Почему после 70 это стало проблемой? И какие на этой ЭКГ маркеры риска?

Оригинал: Why did it take 70 years for this to cause trouble? And what are the markers of risk in this ECG?

Пациентка поступила после обморока, возникшего в положении сидя. Каково основное отклонение на этой ЭКГ, и какой дополнительный, более тонкий ЭКГ-признак предсказывает будущие события?

ЭКГ №1

Скорость записи 25 мм/с. Стандартная ЭКГ.

На этой ЭКГ синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 55 уд./мин. Интервал PR нормальный, комплексы QRS узкие, ось QRS во фронтальной плоскости в пределах нормы. Зубцы T выглядят необычно выраженными по сравнению с предшествующими зубцами R, особенно в отведениях I и aVL. На первый взгляд, их можно ошибочно принять за острейшие зубцы T.

Однако это не так. Интервал QT значительно удлинён, и важно понимать, что зубцы T могут выглядеть «острейшими» или гигантскими при значительном удлинении QTc. Это особенно актуально для синдрома удлинённого интервала QT 1-го типа (LQTS1), при котором зубцы T имеют широкое основание. Более того, клиническая картина — обморок без каких-либо признаков боли в груди — не подтверждает диагноз острейших зубцов T, вызванных ишемией миокарда.

Королева Червей знает, что это не острейшие зубцы T:

Измерение интервала QT иногда может быть затруднено, особенно если зубцы T имеют низкую амплитуду или если присутствуют зубцы U, сливающиеся с зубцом T, образуя интервал QTU. Большие зубцы U, сливающиеся с зубцами T, следует включать в интервал QT(U) (1).

При оценке QT/QTc традиционные алгоритмы ЭКГ не всегда надежны. Однако в данном случае компьютер определил удлиненный QT. Моё ручное измерение с коррекцией по Базетту показало интервал QTc около 630 мс (другие методы: Ходжес, Фридеричия, Фрамингем и Раутахарью).

Комментарий Смита:

Компьютерный расчёт QT/QTc

Поскольку частота сердечных сокращений почти точно равна 60 (55), любой метод коррекции QT приведёт к получению значения QTc, очень близкого к исходному QT. Однако, вероятно, не стоит корректировать интервал QT при частоте сердечных сокращений ниже 60. Это связано с тем, что низкая частота сердечных сокращений повышает риск развития желудочковой тахикардии (Торсады). Таким образом, при частоте сердечных сокращений ниже 60 целесообразно использовать номограмму QT (особенно при приобретённом удлинении QT). Любой интервал QT, расположенный выше линии, считается длинным.

Вот:

Всё, что вам нужно знать о методах коррекции QT: Формулы коррекции QT по сравнению с приближенной оценкой (в виде правила «половины RR»)

Во время госпитализации у пациентки было несколько эпизодов желудочковой тахикардии типа «пируэт» (TdP) и фибрилляции желудочков. Некоторые эпизоды аритмии купировались самостоятельно, в то время как другие требовали дефибрилляции для восстановления нормального ритма. Телеметрические записи ниже демонстрируют некоторые эпизоды желудочковой аритмии.

Продолжение:

Пробежка TdP

ФЖ после дефибрилляции

У пациентки в сегодняшнем случае, ранее не было обмороков. Однако у её дочери была остановка сердца, и впоследствии был диагностирован синдром удлинённого интервала QT (LQTS). В рамках семейного обследования пациентка прошла генетическое тестирование, и была обнаружена мутация в гене KCNQ1, ассоциированная с LQTS 1-го типа.

Возникает вопрос, почему на восьмом десятке жизни у неё развился аритмический шторм?

У многих пациентов с синдромом удлинённого интервала QT интервал QT большую часть времени нормальный или лишь немного удлинён. Аритмии встречаются редко и обычно возникают после воздействия триггера, вызывающего удлинение интервала QT. Кроме того, определенные клинические ситуации могут провоцировать аритмию при различных типах синдрома удлиненного интервала QT.

Наиболее частыми триггерами являются определенные лекарственные препараты, включая антиаритмические препараты (такие как соталол, дофетилид, хинидин), некоторые антибиотики (например, макролиды и фторхинолоны), антипсихотики, антидепрессанты, антигистаминные и противорвотные средства, а также электролитные нарушения. Наиболее частыми электролитными нарушениями, которые могут удлинять интервал QT, являются гипокалиемия и гипомагниемия.

Наша пациентка не принимала никаких препаратов, удлиняющих интервал QT. В таблице 1 ниже представлены результаты анализа крови при поступлении и результаты повторного забора крови.

Первичный и повторный анализы крови. Обратите внимание на повышение уровня магния после внутривенного болюсного введения.

Электролиты были в норме. У пациентки сохранялись приступы TdP, несмотря на внутривенное введение магния. Была испробована комбинация антиаритмических препаратов, включая инфузию метопролола и лидокаина. Ни один из препаратов не оказался эффективным. В конечном итоге был имплантирован временный кардиостимулятор и начата стимуляция с ускорением. Это значительно снизило частоту аритмий.

___________________

Большинство эпизодов TdP у пациентов с LQTS (примерно 75%) провоцируются паузами (2). После увеличения интервала RR происходит удлинение интервала QTc. Это зависимое от паузы удлинение интервала QT является признанным фактором риска аритмии. У нашей пациентки эпизоды TdP, как правило, не провоцировались паузами.

Помимо пауз, фактором риска аритмии при удлинении QTc является брадикадия. Имплантация временного кардиостимулятора может эффективно предотвращать паузы и брадикардию, тем самым снижая риск аритмических событий. Если временная стимуляция невозможна, в качестве альтернативы можно рассмотреть инфузию изопротеренола.

В начале пребывания в больнице у пациентки наблюдалась спутанность сознания и сонливость. Это было расценено как следствие рецидивирующей аритмии и внутривенного введения бензодиазепинов. Однако сонливость сохранялась дольше, чем можно было бы ожидать от аритмии и седации. Также стало очевидно, что у пациентки наблюдаются признаки зрительного игнорирования, а последующая компьютерная томография выявила инфаркт головного мозга.

=================================

Обсуждение

У этой пациентки в возрасте около семидесяти лет внезапно развился аритмический шторм, вызванный преходящим выраженным удлинением интервала QT. Провоцирующие препараты и электролитные нарушения не применялись. Эхокардиография была в пределах нормы, и не было никаких подозрений на стресс-индуцированную кардиомиопатию (которая может вызывать удлинение интервала QT).

При отсутствии этих распространенных причин удлинения интервала QT, вероятно, инфаркт мозга, выявленный на КТ, вызвал стресс-ассоциированное нарушение реполяризации, приведшее к опасному удлинению интервала QT у этой пациентки с синдромом удлиненного интервала QT 1-го типа.

Возможно ли, что удлиненный интервал QT всегда присутствовал, но инсульт лишь спровоцировал брадикардию, что повышает риск развития желудочковой тахикардии (Trsades)?

Эта гипотеза была опровергнута обнаружением другой ранее сделанной ЭКГ с интервалом QT удлиненным до 480 мс. Таким образом, инсульт, вероятно, усугубил и без того удлиненный интервал QT, который (пока) не был опасно удлинен, и, возможно, добавил брадикардию, что привело к развитию тахикардии типа TdP.

___________________

Как упоминалось в первом абзаце сегодняшнего случая, помимо чрезвычайно длинного интервала QT, на исходной ЭКГ наблюдается еще один интересный и редкий признак. Ниже отведения V1 и V2 увеличены для вашего удобства.

• ВОПРОС: Какой признак предсказывает высокую вероятность остановки сердца у нашего пациента?

Фрагмент ЭКГ №1

• ОТВЕТ: Помимо значительного удлинения интервала QTc, на исходной ЭКГ выявляется еще одна примечательная особенность: альтернация зубцов T. Тщательное изучение зубцов T во всех отведениях, и особенно увеличенное изображение отведений V1 и V2, показывает чередование амплитуды и/или формы зубцов T от комплекса к комплексу. То есть каждый второй зубец T отличается по высоте или морфологии от соседнего.

