Фибрилляция предсердий с высокой частотой сердечных сокращений и депрессией сегмента ST: УЗИ сердца, кардиоверсия, отведения Льюиса. Есть ли задний ИМО?

Пожилой мужчина с диабетом и артериальной гипертензией в анамнезе обратился с жалобами на вялость и слабость, снижение диуреза и гипотонию. Желудочно-кишечных кровотечений или других видов кровотечений в анамнезе не было. Лихорадки не было (Atrial fibrillation with RVR and ST depression: POCUS, cardioversion, Lewis leads, and is this Posterior OMI?)

У него не было ни хронической бронхиальной астмы, ни одышки, и неизвестно, была ли в анамнезе фибрилляция предсердий. Пациент принимал атенолол, но неизвестно, было ли это вызвано только гипертонией или фибрилляцией предсердий.

Антикоагулянты ему не назначались.

Артериальное давление колебалось от 83/45 до 125/83, что ниже нормы. ЧСС колебалась от 110 до 145.

При поступлении ему была записана ЭКГ:

Что вы думаете?

====================

Фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ответом (частота около 120). Наблюдаются аберрантные комплексы (феномен Ашмана – см. анализ Кена ниже), которые легко спутать с желудочковыми парами. В отведениях V2–6 наблюдается депрессия сегмента ST, явно ишемическая.

Это ИМО?

Ишемия на ЭКГ у этого пациента может иметь несколько возможных причин:

1. Новая или старая фибрилляция предсердий с задним ИМО.
2. Новая фибрилляция предсердий с высокой частотой желудочковых сокращений, вызывающая ишемию потребности (но частота не слишком высокая).
3. Старая фибрилляция предсердий с плохим контролем частоты, вызывающая ишемию потребности.
4. ИМО или ОКС, вызывающие субэндокардиальную ишемию с возможной дополнительной ишемией из-за фибрилляции предсердий с высокой частотой желудочковых сокращений.
5. Геморрагии/дегидратация/сепсис и т.д. с новой или старой фибрилляцией предсердий, приводящие к рефлекторной тахикардии и ишемии потребности.

ЖЕМЧУЖИНА от Смита: хотя максимальная депрессия сегмента ST в отведениях V1-4 крайне специфична для острого ИМО, при наличии фибрилляции предсердий с высокой частотой сокращений желудочков это НЕ так!

Знает ли Королева Червей PMCardio, ИМО это или нет?

====================

Она знает и считает, что ИМО нет. Это очень интересно. Она понимает, что в контексте фибрилляции предсердий с тахикардией, депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4, скорее всего, является субэндокардиальной ишемией.

Как вы увидите ниже, это оказался НЕ ИМО, а субэндокардиальная ишемия потребности. Королева очень хорошо выявляет имитаторы, как показано в этой статье. В этом исследовании ей удалось снизить количество ложноположительных активаций с 42% до 8%! При этом истинный ИМО диагностировался в 92% уже на первых ЭКГ, по сравнению с 71% при стандартном лечении.

Продолжение случая

Чтобы найти ответ, целесообразно оценить объёмный статус, что можно сделать с помощью УЗИ:

Ультразвуковое исследование у постели больного проводилось в подреберной проекции, с акцентом на нижнюю полую вену (НПВ). Если это связано с этиологией 1–4, можно ожидать полнокровную НПВ. Если же это связано с этиологией 5, то можно ожидать сплющенную и/или коллабированную НПВ:

На снимке виден коллапс нижней полой вены (НПВ), что соответствует гиповолемии.

Ещё одно изображение с лучшим обзором сердца. ПЖ находится в верхней части снимка, рядом с печенью:

ПЖ довольно мал. ЛЖ также мал и обладает достаточно хорошей сократимостью. Это подтверждает гиповолемию.

Адекватной терапией будет инфузионная терапия и дальнейшее обследование на предмет кровотечения/дегидратации/сепсиса и т.д.

Однако были начаты как болюсное, так и капельное введение эсмолола, а также внутривенное введение жидкостей.

Но бета-блокаторы НЕ следует назначать, по крайней мере, пока. В состоянии гиповолемии этому пациенту необходима рефлекторная тахикардия для поддержания сердечного выброса.

К тому времени, как я прибыл и принял участие в лечении, доза эсмолола была недостаточно высокой, чтобы причинить вред.

Лактат вернулся к уровню 3,3 мЭкв/л, а первый тропонин – 0,139 нг/мл. Я был совершенно уверен, что это инфаркт миокарда II типа (ишемия потребности) и что у пациента не было ОКС.

Я предполагаю, что кардиоверсия НЕ была проведена обоснованно из-за риска тромбоэмболии, но есть и другие причины ее не делать: 2) если у пациента хроническая фибрилляция предсердий, она вряд ли будет эффективна, и 3) причиной лёгкого шока является НЕ фибрилляция предсердий с высокой частотой желудочковых сокращений, а какое-то другое заболевание, которое можно хотя бы частично облегчить внутривенным введением жидкости.

Я прекратил введение эсмолола и ввёл пациенту 2 литра жидкости. После введения жидкости нижняя полая вена стала менее коллабирующей:

Сейчас объёмная функция улучшилась, по крайней мере, относительно. Однако этого может быть недостаточно: пациентам с фибрилляцией предсердий обычно требуется более высокое давление наполнения для обеспечения хорошего сердечного выброса, поэтому некоторое наполнение нижней полой вены было бы полезно, если только это не приводит к отёку лёгких, что лучше всего оценивать с помощью B-линий.

B-линий не было.

Но затем монитор пациента показал регулярную тахикардию без зубцов P. Другими словами, произошла спонтанная конверсия фибрилляции предсердий в регулярный ритм с узкими комплексами. Частота была весьма постоянной – 140, поэтому я задался вопросом, является ли это наджелудочковой тахикардией (СВТ) или синусовой тахикардией. Была записана ещё одна 12-канальная ЭКГ:

Теперь виден регулярный наджелудочковый ритм. Вероятно, есть зубцы P, но я не был до конца уверен.

Что делать?

Отведения Льюиса.

