Три судьбы предсердных экстрасистол

Кардиомонитор запищал сигналом тревоги о внезапном резком урежении ритма. Есть ли у этого пациента синусовая пауза/остановка СУ?

Запись с кардиомонитора во время тревоги

На первой части записи видны преждевременные предсердные комплексы (предсердные экстрасистолы - ПЭ) по типу бигеминии. Для лучшего понимания я разметил эту запись.

Я отметил синусовые QRS зелеными стрелками.

Если измерить интервал P-P синусовых комплексов, то становится заметно, что первые 3 интервала практически одинаковы, четвертый, содержащий широкий комплекс - чуть длиннее, а в двух последних интервалах заметно небольшое, но прогрессирующее укорочение.

2, 4 и 6 комплексы -  преждевременные. Они проводятся с узким QRS, т.е с нормальным проведением по желудочкам. Широкий комплекс QRS представляет собой не желудочковую эктопию, а такую же предсердную экстрасистолу, которая проводится с аберрантностью (морфология блокады правой ножки пучка Гиса - доминирующий R в V1).

Внезапная брадикардия после широкого комплекса обусловлена блокированными предсердными экстрасистолами. Зубцы Т трех последних комплексов  деформированы. Если вы присмотритесь, то в отведении V1 четко увидите двухфазные зубцы P, «сидящие» на вершине зубца Т.

Предложенная мной лестничная диаграмма. Проводятся на желудочки первые три предсердные экстрасистолы, четвертая экстрасистола проводится с аберрантностью, а три последних блокируются в АВ-системе.

Причину развития аберрантности, а в последующем и блокирования ПЭ следует искать в изменении частоты синусового ритма. В данном случае, небольшое учащение ритма (а в последних интервалах четко видно прогрессирующее укорочение), а также небольшое укорочение интервала сцепления экстрасистол без изменения морфологии привело эктопию в зону частичной, а затем и абсолютной рефрактерности АВ-проводимости и не позволило ПЭ провестись на желудочки.

Иногда ПЭ представляют собой проблему для выявления. Один из лайфхаков — посмотреть и сравнить зубцы Т. Например, во II отведении зубцы Т 1, 3 и 5 комплексов заметно «объемнее» по сравнению с зубцами Т 2, 4 и 6 комплексов QRS. Это означает, что «деформация» зубца Т происходит из-за ПЭ, чей эктопический зубец P увеличивает «объем» зубца T. Еще одна хитрость — посмотреть на деформацию в других отведениях. В этом случае отведения V1 и aVL четко показывают искажения эктопические зубцы P . Развитие этого навыка требует времени, поэтому вы должны развивать его, просматривая разные ЭКГ. Облегчает распознавание блокированных ПЭ то, что они являются по статистике самыми частыми причинами так называемых «синусовых пауз».

Данный фрагмент ЭКГ показывает три судьбы PAC:

1. ПЭ проведены с нормальным QRS.
2. ПЭ проведены с аберрантностью (в данном случае БПНПГ)
3. Непроведенные (блокированные) ПЭ.

Клинический разбор: Через некоторое время у пациента произойдет остановка сердца...

Спасибо Кену Грауеру за прекрасный разбор

ЭКГ на рисунке 1 была записана у 60-летней женщины, которая обратилась в отделение неотложной помощи по поводу «сердцебиения».На момент записи этой ЭКГ при поступлении ее жизненные показатели были нормальными. Была взята кровь и тут же пригласили врача для осмотра, но придя к пациентке врач неотложной помощи обнаружил у нее остановку сердца. Было достигнуто восстановление спонтанного кровообращения, но неврологически пациентка не восстановилась.

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?
• Видите ли вы на этой ЭКГ какие-либо указания на то, ПОЧЕМУ у этого пациента должна была произойти остановка сердца?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. Есть ли на этой ЭКГ какие-либо указания на то, ПОЧЕМУ у этой пациентки вскоре после этого произошла остановка сердца?

Философское осмысление:

Все службы экстренной помощи время от времени сталкиваются с пациентом, у которого неожиданно развивается остановка сердца, несмотря на то, что по их внешнему виду нет явных признаков того, что это вот-вот произойдет. Это неожиданное происшествие всегда побуждает к ретроспективному самоанализу на предмет того, не были ли упущены какие-либо клинические признаки.

• Что ВЫ видите на ЭКГ №1?

