50-летний пациент с одышкой

Автор: Мэтт МакАртур, редактор: Джесси МакЛарен (50 year old with shortness of breath)

Медсестра приемного отделения подошла ко мне и просит посмотреть ЭКГ 50-летнего пациента. Он поступил из-за прогрессирующей одышки в течение нескольких дней, а также постоянной тошноты, болей в груди и спине. В остальном здоров, без существенного анамнеза заболеваний, без астмы/ХОБЛ или сердечных заболеваний, нормальное телосложение. Показатели жизнедеятельности при поступлении: ЧСС 100, АД 140/100, SpO2 100%, пациент не выглядел больным или встревоженным.

Что вы думаете?

Наблюдается синусовая тахикардия с диффузными низким амплитудами в отведениях от конечностей (все <5 мм) и грудных отведениях (все <10 мм), а также неспецифическая инверсия зубца Т в отведениях V3-5. Это вызывает опасения по поводу перикардиального выпота, учитывая анамнез необъяснимой одышки, тахикардии и отсутствие других известных причин для столь низких амплитуд.

Я посмотрел ЭКГ и сообщил медсестре приемного отделения, что, основываясь на этой ЭКГ, я опасаюсь, что у пациента большой/симптоматический перикардиальный выпот, пока не будет доказано обратное. Я принес УЗИ и немедленно подтвердил этот диагноз при первичном осмотре у постели больного.

Эти статичные изображения УЗИ (субкостальная позиция слева и апикальная 4-х камерная справа) показывают большой циркулярный перикардиальный выпот. Видеоизображения (не показаны) демонстрируют тампонаду сердца с диастолическим коллапсом правого желудочка/правого предсердия и неколлапсирующей нижней полой веной, а также небольшим двусторонним плевральным выпотом.

Дальнейший анамнез показал, что самочувствие пациента стало ухудшаться 3-4 недели назад, когда у него внезапно появились боли в пояснице и груди. Пациент обратился в поликлинику, где предположили, что это, вероятно, скелетно-мышечный синдром, и посоветовали принимать парацетамол/НПВП. Боль не проходила. Затем у пациента появились одышка, непереносимость физической нагрузки и пресинкопе, прогрессировавшие в течение 3 дней, что и послужило поводом для обращения в отделение неотложной помощи.

Уровень высокочувствительного тропонина был неопределяемым (<2). Уровень BNP был повышен до 1000 (норма <221). Уровень СРБ был повышен до 110.

Пациента срочно перевели в ближайший кардиологический центр, где ему установили перикардиальный дренаж, из которого откачали 800 мл желтой жидкости. Окончательный диагноз: идиопатический перикардит, осложненный перикардиальным выпотом с тампонадой.

Таким образом, у пациента была тампонада, несмотря на нормальное артериальное давление и отсутствие электрической альтернации. Это неудивительно, поскольку классическая клиническая триада тампонады (гипотензия, расширенные шейные вены и приглушенные сердечные тоны) имеет низкую чувствительность — в большинстве случаев гипотензия отсутствует. Кроме того, «классическая ЭКГ-триада» для тампонады (синусовая тахикардия + низкие амплитуды + электрическая альтернация) также имеет низкую чувствительность к тампонаде, при этом у большинства пациентов электрическая альтернация отсутствует.

Основные выводы:

1. Классическая клиническая триада (гипотензия, расширенные шейные вены и приглушенные сердечные тоны) и классическая ЭКГ-триада (синусовая тахикардия + низкие амплитуды + электрическая альтернация) имеют низкую чувствительность к тампонаде.
2. Одышка при синусовой тахикардии + низкая амплитуда = тампонада, пока не доказано обратное: УЗИ сердца для оценки перикардиального выпота и тампонады.
3. Смит: В нашем отделении каждому пациенту с болью в груди и/или одышкой проводится прикроватное ультразвуковое исследование сердца, чтобы диагноз выпота/тампонады был поставлен даже без ЭКГ. Но эхокардиография проводится не так скоро после обращения, как ЭКГ. Таким образом, ЭКГ, записанная немедленно при поступлении в отделение неотложной помощи, позволяет поставить очень быстрый диагноз.

См. другие случаи тампонады:

Пожилая пациентка с одышкой и почти обмороком

Острая боль в груди и элевация ST. КТ сделана для выявления расслоения аорты...

Женщина 20 лет с обмороком

==============================

Мой комментарий, Кен Грауэр, доктор медицины:

Сегодняшний случай, рассмотренный докторами МакАртуром и Маклареном, напоминает нам о двух важных моментах в неотложной медицине:

#1) Хотя истинной низкий вольтаж на ЭКГ является относительно редким явлением, он связан с рядом важных диагностических соображений (показано ниже на Рисунке 1, к которому я добавил сегодняшнюю ЭКГ).

#2) Прикроватная эхокардиография — это удивительный и бесценный инструмент, который иногда может решить проблему, которая в противном случае могла бы быть сложной, и — и это может произойти за считанные минуты. Среди неотложных состояний, при которых прикроватная эхокардиография может спасти жизнь, можно выделить следующие: i) Выявление острой ТЭЛА (прикроватная эхокардиография, выполненная опытным специалистом, значительно ускоряет диагностику и лечение потенциально опасных для жизни ТЭЛА); — ii) Оценка функции сердца (включая выявление локализованного нарушения движения стенки, которое может ускорить подтверждение острого ОМИ); — и iii) Выявление и относительная количественная оценка перикардиального выпота (а в сегодняшнем случае — диагностика тампонады перикарда, требующей срочного перикардиоцентеза).

==============================

По словам докторов МакАртура и Макларена, сегодняшний случай примечателен тем, что у пациента артериальное давление составляло 140/100 мм рт. ст., и он не выглядел больным или подавленным, несмотря на большой перикардиальный выпот, осложненный признаками тампонады перикарда.

• ЭКГ на рисунке 1 примечательна синусовой тахикардией, и особенно генерализованным снижением амплитуды комплекса QRS, при этом в нескольких отведениях размер комплекса QRS составлял ≤3 мм. Такая степень снижения амплитуды должна немедленно побудить к рассмотрению причин, перечисленных на рисунке 1, — для которых прикроватная эхокардиография в сегодняшнем случае дала быстрый и однозначный ответ.

