Острое нарушение психики, элевация сегмента ST, острейшие зубцы Т и развивающаяся инверсия зубца Т. ИМО?

Оригинал: Acute altered mental status, ST Elevation, Hyperacute T-waves, and evolving T-wave inversion. OMI?

Скорая помощь была вызвана в дом по сигналу «тревоги за жизнь» (простое устройство, используемое пациентами для вызова медицинской помощи в амбулаторных условиях). По прибытии была обнаружена женщина около 60 лет с нарушенной психикой и дыхательной недостаточностью. Уровень глюкозы в крови был в норме. Ее жизненные показатели характеризовались гипоксией, тяжелой гипертензией 280/160 мм рт. ст. и тахикардией 133 удара в минуту. Во время транспортировки была записана ЭКГ:

Отмечается тахикардия, что всегда заставляет с подозрением отнестись к диагнозу ИМО, если нет кардиогенного шока. Элевация сегмента ST и острейший зубец Т в отведении V2 и вероятно и в отведении V3. (Наш количественный балл «острейших Т» составил 0,6).

Вот интерпретация Королевы (оценка 0,35; положительный результат >0,50):

ЭКГ была передана в принимающее отделение неотложной помощи.

По прибытии из-за нарушений психики и дыхательной недостаточности пациентка была интубирована, и была продолжена интенсивная терапия. Была записана ЭКГ:

Обе приведенные выше ЭКГ показывают синусовую тахикардию с аномальным переднебоковым подъемом сегмента ST и острейшими зубцами Т (наша оценка «острейших Т» составляет 94%!!). Эти данные, безусловно, соответствуют острому трансмуральному повреждению передней стенки (наиболее распространенной причиной которого является острый окклюзионный инфаркт миокарда).

Вот интерпретация Королевы, если есть серьезные подозрения на ОКС:

Оценка 0,98 (очень высокая степень достоверности)

Вот интерпретация Королевы при низкой вероятности ОКС:

Продолжение случая

Была активирована тревога по ИМпST, которая была отменена кардиологами из-за неясного анамнеза и ЭКГ.

КТ головы не выявила острого кровотечения, но показала «лакунарный инфаркт неопределенной давности».

Экстренная прикроватная трансторакальная эхокардиография больной показала 30% ФВ, выраженную гипокинезию левого желудочка с сохранением верхушки, а также выраженное снижение функции правого желудочка при сохраненной функции базальной свободной стенки. Результаты были интерпретированы как вызывающие опасения по поводу «стресс-индуцированной кардиомиопатии или многососудистой ИБС».

Повторная ЭКГ через 1 час после поступления:

Начальный уровень тропонина I составил 646 нг/л.

Примерно через 4 часа после поступления пациентка была направлена в рентгеноперационную, где ей была проведена катетеризация, в ходе которой была выявлена лишь умеренная диффузная ИБС во всех сосудах (процент стеноза для каких-либо сосудов не указан), без каких-либо обструктивных изменений. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование не проводилось.

Она была госпитализирована в отделение интенсивной терапии.

Дальнейшие анализы на тропонины:

• 1511 нг/л
• 2546 нг/л
• 856 нг/л
• (дальнейшие анализы не назначались)

Повторная ЭКГ через 6 часов:

Повторная ЭКГ на следующий день (примерно через 18 часов после поступления):

Повторная ЭКГ на 3-й день:

Пациентка ожидает проведения МРТ и полного неврологического обследования после экстубации, но предварительный диагноз – острый/подострый инсульт, вызывающий кардиомиопатию Такоцубо/стресс-кардиомиопатию.

Некоторые замечания и мнения о такоцубо/стресс-кардиомиопатии:

• Наш опыт согласуется с небольшим количеством литературных данных, свидетельствующих о том, что у многих таких пациентов наблюдается ЭКГ-динамика, включающая:
• начальную фазу с изменениями, которые могут быть неотличимы от острого инфаркта миокарда с окклюзией коронарной артерии;
• переход в течение нескольких часов или дней к глубокой и полной инверсии зубца Т с прогрессирующим удлинением интервала QT.
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30309474/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32702407/
• Клинический тест «Королева Червей» очень хорошо выявляет состояния, имитирующие инфаркт миокарда (снижение количества ложноположительных результатов с 42% до 8% при одновременном повышении чувствительности), но Такоцубо — состояние, в котором она выявляет лишь около 50% не ИМО.
• Хотя клинический анамнез иногда может помочь в дифференциации, ни ЭКГ, ни эхокардиография не могут легко отличить Такоцубо от инфаркта миокарда. Когда анамнез и ЭКГ соответствуют ИМО, мы считаем, что диагноз «Такоцубо» может быть поставлен только после того, как ангиография подтвердит отсутствие необходимости в экстренной реперфузионной терапии.
• Тахикардия (без шока) часто является косвенным признаком, не связанным с патологией ОКС.
• Однако тахикардия с шоком и нарушением функции левого желудочка, как в данном случае, полностью соответствует острой коронарной окклюзии.
• Важно: Самый важный признак того, что это Такоцубо (или «стресс-кардиомиопатия»), а НЕ острая коронарная окклюзия, — это клиническая картина измененного психического состояния. Безусловно, шок может вызвать изменение психического состояния, и если клиническая оценка соответствует шоку, то пациенту необходимо провести катетеризацию сердца.
• С другой стороны, если «измененное психическое состояние» — это кома или состояние, близкое к коме, кардиогенный шок сам по себе этого не вызовет. Такой случай будет либо
1. внутричерепной катастрофой (т.е. обычно внутричерепным кровотечением) с Такоцубо, ИЛИ
2. двумя патологиями одновременно (т.е. инсультом и острым инфарктом миокарда).

Вот 2 соответствующих случая с представленными ЭКГ:

Внезапная кома, затем остановка сердца без пульса, но с электрической активностью на глазах у парамедиков, с ИМпST на ЭКГ?

Коллапс, желудочковая тахикардия, кардиоверсия, коматозное состояние при поступлении. Клинический диагноз - ИМО.

А вот еще один пациент с инсультом: Признак Кайзеровского шлема

===================================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Когда я впервые увидел сегодняшнюю первичную ЭКГ (которую я воспроизвел на рисунке 2 ниже), я был уверен, что у пациента развивается обширный острый передний инфаркт миокарда (из-за острой окклюзии левой передней нисходящей артерии). Тем не менее, неосложненный острый инфаркт миокарда редко проявляется выраженной синусовой тахикардией, которую мы видим на этой ЭКГ, если только не происходит «что-то еще».

• Учитывая исходное артериальное давление = 280/160 мм рт. ст., у этой пациентки явно не было кардиогенного шока.
• Вместо этого, нарушение психического состояния пациента было расценено как результат инсульта, который спровоцировал кардиомиопатию Такоцубо (при этом выброс катехоламинов, связанный с Такоцубо, объясняет тахикардию).
• КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ, ВЫСКАЗАННЫЕ ДОКТОРОМ МЕЙЕРСОМ: — i) Тахикардия (без шока) является признаком чего-то иного, чем неосложненный инфаркт миокарда; — и, ii) Бывают случаи, когда ни эхокардиография, ни ЭКГ не могут надежно отличить кардиомиопатию Такоцубо от острого инфаркта миокарда (поэтому доктор Мейерс предлагает не диагностировать кардиомиопатию Такоцубо до тех пор, пока катетеризация сердца не подтвердит отсутствие необходимости в неотложной реперфузии).

ПРИЗНАНИЕ: Как я уже неоднократно признавал ранее, — кардиомиопатия Такоцубо легко упускается из виду. Даже опытные врачи иногда забывают учитывать Такоцубо, когда сталкиваются с ЭКГ с тревожным подъемом сегмента ST — именно поэтому сегодняшний случай служит таким полезным напоминанием.

• По этой причине я воспроизвел на Рисунке 1 сводную таблицу, которую я включил в сообщение Женщина 40 лет с некупируемой тошнотой и рвотой, одышкой и головокружением в блоге по ЭКГ, где я рассматриваю ключевые данные ЭКГ, помогающие идентифицировать кардиомиопатию Такоцубо.

===================================================

Рисунок 1: Изменения ЭКГ при «типичной» форме кардиомиопатии Такоцубо — адаптировано из работы Namgung in Clin Med Insights Cardiol (см. текст). Переведено АЛЦ.