Вверху: Синий круг и синяя стрелка показывают более выраженный отрицательный терминальный компонент зубца T, в отличие от красного круга и красной стрелки. Патология похожа на бигеминию - изменения каждого второго комплекса.

Это явление, известное как альтернация зубца T, визуально проявляется в данном случае и считается маркером электрической нестабильности и повышенного риска желудочковых аритмий, особенно в контексте синдрома удлиненного интервала QT.

Существует множество типов LQTS (синдромов удлинения QT), при этом LQTS 1-3 составляет большинство случаев. LQTS1 является наиболее распространенным вариантом и составляет примерно 30-35% всех случаев. Как показано в таблице ниже, каждый из типов LQTS имеет отличительные особенности с точки зрения электрокардиографии, генетики и клинических ситуаций, приводящих к остановке сердца.

Ключевые различия между подтипами LQTS

При синдроме удлиненного интервала QT 1-го типа (тип, который наблюдается у данной пациентки) зубцы T имеют широкое основание и могут создавать впечатление острейших. При синдроме удлиненного интервала QT 2-го и 3-го типов обычно наблюдаются зубцы T меньшей амплитуды. При синдроме удлиненного интервала QT 3-го типа сегмент ST удлинён, а зубец T появляется поздно и заострён.

Морфологические типы синдрома удлиненного интервала QT

Изображение взято с сайта ECGwaves.com

Исход

В конечном итоге пациентка, о которой идёт речь, поправилась. В связи с синдромом удлиненного интервала QT и сопутствующим аритмическим штормом ей был имплантирован ИКД. После инсульта интервал QT постепенно укоротился до 476 мс.

Ответы на вопросы в заголовке: 1) Инсульт произошёл только в возрасте 70 лет, что привело к удлинению интервала QT и, возможно, к брадикардии. 2) Маркёры риска: A) очень длинный интервал; QT B) альтернация зубца T; C) брадикардия.

Полезные советы

Синдром удлиненного интервала QT, особенно 1-го типа, может создавать ложное впечатление острейших зубцов T.

Чередование зубцов T является тревожным предиктором желудочковой аритмии.

Ускоряющая стимуляция часто полезна для подавления аритмии у пациентов с удлиненным интервалом QTc, особенно если эпизоды TdP зависят от паузы.

Ссылки

1. Rawshani, A., MD PhD, & Rawshani, A., MD PhD. (2025, January 11). Long QT (QTc) interval, long QT syndrome (LQTS) & torsades de pointes. The Cardiovascular. https://ecgwaves.com/topic/longt-qt-syndrome-interval-lqts-torsades-de-pointes/
2. Viskin, S. (2000). Arrhythmias in the congenital long QT syndrome: how often is torsade de pointes pause dependent? Heart, 83(6), 661–666. https://doi.org/10.1136/heart.83.6.661

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Увлекательный случай доктора Носсена — «врожденное» отклонение ЭКГ, которое не было выявлено врачом, пока пациентке не исполнилось 70 лет!

• В своем комментарии я хотел бы остановиться на ряде дополнительных моментов, помимо тех, что были затронуты в превосходном обсуждении доктора Носсена выше.
• Для ясности на рисунке 1 я обозначил КЛЮЧЕВЫЕ области на сегодняшней первичной ЭКГ, которые оставили меня в неведении относительно того, что я вижу.

Какова продолжительность QTc на сегодняшней ЭКГ?

Напоминание: Точное определение QTc (= интервала QT с поправкой на частоту сердечных сокращений) крайне важно для оптимального лечения ряда важных клинических состояний. Это особенно актуально для сегодняшнего случая, когда у пациента развился аритмический шторм с эпизодами желудочковой тахикардии типа «пируэт» (= состояния, требующего точного определения QTc для отличия от полиморфной желудочковой тахикардии, при которой QTc нормальный).

Доктор Носсен оценивает интервал QTc на сегодняшней первичной ЭКГ примерно в 630 мс.

• Возможно, доктор Носсен прав.
• Моё мнение: я не знаю, чему равен интервал QTc на сегодняшней первичной ЭКГ (которую для ясности я воспроизвёл на рисунке 1).
• Причина, по которой я не знаю, чему равен интервал QTc на ЭКГ №1, заключается в наличии электрической альтернации, при которой либо зубец T, либо зубец U меняют размер и форму с каждым последующим сокращением.
• Я просто не уверен на рисунке 1, где заканчивается зубец T (и начинается зубец U). Не имея возможности определить это, невозможно точно определить интервал QTc.

============================

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае. Где заканчивается зубец T и начинается зубец U? (Есть ли альтернация зубца T или U?).

Подробнее о сегодняшней первичной ЭКГ:

Почему так сложно оценить интервал QTc на ЭКГ №1? Имеет ли это значение для ведения пациента сегодня?

• Первая сложность при оценке сегодняшней записи заключается в том, что на рисунке 1 у нас есть только 5 комплексов для анализа (т.е. те же 5 комплексов, что и в грудных отведениях, также видны и в отведениях от конечностей). Кроме того, интервал R-R не совсем регулярный. Таким образом, при этой синусовой аритмии у нас есть только 5 комплексов, по которым можно определить QTc.
• Далее — присутствует какая-либо форма альтернации зубца T или U (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Такая форма зубца Т что-нибудь означает?, где представлен обзор различных форм и клинического значения электрической альтернации). Согласно вышеприведенному обсуждению доктора Носсена (и как было отмечено в цитируемом выше случае), наличие альтернаций зубца T (и, предположительно, также зубца U) должно служить предупреждением для врачей о значительном повышении риска развития желудочковой тахикардии (торсады) — если не будут своевременно устранены провоцирующие факторы, и особенно не нормализован уровень электролитов в сыворотке (часто с помощью дополнительного внутривенного введения магния).

Например, ещё раз взгляните на рисунок 1:

• Обратите внимание на чередование размеров и морфологии, которое происходит после каждого второго комплекса QRS (лучше всего видно в отведениях I, II и V1, V2).
• Разве в отведениях I и V1 не видно, что зубец T резко меняется (становится значительно больше для зубца T комплексов № 1, 3, 5?).
• Но что насчёт отведений II и V2? Разве не похоже, что при чередовании комплексов значительно увеличивается зубец U (а не зубец T)? (с гигантским отрицательным зубцом U, который теперь виден в отведении V2 для комплексов № 1, 3, 5?).
• Или, возможно, не зубец T или зубец U, а слияние этих двух зубцов ЭКГ ответственно за необычное изменение морфологии, наблюдаемое после чередования комплексов QRS?
• ПРИМЕЧАНИЕ: В большинстве случаев нетрудно отличить окончание зубца T от начала зубца U. Но сегодняшний случай иллюстрирует один случай, в котором я не могу быть уверен в этом.
• Привожу рекомендации по измерению интервала QT при наличии выраженных зубцов U (см. ниже). Но что касается панели D на моем рисунке 2 ниже, то включение большого зубца U, который, по-видимому, сливается с предыдущим зубцом T при определении QT, создает риск переоценки продолжительности QTc при наличии неопределенности относительно места окончания зубца T.
• Риера и др. (Cardiol J 15(5):408-421, 2008) предлагают использовать термин «интервал Q(T + U)» — когда наблюдается выраженное удлинение этого интервала, при котором кажущаяся огромная волна U маскирует конечную точку зубца T.
• Риера также цитирует эту рекомендацию при обсуждении разницы между двугорбым зубцом T и зубцом T и зубцом U — измерять расстояние между двумя видимыми пиками (как я схематически показал в отведении V5 на рисунке 2). Если расстояние между этими двумя пиками <150 мс. ==> то предположительно - это двугорбый зубец T. Но если расстояние между пиками >150 мс. ==> предположительно - есть как зубец T, так и зубец U. (т. е. на рисунке 2 — расстояние между пиками = 1 большой квадрат на ЭКГ-бумаге = 200 мс, что, если приведенная выше рекомендация верна, предполагает, что мы видим зубец T и зубец U на рисунке 2). Однако, учитывая расхождение, которое я привел ранее между тем, что мы видим в отведениях I, II и V1, V2 на рисунке 2 — мне трудно принять рекомендацию по расстоянию между пиками.

