См. философию ИМО против ИМпST в действии

Эмре Аслангер: See OMI vs. STEMI philosophy in action

Доктор Аслангер — наш новый член редакции. Он интервенционный кардиолог в Турции.

Доктор Аслангер также является автором исследования DIFFOCULT:

Emre K. Aslanger,^a,⁎ Özlem Yıldırımtürk,^b Barış Şimşek,c Emrah Bozbeyoğlu,^c Mustafa Aytek Şimşek,^a Can Yücel Karabay,^b Stephen W. Smith,^d and Muzaffer Değertekina  

DIFOCCULT: DIagnostic accuracy oF electrocardiogram for acute coronary OCClUsion resuLTing in myocardial infarction.  International Journal of Cardiology Heart & Vasculature

Случай

Мужчина 40 лет пожаловася на мучительную боль в спине, которая началась 1 час назад. Анамнез ничем не примечателен, за исключением того, что аналогичная боль возникала 4-5 раз в течение предыдущих 3 месяцев с меньшей интенсивностью, кратковременностью, не не была связана с физической нагрузкой. По этому поводу он посетил поликлинику, и эхокардиограмма и тест с физической нагрузкой были в норме. У него курение 40 пачек в год. В его семье не было преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний или внезапной смерти. Он отрицает, что принимал какие-либо лекарства.

При физикальном обследовании аускультация сердца и легких была совершенно нормальной. Периферический пульс пальпировался. Артериальное давление: 130/80 мм рт.ст., ЧСС: 45/мин, ЧДД: 18/мин, SaO₂: 98%, температура тела: нормальная.

Поскольку он казался очень встревоженным, ему дали фентанил и диазепам.

Его первая электрокардиограмма (ЭКГ) приведена ниже:

• Синусовая брадикардия.
• Имеются некоторый подъем сегмента ST в V2-5 и отведениях II, III, aVF.
• Нет реципрокной депрессии сегмента ST.
• QT короткий, амплитуда зубца R сохранена.
• Для тонкого переднего ИМО 4-х переменная формула Смита и упрощенная формула Аслангера в пользу доброкачественного варианта элевации ST.
• При малозаметном нижнем ИМО отсутствует депрессия ST в aVL или отведении I.
• Таким образом, некоторые тонкие изменения, которые не вписываются в закономерность, могут быть неспецифическими изменениями ЭКГ, которые встречаются каждый день.

Поскольку боль у него была очень сильной, врачи отделения неотложной терапии забеспокоились о расслоении аорты и заказали компьютерную томографию грудной клетки. Двухфазное сканирование не показало расслоения или легочной эмболии. Коронарные артерии не могут быть оценены, потому что сканирование не было стробированным, но проксимальные сегменты коронарных артерий кажутся открытыми с некоторым контрастом.

Постепенно боль у пациента немного утихла, достигнув 4/10, а первый тропонин оказался 12 нг/л (норма <14 нг/л).

Записали вторую ЭКГ:

Небольшие смещения изолинии, поэтому нельзя достоверно сказать, что имеются динамические изменения по сравнению с первой ЭКГ, но очень похоже, что имеются.

Второй тропонин через 1 час составляет 20 нг/л. Это выше URL, и изменения значимы.

Планировалась третья ЭКГ и тропонин.

Тем временем консультант-кардиолог осматривает пациента и выполняет прикроватную эхокардиограмму, которая не выявила серьезных нарушений движения стенки.

Тем не менее, боль в спине все еще продолжается, он заказывает еще одну ЭКГ:

Все та же подозрительная элевация ST, но она не изменилась по сравнению с предыдущими ЭКГ и также не вписываются ни в одну коронарную локализацию.

Но здесь есть подозрительная новая находка: появился ли новый зубец Q в отведении III? Или это из-за небольшого изменения оси? Опять ничего диагностического.

При сохраняющейся боли без каких-либо клинических признаков ИМО кардиолог считает это ИМбпST и госпитализирует пациента в отделение ИМ и ОКС.

Его ЭКГ по прибытии в отделение:

Эта ЭКГ была снята другим аппаратом, но, похоже, есть одно динамическое изменение: в отведении III имеется инверсия зубца Т, а зубец Q все еще присутствует. Это очень тонкое изменение, но оно не может быть ничем иным, как острым коронарным событием. Боль все еще продолжается, поэтому активирована катетеризация.

Катетеризация была активирована, НЕ потому что мы диагностировали ИМбпST «высокого риска»; а скорее потому, что мы подозревали, активно искали и не могли исключить ИМО, который необходимо немедленно реперфузировать.

Вот его коронароангиограмма:

Дистальная тромботическая окклюзия правой коронарной артерии (ПКА)! Значительное количество тромботического материала было аспирировано с помощью ручной тромбэктомии (аспирированные тромбы показаны ниже).

Аспирированный тромботический материал.

Поражение было успешно стентировано. Вот ангиограмма после вмешательства и ЭКГ после ЧКВ. Боли полностью купировались после коронарного вмешательства.

Уроки:

1. В парадигме ИМпST/ИМпST вы ищете элевацию ST на ЭКГ. В парадигме ИМОI/неИМО вы ищете подсказку для острой коронарной окклюзии (ОКО). Если бы этого пациента лечили в соответствии с парадигмой ИМпST/ИМпST (хотя он был бы кандидатом на раннее инвазивное лечение), его, вероятно, доставили бы в рентгеноперационную через несколько часов. В эти золотые часы большая часть подлежащего спасению миокарда будет потеряна. С подходом ИМО/неИМО мы активно искали ОКО и использовали обычную ангиограмму, чтобы подтвердить наши подозрения, даже если под рукой не было ярких диагностических подсказок.
2. тонкая ЭКГ не означает малозаметную патологию. Это полная коронарная окклюзия сосуда приличного калибра.

Ссылка

1. Aslanger EK, Meyers HP, Smith SW. Recognizing electrocardiographically subtle occlusion myocardial infarction and differentiating it from mimics: Ten steps to or away from cath lab. Turk Kardiyol Dern Ars. 2021 Sep;49(6):488-500. doi: 10.5543/tkda.2021.21026.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Блестящее сообщение доктора Аслангера — с яркой иллюстрацией «различия в философии ИМО и ИМпST» — в действии!

• Чтобы выделить тонкое изменение ЭКГ, на которое указывает д-р Аслангер в отведении III на 4-й записи, я подумал, что полезно увеличить и сравнить отведения от конечностей на этой записи с записью, записанной до этого изменения ЭКГ (рис. 1).

Согласно д-ру Аслангеру, в отведении III на ЭКГ № 4 есть тонкое, но очень важное изменение, заключающееся в том, что, несмотря на отсутствие изменений оси во фронтальной плоскости, зубец T в отведении III теперь бесспорно инвертирован.

• Тот же небольшой (но значимый) зубец Q в отведении III остается (как и небольшие зубцы Q в двух других нижних отведениях), а сегмент ST в отведении III выглядит выпуклым, переходя в инверсию зубца Т.

Но нет ли других новых изменений ST-T на ЭКГ № 4?

Рисунок 1: Я увеличил и сравнил 3-й и 4-й набор отведений от конечностей в сегодняшнем случае. Сколько отведений показывают тонкие различия?

Тонкие изменения в других отведениях:

Доктор Аслангер подчеркивает важность клинического контекста! У пациента с продолжающейся сильной болью в груди - тонкие, но реальные изменения ST-T являются «динамическим» признаком продолжающегося острого сердечного события, что вызывает необходимость катетеризации сердца!

• Часто при серийных изменениях ЭКГ будут 1 или 2 отведения, которые «выделяются» тем, что они отличаются совершенно определенно ! Я ищу их в первую очередь. Становится легче распознавать более тонкие изменения в других соседних отведениях, когда вы идентифицируете отведения, которые определенно ненормальны.
• Разве не сохраняется «волшебное» зеркально противоположное соотношение между отведением III и отведением aVL при сравнении двух записей на рис. 1? Хотя оценка отведения aVL является сложной задачей, учитывая крошечный размер комплекса QRS в этом отведении — я думал, что плоский сегмент ST с крошечным положительным зубцом T на ЭКГ № 3 — на ЭКГ № 4 превратился в острейшие ST-T. это зеркальное отражение, противоположное зубцу ST-T, который теперь виден в отведении III.
• Есть небольшие различия в двух других нижних отведениях, поскольку небольшой, но положительный зубец Т в отведении aVF теперь слегка инвертирован, а ST-T в отведении II теперь явно более уплощен.
• Наконец, зубец Т в отведении I более объемный, чем на ЭКГ №3.
• ПОДЧЕРКНУ: изменения, которые я описываю для отведений I, II и aVF, настолько незаметны, что сами по себе я бы никогда не был уверен, что они «реальны». Но в контексте продолжающейся сильной сердечной боли в грудной клетке, при которой определенное «динамическое» изменение ST-T можно увидеть в обоих отведениях III и aVL на ЭКГ № 4, эти более тонкие изменения в остальных отведениях от конечностей, несомненно, реальны!

