичном осмотре у пациентки явно была выявлена сердечная недостаточность).
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Помните уроки, извлеченные из Фрамингемского исследования (которые я описывал, среди прочего, в сообщении 65-летний мужчина с обмороком и «нормальной» ЭКГ: отпустить домой?): — Частота «бессимптомного инфаркта миокарда», при котором у пациента отсутствует боль в груди, составляет около 30% всех инфарктов миокарда. И среди симптомов, не эквивалентных боли в груди, у пациентов с «бессимптомным» инфарктом миокарда наиболее распространенным является новая одышка (не говоря уже о том, что новое обострение сердечной недостаточности нередко провоцируется острым инфарктом миокарда, который может сопровождаться или не сопровождаться болью в груди).
• Сочетание внутрипредсердного дефекта проводимости + крайне необычного желудочкового дефекта проводимости с диффузной фрагментацией на сегодняшней начальной ЭКГ — убедительно свидетельствует о значительно худшем состояния пациента (даже до получения подробной информации о его предыдущем анамнезе).
• Учитывая вышеизложенные 4 пункта, наличие аномальных изменений ST-T, отмеченных СИНИМИ стрелками на Рисунке 1, возлагает на нас, как на врачей, обязанность доказать отсутствие острого эпизода, а не наоборот.

=============================

87-летний мужчина с болью в груди

Автор: Магнус Носсен (87-year-old with chest pain).

Эта догоспитальная ЭКГ была записана у пожилого мужчины с впервые возникшей болью в груди. Боль была загрудинной, давящей, с иррадиацией в шею. В анамнезе у него был сахарный диабет II типа, инсулинотерапия, тромбоз глубоких вен и операция на брюшной полости. Как бы вы оценили эту ЭКГ?

Догоспитальная ЭКГ (ЭКГ №1)

Интерпретация: На ЭКГ синусовый ритм с частотой сердечных сокращений около 50 в минуту. Длительность комплекса QRS составляет 110 мс, а в отведении I морфология комплекса QRS, наряду с отсутствием выраженных зубцов R в V1-V2, соответствует неполной блокаде левой ножки пучка Гиса. Отмечен минимальный подъем точки J в переднебоковых и верхних боковых отведениях. Зубцы T в отведениях V3-V6 заметно острейшие, с наиболее выраженными изменениями зубца T в отведении V5. Эти незначительные изменения ЭКГ не были замечены и не прокомментированы лечащими врачами.

Пациент поступил в отделение неотложной помощи с продолжающейся болью в груди, не поддающейся лечению морфином и нитроглицерином. Исходный уровень тропонина I, измеренный высокочувствительным методом, был слегка повышен до 35 нг/л (референсное значение <34 нг/л). Повторное измерение тропонина I через 3 часа показало выраженное повышение до 592 нг/л. Последующая ЭКГ была записана после этого второго результата измерения тропонина, хотя неясно, сохранялась ли боль в груди в тот момент.

Повторная ЭКГ, записанная в отделении неотложной помощи (ЭКГ №2).

На этой ЭКГ наблюдается некоторое смещение изолинии, но в целом она показывает те же изменения, что и первоначальная, что убедительно свидетельствует о том, что у пациента, вероятно, сохранялись симптомы на момент регистрации этой ЭКГ. Явных признаков реперфузии нет.

___________

Несмотря на повышение уровня тропонина (и, вероятно, продолжающуюся боль в груди), пациент не был доставлен в рентгеноперационную, а был госпитализирован. За ночь уровень тропонина I повысился до 23 076 нг/л и продолжил расти, достигнув утром 35 906 нг/л. Обе ЭКГ в данном случае независимо друг от друга соответствуют диагностическим критериям окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО). Кроме того, сравнение с предыдущей базовой ЭКГ, доступной для этого пациента, делает изменения ещё более очевидными.

___________

На изображении ниже отдельные отведения догоспитальной ЭКГ сравниваются с исходными. Изменение по сравнению с предыдущей может быть вызвано только ишемией.

Обратите внимание на конкордантный зубец T в отведении I и острейшие зубцы T в отведениях V5 и V6 на догоспитальной ЭКГ по сравнению с исходной ЭКГ.