ГЛАВНОЕ:

Я до сих пор не понимаю, где заканчивается зубец T на рисунке 1 (то есть в точке пересечения голубой вертикальной линии с изолинией — или в точке пересечения красной вертикальной линии с изолинией?).

• С клинической точки зрения — это различие не имеет значения. Хотя моя оценка интервала QTc на ЭКГ №1 в сегодняшнем случае меньше 630 мс, рассчитанных доктором Носсеном, мы оба согласны, что QTc значительно удлинён!
• Мы оба также согласны, что необычное изменение морфологии чередующихся комплексов (независимо от того, является ли это изменением зубца T или зубца U или каким-то неразличимым их слиянием) — указывает либо на чередование зубца T, либо на альтернацию зубца U, что служит предупреждением о высоком риске развития желудочковой тахикардии, если метаболические условия (и особенно уровни K+ и Mg++ в сыворотке) не будут быстро оптимизированы.
• Попутно — причина появления зубцов U на ЭКГ остаётся неопределённой. Среди гипотез генерации зубцов U — реполяризация волокон Пуркинье, замедленная реполяризация папиллярных мышц, постпотенциалы, вызванные механическими силами в стенке желудочка, длительная реполяризация средних миокардиальных «М-клеток». Но — никто точно не знает…
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Независимо от этиологии зубца T или зубца U, выраженная степень кажущегося слияния зубцов T и U, наблюдаемая на сегодняшней первичной ЭКГ, типична для синдрома удлиненного интервала QT, тип 1, который был обнаружен у сегодняшней пациентки.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Я давно разработал легко запоминающийся, но удивительно полезный СПИСОК из 3 причин, которые следует учитывать всякий раз, когда вы сталкиваетесь с удлиненным интервалом QT у пациента без широкого комплекса QRS. Подумайте о следующем! — i) Лекарственные препараты (как отмечалось выше в обсуждении доктора Носсена); — ii) Электролиты (особенно низкий уровень сывороточного K+ и Mg++, но также и низкий уровень Ca++); и, iii) нарушения ЦНС (например, инсульт [как в случае с пациентом в сегодняшнем случае] — кровоизлияние в ЦНС — опухоль головного мозга — кома — судороги — черепно-мозговая травма — поскольку некоторые из наиболее патологических изменений на ЭКГ наблюдаются у пациентов с той или иной формой неотложных состояний ЦНС).
• В 2025 году я дополню приведенный выше СПИСОК, добавив, при соответствующих клинических обстоятельствах, — iv) кардиомиопатию такоцубо (стрессовую) (с необычным анатомическим распределением изменений ST-T на ЭКГ, которое сочетается с неожиданно длинным интервалом QTc — что позволяет предположить наличие данной нозологии у пациента с впервые выявленной болью в груди ДЦП, сердечной недостаточностью, тяжелым стрессом и т. д.).

===============================

Как измерить интервал QTc при наличии зубцов U:

На рисунке 2 я адаптировал рисунок, опубликованный Равшани в первой ссылке, цитируемой выше доктором Носсеном (Rawshani — Cardiovasc Med, 2025). Ниже я обобщил несколько полезных советов, данных Равшани:

• Для оптимальной точности — измеряйте интервал QT вручную, в идеале используя серию последовательных комплексов, взятых в нескольких отведениях, выбрав самый длинный интервал QT, для которого можно четко видеть начальные и конечные точки QT.
• Интервал QT следует измерять от начала комплекса QRS до конца зубца T (т.е. если зубец Q отсутствует, начните измерение с зубца R).
• Рекомендуется избегать отведений с большими зубцами U. Хотя рекомендуется включать в измерение большие зубцы U, сливающиеся с предшествующим зубцом T, следует учитывать, что это может привести к завышению интервала QT (что в данном случае может быть серьёзной проблемой!).
• Обязательно корректируйте интервал QT с учётом частоты сердечных сокращений! (См. «Моё напоминание» выше, в начале комментария).

===============================

Рисунок 2: Как измерить QTc при наличии зубцов U (Рисунок адаптирован из Rawshani — Cardiovasc Med, 2025).

Торсада у пациента с блокадой левой ножки пучка Гиса: имеется ли удлиненный интервал QT? (И: Стимуляция левой ножки)

Смит с комментариями нашего электрофизиолога Рехана Карима. (И, конечно, комментарии Кена внизу) Torsade in a patient with left bundle branch block: is there a long QT? (And: Left Bundle Pacing).

У пожилой женщины, страдающей ожирением, кардиомиопатией, блокадой левой ножки пучка Гиса и хронической гиперкапнией, наблюдалась гипоксия с нарушением психики.

Ее интубировали.

Прикроватное УЗИ сердца выявило умеренное снижение функции ЛЖ.

КТ грудной клетки не выявила тромбоэмболии легочной артерии, но выявила бибазилярные инфильтраты.

Ей лечили сепсис с помощью антибиотиков, включая азитромицин, у нее была гипотензия, были установлены артериальные и центральные катетеры, проводилась инфузия прессоров.

Ей записали ЭКГ:

Это блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с соответствующей пропорциональной дискордантностью. Зубцы Т довольно высокие и, возможно, имеют заостренный вид (гиперкалиемия?), но калий оказался нормальным. Я не вижу здесь ИМО, и все тропонины были лишь минимально повышены, что соответствует либо хроническому повреждению в результате кардиомиопатии, либо острому повреждению в результате сепсиса.

Каков интервал QT?

При БЛНПГ интервал QT частично удлиняется за счет широкого QRS. Нормальный QRS составляет около 100 мс, а при типичной БЛНПГ — 150 мс. Таким образом, к интервалу QT добавляется 50 мс, даже если реполяризация не удлинена. Таким образом, лучший способ определить, есть ли удлинение интервала QT, — это измерить изменения либо в интервале JT, либо в интервале от пика Т до окончания Т [1,2].

Однако, чтобы использовать коррекцию, необходим полный интервал QT. Bogossian et al. [1] показал, что можно получить модифицированный QT с помощью этой формулы:

Модифицированный интервал QT = измеренный интервал QT - 0,485 x измеренная длительность QRS.

Затем мы сможем скорректировать измененный интервал QT для частоты сердечных сокращений.

В данном случае QT = 440 мс. QRS = 160 мс. Итак, модифицированный QT = 365 мс. Корригированный QTc тогда при частоте сердечных сокращений 98 по формуле Ходжеса составляет 432 мс (по Базетту — 466 мс).

В любом случае интервал QT не кажется удлиненным или, по крайней мере, удлинен ненамного.

1. Bogossian H, Frommeyer G, Ninios I, Hasan F, Nguyen QS, Karosiene Z, Mijic D, Kloppe A, Suleiman H, Bandorski D, et al. New formula for evaluation of the QT interval in patients with left bundle branch block. Heart Rhythm [Internet]. 2014;11:2273–2277. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1547527114009151

2. Dodd KW, Elm KD, Dodd EM, Smith SW. Among patients with left bundle branch block, T-wave peak to T-wave end time is prolonged in the presence of acute coronary occlusion. Int. J. Cardiol. [Internet]. 2017;236:1–4. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.01.064

Комментарий нашего электрофизиолога, доктора Карима:

«Важность точного измерения интервала QT невозможно переоценить. Доктор Смит предоставил отличный обзор измерения и коррекции интервала QT в сценариях, когда продолжительность QRS увеличена (например, БЛНПГ, желудочковая стимуляция и т. д.)».

ПРОДОЛЖЕНИЕ

Ее поместили в отделение интенсивной терапии.

Посреди ночи сработала тревога и монитор записал несколько подобных фрагментов ритма. Было несколько эпизодов компрессии грудной клетки, но неперфузионный ритм был прерывистым. Во время остановки ей ввели амиодарон.

Вот одна из записей:

Это явно полиморфная ЖТ и, вероятно, torsade de pointes.