Мы признательны доктору Аслангеру за его блестящую демонстрацию того, как философия ИМО отличается на практике от предыдущей (и теперь устаревшей) парадигмы ИМпST.

Клинический разбор: Почему  комплекс QRS? - широкий (а также немного о деформации)

Оригинал: ECG Blog #353 — Why the Wide QRS? - T-QRS-D

ЭКГ на рис. 1 представляет собой ЭКГ-морфологию, который вы должны знать и уверенно распознавать, поэтому анамнез НЕ ДАЕТСЯ. Как бы ВЫ интерпретировали эту запись?

Рисунок-1: ЭКГ в сегодняшнем случае. Анамнез не приводится...

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

На первый взгляд ритм на рисунке 1 выглядит как ритм с широким комплексом QRS. Но QRS не широкий. Вместо этого основным ритмом является синусовый, на что указывают положительные синусовые зубцы P в отведении II (КРАСНАЯ стрелка на рис. 2).

• Суть обучения заключается в оценке продолжительности комплекса QRS. Причина, по которой комплекс QRS выглядит широким, заключается в том, что он «сливается» с последующими сегментами ST, которые либо заметно приподняты, либо снижены. В результате граница между окончанием комплекса QRS и началом сегмента ST на многих участках этой записи НЕ ДИФФЕРЕНЦИРУЕТСЯ.
• Это морфология «плавника акулы», которая чаще всего отражает тяжелую трансмуральную ишемию вследствие острого ИМО = инфаркта миокарда вследствие коронарной окклюзии.

Для подтверждения морфологии плавников акулы:

КЛЮЧ для подтверждения наличия морфологии плавника акулы — найти 1 или 2 отведения, в которых можно четко определить границы (конечную точку) комплекса QRS.

• Наиболее полезным для этого в сегодняшнем случае является отведение I, в котором я провел СИНЮЮ линию, параллельную вертикальным толстым линиям сетки ЭКГ, в одновременно записанных отведениях I, II, III. Обратите внимание, что я продлил эту линию до соответствующего комплекса в длинной полосе ритма II отведения (рис. 2).
• Причина продолжения СИНЕЙ линии до соответствующего комплекса в длинной полосе ритма II отведения состоит в том, что это говорит вам, где заканчивается комплекс QRS и начинается сегмент ST на длинной полосе ритма II отведения (т.е. синие стрелки в длинной полосе ритма II отведения соответствует окончанию комплекса QRS).
• Наличие этого ориентира в комплексах в длинной полосе ритма II отведения позволяет нам рисовать и удлинять СИНИЕ линии, параллельные толстой линии сетки ЭКГ, в других 3 наборах одновременно записанных отведений.

Собираем все вместе:

ЭКГ на рисунке 2 показывает синусовый ритм с частотой ~ 95 в минуту с экстремальным отклонением сегмента ST в виде «плавника акулы» в нескольких отведениях:

• В 3 нижних отведениях (II, III, aVF) имеются зубцы Q с выраженной элевацией ST (виден справа от СИНИХ линий на рис. 2).
• В отведении aVL имеется сравнимая степень реципрокной депрессии ST (с меньшей степенью депрессии ST в отведении I, в котором комплекс QRS намного меньше).
• В грудных отведениях — элевация ST начинается в отведении V3 и продолжается морфологией «плавника акулы» в отведениях V4, V5, V6. Небольшие, но определенно присутствующие зубцы Q видны в каждом из этих отведений.
• Начальное положительное отклонение (зубец r) сохраняется в отведениях V1,V2. Морфология плавника акулы депрессии ST видна в этих 2 передних отведениях.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: У пациента с новой болью в груди — ЭКГ, показанная на рисунке 2, является диагностическим признаком распространенного, продолжающегося острого события. ЕСЛИ это произошло из-за одного «виновного» сосуда — я подозреваю острую окклюзию доминирующей ЛОА (левой огибающей) коронарной артерии, учитывая нижне-задне-боковое поражение. Более вероятно — у этого пациента тяжелое фоновое многососудистое поражение с острой окклюзией одного из оставшихся источников коронарного кровотока.

Рисунок 2: Ритм на сегодняшней записи синусовый (КРАСНАЯ стрелка в отведении II). Вертикальные временные линии показывают, как оценить продолжительность комплекса QRS.

ВОПРОС:
Вы заметили деформацию конечной части QRS в отведении V3 на рис. 2?

================================

Деформация конечной части QRS: недооцененный ЭКГ-признак 

Концепция деформации конечной части комплекса QRS (или деформации терминального сегмента QRS) была мне неизвестна до моего активного участия в качестве помощника редактора в блоге доктора Смита об ЭКГ. С тех пор я видел много пациентов, которые подтверждают клиническую полезность этого открытия ЭКГ, продвигаемого доктором Стивеном Смитом. Наличие такой деформации QRS может оказать неоценимую помощь в дифференцировании варианта реполяризации и острого ИМО (т.е. когда у пациента с новыми симптомами присутствует истинная деформация конечной части QRS  - это фактически диагностирует острый ИМО). Я иллюстрирую выявление «деформации» QRS на ЭКГ ниже на рисунке 3, которое я взял из моего комментария в сообщении «Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST». Напомню:

• Деформация конечной части QRS — определяется как отсутствие как зубца J, так и зубца S либо в отведении V2, либо в отведении V3. Несмотря на простоту определения, эта находка может быть тонкой! Я полностью признаю, что мне потребовалось некоторое время, чтобы почувствовать себя комфортно и уверенно в его распознавании.

Картинка стоит 1000 слов. Я взял примеры отведений V3 на рис. 3 из предыдущих случаев, опубликованных в блоге доктора Смита об ЭКГ:

• ВЕРХНЕЕ изображение на рисунке 3 — несмотря на заметную элевацию ST в этом отведении V3 — это не деформация конечной части QRS, потому что имеется четко выраженная засечка в точке J (СИНЯЯ стрелка). У этого пациента как причина подъема сегмента STбыл вариант реполяризации.
• НИЖНЕЕ изображение на рис. 3 — это деформация конечной части комплекса QRS, потому что в этом отведении V3 нет зазубрины (засечки) в точке J — и нет зубца S (КРАСНАЯ стрелка показывает, что последнее отклонение QRS не опускается ниже изолинии).

По сегодняшнему случаю:

Понятно, что в сегодняшнем случае чтобы подтвердить большой острый ИМО, нам не нужно идентифицировать деформацию конечной части QRS. Тем не менее, я считаю полезным понимать, что такая деформация QRS присутствует в отведении V3 (ЗЕЛЕНАЯ стрелка на рисунке 2), потому что: i) в этом отведении нет зубца J; и, ii) зубец S отсутствует (поскольку последнее отклонение комплекса QRS в отведении V3 на сегодняшней записи никогда не опускается ниже изолинии)!

Рис. 3. Сравнение подъема сегмента ST в отведении V3 из-за варианта реполяризации (ВВЕРХУ) и острого ИМО (ВНИЗУ), который проявляется деформацией конечной части комплекса QRS (см. текст).

ПРОДОЛЖЕНИЕ в сегодняшнем СЛУЧАЕ:

Мои последующие данные по сегодняшнему случаю ограничены. Сегодняшняя ЭКГ - 57-летнего мужчины, обратившегося с жалобами на боль в груди. Катетеризация сердца выявила тяжелое многососудистое поражение, включая окклюзию проксимальных отделов ПКА и ПМЖВ, с диффузным поражением ЛОА.