===================================================

Дополнительные моменты для распознавания кардиомиопатии Такоцубо:

• Рассмотрите возможность кардиомиопатии Такоцубо, если у пациента наблюдается выраженная аномалия на ЭКГ, которая не совсем «соответствует» клинической картине.
• Изменения на ЭКГ могут быть непропорциональны клиническим данным. Изменения на ЭКГ могут затрагивать несколько отведений (особенно нижние и передние прекардиальные отведения — которые обычно оценивают верхушку сердца).
• Может присутствовать элемент сердечной недостаточности.
• Уровень сывороточного тропонина может быть положительным (хотя обычно не таким высоким, как ожидалось, учитывая выраженность изменений на ЭКГ).
• Чаще всего пациент — пожилой человек (особенно женщина в постменопаузе).
• Как правило, пациент уже пережил какой-либо сильный стресс.
• Обычно вы обнаружите, что интервал QTc значительно увеличен.

===================================================

• ПРИМЕЧАНИЕ: При расстройствах, связанных с «типичной» Такоцубо, могут быть поражены и другие области, помимо верхушки сердца. К ним относится вариант, известный как инвертированная (или «реверсивная») кардиомиопатия Такоцубо (см. мой комментарий в указанной выше статье Женщина 40 лет с некупируемой тошнотой и рвотой, одышкой и головокружением для получения дополнительной информации об «реверсивной» Такоцубо).

===================================================

Вернемся к сегодняшнему случаю:

Для большей ясности на Рисунке 2 я выбрал 4 из 6 сегодняшних ЭКГ и объединил их для облегчения сравнения. Эти серийные ЭКГ рассказывают историю, поскольку они дают важную подсказку к этиологии сегодняшнего случая.

• Проследите динамику сегодняшнего случая на протяжении 4 серийных ЭКГ, показанных на Рисунке 2. Рассматривая сводную таблицу на Рисунке 1 — какие изменения вы видите?
• Задание (дополнительные баллы): Вы заметили «техническую ошибку», которая присутствует на двух из ЭКГ?

===================================================

Рисунок 2: Сравнение ЭКГ № 1, № 2, № 4, № 5 в сегодняшнем случае.

Мои соображения по поводу ЭКГ на рисунке 2:

Сегодняшняя пациентка — женщина в постменопаузе, в возрасте около 60 лет, обнаруженная без сознания, предположительно, после острого инсульта. (В связи с отсутствием сознания у пациентки мы не знаем, испытывала ли она боль в груди до потери сознания). Начальное артериальное давление пациентки = 280/160 мм рт. ст.

• ЭКГ № 1 — показывает выраженную синусовую тахикардию с частотой ~125 в минуту. Кроме того, наблюдается блокада левой передней ветви (преимущественно отрицательный комплекс QRS во всех 3 нижних отведениях) — замедленное нарастание зубца R (QS в отведениях V1, V2 — и не более чем небольшой начальный зубец r в отведении V3) — с острой элевацией сегмента ST в отведениях V2, V3 (и менее значимой элевацией сегмента ST в отведении V1).
• Примечательно отсутствие реципрокной депрессии сегмента ST.
• Моё первоначальное впечатление от ЭКГ №1: На этом этапе у меня возникло подозрение на острую проксимальную окклюзию ЛПНА. Тем не менее, неожиданными для неосложненного инфаркта миокарда оказались: i) симптомы острого инсульта (без признаков боли в груди до инсульта); ii) выраженная синусовая тахикардия и резко повышенное артериальное давление = 280/160 мм рт. ст.; и iii) отсутствие элевации сегмента ST в отведении aVL, а также отсутствие реципрокной депрессии сегмента ST в нижних отведениях — оба эти явления обычно наблюдаются в той или иной степени при остром проксимальном ЛПНА инфаркте миокарда.

===================================================

ПРИМЕЧАНИЕ: На этом этапе мы могли бы продолжить оценку оставшихся 3 ЭКГ, которые я включил в рисунок 2, НО — заметили ли вы глобальную негативность (зубца P, комплекса QRS и зубца T) в отведении I ЭКГ №2?

