ЭКГ с «незначительными» изменениями

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection. Сожалею о неудобствах и опечален падением просмотров.

Написал Магнус Носсен из Норвегии: An ECG with only «marginal» change

Пациент — курящий мужчина лет 70 с гипертонией. В остальном он здоров. Пациент вызвал скорую помощь после нескольких часов боли в груди, которая началась в 5:30 утра. Боль была интенсивностью 6/10, иррадиирующая в правое плечо. Жизненно важные показатели находились в пределах нормы, пациент не выглядел больным. Боль в груди описывалась как острая и давящая. Приведенная ниже ЭКГ была записана и передана в электронном виде в наш центр ЧКВ для оценки.

Какова ваша интерпретация? Вы бы волновались? Обратите внимание на расположение отведений. Отведения от конечностей представлены в формате Кабрера. Слева 50 мм/с (стандартно для Норвегии). Справа ширина изображения уменьшена на 50 %, что фактически преобразует изображение в 25 мм/с.

ЭКГ №1

Я думаю, что многие врачи успокоятся, просмотрев эту ЭКГ. Он не соответствует общепринятым критериям экстренной катетеризации. На этой ЭКГ имеется небольшое отклонение изолинии, что усложняет интерпретацию. Однако имеется заметная депрессия ST в отведениях II, III и aVF. Имеется небольшая, но выраженная элевация ST с инвертированным зубцом Т в отведении aVL. Находки вызывают беспокойство в отношении высокого бокового ИМО, но без предварительной ЭКГ для сравнения трудно быть уверенным. Пациент был госпитализирован для обследования и возможной экстренной катетеризации на основании ЭКГ и имеющихся жалоб.

Смит: Я думаю, что имеются диагностические признаки высокого бокового ИМО, хотя и с реперфузией (в aVL имеется незначительная элевация ST с зубцом Q и инвертированным зубцом Т; реципрокная депрессия ST в нижних отведениях ПЛЮС ишемическая депрессия ST в V5, 6). Я удивлен, что Королева этого не увидела:

Обычно она видит такое, но мы учили ее в основном в формате 3 х 4 со скоростью 25 мм/сек. Предполагалось, что это не должно иметь никакого значения.

Ниже представлена вторая записанная ЭКГ этого пациента (ЭКГ №2) с интерпретацией QoH под ней. Эта ЭКГ была записана примерно через 3 минуты после первой ЭКГ. При сравнении с ЭКГ №1 имеются очень незначительные динамические изменения ST-T. В частности, депрессия ST в нижних отведениях несколько более косовосходящая. Другими словами, нижние сегменты ST на первой ЭКГ демонстрируют большее выпрямление, что больше указывает на ишемию. Однако интерпретация QoH была одинаковой для обеих ЭКГ.

ЭКГ №2

Интерпретация ЭКГ № 2 QoH:

Обычно, когда пациентов госпитализируют для экстренной ангиографии, служба скорой помощи обеспечивает мониторирование ЭКГ пациента  в двенадцати отведениях во время транспортировки. ЭКГ передается в прямом эфире в наше учреждение. Это чрезвычайно полезно, поскольку динамические изменения можно оценивать постоянно.

Через 15 минут после принятия решения об активации экстренной катетеризации и во время транспортировки в ЧКВ-центр была записана ЭКГ №3. Вы видите какие-то изменения? Как бы вы теперь интерпретировали ЭКГ?

ЭКГ №3 (повторная ЭКГ, записанная через 15 минут после первой ЭКГ)

На приведенной выше ЭКГ имеются более очевидные прризнаки ИМО. Возможно, это нелегко оценить, если вы не обучены распознавать тонкие ишемические изменения. В отведении aVL увеличивается элевация ST с более выраженной депрессией ST внизу. Также отмечается небольшое выпрямление сегмента ST и небольшая элевация ST в I отведении по сравнению с первыми ЭКГ. Эти изменения с уверенностью подтверждают продолжающийся ИМО. Эти изменения также хорошо иллюстрируют ценность серийных ЭКГ или непрерывного мониторинга ЭКГ у пациентов с высоким риском. QoH теперь распознает ИМО со средней степенью уверенности.

В рентгеноперационной у пациента была обнаружена 100% окклюзия небольшой 1-й ветви тупого края ОА. Виновное поражение было открыто и стентировано. Начальный уровень тропонинов Т высокой чувствительности  составил 810 нг/л, позже достигнув пика 2333 нг/л. Ниже представлена электрокардиограмма после ЧКВ. Элевация ST в отведении aVL исчезла. Инверсия зубца Т в aVL более выражена. В нижних отведениях большие зубцы Т. В этом контексте, при отсутствии боли у пациента — после ЧКВ и с учетом предыдущих ЭКГ — большие нижние зубцы Т представляют собой реципрокное изменение по сравнению с боковыми реперфузионными зубцами Т и не являются острейшими зубцами Т ишемии.

ЭКГ после ЧКВ

Видеофайлы ниже показывают окклюзию и кровоток после открытия виновной артерии

ОБСУЖДЕНИЕ: Этот случай прекрасно иллюстрирует, насколько тонкими могут быть изменения при ИМО. ИИ Queen of Hearts не идентифицировала ИМО на исходной ЭКГ. Ниже приведено объяснение QoH для отведений от конечностей ЭКГ № 2 (левая часть изображения) и отведений от конечностей ЭКГ № 3 (правая часть изображения). Наборы из шести отведений от конечностей расположены рядом друг с другом для сравнения. Я исключил прекардиальные отведения, поскольку в данном случае они не добавили существенной информации.

Вы можете просмотреть каждое отведение и сравнить две ЭКГ. Затем вы сможете оценить динамические изменения и увидеть, какие части сигнала QoH идентифицирует как признаки ишемии. ИИ находит отведения III и aVL на ЭКГ № 2 несколько подозрительными, но недостаточно для постановки диагноза ИМО. Изменения ST-T в отведениях от конечностей на повторной ЭКГ (№3) приводят к правильному диагнозу ИМО.

Уроки

1. Серийные ЭКГ очень ценны, когда речь идет об идентификации динамического процесса, такого как ОКС.
2. ИМО у этого пациента был выявлен на ранней стадии благодаря экспертной интерпретации ЭКГ. В конце концов, при большей подготовке QoH превзойдет любого человека в обнаружении острой коронарной окклюзии.
3. Включение интерпретации QoH в ЭКГ в 12 отведениях в реальном времени у пациентов с высоким риском может значительно улучшить раннюю диагностику, когда дело доходит до выявления ИМО.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Наша БЛАГОДАРНОСТЬ доктору Магнусу Носсену (из Фредрикстада, Норвегия), который периодически публикует в блоге доктора Смита ЭКГ впечатляющее количество интересных случаев.

• Помимо образовательной информации, работы доктора Носсена периодически служат источником обзора формата Кабрера, записываемого со скоростью 50 мм/сек, как это принято в его стране.