• Прогноз коронарной анатомии этого пациента, понятно, является академическим, поскольку пациенту показана быстрая катетеризация с острой реперфузией независимо от того, каким может быть наш прогноз.
• Тем не менее, причиной, по которой я подозревал, что «виновным» поражением будет не только острая окклюзия проксимального отдела ПМЖВ (левой передней нисходящей), было отсутствие элевации ST в более передних отведениях (т. е. в отведениях V1, V2).
• Хотя случается, что окклюзия ПМЖВ (так называемой «перегибающейся» ее вариации) может привести к элевации ST как в нижних, так и в передних отведениях, мы бы не ожидали такого экстремального подъема ST в нижних отведениях, если единственным поражением была «перегибающая» ПМЖВ.
• Окклюзия доминантной ЛОА может вызывать распространенность острых изменений ST-T, наблюдаемых на сегодняшней ЭКГ. Тем не менее, следует иметь в виду, что тяжелое фоновое многососудистое заболевание является обычным фоном при остром вовлечении, обширных областей миокарда, которые, по-видимому, не согласуются с тем, что вы могли бы предсказать при острой окклюзии только одного сосуда.

===============================

Благодарность: Моя признательность Чун-Хун Чену (из города Тайчжун, Тайвань) за этот случай и запись.

===================================

Клинический разбор: Задние отведения...

Оригинал: ECG Blog #351 — Posterior Leads ...

ЭКГ на рис. 1 была записана у ранее здорового пожилого мужчины, который вызвал «скорую» из-за «тяжести в груди», которая началась примерно на 1 часом ранее. Учитывая такой анамнез:

У МЕНЯ ПОЯВИЛИСЬ ВОПРОСЫ:

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?
• Следует ли провести экстренную катетеризацию?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае — записана скорой помощью на дома у пожилого мужчины примерно через 1 час после появления «тяжести» в груди. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли по ЭКГ на рисунке 1:

Ритм на ЭКГ №1 синусовый, ~75 в мин. Относительно интервалов: интервал PR нормальный, QRS неширокий, QTc погранично удлинен. Ось во фронтальной плоскости в норме около +70°. Расширения камер нет.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• В отведении aVL виден большой и широкий зубец Q. Других зубцов Q нет.
• Соответствующая прогрессия зубца R с переходной зоной (отведение, где зубец R становится больше, чем глубина зубца S) расположенной нормально между отведениями V3-V4.

Относительно изменений ST-T:

• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Наиболее примечательные изменения на сегодняшней записи касаются отведения V4. Нисходящая «полкообразная» форма сегмента ST в этом отведении в сочетании с положительным зубцом Т у пациента с впервые возникшей болью в груди почти сама по себе является диагностическим признаком острого заднего ИМО (инфаркта миокарда вследствие окклюзии).
• В подтверждение моего впечатления от отведения V4 — форма соседнего отведения V3. Хотя в отведении V3 наблюдается несколько меньшая депрессия ST (и его сегмент ST теперь слегка направлен вверх), здесь положительность терминального зубца Т значительно больше.
• Другим «соседним отведением» к V4 является отведение V5. Хотя оно не так ненормально, как отведения V3, V4, отведение V5 показывает едва уловимую, но реальную «вогнутую» депрессию ST.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: У пациента с впервые появившейся болью в груди обнаружение максимальной депрессии ST между отведениями V2-V4 должно свидетельствовать об остром заднем ИМО, пока не будет доказано обратное. Это обеспечивает важное различие между диффузной депрессией ST вследствие диффузной субэндокардиальной ишемии, при которой почти сопоставимая депрессия ST наблюдается в нескольких отведениях + подъем ST в отведении aVR.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3 (вне обсуждения): в отведении V2 имеется тонкая, но реальная аномалия, заключающаяся в том, что сегмент ST в отведении V2 плоский (т. е. не приподнят и не опущен). Это необычно, потому что почти всегда в отведении V2 на нормальной записи наблюдается небольшая восходящая элевация ST. Обнаружение плоского сегмента ST в отведении V2, скорее всего, является результатом «ослабляющего» (противодействующего) эффекта острого заднего ИМО, который вызывает некоторую депрессию ST.
• Сегмент ST в отведении V1 вогнут и слегка приподнят. Значение этой находки на данной записи неясно.
• Отведение V6 ничем не примечательно.
• Отведения от конечностей. В каждом из нижних отведений имеется едва уловимая, но реальная депрессия ST в форме «ковша» с терминальным положительным зубцом Т.
• Незначительная вогнутая форма сегмента ST в отведении aVL (с небольшой элевацией ST и подозрением на конечную инверсию зубца T) — по-видимому, является реципрокным изменением ST-T по отношению к нижним отведениям.
• Я думаю, что картина в отведении I недиагностическая.

ЭКГ №1 — Собираем все вместе:

Как упоминалось ранее — у пожилого пациента с впервые появившейся болью в груди — обнаружение максимальной депрессии ST в отведениях V3 и V4 с малозаметными, но реальными изменениями в соседних отведениях — является диагностическим признаком острого заднего ИМО, пока не доказано обратное. Подчеркнем: у пациента с впервые появившейся болью в груди одной этой ЭКГ должно быть достаточно для немедленной активации катетеризации!

• Хотя по этой одиночной записи невозможно сказать, является ли большой и широкий зубец Q в отведении aVL новым или старым, связанная с ним выпуклость ST с небольшой элевацией и намеком на конечную инверсию зубца Т указывает на острое высокое боковое поражение. Это подтверждается обнаружением реципрокной депрессии ST в каждом из нижних отведений.
  • Относительно прогнозирования «виновной» артерии — обнаружение подозрения на острый задний и высокий боковой ИМО при отсутствии элевации ST в нижних отведениях позволяет предположить, что Огибающая Артерия (ОА) окклюзирована, т.е. является виновницей (или же виновницей окажется одна из ее ветвей, скорее всего - 1-я или 2-я артерия тупого края).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Независимо от того, какая артерия окажется «виновной», важным моментом является то, что у пациента с новой болью в груди ЭКГ № 1 сама по себе является диагностическим признаком острого ИМО, пока не доказано обратное. Должна быть выполнена немедленная катетеризация сосудов сердца.

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Использование «Зеркального» теста 

Я предпочитаю использовать «Зеркальный тест» — как наглядное пособие для облегчения распознавания острого заднего ИМ. Это еще больше подкрепляет приведенное выше «Заключение», который, как я подчеркиваю выше, уже должно было быть сделано.

• Принцип этого теста прост: он основан на том факте, что зеркальное отображение передних отведений дает представление о характере электрической активности с точки зрения задней стенки левого желудочка.
• Обратите внимание, что я отразил передние отведения V2 и V3 по вертикали на ФИОЛЕТОВЫХ вставках, которые я добавил на рис. 2 (чтобы показать зеркальное отображение этих двух отведений). Разве форма «полкообразной» депрессии ST и конечный положительный зубец T, наблюдаемые в отведениях V3 и V4 на рис. 2, при вертикальном отражении (как видно в зеркальном тесте) не предполагают тревожную форму и степень подъема ST — а также уже имеющейся глубокой инверсии зубца Т?

Рисунок 2: К сегодняшней записи я добавил зеркальное отображение отведений V3 и V4, чтобы проиллюстрировать, как исходная ЭКГ выполняет положительный «Зеркальный» тест, свидетельствующий об остром заднем ИМО (см. текст).

Что показала повторная ЭКГ?

Врач бригады скорой помощи быстро понял необходимость экстренной активации катетеризации и ускорения транспортировки пациента в больницу.

• По пути — была записана 2-я ЭКГ (показана на рисунке 3) — с записью правостороннего отведения V4R и задних отведений V8 и V9 (вместо отведений V4, V5, V6).

ВОПРОСЫ:

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ № 2? — учитывая, что она записана через 18 мин после ЭКГ №1 (пациент отмечает уменьшение выраженности болей в грудной клетке).
• Каковы потенциальные плюсы и минусы замены отведений V4, V5, V6 на V4R, V8, V9?

Рисунок 3: Сравнение исходной ЭКГ — с повторной ЭКГ, сделанной через 18 минут (замена отведениями V4R, V8, V9 — отведений V4, V5, V6). Следует отметить, что пациент сообщил об уменьшении тяжести боли в груди примерно в то время, когда была записана ЭКГ № 2.