• Эта «глобальная негативность» (зубцов P, QRS и T) в отведении I отсутствовала на ЭКГ № 1!
• Эта глобальная негативность в отведении I сохраняется на ЭКГ № 4 (которая была записана, когда пациентка еще находилась в отделении неотложной помощи). В отличие от этого, глобальная негативность больше не наблюдается на ЭКГ № 5 (которая была записана на следующий день — предположительно, другим специалистом по ЭКГ).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Под термином «глобальная негативность» в отведении I я подразумеваю наличие инвертированного зубца P и инвертированного зубца T, а также глубокий и более широкий, чем ожидалось, зубец Q с преобладающей негативностью (т.е., виден небольшой терминальный зубец r в комплексе QRS).
• Глубокий зубец Q с преобладающей негативностью в узком комплексе QRS в отведении I практически никогда не наблюдается в норме — за исключением случаев реверсии отведений, декстрокардии или аномально измененной исходной ЭКГ.
• И когда помимо преимущественно отрицательного комплекса QRS в левом отведении I — вы также видите отрицательные зубцы P и T на ЭКГ, где декстрокардия исключена соответствующей прогрессией зубца R (как мы видим на ЭКГ № 2) — причиной почти всегда является путаница левого и правого электродов.

ВЫВОД: Я считаю, что на ЭКГ № 2 и ЭКГ № 4 (а также на 3-й ЭКГ, записанной в этом случае в отделении неотложной помощи примерно через час после поступления пациента) наблюдается перестановка электродов на руках.

• Я взял иллюстрацию, представленную на Рисунке 3, из некоторых наших примеров перепутанных электродов отведений ЛР-ПР, чтобы подчеркнуть влияние этой наиболее распространенной формы технической ошибки регистрации ЭКГ.

===================================================

Рисунок № 3: Влияние перепутанных электродов LA-RA на ЭКГ (Рисунок адаптирован АЛЦ).

===================================================

Коррекция перепутанных электродов:

Как показано на рисунке 3, мы можем «скорректировать» перепутанные электроды ЛР-ПР (и, следовательно, предсказать, как бы выглядела ЭКГ, ЕСЛИ бы электроды на конечностях были установлены правильно) следующим образом:

• Инвертировать отведение I.
• Поменять местами отведения II и III.
• Поменять местами отведения aVL и aVR.
• Оставить отведение aVF как есть.

===================================================

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Что касается сегодняшнего случая — для облегчения оценки острых изменений, произошедших в течение 4 последовательных записей, показанных на рисунке 2, — я выполнил вышеуказанные манипуляции с ЭКГ № 2 и ЭКГ № 4 на рисунке 4, чтобы предсказать, как бы выглядели эти записи, если бы электроды ЛР и ПР были установлены правильно.

• Взгляните еще раз на эти 4 последовательные записи на рисунке 4.

Рисунок 4: Я внес поправку на перепутанные электроды на руках, которая изначально присутствовала на ЭКГ № 2 и № 4. Как бы вы теперь интерпретировали эти 4 последовательные записи?

===================================================

Подводя итог:

• После коррекции отведений на ЭКГ № 2 и № 4 — обратите внимание, что зубец R в отведении I теперь преимущественно положительный на всех 4 записях на Рисунке 4. Обратите также внимание, что комплекс QRS теперь преимущественно отрицательный в отведении aVR на всех 4 записях. Это доказывает, что на Рисунке 2 имелась картина перепутанных электродов на руках.
• За пределами основного обсуждения: Обратите внимание на Рисунке 2, что, несмотря на синусовый ритм на каждой из 4 записей, зубец P в отведении III был выше, чем зубец P в отведении II на ЭКГ № 2 и № 4 (= 2 записи с перепутанными электродами), — но не на ЭКГ № 1 и № 5. А на рисунке 4 (после коррекции положения электродов) зубец P на всех 4 ЭКГ выше во II отведении, чем в III, как и должно быть при синусовом ритме (= дополнительное доказательство того, что электроды были перепутаны).
• Эволюционные изменения на рисунке 4 теперь идеально соответствуют паттерну №1 для кардиомиопатии Такоцубо, как описано на рисунке 1:
• подъем сегмента ST, начинающийся в передних отведениях ЭКГ №1 — с этим подъемом сегмента ST, увеличивающимся и распространяющимся на ЭКГ №2, охватывая первые 5 грудных отведений — но без обычного подъема сегмента ST в отведении aVL и без реципрокной депрессии сегмента ST в нижних отведениях, которая так часто сопровождает обширный проксимальный инфаркт миокарда левой передней нисходящей артерии.
• А затем, в течение короткого времени на ЭКГ №4 (записанной всего через 6 часов после ЭКГ №2) — подъем сегмента ST почти полностью исчез — теперь с началом инверсии зубца T в большинстве грудных отведений и с полной потерей положительности зубца T в нижних отведениях.
• Всего через 12 часов, на ЭКГ № 5, частота сердечных сокращений замедлилась (снижение уровня катехоламинов, наблюдавшегося на ранних стадиях кардиомиопатии Такоцубо), а элевация сегмента ST полностью сменилась диффузной симметричной инверсией зубца Т, наиболее выраженной в боковых грудных отведениях, в сочетании с заметным удлинением интервала QTc.
• И наконец, важный момент: обратите внимание на изменения размера зубца P в нижних отведениях на рисунке 4. Высокие, заостренные пикообразные зубцы P на ЭКГ № 4 легко превышают критерий 2,5 мм для гипертрофии правого предсердия (ГПП) — но на остальных 3 ЭКГ этого не наблюдается. Вместо того чтобы быть исключительно функцией «размера» предсердий, повышение давления в предсердиях (из-за дисфункции левого желудочка) иногда может объяснять временное появление критериев ГПП или ГЛП (при этом критерии ГПП, присутствовавшие на ЭКГ № 4, исчезли к моменту записи ЭКГ № 5).