Сегодняшний случай иллюстрирует подтвержденный катетеризацией ИМО, который слишком легко не заметить, потому что: i) изменения ЭКГ на первоначальной записи незначительны и не удовлетворяют критериям ИМпST; ii) Первоначальная ЭКГ была записана с использованием формата Кабрера, с которым многие медицинские работники не знакомы (особенно, когда используется скорость записи 50 мм/сек) — и — iii) Умеренная элевация ST, которая присутствует в сегодняшней начальной записи, наблюдается только в одном отведении (= отведение aVL).

• Для тех, кто ищет краткий обзор формата Кабрера для записи ЭКГ — ознакомьтесь с моим комментарием внизу страницы в сообщении «Захватывающий случай динамической морфологии «плавника акулы» - что происходит?».
• Как я периодически «признаюсь» всякий раз, когда мне предоставляют ЭКГ, записанную на скорости 50 мм/сек, я обычно уменьшаю ширину ЭКГ, прежде чем начать интерпретацию. Это потому, что мой мозг «запрограммирован» на интерпретацию ЭКГ в 12 отведениях и полосу ритма со скоростью 25 мм/сек, которая является стандартной в Соединенных Штатах. После более чем четырех десятилетий интерпретации десятков тысяч записей в моем мозгу немедленно происходит (автоматический) процесс «распознавания образов», даже до того, как я начинаю систематическую оценку любой конкретной записи. Этот процесс сводится на нет из-за наличия комплексов иного размера, которые появляются при использовании скорости записи 50 мм/секунду.
• ПРИМЕЧАНИЕ. В некоторых странах (например, в Германии ,России) часто используется скорость 50 мм/сек, даже если не используется формат Cabrera. Обычно скорость записи ЭКГ очевидна с первого взгляда — но иногда быстро разобраться довольно сложно. Это особенно актуально при оценке ритма узких QRS сердечных сокращений (т. е. ритм с узкими QRS может казаться расширенным и чрезмерно медленным, если вы не сможете распознать скорость записи 50 мм/с). Поэтому важно всегда помнить о скорости записи (и ОБЯЗАТЕЛЬНО уточнять, «прибыла» ли запись, которую вы интерпретируете, из другой страны, особенно если скорость записи не отмечена внизу ЭКГ).

3 формата ЭКГ на рисунке 1:

Чтобы облегчить понимание КЛЮЧЕВЫХ концепций в сегодняшнем случае, я подумал, что было бы полезно показать три способа, которые я выбрал для иллюстрации сегодняшней исходной ЭКГ на рисунке 1.

• В левом верхнем углу рисунка 1 (светло-синяя рамка) — исходная ЭКГ, просмотренная доктором Носсеном (т. е. в формате Кабрера — записанная со скоростью 50 мм/сек). Как я указываю во введении выше, я полностью осознаю свою неуверенность в интерпретации ЭКГ в 12 отведениях, записанной со скоростью 50 мм/сек, поэтому я немедленно уменьшил ширину этой записи вдвое (верхняя правая кривая на рисунке 1 с КРАСНОЙ рамкой).
• Обе эти верхние записи на рисунке 1 записаны в формате Кабрера, который, согласно моему комментарию в вышеупомянутом сообщении, приводит к инверсии отведения aVR (в отрицательный aVR = -aVR) — с более логичное последовательное отображение отведений во фронтальной плоскости, начиная с отведения aVL (с -30°) и продолжая через равные интервалы в 30° до достижения самого дальнего правого отведения (= отведение III +120°).
• Для читателей, предпочитающих формат, который им наиболее знаком — я преобразовал сегодняшнюю первоначальную ЭКГ в 12 отведениях, в наиболее часто используемый формат, включая уменьшение ширины на 50% для ускорения визуального распознавания (нижняя кривая на рисунке 1 — с ЗЕЛЕНОЙ рамкой).

Рисунок 1. В сегодняшнем случае я воспроизвел исходную ЭКГ в трех различных форматах: i) в исходном формате Кабреры (записанном со скоростью 50 мм/сек); — ii) Формат Кабрера, но с уменьшенной на 50% шириной; - и, iii) Преобразован в стандартный формат с 12 отведениями (ширина уменьшена на 50%).

ПОЧЕМУ сегодняшний случай сложен?

Независимо от того, какой из форматов, показанных на рисунке 1, вы предпочитаете, оценка сегодняшней исходной ЭКГ представляет собой сложную задачу. Тем не менее, у мужчины 70-х лет с факторами риска (гипертония, курение), который просыпается от новой боли в груди, ЭКГ № 1 следует интерпретировать как наводящую на мысль об остром ИМО, пока не доказано обратное.

• Отведение aVL является «самым высоким» из боковых отведений (соответствует -30° во фронтальной плоскости — по сравнению с расположением под углом 0° отведением I). По мнению доктора Носсена, хотя и незначительная (возможно даже и без элевации), имеется аномальное выпуклость сегмента ST в отведении aVL, которое заканчивается явной инверсией зубца Т. Учитывая небольшую амплитуду зубца R в этом отведении, зубец Q в aVL аномально широкий.
• Подтвердить, что аномальная картина отведения aVL является «реальной» находкой и следует из безошибочного распрямления (если не небольшой депрессии) сегментов ST в каждом из нижних отведений (= отведения II, III, aVF) – с хорошо знакомым нам «магическим зеркальным отражением» реципрокной картины ST-T в отведении aVL по сравнению с отведением III, столь характерным либо для нижнего ИМО (если есть элевация ST в отведении III), либо для высокого бокового ИМО (если есть элевация ST в aVL, как и в сегодняшнем случае).
• (Подробнее об этом зеркальном соотношении противоположных ST-T в отведениях III и aVL — см. комментарий Кена в сообщениях «Разрешение боли в груди и «нормальная» ЭКГ при поступлении» и «58-летний мужчина со слабостью и элевацией ST V3 более чем 4 мм»).
• КОММЕНТАРИЙ: Сравнительно редко бывает элевация ST только в отведении aVL – без хотя бы некоторой элевации ST в других боковых отведениях (т. е. в отведениях I, V5 и/или V6). Кроме того, острый высокий боковой ИМО чаще всего сопровождается подозрением на заднее поражение, однако депрессии ST не наблюдается ни в отведениях V2, ни в V3. Имеется небольшая депрессия ST в боковых грудных отведениях V4, V5, V6, но я думал, что это неспецифично.
• ИТОГ: По словам доктора Носсена, изменения на сегодняшней первоначальной записи очень тонкие. Тем не менее, у этого пожилого мужчины с факторами риска и новой болью в груди изменений ST-T в отведениях aVL и нижних отведениях достаточно, чтобы предположить острый ИМО, пока не доказано обратное. Изолированный подъем ST только в отведении aVL соответствует острой окклюзии 1-й ветви тупого края ОА, что и было обнаружено при катетеризации сердца.