Возможные плюсы и минусы дополнительных отведений:

Я никогда не буду отрицать потенциальную пользу от записи дополнительных отведений, если это делается с целью: i) повысить уверенность лечащего врача в его/ее интерпретации; — или — ii) Поскольку лечащий врач(и) чувствует необходимость «убедить» дежурного кардиолога в том, что в задних отведениях видна элевация ST, которую ищут, чтобы «оправдать» направление пациента в рентгеноперационную. Тем не менее, клинические реалии таковы:

• Чтобы записать дополнительные отведения всегда требуется дополнительное время. В результате специалисты по неотложной медицинской помощи должны «сбалансировать» свою потребность в ускорении транспортировки в отделение неотложной помощи и тратить это дополнительное время, потому что ваш дежурный кардиолог — это тот, кто не активирует катетеризацию без подъема сегмента ST.
• Реальность такова, что на стандартной ЭКГ в 12 отведениях при изолированном заднем инфаркте не бывает подъема сегмента ST. Тем не менее, как и в случае с сегодняшним пациентом — ЭКГ № 1 сама по себе является диагностической (без необходимости подъема сегмента ST) — для острой коронарной окклюзии (т. е. острого ИМО = инфаркта миокарда вследствие окклюзии).
• В известном манифесте доктора Смита (Манифест доктора Смита)— Drs. Мейерс, Вайнгарт и Смит подробно документировали критически важную концепцию, заключающуюся в том, что лечение острого ИМ путем разделения на «ИМпST» и «не-ИМпST» является необратимо ошибочным подходом.
• Их ИМО-Манифест подробно описывает, как использование стандартных критериев ИМпST приводит к неприемлемому уровню точности, при котором, по оценкам, пропускается 25-30% острых коронарных окклюзий! Тем не менее, несмотря на этот заметный недостаток в парадигме ИМпST, значительное число (если не абсолютное большинство) клиницистов продолжают применять устаревшие критерии при интерпретации ЭКГ, отказываясь рассматривать быструю катетеризацию для окончательного диагноза и реперфузионную терапию только потому, что определение острого ИМпST не выполняется.
• Я резюмирую КЛЮЧЕВЫЕ пункты из Манифеста ИМО в сообщении «Представленная в новой статье парадигма ИМО-неИМО лучше, чем ИМпST-ИМбпST.»

Относительно задних отведений:

Хотя многие врачи (в том числе многие кардиологи) отдают предпочтение использованию задних отведений, реальность такова, что амплитуды QRST в задних отведениях снижены по сравнению с зеркальными амплитудами передних отведений. Это связано с тем, что для оценки электрической активности от расположенных сзади электродов V7, V8, V9 необходимо пройти через толстую мускулатуру спины (с ее значительным демпфирующим эффектом), прежде чем эти задние отведения смогут регистрировать электрическую активность сердца.

• Подчеркиваю: я не против тех, кто предпочитает регистрировать задние отведения, потому что они чувствуют, что это помогает в их интерпретации. Я просто говорю, что при минимальной практике использования Зеркального теста (см. Жемчужину № 4 и Рис. 2 выше) та же самая информация будет получена быстрее без необходимости применения дополнительных отведений. (На самом деле получается больше информации, поскольку бывают случаи, когда зеркальный тест положительный, несмотря на отрицательные задние отведения).

Относительно правосторонних отведений:

Как уже не раз обсуждалось, ЛУЧШИЙ способ диагностировать острый ИМ ПЖ — это увидеть элевацию ST в правосторонних отведениях. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях может свидетельствовать об остром поражении правого желудочка (т. е. если на фоне депрессии ST в отведениях V2, V3 вследствие острого заднего ИМ имеется неожиданная элевация ST в отведении V1). Но сама по себе стандартная ЭКГ в 12 отведениях не может исключить возможность острого вовлечения правого желудочка.

• Тем не менее, поскольку острый ИМ ПЖ практически всегда вызывается острой окклюзией ПКА (правой коронарной артерии), у пациентов с острым поражением правого желудочка должна (по определению) быть элевация сегмента ST в нижних отведениях. Полное отсутствие такой элевации ST в нижних отведениях на ЭКГ №1 почти полностью исключает возможность острого ИМ ПЖ в сегодняшнем случае (т.е. изолированный ИМ ПЖ встречается редко!).

Что мы можем «извлечь» из ЭКГ № 2?

Причина, по которой я объединил две ЭКГ в сегодняшнем случае на Рисунке 3 (показанном выше) — это то, что это значительно упрощает применение сравнения между каждыми отведениями.

• В отведениях от конечностей — ось во фронтальной плоскости одинакова как на ЭКГ №1, так и на ЭКГ №2. Это говорит нам о том, что сравнение отведений от конечностей будет валидным!
• Частота сердечных сокращений на ЭКГ № 2 немного меньше.
• В каждом из нижних отведений наблюдается немного меньшая депрессия ST.
• В грудных отведениях — мы можем сравнивать только отведения V1, V2, V3, так как на ЭКГ №2 отведения V4R, V8, V9 заменили боковые грудные отведения V4, V5, V6. Тем не менее, как величина депрессии ST в точке J, так и высота острейшего зубца T в отведении V3 на ЭКГ № 2 явно меньше!
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Принимая во внимание отчет пациента о том, что боль в груди уменьшилась примерно в то время, когда была записана ЭКГ № 2, эта положительная динамика ST-T предполагает, что «виновный» сосуд мог быть в процессе спонтанного открытия.

ЖЕМЧУЖИНА № 5. Часто упускают из виду (но это имеет решающее клиническое значение) необходимость тесной корреляции между серийными ЭКГ и относительной тяжестью симптомов боли в груди в момент регистрации каждой ЭКГ.

• Причина, по которой эта тесная корреляция так важна, заключается в том, что она дает КЛЮЧЕВУЮ информацию о том, открылась ли остро закупоренная артерия спонтанно или, вероятно, все еще будет закупорена.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: процесс острой коронарной окклюзии часто не является ситуацией «все или ничего». Вместо этого у многих пациентов наблюдается «заикающийся паттерн», при котором остро закупоренная артерия может спонтанно вновь открыться, а затем снова спонтанно закупориться. А иногда паттерн представляет собой спонтанное открытие — за которым следует повторное закрытие — затем повторное открытие — еще одно повторное закрытие — с этим процессом, идущим то вперед, то назад, происходящим несколько раз — до тех пор, пока, в конце концов, в какой-то момент не наступает «финальное» состояние либо открытого, либо закрытого «виновного» сосуда.
• Стойкая элевация ST с продолжающейся сильной болью в груди предполагает, что «виновная» артерия все еще окклюзирована.
• Напротив, уменьшение боли в груди, возникающее по мере разрешения элевации ST (и по мере развития реперфузионных зубцов T), свидетельствует о том, что «виновная» артерия спонтанно открылась.

ЖЕМЧУЖИНА № 6: Если принято решение записать дополнительные отведения, когда придет время повторить ЭКГ — ОБЯЗАТЕЛЬНО запишите вторую полную ЭКГ в 12 отведениях, прежде чем записывать правосторонние или задние отведения! Иначе — вы потеряете данные.

• По иронии судьбы, в сегодняшнем случае — если целью регистрации задних отведений на ЭКГ № 2 была надежда убедить дежурного кардиолога в том, что в отведениях V8, V9 имеется элевация ST, — тот факт, что боль в груди уменьшалась, а острые изменения ST-T в нижних отведениях и в отведении V3, по-видимому, разрешаются - вероятно, это также приведет к меньшей элевации ST в отведениях V8, V9.
• Вероятно, было бы намного проще установить, что острые изменения ST-T на ЭКГ № 2 разрешились, если бы на этой повторной ЭКГ было бы зарегистрировано стандартное отведение V4.
• Запись полной ЭКГ в 12 отведениях перед регистрацией дополнительных отведений позволила бы выполнить 2 задачи: i) Документированное изменение в ST-T на серийных ЭКГ у пациента с изменяющейся тяжестью симптомов является определением «динамики» ST-T — и у пациента с впервые появившейся болью в груди уже одно это обстоятельство является показанием для экстренной катетеризации! — и, ii) наблюдение уменьшенных острых изменений ST-T в стандартном отведении V4 на ЭКГ № 2 — лучше подготовило бы нас к тому, чтобы не ожидать значительного подъема ST в заднем отведении (если оно вообще было).
• Выяснилось, что отведения V8 и V9 на ЭКГ №2 действительно показывают выпуклый ST и небольшую элевацию, но эти изменения минимальны.