==============================

Рисунок 1: Я воспроизвел сегодняшнюю ЭКГ, к которой добавил нашу таблицу, содержащую определение и важные причины низкого вольтажа. (Примечание: Для улучшения визуализации и корректировки сетки ЭКГ на сегодняшней записи я оцифровал оригинальную ЭКГ с помощью PMcardio).

Клинический разбор:  У пациента рак ...

Оригинал: ECG Blog #360 — The Patient has Cancer ...

ЭКГ на рис. 1 была записана у пожилой женщины. Она поступила с одышкой. Известно, что у пациентки рак.

ВОПРОСЫ:

• Как бы ВЫ интерпретировали эту ЭКГ?
• Почему каждое второе сокращение выглядит по-другому?

Рисунок 1: ЭКГ, полученная у пожилой женщины с одышкой. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

ЭКГ на рис. 1 виден регулярный суправентрикулярный (т. е. с узкими комплексами QRS) ритм с частотой ~ 90–95 в минуту. Все интервалы (PR, QRS, QTc) и ось во фронтальной плоскости в норме. Расширения камер нет. Изменения ST-T не выглядят острыми.

На ЭКГ на рис. 1 есть 2 «бросающихся в глаза» особенности:

• Диффузное снижение амплитуд (или низкий вольтаж ЭКГ): с низкими амплитудами на ЭКГ может быть связан целый ряд клинических состояний (см. рис. 2). Клинически — по ЭКГ-критериям «низкий вольтаж» определяется как снижение амплитуд комплекса QRS ≤5 мм во всех 6 отведениях от конечностей. Низкий вольтаж называется «диффузным» — ЕСЛИ — в дополнение к критериям в отведениях от конечностей амплитуда QRS во всех 6 грудных отведениях не превышает 10 мм. Что касается ЭКГ, показанной на рис. 1, практически все 12 отведений показывают диффузный низкий вольтаж.
• Электрическая альтернация: явление электрических альтернаций включает в себя изменение между комплексами какого-либо элемента ЭКГ. Альтернация может происходить в каждом втором комплексе или с каким-то другим повторяющимся соотношением (3:1; 4:1 и т. д.). Могут быть затронуты амплитуда или направление зубца P, комплекса QRS, сегмента ST и/или зубца T. Также может наблюдаться переменная продолжительность интервалов (интервалов PR, QRS или QT).
• ЭКГ на рис. 1 примечательна тем, что дальнейшее снижение уже сниженной амплитуды комплекса QRS наблюдается во всех 12 отведениях в каждом втором комплексе (QRS становится крошечным практически во всех 12 отведениях для каждого четного цикла).

Рисунок 2. Клинические состояния, связанные со снижением амплитуд на ЭКГ.

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Что касается сегодняшнего случая

Несмотря на то, что список клинических проявлений, связанных с диффузным низким вольтажом и электрической альтернацией довольно длинный, появление обоих этих ЭКГ-признаков у пожилого пациента с диагностированным раком, и который стал жаловаться на одышку — должно немедленно вызвать подозрение на большой перикардиальный выпот в качестве предполагаемого диагноза, пока не будет доказано обратное.

• В целом — чувствительность и специфичность ЭКГ для диагностики перикардиального выпота плохие. Клинически — ЭКГ редко используется даже в диагностических целях — потому что картина большого сердца грушевидной формы на рентгенограмме грудной клетки обычно побуждает к немедленному рассмотрению большого перикардиального выпота — который затем может быть быстро подтвержден прикроватной ЭхоКГ. Низкий вольтаж на ЭКГ чаще всего выявляется на ЭКГ «задним числом».
• Как уже было сказано выше — степень «снижения вольтажа» и выраженность электрических альтернаций в каждом втором комплексе на рис. 1 настолько экстремальны — что сегодняшняя запись знаменует собой один из тех действительно редких случаев за многие десятилетия моих наблюдений за ЭКГ. в котором я сразу же подумал: «большой перикардиальный выпот», пока не доказано обратное.
• Третий признак ЭКГ, показанный на рисунке 1, соответствует диагнозу большого перикардиального выпота — это учащенное сердцебиение. Хотя это и не совсем удовлетворяет критериям синусовой «тахикардии» (частота сердечных сокращений ≥100 в минуту), общая частота сердечных сокращений 90-95 в минуту усиливает наши подозрения.
• Подчеркнем: небольшие перикардиальные выпоты часто не вызывают заметных отклонений на ЭКГ, что подчеркивает тот факт, что диагноз чаще всего  на основании ЭКГ НЕ ставится. Тем не менее, с клинической точки зрения имеет значение оценка того, не развивается ли увеличивающийся перикардиальный выпот в сторону сердечной тампонады (что требует неотложной медицинской помощи).
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Хотя в большинстве случаев ЭКГ не позволяет предсказать надвигающуюся тампонаду — иногда, в виде исключения можно увидеть развитие полной электрической альтернации (т.е. зубца P, комплекса QRS и зубца T) - поскольку такая находка и предполагает развитие тампонады.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: Осведомленность о приведенных выше изменениях ЭКГ может иметь клиническое значение у пациента за которым вы наблюдаете, имеющего большой перикардиальный выпот. Тогда как окончательный диагноз перикардиального выпота должен быть сделан с помощью эхокардиографии, обратите внимание на следующее: i) Прогрессирующее снижение амплитуды комплекса QRS; ii) Увеличение частоты сердечных сокращений; и, iii) Эволюцию электрической альтернации в паттерн, включающий не только комплекс QRS, но также зубец P и зубец T. ЕСЛИ вы видите такое сочетание изменений ЭКГ — БУДЬТЕ ОСТОРОЖНЫ в отношении нарастания выпота с возможной надвигающейся тампонадой.

Продолжение СЛУЧАЯ:

В сегодняшнем случае — у пациентки, ЭКГ которого представлена на рисунке 1, заподозрено злокачественное метастазирование. Ее большой перикардиальный выпот потребовал дренирования — с удалением почти 1 литра жидкости.