Женщина 60 лет с сердцебиением

Случай представил Магнус Носсен, доктор медицины, редакция Мейерса: A woman in her 60s with palpitations

Ранее здоровая 60 летняя женщина обратилась в поликлинику с жалобами на сердцебиение. Жизненные показатели были в пределах нормы, кроме частоты сердечных сокращений. Сообщается, что ЭКГ показала нерегулярную тахикардию, и пациентка была немедленно направлена в отделение неотложной помощи.

Вот ее ЭКГ по прибытии:

Имеется тахикардия с широкими комплексами, которая нерегулярно нерегулярна (это трудно определить при такой очень высокой частоте). Морфология QRS кажется почти мономорфной в одних местах и ​​полиморфной в других. Дифференциальный диагноз ритма может включать полиморфную ЖТ, непрерывно рецидивирующую ЖТ (с остановкой/началом), ФП с WPW, ФП с аберрацией или СВТ с аберрантностью, которая останавливается/возобновляется.

На мой взгляд, эта тахикардия слишком организована для классической полиморфной ЖТ.

Поскольку она нерегулярно нерегулярна и полиморфна, я бы предположил, что это ФП с WPW, пока не будет доказано обратное, но по моему опыту эта ЭКГ демонстрирует относительно низкий уровень полиморфизма QRS и менее нерегулярна, чем большинство ФП при WPW.

Как нерегулярные, так и полиморфные QRS-ритмы являются противопоказаниями к применению аденозина.

Прокаинамид был бы хорошим выбором, а электричество всегда хороший выбор.

Ей провели седацию и выполнили кардиоверсию.

Вот ее ЭКГ после кардиоверсии:

ЭКГ № 2 — Сразу после кардиоверсии: соответствующая депрессия ST, максимальная в V5-6 и отведении II, вторичная по отношению к субэндокардиальной ишемии, вероятно, резидуальная от предшествующей тахикардии. Во многих отведениях имеется короткий интервал PR и тонкие дельта-волны.

Симптомов у нее больше не было. Ее госпитализировали для дальнейшего обследования.

Монитор «поймал» вот такое событие:

Это, по-видимому, пароксизмальная предсердная тахикардия, которая приводит к тахикардии с широкими комплексами. Отведение aVR четко показывает активность предсердий. Имеется небольшой полиморфизм комплекса QRS.

Вот ее ЭКГ на следующий день:

ЭКГ на следующий день с более выраженными признаками предвозбуждения.

Эхокардиография была в норме.

Пациентка была направлена на электрофизиологическое исследование в связи с подозрением на мерцательную аритмию и WPW. При электрофизиологическом исследовании была индуцирована АВРТ, которая переродилась в мерцательную аритмию с орто- и антидромной проводимостью. Выполнена радиочастотная абляция правостороннего заднеперегородочного дополнительного пути.

Уроки

Нерегулярно нерегулярные тахикардии с широкими комплексами включают полиморфную ЖТ, ФП с аберрацией (блокадами ножек, неспецифической в/ж блокадой и т. д.) и ФП с WPW.

Важные особенности ФП с WPW включают полиморфные комплексы QRS и очень короткие интервалы R-R (до 0,2 с или даже меньше), соответствующие очень высокой частоте желудочков.

Опционально при ФП с WPW используют прокаинамид и кардиоверсию.

Другие случаи ФП с WPW:

Мужчина 47 лет с болью в животе и частотой пульса около 300 в минуту

Клинический сценарий диагностики - «нерегулярная тахикардия с широкими комплексами»

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Познавательный случай прислал нам доктор Магнус Носсен, один из наших частых авторов. Доктор Носсен практикует в Норвегии — поэтому я всегда приветствую его тщательно детализированные случаи, которые дают нам возможность улучшить наше знакомство с форматом Кабрера, который обычно используется в Швеции (а также на региональном уровне в некоторых частях Норвегии, Финляндии, Японии, Италии — и в некоторых других регионах мира).

Сегодняшний КЕЙС:

Обобщая - пациентка в сегодняшнем случае — ранее здоровая женщина в возрасте 60 лет, которая обратилась в поликлинику по поводу «сердцебиения».

• Для ясности — я воспроизвел исходную ЭКГ в сегодняшнем случае — с добавлением ориентации отведений, используемой в формате Кабрера, в правом нижнем углу рисунка 1 (подробнее о формате Кабрера — см. мое ПРИЛОЖЕНИЕ ниже).
• Хотя в этом случае я пришел к тем же общим выводам, что и д-р. Носсен и Мейерс — моя точка зрения по некоторым аспектам этого случая немного отличается.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. Несмотря на быстрый ритм — больная была гемодинамически стабильна. (ПРИМЕЧАНИЕ. Эта ЭКГ [а также другие записи в сегодняшнем случае] были записаны с использованием формата Кабрера, как показано на нижней правой вставке. Все ЭКГ в сегодняшнем случае были преобразованы в скорость 25 мм/сек для облегчения распознавания специалистами. Мы привыкли к этой скорости записи, которая является стандартной в США и в большинстве стран мира).

МОИ мысли об исходной ЭКГ в сегодняшнем случае:

Согласно докторам Мейерсу и Носсену - на ЭКГ № 1 имеется ритм тахикардии с широкими комплексами, который кажется «почти регулярным» в одних местах и ​​нерегулярно нерегулярным в других.

• Несмотря на местами почти регулярность, причины, по которым я сразу подумал о WPW с очень быстрой мерцательной аритмией, заключались в следующем: i) Согласно докторам. Мейерс и Носсен — вариации морфологии QRS минимальны и намного меньше, чем можно было бы ожидать при полиморфной ЖТ; ii) Тщательное изучение ритма в 6 грудных отведениях (даже без измерительного циркуля!) — выявляет явно нерегулярный нерегулярный ритм. (Когда я проверил этот ритм более тщательно, удобно расположившись в своем кресле, измерительный циркуль подтвердил еще большую неравномерность от одного комплекса к другому, чем это было первоначально очевидно); iii) синусовые зубцы P отсутствуют - и самое главное - iv) частота ритма на рис. 1 чрезвычайно высока - достигает 250 в минуту во многих местах (и иногда достигает ~ 300 в минуту = что видно по наличию интервала R-R  длительностью = 1 большой клетке = 0,2 с).

ЖЕМЧУЖИНА № 1: у взрослых — ФП редко поддерживает постоянную частоту сердечных сокращений более 200 в минуту у пациентов, у которых нет ДПП (дополнительных проводящих путей). Хотя существуют исключения у пациентов с чрезмерным симпатическим тонусом — сохраняющаяся ФП с частотой, превышающей 250 в минуту, убедительно свидетельствует о WPW, пока вы не докажете обратное (т. е. «встроенный» рефрактерный период нормального АВ-узла обычно предотвращает стойкую ФП с частотой более 200 в минуту).

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Когда фибрилляция предсердий сопровождается быстрым ритмом желудочков — их ритм часто «выглядит» регулярным. Это может объяснить почти регулярность ритма в начальной части записи на рисунке 1.