Внезапная кома, затем остановка сердца без пульса, но с электрической активностью на глазах у парамедиков,  с ИМпST на ЭКГ?

Вот что поняли врачи отделения неотложной помощи при поступлении пациентки:

Пациентка вызвала «скорую» из-за обморока, затем медики после прибытия стали свидетелями остановки сердца с электрической активностью, но без пульса. Недефибриллируемый ритм. Реанимирована с помощью компрессий грудной клетки, адреналина.

Вот письменный отчет парамедика, доступный после того, как все события закончились:

Свидетели видели, как пациентка потеряла сознание. Они уложили ее на пол и вызвали «скорую». По прибытии медиков определялись сильные пульсовые толчки и агональное дыхание, кровь шла из носа и рта. Ей проводили вентиляцию легких с помощью мешка и отсоса.

Была записана стандартная ЭКГ, показавшая «ИМпST», но запись недоступна.

Вскоре после этого пульс пропал. Монитор показывал организованный ритм (частота неизвестна, ширина QRS неизвестна). Реанимация была начата с компрессий грудной клетки и т. д., включая адреналин. Собственное кровообращение было восстановлено. Не было ни фибрилляции желудочков (ФЖ), ни желудочковой тахикардии (ЖТ), ни ритма, требующего разряда.

Она была доставлена в отделение неотложной помощи в глубокой коме с GCS 3, с признаками жизни, и была записана ЭКГ:

Что вы думаете?

В этом случае диагноз ясен из точного анамнеза (также из неточного анамнеза, но в меньшей степени).

(По одной только ЭКГ диагноз можно только предполагать.)

Комментарий Скотта Шарки, эксперта по Такоцубо (см. его публикации здесь):

Отличная ЭКГ, Стив. Я думаю, типично для Такоцубо.

1. Элевация сегмента ST в отведениях от конечностей больше в отведении II, чем в отведении III. Как вы знаете, при нижнем ИМпST отведение III обычно имеет наибольшую элевацию ST.
2. Вектор повреждения в отведениях от конечностей указывает на верхушку ЛЖ (отведение II и -aVR)

Пациентка была без сознания ДО остановки сердца, в то же время у нее были сильные пульсовые толчки. Следовательно, остановка сердца НЕ является причиной комы. Более того, если вы знаете, что катастрофическое внутричерепное кровоизлияние может привести к ЭКГ, имитирующей ИМпST, то вы знаете, что у этой пациентки, вероятно, тяжелое внутричерепное кровоизлияние.

Более того, когда кого-то немедленно реанимируют после остановки сердца в присутствии парамедиков, у них редко бывает GCS 3 (глубокая кома).

Кроме того, ишемические остановки сердца (из-за ИМО) почти всегда изначально вызваны остановкой желудочков вследствие фибрилляции, хотя при длительной остановке сердца из-за ФЖ в конечном итоге электрическая активность сердца исчезает.