___________

Королева Червей в данном случае не использовалась для ведения пациента. Если бы использовалась эта модель ИИ, она бы диагностировала окклюзионный инфаркт миокарда. На изображении ниже представлена интерпретация QoH с картой объяснимости для первичной ЭКГ в сегодняшнем случае.

QoH с объяснимостью для ЭКГ №1

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость для ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте приложение для iOS или Android прямо сейчас. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/

Как видите, модель ИИ выделяет едва заметную конкордантную выпуклость сегмента ST в отведении I, а также острейшие, выраженные зубцы T в боковых грудных отведениях. Кроме того, в отведении III наблюдается несоответствующий изоэлектричный сегмент ST, хотя обычно можно было бы ожидать небольшой подъём ST, учитывая выраженный зубец S. Это, вероятно, замечено моделью искусственного интеллекта, но не соответствует критериям для включения в карту объяснимости. В совокупности эти признаки являются диагностическими для окклюзионного инфаркта миокарда (ИМ).

____________

Насколько вы уверены, что эта ЭКГ соответствует ИМО?

Мой коллега, доктор Винье, прислал мне эту ЭКГ без клинической информации. Мой ответ был: «ИМ, пока не доказано обратное». С практикой признаки ИМИ можно увидеть. Насколько вы уверены, что у этого пациента окклюзия коронарной артерии? Я был довольно уверен.

Модель искусственного интеллекта «Королева Червей» классифицировала эту ЭКГ как эквивалент ИМ с подъемом сегмента ST (ИМО). Модель выдаёт значение 0,981 для активного ИМО, что очень близко к максимальному баллу 1,0. По словам доктора Мейерса, исходя из данных обучения, это соответствует специфичности приблизительно 99–99,5%.

Модель ИИ с большой долей уверенности подтверждает, что эта ЭКГ отражает острую коронарную окклюзию, присваивая оценку, очень близкую к 1,0 (максимальная оценка). Признаков, указывающих на реперфузию, нет, о чем свидетельствует очень низкий балл в категории «Реперфузионный ИМО» (0,031). Кроме того, оценка субэндокардиальной ишемии еще ниже (0,007), что дополнительно подтверждает диагноз активной трансмуральной ишемии.

QoH оценила вероятность сосуда-виновника. Модель ИИ указывает на то, что наиболее вероятно пораженным сосудом является ЛПНА=0,573, ОА=0,389 (правая коронарная артерия — наименее вероятна=0,373).

__________

Обсуждение

Этот 87-летний мужчина был в конечном итоге направлен на коронароангиографию. Во время процедуры была выявлена 100% окклюзия первой диагональной ветви (D1), и проведено успешное стентирование. В остальных коронарных артериях наблюдался лишь незначительный атероматоз без каких-либо существенных обструктивных изменений. Ангиограмма была выполнена более чем через 24 часа после появления симптомов. Открытие коронарной артерии, которая была полностью окклюзирована более 24 часов, практически не имеет прогностической ценности.

Первая диагональная ветвь кровоснабжает переднебоковую стенку левого желудочка. Эта переднебоковая зона, кровоснабжаемая D1, расположена «между» зонами кровоснабжения ПМЖВ и огибающей артерией, что отражено в прогнозируемом искусственным интеллектом вероятном виновнике — сначала ПМЖВ, затем ОА.

Уроки

• Смит: При диагностической ЭКГ НЕ ЖДИТЕ ТРОПОНИНА. МИОКАРД УМИРАЕТ!! ИСПОЛЬЗУЙТЕ КОРОЛЕВУ СЕРДЕЦ!
• Смит: претестовая вероятность у этого пациента (новая сокрушительная боль в груди у 87-летнего?!) настолько высока, что следует активировать ЭКГ независимо от того, что показывает ЭКГ.
• Пациенту с повышением тропонина и сохраняющейся рефрактерной болью в груди необходимо обратиться в рентгеноперационную, поскольку наиболее вероятным диагнозом будет ИМО.
• Следует провести сравнение с исходной ЭКГ, если это возможно.
• «Незначительные» изменения ЭКГ часто имеют диагностическое значение. Даже в случае незначительных изменений, как в сегодняшнем случае, Королева Червей выявила активный ИМО с впечатляюще высокой специфичностью.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай, представленный доктором Носсеном, касается пожилого мужчины с впервые выявленной остро возникшей болью в груди. К сожалению, ряд едва заметных, но острых изменений на ЭКГ не был выявлен медицинскими работниками ни на первичной ЭКГ, снятой врачом скорой медицинской помощи, ни на повторной ЭКГ, снятой примерно через 3 часа в отделении неотложной помощи.