Дальнейшие события:

Сегодняшний случай представляет собой отличный пример превосходной помощи со стороны бригады скорой помощи, которая быстро распознала острый ИМО и быстро признала необходимость экстренной катетеризации. Дежурный кардиолог выполнил экстренную катетеризацию сердца из-за постоянной боли в груди и аномальных изменений ЭКГ (у меня нет доступа к последующим серийным записям этого пациента).

• Катетеризация сердца показала многососудистое поражение — с острой окклюзией 1-й артерии тупого края (ветви левой огибающей), которая считалась острым «виновником» поражения. Поставили стент с лекарственным покрытием — и, судя по всему, у пациента все хорошо!

===================================

Благодарность: Наша признательность Томашу Нумричу (из Мэриленда, США) за этот случай и эти записи.

===================================

30-летняя женщина с нулевой оценкой по шкале HEART, EDACS 2, компьютерной «нормальной» ЭКГ и исходным тропонином ниже предела обнаружения

Оригинал: 30-something woman with a HEART score of zero, EDACS of 2, computer "Normal" ECG, and initial troponin < Limit of Detection

Я был в приемном поздно вечером, когда к нам пришла 30-летняя ранее совершенно здоровая женщина с жалобой на тяжесть в центре грудной клетки на протяжении 30 минут.

Была записана вот эта ЭКГ :

Компьютер описал эту ЭКГ как «нормальную», за исключением «Возможная блокада правой ножки».

Что вы думаете?

Я сразу распознал нижне-задне-боковой ИМО. В II, III и aVF имеются острейшие зубцы T. Они слишком большие, широкие, толстые и громоздкие по сравнению с размером QRS, чтобы быть нормальными. Восходящая вогнутость ST меньше нормы. В V2 имеется нисходящий сегмент ST. В V4-V6 имеются относительно большие зубцы T.

В остальном пациент был сохранен, не имел анамнеза и никогда ранее не испытывал дискомфорта в груди.

Я немедленно вызвал врача интенсивной терапии и мы поместили пациента в отделение интенсивной терапии, а нашу «палату наблюдения». Команда была там, и я показал им ЭКГ и сказал: «Я на 80% уверен, что это ИМО. Давайте запишем еще одну пленку».

Итак, еще одна ЭКГ была записана через 19 минут после первой:

Это изменения, диагностические для нижнезаднего ИМО. Есть динамические изменения по сравнению с предыдущей записью.

Мы решили выполнить экстренную катетеризацию.

В ожидании катетеризации была записана 3-я ЭКГ:

Теперь есть элевация ST в V6 с большими зубцами T в V4-V6.

Может быть трудно оценить разницу в V4-V6 между 2-й и 3-й ЭКГ, поэтому я собрал их рядом:

 

2-я ЭКГ:

3-я ЭКГ через 18 минут:

Зубцы T справа имеют гораздо большую площадь под кривой, чем зубцы слева (массивнее, толще и выше).

Наше определение острейших зубцов T состоит в том, что их площадь под кривой по отношению к амплитуде QRS больше, чем в нормальных зубцах T.

Ангиограмма:

Окклюзия 1-й ветви тупого края огибающей. Окклюзия открыта и стентирована.

Первоначальный высокочувствительный тропонин I был на уровне <4 нг/л (ниже предела обнаружения).

Он достиг пика 8000 нг/л через 8 часов после поступления (после ЧКВ, при котором высвобождается сдерживаемый тропонин). Кто знает, насколько высоко он бы поднялся, если бы диагноз был отложен или поставлен только через 24 часа, как многие ИМО без подъема сегмента ST?

Эхо:

Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 62 %.
Регионарное нарушение движения стенки — нижнебоковой акинез, небольшая (только в верхушечной 3-камерной проекции)
Нормальная расчетная фракция выброса левого желудочка.

Уроки

1. До 25-30% ИМО не лечатся своевременно. Вот почему так важно, чтобы парадигма ИМО/НеИМО заменила парадигму ИМпST/неИМпST. При отсутствии ИМпST у этого пациента не будет вмешательства, по крайней мере, в течение 20 часов (на следующий день) после завершения инфаркта.
2. Мы показали, что ЭКГ указывает на ИМО в очень большом проценте случаев, но только если у вас есть навыки, чтобы распознать его. Это ОЧЕНЬ сложно и требует большого опыта.
3. Многие говорят, что ЭКГ неспецифична. Но неспецифична не сама ЭКГ; обычно сам интерпретатор неспецифичен. ЭКГ содержит огромное количество важной информации, но ее необходимо распознавать.
4. Остерегайтесь низкого показателя шкалы HEART. Это имеет смысл только в том случае, если вы можете точно интерпретировать ЭКГ.
5. Острый ИМ вследствие разрыва бляшки случается у молодых людей, в том числе у молодых женщин.
6. Будьте осторожны, когда компьютер называет ЭКГ «нормальной».

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Это «быстрый случай», который мне нравится, потому что он подкрепляет ряд КЛЮЧЕВЫХ принципов, необходимых для быстрого принятия решений. Эти принципы включают следующее:

• Тот факт, что сегодняшней пациенткой является ранее здоровая молодая женщина, никоим образом не исключает возможности острого ИМО.
• Тот факт, что компьютер не смог обнаружить каких-либо острых отклонений, также никоим образом не исключает возможности острого ИМО. Компьютеризированные программы интерпретации ЭКГ печально известны тем, что пропускают тонкие ранние изменения ЭКГ при остром ИМО (см. мое мнение относительно компьютерной интерпретации ЭКГ - Эта ЭКГ была интерпретирована компьютером как полностью НОРМАЛЬНАЯ: а как насчет этих критических находок??).
• Нередко начальное значение тропонина находится в норме. Нормальное начальное значение тропонина ничего не исключает.

Для ясности — я объединил первые две ЭКГ в сегодняшнем случае на рисунке 1. Следует подчеркнуть, что хотя изменения ЭКГ малозаметны, доктор Смит сразу же признал, что исходная ЭКГ была явно ненормальной.

• Обнаружение комплекса rSr’ в обоих отведениях V1 и V2 на ЭКГ №1 необычно. Хотя возможно, что это может отражать паттерн неполной БПНПГ (и в обоих отведениях I и V6 есть узкие терминальные зубцы s) — даже если зубцы P в V1 и V2 неотрицательны — этот паттерн rSr' в V1 и V2 всегда должен вы рассматриваете возможность слишком высокого расположения электродов отведений V1, V2. Причина, по которой это актуально в подобных случаях, заключается в том, что ЕСЛИ вы ищете малозаметные признаки острого заднего ИМО, вам нужно убедиться, что электроды отведений V1 и V2 расположены правильно.
• Исходная ЭКГ представляет собой превосходный пример того, как распознать острейшие зубцы T. По словам доктора Смита, зубцы T в каждом из нижних отведений (II, III, aVF) являются «слишком объемными» по отношению к амплитудам QRS в этих отведениях (т. е. эти зубцы T выше — «толще» на пике — и шире у основания, чем должны быть). Не может быть никаких сомнений в том, что у пациента с новым дискомфортом в груди зубец T в отведении III, который в два раза превышает высоту зубца R в этом отведении, является ненормальным.
• Здесь присутствует «волшебная» реципрокная связь между отведениями III и aVL. Причина, по которой это малозаметное открытие на сегодняшней начальной записи крайне важно, заключается в том, что QRS в отведении aVL крошечный! Но этот крошечный комплекс QRS в aVL начинается с зубца Q — продолжается вогнутым сегментом ST — и заканчивается непропорционально глубокой (учитывая амплитуду QRS) инверсией зубца T.
• Аномально прямой сегмент ST в отведении I подтверждает наше подозрение на реципрокное изменение в отведении aVL. Важно понимать, что это выпрямление сегмента ST в отведении I не является нормальным.
• Грудные отведения. В норме в передних отведениях V2, V3 часто имеется небольшая, но реальная элевация сегмента ST. Следовательно, важно понять, что распрямление сегмента ST без подъема точки J, которое мы видим в отведении V3 на ЭКГ №1, не является нормальным. Вместо этого у пациента с новой болью в груди и острейшими зубцами T в нижних отведениях эта картина, которую мы видим в отведении V3, предполагает ассоциированный задний ИМО, пока не доказано обратное. Еще одним подтверждением нашего подозрения на ассоциированный задний ИМО является то, что в соседних отведениях V4, V5 также наблюдается тонкое, но реальное уплощение сегмента ST.
• ПОДЧЕРКНУ: Многие из онаходок, которые я отметил выше (которые доктор Смит сразу же признал), действительно малозаметны. Но вместе взятые и тот факт, что эта ранее здоровая 36-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи с новой болью в груди — и знание того, что высокий «жирный» зубец Т в отведении III НЕ может быть нормальным, а также тот факт, что не менее 8 из 12 отведений показывают подтверждающие данные о нижне-заднем ИМО (даже несмотря на то, что мы потеряли возможность оценить 2 из оставшихся отведений = V1, V2 из-за возможного смещения электрода) — мы должны предположить острый нижне-задний ИМО, пока не будет доказано обратное.