====================

Я вернулся к пациенту и, следуя инструкциям на LifeintheFastLane, поменял местами отведения монитора (это не 12-канальный!):

• Электрод правой руки (ПР) на рукоятке грудины.
• Электрод левой руки (ЛР) в 5-м межреберье, по правому краю грудины.
• Электрод левой ноги (ЛН) над правым нижним краем реберной дуги. Электрод правой ноги (ПН) в стандартном положении на правой ноге
• Отведение монитора I или II

Я распечатал полосу монитора. Вот что я записал:

Теперь зубцы P отчетливо видны.

====================

Итак, у пациента синусовая тахикардия.

Я ввел больше жидкости, и частота сердечных сокращений снизилась. Вот следующая ЭКГ:

Норма.

====================

Позже я получил второй анализ тропонина – 0,562 нг/мл. Третий анализ показал 2,165 нг/мл.

У пациента поднялась температура, и в моче появились лейкоциты. Он был пролечен от уросепсиса и чувствовал себя хорошо. ОКС у него не было.

Уроки:

1. Не все инфаркты миокарда вызваны ОКС. Это был инфаркт миокарда 2-го типа. См. недавнюю статью Delphi об инфаркте миокарда 2-го типа здесь.
2. Ишемия, обусловленная потребностью в субэндокардиальном кровоснабжении, при ФП с высокой частотой сокращений желудочков может дать депрессию ST, максимальную в отведениях V1–V4.
3. Фибрилляция предсердий с частым ритмом желудочков может быть следствием, а не причиной заболевания.
4. Состояние объёма имеет решающее значение при лечении фибрилляции предсердий с высокой частотой желудочковых сокращений.
5. Если вы не уверены в источнике СВТ, запишите отведения по Льюису.

===================================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Сегодняшний случай показал, что доктор Смит мастерски продемонстрировал следующие навыки:

i) Оптимальная интерпретация ЭКГ (т.е. отсутствие острого ИМО, а скорее диффузная субэндокардиальная ишемия);

ii) Клиническая корреляция (анамнез гораздо больше указывал на сепсис/дегидратацию, но без боли в груди, которая могла бы указывать на недавний инфаркт миокарда);

iii) Разумное использование диагностических методов, доступных врачам скорой помощи, о которых зачастую забывают (например, прикроватная эхокардиография для подтверждения гиповолемии как основной проблемы и потенциального провоцирующего фактора фибрилляции предсердий, а затем регистрация отведений Льюиса для подтверждения синусового ритма после лечения, но при этом обычная ЭКГ слишком неоднозначна для идентификации зубцов P);

iv) Незамедлительное наблюдение за пациентом для проверки ваших клинических выводов и подтверждения эффективности лечения (с подтверждением отсутствия острой коронарной окклюзии, а также того, что лечение гиповолемии и уросепсиса было достаточным для улучшения состояния пациента и восстановления синусового ритма).

====================

В своём комментарии я сосредоточусь на нескольких дополнительных моментах, касающихся исходной ЭКГ:

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвёл и разметил сегодняшнюю исходную ЭКГ.
• Ниже я добавил ДОПОЛНЕНИЕ с кратким обзором концепции аберрантного проведения и иллюстрацией установки электрода Льюиса.

====================

Сегодняшняя исходная ЭКГ:

Согласно доктору Смиту, сегодняшняя исходная ЭКГ показывает фибрилляцию предсердий с умеренно частым желудочковым ответом.

• И, согласно доктору Смиту, явно наблюдается ишемия с депрессией сегмента ST в 9 отведениях (СИНИЕ стрелки на рисунке 1) и с небольшим подъёмом сегмента ST в отведении aVR (КРАСНАЯ стрелка). Как часто подчеркивается в блоге доктора Смита по ЭКГ (см. мой комментарий в сообщении Реанимация вследствие фибрилляции желудочков. Нужно ли активировать экстренную катетеризацию?), это сочетание диффузной депрессии сегмента ST с элевацией сегмента ST в aVR наиболее удобно классифицировать как диффузную субэндокардиальную ишемию (ДСИ), что на практике означает либо: i) тяжелое фоновое ишемическое заболевание сердца (но чаще всего не острую коронарную окклюзию); — ii) «что-то еще» (например, устойчивую тахикардию; шок; глубокую гипотензию; желудочно-кишечное кровотечение; сепсис; анемию и т. д.); — или — i) и ii) вместе.
• Механизмы, посредством которых ФП может спровоцировать ДСИ, включают: i) утрату «предсердного толчка» (который может составлять от 5 до 40% сердечного выброса) — причем этот эффект особенно важен, если ФП является новой; — и; ii) Высокая частота сокращений новых эпизодов ФП, которая непропорционально укорачивает период диастолического наполнения (тем самым значительно снижая сердечный выброс) — этот эффект особенно заметен при гиповолемии или остром инфаркте миокарда.

====================

Являются ли НВК аберрантно проведенными сокращениями или ЖЭ?

Я обозначил комплексы № 9, 10 и № 18, 19 на рисунке 1 как НВК (необычно выглядящие комплексы), поскольку при данном ритме ФП эти 4 комплекса значительно и отчетливо отличаются от основных нормально проведенных комплексов QRS (то, что эти НВК действительно отличаются от других комплексов QRS, лучше всего видно при одновременной регистрации отведений aVR, aVL, aVF и V5, V6).