• В своем комментарии я сосредоточусь на ряде важных изменений на ЭКГ, которые не были учтены при обеих ЭКГ.

===================================

Почему первичная ЭКГ, снятая врачом скорой медицинской помощи уже несет диагностические признаки острого ИМО?

КЛЮЧЕВОЙ момент: Анамнез в сегодняшнем случае нельзя игнорировать: пациент — пожилой мужчина с факторами риска, обратившийся в отделение неотложной медицинской помощи с жалобами на «давящую загрудинную боль, иррадиирующую в шею, — с оценкой тяжести 7/10». Этот анамнез автоматически помещает сегодняшнего пациента в группу повышенного риска острого сердечного события (это означает, что любые потенциально острые изменения ЭКГ следует рассматривать как указание на острый ИМО, пока не будет доказано обратное).

• Ритм на рисунке 1 — синусовая брадикардия с небольшим расширением комплекса QRS до 0,11 с. Морфология комплекса QRS в отведении I похожа на блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), за исключением того, что комплекс QRS недостаточно широкий, чтобы соответствовать данному дефекту проведения (т.е. полная БЛНПГ должна характеризоваться длительностью QRS не менее 0,12 секунды).
• Независимо от того, квалифицируется ли сегодняшняя ЭКГ как «неполная» БЛНПГ — или лучше называть это неспецифическим внутрижелудочковым нарушением проводимости — мой «взгляд» сразу же привлекло отведение aVL из-за выпуклой элевации сегмента ST с терминальной инверсией зубца T в этом отведении. Кроме того, начальный зубец Q в отведении aVL явно слишком широкий, чтобы быть нормальным септальным зубцом q (и если этот дефект проводимости действительно представляет собой неполную блокаду левой ножки пучка Гиса, то в боковых отведениях зубец Q вообще не должен быть виден!).
• ГЛАВНОЕ: Даже если на ЭКГ № 1 не было обнаружено ничего другого примечательного — у этого пожилого мужчины с тяжёлой даваящей болью в груди — я уже знал, что эта начальная ЭКГ, записанная в отделении экстренной медицинской помощи, должна быть расценена как имеющая признаки острого ИМО, пока не будет доказано обратное.

Но на ЭКГ № 1 есть несколько дополнительных признаков:

• Независимо от того, является ли положительный, уширенный зубец R в отведении I результатом неполной блокады левой ножки пучка Гиса или неспецифического внутрижелудочкового нарушения проводимости, ST-T в левых боковых отведениях с расширением комплекса QRS, напоминающим проведение при блокаде левой ножки пучка Гиса, должен быть противоположно направлен (т.е. отрицателен) положительному зубцу R. Вместо этого положительный зубец T в отведении I (СИНЯЯ стрелка в этом отведении) имеет такое же клиническое значение, как и скошенный подъём сегмента ST в другом высоко-боковом отведении (= отведение aVL).
• То, что эти острые изменения ST-T в высоко-боковых отведениях в отведениях I и aVL являются «реальными», подтверждается аномальным выпрямлением сегмента ST в двух нижних отведениях (= отведения III и aVF).
• Более очевидные отклонения наблюдаются в грудных отведениях. По мнению доктора Носсена, наиболее аномальным из острейших зубцов T является отведение V5 (КРАСНАЯ стрелка в V5), где, помимо незначительного подъёма ST, зубец T явно непропорционально «объемный» на фоне небольшой амплитуды зубца R в этом отведении.
• По принципу соседних отведений — синие стрелки в отведениях V3, V4 и V6 выше, «толще» на вершине и шире у основания, чем ожидалось (т.е. острейшие), учитывая небольшую амплитуду QRS в этих отведениях.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Описанные выше изменения ST-T в отведениях I, III и aVF, безусловно, малозаметны. Однако аномальный дугообразный подъём ST с терминальной инверсией зубца T в отведении aVL, а также острейшие зубцы T в отведении V5 и, соответственно (в соседних отведениях) в отведениях V3, V4 и V6 у этого пациента с тяжёлой, впервые развившейся болью в груди следует считать признаками острого ИМО, пока не будет доказано обратное.