===================================

Благодарность: выражаю признательность Аррону Пирсу (из Манчестера, Великобритания) за этот случай и запись.

===================================

Женщина 20 лет с обмороком

Написано Destiny Folk MD, с правками Мейерса, под редакцией Смита и Грауэра.

Оригинал: A woman in her 20s with syncope

Женщина около 20 лет с анамнезом рака шейки матки после химиотерапии и лучевой терапии поступила в отделение неотложной помощи по поводу одышки, стеснения в груди и двух эпизодов обморока.

Ее первоначальные жизненные показатели показали: t= 36,5°C, ЧСС=125, ЧДД=20, АД=115/90 и насыщение кислородом 95% на комнатном воздухе. По прибытии она не выглядела острой. При осмотре у нее была отмечена тахикардия и приглушенные тоны сердца. У нее были нормальные дыхательные движения грудной клетки, а при двусторонней аускультации ее легкие были чисты.

Учитывая ее сообщения о боли в груди, одышке и обмороке, была быстро записана ЭКГ:

Что вы думаете?

На ЭКГ имеется синусовая тахикардия, узкие низкоамплитудные комплексы QRS с чередующимися амплитудами, отсутствие остроконечных зубцов T, удлинение интервала QT и некоторая минимальная элевация ST в II, III и aVF (без значимой реципрокной депрессии ST или инверсии зубца T в aVL). Изменения амплитуды и морфологии QRS от сокращения к сокращению представляет собой электрическую альтернацию.

Прикроватное УЗИ сердца было выполнено в парастернальной проекцией по длинной оси, как показано ниже:

Имеется большой перикардиальный выпот с коллапсом правого желудочка во время систолы. Трудно сказать, есть ли коллапс во время диастолы из-за тахикардии у пациентки. Однако если вы остановите ультразвуковой клип и прокрутите его вперед и назад, чтобы найти момент, когда митральный клапан пациента открыт, вы видите, что сердце наполняется и, следовательно, находится в диастоле.

На кадре с видео синяя стрелка указывает на коллапс правого желудочка во время диастолы.

На этом кадре  сердце показано в диастоле, а по стрелке видно прогибание правого желудочка. Некоторые говорят, что это похоже на прыжки на батуте. Диастолический коллапс правого желудочка является одним из определяющих признаков тампонады сердца. Для диагностики тампонады перикарда необходимо наличие перикардиального выпота (размер выпота не обязательно имеет значение) + диастолический коллапс правого предсердия ИЛИ диастолический коллапс правого желудочка. Диастолический коллапс правого предсердия является самым ранним признаком, но у пациента должен быть коллапс правого предсердия в течение по крайней мере 1/3 сердечного цикла, что может быть трудно определить с помощью УЗИ. Поэтому, обычно тампонаду диагностируют при диастолическом коллапсе правого желудочка.

Перикардиальный выпот у этой пациентки, вероятно, может быть подострым, учитывая размер и эхогенность выпота (свежая кровь анэхогенна и выглядит более изоэхогенной).

Учитывая тахикардию и эпизоды обмороков, у пациентки был диагностирован компенсированный обструктивный шок с очень высоким риском неминуемой декомпенсации. К пациентке  в экстренном порядке был приглашен кардиолог и пациентку немедленно доставил в рентгеноперационную для проведения перикардиоцентеза (если бы кардиолог и лаборатория рентгенографии не были доступны немедленно, бригаде неотложной помощи пришлось бы провести перикардиоцентез). Перикардиоцентез выполняли субмечевидным доступом с рентгеноскопией. Из полости перикарда удалено 780 мл кровянистой жидкости. Для справки, нормальное сердце имеет около 25-50 мл в перикардиальном пространстве. Образцы жидкости были отправлены на посев и цитологию, и результаты показали злокачественные клетки. Повторное УЗИ сердца показало разрешение ее перикардиального выпота. Она была выписана после непродолжительной госпитализации с последующим наблюдением онколога и кардиолога.

Как врачи скорой помощи, мы видим различную этиологию перикардиальных выпотов. В приведенной ниже таблице показаны распространенные причины тампонады у госпитализированных пациентов. Приблизительно 40% случаев тампонады у таких пациентов связаны с метастатическим злокачественным новообразованием. Второй наиболее частой причиной тампонады сердца, требующей экстренной помощи является острый идиопатический перикардит. Менее распространенные этиологии включают уремию, бактериальный или туберкулезный перикардит, хронический идиопатический перикардит, кровоизлияние и другие причины, такие как аутоиммунные заболевания, радиация, микседема и т. д.

Классическим проявлением тампонады перикарда является триада Бека, состоящая из гипотонии, выбухания яремных вен (повышения ЦВД) и приглушенных тонов сердца. Перикардиальная тампонада также связана с парадоксальным пульсом, который представляет собой аномально большое падение систолического артериального давления более чем на 10 мм рт.ст. во время вдоха. Триада Бека встречается только у 1/3 пациентов. Сообщалось, что у этой пациентки были приглушенные сердечные тоны, но, согласно документации, у нее не было гипотензии и не было выбухания яремных вен.

Комментарий Смита: во-первых, показано внутривенное введение жидкостей для улучшения преднагрузки. Даже при тампонаде можно улучшить выброс ПЖ и наполнение ЛЖ с помощью внутривенного болюса жидкости - это увеличивает давление наполнения и, следовательно, объемы наполнения. В нашей больнице, я думаю, все наши врачи в отделении неотложной помощи захотели бы установить pigtail катетер  под ультразвуковым контролем, а не ждать, пока кардиолог доставит пациента в рентгеноперационную. Эта пациентка только псевдостабильна. У нее уже был обморок. Ее пульс 125. Посмотрите, насколько нестабильными могут быть эти пациенты, прочитав это: «Молодая женщина 20 лет с обмороком».