• В качестве альтернативы - у пациентов с WPW часто развивается ДПП-зависимый reentry суправентрикулярный ритм, известный как АВРТ (атриовентрикулярная реципрокная тахикардия). При ускоренном антероградном проведении через ДПП — АВРТ может прогрессировать до ФП (как было показано в сегодняшнем случае во время мониторного наблюдения — и, возможно, также происходит на Рисунке 1?).

Есть ли предсердная активность на ЭКГ, показанной на рисунке 1?

Сначала я подумал, что на рисунке 1 присутствует предсердная активность. Я разметил эту исходную ЭКГ на верхней панели рисунка 2:

• Грудные отведения в V3, V4, V5 и V6 имеют отчетливую выемку, которая, как я сначала подумал, может отражать предсердную активность (лучше всего видно в отведении V4, где я обвел 6 из этих выемок).
• Тем не менее, тот факт, что частота этих надрезов не была регулярной, подсказал мне, что это не АВ-диссоциация (для которой предсердная частота должна быть регулярной). Вместо этого - эти зубчатые отклонения связаны (прикреплены) к комплексу QRS (обратите внимание на постоянное расстояние между пиком каждого зубца [КРАСНЫЕ линии] - и надиром соседних QRS [СИНИЕ линии]).
• Отведение -aVR лучше всего показывает, что эта выемка является частью комплекса QRS (КРАСНАЯ стрелка в этом отведении).

Из-за чрезвычайно высокой частоты исходного ритма больному проведена седация и кардиоверсия. ЭКГ после кардиоверсии показана на НИЖНЕЙ панели рисунка 2.

• КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ № 2 показывают возвращение синусовых зубцов P, хотя и с коротким интервалом PR.
• Согласно докторам Носсену и Мейерс — в ряде отведений видны очень тонкие дельта-волны (СИНИЕ стрелки).

Рисунок 2: Я разметил исходную ЭКГ и вторую ЭКГ, полученную после кардиоверсии (см. текст).

ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛУЧАЯ:

Согласно докторам. Носсен и Мейерс — полоса ритма с 7 отведениями на рис. 3 была записана с помощью монитора.

• 1-й комплекс в этой полоске ритма проводится с малоамплитудным положительным зубцом P в отведении II, который выглядит иначе, чем более крупный положительный зубец P, который мы видели в отведении II на ЭКГ № 2 после восстановления синусового ритма. Таким образом, комплекс № 1 на ЭКГ № 3, вероятно, не синусового происхождения. Тем не менее тонкая СИНЯЯ стрелка указывает на наличие преждевременного возбуждения (дельта-волна).
• Далее следует еще одна морфология зубца P, которая, по-видимому, инициирует слегка нерегулярный 12-кратный пробег ПТ (предсердной тахикардии) с частотой ~ 140-150 в минуту. Этот цикл ПТ заканчивается резким замедлением ритма к комплексу № 14.

Что мне показалось особенно интересным в этой аритмии, так это изменение морфологии комплекса QRS.

• Морфология QRS узких комплексов № 1, 2 и 14 довольно похожа на морфологию QRS на записи после кардиоверсии (= ЭКГ № 2), на которой предварительное возбуждение было не более чем минимальным.
• Как уже отмечалось, я считаю, что СИНЯЯ стрелка в отведении II для комплекса № 1 указывает на тонкую дельта-волну. Я не вижу никакой дельта-волны или преждевременного возбуждения для комплекса № 2.
• Морфология QRS начинает расширяться с комплекса № 3 и значительно меняется, начиная с комплекса № 7. Сравнение морфологии QRS комплексов №7-13 в каждом из 7 отведений, показанных на рисунке 3, очень похоже на морфологию QRS в этих же отведениях во время исходной ЭКГ (ЭКГ №1), на которой было полное предвозбуждение!
• Так же, как это произошло с 1-м комплексом в этом цикле ПТ (= комплекс № 2), в последнем комплексе на рис. 3 нет предварительного возбуждения (= комплекс № 14), который также возникает после короткой паузы.

ЖЕМЧУЖИНА № 3: важно помнить, что пациенты с WPW могут проводить суправентрикулярные импульсы одним из трех способов. К ним относятся: i) может быть нормальная проводимость (при которой все импульсы проводятся по нормальному пути АВ-узла - так что нет дельта-волны, а QRS узкий и выглядит нормально); ii) может быть полное преждевременное возбуждение (при котором все импульсы проходят сначала по ДПП - так что во многих отведениях есть дельта-волны, а комплекс QRS широкий) - ИЛИ - iii) может быть частичное преждевременное возбуждение (такое, что проявляется дельта-волной в меньшем количестве отведений, и те дельта-волны, которые видны, более тонкие, и QRS может быть не более чем минимально расширенным).

• Различные условия влияют на относительную величину преждевременного возбуждения, которое можно увидеть в любой момент времени. Это объясняет, почему, несмотря на короткий интервал PR на записи после кардиоверсии (рис. 2), дельта-волны очень тонкие, а комплекс QRS не расширен.
• Это также может объяснить, почему, даже если вы знаете, что у пациента есть WPW, вы не всегда увидите дельта-волны и расширение комплекса QRS.

Рис. 3. Я разметил полосу ритма с 7 отведениями, полученную с монитора.

Заключение:

Итоговая запись в сегодняшнем случае была записана на следующий день после пробежки ПТ, записанной монитором. Мне показалось интересным сравнить эту последнюю ЭКГ № 4 — с ЭКГ № 2 после кардиоверсии — а затем с морфологией QRS в выбранных отведениях во время полного предвозбуждения, которая была замечена на ЭКГ № 1 (эти 3 записи вместе показаны на рис. 4). :

• На ЭКГ № 4 снова присутствует синусовый ритм (КРАСНЫЕ стрелки в отведении II). Однако интервал PR короткий — видны дельта-волны.
• По сравнению с ЭКГ №2 — на ЭКГ №4 преждевременное возбуждение больше.
• И — по сравнению с ЭКГ № 2 — на ЭКГ № 4 комплекс QRS в отведениях aVL и V1 немного больше похож на морфологию QRS в этих же отведениях во время полного предвозбуждения на ЭКГ № 1.

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Причина изменения морфологии QRS при суправентрикулярных тахиаритмиях, наблюдаемых в сегодняшнем случае, является результатом изменения относительной величины преждевременного возбуждения. Лучше всего это видно на рисунке 3, где комплексы с 3-го по 13-й демонстрируют различную степень слияния между нормально проводимыми комплексами QRS и гораздо более широкими комплексами QRS, в которых импульсы почти полностью проводятся по добавочному пути.

Рисунок 4: Сравнение морфологии QRS в зависимости от относительной степени преждевременного возбуждения (см. текст).