• Важно подчеркнуть: вопрос о том, являются ли комплексы № 9, 10 и № 18, 19 желудочковыми экстрасистолами (ПЖ) или аберрантно проводеденными суправентрикулярными комплексами, по общему признанию, является чисто академическим. Хорошая новость заключается в том, что независимо от этиологии этих комплексов, они не требуют лечения и, вероятно, исчезнут после устранения гиповолемии и сепсиса у данного пациента, а также после снижения частоты сердечных сокращений. Тем не менее, стоит обсудить оценку этих НВК в условиях фибрилляции предсердий (ФП), поскольку более длинная серия НВК может симулировать желудочковую тахикардию (ЖТ).
• Оценка широких комплексов в сочетании с ФП часто затруднена, поскольку мы не видим зубцов P. Хотя высокая частота новых ФП действительно предрасполагает к аберрантному проведению, их возникновение в похожих парах, на мой взгляд, позволяет предположить, что они, скорее всего, являются желудочковыми парами. Чтобы облегчить определение начала и конца QRS для этих НВК, я добавил вертикальные временные линии (СИНИЕ линии для начала QRS и КРАСНЫЕ линии для окончания QRS). Полностью положительный зубец R в боковых отведениях aVL и V6 с преимущественно отрицательным QRS в отведении V4 может соответствовать аберрации в виде блокады левой ножки пучка Гиса.
• Тем не менее, сравнение последовательности циклов несовместимо с аберрантным проведением. Идея заключается в том, что аберрантное проведение возникает, когда ранние комплексы возникают во время относительного рефрактерного периода (ОРП). Чем короче интервал сцепления (двойная ЖЁЛТАЯ стрелка), тем выше вероятность того, что ранний наджелудочковый импульс попадёт в ОРП и проведётся с аберрацией. Чем длиннее предыдущий интервал R-R (двойная РОЗОВАЯ стрелка), тем больше будет удлинён RRP следующего комплекса (это феномен Ашмана, о котором я говорю в ДОПОЛНЕНИИ и подробно расссматриваю в публикации Как пауза может вызвать остановку сердца).
• Против аберрантного проведения на рисунке 1 — комплексы с СИНИМИ вопросительными знаками, поскольку, если комплексы № 9, 10 и № 18, 19 являются аберрантно проведёнными суправентрикулярными импульсами, то комплексы № 4 и № 17 также должны были проводиться с аберрантностью, учитывая особенности их последовательности циклов.
• ИТОГ: Я не думаю, что мы можем сделать вывод о том, являются ли НВК на рисунке 1 ЖЭ или аберрантно проведёнными — в этом случае я предпочитаю по умолчанию считать их желудочковыми парами. Но, как указано выше в моём первом пункте, эти комплексы не требуют лечения, и эти НВК, вероятно, исчезнут, как только удастся устранить основные проблемы.

Рисунок 1: Я воспроизвёл и обозначил сегодняшнюю исходную ЭКГ.

====================

ДОПОЛНЕНИЕ:

Относительно конфигураций отведений Льюиса:

За прошедшие годы существовало несколько версий «отведений Льюиса». Первоначальная версия была предложена сэром Томасом Льюисом в 1931 году, когда он искал наилучший способ наблюдения за активностью предсердий при трепетании предсердий (Beuscher — FOAMfrat, 19.04.2018).

• На рисунке 2 я показываю два наиболее распространённых варианта из множества, которые я встречал в интернете (Meyering — MMEM, 17.05.2020). Добавлю, что каждый раз, когда я запрашивал у ИИ «ответ», полученные мной варианты расположения немного отличались.
• Альтернативное расположение электродов Льюиса (метод, который я цитировал годами) — это на самом деле оригинальное расположение электродов, описанное Льюисом в 1931 году (иллюстрация ниже на рисунке 3, а также ЖЁЛТЫЙ на рисунке 2).
• Распространённое расположение электродов Льюиса (СИНИЙ на рисунке 2) — по-видимому, стало наиболее часто используемым методом в последние годы. Его часто называют «отведением S5» (как рекомендует Marriott).

Заключение: При установке электрода Льюиса существует несколько вариантов анатомического расположения. Не знаю, какой из них лучше (вероятно, это зависит от пациента).

• Альтернативное расположение электрода Льюиса (показано на рисунке 3) является самым простым, поскольку вам нужно только изменить положение электродов на  правой и левой руке.
• Цель любого из этих вариантов расположения — максимально увеличить область предсердной активности на вашей записи. «Результат» расположения электрода Льюиса отображается в отведении I, которое регистрирует электрическую разницу между электродами левой и правой руки. Мысленно (смотря на изображения грудной клетки на рисунках 2 и 3) мы можем представить себе электрическую разницу между электродами левой и правой руки, пытаясь максимально изолировать запись предсердной активности, которая анатомически расположена под этими двумя электродами.
• При любом подходе попробуйте настроить калибровку на 1 мВ = 20 мм (что вдвое больше нормального размера), так как это может максимально увеличить размер предсердий при записи.
• Итог: Размещение электродов Льюиса легко применить. У гемодинамически стабильного пациента с тревожной аритмией, у которого стандартное размещение электродов не позволяет выявить активность предсердий, следует чаще рассматривать возможность использования электрода Льюиса, чем это делалось ранее.

====================

Рисунок 2: Два наиболее распространенных варианта «отведения Льюиса» (изображение грудной клетки с размещением электродов адаптировано из Meyering — MMEM, 17.05.2020).

====================

Рисунок 3: Оригинальное отведение Льюиса (выделено ЖЁЛТЫМ на рисунке 2). 

Женщина 60 лет с большими зубцами T. Они острейшие, это гиперкалиемия или что-то еще?

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection. Сожалею о неудобствах и опечален падением просмотров.

Случай написан Брэндоном Фридманом, доктором медицины, под редакцией Мейерса: A woman in her 60s with large T-waves. Are they hyperacute, hyperkalemic, or something else?

Женщина 60 лет с анамнезом хронической фибрилляции предсердий на Эликвисе, терминальной почечной недостаточностью на гемодиализе, сахарным диабетом 2-го типа, предшествующей коронарной недостаточностью, артериальной гипертензией и гиперлипидемией после пропуска диализа поступила в отделение неотложной помощи с множественными жалобами. Она описала общее недомогание, диарею, боль в правой половине живота, боль в обеих ногах, двусторонний отек ног и разлитой зуд. Она пропустила два последних сеанса диализа, причем последний сеанс был проведен за неделю до обращения. При первоначальном осмотре у нее была обнаружена тахикардия, после чего была записана ЭКГ, показанная ниже (предыдущие данные отсутствуют):

Что вы думаете?

При первой оценке этой ЭКГ врачи, лечившие ее, сразу же обеспокоились зубцами Т в нескольких отведениях, особенно в нижних отведениях, где они кажутся слишком большими для своих комплексов QRS. Они рассматривали их как острейшие зубцы T или как результат гиперкалиемии.

Из-за сообщения пациента об отсутствии диализа в анамнезе высокая амплитуда зубцов Т-зубцов первоначально вызывала опасения по поводу гиперкалиемии. Был назначен биохимичсекий анализ крови, в котором сообщалось о нормальном уровне калия 4,9 ммоль/л. Впоследствии это значение было подтверждено как 5,0 ммоль/л стандартном анализе электролитов.