ЕСЛИ остаются сомнения — повторите ЭКГ!

Последняя важная концепция, которую я подчеркну в сегодняшнем случае, заключается в том, что ЕСЛИ есть какие-либо сомнения относительно решения о катетеризации, повторение ЭКГ часто может дать окончательный ответ. Особенно при наличии продолжающихся симптомов (и особенно при изменении тяжести этих симптомов) — повторение ЭКГ (иногда уже через 5–10 минут) может продемонстрировать изменение находок на ЭКГ, которое документирует «динамические» изменения ST-Т.

• Легче всего оценить серийные изменения ЭКГ, когда вы последовательно сравниваете каждое отведение, расположив обе записи рядом друг с другом (рис. 1). Хотя я не вижу значительных изменений в грудных отведениях между этими двумя записями, не должно быть никаких сомнений в том, что зубцы T в нижних отведениях на ЭКГ № 2 менее объемны, а также вызывающая беспокойство форма сегмента ST и глубина инверсии зубца T в отведении aVL несколько выправились. Это определяет эту 2-ю ЭКГ как демонстрирующую «динамические» изменения ST-T и подтверждает необходимость быстрой катетеризации.

Рисунок 1: Для простоты сравнения я собрал вместе первые две ЭКГ для сегодняшнего случая.

===================================
P.S. Как показано выше в параллельном сравнении доктором Смитом отведений V4, V5, V6 на 2-й ЭКГ с последней (3-й) ЭКГ в сегодняшнем случае — это последняя повторная запись (которая была сделана через 18 минут после ЭКГ № 2, в ожидании подготовки катетеризации) — еще больше укрепляет наше впечатление о «динамических» изменениях ST-T в результате остро развивающегося события (т. е. отведения V5 и V6 на этой 3-й ЭКГ теперь явно становятся более объемными!).
Запомните: повторная ЭКГ часто дает ответ!
===================================

Молодой пациент с уменьшающейся болью на тонкой, но диагностической ЭКГ.

Автор Эмре Аслангер: A young patient with diminishing pain with a subtle but diagnostic ECG.

(Эмре — наш новый редактор. Он интервенционист в Турции и один из трех создателей парадигмы OMI/NOMI вместе с Пенделлом и Смитом. Вот его публикации.)

Случай

39-летний мужчина без предшествующего медицинского анамнеза поступил с болью в груди, которая началась за 2 часа до обращения. Говорит, что дома интенсивность боли была 10/10, а сейчас около 4/10. Данные осмотра оказались ничем не примечательными. У него нет сердечно-сосудистых факторов риска, кроме курения в течение 10 пачко/лет. Он отрицает какое-либо незаконное употребление наркотиков. Его ЭКГ показана ниже.

Что вы думаете ?

Хотя это и не бросается в глаза, но эта ЭКГ диагностическая для нижне-заднего инфаркта миокарда из-за окклюзии коронарных артерий (ИМО), скорее всего, из-за окклюзии левой огибающей артерии (ОА). В V2-5 имеется четкая депрессия сегмента ST, пик которой приходится на V4. Морфология в V2 особенно важна для реципрокного изменения «заднего» подъема сегмента ST. Имеется также тонкая элевация ST в нижних отведениях со острейшими зубцами T и сопутствующими зубцами Q в отведениях II и aVF. Отведение III имеет фрагментированный комплекс QRS. Все это вряд ли можно увидеть у 39-летнего мужчины без сердечного анамнеза.

Врач скорой помощи сомневаелся в диагнозе и захотел увидеть еще одну ЭКГ с задними отведениями. Эта ЭКГ приведена ниже. Пациент очень стабилен и говорит, что его боль сейчас составляет около 2/10. Что бы Вы сделали?

Отведения V4-6 здесь на самом деле V7-9. Хорошей привычкой бывает сразу после регистрации ЭКГ отметить дополнительные отведения на записи. Впоследствии никто не может достоверно предположить, что это за отведения на самом деле. Другое предложение состоит в том, чтобы оставить V1-3 на месте (здесь кажется, что V1-3 на самом деле являются V4-6), так как они показывают наибольшую степень депрессии ST, и сохранение их на новой ЭКГ может гарантировать, что депрессия ST в этих отведениях не пропала. Если депрессия ST разрешилась во время регистрации задней ЭКГ, это может быть еще одной причиной ее ложноотрицательного результата.

Здесь в отведениях V8 и V9 имеется элевация ST. Она может быть менее 1 мм, но даже в четвертом универсальном определении инфаркта миокарда определяется как элевация ST не менее 0,5 мм. Тем не менее, мы склонны оценивать его визуально, и элевация ST явно присутствует.

Несмотря на клиническую стабильность и уменьшение боли, этому пациенту требуется немедленная ангиография. Боль в груди может уменьшиться из-за множества факторов, даже если артерия все еще закупорена. Я лично считаю, что при наличии болей в груди, ЭКГ и тропонинов; наиболее надежным является ЭКГ.

Еще одна важная жемчужина заключается в следующем: не думайте, что тонкая ЭКГ означает небольшой ИМ.

Пациенту было назначено 300 мг ацетилсалициловой кислоты перорально, 180 мг тикагрелора, и он был доставлен в рентгеноперационную.

Вот его ангиограмма:

На этой записи видно, что левая огибающая (ОА) окклюзирована в устье (начало). Окклюзия видна всего в нескольких миллиметрах от кончика катетера.

Сравните с анатомией после стентирования:

Нижняя из 2-х хорошо видимых ветвей - это огибающая, теперь с отличным потоком.

Больной быстро поправился. Его пиковый тропонин превышал 5000 нг/л. На следующий день эхокардиограмма показала нижнебоковую гипокинезию с ФВ 45-50%.

В 2021 г была опубликована статья по диагностике «заднего» ИМ: Ischemic ST-Segment Depression Maximal in V1-V4 (Versus V5-V6) of Any Amplitude Is Specific for Occlusion Myocardial Infarction (Versus Nonocclusive Ischemia), by Meyers HP et al.

Ссылка здесь:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34775811/

Обратите внимание, что боль стихает, но артерия все еще окклюзирована, видимых коллатералей нет (на других изображениях). Всегда помните, что боль не так надежна, если ЭКГ четко показывает изменения.

Небольшая заметка о «заднем ИМ»:

Возможно, вы сталкивались с дискуссией по поводу наименования «заднего» ИМ. В новейшей литературе его обычно называют «боковым» ИМ, но «задний» ИМ также все еще широко используется.

По-видимому, это связано с взаимозаменяемым использованием различных систем координат: одна основана на сегментах миокарда, а другая - на расположении отведений на грудной стенке.

Текущий консенсус, предложенный Американской кардиологической ассоциацией, делит ЛЖ на 17 сегментов (базальный (1) и срединный (7) передние, передне-верхушечный (13); базальный (2) и срединный (8) переднеперегородочные; базальный (3) и срединный (9) нижнеперегородочные; верхушечно-перегородочный (14); верхушку (17); базальный (4), срединный (10) нижние,  нижневерхушечный (15); базальный (5), срединный (11) нижнебоковые; базальный (6) и срединный (12) переднебоковые; верхушечно-боковой (16) см. рис. ниже).