Заключительные выводы по сегодняшнему случаю:

Этот случай информативен во многих отношениях:

• Несмотря на ФП с частотой сердечных сокращений более 200 в минуту у этой женщины 60+ лет — эта пациентка с такой  аритмией оставалась гемодинамически стабильной! Это подчеркивает важный клинический момент, заключающийся в том, что некоторые пациенты с WPW остаются гемодинамически стабильными, несмотря на чрезвычайно высокую частоту мерцательной аритмии в течение удивительно длительных периодов времени.
• В литературе отмечается, что большинство пациентов с WPW, которые попадают в неприятности в результате ДПП-зависимых тахиаритмий, чаще всего юноши или взрослые среднего возраста (обычно до 40 лет). Клиническая полезность этого общего правила заключается в том, что случайное обнаружение WPW у бессимптомного взрослого человека после среднего возраста обычно не требует вмешательства. Сегодняшний случай дает нам исключение из этого общего правила — у этой ранее здоровой женщины в возрасте 60 лет была обнаружена потенциально опасная для жизни аритмия (чрезвычайно быстрая ФП), которая потребовала аблации добавочного пути.
• Обычное количество вариаций в морфологии QRS и частоте сердечных сокращений, которые обычно наблюдаемых на ЭКГ пациента с фибрилляцией предсердий, связанной с WPW, не наблюдается на начальной записи в сегодняшнем случае. Вместо этого полиморфизм и случайные явные изменения частоты сердечных сокращений видны только позже во время пробежки ПТ, которое было зафиксировано при мониторинге (на рис. 3).
• ЭФИ-тестирование в сегодняшнем случае индуцировало АВРТ, при которой имелась как антидромная, так и ортодромная проводимость. Затем в электрофизиологической лаборатории ритм дегенерировал до очень быстрой ФП. Регулярность в начальной части тахиаритмии, показанная на рисунке 1, предполагает, что у этой пациентки аналогичная последовательность изменений проводимости могла произойти за пределами лаборатории электрофизиологии, когда у нее при телеметрии была замечена дополнительная суправентрикулярная тахиаритмия (предсердная тахикардия) (рисунок 3).
• Даже при их наличии часто трудно идентифицировать дельта-волны при тахиаритмиях, связанных с WPW.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Для удобства я сделал выдержку из моего комментария в сообщении от 27 октября 2020 г. (Захватывающий случай динамической морфологии «плавника акулы» - что происходит?).
ЭКГ в сегодняшнем случае были записаны с использованием формата Кабрера. Легко забыть, что электрокардиография — интернациональный инструмент. В то время как стандартный формат ЭКГ (с незначительными вариациями) используется практически по всему миру, тем не менее, в некоторых странах нашли применение вариации стандартного формата.

• В этих других форматах ЭКГ могут отличаться некоторые параметры ЭКГ.  К ним чаще всего относятся скорость записи (т. е. использование 50 мм/сек — вместо стандартной скорости 25 мм/сек, используемой в абсолютном большинстве стран) — и — последовательность отображения отведений от конечностей (которая отличается в формате Кабрера — как видно из приведенных выше записей в сегодняшнем случае).
• Поскольку мы привыкаем к тому формату ЭКГ, который используется в стране, в которой мы работаем, другие форматы ЭКГ могут быть нам непривычны. В результате расположение отведений от конечностей на ЭКГ, показанной на рис. 5, может показаться странным, если вы впервые видите ЭКГ подобную исходной в сегодняшнем случае. Это связано с тем, что 1-е отведение от конечности, показанное на рисунке 5, является отведение aVL, а aVR размещается между отведениями I и II.

Формат Кабрера:

Первоначальное описание формата последовательности отведений от конечностей, показанного на рис. 5, было сделано Фумагалли в 1949 г. Несмотря на это, заслуга в этом формате принадлежит Кабрере. В Швеции система Cabrera регулярно используется с 1977 года. Ряд других стран также используют формат Cabrera (например, сегодняшний случай, предоставленный доктором Носсеном из Норвегии). В формате Cabrera есть 2 различия по сравнению со стандартным форматом, используемым в большинстве стран мира: i) в формате Cabrera обычно используется скорость записи 50 мм/сек; и, ii) используется другая последовательность отведений от конечностей.

• Как я «признался» в сообщении от 27 сентября 2018 г., мой мозг «запрограммирован» на интерпретацию ЭКГ в 12 отведениях и полосок ритма со скоростью 25 мм/сек, которая является стандартной в большинстве стран. После 4 с лишним десятилетий интерпретации десятков тысяч записей в моем мозгу происходит мгновенный (автоматический) процесс «распознавания образов», даже до того, как я начинаю систематическую интерпретацию любой данной записи. Этот процесс нарушается непривычным внешним видом комплексов разного размера, образующихся при использовании скорости записи 50 мм/сек.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 1. В других странах (например, в Германии) часто используется скорость записи 50 мм/сек. Когда используется скорость 50 мм/сек обычно это видно сразу, но иногда и нет. Это особенно верно при оценке частоты сердечных сокращений с узкими QRS-ритмами (т. е. узкие QRS-ритмы могут казаться расширенными и чрезмерно медленными, если вы не сможете распознать скорость записи 50 мм/с). Поэтому важно знать скорость записи (и уточнять, если запись, которую вы интерпретируете, из другой страны, особенно если скорость записи не отмечена внизу ЭКГ).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: Доктор Носсен был достаточно любезен, чтобы преобразовать кривые, которые он предоставил для сегодняшнего случая, в скорость 25 мм/сек, с которой знакомо большинство наших читателей. Проверка скорости записи была особенно важна в сегодняшнем случае, потому что точная оценка частоты сердечных сокращений была КЛЮЧЕВОЙ подсказкой для определения ритма на рисунке 1.

Рисунок 5: Чтобы выделить особенности формата Кабрера, я воспроизвел начальную ЭКГ в сегодняшнем случае, которую я показал ранее как свой рисунок 1 (см. текст).

Последовательность отведений от конечностей в формате Кабреры:

Вставка в нижней правой части рисунка 5 показывает обоснование измененной последовательности отведений от конечностей в формате Кабрера.