Последующая ЭКГ:

БЛНПГ; QT = 440, QRS = 135 мс

Модифицированный интервал QT = измеренный интервал QT - 0,485 x измеренная длительность QRS.
Затем мы сможем скорректировать измененный интервал QT для частоты сердечных сокращений.
Модифицированный QT = 440 – 65 = 375 мс.
Коррекция для частоты 100:

• Базетт = 484 мс
• Ходжес = 445 мс
• Фридеричия = 445 мс

Итак, на этой ЭКГ погранично удлинённый интервал QT.

Была записана еще одна ЭКГ:

Эта ЭКГ является классической для пациентов с риском развития torsades.
Желудочковая бигеминия с причудливыми широкими зубцами Т.

Еще более яркие случаи этого смотрите внизу сообщения.

План:

1. Отменить все отрицательные хронотропные средства, так как риск торсады значительно выше при брадикардии или паузах. Смотрите это сообщение: Как пауза может вызвать остановку сердца
2. Установить временный кардиостимулятор.
3. Отменить амиодарон, поскольку он удлиняет интервал QT.
4. Вместо этого использовать лидокаин (лидокаин предотвращает ЖЭ, вызывающие R на Т, и не удлиняет интервал QT).
5. Прекратить прием всех препаратов, удлиняющих интервал QT, включая азитромицин.
6. Наконец, сделать коронарографию.

Возможная альтернатива кардиостимуляции — назначение бета-1-агониста для увеличения частоты сердечных сокращений. Классический препарат — изопротеренол, но его сейчас трудно достать. Добутамин является приемлемой альтернативой.

Комментарий по поводу бета-агонистов от доктора Карима, нашего электрофизиолога: «При удлиненном интервале QT, вызывающем torsades de points, в дополнение к коррекции нарушений электролитов, таких как гипокалиемия и гипомагниемия, увеличение частоты сердечных сокращений может подавлять (или усиливать) желудочковую эктопию. Как отметил доктор Смит, этого можно добиться либо с помощью бета-1-агониста или временной трансвенозной стимуляции. Следует иметь в виду, что в некоторых случаях бета-агонист может приводить к усилению желудочковой эктопии, например, при тяжелой ишемии миокарда (из-за увеличения потребности миокарда) или иногда при врожденном синдроме удлиненного интервала QT. Поэтому я обычно предпочитаю временную стимуляцию, которая может быть более контролируемой и более предсказуемой».

Чтобы стабилизировать пациентку, ей был установлен временный кардиостимулятор и назначена ускоренная стимуляция (ускоренная стимуляция предотвращает любые паузы, которые являются основой для торсады):

Ритм желудочковой стимуляции: имеется ли здесь длинный интервал QT?

Это стимулированный ритм, для которого модифицированная формула QT такая же, как и для БЛНПГ.
Измеренный QT = 500 мс
Длительность QRS 160 мс.
Модифицированный QT = 500 – (0,485 x 160) = 422 мс
Частота сердечных сокращений = 100
Коррекция сердечного ритма:

• QTc = 545 мс по коррекции Базетта
• QTc = 492 мс по поправке Ходжеса
• QTc = 500 мс по коррекции Фридеричии

QTc действительно довольно длинный!

Коронарная ангиография

• Отсутствие ангиографически значимого обструктивного заболевания.

Эхо:

• Снижение систолической производительности левого желудочка - тяжелое.
• Предполагаемая фракция выброса левого желудочка составляет 25%.
• Региональные нарушения движения стенок – передняя перегородка и верхушка, акинез.
• Асинхронное движение межжелудочковой перегородки, БЛНПГ/кардиостимуляция.

Установка постоянного кардиостимулятора

Позже был установлен бивентрикулярный кардиостимулятор для «кардиоресинхронизирующей терапии (СРТ)» (она показана пациентам с БЛНПГ и длительностью QRS > 130 мс и сердечной недостаточностью и значительно улучшает сердечную недостаточность). Обычно это делается с помощью электрода кардиостимулятора, вводимого через коронарный синус (венозную систему ЛЖ). См. Др. Дальнейшие мысли Карима по этому поводу ниже.

В данном случае это была стимуляция области левой ножки пучка Гиса. Доктор Карим объясняет, как это делается: «Мы стимулируем левую ножку (или ее часть), помещая электрод глубоко в межжелудочковую перегородку, где находится пучок или ветвь (особенно задняя ветвь).

Я спросил, нужно ли для этого прокалывание перегородки иглой, и он ответил: «Нет, это прежде всего сочетание анатомической локализации и морфологии ЭКГ в 12 отведениях септальной стимуляции, а затем анализ внутрисердечных локальных электрограмм на предмет сигнала левой ножки/сигнала ветви и импеданса отведений. Перегородка «прокалывается» винтом активной фиксации электрода - так что, по сути, вы просверлили перегородку с помощью своеобразного винта».

Поскольку у нее кардиомиопатия и желудочковые аритмии, кардиостимулятор включал в себя имплантированный кардиовертер-дефибриллятор (ИКД).

Эхо через 6 дней после СРТ:

• Нормально оцениваемая фракция выброса левого желудочка.
• Никаких нарушений движения стенок.
• Предполагаемая фракция выброса левого желудочка составляет 55-60%.

Для меня это в некотором роде чудо. Я не думаю, что такое улучшение является обычным явлением.

ЭКГ с бивентрикулярной стимуляцией левой ножки при СРТ:

QRS теперь намного уже, а интервал QT теперь намного уже, чем был.

Заключительные мысли доктора Карима: Поскольку у этой пациентки ранее была известна дисфункция ЛЖ/кардиомиопатия наряду с БЛНПГ, и было сильное подозрение, что у нее могла быть основная ионная каналопатия (учитывая, что однократная доза препарата, удлиняющего интервал QT, привела к такой глубокой клинической картине с гемодинамически нестабильной желудочковой аритмией; планирую обсудить генетическое тестирование в амбулаторных условиях), было принято решение приступить к сердечной ресинхронизации. В этом конкретном случае для достижения сердечной ресинхронизации применялась стимуляция области левой ножки пучка Гиса. ЭКГ со стимулированными комплексами, показанными ниже, показывает гораздо более узкий комплекс QRS, а эхокардиограмма показала улучшение систолической функции ЛЖ, главным образом, за счет улучшения диссинхронии ЛЖ. (J Am Coll Cardiol. 2019 Dec, 74 (24) 3039–3049) https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.10.039

Примеры странных ЭКГ, приводящих к torsades de pointes

Long QT Syndrome with Continuously Recurrent Polymorphic VT: Management

Polymorphic Ventricular Tachycardia

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай подчеркивает ряд важных концепций, которые следует применять при оценке QTc (коррегированного интервала QT) у пациентов с удлиненным QRS на исходной ЭКГ. Я добавлю следующие мысли к приведенному выше глубокому обсуждению доктора. Смит.