Моя коллега, Дениз Фрага, доктор медицинских наук, резюмирует сонографические признаки тампонады сердца:

Сонографические признаки тампонады

• Полнокровие НПВ (более 2 см с менее чем 50% отклонением при дыхании) (предостережение: НПВ может не быть расширена у пациентов с гиповолемией)
• Респираторное изменение скорости митрального потока более чем на 30% и скорости трикуспидального потока более чем на 60% (оценивается в апикальной 4-х камерной проекции с использованием импульсно-волнового допплера) (предупреждение: неспецифично для тампонады при наличии ХОБЛ, фибрилляции А, острой недостаточности ПЖ).
• Перикардиальный выпот
• Коллапс/инверсия камеры правого желудочка (поздняя диастола/ранняя систола. Видно на апикальной 4-х камерной или субксифоидальной проекции) = высокая чувствительность, низкая специфичность
• Коллапс/инверсия правого предсердия более чем на 1/3 сердечного цикла (повышает специфичность)
• Ранняя диастолическая инверсия свободной стенки ПЖ (чтобы увидеть это можно использовать М-режим в парастернальной проекции по длинной или короткой оси) = наиболее специфична. Высокая специфичность, более низкая чувствительность (предостережение: повышенное давление в правом желудочке с легочной гипертензией, тяжелая трикуспидальная регургитация может предотвратить инверсию правого желудочка)

Использованная литература:

Klein AL, Abbara S, Agler DA, Appleton CP, Asher CR, Hoit B, Hung J, Garcia MJ, Kronzon I, Oh JK, Rodriguez ER, Schaff HV, Schoenhagen P, Tan CD, White RD. American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Soc Echocardiogr. 2013 Sep;26(9):965-1012.e15. doi: 10.1016/j.echo.2013.06.023. PMID: 23998693. 

Appleton C, Gillam L, Koulogiannis K. Cardiac Tamponade. Cardiol Clin. 2017 Nov;35(4):525-537. doi: 10.1016/j.ccl.2017.07.006. PMID: 29025544.

Уроки

1. Эхокардиографически тампонада перикарда характеризуется перикардиальным выпотом + диастолический коллапс правого желудочка.
2. Вариации комплексов QRS (электрическая альтернация) от сокращения к сокращению являются классическими ЭКГ-признаками большого перикардиального выпота или перикардиальной тампонады.
3. Триада Бека наблюдается примерно у 1/3 пациентов с тампонадой перикарда и состоит из гипотонии, выбухания яремных вен и приглушенных тонов сердца.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшний случай примечателен наличием 2 важных находок на ЭКГ: i) Низкие амплитуды комплексов; и, ii) Электрическая альтернация. Согласно докторам. Мейерс и Фолк — эта несчастная молодая женщина с раком шейки матки поступила в отделение неотложной помощи с обмороком, стеснением в груди и острой одышкой.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел ее исходную ЭКГ.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

Ритм на ЭКГ №1 — синусовая тахикардия ~125 в мин. Комплекс QRS узкий во всех 12 отведениях. Дальнейшая оценка изменений ЭКГ представляет собой сложную задачу, поскольку имеется смещение изоэлектрической линии, а каждое второе сокращение показывает изменение морфологии комплекса QRS.

• Это не ритм бигеминии в обычном смысле, потому что и интервал PR, и интервал RR остаются постоянными на протяжении всей записи. Преждевременных комплексов нет. Вместо этого (согласно докторам Мейерс и Фолк) — это электрическая альтернация!
• Обратите внимание, что ось во фронтальной плоскости меняется с каждым сокращением (т. е. из изоэлектрической в ​​отведении I — в заметно отрицательную в этом же отведении).
• В отведении V1 в каждом втором сокращении виден крошечный комплекс QRS с неполным паттерном БПНПГ.
• Общая амплитуда комплекса QRS заметно снижена, особенно в каждом втором комплексе. Таким образом, имеется диффузно сниженная амплитуда QRS.
• По-видимому, в отведениях II и aVF, а также в меньшей степени в боковых грудных отведениях имеется некоторая элевация ST.
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Общий вид этой ЭКГ не указывает ни на острую ТЭЛА, ни на острое сердечное событие. Вместо этого - КЛЮЧ для определения этиологии изменений ЭКГ на рисунке 1 лежит в анамнезе и диагностическом эхо (который подтверждает большой перикардиальный выпот).

НИЗКИЕ АМПЛИТУДЫ КОМПЛЕКСОВ НА ЭКГ:

Мы блоге мы уже рассмотрели многие причины низкой амплитуды ЭКГ. Дифференциальный диагноз «низковольтной ЭКГ», который чаще всего ставится многими специалистами реальной медицины, обычно начинается и заканчивается перикардиальным выпотом. Но взгляд на рисунок 2 напоминает нам, что существует длинный список дополнительных ситуаций, которые следует учитывать!

• Сказанное выше — анамнез сегодняшнего случая в сочетании с драматическим появлением электрической альтернации (со сдвигом изолинии от удара к удару в течение длинной полосы ритма на рис. 1) — сразу указывает на большой перикардиальный выпот как наиболее вероятную причину.

Рисунок 2: Причины низкой амплитуды комплексов ЭКГ (рисунок воспроизведен из моего комментария внизу страницы в сообщении «Тяжелый шок и остановка сердца у пациента с COVID»).

===================================

Что такое ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АЛЬТЕРНАЦИЯ?

Занимательный феномен электрической альтернации — относительно редкое клиническое явление, которое часто понимают неправильно. Когда это происходит, его часто пропускают. Взгляд на рисунок 3 объясняет, почему: этот  ЭКГ-признак действительно может быть малозаметным.

• Электрическая альтернация — это общий термин, который охватывает ряд различных патофизиологических механизмов. Его возникновение не ограничивается перикардиальной тампонадой, а наоборот - связано с растущим набором клинических состояний.
• Следует различать электрические и механические альтернации. Сам термин «альтернация» просто указывает на фазовые колебания некоторых сердечных сигналов от одного удара к другому в пределах сердечного цикла. Это может быть сила пульса (или зарегистрированного артериального давления) или одна или несколько волн на записи ЭКГ.