• Вместо использования отведения aVR — в формате Cabrera используется инвертированное aVR (= отведение -aVR), которое расположено прямо напротив (т. е. на расстоянии 180°) от положительного aVR. Как показано на вставке к рисунку 1 — отведение -aVR расположено под углом +30° (внутри СИНЕГО прямоугольника).
• Во многих отношениях формат Кабрера предлагает гораздо более логичное отображение последовательности отведений от конечностей. В отличие от традиционного формата (в котором отведения от конечностей сгруппированы в стандартные отведения I, II, III — и дополненные отведения aVR, aVL, aVF) — в формате Кабрера используется постепенно прогрессивная (равномерно расположенная) последовательность, начиная с самой верхней точки зрения отведений = отведения aVL (при -30°) - и постепенно сдвигаясь вправо (с интервалами в 30°) - до достижения самого правого отведения = отведения III (+120°).
• Формат Cabrera повышает клиническую полезность aVR за счет эффективного добавления отведения -aVR в качестве переходного отведения между боковой и нижнефронтальной плоскостями. Это обеспечивает большую специфичность при определении распространенности ишемии или инфаркта в высокой боковой и нижней стенках. Это также упрощает расчет как оси, так и волнового вектора ST-T во фронтальной плоскости, поскольку теперь требуется не более чем единственный взгляд на 6 последовательных отведений Кабреры для мгновенного определения того, какое отведение (отведения) демонстрирует наибольший чистый комплекс QRS и/или отклонение ST-Т. Например, на рис. 5 — обратите внимание, как ЛЕГКО определить ось во фронтальной плоскости — потому что сразу видно, что ось должна лежать между двумя положительными отклонениями (и ближе к наибольшему положительному отклонению в aVL при -30°, по сравнению с немного меньшим отклонением в отведении I при 0°).
• Другое потенциальное преимущество формата Cabrera для последовательности отведений от конечностей — это то, что упрощается сравнение серийных записей у конкретного пациента. Это связано с тем, что более постепенно прогрессивный формат Cabrera для последовательности отведений от конечностей делает последовательные изменения наличия зубца Q, амплитуды QRS и смещения зубца ST-T гораздо более очевидными в отношении того, что представляет собой вероятное «реальное изменение» — по сравнению с изменением формы кривой ЭКГ, которая является скорее всего результатом некоторого изменения в размещении отведений.
• РЕЗЮМЕ: Несмотря на вышеуказанные потенциальные преимущества, которые могут быть получены при использовании более логичной последовательности отведений от конечностей в формата Кабрера, маловероятно, что он заменит непоследовательный традиционный формат, по крайней мере, в ближайшем будущем. Старые устоявшиеся привычки трудно сломать... — даже если новый подход кажется технически простым в реализации и клинически выгодным.

Что делать, если ЭКГ записана со скоростью 50 мм/сек?

ЕСЛИ вы участвуете в международных форумах по ЭКГ — или иным образом имеете возможность общаться с коллегами, живущими в других странах, — вы будете время от времени сталкиваться с ЭКГ, записанными со скоростью 50 мм/сек. Из-за трудностей, которые я с радостью признаю в отношении интерпретации аритмий и ЭКГ в 12 отведениях, записанных со скоростью 50 мм/с, я хотел поделиться быстрым и простым способом, который я разработал для «визуальной коррекции» более широкой картины, производимой удвоением скорости записи до 50 мм/сек.

• ЭКГ на рис. 6 взята из моего комментария в сообщении от 27октября 2020 г. В этой записи с монитора нескольких отведений используется последовательность отведений от конечностей Cabrera и скорость записи 50 мм/сек (ЛЕВАЯ панель на рис. 6). Особенно из-за искажения ST в виде плавника акулы в первой половине записи — поначалу у меня были проблемы с осмыслением того, что я видел.
• ЖЕМЧУЖИНА: Чтобы компенсировать скорость записи 50 мм/сек — я загрузил эту запись в Power Point и: i) уменьшил ширину этой ЭКГ на 50% (т.е. с 10 дюймов до 5 дюймов); и, ii) я снял флажок «Сохранить пропорции» (= поле «Зафиксировать соотношение сторон») на панели «Формат» в разделе «Параметры размера» в Power Point. Это сужает ширину ЭКГ на 50%, не затрагивая высоту. Как видно на ПРАВОЙ панели на рисунке 6 — вы получите в два раза больше маленьких прямоугольников (что необходимо учитывать при оценке частот и интервалов), но комплексы QRS и ST-T теперь выглядят для моих глаз «нормальными».

Рисунок 6: Эта запись (взято из публикации в блоге от 27 октября 2020 г.) была записана с использованием формата Cabrera при скорости записи 50 мм/сек (ЛЕВАЯ панель). После «компенсации» скорости 50 мм/сек за счет уменьшения ширины записи на 50% (без изменения высоты записи) — «визуальный вид» этой ЭКГ на ПРАВОЙ панели теперь выглядит «нормально» для моего глаза (см. текст ).

Захватывающий случай динамической морфологии «плавника акулы» - что происходит?

Случай представлен Магнусом Носсеном, доктором медицины из Норвегии, автор - Пенделл Мейерс. Оригинал: Fascinating case of dynamic shark fin morphology - what is going on?

Мужчина 50 лет без соответствующего анамнеза перенес остановку сердца при свидетелях. «Скорая» нашла пациента с фибрилляцией желудочков и в течение 26 минут проводилась сердечно-легочная реанимация, затем получила ROSC. 12 минут спустя у пациента снова была остановка VFib, и ему была проведена еще 15 минут реанимации с последующей успешной дефибрилляцией и устойчивым восстановлением собственного кровообращения. В общей сложности, реанимация проводилась примерно 40 минут и было выполнено 7 попыток дефибрилляции.

Вот его первая ЭКГ, записанная после стабильного восстановления сердечного ритма:

Первоначально ЭКГ записана на скорости 50 мм/с (стандарт в Норвегии), здесь преобразовано в 25 мм/с. Имеется синусовый ритм с относительно нормальным комплексом QRS, за которым следует намек на депрессию ST, которая максимальна в V4-V6, что, как мне кажется, является ожидаемой величиной при ишемии несоответствия спроса и предложения в состоянии после сердечно-легочной реанимации. В настоящее время я не вижу явных свидетельств ИМО или реперфузии.

Пациент был немедленно взят на ангиографию, которая не выявила значительной ИБС, и никаких вмешательств не выполнялось. Пациент получил лечебную гипотермию при 33° в течение 24 часов. Эхо показало морфологически нормальные левый и правый желудочки с нормальной фракцией выброса и без нарушений движения стенки. Тропонин Т достиг максимального значения 330 нг/л, затем снизился. После согревания он был неврологически сохранен. Из-за подозрения на первичную аритмию был установлен имплантируемый дефибриллятор-кардиовертер (ИКД). МРТ показала небольшой участок боковой стенки, который потенциально может представлять собой инфаркт.

Через несколько недель пациент обратился с жалобой на боль в эпигастрии и головокружение. Просмотр записей ИКД показал эпизоды полиморфной ЖТ. После прекращения ЖТ была отмечена причудливая морфология QRS, которая показана ниже. Повторное эхо не показало нарушений движения стенок. Ему назначили амиодарон и госпитализировали для телеметрии.

Пока по телеметрии пациент оставался бессимптомным на записи повторялись эпизоды отклонений ЭКГ. Эти эпизоды характеризуются быстрыми отклонениями сегмента ST и зубца T, которые менялись от нормального до острейшего зубца T, к морфологии плавника акулы и обратно к норме. Эти изменения, по телеметрии, происходят и разрешаются быстро, в течение нескольких секунд с четкими изменениями между комплексами. Телеметрический сигнал тревоги сообщает о «желудочковом ритме», но это явно выраженный подъем сегмента ST. Все эти эпизоды возникали без каких-либо симптомов, о которых мог сообщить пациент, даже после целенаправленного расспроса во время телеметрических событий.