• Оценка QTc разная, если комплекс QRS широкий, что происходит из-за ранее существовавшей блокады ветвей пучка Гиса или кардиостимуляции.
• Доктор Смит предлагает количественный поправочный коэффициент, который учитывает ожидаемую величину, которую расширение QRS из-за дефекта проводимости может добавить к расчету QTc.
• Для простоты я предположу, что в условиях неотложной помощи самое важное, что я хочу знать, — это качественное определение QTc у пациента передо мной (т. е. является ли QTc нормальным — пограничным — или увеличен - и если QTc увеличен, вероятно ли, что он будет увеличен минимально или намного больше). С практической точки зрения точное численное (количественное) определение QTc менее важно для первоначального ведения в неотложных ситуациях.
• Более точное измерение QTc становится важным в тех случаях, когда нам необходимо последовательно наблюдать за данным пациентом, как это может быть в случае, если наше вмешательство включает некоторые параметры, которые могут еще больше увеличить исходный QTc нашего пациента (например, использование лекарства, которое может увеличить QTc — или нарастание гипо-К⁺ или гипо-Mg⁺⁺).
• Пока мы придерживаемся метода, который используем для измерения QTc, мы будем знать, увеличивается ли QTc дальше или нет (т. е. независимо от того, составлял ли начальный интервал QTc у нашего пациента 480 или 520 мс, мы сможем чтобы определить, становится ли QTc длиннее).
• Имейте в виду, что три разных метода, упомянутые доктором. Смит в своем обсуждении (т. е. коррегирующие формулы Базетта, Ходжеса и Фридерисии) — дают отклонения до 10% прогнозируемого QTc. Это говорит нам о том, что универсальное соглашение по оценке QTc не является идеальным. С клинической точки зрения следует помнить, что это изменение в оценке QTc больше при более высокой частоте сердечных сокращений (при этом более высокая частота сердечных сокращений характерна для «более тяжелых» пациентов, у которых нам, скорее всего, потребуется оценить QTc).
• ИТОГ: По словам доктора Смита — КЛЮЧЕВОЙ момент в сегодняшнем случае заключается в том, что, хотя QTc был удлинён не более чем минимально (если вообще был) на исходной ЭКГ (которая показала синусовую тахикардию с БЛНПГ и этими высокими остроконечными зубцами T) — QTc для записанной позже ЭКГ при усиленной желудочковой стимуляции от временного кардиостимулятора явно стал «довольно продолжительным!» (т.е. от 492 до 545 мс, в зависимости от выбранной формулы коррекции).
• Как описано выше докторами Смитом и Каримом, кардиостимуляция в сегодняшнем случае является эффективным вмешательством, поскольку она предотвращает брадикардию и паузы, которые могут спровоцировать дополнительные эпизоды Torsades de Pointes. (Подробнее о Torsades de Pointes и полиморфной ЖТ — см. мой комментарий в сообщениях «Клинический случай: женщина 20 лет с остановкой сердца» и «Припадок у женщины лет 30»).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Я предпочитаю удобную ссылку, обеспечивающую почти мгновенную коррекцию измеренного QT в соответствии с частотой сердечных сокращений (по крайней мере, в случаях с нормальной продолжительностью QRS) = MD CALC, что позволяет рассчитать QTc с помощью любой из 5 наиболее часто используемых коррекций. формулы (= Базетт — Фридеричия — Фрамингем — Ходжес — Раутахарью).

Мой подход: быстрая качественная оценка...

Хотя в сегодняшнем случае я не рассчитал точный QTc из-за стимуляции желудочков – я сразу понял, что, несмотря на тахикардию с частотой ~100/мин, QTc для этого заметно расширенного стимулированного комплекса QRS был значительно удлинен, потому что:

• Измеренный интервал QT в этой записи качественно выглядит значительно более 2/3 интервала R-R на этой записи.
• Даже при тахикардии и стимулированной продолжительности QRS ~0,16 секунды я сразу понял, что это относительное увеличение продолжительности QT (по сравнению с интервалом R-R) никоим образом не будет «нормальным».

2 быстрых «прикидочных» метода, которые я использую:

Как я обсуждаю в своем комментарии к сообщению «Патогномоничная ЭКГ, для чего?» — за последние 3 с лишним десятилетия хорошо подошли мне 2 быстрых метода быстрой оценки QTc:

• Когда частота сердечных сокращений не слишком высокая (этот метод менее эффективен при частоте сердечных сокращений >90–100/мин) — я предпочитаю метод «визуальной оценки», позволяющий с первого взгляда определить, вероятно ли удлинение QTc. Используя этот метод, можно заподозрить, что QTc будет длинным, ЕСЛИ самый длинный интервал QT, который вы ясно видите на записи, составляет более половины интервала R-R.
• Чтобы быстро оценить числовое значение QTc, я разработал поправочный коэффициент, который показался мне удивительно точным при оценке слишком многочисленных для подсчета значений QTc, которые я оценивал в течение своей карьеры. Согласно тексту под ЭКГ на рисунке 1 — вам нужно запомнить всего 3 значения (т. е. 1,1 для частоты ~75/мин — 1,2 для ~85/мин — и 1,3 для ~100/мин). Немного попрактиковавшись в использовании этого метода, вы сможете оценить QTc за считанные секунды.
• Применяя мой метод к случаю «Патогномоничная ЭКГ, для чего?», который я показываю на рисунке 1, ритм на этой ЭКГ на рисунке 1 регулярный, с интервалом R-R чуть менее 4-х больших клеток. Таким образом, частота сердечных сокращений составляет чуть более 75/минуту (т.е. 300÷4).
• На рисунке 1 я выбрал отведение V3 как одно из отведений, где мы можем четко определить начало и окончание интервала QT. Я оценил QT в этом отведении равным ~2,4 большим клеткам = 480 мс.
• Используя поправочный коэффициент 1,1 (поскольку частота сердечных сокращений ~75/мин) — я оцениваю QTc = 480 + [480 X 0,1 = 48) = 480 + 48 ~528 мс. Для скорости и простоты расчета — я обычно округляю значения (в любом случае это все приблизительные!) — но мне понравилась возможность очень близко подойти к рассчитанным на компьютере значениям QTc с помощью этого простого метода поправочного коэффициента.

Рисунок 1: Мой «поправочный коэффициент» для оценки QTc, когда QRS неширокий (из моего комментария в сообщении «Патогномоничная ЭКГ, для чего?»).

Как пауза может вызвать остановку сердца

Автор: Магнус Носсен — с комментарием Грауэра (How a pause can cause cardiac arrest)

Эти записи в сегодняшнем случае сделаны у пациента 80 лет, госпитализированного из-за одышки. Ниже представлена ​​ЭКГ при поступлении. Что вы думаете?

На приведенной выше ЭКГ - ритм синусовый. Имеются одиночные преждевременные сокращения предсердий, которые блокируются, и это вызывает короткую паузу. Следующий синусовый зубец P проводится с немного более коротким интервалом PR. Имеется небольшая депрессия ST в отведениях V4-V5, которая может быть ишемической природы. Нет никаких явных признаков ИМО. Пациент был госпитализирован и подключен к телеметрии.

Во время телеметрического мониторинга у него произошла остановка сердца, и он был реанимирован. Какие изменения ЭКГ могли способствовать (или спровоцировать) остановку сердца?

Интервал R-R для первых 3 нормально проведенных комплексов выглядит регулярным. Имеется удлиненный QTc.

• Я оценил QT в 0,52 с (13 маленьких клеток по 0,04 с). Поскольку частота сердечных сокращений составляет 60 уд/мин, QTc будет равен QT.
• Примечание: из-за ограниченного количества нормально проводимых комплексов трудно быть уверенным, является ли основной ритм синусовым с артефактом изолинии или мерцательной аритмией.
• Есть две желудочковых экстрасистолы. Вторая желудочковая экстрасистола запускает полиморфную ЖТ, которая продолжается до конца записи, и поскольку QTc удлинен, это TdP (= Torsades de Pointes).

Ниже представленная размеченная полоса ритма...

Для ясности комплексы QRS были пронумерованы. Комплекс № 4 — это желудочковая экстрасистола, за которой следует компенсаторная пауза. Пауза завершается узким комплексом QRS (комплекс № 5). Интервал QT (синяя линия) комплекса № 5 значительно удлинен. Обратите внимание — интервал QT комплекса № 5 (синяя линия) заметно удлинен по сравнению с интервалом QT в начале записи (красная линия). Это зависимое от паузы удлинение QTc (которое описывается как наиболее частая причина TdP у пациентов с LQTS - наследственным удлинением интервала QT).

После реанимации и дефибрилляции эпизодов TdP больше не было. Если бы эпизоды TdP, зависящие от паузы, повторялись, то для подавления пауз и, таким образом, снижения риска дальнейших эпизодов TdP, была бы показана временная желудочковая стимуляция с более высокой частотой сердечных сокращений.

После восстановления собственного кровообращения пациент был в сознании и сотрудничал. Была сделана коронарная ангиограмма, которая не показала значимой ишемической болезни сердца. Эхокардиография показала апикальное баллонирование с гипокинезом. NT-proBNP был значительно повышен до 4900 нг/л (URL < 500 нг/л). Высокочувствительный тропонин Т был слегка повышен, достигнув пика в 107 нг/л (URL < 14 нг/л).

Ниже представлена ЭКГ пациента в 12 отведениях после дефибрилляции. О чем говорит эта ЭКГ?