ПРИМЕЧАНИЕ. Может быть полезно сначала определить другие явления альтернации, которые иногда можно спутать с различными проявлениями ЭКГ (особенно потому, что эти другие формы явлений альтернации также могут наблюдаться при тампонаде сердца).

• Альтернация пульса — это механическая альтернация силы пульсового толчка. Ритм регулярный, но сердечный выброс меняется от удара к удару. Наблюдается при выраженной систолической дисфункции. Альтернирующий пульс следует отличать от пульса при бигеминии пульса, при котором более слабый удар следует за более сильным через более короткий временной интервал (как это происходит, когда чередующийся удар представляет собой ЖЭ, что по понятным причинам вызывает меньший сердечный выброс).
• Альтернативный пульс также следует отличать от парадоксального пульса, при котором наблюдается ощутимое уменьшение амплитуды пульса (или измеренное падение артериального давления более чем на 10 мм) во время спокойного вдоха. В то время как альтернирующий пульс и парадокс могут наблюдаться при тампонаде перикарда, это явления, отличные от различных типов электрической альтернации.

Относительно РИСУНКА 3:
Электрическую альтернацию легко распознать, когда очевидна альтернирующая разница в комплексах QRST — как это видно из трех КРАСНЫХ прямоугольников на рисунке 3.

• Тем не менее, вы заметили гораздо более тонкую вариацию амплитуды зубца R от удара к удару в длинной полосе ритма II отведения на рис. 3?
• Хотя это и не является окончательным (см. ниже), обнаружение электрических альтернаций в ритме СВТ убедительно свидетельствует о reentry в качестве механизма.

Рисунок 3: Я заключил в КРАСНЫЙ прямоугольник 3 отведения на этой записи, на которых есть явные признаки электрической альтернации. (Рисунок воспроизведен из моего комментария внизу страницы в сообщении от 9 сентября 2020 г. в моем блоге по ЭКГ - «Молодой человек с пульсом 257. Что это такое и как его вести?»).

Электрическая альтернация: определение/характеристики/механизмы

Электрическая альтернация — это вариации от одного удара к другому в любой одной или нескольких частях записи ЭКГ. Это может происходить при каждом втором ударе или с каким-то другим повторяющимся соотношением (3:1; 4:1 и т. д.). Могут быть затронуты амплитуда или направление зубца P, комплекса QRS, сегмента ST и/или зубца T (хотя альтернация зубца P встречается редко). Также может наблюдаться переменная продолжительность интервалов (интервалов PR, QRS или QT).

• Электрическая альтернация — впервые была обнаружена в лаборатории Херрингом в 1909 году. Клинически о них сообщил сэр Томас Льюис год спустя, который охарактеризовал явления как происходящие «либо когда сердечная мышца в норме, но частота сердечных сокращений очень высокая, либо когда есть серьезное заболевание сердца, а частота в норме». Это описание, сделанное Льюисом в 1910 году, хорошо служит и по сей день, напоминая нам о двух основных клинических ситуациях, в которых наиболее часто встречаются электрические альтернации: i) наджелудочковая реципрокная тахикардия; и ii) тампонада перикарда.
• Возвращаясь к рисунку 1: основная вариация, которую мы видим на этой записи, связана с повторяющимся паттерном чередующихся изменений морфологии комплекса QRS. Продолжительность интервала не меняется. В некоторых отведениях в морфологии зубцов P и ST-T могут быть небольшие изменения, но я думаю, что они минимальны по сравнению с гораздо более очевидными изменениями в морфологии QRS.

Механизмы:

Существует 3 основных типа явления электрической альтернации, каждый из которых связан с различным патофизиологическим механизмом: i) альтернация реполяризации; ii) Альтернация проводимости и рефрактерности; и, iii) Альтернация из-за аномального движения сердца. Общий клеточный механизм может лежать в основе каждого из этих процессов, связанных с аномальным высвобождением или обратным захватом кальция в саркоплазматическом ретикулуме.

• Альтернация реполяризации — влечет за собой изменение сегмента ST и/или зубца T от сокращения к сокращению. Чередование внешнего вида сегмента ST (или величины подъема или депрессии сегмента ST) — часто связано с ишемией. Напротив, чередование зубца T чаще связано с изменениями частоты сердечных сокращений или продолжительности интервала QT (особенно при удлинении интервала QT). У пациентов с удлиненным интервалом QT альтернирующие зубцы Т могут предвещать надвигающуюся желудочковую тахикардию типа пируэт. Известно, что альтернация сегмента ST и зубца Т предшествует злокачественным желудочковым аритмиям. Таким образом, этот тип электрических альтернаций может иметь важные неблагоприятные прогностические последствия, если он наблюдается в определенных ситуациях. Тем не менее, различные клинические состояния были связаны с альтернациями реполяризации, так что не всегда следуют неблагоприятные прогностические последствия. К таким клиническим состояниям относятся врожденный синдром удлиненного интервала QT — тяжелые электролитные нарушения (гипокальциемия; гипокалиемия; гипомагниемия) — алкогольная или гипертрофическая кардиомиопатия — острая легочная эмболия — субарахноидальное кровоизлияние — остановка сердца и постреанимационный период — различные формы ишемии (спонтанная или вызванное тестированием на беговой дорожке или другим стимулом).
• Альтернация проводимости и рефрактерности — влечет за собой вариации распространения импульса по какой-либо части проводящей системы. Это может быть результатом колебаний частоты сердечных сокращений, активности нервной системы или фармакологического лечения. ЭКГ-проявления этой формы альтернации могут включать чередующиеся изменения зубца P, комплекса QRS или чередующуюся разницу в продолжительности интервалов P-R или R-R. В частности, альтернирующие комплексы QRS во время узких ритмов СВТ связаны с реципрокными тахикардиями. В то время как выявление альтернирующих комплексов QRS во время обычной СВТ часто указывает на ретроградное проведение по ДПП (дополнительному проводящему пути) — это явление также наблюдалось у пациентов с простой пароксизмальной СВТ/АВУРТ, которая ограничивается исключительно циклом reentry в самом АВ-узле. Таким образом, выявление альтернирующих комплексов QRS при регулярной СВТ не доказывает наличия дополнительного пути. Нарушения проводимости и рефрактерности могут наблюдаться при WPW-зависимой реципрокной тахикардии, а также при AV-зависимой узловой реципрокной тахикардии, фибрилляции предсердий, острой легочной эмболии, ушибе миокарда и тяжелой дисфункции ЛЖ. ПРИМЕЧАНИЕ. Иногда — альтернация может наблюдаться при мономорфной ЖТ (Maury and Metzger).
• Альтернация движений сердца — это результат движения сердца, а не электрических процессов. Наиболее важной клинической единицей, связанной с альтернацией движения, является большой перикардиальный выпот, хотя альтернация движения также наблюдалась в некоторых случаях гипертрофической кардиомиопатии. Важно понимать, что не все перикардиальные выпоты вызывают электрическую альтернацию. Развитие тотальных электрических альтернаций (зубца Р, комплекса QRS и зубца Т) — вероятно, является предвестником надвигающейся тампонады. К сожалению, чувствительность тотальной электрической альтернации недостаточна для прогнозирования тампонады (т. е. у большинства пациентов, у которых развивается тампонада, предшествующие ей электрические альтернации не проявляются). Следовательно, увидеть полную электрическую альтернацию ​​у пациента с большим перикардиальным выпотом может оказаться полезным, но отсутствие этого ЭКГ-признака никоим образом не исключает возможности возникновения тампонады. Эхокардиографические исследования у пациентов с подтвержденной тампонадой сердца говорят, что электрическая альтернация синхронна и является прямым результатом маятникового движения сердца в увеличенном, заполненном жидкостью перикардиальном мешке у пациентов с большим перикардиальным выпотом.