Вот записи телеметрии (каждая строка представляет собой длинную полосу ритма, за которой сразу следует строка под ней):

Это событие длится две минуты и демонстрирует быструю эволюцию от нормального зубца Т к острейшему, к деформации конечной части QRS, к элевации ST, к прогрессивно измененной конечной части QRS и элевации ST с одновременным ухудшением морфологии QRS. К середине этих двух минут полоса ритма показывает полную морфологию «плавника акулы», которая затем резко разрешается в последней полосе ритма в течение нескольких секунд. Это буквально прогрессия ИМО, пойманная в развитии, но с добавлением к классической прогрессии ИМО морфологии «плавника акулы».

Это событие  начинается аналогично, с прогрессирования от нормального зубца T к увеличенному с одновременным нарастанием элевации ST. В этом случае QRS сохраняет более нормальный, узкий вид до более длительного периода прогрессии, что позволяет нам видеть очевидную огромную элевацию ST и деформацию конечной части QRS при еще узком QRS. В четвертой строке записи телеметрии снова появляется картина «плавника акулы». В пятой строке ритм меняется, вероятно, на кратковременную полиморфную ЖТ, а затем быстро возвращается к синусовому с быстрым разрешением всех изменений.

Ему было записано много ЭКГ в 12 отведениях во время различных эпизодов (имейте в виду, что эти ЭКГ записываются со скоростью 50 мм/с):

Доктор Носсен комментирует свои размышления на этом этапе: «При таком быстром развитии элевации ST и ее разрешении в моем сознании было только одно правдоподобное объяснение. Коронарный спазм, вызывающий развитие массивного ишемического повреждения на ЭКГ в виде «плавника акулы». Я подозреваю, что ПМЖВ или огибающей. Я не ожидал, что элевация ST исчезнет за четыре сокращения при лизировании тромба (также мы знаем, что коронарные артерии были чистыми). Очень быстрое восстановление кровотока вследствие прекращения спазма, как я полагал, является единственным объяснением быстрого разрешения. Пациент не испытывал типичной коронарной боли в груди во время этих коротких эпизодов элевации ST. Насколько я понимаю, трансмуральная ишемия является внезапной, массивной и вызывает выраженное проаритмическое действие еще до появления ишемических симптомов. Таким образом, клинически - спазм проявляется злокачественной аритмией без классических ишемических симптомов».

На основании этих данных пациенту был выполнен провокационный тест на коронарный спазм. В ожидании обследования пациент был повторно госпитализирован из-за кратковременных эпизодов давления в груди. Телеметрия снова показала один и тот же вид плавника акулы несколько раз. Из-за поводу подозрения на коронарный спазм ему начали лечение. Один случай осложнился многофокусными ЖЭ и коротким эпизодом полиморфной ЖТ, который спонтанно саморазрешился с регрессом элевации ST.

Пациента отправили на провокационный ангиографический тест, который выявил значительный спазм ПМЖВ, показанный на видео ниже.

Вот ПМЖВ до провокационного тестирования:

Вот спазм средней части ПМЖВ, вызванный во время процедуры:

Вот неподвижное изображение спазма ПМЖВ:

Пациент на нитратах длительного действия и дилтиаземе чувствует себя хорошо. Просмотры записей ИКД ничем не примечательны. Пациенту была проведена еще одна амбулаторная 48-часовая холтеровская ЭКГ, которая показала только спорадические ЖЭ без признаков морфологии акульего плавника или элевации ST. У него нет симптомов и с тех пор пациент чувствует себя хорошо.

Баллы обучения:

Миокард не знает причины ИМО (ОКС, спазм, расслоение, эмбол и т. д.), И все причины острой коронарной окклюзии могут вызывать одни и те же изменения ЭКГ и прогрессирование ИМО. Это напоминает нам, что ЭКГ является суррогатом того, что мы на самом деле пытаемся выяснить, и нельзя ожидать, что она поможет дифференцировать этиологию ИМО. Тем не менее, ОКС является наиболее частой и излечимой причиной.

Последовательные ЭКГ и непрерывная телеметрия в 12 отведениях могут быть очень полезны как для диагностики, так и для изучения ЭКГ.

Когда ИМО очень короткий, во время коротких эпизодов может не быть каких-либо явных ишемических симптомов, и может не быть измеряемого большого тропонина, а ЭКГ может не показывать классическую реперфузионную последовательность после эпизодов, как это было бы для ИМО, который был бы более выраженным, продолжительным и вызвал значительный ИМ.

Комментарий Кена Грауера, MD

Великолепное обсуждение доктором Мейерсом этого увлекательного случая, подробно описанного доктором Магнусом Носсеном.

ВОПРОС: Кто из ВАС распознал формат ЭКГ, используемый для первой записи, показанной выше в этом случае? ПОСМОТРИТЕ на нее еще раз (Рисунок 1):

• Это была первая ЭКГ, записанная после восстановления собственного кровообращения после длительной СЛР. Нам говорят, что эта ЭКГ изначально была записана со скоростью 50 мм/с, но была преобразована в 25 мм/с. Но! Что по поводу расположения отведений от конечностей?

Рисунок 1. Первоначальная ЭКГ, показанная выше в сегодняшнем случае (см. текст).

ПУНКТ №1: ЭКГ, показанная на рисунке 1, была записана с использованием формата Кабрера. Электрокардиография - это международный инструмент. В то время как стандартный формат ЭКГ (с незначительными вариациями) используется в большинстве стран, в некоторых других странах используются вариации данного формата.

• Некоторые параметры ЭКГ могут отличаться в этих других форматах регистрации ЭКГ. Чаще всего к ним относятся скорость записи (т. е. может быть использована скорость 50 мм/с, вместо стандартной скорости 25 мм/с, используемой в большинстве стран мира) и последовательность отображения отведений от конечностей (которая отличается в формате Cabrera - как и показано на Рисунке 1).
• Поскольку мы привыкли к любому формату ЭКГ, используемому в своей стране, другие форматы ЭКГ могут быть нам незнакомы. В результате, расположение отведений от конечностей для ЭКГ, показанной на Рисунке 1 в сегодняшнем случае, могло кому-то показаться на первый взгляд странным. Это связано с тем, что первое отведение от конечности, показанное на Рисунке 1, является отведением aVL, а отведение aVR расположено между отведениями I и II.

Формат Кабрера:

Первоначальное описание формата последовательных отведений от конечностей, показанного на Рисунке 1, было сделано Fumagalli в 1949 году. Несмотря на это, заслуга во внедрении этого формата приписывается Кабрере. Система Cabrera широко используется в Швеции с 1977 года. Ряд других стран также используют формат Cabrera (т. е. что мы можем видеть в сегодняшнем случае, предоставленном доктором Носсеном из Норвегии). В формате Cabrera есть 2 изменения по сравнению со стандартным форматом, используемым в большинстве других стран: i) в формате Cabrera используется скорость записи 50 мм/сек; и, ii) используется другая последовательность отведений от конечностей.