На этой ЭКГ - ритм синусовый. В сегменте ST комплекса № 1 скрыт непроведенный зубец P (красные стрелки).

• Этот непроведенный зубец P может быть предсердной экстрасистолой. Он также может быть частью цикла Венкебаха (выпавший комплекс). Интервалы PR для комплексов № 4–6 кажутся немного длиннее (0,28 с), чем для комплекса № 2 (0,24 с). На этой ЭКГ всего шесть комплексов, поскольку прекардиальные и стандартные отведения регистрируются одновременно — поэтому более длинная полоса ритма позволила бы лучше оценить происходящее.
• Примечание: у пациента во время телеметрии наблюдалась перемежающаяся фибрилляция предсердий, синусовый ритм с АВ-блокадой 1-й степени, а также периоды проведения Венкебаха. Тем не менее — интерпретация ритма здесь представляет скорее академический интерес — поскольку наиболее яркими находками являются распространенная инверсия зубца T и удлинение интервала QT.

Пациенту была ​​диагностированная стресс-кардиомиопатия. Широко распространенные инверсии зубца T и удлинение интервала QT не являются редкостью при кардиомиопатии Такоцубо. При поступлении уровень магния в сыворотке составлял 0,56 ммоль/л (норма 0,71–0,94 ммоль/л). Уровень калия составлял 4,8 ммоль/л (норма 3,5–5,6 ммоль/л). Пациент не принимал никаких известных лекарств, удлиняющих интервал QT. После восполнения магния QTc существенно не сократился.

В заключение — у этого пациента произошла остановка сердца из-за паузозависимого удлинения QTc на фоне уже удлиненного QTc из-за кардиомиопатии Такоцубо. Умеренная гипомагниемия могла внести свой вклад, однако QTc оставался очень удлиненным даже после восполнения магния. Затем QTc постепенно укорачивался в течение нескольких дней, как это обычно бывает при стресс-кардиомиопатии.

Уроки:

• Такоцубо может привести к остановке сердца из-за желудочковой аритмии. В результате — в острой фазе показан телеметрический мониторинг. 
• Паузозависимая TdP является наиболее частой причиной остановки сердца у пациентов с LQTS. Вероятно, то же самое будет и у пациентов с приобретенным удлиненным интервалом QT.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

=========================================
Сообщение доктора Носсена касается важной концепции, а именно зависимая от паузы индукция злокачественной желудочковой аритмии (в данном случае тахикардии типа пируэт).

• Клиническое значение этой концепции выходит за рамки собственно эпизода тахикардии типа пируэт, представленного в сегодняшнем сообщении, — в том, что ключевой принцип, при зависимой от паузы тахикардии пируэт, является тем же ключевым принципом, который действует в часто упоминаемом (но слишком часто неправильно понимаемом) феномене Ашмана.

Я периодически обращал внимание на примеры феномена Ашмана, которые встречаются в блоге по ЭКГ (см. например комментарии Кена в сообщениях «Мерцательная аритмия? Многофокусная предсердная тахикардия? Не смотрите компьютерную интерпретацию до тех пор, пока вы не оцените ЭКГ сами!» и «Некто 60-лет со стеснением в груди, сердцебиением и депрессией ST V1-V3», среди прочих).

• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Самый простой способ описать феномен Ашмана — это сказать, что он представляет собой аберрантное паузозависимое проведение. И самый простой способ распознать это явление — помнить, что «самый забавно выглядящий комплекс — скорее всего, последует за самой длинной паузой». Очевидно, существуют исключения — но я всегда рассматриваю аберрантное проведение, связанное с Ашманом, когда широкие, по-разному выглядящие комплексы чаще всего наблюдаются после небольшой паузы в ритме.

Обоснование феномена Ашмана:

КЛЮЧЕВОЙ принцип феномена Ашмана — это зависимость от паузы, а именно, что РП (рефрактерный период) зависит от длительности предшествующего интервала R-R. Эту концепцию лучше всего объясняет Рисунок 1:

• Панель A на Рисунке 1 схематически иллюстрирует, что преждевременный импульс (ПЭ или АВЭ), возникающий во время АРП (абсолютного рефрактерного периода — соответствует точке X), будет заблокирован.
• Напротив, ПЭ (или АВЭ), возникающий после завершения реполяризации (соответствует Z на Панели A), будет проводиться нормально.
• Аберрантное проведение произойдет только ЕСЛИ преждевременный импульс произойдет во время ОРП (относительного рефрактерного периода — соответствует точке Y на Панели A).

События на Панели B — предполагают другую клиническую ситуацию.

• Еще раз — точки X, Y и Z представляют собой теоретическое время для 3 ПЭ.
• Преждевременный импульс X снова будет заблокирован (так как он происходит во время АРП).
• На этот раз, однако, — и Y, и Z выходят за пределы ОРП — поэтому оба этих преждевременных импульса будут проводиться нормально в желудочки (потому что система желудочковой проводимости полностью восстановилась и к этому времени проводит нормально).

КЛЮЧЕВОЙ момент: Попадет ли преждевременный импульс в ОРП (и проведется ли с аберрацией) — будет зависеть от: i) интервала сцепления преждевременного комплекса (т. е. как скоро после предыдущего комплекса QRS происходит ПЭ или АВЭ); и ii) длины интервала R-R, непосредственно предшествующего аномальному (расширенному) комплексу. Это связано с тем, что длительность рефрактерного периода прямо пропорциональна длине предыдущего интервала R-R. Когда частота сердечных сокращений замедляется (как это происходит на панели C рисунка 1) — последующие АРП и ОРП будут удлинены!

• На панели C — показано влияние замедления частоты на проведение 3 ПЭ из панели B. Преждевременный импульс X снова будет заблокирован (потому что он происходит в пределах АРП, когда любой импульс, независимо от того, насколько он сильный НЕ может быть проведен).
• Преждевременный импульс Z снова будет проводиться нормально (так как он происходит после окончания РП).
• Однако преждевременный импульс Y (который на панели B произошел после завершения реполяризации) теперь будет проводиться с аберрантностью (поскольку на панели C предыдущий интервал R-R теперь длиннее  — тем самым удлиняя ОРП, который теперь расширяется, чтобы охватить время Y).

Рисунок 1: Иллюстрация влияния предшествующего интервала R-R на продолжительность последующего рефрактерного периода (см. текст)

============================
Ритм на рисунке 2: Одна картинка стоит 1000 слов...

• Ритм на рисунке 2 принадлежит другому пациенту. Он начинается с 3 синусовых сокращений.
• Комплекс № 4 — это ПЭ (преждевременный зубец P, выделенный ЖЕЛТОЙ стрелкой).
• За другим синусовым комплексом (= комплекс № 5) — наблюдается серия быстрых и нерегулярных комплексов с потерей предсердной активности после QRS № 6.
• Подчеркну: хотя комплекс № 6 широкий — этот комплекс также является ПЭ (СИНЯЯ стрелка, выделяющая преждевременный зубец P, предшествующий комплексу № 6, который наслаивается на зубец T комплекса № 5). Но есть 3 других широких комплекса в тахикардии, которая начинается с комплекса № 6 (= комплексы № 7; 13,14).

Применение феномена Ашмана на рисунке 2:

• Хотя на рисунке 2 — интервалы сцепления 2 преждевременных зубцов P, выделенные ЖЕЛТОЙ и СИНЕЙ стрелками, практически идентичны — причина, по которой комплекс № 6 проводится с аберрацией в виде БПНПГ (тогда как комплекс № 4 проводится нормально) — заключается в том, что комплексу № 6 предшествует более длинный интервал R-R (т. е. интервал R-R между комплексами № 4-5 длиннее, чем интервал R-R между комплексами № 2-3).
• Проще говоря — «забавно выглядящий» комплекс следует за более длинной паузой (поэтому преждевременный комплекс № 6 проводится аберрантно — тогда как столь же преждевременный комплекс № 4 проводится нормально).
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Клинически, как только мы узнаем, что комплекс № 6 является аберрантно проведенной ПЭ — интерпретация остальной части этой полосы ритма становится простой. Похожие широкие комплексы № 7, 13, 14 также должны быть аберрантно проведенными суправентрикулярными комплексами — и поскольку зубцы P теряются после комплекса № 6, а последующие интервалы R-R нерегулярны — комплексы № 7–16 представляют собой пробежку быстрой ФП.