Только по ЭКГ: есть подозрение на стресс-кардиомиопатию, илиТакоцубо, из-за диффузного подъема сегмента ST: II, III, aVF и I и aVL. Это необычно для острого ИМО. Кроме того, есть элевация ST в V3-V6, поэтому есть массивное повреждение. Более того, это не очень хорошо соответствует коронарному распределению.

Сложив все вместе, получается, что это внезапное тяжелое спонтанное внутричерепное кровоизлияние, вероятно, разорванная церебральная аневризма (субарахноидальное кровоизлияние).

Субарахноидальное кровоизлияние вызывает экстремальный выброс мозгом катехоламинов, что приводит к стресс-кардиомиопатии, как и Такоцубо.

Продолжение

У пациентки были очень низкие уровни кислорода и диффузные тяжелые линии B. У нее был тяжелый отек легких. Это этиология крови из носа и рта (пенистый кровавый отек легких).

Вот как выглядит пенистый кровавый отек легких. С этого сайта.

Была активирована рентгеноперационная, и ее отвезли туда после поддерживающей терапии. Коронарные сосуды были чистыми.

Кто-то решил сделать КТ головы:

Эта ЭКГ была записана на следующий день:

Типичная диффузная инверсия зубца T, напоминающая кардиомиопатию Такоцубо

Однако эхо на следующий день не показало дисфункции.

Профиль тропонина

Как вы можете видеть, повреждение миокарда от этого вазоспазма из-за Такоцубо довольно глубокое.

Вот похожий случай:

Коллапс, желудочковая тахикардия, кардиоверсия, коматозное состояние при поступлении. Клинический диагноз - ИМО.

Десятки случаев здесь...

У Стива: Middle Aged Woman with Asystolic Cardiac Arrest, Resuscitated: Cath Lab?

В блоге: Делирий и необычная тахикардия с широкими комплексами. Что это, почему это произошло и как лечить?

и Давненько мы не вспоминали ловушку

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Сегодняшний случай является ярким примером того, как анамнез даже больше, чем ЭКГ, позволил поставить диагноз.

• К сожалению, у сегодняшней пациентки вскоре после прибытия бригады медиков развилась остановка сердца по причине беспульсовой электрической активности. Хотя у нас нет подробностей о последующих событиях, доктор Смит подчеркивает, что если бы эта остановка сердца, засвидетельствованная бригадой медиков, была результатом острого сердечного приступа (следовательно, предположительно ЖТ или ФЖ), то быстрая дефибрилляция, проведенная на месте происшествия, скорее всего, реанимировала бы ее.
• Беспульсовая электрическая активность  редко встречается в качестве начального ритма, засвидетельствованного сотрудниками скорой медицинской помощи на месте происшествия, когда причиной является острое ишемическое событие. Поэтому (как подчеркивает доктор Смит) — когда врачами скорой медицинской помощи засвидетельствована остановка сердца вне больницы, и пациент немедленно впадает в кому — подумайте о другой причине, нежели острый инфаркт миокарда или желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков, как о причине остановки сердца!

Сегодняшняя начальная ЭКГ

При отсутствии анамнеза — интерпретация сегодняшней начальной ЭКГ (которую я воспроизвел как ВЕРХНЮЮ запись на рисунке 1) явно вызывает беспокойство.

• Отмечается синусовая тахикардия с частотой ~115/мин.
• QTc выглядит удлиненным (значительно больше половины интервала R-R) — хотя точная оценка QTc становится затруднительной при такой высокой частоте.
• Самой поразительной находкой является выраженная диффузная элевация ST (которая достигает >8 мм в отведении V4!).
• Имеется подъем ST в 9/12 отведениях — с депрессией ST, наблюдаемой только в отведении aVR>V1 (т. е. практически противоположно тому, что наблюдается при диффузной субэндокардиальной ишемии — при которой наблюдается диффузная депрессия ST, за исключением подъема ST в aVR>V1).

Важное сообщение «которое следует твердо запомнить»— анамнез ТЭЛА как начального ритма, засвидетельствованного «скорой» + изменения на ЭКГ № 1, показывающие выраженный подъем ST в 9/12 отведениях без локализации в определенной анатомической области (как это обычно наблюдается при остром инфаркте миокарда) — должны немедленно предполагать «что-то еще», кроме ЖТ/ФП и/или острого инфаркта миокарда в качестве причины.