Итак, если высокоамплитудные зубцы Т не являются результатом гиперкалиемии, то почему они такие большие?

Как команда и сделала в этом случае, давайте начнем с самого начала и систематически интерпретируем всю ЭКГ, начиная с ритма.

Первое, у нас регулярная тахикардия с узкими комплексами, с частотой около 135-140. Это сужает наш дифференциальный анализ ритма до синусовой тахикардии, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПСВТ или СВТ) и трепетания предсердий. В анамнезе пациента отмечена пароксизмальная фибрилляция предсердий, что вызывает клиническое подозрение на трепетание предсердий, поскольку эти два состояния часто в спектре сосуществуют. Более пристальный взгляд на ЭКГ демонстрирует регулярные предсердные волны во многих отведениях, частота которых ровно вдвое превышает частоту комплексов QRS. Это волны трепетания, а ритм - трепетание предсердий 2:1. Имеется также единственная экстрасистола, вероятно, ЖЭ.

Отведение V1, например, при синусовом ритме обычно должно содержать двухфазные зубцы P вверх-вниз, но в этом случае они вниз-вверх (в основном вверх) и, следовательно, не могут быть синусовыми зубцами P. Обращая внимание на отведения II, III и aVF, мы видим волны трепетания, которые выделены стрелками ниже. Волны трепетания накладываются на зубцы Т, что приводит к широкому замедленному восхождению зубцов Т, а также к очевидному увеличению их амплитуды. Кроме того, эти изменения зубца T заметны только в некоторых отведениях и не видны во всех отведениях (например, в отведении I, где волны трепетания в основном вообще не видны, оставляя там только нормальные зубцы T).

Ей был проведен срочный гемодиализ по поводу объемной перегрузки с улучшением имеющихся у нее симптомов. Она также получала внутривенно метопролол для контроля ЧСС с хорошим эффектом.

Вот ее ЭКГ после контроля ЧСС:

Записи выявили хроническую мерцательную аритмию/трепетание предсердий, и во время этой госпитализации попытки контроля ритма не предпринимались.

Ее режим контроля ЧСС был стабилизирован карведилолом и дилтиаземом. Ее выписали домой.

Уроки

Трепетание предсердий бывает очень сложно идентифицировать, и оно может вызывать всевозможные проблемы, такие как имитация или сокрытие ишемии и ИМО. В этом случае ТП привело к появлению больших зубцов T, имитирующие острыейшие зубцы T.

См. следующие связанные случаи:

50-летний мужчина с внезапным изменением психического статуса и нижней элевацией ST. Вы бы дали тромболитики? Да, но не из-за ЭКГ

Рождественский подарок! Догоспитальная активация рентгеноперационной: Что вы думаете?

Глобальная депрессия ST с подъемом ST в aVR - в чем причина?

Тахикардия и элевация ST

Мое видео и клинический пример от доктора Смита: нижне-боковая элевация ST, рвота и повышенный тропонин

Комментарий КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

====================================

По моему опыту, трепетание предсердий (ТП) на сегодняшний день является наиболее часто пропускаемой сердечной аритмией. Причину этого легко понять — во многих случаях этой аритмии предсердная активность часто видна плохо. Так и получилось, что в сегодняшнем случае ТП изначально не было распознано.

• Я сфокусирую свой комментарий на нескольких дополнительных предложениях к вышеупомянутому обсуждению д-р. Friedman и Meyers — в надежде облегчить распознавание этой иногда почти неуловимой аритмии.

Для тех, кто интересуется дополнительными сведениями о «My Take» для распознавания AFlutter — ПОЖАЛУЙСТА, ПРОЧИТАЙТЕ:

• Мой комментарий в сообщении «Развивающаяся сердечная недостаточность и частые длительные СВТ. Что это? Как будем вести?», в котором я рассматриваю оценку предсердной активности (и интервалов RP') при реентри ритмах СВТ.

Для ясности на Рисунке 1 я воспроизвел сегодняшнюю начальную запись, на которой я пометил предсердную активность в 5 КЛЮЧЕВЫХ отведениях.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

Комментарии к сегодняшней записи:

Следующие соображения могут помочь не упустить из виду ТП:

• Предполагая, что ваш пациент стабилен (и не нуждается в немедленной кардиоверсии), регулярное использование систематического подхода к интерпретации ритма является ЛУЧШИМ способом не упускать из виду малозаметные (а также не очень тонкие) изменения ЭКГ. Это вас нисколько НЕ замедлит! Как только ваша система станет работать «на автомате» — вы найдете в ней неоценимую помощь! (Вы также обнаружите, что ваша скорость и точность в интерпретации аритмии увеличились, потому что вам не нужно постоянно повторять свои усилия).
• Те, кто следит за блогом доктора Смита об ЭКГ, знают, что для интерпретации ритма я предпочитаю систему «ищи P, оцени QRS, проверь ЧРС».  Например, на рисунке 1 — мне потребовалось неполных 10 секунд, чтобы понять, что нормальные синусовые зубцы P отсутствуют (т. е. отсутствие явно монофазного положительного зубца P в отведении II) — что QRS узкий (поэтому ритм является суправентрикулярным) — что ритм Регулярный с Частотой ~ 135-140 в минуту — и что, хотя «нормальные» синусовые зубцы P отсутствуют, все же существует некоторая Связь между предсердной активностью и соседними комплексами QRS (поскольку расстояние между СИНИМИ линиями на рис. 1 и соседними комплексами QRS постоянна!).
• Таким образом, по правилу «ищи P, оцени QRS, проверь ЧРС» я смог в течение нескольких секунд определить сегодняшний ритм как регулярную СВТ с частотой ~135-140 в минуту, но без явных признаков синусовых зубцов P. Знание того, что 90-95% регулярных СВТ, наблюдаемых в экстренной ситуации, будут 1 из 4 сущностей — упрощает нашу задачу по определению конкретной этиологии. Дифференциальный диагноз: i) синусовая тахикардия; ii) реентри ритм СВТ (т. е. АВУРТ, ортодромная АВРТ); iii) Трепетание предсердий (ТП) - или - iv) Предсердная тахикардия (ПТ).
• Понимание того, что на сегодняшний день (!) наиболее часто пропускаемой аритмией является трепетание предсердий, заставляет меня всегда подозревать эту возможность всякий раз, когда передо мной возникает регулярная СВТ, близкая по частоте к 150 в минут., без явных признаков нормального синусового зубца P (правило Мариотта). В этой ситуации — Думай о ТРЕПЕТАНИИ ПРЕДСЕРДИЙ, пока не докажешь обратное (и тогда не проглядишь этот диагноз)!
• САМАЯ РАСПРОСТРАНЕННАЯ ошибка, которую я видел даже у «опытных» клиницистов, была совершена врачами, которые впервые увидели сегодняшнюю исходную ЭКГ. Были «обеспокоены тем, что зубцы T слишком велики для QRS» — без какого-либо упоминания о ритме! Способ избежать этой оплошности прост: пообещайте себе, что для каждой ЭКГ, с которой вы сталкиваетесь, вы потратите начальные 2-3 секунды, чтобы ваш обученный глаз посмотрел на каждое сокращение в длинной полосе (полосах) ритма отведений внизу записи, чтобы убедиться, что положительный зубец P появляется в отведении II с фиксированным интервалом PR перед каждым комплексом QRS и что нет «дополнительных отклонений». Сделав это на рисунке 1, можно было бы сразу предположить, что отведение II не имеет явно «нормальных» синусовых зубцов P и что, по-видимому, имеется 2 отклонения предсердий для каждого комплекса QRS в отведении V1.
• Использование измерительного циркуля экономит время и делает вас умнее! Подчеркну: я не выступаю за использование циркуля, когда пациент перед вами падает из-за тахиаритмии. В таких случаях — ритм уже не имеет значения, потому что нужна немедленная кардиоверсия вне зависимости от того, каким окажется ритм! Но мне буквально требуется не более 5-10 секунд, чтобы найти волны трепетания, установив ножки моего циркуля ровно на половину интервала R-R, и поиск в ключевых отведениях позволяет увидеть, присутствует ли предсердная активность 2:1.
• Мои «ОСНОВНЫЕ» отведения для определения предсердной активности: i) Отведение II — обычно ЛУЧШЕЕ отведение для определения предсердной активности. При трепетании предсердий — отведения III и aVF также обычно дают четкое свидетельство активности предсердий 2:1; ii) Отведение V1. После отведения II, по моему опыту, отведение V1 часто является вторым лучшим отведением для определения активности предсердий. При трепетании предсердий часто можно увидеть положительные отклонения, подобные тем, которые показаны СИНИМИ линиями на рис. 1 в этом отведении V1; iii) Отведение aVR часто неожиданно полезно для определения предсердной активности (СИНИЕ линии на ЭКГ №1); и, iv) ЕСЛИ ни одно из приведенных выше отведений не указывает на предсердную активность, тогда для поиска предсердной активности я обследую оставшиеся 7 отведений. Тем не менее, трепетание предсердий почти всегда предоставляет готовые доказательства предсердной активности в одном или нескольких моих «Основных» отведениях.
• Поскольку частота сокращений желудочков на ЭКГ №1 составляет 135–140 в минуту, а СИНИЕ линии на рисунке 1 четко указывают на наличие АВ-проводимости 2:1, частота предсердий на ЭКГ №1 = 2 X 135–140 = 270-280 в мин. В дополнение к «пилообразному» внешнему виду в каждом из нижних отведений — эта высокая частота предсердий убедительно свидетельствует в пользу трепетания предсердий (а не ПТ) в качестве диагноза!
• Что касается сегодняшнего случая — помните, что волны трепетания могут быть большими — и когда они большие, волны трепетания могут накладываться на ST и T и имитировать элевацию ST или остроконечные зубцы T (как это происходит в сегодняшнем случае). Поймите, что до тех пор, пока частота желудочковых сокращений не будет контролироваться, мы не будем знать, как выглядят «настоящие» ST-T.

2 заключительных ЖЕМЧУЖИНЫ:

• ЖЕМЧУЖИНА № 1: При сложных аритмиях, при которых я просто не вижу предсердной активности во время тахикардии — я ищу «паузу» в ритме. Мы видим такую «паузу» на рис. 1 после ЖЭ. КРАСНЫЕ линии непосредственно перед и после этой ЖЭ - показывают, что регулярные волны трепетания продолжаются (и лучше видны, по крайней мере, в отведении II, чем в остальной части длинной полосы ритма II отведения) до и после ЖЭ, которая «разрывает» желудочковый ритм.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Иногда у гемодинамически стабильного пациента с тахиаритмией предсердная активность может быть неочевидной. В таких случаях использование альтернативной системы отведений, такой как отведение Льюиса, может визуально усилить предсердную активность и облегчить определение ритма. На рис. 2 показано, как использовать отведение Льюиса, что иллюстрирует применение отведения Льюиса у пациента с регулярным ритмом СВТ.

Рисунок 2: Использование отведения Льюиса (см. текст).

Лихорадка, тахикардия, гипотензия, гипоксия и СВТ

Оригинал: Fever, tachycardia, hypotension, hypoxia and "SVT"

У этого 40-летнего пациента была гипоксия, АД 60/30, пульс 195 и температура 40°C.

На мониторе у него был ритм, выглядящий как СВТ.

Вот его 12 отведений ЭКГ:

Тахикардия с узкими комплексами и ЧСС 184.

Компьютер и просматривавший запись врач интерпретировали это как «СВТ».

Так как это СВТ, то часть из этих наджелудочковых тахикардий - синусовые. Обычно, когда мы говорим СВТ, мы имеем в виду ритм re-entry. Вот почему я предпочитаю термин ПСВТ (пароксизмальная СВТ), чтобы отделить синусовый ритм и другие автоматические СВТ от СВТ-re-entry.

Во-первых, при наличии генераторов синусовой тахикардии, таких как гипоксия, лихорадка и гипотензия, в первую очередь следует подозревать синусовую тахикардию.

И действительно, если присмотреться, можно увидеть четкие зубцы Р. Это легче всего увидеть в отведении V1, где непосредственно перед QRS видна волна типа «вверх-вниз». Но вы также можете увидеть этот зубец P во многих других отведениях.