Рисунок 2: Применение феномена Ашмана к этой аритмии (см. текст).

============================

Возвращаясь к сегодняшнему СЛУЧАЮ:

По словам доктора Носсена, ГЛАВНЫЙ посыл из сегодняшнего случая заключается в том, что именно пауза после 4-го комплекса в сегодняшней первоначальной записи провоцирует желудочковую тахикардию типа «пируэт» с последующей остановкой сердца.

• Большинство TdP — это результат эффекта, зависящего от паузы, который предрасполагает к развитию злокачественной аритмии (Dohadwala et al — Heart Rhythm Case Rep 3(2):115-119, 2017).
• Перемежающиеся длинные-короткие интервалы RR увеличивают риск торсады даже больше, чем постоянная брадикардия или стабильная АВ-блокада с медленным желудочковым ответом — потому что в дополнение к удлинению рефрактерного периода происходит непропорциональное увеличение дисперсии времени реполяризации с длинными-короткими паузами через негомогенное воздействие на ткань миокарда.

В заключение: принцип тот же. Более длинный интервал R-R, связанный с транзиторным замедлением данного сердечного ритма, приводит к зависимому от паузы удлинению последующего рефрактерного периода.

• При определенных наджелудочковых ритмах — это может привести к аберрантному проведению (феномен Ашмана) следующего преждевременного сокращения (т. е. как для комплекса № 6 на рисунке 2).
• В условиях предрасположенного пациента (сегодняшний пожилой пациент с гипомагниемией и исходным удлинением QTc из-за кардиомиопатии Такоцубо) — эффект, зависящий от паузы, на уже удлиненный QTc спровоцировал серию эпизодов желудочковой тахикардии типа «пируэт».

Клинический случай: женщина 20 лет с остановкой сердца

Оригинал тут: A 20-something woman with cardiac arrest.

Пациентка — женщина лет 20 с небольшим. Она здорова, у нее нет известных заболеваний сердца. Ее госпитализировали в неврологическое отделение из-за головной боли и рвоты. У нее обнаружили вирусную инфекцию ЦНС.

Через несколько дней после пребывания в больнице у нее развился дискомфорт в груди, и была записана следующая ЭКГ.

Что вы думаете? Почему такие большие зубцы Т? Это острейшие зубцы Т? Возможно, эти изменения ЭКГ связаны с инфекцией ЦНС? Какие патологические процессы вы бы включили в свой список дифференциальных диагнозов?

Когда я увидел ЭКГ этой пациентки, я «почувствовал», что там определенно что-то «не так». У меня не было ощущения наличия ИМО, но меня беспокоили зубцы Т. Мне было трудно точно объяснить, почему это не «ощущалось» как ИМО.

Приведенная ниже ЭКГ была в карте и была записана несколькими днями ранее, в день поступления в больницу.

Эта ЭКГ относительно нормальна

Таким образом, первая ЭКГ, показанная выше, показывает явное изменение по сравнению с ЭКГ при поступлении, с более широкими зубцами Т внизу и латерально. Более широкое основание зубцов Т приводит к удлинению интервала QTc. Элевации ST нет. В отведении aVL имеется массивный инвертированный зубец Т. Зубцы Т имеют большую площадь под кривой, чем на предыдущей записи, но не похожи на типичные острейшие зубцы Т. Беспокоитесь ли вы об ИМО в этом случае? Является ли это нижним ИМО с реципрокной инверсией зубца Т в aVL? Боль в груди быстро утихла. Был взят тропонин и пациентке начали прикроватное мониторирование.

Я отправил самую первую ЭКГ доктору Смиту без какой-либо информации и без предыдущей ЭКГ.

Его ответ был: «Я бы не назвал это ИМО. Зубцы Т имеют очень широкое основание, но не большую «объемность». Так выглядят зубцы Т при удлиненном интервале QT».

Ночью, во время мониторирования, у больной возникла брадикардия с периодами изоритмической АВ-диссоциации (узловой выскальзывающий ритм, чередующийся с синусовой брадикардией), появились спорадические ЖЭ. Ранним утром наблюдалось увеличение частоты ЖЭ, а затем развилась внезапная тахиаритмия. Ниже приведены две ЭКГ, записанные кардиомонитором.

Приведенные выше ЭКГ показывают возникновение и развитие полиморфной желудочковой тахикардии. Полиморфная желудочковая тахикардия может быть ишемической, катехоламинергической или связанной с удлинением интервала QT. Полиморфная ЖТ при удлиненном интервале QT называется Torsades de Pointes, и она также может быть приобретенной или базироваться на наследственном синдроме удлиненного интервала QT. Распространенными причинами приобретенного удлинения интервала QT являются электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия) и побочное действие некоторых лекарственных препаратов.

За остановкой гемодинамики у пациентки последовала сердечно-легочная реанимация и расширенная жизненная поддержка. В ожидании прибытия бригады по реаниматологов пациентке начали непрямой массаж сердца. Примерно через 90 секунд компрессов грудной клетки она очнулась. Нормальный ритм спонтанно восстановился (дефибрилляция не проводилась).

Выйдя за обсуждение Смита: только по морфологии невозможно отличить фибрилляцию желудочков от Торсады. По моему опыту, большинство специалистов думают о Torsades de Pointes (TdP), хотя на самом деле они видят фибрилляцию желудочков (ФЖ).

Одно из отличительных различий между ними заключается в том, что TdP обычно самовосстанавливается (превращается обратно в синусовый ритм), а ФЖ почти никогда этого не делает. Наиболее важным отличием является то, что для диагностики TdP интервал QT на исходной ЭКГ должен быть длинным.

Большинство таких ритмов на фоне ишемии являются ФЖ и не преобразуются без дефибрилляции.

Продолжение

Тахиаритмия прекратилась сама собой. В это время стали доступны следующие анализы крови. Тропонин I 205 нг/л и N-концевой proBNP 2243 нг/л

Экстренное эхо показало аномалии движения перегородки и передней стенки. Больная была направлена на коронарографию, которая не выявила атеросклеротических изменений. Тропонин I достиг максимума в 769 нг/л. NT-pro-BNP достиг пика 4831, что соответствует сердечной недостаточности. Формальное эхо в центре ЧКВ после коронарографии выявило большую перегородочную и апикальную дискинезию. Имелся гиперкинез базальных сегментов, и результаты были интерпретированы как типичные для кардиомиопатии Такоцубо. МРТ было признано ненужным, поскольку диагноз стресс-кардиомиопатии был признан достоверным. Эхокардиографические данные нормализовались в течение 3 дней, как и N-концевой proBNP.

Смит: вполне вероятно, что у этой молодой пациентки с серьезной вирусной инфекцией это был миокардит. Без МРТ это невозможно узнать.

Утром перед остановкой сердца уровень калия составлял 4,3 ммоль, магния 0,79 ммоль (нормальное значение 0,71-0,94). После восстановления гемодинамики после TdP пациентке был введен сульфат магния 10 ммоль (2,4 г) внутривенно в течение 10 минут. Повторный уровень магния перед коронарографией не определялся. Уровень кальция был в норме. Не было никаких клинических оснований подозревать, что уровни электролитов значительно отличались во время остановки сердца по сравнению с измеренными значениями.

Итак, у этой пациентки произошла остановка сердца из-за приобретенного удлинения интервала QT на фоне кардиомиопатии Такоцубо. Электролиты были в норме, и ей не давали никаких лекарств, которые, как известно, вызывают удлинение интервала QT. Даже у пациентов с генетически верифицированным синдромом удлиненного интервала QT интервал QTc не всегда удлиняется. В связи с драматическими обстоятельствами остановки сердца на фоне стресс-кардиомиопатии было принято решение обследовать пациента на наличие синдрома удлиненного интервала QT. Это было сделано для того, чтобы выявить скрытый LQTS одной из причин остановки сердца. У нее не было какой-либо мутации, вызывающей синдром удлиненного интервала QT. Пациентка поправилась. Ниже представлена ЭКГ через месяц после выписки. Эхо выявило нормализацию функций.