• Согласно доктору Смиту — сердечная катетеризация была отрицательной — и сегодняшняя несчастная пациентка скончалась от своего разрушительного САК (субарахноидального кровоизлияния).
• По моему опыту, катастрофы ЦНС (не только САК или другие кровотечения ЦНС, но и опухоль мозга — травма — судороги — кома по другой причине) могут вызывать некоторые из самых странных на вид ЭКГ. Из-за этих изменений ЭКГ такие случаи нередко принимают за острое сердечное событие. Осознание возможности «имитации ИМ» в этих случаях имеет важное значение для избежания ненужных катетеризаций сердца, которые могут отсрочить потенциальное спасительное лечение.

Рисунок 1: Сравнение первоначальной ЭКГ в сегодняшнем случае (вверху) — с первоначальной ЭКГ из сообщения «Коллапс, желудочковая тахикардия, кардиоверсия, коматозное состояние при поступлении. Клинический диагноз - ИМО.», в котором пациент также перенес смертельное субарахноидальное кровоизлияние.

ЭКГ другого случая:

Я воспроизвел в НИЖНЕЙ ЧАСТИ рисунка 1 еще более запутанную ЭКГ, записанную у другого пациента, который умер от огромного САК (из из сообщения «Коллапс, желудочковая тахикардия, кардиоверсия, коматозное состояние при поступлении. Клинический диагноз - ИМО.»).

• Менее диффузный и менее выраженный подъем сегмента ST в сочетании с реципрокной депрессией сегмента ST в нижних отведениях — иллюстрирует, насколько близко некоторые кровоизлияния в ЦНС могут напоминать острый ИМО.
• И снова — анамнез оказался КЛЮЧЕВЫМ фактором в указании на диагноз (т. е. эта пациентка упала в обморок, но не потеряла пульс — и, несмотря на немедленную электрическую кардиоверсию, она оставалась в глубокой коме).

Изменения ЭКГ при САК:

Быстрый обзор литературы, проведенный мной, выявил следующее относительно изменений ЭКГ при САК:

• При САК отклонения ЭКГ чрезвычайно распространены (по-видимому, гораздо чаще, чем при других типах кровоизлияний в ЦНС). Проценты в статьях, которые я просмотрел, различаются в зависимости от критериев, которые были выбраны для «отклонений ЭКГ». Тем не менее, «тема» заключается в том, что отклонения ЭКГ являются ожидаемым результатом, особенно при САК.
• Удлинение QTc, по-видимому, является наиболее распространенной аномалией, но также аномалии зубца T (иногда «гигантские» зубцы T) — отклонения сегмента ST (как подъем, так и депрессия, хотя депрессия ST, по-видимому, более распространена при САК, согласно изученной мной литературе) — и иногда волны Осборна и/или волны U.
• Может наблюдаться полный спектр нарушений ритма, включая синусовую тахикардию и синусовую брадикардию (= противоположные концы спектра — возможно, в зависимости от того, сохраняется ли повышенный симпатический тонус — или у пациента сейчас наблюдается декомпенсация с повышенным внутримозговым давлением) — а также спектр ритмов СВТ и желудочковых ритмов (включая ЖТ).
• Механизм отклонений ЭКГ при САК неясен, но большинство исследователей указывают на центральное повышение симпатического тонуса (т. е. выброс катехоламинов), что приводит либо к «оглушению» миокарда, либо к нарушению автономной регуляции.
• Статьи, которые я рассмотрел, включают: — (Poudel et al — Cureus 15(6): e40045, 2023) — (Chatterjee — Neth Heart J 19:31-34, 2011) — (Yogendranathan et al — BMC Cardiovasc Dis  17(91)- 2017) — (Ibrahim and Macdonald — Stroke 43(8): 2102-2107, 2012) — (Levis — Permanente J 21:16-049, 2017)

Коллапс, пульс присутствует, ЭКГ показывает нижний ИМО. Затем пульс исчезает, но монитор продолжает фиксировать узкие комплексы («беспульсовой ритм»)

Collapse, pulse present, ECG shows inferior OMI. Then there is loss of pulses with continued narrow complex on the monitor ("PEA arrest")

Пожилая женщина при очевидцах потеряла сознание. Была вызвана скорая помощь, и когда приехала бригада, пациентка не реагировала, с 3 баллами по шкале Глазго, а дыхание было поверхностным, с пульсом 70 и АД 78/67.