Электрическая альтернация: ОСНОВНЫЕ Клинические моменты

Таким образом, электрические альтернации не являются обычным явлением, но они встречаются. Вы их увидите — о чем свидетельствует несчастный пациент в сегодняшнем случае.

• На практике. Похоже, что электрические альтернации чаще всего наблюдаются в сочетании с регулярными ритмами СВТ (как видно на рисунке 3). Рассмотрение их в этом контексте предполагает (но не доказывает) существование ДПП (дополнительного проводящего пути). Независимо от того, является ли механизм обычной СВТ АВУРТ ​​или АВРТ, вполне вероятно, что задействован механизм reentry. Этот вывод может оказаться полезным при рассмотрении возможных исследовательских и терапевтических вмешательств.
• У пациента с перикардитом — ИЛИ — большим сердцем на рентгенограмме грудной клетки — ИЛИ — просто необъяснимой одышкой (как в сегодняшнем случае) — распознавание электрической альтернации должно указывать на возможность значительного перикардиального выпота, который может быть связан с тампонадой.
• Как уже было сказано ранее — электрическая альтернация — неспецифический ЭКГ-признак, который также может указывать на ишемию миокарда, дисфункцию ЛЖ и/или возможность любого из ряда других провоцирующих факторов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: если вы видите электрическую альтернацию — ищите основное клиническое состояние, которое может быть причиной этого ЭКГ-признака.
• Развитие электрической альтернации само по себе не имеет неблагоприятных прогностических последствий, кроме тех, которые связаны с тяжестью основного заболевания. Двумя исключениями из этого общего правила являются: i) у пациента с удлинением интервала QT или тяжелой ишемией - распознавание электрических альтернаций может предвещать ухудшение до желудочковой тахикардии или желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков; и, ii) у пациента с большим перикардиальным выпотом - развитие тотальной электрической альтернации (зубца P, комплекса QRS и зубца T) предполагает, что у него может развиться тампонада.
• ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ мысль: Имейте в виду, что не во всех случаях перикардиального выпота будет виден низкий вольтаж и электрическая альтернация. Патофизиология электрической альтернации при большом перикардиальном выпоте — это «качающееся сердце» в перикардиальной сумке. Таким образом, маловероятно, что альтернания наблюдаются при меньших выпотах, и даже при больших выпотах не во всех случаях это проявляется альтернацией.

Мужчина среднего возраста с болью в груди, гипотонией и тахикардией

Мужчина среднего возраста с болью в груди, гипотонией и тахикардией

Оригинал - см. здесь.
Вечером, в доме престарелых мужчина средних лет пожаловался на боль в груди. Медсестра намеряла у него АД 50/30 и отметила частоту сердечных сокращений 130 и вызвала скорую.
Он был в сознании, с пульсом 130 и АД 50/30. Начато введение жидкостей.
Пациент поступил в клинику, кожные покровы холодные и липкие. Боль в груди у него была неопределенной. Он также отметил хроническую одышку. Он упомянул «рак» и «грудную клетку».

Это его догоспитальная ЭКГ, которую я просмотрел практически сразу, пока врач выполнял УЗИ сердца:

Догоспитальная ЭКГ пациента.

Что вы думаете?
Имеется регулярная тахикардия с узкими комплексами с частотой 130. Это синусовая тахикардия? Я не вижу зубцов Р. Низкий вольтаж.

После введения жидкости АД поднялось до 70/40.

Вот УЗИ сердца, которое врач записал, пока я просматривал ЭКГ:

Вы все поняли?

УЗИ показывает огромный перикардиальный выпот.
Нижняя полая вена была значительно расширена, а в легких врач не увидел линий B.

Мы не могли получить хорошего изображения ПЖ для оценки его коллабирования.
После поступления была записана еще одна ЭКГ:

ЭКГ после поступления в клинику.

Что вы думаете?
Что бы вы сделали дальше?
ЭКГ: имеется регулярная тахикардия с узкими комплексами и все еще с частотой 130, без видимых зубцов Р, а также без существенных изменений в сравнении с догоспитальной ЭКГ. Тахикардии по механизму re-entry (трепетание предсердий, пароксизмальная пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (ПСВТ), атрио-вентрикулярная реципрокная тахикардия, ЖТ) имеют постоянный регулярный ритм желудочков, тогда как синусовая тахикардия обычно постепенно меняет частоту при изменении условий (например, после инфузии жидкости и повышения АД частота синусового ритма может уменьшаться с 130 до 125, например). Также возможно, что это ПСВТ, но это гораздо менее вероятно, особенно с частотой 130 (слишком медленно для ПСВТ).