Уроки

1. Непосвященным длинные зубцы Т при удлинении QT могут показаться острейшими зубцами Т.
2. Кардиомиопатия Такоцубо не является полностью доброкачественным заболеванием.
3. Синдром удлиненного интервала QT может иметь нормальный интервал QTc на ЭКГ.

Полиморфная желудочковая тахикардия

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1109966623001033

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================
Поистине захватывающий случай доктора Носсена! — что, я считаю, вызывает больше вопросов, чем дает ответов. Тем не менее, я сосредоточиваю свой комментарий на развитии Torsades de Pointes.

• На рисунке 1 я разметил первую запись, сделанную монитором в сегодняшнем случае.

Рисунок 1: ЭКГ, записанная монитором... АЛЦ: обратите внимание на комплекс №4. Это желудочковая экстрасистола и с нее стартует эпизод Торсады...

МОИ мысли по поводу сегодняшнего случая:

Моя интерпретация 1-й ЭКГ, показанной в сегодняшнем случае (зная только, что пациенткой была 20-летняя, ранее здоровая женщина, поступившая в больницу с головной болью и рвотой, связанными с «вирусной инфекцией ЦНС»), заключалась в том, что крайне необычные гиперобъемные, глубоко инвертированные зубцы Т, наблюдаемые только в отведениях I и aVL, в сочетании с удлинением интервала QTc (это новые находки по сравнению с ЭКГ при поступлении этого пациента) были, скорее всего, результатом острого вирусного миокардита:

• На первой ЭКГ, которую нам показали, действительно присутствовало удлинение интервала QTc, хотя и не столь выраженное, как это обычно наблюдается при кардиомиопатии Такоцубо. И локализация инверсии зубца Т, наблюдаемая только в верхних боковых отведениях, явно не является обычной картиной, наблюдаемой при кардиомиопатии Такоцубо.
• Как подчеркнул доктор Носсен — эхо и катетеризация сердца были сочтены достаточно точными для диагноза Такоцубо (так что МРТ сердца не было сочтено необходимым).

Запись тахиаритмии кардиомонитором, показанная на рисунке 1:

Сказанное выше — независимо от этиологии, тахиаритмия, представленная на рисунке 1, — это картина, которая должна «укорениться» в сознании каждого специалиста по оказанию неотложной помощи. Изображение лучше 1000 слов — и эта третья ЭКГ, которую нам показали (= первый ритм  мониторинга, который я показываю выше на рисунке 1), является окончательным для Torsades de Pointes!

• ПРИМЕЧАНИЕ. Используемая система записи мониторинга показывает одни и те же комплексы как в отведениях от конечностей, так и в грудных отведениях (именно поэтому я использовал одинаковую нумерацию в обоих наборах отведений — в которых я остановился после комплекса № 10, поскольку ритм стал недифференцированным).
• На рисунке 1 показаны 2 синусовых комплекса, причем ритм начинается только после предполагаемого зубца P перед комплексом №1. Но мы ясно видим синусовый зубец P перед комплексом №3 (КРАСНАЯ стрелка).
• Окончательный диагноз Torsades de Pointes установлен на рисунке 1, потому что мы видим: i) удлинение QTc синусового комплекса № 3; ii) Брадикардию (т. е. длинный интервал R-R, предшествующий синусовому комплексу № 3) — при этом брадикардия дополнительно предрасполагает к удлинению QTc последующих комплексов; и, iii) Полиморфная форма ЖТ, здесь с явным «пируэтом» (чередованим отрицательной, затем положительной, затем отрицательной полярности QRS, в зависимости от того, на какие отведения вы смотрите).

В чем разница между Полиморфной ЖТ и Torsades?

Полезная классификация ритмов тахикардий с широкими комплексами разделяет их на мономорфные (с похожей морфологией QRS во время тахикардии) и полиморфные (у которых морфология QRS варьируется).

• Когда морфология QRS явно нерегулярной желудочковой тахикардии меняется от одного комплекса к другому, такой ритм называется полиморфной ЖТ (полиморфная желудочковая тахикардия).
• Torsades de Pointes — определяется как полиморфная ЖТ, которая возникает в сочетании с удлиненным интервалом QTc на исходной ЭКГ. Это особенно актуально, когда в рассматриваемом ритме проявляется характерное для Торсады смещение полярности QRS вокруг базовой линии (т. е. «пируэт»).

ЖЕМЧУЖИНА №1: Важно различать полиморфную желудочковую тахикардию и Torsades de Pointes. Это различие более чем академическое, потому что и лечение, и реакция на терапию у этих двух субъектов, как правило, различны.

• Торсада — часто имеет многофакторную этиологию (т. е. вызваны приемом лекарств, истощением электролитов, нарушением ЦНС и/или другим основным заболеванием, которое может предрасполагать к удлинению интервала QT). КЛЮЧЕВЫЕ аспекты лечения включают внутривенное введение Mg⁺⁺, часто в высоких, а иногда и повторяющихся дозах (даже если начальные уровни Mg⁺⁺ в сыворотке не низкие). Оптимальное лечение Torsades предполагает поиск и «устранение» причины удлинения интервала QTc, которой в сегодняшнем случае предположительно была острая вирусная инфекция.
• Напротив — полиморфная ЖТ без удлинения интервала QT чаще всего имеет ишемическую этиологию. Хотя внутривенное введение Mg⁺⁺ также показано в качестве начального лечения полиморфной ЖТ при нормальном интервале QT, вероятность ответа на него явно ниже, чем при удлинении интервала QT. Вместо этого могут потребоваться антиаритмические препараты, такие как амиодарон или β-блокаторы, и/или лечение, направленное на коррекцию ишемии.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Тот факт, что пациенткой в сегодняшнем случае является ранее здоровая 20-летняя женщина, госпитализированная с острой вирусной инфекцией, делает крайне маловероятной ишемическую этиологию. Демонстрация удлиненного интервала QTc с синусовыми комплексами подтверждает диагноз Торсады.

ЖЕМЧУЖИНА №3: Клиническая реальность такова, что когда на практике приходится сталкиваться с полиморфной ЖТ, часто невозможно знать (или не иметь возможности определить), удлинен ли исходный уровень QTc или нет. Важно оценить описанные выше различия в лечении и признаках между полиморфной ЖТ и Torsades — поскольку ЕСЛИ QTc действительно удлинен, то ритм полиморфной ЖТ — это Torsades — и в этом случае лечение и ответ на терапию могут отличаться от ритма полиморфной ЖТ без удлинение интервала QT.

• Будем надеяться, что в таких случаях, когда нам никогда не удастся увидеть, является ли QTc во время тахиаритмии нормальным или удлиненным, исходная ЭКГ и/или дополнительный мониторинг пациента более четко выявят длительность QTc.
• Тщательная оценка клинических факторов, потенциально предрасполагающих к той или иной этиологии (Торсады или полиморфной ЖТ), может помочь, если единственная доступная ЭКГ не позволяет четко выявить конец интервала QT ни в одном из отведений (т. е. были ли сывороточные K⁺ и Mg⁺⁺ низкими? Применение препаратов, удлиняющих интервал QT, острая ишемия и т. д.).
• К счастью, в сегодняшнем случае эпизоды Torsades de Pointes у пациента не сохранились после первоначальной внутривенной дозы магния в дозе 2,4 г. Неизвестно, что привело к прекращению эпизодов Торсады у пациентки, т.е. было ли это следствием разрешения ее проблем с сердцем (выздоровление после острой вирусной инфекции ЦНС (т. е. расстройства ЦНС могут привести к удлинению интервала QT)) или же вследствие разрешения других факторов. По словам доктора Носсена — Эхо после выписки показало нормализацию функции ЛЖ — и заключительная ЭКГ после выписки в сегодняшнем случае (которая была показана выше) продемонстрировала нормализацию QTc.