• Как я «признался» ранее, мой мозг «запрограммирован» на интерпретацию ЭКГ в 12 отведениях и полос ритма со скоростью 25 мм/с, которая является стандартной в большинстве стран. После более чем 4-х десятилетий интерпретации десятков тысяч записей, в моем мозгу происходит мгновенный (автоматический) процесс «распознавания образов», даже до того, как я начну систематическую интерпретацию любой записи. Этот процесс сводится на нет из-за незнакомого вида комплексов иного размера, которые записываются при использовании скорости записи 50 мм / с.
• ПУНКТ №2: В других странах (например, в Германии) часто используется иная скорость записи в 50 мм/с. Обычно, использование скорости 50 мм/с весьма очевидно, но иногда это не так. Это особенно верно при оценке ритмов с узкими QRS и частоты сердечных сокращений (т. е. ритм с узкими QRS может казаться расширенным и чрезмерно медленным, если вы не распознали скорость записи 50 мм/с). Поэтому важно знать скорость записи (и уточнить, если ЭКГ, которую вы интерпретируете, присходит из другой страны, особенно если скорость записи не отмечена на самой ЭКГ).

Измененная последовательности отведений от конечностей в формате Кабрера:

Вставка в нижней правой части рисунка 2 показывает обоснование измененной последовательности отведений от конечностей в формате Кабреры.

• Вместо использования отведения aVR, в формате Cabrera используется отрицательный aVR (= отведение -aVR), который направлен по оси отведения aVR, но прямо противоположно (т. е. на 180°) от положительного aVR. Как показано на вставке к рисунку 2 , отведение -aVR находится под углом +30° (внутри СИНЕГО прямоугольника) стандартной системы координат.
• Во многих отношениях формат Кабреры предлагает гораздо более логичное отображение последовательности отведений от конечностей. В отличие от традиционного формата (в котором отведения от конечностей сгруппированы в стандартные отведения I, II, III - и дополненные отведения aVR, aVL, aVF) - в формате Кабрера происходит постепенная (равномерная) прогрессия, начиная с точка зрения наивысшего отведения = отведение aVL (под углом -30°) и постепенное двигаясь вправо (с интервалом в 30°) - до достижения крайнего правого отведения = отведение III (под углом +120°).
• Формат Cabrera увеличивает клиническую ценность aVR - эффективно добавляя отведение –aVR в качестве переходного отведения между боковой и нижней фронтальной локацией. Это обеспечивает большую специфичность в определении ишемии или инфаркта в высоких боковых и нижних отведениях. Это также упрощает вычисление как оси, так и вектора ST-T во фронтальной плоскости -, поскольку теперь требуется лишь взглянуть на 6 последовательных отведений Кабреры для мгновенного определения того, какое отведение (-я) демонстрирует наибольший суммарный QRS и/или ST/T. Например, на Рисунке 2 - обратите внимание на постепенный переход выпрямления сегмента ST с небольшой депрессией, который фактически начинается с отведения -aVR, а не с отведения II, как было бы предложено в стандартном формате отведений.
• Еще одно потенциальное преимущество формата Cabrera для оценивания отведений от конечностей - это то, что сравнение в серийных записях у данного пациента проще. Это связано с тем, что более постепенная прогрессия в формате Cabrera отведений от конечностей соответственно делает последовательные вариации зубца Q, амплитуды QRS и смещения зубца ST-T гораздо более очевидными в отношении того, что они представляют собой вероятное «реальное изменение», по сравнению с изменением форм зубцов ЭКГ, которое является скорее всего, это результататом некоторого изменения в размещении электродов.
• РЕЗЮМЕ: Несмотря на вышеупомянутые потенциальные преимущества, которые могут быть получены от использования более логичной последовательности отведений от конечностей в формате Кабреры, маловероятно, что он заменит непоследовательный традиционный формат, по крайней мере, в ближайшем будущем. От старых устоявшихся привычек трудно избавиться... даже когда новый подход кажется технически простым для реализации и клинически выгодным.

Рисунок 2: Вставка, которую я добавил на Рисунок 1 (в нижней правой части этого рисунка), показывает обоснование последовательности отведений от конечностей, используемой в формате Кабреры (см. текст).

Как я интерпретирую ЭКГ, записанные со скоростью 50 мм/с:

Постоянно растущее использование Интернета изменило медицину, не говоря уже о нашей жизни. Буквально сотни тысяч специалистов часто посещают многочисленные форумы ЭКГ, доступные в Интернете, а это означает, что всякий раз, когда мы участвуем в интернет-обсуждениях записанных ЭКГ, мы общаемся с коллегами-врачами со всего мира. Вы встретите записи со скоростью записи 25 и 50 мм/сек, а также Cabrera и другие форматы. Поэтому важно знать, что мы можем столкнуться с множеством форматов ЭКГ.

• Когда я впервые получил данные пациента от доктора Носсена в сегодняшнем случае, я заметил, что многие из отправленных им записей телеметрии по нескольким отведениям и записи в 12 отведениях были в формате Кабреры со скоростью записи 50 мм/с (ЭКГ № 1 была единственным из исключений, ее доктор Носсен уже преобразовал для нас в скорость 25 мм/с).

Из-за трудностей, которые я признаю при интерпретации аритмий и ЭКГ в 12 отведениях, записанных со скоростью 50 мм/с, я хотел поделиться быстрым и простым способом, который я разработал для «визуальной коррекции» более широкого изображения, произведенного удвоением скорости записи до 50 мм/сек.

• Я пометил 6-ю ЭКГ, показанную выше в сегодняшнем случае, как ЭКГ №6. Эта запись на мониторе с несколькими отведениями использует последовательность Кабреры в отведениях от конечностей и скорость записи 50 мм/сек (ЛЕВАЯ панель на Рисунке 3). Особенно из-за искажения сегмента ST в виде плавника акулы в первой половине записи, у меня изначально были проблемы с концептуальным представлением того, что я видел.
• ЖЕМЧУЖИНА: Чтобы компенсировать скорость записи 50 мм/секунду, я загрузил эту запись в Power Point и: i) уменьшил ширину этой ЭКГ на 50% (т.е. с 25 до 12,5 см); и, ii) Я снял флажок «Сохранить пропорции» (= «Заблокировать соотношение сторон») на панели формата в разделе «Параметры размера» в Power Point. Это сужает ширину ЭКГ на 50%, не влияя на высоту. Как видно на ПРАВОЙ панели на Рисунке 3, вы получите вдвое больше маленьких прямоугольников (которые необходимо учитывать при оценке частоты и интервалов), но комплексы QRS и зубцы ST-T теперь кажутся мне «нормальными».

Рисунок 3: Я воспроизвел 6-ю кривую, показанную выше в сегодняшнем случае, сначала в формате Cabrera, записанном со скоростью 50 мм/с (ЛЕВАЯ панель), а затем на ПРАВОЙ панели после «компенсации» скорости 50 мм/с за счет уменьшения ширины записи вдвое без изменения высоты (полное объяснение см. в тексте).

================

ПРИМЕЧАНИЕ: Я искренне БЛАГОДАРЮ доктора Магнуса Бергеру Носсена (Норвегия) за то, что поделился с нами записями и этим случаем!

================