Рисунок 1: Я разметил исходную ЭКГ, записанную в отделении неотложной медицинской помощи.

==================================

Что такое неполная БЛНПГ?

За пределами обсуждения — я изучаю концепцию неполной БЛНПГ уже несколько десятилетий. В то время как неполная БПНПГ — распространённое и чётко определённое состояние, неполная БЛНПГ — редкое и неопределённое состояние по причинам, которые я рассмотрю ниже на рисунке 2.

• Актуальность нашего рассмотрения неполной БЛНПГ как причины расширения комплекса QRS на ЭКГ №1 заключается в том, что, как и при полной БЛНПГ (при которой последовательность деполяризации желудочков изменяется из-за этого дефекта проводимости), вектор реполяризации желудочков как при полной, так и при неполной БЛНПГ должен быть противоположен последнему отклонению комплекса QRS в определённых отведениях (которое в боковых отведениях, таких как отведение I, представляет собой положительный зубец R). Именно по этой причине положительный зубец T в отведении I на ЭКГ №1 является первичным изменением ST-T, которое у пациента с впервые выявленной тяжелой болью в груди следует интерпретировать как острое ишемическое изменение ЭКГ.
• P.S.: Это продвинутая концепция… (и поскольку ST-T в отведениях aVL и V3-V6 явно ненормальны на ЭКГ №1, диагноз острого ИМО следует ставить на ЭКГ №1 независимо от того, как вы интерпретируете ST-T в отведении I).

Рисунок 2: Имеет ли место неполная блокада левой ножки пучка Гиса? (Рисунок взят из Grauer K — ECG Pocket Brain-EPub; KG/EKG Press, 2014).

Необоснованное применение морфина:

Как мы часто подчеркиваем в блоге, морфин не следует назначать при рассмотрении диагноза острого ИМО до тех пор, пока не будет принято решение о проведении неотложной катетеризации. Причина этого предостережения заключается в том, что обезболивающее облегчение симптомов морфином может ещё больше отсрочить решение о проведении катетеризации сердца с необходимым чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ).

• К сожалению, в данном случае морфин не купировал боль в груди у этого пациента (что само по себе, даже без изменений на ЭКГ, было бы показанием к неотложной катетеризации, учитывая тревожный анамнез пациента, не говоря уже о повышении уровня тропонина).

==================================

Что показывает ЭКГ №2?

Я задаю вопрос: «Что показывает ЭКГ №2?», потому что не уверен, что, исходя из записи на рисунке 3, я смогу ответить на этот вопрос.

• ЭКГ №2 (которую я воспроизвёл на рисунке 3) состоит всего из 4 комплексов (т.е. одни и те же 4 комплекса наблюдаются во всех 12 отведениях). Важно понимать, что на этой записи оцениваются только 4 комплекса, поскольку мы должны задаться вопросом, какой из 4 комплексов, обозначенных мной как «A», «B», «C» и «D», является истинным комплексом?
• Обратите внимание на вид ST-T в отведениях V5 и V6 (внутри КРАСНОГО прямоугольника). Разве вид ST-T не меняется для каждого из комплексов QRS в обоих этих отведениях?
• Например, если бы комплекс «B» представлял собой «истинный» вид ST-T в отведениях V5, V6 ЭКГ №2, то нам пришлось бы интерпретировать это как динамическое изменение ST по сравнению с ST-T в отведениях V5, V6 ЭКГ №1, которые выглядели бы не столь острыми.
• С другой стороны, ST-T в отведениях «C» и «D» в отведениях V5, V6 на ЭКГ №2 выглядят гораздо менее острыми.
• Урок, который следует усвоить: Когда решение о том, следует ли (и если да, то когда) проводить катетеризацию сердца, висит на волоске — если технические проблемы, такие как артефактные искажения, создают путаницу относительно того, что такое «настоящий» вид ST-T — повторите ЭКГ! (Не ждите часами, как это было сделано в данном случае, — а вместо этого просто повторите ЭКГ, прилагая все усилия, чтобы минимизировать артефакты на повторной записи).

Рисунок 3: Я разметилил повторную ЭКГ (снятую в отделении неотложной помощи — примерно через 3 часа после записи ЭКГ №1).