Итак, есть re-entry ритм. В отведениях II и aVF, по-видимому, имеются волны трепетания. Я диагностировал трепетание предсердий с проведением 2:1.

Мы знали, что у него, вероятно, был злокачественный выпот. Мы знали, что ему понадобится удалить выпот и что в конечном итоге может потребоваться более постоянное решение, чем может обеспечить перикардиоцентез с помощью катетера pigtail (в виде свинного хвостика). То есть, ему, вероятно, понадобится хирургическое перикардиальное окно. Если бы хирурги смогли сделать манипуляцию сегодня вечером, мы бы просто стабилизировали пациента для передачи в операционную.

Как бы мы это сделали?
Мы бы продолжили введения жидкости для повышения АД.

Что бы мы сделали далее?
Первым пунктом нашего плана было восстановить синусовый ритм. Более медленная ЧСС, вклад предсердий в наполнение желудочков улучшат сердечный выброс и АД.

Сначала можно удалить перикардиальную жидкость. Причина, по которой мы этого не сделали, состояла в том, чтобы обсудить то, что должны ли мы доверить пациента хирургам для более постоянного решения в виде перикардиального окна.
Мысли по поводу восстановления синусового ритма:

1. Аденозин, чтобы подтвердить трепетание предсердий (замедление АВ-проводимости и визуализация волн трепетания) или восстановить, если это пароксизмальная СВТ.

Но это вряд ли будет ПСВТ, поэтому аденозин отпадает.

2. Электрическая кардиоверсия. При купировании трепетания предсердий существует некоторый риск развития инсульта. У нас не было медицинской документации. Мы знали, что он принимает бета-блокаторы, так что это могло просто хроническое мерцание/трепетание предсердий. Однако у него был шок, и нам пришлось бы рискнуть и выполнить кардиоверсию.

3. Химическая кардиоверсия. Без предварительной промедикации блокаторами АВ-узла, химическая кардиоверсия с такими препаратами, как прокаинамид, может парадоксально увеличивать частоту сокращений желудочков, замедляя скорость трепетания предсердий в достаточной степени для того, чтобы АВ-узел проводил каждую волну трепетания в виде проведения 1:1. Это приводит к значительно более быстрой частоте сокращений желудочков. В любом случае, электричество намного проще.

Дальнейшее развитие клинической ситуации:

Мы ввели внутривенный анестетик и выполнили синхронизированную кардиоверсию 100 Дж.

Ритм конвертировался в фибрилляцию предсердий. Затем мы выполнили разряд 200J для восстановления синусового ритма:

ЭКГ после синхронизированной кардиоверсии, синусовый ритм около 100 в мин.

Состояние пациента значительно улучшилось, но оставалось все еще неважным.
Поэтому мы провели перикардиоцентез под УЗ-контролем. Ультразвук показал самый большой объем жидкости верхушки, так что мы использовали соответствующий доступ. Мы удалили 400 мл кровянистой жидкости и АД поднялось до 140 (САД).
На следующий день у пациента снова развилось трепетании предсердий с быстрым ритмом желудочков.

Вновь возникшее трепетание предсердий.

Ритм был восстановлен введением ибутилида.

Восстановление синусового ритма.

Баллы обучения

1. Гипотония может быть многофакторной. При перикардиальной тампонаде преднагрузка ПЖ является критической, и это нарушается трепетанием предсердий, при котором нарушается предсердный вклад в наполнение желудочков (отсутствует «сокращение предсердий»). Жидкость в/в может помочь, но восстановление синусового ритма еще более важно.
2. В данном случае пациент не был экстренным (он был с сознании, без отека легких или ишемии миокарда), поэтому мы смогли провести поэтапное лечение с помощью жидкостей, затем кардиоверсии, затем перикардиоцентеза. Каждый шаг улучшал состояние пациента. Если бы пациент был неотложным, мы бы все равно вымполнили все это, но гораздо быстрее или одновременно.

Баллы обучения ЭКГ:

1. Частота трепетания предсердий постоянна, синусовый ритм изменяется;
2. Скорость пароксизмальной СВТ обычно выше 130 (обычная: 140-280);
3. Перикардиальный выпот приводит к снижению амплитуд PQRST.

Примечание АЛЦ:

В данном случае - трепетание предсердий почти наверняка атипичное (по часовой стрелке), из-за которого в нижних отведениях мы видим явно положительные предсердные волны трепетания, а не более отрицательные, как при типичном. Из-за этого такая ЭКГ во многих случаях неотличима от ЭКГ при предсердной тахикардии.

Напомню 5 КЛЮЧЕВЫХ ПАРАМЕТРОВ оценки ритма:1) Имеются ли зубцы ли P? (или лучше сказать, имеется ли предсердная активность?); 2) QRS широкий или узкий? (т. е. широкий означает длительность => 0,10 секунды); 3) Какова частота? (частота предсердий и желудочков); 4) Является ли ритм регулярным?; и, если есть предсердная активность - 5) Возникают ли зубцы P в связи с QRS?

Неважно, в какой последовательности вы задаете себе эти 5 вопросов - вы всегда должны оценить каждый из этих 5 параметров!

Возможно, кому то будет полезным вспомнить несколько электрофизиологических "жемчужин":

№1 «Правило Bix» (названное в честь известного венского кардиолога) - утверждает, что если при СВТ неопределенной этиологии вы видите, что зубцы P появляется вблизи середины интервала RR, - возможно, есть еще один зубец P, скрытый в комплексе QRS! Поэтому - изначально и возникло предположение, что на первых ЭКГ есть предсердная активность, но только с проведением 2:1.

№ 2: Для таких ситуаций имеется достаточно короткий СПИСОК ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА (общих причины регулярных СВТ без четких признаков синусовых P: а) синусовая тахикардия (иногда синусовые P могут быть скрыты в сегменте ST); б) re-entry СВТ (например, АВУРТ или АВРТ); в) трепетание предсердий; и, г) предсердная тахикардия. Как мы уже обсудили, правило Bix делает синусовую тахикардию крайне маловероятной, поскольку интервал PR намного длиннее, чем обычно наблюдается при такой высокой ЧСЖ. Любая из трех других причин в этом списке возможна ... НО ...