Смотрите увеличенное изображение двухфазного зубца P в V1 ниже:

Вы также можете подтвердить, что зубец P в V1 появляется одновременно с очевидным зубцом P в отведении II ниже:

Другие способы заподозрить и/или подтвердить синусовую тахикардию, а не СВТ:

1. Исходная частота пульса составляла 195 (измерялась пальпируемым пульсом или непрерывным монитором), но частота пульса на ЭКГ была 184.

Ритмы re-entry не изменяют плавно частоту. Они постоянны или почти постоянны (до тех пор, пока не купируются), потому что механизм re-entry приводит к фиксированной частоте.

Синусовый узел, с другой стороны, генерирует автоматический ритм, и поэтому его частота меняется постепенно и зависит от многих многих факторов, включая катехоламины, оксигенацию, гемоглобин, объемный статус, случайные вариации и многие другие, и варьируется в зависимости от вмешательств, таких как кислород, жидкости и многое другое.

2. Можно применить отведения Льюиса. Это приведет к увеличению регистрируемой амплитуды зубцов P. Используйте монитор, а не ЭКГ в 12 отведениях, и разместите электроды для регистрации отведений Льюиса: Отведения Льюиса

Другие случаи:

A Relatively Narrow Complex Tachycardia at a Rate of 180.

Heart rate of 230 beats per minute

Еще про отведения Льюиса здесь!

Тахикардия с широкими комплексами

Представлено доктором медицины Ван Уоллом, описано Пенделлом Мейерсом: A wide complex tachycardia.

Вернемся к основам обычного и классического сценария.

Пациент среднего возраста жалуется на одышку и учащенное сердцебиение. Пациент стабилен, без признаков низкого сердечного выброса или стресса. ЭКГ пациента показана ниже (сначала посмотрите, что вы думаете, не используя базальную запись):

Что вы думаете?

Имеется (минимально) регулярная мономорфная тахикардия с широкими комплексами и частотой чуть быстрее 150 ударов в минуту. Я оцениваю продолжительность QRS почти точно в 0,12 с. Дифференциальный диагноз будет включать желудочковую тахикардию, любую причину регулярной тахикардии с узкими комплексами плюс дополнительное нарушение проводимости (например, блокада ножки пучка Гиса) или другие причины расширения QRS, такие как гиперкалиемия или блокада натриевых каналов. Конечно, специалист всегда должен начинать с предположения, что мономорфная тахикардия с широкими комплексами является желудочковой тахикардией и/или опасной для жизни гиперкалиемией, пока не будет доказано обратное.

Случай демонстрирует, почему так важно уметь так быстро распознавать блокады левой (БЛНПГ) и правой ножек (БПНПГ) пучка Гиса и ритмы ЭКС (спайки стимуляции). Эта ЭКГ имеет идеальную морфологию БПНПГ - один из тех редких случаев, когда мы можем быть уверены, что регулярный ритм с широкими комплексами не является классической желудочковой тахикардией.

Дополнительные сведения об особенностях SVT и VT см. В предыдущих публикациях:

Wide Complex Tachycardia: Ventricular Tachycardia or Supraventricular Tachycardia with Aberrancy?

Wide Complex Tachycardia and Cyanosis

Предыдущая ЭКГ, показывающая идентичную морфологию БПНПГ во время синусового ритма, окончательно подтверждают это.

Вот предыдущая базальная ЭКГ в материалах пациента:

Эта ЭКГ показывает ту же морфологию БПНПГ при синусовом ритме.

Врачи применили отведения Льюиса, чтобы понять, могут ли они лучше рассмотреть предсердный ритм:

Не могу сказать, что четко вижу предсердную активность.

Были введены 12 мг аденозина (вполне разумный и одобренный рекомендациями вариант для любого ритма, который является регулярным и мономорфным, независимо от ширины QRS):

Выявлены волны трепетания.

Разумеется, ритм вскоре вернулся к трепетанию предсердий 2:1. Затем у пациента был установлен контроль за частотой сердечных сокращений, и он почувствовал себя хорошо.

Баллы обучения:

Предположите, что регулярная тахикардия с широкими комплексами - это ЖТ и/или гиперкалиемия. Затем двигайтесь в обратном направлении и, если возможно, докажите, что это предположение неверно. ЖT более вероятна статистически, и вероятность ЖT увеличивается с возрастом, сердечной патологией и длительностью QRS.

Распознавание классической морфологии БПНПГ или БПНПГ может позволить диагностировать СВТ с аберрацией. Это обычно определяется, если имеющаяся морфология идентична ранее известной морфологии БПНПГ или БПНПГ на исходной ЭКГ.

Аденозин противопоказан при нерегулярных или полиморфных комплексах QRS. Он не противопоказан при регулярной мономорфной тахикардии с широкими комплексами, что очень разумно в этом случае.

Гипотензия и тахикардия в клинике: пропуск в ПИН и и к отведениям Льюиса

Гипотензия и тахикардия в клинике: пропуск в ПИН и и к отведениям Льюиса

NEW!!! Стивен Смит отметил: данное сообщение написано одним из наших прекрасных интернов, Аароном Робинсоном. Оригинал - см. здесь.
40-летний онкологический пациент мужского пола был госпитализирован в клинику для наблюдения, при поступлении он пожаловался, что чувствует себя «уставшим». Ему заканчивали курс антибиотиков из-за бектериемии.
При осмотре выявлено, что АД систолическое было около 60, а число сокращений сердца - 170 в мин. Он был госпитализирован в ПИН.
Он выглядел больным, но не "экстренным" пациентом. Были отмечены признаки истощения объема.
Его исходная ЭКГ показана ниже. Что Вы можете сказать?

Исходная ЭКГ 40-летнего пациента. Обычная тахикардия с узкими комплексами и частотой 157 в мин.

Перед QRS нет очевидной предсердной активности. По-видимому, имеется деформация зубцов T (инвертированные ретроградные зубцы P, наблюдаемые при пароксизмальных суправентрикулярных тахикардиях) в нижних отведениях, что делает СВТ очень вероятной.