==================================

Клинический разбор: Блокада ножек - широкий QRS - БЛНПГ vs БПНПГ vs Неспецифическое Нарушение Внутрижелудочковой Проводимости

Клинический разбор: Блокада ножек - широкий QRS - БЛНПГ vs БПНПГ vs Неспецифическое Нарушение Внутрижелудочковой Проводимости

-------------------------------
ЗАДАЧА: Описать ЭКГ, показанную ниже.

• • Какой присутствует тип нарушения проводимости? БЛНПГ?
  • Клинически - имеется ли еще что-нибудь? (Был ли передний инфаркт миокарда?)

Рисунок 1.

Примечание: Вы можете увеличить изображение, кликнув по нему мышью.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

• Ритм регулярный, за исключением 4-го сокращения, который является преждевременным (это хорошо видно на полосе ритма во II отведении в нижней части записи).
• Во II отведении имеются положительные зубцы P с фиксированным интервалом PR. Таким образом, ритм синусовый с частотой 75 в мин, предсердная экстрасистола (преждевременное сокращение предсердия).
• Интервал PR по продолжительности составляет приблизительно одну клетку (или, самое большее, чуть больше одной клетки).
• QRS явно удлинен. Выявление расширения QRS в этот момент является показанием для ОСТАНОВКИ ОПИСАНИЯ (и выяснения, ПОЧЕМУ QRS является широким):

Оценка расширения QRS:

• • Для оценки причин расширения QRS имеются 3 КЛЮЧЕВЫХ отведения - отведения I, V1 и V6. Практически - ЕСЛИ комплекс QRS широкий, а ритм суправентрикулярный (т.е. не широкий из-за желудочкового происхождения ритма или наличия WPW) - тогда имеются 3 возможности: 1) Типичная БЛНПГ; 2) Типичная БПНПГ; или 3) Неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости (рисунок 2).

Рисунок 2 - Оценка расширения QRS - для которой имеются 3 варианта (ННВЖП - неспецифическое нарушение внутрижелудочковоц проводимости, БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса, БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса, ИВР - идиовентрикулярный ритм, ЖТ - желудочковая тахикардия).

• • Мы уже в предыдущих разборах обсуждали ожидаемую морфологию QRS при типичной блокаде правой ножки = БПНПГ (комплекс rSR 'в правостороннем отведении V1 - и широкие терминальные зубцы S в левосторонних отведениях I и V6) - см. в моем блоге. Очевидно, что на рисунке 1 выше морфологии БПНПГ НЕТ.
  • Мы также, обсуждали ожидаемую морфологию QRS при типичной БЛНПГ = блокаде левой ножки пучка Гиса (положительный, монофазный QRS в левых отведениях - I и V6 и, преимущественно, отрицательный QRS в отведении с правой стороны - V1) - см. в моем блоге. Хотя морфология QRS на рисунке 1 выше соответствует БЛНПГ в отведении V1 - она явно не соответствует такому типу нарушения проводимости ни в I, ни в V6 отведениях.
  • Методом исключения - дефект проводимости на рисунке 1 выше - это неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости - ННВЖП (или неспецифическая внутрижелудочковая блокада).

------------------------------------

О ННВЖП

Трудно охарактеризовать внешний вид ЭКГ при неспецифическом нарушении внутрижелудочковой проводимости. Это потому, что ННВЖП часто является конечным результатом ряда различных патофизиологических процессов, а не отражает дискретное нарушение в проводящей системе (как это обычно происходит при БПНПГ или БЛНПГ). Примерами состояний, которые могут привести к неспецифической в/ж блокаде могут быть инфаркт миокарда, кардиомиопатия с фиброзом миокарда желудочков; расширение камер и/или любую их комбинацию (как с наличием блокад ножек пучка или без них). Таким образом, у многих пациентов с ННВЖП имеется по крайней мере некий вариант основного заболевания сердца. «Красота» вышеприведенного алгоритма (рисунок 2) в том, что он значительно упрощает диагностику нарушений проводимости. ННВЖП имеется, ЕСЛИ:

• • Комплекс QRS широкий (т. е. не менее 0,11 с).
  • Нет ни типичной БЛНПГ, ни типичный БПНПГ.