№ 3: По моему опыту - наиболее часто забывемая аритмия (безусловно!) - ТП (трепетание предсердий). Это потому, что волны трепетания часто бывают скрыты внутри комплекса QRS или внутри ST-T. Поэтому наилучшим напоминанием возможности наличия ТП  может быть еще одно правило, на этот раз Мариотта: Всегда подозревайте трепетание предсердий с проведением 2:1 до тех пор, пока не будет доказано обратное, всякий раз, когда вы видите СВТ с частотой, близкой к 150 в минуту. Это связано с тем, что частота нелеченого трепетания у взрослых чаще всего составляет ~ 300 в мин (диапазон ~ 250-350 / мин), а наиболее распространенный коэффициент проводимости равен 2:1.

№4: Используйте измерительный циркуль для сравнения интервалов!

NB: лучший способ не пропустить диагноз трепетания предсердий - во-первых, подумать об этом и используя циркуль - найти волны трепетания.

Электрическая альтернация у женщины с ХБП

Электрическая альтернация у женщины с ХБП

50-летняя женщина из Казахстана с анамнезом ХБП (мембранозного гломерулонефрита), вторичной артериальной гипертонии (лекарств не принимала), наркомании производными опиума (последнее употребление 3 дня до поступления), госпитализирована в кардиологическое отделение.

Рентгенография грудной клетки выявила двусторонние инфильтраты нижних долей, небольшой двусторонний плевральный выпот и умеренный выпот в перикарде. Кардиологи обсуждали возможность тампонады сердца, так как врачи "скорой" в сопроводительных документах отметили выраженную одышку, pulsus paradoxsus и электрическую альтернацию на ЭКГ.

ЭКГ пациентки при поступлении.

Кардиолог сформулировал свой вопрос:

Как проявляется тампонада сердца на ЭКГ? Имеется ли на этой ЭКГ электрическая альтернация и подтверждает ли она наличие тампонады сердца? Насколько может быть чувствительна/специфична ЭКГ при тампонаде сердца?

Интерпретация ЭКГ:

• Синусовая тахикардия с 114 в мин.
• Горизонтальная электрическая ось.
• Нормальные амплитуды QRS.
• Вольтажные критерии ГЛЖ.
• Неспецифические нарушения ST-T, значительное смещение уровня ST отсутствует.
• Артефакты регистрации связанные с дыханием.

Обсуждение:

Работ, обсуждающих интересующие нас вопросы, удалось отыскать не так уж и много. Что удалось "наскрести"?

Находки на ЭКГ и чувствительность/специфичность ЭКГ-признаков тампонады сердца:

• Синусовая тахикардия: чувствительность 76%, специфичность 60% [1];
• Низкая амплитуда QRS: чувствительность 56%, специфичность 74% [1];
• Электрическая альтернация: чувствительность 23%, специфичность 98% [1];
• Наличие всех 3-х признаков: чувствительность 8%, специфичность 100% [1].

Электрическая альтернация характеризуется циклическим смещением от комплекса к комплексу оси или амплитуды комплекса QRS, вызванного маятникообразными движениями сердца (вперед/назад) при большом перикардиальном выпоте относительно фиксированных отведений ЭКГ. Альтернация хорошо заметна уже в 2-х соседних комплексах QRS.

Электрическая альтернация характерна не только для тампонады, кроме этого она может встречаться при пневмокаркарде, дисфункции сердечной мышцы, пароксизмальной СВТ; электрическая альтернация может указывать на высокий риск внезапной смерти и может предшествовать ФЖ у пациентов с коронарными вмешательствами или ишемией/ИМ на ЭКГ, врожденным удлинением интервала QT, гиперкатехоламинемией, электролитными нарушениями; электрическая альтернация сегмента ST и зубца Т часто встречается у пациентов с высоким риском развития желудочковых аритмий.

ЭКГ при тампонаде сердца. Хорошо заметны тахикардия, низкий вольтаж QRS и электрическая альтернация (в первой половине записи).

Видео, демонстрирующее маятникообразное движение сердца в перикарде при  тампонаде.

Это видео 56-летней женщины опухолью левой молочной железы с жалобами на  прогрессирующую одышку и усталость. У пациентки отмечены гипотония, тахикардия, венозный пульс, парадоксальный пульс и глухие тоны сердца; АД 63/44 мм рт. ст., при ЧСЖ 110 в мин. Трансторакальная эхокардиография выявила большой перикардиальный выпот свободным  раскачиванием сердца в передне-заднем направлении (см. видео) и коллапсом правого и левого предсердий в конце диастолы, что согласуется с сердечной тампонадой. Систолическая функция левого желудочка была нарушена умеренно. При перикардиоцентезе удалено 1,3 л геморрагичсекого экссудата, что впоследствии было связано с злокачественным выпотом. Повторная эхокардиография в течение следующих 6 часов выявила новое накопление выпота.

ЭКГ и рентгенограмма 56-летней женщины, на ЭКГ хорошо видна электрическая альтернация и низкий вольтаж QRS.

Возвращаемся к нашему случаю:

ЭКГ нашей пациентки демонстрирует нормальную дыхательную вариабельность в течение целой серии комплексов, более заметную в полосе ритма V1 в нижней части записи. Эта вариабельность достаточно выражена из-за одышки и тахипноэ, связанные с патологией легких.

Нормальная дыхательная (волнообразная) вариабельность QRS.

Имеется ли у нашей пациентки тампонада сердца?
На ЭКГ имеется синусовая тахикардия, но нет электрической альтернации или низкого вольтажа QRS. УЗИ сердца показало наличие жидкости в перикарде, но отсутствие тампонады.

Баллы обучения:

• Не полагайтесь только на ЭКГ в диагностике или скрининге тампонады сердца.
• Различайте дыхательные изменения и электрическую альтернацию на ЭКГ.