Комментарий Смита. Список для дифференциального диагноза при регулярной тахикардии и узкими комплексами с частотой 157 включает:

1. Синусовую тахикардию.
2. Пароксизмальные СВТ (ПСВТ, при  АВУРТ или WPW)
3. Трепетание предсердий с проведением 2: 1 и
4. Очень редко, эктопическую (непароксизмальную) АВ-узловую тахикардию.

Вы можете видеть деформацию зубцов Т, что выглядит как маленькие отрицательные волны почти после каждого QRS. Это означало бы наличие АВУРТ (атривентрикулярной узловой реципрокной тахикардии). При небольшом опыте, а также приучая себя искать их регулярно, вы можете легко распознавать ретроградные зубцы P.

Я встречал массу случаев, когда синусовая тахикардия неправильно интерпретировалась как СВТ. Поэтому, если вы не уверены, являются ли эти "отклонения" ретроградными зубцами P и задаетесь вопросом, не является ли это синусовой тахикардией, а пациент стабилен (как в этом случае), вы можете попробовать записать отведения Льюиса, чтобы дифференцировать возможные синусовые P.

Чтобы увидеть результат, потребуется всего около 30 секунд: установить электроды в нужное положение, а затем записать I отведение.
Аарон продолжает: прикроватное УЗ указало гипердинамию и тахикардию с изменением просвета нижней полой вены при каждом вдохе, что говорит об истощении объема, как мы изначально и подозревали.
Было начато введение жидкости, но ЧСЖ оставалось стабильным на уровне 160-170.
Комментарий Смита: оценка ответа на восстановление объема - отличный способ подтвердить синусовую тахикардию. Синусовый ритм меняет свою частоту в широком диапазоне, тогда как реципрокные ритмы, такие как АВУРТ, всегда имеют постоянную скорость. Если частота ритма медленно дрейфует, это подтверждает синусовое происхождение. Если частота не изменится, вы не подтвердите несинусовый ритм, но вы сделаете его гораздо более вероятным.
Аарон продолжает: Затем, чтобы все-таки идентифицировать зубцы Р или признать их отсутствие, врачи переставили электроды для регистрации отведений Льюиса.
Комментарий Смита: гораздо проще использовать электроды кардиомонитора для оценки отведений Льюиса, чем использовать стандартный электрокардиограф с 12 отведениями.
Я кратко напомню размещение электродов для регистрации отведений Льюиса:

• • • Поместите электрод с правой руки на рукоятку грудины пациента;
    • Поместите электрод с левой руки в 5-ое межреберье, на правый край грудины.
    • Поместите электрод с левой ноги на край реберной дуги справа.
    • Записываемое отведение - I.

Аарон продолжает: ЭКГ с отведениями Льюиса показано ниже. Что Вы видите? Помните, смотреть нужно на I отведние, хотя может быть полезным и II.

Отведения Льюиса. Помните - смотрим I и, немного, II. На этой ЭКГ ретроградная активность предсердий в отведениях Льюиса совершенно очевидна.

Вы заметили что-то странное в зубцах P? Они положительные и двугорбые!!! На этой ЭКГ перепутали электроды для Льюиса и на рукоятку грудины попал желтый электрод, так что ретроградные Р записались как положительные.
Столь же важно, что в отведениях Льюиса не обнаружено нормальных положительных зубцов Р перед QRS. Таким образом, запись по Льюису не выявила синусового ритма; в то же время она подтвердила наличие ретроградных зубцов Р, но поскольку электроды были установлены неверн, это было несколько запутанным!
Запись ЭКГ по Льюису привела к тому, что врачи подтвердили диагноз СВТ с ретроградными зубцами Р.

Пациенту введено 6 мг аденозина и частота ритма упала до 110. Его ЭКГ после введения аденозина показана ниже.

ЭКГ после введения аденозина. Нормальный синусовый ритм

Возможно, это АВУРТ или ортодромная АВРТ с участием дополнительных проводящих путей, характерно, что начальное ведение таких пациентов - совершенно одинаково.

Баллы обучения:

1. 1. 1. Важнейшим выводом из этого случая является то, что вы должны использовать отведения Льюса на мониторе, а не на стандартной ЭКГ (хотя, конечно, хватит и стандартного ЭКГ-аппарата). Вы сможете просматривать живые изображения соответствующих отведений на мониторе. Вам совершенно не нужны все 12 отведений!
      2. Отведения Льюиса могут помочь определить активность предсердий, сфокусировав оси отведений на предсердиях.
      3. Помните о перепутанных отведениях. Если что-то не имеет бессмысленно, рассмотрите возможность неправильного размещения электродов. В нашем случае это привело к тому, что зубцы P были положительными, а не отрицательными, как мы ожидали.

Отведения Льюиса

Отведения Льюиса

Сегодня мы поговорим о малоизвестных помощниках II отведения. Они призваны служить достаточно простой, но важной цели - четко дифференцировать предсердные комплексы.

Говоря о системе отведений сэра Томаса Льюиса обычно не уточняют, о какой модификации идет речь. Томас Льюис предложил несколько вариантов отведений, используемых для разных целей. В настоящее время обычно используют единственную модификацию Льюиса с единственным отведением для более четкой регистрации предсердного зубца. Это отведение часто называется S5*.
______________________________________________________________
* - в России эти отведения часто называют отведениями по Лиану. В своем сообщении я хочу восстановить справедливость. Первым был Льюис!

Отведение Льюиса может помочь обнаружить активность предсердий и ее связь с желудочковой активностью. Этот метод был описан сэром Томасом Льюисом (1881-1945) в его книге «Клиническая электрокардиография», изданной в 1931 г. Сэр Льюис разработал данную конфигурацию отведений с целью увеличения амплитуды регистрируемых предсердных комплексов, выявляющихся при фибрилляции предсердий. Как показано на рисунке ниже, ​​он разместил 2 электрода справа от грудины, регистрируя максимальные предсердные комплексы в отведении I.
В оригинальной модификации S5 используется положение электрода с правой руки во 2 межреберье справа от грудины, а электроды с левой и правой ноги остаются на своих местах.

Иллюстрация из единственной публикации на эту тему. Оригинальное отведение S5. Первоначальная схема сэра Томаса Льюиса, иллюстрирующая его концепцию отведений. Источник: Lewis T. Auricular fibrillation. In: Clinical Electrocardiography. 5th ed. London, UK: Shaw and Sons; 1931:92.