Рисунок 3 - Схематический пример ННВЖП. Морфология QRS не характерна ни для БПНПГ, ни для БЛНПГ.

Таким образом, на рисунке 3 - морфология rsR 'в V1 и широкая конечный зубец S в отведении I согласуются с БПНПГ. Однако зазубренный положительный комплекс QRS в отведении V6 явно не согласуется с БПНПГ (а скорее с БЛНПГ). Поскольку на рисунке 3 типичная морфология БПНПГ или БЛНПГ во всех 3 КЛЮЧЕВЫХ отведениях отсутствует (отведения I, V1, V6)  - причиной расширения QRS должна быть названа - неспецифическая внутрижелудочковая блокада (ННВЖП).
Возвращаясь к нашему систематическому подходу:

• • При наличии нарушений проводимости, таких как ННВЖП интервал QT трудно интерпретировать и он менее актуален.
  • Электрическая ось на рисунке 1 является неопределенной (отрицательный QRS в отведениях I и aVF). Тем не менее, концепция электрической оси при ННВЖП призрачна и нет никакой необходимости комментировать ее в этом случае.
  • Расширение Камер - нет ничего, чтобы мы могли озвучить (учитывая наличие ННВЖП).
  • Изменения Q-R-S-T - Неспецифические изменения (учитывая ННВЖП, большего сказать нельзя ).

------------------------------------

Примечание. Ранее (см. в моем блоге здесь и в моем блоге здесь) я иллюстрировал КЛЮЧЕВОЕ ПРАВИЛО для оценки изменений ST-T при типичных БПНПГ или БЛНПГ (которое говорит, что сегмент ST и зубец T должны быть  направлены противоположно последнему сегменту QRS во всех 3-х ключевых отведениях). Это правило при неспецифических нарушениях внутрижелудочковой проводимости не работает. За редкими исключениями - при ННВЖП чрезвычайно трудно оценить изменения ST-T в отношении ишемии или инфаркта.
------------------------------------

КЛИНИЧЕСКОЕ ВПЕЧАТЛЕНИЕ

Наша окончательная интерпретация ЭКГ в этом случае (рис. 1) такова: «Нормальный синусовый ритм. Предсердная экстрасистола. Неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости. Неспецифические изменения ST-T. Необходима клиническая корреляция».

• • Несмотря на глубокие зубцы QS в отведениях V1, V2, V3 на этой ЭКГ - нельзя диагностировать предшествующий передний инфаркт, потому что имеется немпецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости (что на самом деле, можно сделать проанализировав анамнез).

Вопрос: означает ли, что наличие нарушений проводимости автоматически указывает на возможную патологию сердца?

Значение любого нарушения проводимости зависит от клинической ситуации, в которой он возникает. Например, ННВЖП, который возникает у пациента с тяжелой кардиомиопатией после нескольких инфарктов, может отражать тяжелое заболевание сердца. В отличие от этого - вы иногда будете встречать небольшое удлинение QRS неспецифической природы у совершенно здорового молодого взрослого человека без основного заболевания сердца, для которого это «неспецифическая в/ж блокада» совершенно не важна. По большей части, неполные БПНПГ являются клинически незначимыми и просто отражают конечную задержку реполяризации в пути оттока ПЖ (что является обычным для здоровых молодых людей), но - неполная блокада правой ножки может иногда быть «патологической» у пациента с другими нарушениями проводимости (т.е. блокадами ветвей левой ножки) или при оценки данных у пациента после острого сердечного приступа...

Вопрос: может ли ННВЖП быть связано с другими блокадами, такими как блокады левой передней ветви?

Простого ответа, видимо, не существует. «ННВЖП» - это общий термин, придуманый для объяснения нарушений проводимости (т. е. расширения QRS при наджелудочковом ритме), которые не соответствуют типичному описанию БЛНПГ, БПНПГ или БПНПГ плюс либо блокада левой передней или левой задней ветви). Имеется масса возможных причин ННВЖП, в том числе просто рубцы при кардиомиопатии или инфаркте, которые не обязательно подразумевают проблемы с проводимостью. Поэтому сложно говорить о «блокаде ветвей» при ННВЖП. Вместо этого я иногда описываю то, что мы видим как «неспецифиченское нарушение в/ж проводимости + резкое отклонение ЭОС вправо/или влево.