Так называемая «мишень». Обозначение сегментов левого желудочка

Многие термины, такие как «задний ИМ» или «высокий боковой ИМ», все еще используются, несмотря на то, что ни один сегмент ЛЖ не имеет таких названий. Эти названия являются наследием второй системы координат, связанной с позицией электродов на грудной клетке. Действительно, термин «задний ИМ» имеет такую историческую связь. Поскольку диафрагмальная стенка ЛЖ противопоставлена передней стенке, ее сначала называли «задней». Позже специфический инфаркт, который можно распознать с помощью «задних отведений» или реципрокных (отраженных) изменений в передних отведениях (например, наличие отношения R/S > 1 или продолжительность зубца R > 40 миллисекунд в отведении V1), связали с базальной частью этой стенки. Термин «истинный» задний был придуман для обозначения того, что только базальная часть этой стенки изгибается вверх и действительно представляет собой заднюю структуру. Оставшаяся часть называется нижней стенкой. Несколько более поздних исследований показали, что у многих пациентов нет такой изгибающейся кзади стенки. Исследования посредством сердечного магнитного резонанса (CMR) показали, что эти данные фактически указывают на ИМ нижнелатеральных сегментов.

Я считаю, что номенклатура для определения ИМ должна основываться на самом миокарде. Однако я допускаю, что многие люди могут думать иначе.

Но если вы решите использовать этот второй подход, имейте в виду, что «задний» здесь означает «инфаркт, диагностированный по депрессии ST в отведениях V1-V4 или по «задним» отведениям», а не «инфаркт стенки миокарда, расположенной прямо напротив передней стенки». На эхокардиограмме вы не увидите «заднюю» гипокинезию (а увидите «нижнелатеральную») и, так как в этом случае огибающая артерия может кровоснабжать базальный нижний (4) сегмент (ранее называвшегося «задним»).

Это может показаться немного подробным, но прогнозирование местоположения виновного поражения по ЭКГ может помочь интервенционным специалистам в выборе проводниковых катетеров, обнаружении настоящего виновника, когда на ангиограмме обнаруживаются множественные очаги, похожие на виновника, и в принятии решений о стратегиях реваскуляризации. Более того, в дополнение к тому, что размер инфаркта миокарда является единственным наиболее важным фактором, определяющим долгосрочный прогноз, вовлечение определенных сегментов левого желудочка (ЛЖ) также может способствовать тщательному поиску сопутствующих осложнений. Например, в срединном переднебоковом (12) и срединном нижним (10) сегментах обычно локализуются папиллярные мышцы, и инфаркт этих сегментов может привести к острой митральной регургитации из-за дисфункции или разрыва папиллярных мышц. Дефекты межжелудочковой перегородки после инфаркта миокарда (ИМ) часто наблюдаются в срединном передне-перегородочном (8) и верхушечном сегментах (9) перегородки, тогда как верхушка (17) и базальный нижний (4) сегмент склонны к образованию аневризм.

При этом самое главное в данной клинической ситуации – это диагностировать ИМО, как бы вы его при этом ни называли.

Уроки:

• Никогда не сомневайтесь в своем диагнозе, когда ЭКГ четкая.
• Тонкая ЭКГ не означает тонкий ИМ, особенно на территории, кровоснабжаемой ОА.
• При записи задней ЭКГ записывайте и V1-3.
• Задние отведения могут давать ложноотрицательный ответ, когда в V1-4 имеются диагностические признаки, не используйте их для исключения «заднего» ИМ.
• Вы можете говорить как хотите, «задний» или «нижнебоковой» ИМ, если вы знаете, как его диагностировать и лечить.

Ссылки

1. Meyers HP, Bracey A, Lee D, Lichtenheld A, Li WJ, Singer DD, Rollins Z, Kane JA, Dodd KW, Meyers KE, Shroff GR, Singer AJ, Smith SW. Ischemic ST-Segment Depression Maximal in V1-V4 (Versus V5-V6) of Any Amplitude Is Specific for Occlusion Myocardial Infarction (Versus Nonocclusive Ischemia). J Am Heart Assoc. 2021 Dec 7;10(23):e022866. doi: 10.1161/JAHA.121.022866. Epub 2021 Nov 15. PMID: 34775811; PMCID: PMC9075358.

2. Aslanger EK. Considerations on the naming of myocardial infarctions. J Electrocardiol. 2022 Mar-Apr;71:44-46. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2022.01.006. Epub 2022 Jan 31. PMID: 35124348.

3. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, Jacobs AK, Kaul S, Laskey WK, Pennell DJ, Rumberger JA, Ryan T, Verani MS; American Heart Association Writing Group on Myocardial Segmentation and Registration for Cardiac Imaging. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart. A statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. Circulation 2002; 105(4): 539-42.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины (12.12.2022)

Важный случай с многочисленными диагностическими жемчужинами, представленными доктором Аслангером. Я бы добавил следующие мысли к его прекрасной презентации.

• В блоге мы уже не раз представляли многочисленные случаи острого заднего ИМО, которые изначально (а иногда и навсегда) упускались из виду — потому что «отсутствует элевация ST». По определению — на стандартной ЭКГ в 12 отведениях при остром заднем ИМО не будет «подъема сегмента ST». Согласно д-ру Аслангеру и его цитированию статьи Мейерса, Смита и др. в J Am Heart Assoc, задние отведения не нужны для диагностики острого заднего ИМО!
• Более того, задние отведения, которые не показывают подъем ST, могут дать ложную уверенность в отсутствии инфаркта. Неспособность задних отведений постоянно демонстрировать элевацию ST в сочетании с едва уловимым задним ИМО — не должно вызывать удивления. Это связано с тем, что электроды отведений, размещенные сзади, т.е. V7, V8 и V9 располагают оси этих отведений в положение, при котором электрическая активность прежде чем она будет зарегистрирована на ЭКГ, должна пройти через толстую мускулатуру спины*. В результате даже при оптимальных обстоятельствах амплитуды QRST (и, следовательно, величина подъема ST-T) в задних отведениях часто бывают скромными.
• По словам доктора Аслангера, при использовании дополнительных отведений для мониторинга важно письменно указать на записанной ЭКГ, какие отведения используются. На сегодняшней 2-й записи я предположил, что отведения V4,V5,V6 были заменены задними отведениями V7,V8,V9, но я понятия не имел, что отведения V1,V2,V3 были заменены отведениями V4,V5,V6. Если учесть, что 1 или более правосторонних отведений можно также заказать в дополнение к задним отведениям (вместо них), количество возможных комбинаций отведений, которые могут быть записаны, весьма велико.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Я бы настоятельно рекомендовал, чтобы при регистрации задних отведений V7, V8, V9 (и замене отведений V4, V5, V6) также записывалась 2-я ЭКГ со стандартными 12 отведениями! Это особенно важное предложение для тех клиницистов, которые записывают задние отведения с единственной целью «убедить кардиолога в наличии подъема сегмента ST!» Как отмечалось выше, даже при самых благоприятных обстоятельствах относительная величина элевации ST в задних отведениях невелика по сравнению с величиной депрессии ST в передних отведениях. Я видел случаи, когда через 10-15 минут после исходной ЭКГ записывается 2-я ЭКГ, в которой отведения V7,V8,V9 заменяли V4,V5,V6 — и из-за спонтанной реперфузии, которая проявлялась только в отведениях V4,V5 (которые на повторной записи были исключены, заменены задними отведениями) — эта спонтанная реперфузия не была распознана! (и как следствие — в задних отведениях больше не было элевации ST).

* - АЛЦ. К тому же, оси отведений V1-V3 «смотрят» более высоко, т.е. на задне-базальную область, а V7-9 - больше на срединный сегмент (10).

____________________________________________________

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Несколько отведений на ЭКГ № 1 расположены неправильно…
Как мы много раз показывали в блоге доктора Смита об ЭКГ, слишком высокое расположение отведений электродов V1, V2 является тревожным явлением (см. Мой комментарий в сообщении «Боль в груди и зубцы Q в V1 и V2. Был ли ранее перегородочный ИМ?»).