В данной статье была приведена интересная клиническая иллюстрация:
80-летний мужчина госпитализированный с жалобами на головокружение и сердцебиение. В анамнезе - передний ИМ 26 лет назад. Пациент был гемодинамически стабилен, АД 95/60 мм рт. ст., ЧСЖ 120 уд / мин. На ЭКГ (показана ниже, рис. А) -тахикардия с широкими комплексами QRS, 120 в мин. Электрическая ось - далеко влево (иногда такое отклонение называют северо-западным). По записи была предположена АВ-диссоциация, но это не очевидно. Морфология QRS в V1 (qR) и V6 (R/S <1) соответствовала диагнозу желудочковой тахикардии.
Было записано отведение Льюиса (рис. B ниже). Калибровка должна быть настроена на 1 мВ = 20 мм. На рис. B очевидна атриовентрикулярная диссоциация, что, без сомнения, подтверждает диагноз желудочковой тахикардии. После электрической кардиоверсии был восстановлен синусовый ритм.

ЭКГ при поступлении -  регулярная тахикардию 120 уд/мин с широкими комплексами. Рис. B, отведении Льюиса с электродом с правого плеча, установленным справа от грудины во втором межреберье, и электродом с левого плеча, установленным в четвертом межреберье. После записи, это отведение следует интерпретировать в отведении I.

Имеется АВ-диссоциация, синусовые зубцы P обозначены вертикальными черными штрихами.

Модифицированные отведения Льюиса

В последнее время чаще используют "Модифицированные" отведения Льюиса. По этой схеме необходимо:

• Разместить электрод с правой руки на рукоятке грудины пациента.
• Разместить электрод с левой руки в 5-м межреберье справа от края грудины.
• Разместить электрод с левой ноги на правый край реберной дуги по передне-подмышечной линии.
• Записать отведение I.

Классическое расположение электродов. Наш главный помощник - треугольник Эйтховена.

К сожалению, электроды располагаются на отдалении от сердца, регистрируя электрические процессы пропорционально массе миокарда. Учитывая меньшую активность предсердий, это не всегда удобно.

Расположение электродов в модифицированной системе Lewis. Стрелками соответственного цвета указаны перемещаемые электроды.

• В данной схеме - уже два полезных отведения. Это и I и II.

Обратите внимание на изменение направления каждого отведения. Отведение I теперь указывает в направлении обычного среднего вектора деполяризации предсердий. Отведения II и III почти перпендикулярны обычному среднему вектору деполяризации желудочков. Что это значит? Активность предсердий увеличивается, активность желудочков уменьшается.

Давайте посмотрим, что получается:

Запись отведений по Льюису у одного из пациентов. Отведения S5 регистрируются в I и во II.

Оригинальные отведения пациента.

Отведениe S5-I.

Отведение S5-II.

Новое направление отведения I не совсем перпендикулярно среднему вектору деполяризации желудочков, поэтому мы видим явную желудочковую активность. Однако положительный полюс отведения S5-I сейчас, смотрит прямо в направлении волны деполяризации предсердий, регистрируя отчетливые зубцы Р. Отведение S5-II показывает еще больший зубец Р и небольшой, почти изоэлектричный желудочковый комплекс.

Еще один пример:

Оригинальные отведения пациента. 

Отведения S5 (читаем в I и во II).

Отведения Льюиса (по прежнему обозначены I и II), обратите внимание на амплитуду P в сравнении с QRS. Зубец P реально дифференцируется четче. Для еще большей дифференцировке включайте калибровку 20 мм/мВ.

Клинический пример:

Мужчина 40-лет с ИБС в анамнезе пожаловался на внезапное головокружение и боль в груди. Врач отметил у него частый пульс, а на добольничной ЭКГ 12-отведений (не показана) выявлен ритм с широкими комплексами с постоянной частотой 135 в мин.
ЭКГ в приемном идентична добольничной ЭКГ и регистрируется та же частота ритма:

Имеется регулярный ритм с широкими комплексами QRS. Не видно зубцов P. Широкие комплекыс имеет морфологию блокады правой и левой передней ветви ножки пучка Гиса. Нет волн трепетания.

Это, скорее всего, СВТ (пароксизмальная СВТ) с аберрацией  по типу двухпучковой блокады, потому что: а) типичная картина БПНГ делает ЖТ маловероятной; б) отсутствие зубцов P и постоянство ритма делает маловероятной синусовую тахикардию и с) при трепетании предсердий в отведениях II и/или V1 должно быть что-то похожее на трепетание.

Исходя из этих предположений был введен аденозин: пациент ответил несколькими секундами асистолии. Не были визуализированы волны ff, лежащие в основе трепетания предсердий, не было видно и каких либо волн P. Ритм постепенно вернулся к своему исходному состоянию и частоте 135. Это не ЖТ, но поведение ритма вызывает недоумение. Либо пароксизмальная СВТ была купирована и запустилась вновь, либо это -  синусовая тахикардия.
Пользуясь описанием модифицированных отведений по Льюису, они были записаны:

В результате записи I отведения - получилась следующая полоса ритма:

 Теперь волны P очевидны (и большие!)

ЭКГ пациента через 24 часа.

• Зубцы P на фоне снижения частоты сокращений видны гораздо лучше.
• Морфология QRS идентична, подтверждая, что этот ритм должен быть суправентрикулярным.
• Суправентрикулярный ритм был синусовым.

Синусовая тахикардия при некоторых заболеваниях  может быть компенсаторной!Возможно, у пациента есть обезвоживание, сепсис, кровотечение или ТЭЛА. Если вы введете такому пациенту с тахикардией, вторичной по отношению к другой патологии, антиаритмик, например верапамил, то вы наверняка ему навредите и, возможно, спровоцируете гипотонию и шок.

Изменяя ориентацию отведений можно зарегистрировать активность предсердий с гораздо более высокой чувствительностью. Хотя конфигурация отведений по Льюису редко используется в клинической практике, я хотел рекомендовать использование данных отведений в тех ситуациях, когда дифференцировка суправентрикулярного или желудочкового происхождение аритмии затруднено.