Было записано 3 догоспитальных ЭКГ:

Очевидный нижний ИМО / ИМпST, верно?

Затем у пациентки развилась остановка кровообращения (на кардиомониторе) в виде беспульсовой электрической активности, и была начата СЛР.

При поступлении продолжались все необходимые действия, обычные при остановке сердца.

При трансторакальном УЗИ сердца картинка была низкого качества, поэтому после интубации был введен датчик для чреспищеводного исследования.

Кстати: вот недавний отчет о нашем опыте проведения более 550 трансэзофагальных ЭХО в отделении Hennpin ED: осуществимость, полезность и безопасность полного включения трансэзофагеальной эхокардиографии в практику неотложной медицины (Feasibility, utility, and safety of fully incorporatingtransesophageal echocardiography into emergency medicinepractice).

Вот видео:

Вы можете увидеть ПЖ слева, он очень большой, ЛЖ находится на видео справа и имеет крошечную полость с отличной функцией. Это почти диагностический признак тяжелой острой недостаточности ПЖ.

Внезапная серьезная недостаточность правого желудочка может быть вызвана либо:

Нижним ИМ + инфаркт правого желудочка.

Но тогда обычно в V1 есть элевация ST, большая чем в V2.

Или:

Острой тромбоэмболией легочной артерии.

Заключение

Эта пациентка крайне тяжелая и может умереть, если что-то не будет сделано немедленно, и, возможно, даже в том случае, если все предпринятые шаги будут правильными.

«Беспульсовая электрическая активность» и остановка кровообращения  означает только то, что медик не ощущает пальпируемый пульс, а не то, что сердечная деятельность отсутствует.

Как видно по УЗИ, сердечная деятельность есть, но имеется тяжелая гипотензия. Такова ситуация имеется в подавляющем большинстве случаев остановки кровообращения с беспульсовой электрической активностью. Пульс есть; вы просто не можете его пропальпировать. Но вы можете увидеть активность сердца на высококачественном УЗИ.

ЭКГ

Острая ТЭЛА может проявляться подъемом сегмента ST, имитирующим ИМО I типа, если коронарная перфузия крайне низкая.

Острый ИМО может проявляться на мониторе как беспульсовая электрическая активность, если еще имеется тяжелый инфаркт ПЖ. Обычно это проявляется в виде элевации ST в V1 и отсутствием депрессии ST в V2 (а ее действительно нет). В абсолютном большинстве случаев остановки сердца при ИМО как причина имеется фибрилляция желудочков; когда у них развивается засвидетельствованная остановка кровообращения с беспульсовой электрической активностью (на мониторе!), у них обычно выявляется дисфункция ЛЖ, а не дисфункция ПЖ (если, конечно, у них нет огромного ИМ ПЖ).

Есть еще один усложняющий фактор: 3 балла по шкале Глазго, когда у пациента определяется пульс и артериальное давление. Дифференциальный диагноз должен учитывать возможность внезапного внутричерепного кровоизлияния.

Однако!

1. Пациенты с остановкой сердца или близкой к остановке гемодинамики из-за внутричерепного кровоизлияния не выживают.

а. Внутричерепное кровоизлияние, вызывающее остановку, очень массивное.

б. Сочетание высокого внутричерепного давления из-за кровотечения и низкого артериального давления из-за остановки кровообращения приводит к нулевому давлению церебральной перфузии и смерти мозга.

Итак, дифференциальный список выглядит следующим образом:

1. ИМО с ИМ правого желудочка
2. Тромбоэмболия легочной артерии с ИМО 2 типа (серьезное несоответствие доставки и потребности); это убедительно подтверждается данными УЗИ сердца и фактом беспульсовой электрической активности.
3. Внутричерепное кровоизлияние.

Первые 2 состояния можно лечить тромболитиками.

В последней ситуации пациентка умрет с тромболитиками или без них.

Таким образом, соотношение польза/риск заключается в назначении тромболитиков. Чем быстрее тем лучше.

Исход

Болюсно ввели 100 мг tPA (альтеплаза), но пациентка не выжила.