КЛЮЧЕВОЙ момент: подозрение на то, что отведения V1 и/или V2 расположены на 1 или 2 промежутка выше грудной клетки — ЕСЛИ присутствует один или несколько из следующих признаков:

• ПОДСКАЗКА № 1 — есть ли r’ в отведениях V1 и/или V2, особенно если другие признаки неполной БПНПГ (т. е. терминальные зубцы s в боковых отведениях I и V6) отсутствуют.
• ПОДСКАЗКА № 2. Если имеется значительный отрицательный компонент зубца P в отведениях V1 и/или V2.
• ПОДСКАЗКА № 3. Если внешний вид комплекса QRS и зубца ST-T в отведениях V1 и V2 очень похож на QRS и зубец ST-T в отведении aVR.

Обратите внимание, что на исходной ЭКГ из сегодняшнего случая (которую я воспроизвел на рисунке 1) присутствуют все 3 вышеуказанных признака, что убедительно свидетельствует о неправильном расположении отведений V1 и V2.

• Кроме того, на ЭКГ №1 морфология комплекса QRS и ST-T в отведении V3 не имеет физиологического смысла, учитывая относительный размер и форму комплекса QRST в соседних отведениях V2 и V4.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: учитывая, что лечащий врач в сегодняшнем случае был достаточно неуверен в диагнозе острого ИМО, что он/она чувствовал необходимость повторить ЭКГ с задними отведениями — тот факт, что отведения электродов V1, V2 и V3 почти наверняка были расположены неправильно,  должно было вызвать немедленную повторную регистрацию стандартной ЭКГ в 12 отведениях после проверки размещения отведений.

БЛАГОДАРИМ доктора Аслангера за сегодняшний случай!

Рисунок 1: Я воспроизвел исходную ЭКГ для сегодняшнего случая.

Это острая ишемия? Подробнее о ГЛЖ

Архив, 2016 г. Оригинал: Is this Acute Ischemia? More on LVH.

Случай 1.

Мужчина средних лет поступил с жалобами на боль в груди.

Вот его ЭКГ (рис. 1):

Что вы думаете?

Интерпретация: все нарушения реполяризации, какими бы драматичными они ни казались, согласуются с имеющейся огромной амплитудой комплекса QRS и, следовательно, со «вторичными» нарушениями реполяризации (патологическая реполяризация, вторичная по отношению к нарушениям деполяризации ГЛЖ или являющаяся их результатом). Возможна ишемия, но на ЭКГ ее не видно. Важно отметить, что все нарушения ST-T дискордантны (в противоположном направлении) основному направлению QRS.

Действительно, это была обычнаяая ЭКГ пациента. Все тропонины были отрицательными. Эхо показало массивную концентрическую ГЛЖ.

Birnbaum Y and Mahboob A.  LVH and the diagnosis of STEMI - how should we apply thecurrent guidelines?  Journal of Electrocardiology 47 (2014) 655–660.

В этой статье д-р Бирнбаум пишет: «У пациентов с ОКС без ГЛЖ депрессия ST с отрицательными зубцами T в боковых отведениях является признаком субэндокардиальной ишемии и является независимым предиктором неблагоприятного исхода [11–13]. Эсперты утверждают, что при ишемической депрессии ST отрицательные зубцы Т симметричны, тогда как в случаях, вторичных по отношению к ГЛЖ, зубцы Т асимметричны. Однако ни одно исследование не оценивало точность этого признака».

Но, безусловно, самым большим признаком того, что это не ишемия, является амплитуда, а не симметрия.

Таким образом, приведенная выше ЭКГ имеет слегка асимметричные инвертированные зубцы T. Вот несколько примеров волн паттерна В Wellens (глубокие, симметричные) (рис. 1b):

Из первой статьи Велленса: см. правую панель. Зубцы T действительно более симметричны, чем приведенные выше.

Случай 2.

При ГЛЖ инверсия зубца T обычно гораздо более асимметрична, как показано на рисунке 2 (рис. 2):

Острая боль в груди, но обычная ЭКГ. ИМО нет.

Случай 3.

А иногда боковой зубец T двухфазный, с более вертикальной конечной частью (рис. 3):

Острая боль в груди. Исходная ЭКГ, инфаркта миокарда нет.

Случай 4.

И иногда ГЛЖ наиболее заметна в отведениях от конечностей с высоким вольтажом в aVL. Эта ситуация имитирует нижний ИМпST (рис. 4):

Концентрическая ГЛЖ, нарушение движения стенки НЕТ

Случай 5.

Рисунок 5. Сравните приведенную выше с этой ЭКГ, на которой есть как ГЛЖ, так и нижний ИМпST:

Имеется отведение от конечностей ГЛЖ с наложенным нижним ИМпST.

Подробности читайте в этом сообщении: ST changes due to limb lead LVH?

Как насчет диагностики переднего ИМпST в условиях ГЛЖ?

Обратите внимание на правую прекардиальную (V1-V3) элевацию ST на рисунках 3 и 4 выше.

Случай 6.

Рисунок 6. Вызывающая беспокойство элевация ST при ГЛЖ обычно происходит в прекардиальных отведениях, имитируя передний ИМпST, как на этой ЭКГ (рисунок 6):

Острая боль в груди. Когда я это увидел, то сразу понял, что это обычная ЭКГ пациента (базальная), без инфаркта миокарда.

Обратите внимание, что зубец S в отведении V2 составляет 45 мм. Элевации ST выше V2 нет. Элевация ST в V2 составляет около 3,5 мм и не более 4 мм.

Armstrong EJ et al. Electrocardiographic Criteria for ST-Elevation Myocardial Infarction in Patients With Left Ventricular Hypertrophy. October 1, 2012; Volume 110, Issue 7, Pages 977–983.

В этой статье авторы изучают ГЛЖ по сравнению с ИМ и приходят к выводу, что отношение ST/S 0,25 или выше (аналогично модифицированным критериям Sgarbossa для БЛНПГ) следует использовать для определения наличия ИМпST при наличии ГЛЖ. В этой статье, на мой взгляд, использовалась неверная методология, и был получен результат, который слишком нечувствителен для ИМпST.

Подходящей методологией для такого исследования было бы найти случаи ГЛЖ со вторичной элевацией ST и сравнить их со случаями ГЛЖ и «первичной» (ишемической) элевацией ST. Я пробовал это дважды и потерпел неудачу, потому что не смог найти достаточно случаев ГЛЖ с передним ИМпST. Они довольно редки. Я считаю, что причина такой редкости заключается в том, что у пациентов с ГЛЖ окклюзия ПМЖВ значительно снижает вольтаж комплекса QRS и ГЛЖ на ЭКГ исчезает!

На рисунке 6 для диагностики ИМпST потребуется 12 мм подъема сегмента ST в отведении V2. Я считаю, что если бы у этого пациента была окклюзия ПМЖВ, амплитуда зубца S резко упала бы, вероятно, настолько, что это больше не было бы похоже на ГЛЖ, и диагностировать ИМпST не составило бы труда.

Суть в следующем: при наличии ГЛЖ в прекардиальных отведениях часто будет дискордантная элевация ST в правых прекардиальных отведениях. Он будет пропорционален амплитуде QRS, вероятно, около 10:1 или меньше (сейчас предложено отношение 15%)

Случай 7.

Рисунок 7. У этого пациента с ГЛЖ была боль в груди (Рисунок 7):

ГЛЖ с нарушениями ST-T с сопутствующей ишемией.

Компьютерный алгоритм ошибочно прочитал это как «LVH с аномалиями вторичной реполяризации».
У этого пациента был остро окклюзированный обходной шунт до первой диагональной артерии, но с хорошим коллатеральным кровообращением, так что была только субэндокардиальная ишемия.

Обратите внимание на конкордантную депрессию ST в V3 и V4.

Тропоинин I достиг пика в 22, и была подтверждена существовавшая и ранее заднелатеральная дискинезия стенки .

Случай 8.

Вот еще один пациент с тяжелой ГЛЖ и с болью в груди, который поступил для исключения инфаркта миокарда.

Рисунок 8а. ЭКГ при поступлении:

Хотите верьте, хотите нет, но это не тот же пациент, что и в начале этого сообщения. Я перепроверил!

Это исходные нарушения ST-T.

Рисунок 8б. Вот предыдущая ЭКГ того же пациента:

Есть небольшие отличия, в том числе имеются предсердные экстрасистолы, но острого ИМ не было. На рис. 8б имеется БПНПГ. QRS широкий — в отведении V1 имеется rSR’ — и в боковых отведениях I и V6 имеются широкие терминальные зубцы S — так что это удовлетворяет критериям БПНПГ.