МОИ мысли об ЭКГ №1:

Согласно моему обычному подходу, прежде чем я начну фокусироваться на 12 отведениях, я предпочитаю начинать свой анализ с краткого взгляда на отведение с длинной полосой ритма (т.е. систематический анализ...):

• Ритм на рис. 1 явно нерегулярный. Частота сердечных сокращений местами становится довольно медленной (например, с парой интервалов R-R, превышающих по продолжительности 6 больших клеток).
• Комплекс QRS узкий во всех 12 отведениях, что идентифицирует ритм как суправентрикулярный.
• Присутствуют зубцы P - КРАСНЫМИ стрелками на рисунке 2 выделены синусовые зубцы P, которые видны перед большинством комплексов (о чем свидетельствует схожая форма этих зубцов P, которые являются положительными в отведении II с постоянным и нормальным интервалом PR) .

Рисунок 2: Синусовые зубцы P на сегодняшней записи отмечены КРАСНЫМИ стрелками. Есть ли дополнительная предсердная активность?

ВОПРОСЫ:

Взгляните еще раз на рисунок-2.

• Сколько дополнительных зубцов P вы видите на этой записи?
• ПОДСКАЗКА: зубцов P больше, чем комплексов QRS...

1-я ЧАСТЬ МОЕГО ОТВЕТА:

В дополнение к 8 синусовым зубцам P, отмеченным КРАСНОЙ стрелкой на рисунке 2, есть 3 проведенных ПЭ (предсердные экстрасистолы - преждевременные сокращения предсердий), которые я выделил на рисунке 3 СИНИМИ стрелками, расположенными перед комплексами № 2, 7 и 11.

• Обратите внимание, что эти 3 комплекса (= комплексы № 2, 7, 11) возникают раньше, чем ожидалось (т. е. они являются «преждевременными»).
• Хотя в морфологии синусовых зубцов P на рис. 3 наблюдаются небольшие различия (т. е. зубцы P под КРАСНЫМИ стрелками), морфология зубцов P для каждой из этих 3 ПЭ явно отличается от зубцов P синусовых комплексов (т. е. зубцы P отмеченые СИНИМИ стрелками - двугорбые). Это различие в морфологии зубца P указывает на другое место их происхождения.
• Тонкий момент. Вы заметили, что комплекс QRS для каждой из этих ПЭ узкий и выглядит похожим, но не идентичным морфологии QRS синусовых комплексов? (т. е. узкий зубец S преждевременных комплексов № 2, 7, 11 не такой глубокий, как узкий зубец S синусовых комплексов). Причина этого небольшого изменения морфологии QRS заключается в том, что эти ПЭ проводятся с некоторой степенью аберрации (эту разницу в морфологии, возможно, лучше всего оценить, взглянув на комплекс № 11 в одновременно записанном отведении V4 на рисунке 2).

Рисунок 3: Я на сегодняшней записи пометил (СИНИМИ стрелками) 3 ПЭ, которые проводятся.

ЧАСТЬ № 2: Это еще не все зубцы P!

Видели ли ВЫ 2 остроконечных отклонения, содержащихся в ST-T комплексов № 3 и 4 на рис. 3?

• Мы знаем, что 2 остроконечных отклонения, которые появляются под ЖЕЛТЫМИ стрелками на рисунке 4, реальны, потому что ни один из других ST-T на сегодняшней записи не проявляет подобной морфологии, и что оба этих 2 заостренных отклонения сопровождаются паузой, что нигде более на этой записи не замечено. Это время убедительно свидетельствует о том, что эти заостренные отклонения под ЖЕЛТЫМИ стрелками на рисунке 4 представляют собой блокированные ПЭ! (они сбрасывают синусовый узел — тем самым создавая короткую паузу, которая следует за этими блокированными ПЭ).
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Еще одна причина, по которой 2 заостренных отклонения на сегодняшней записи, вероятно, представляют собой блокированные ПЭ — это то, что я называю «феноменом птиц с одинаковым оперением» (The Birds of a Feather... - птицы с одинаковыми пёрышками тусят вместе). Поскольку мы знаем, что сегодняшний ритм показывает лежащий в основе синусовый ритм с ПЭ под СИНИМИ стрелками — вполне вероятно, что другие еще более преждевременные отклонения, действительно представляют ПЭ.

• ЖЕМЧУЖИНА № 2: мой любимый трюизм в интерпретации аритмии - «самая частая причина пауз — блокированные ПЭ». Применение этого трюизма предостерегает от гипердиагностики АВ-блокад и побуждает нас всегда тщательно исследовать любую непредвиденную короткую паузу на предмет возможности скрытой непроведенной предсердной активности.

Рисунок 4: на сегодняшней т записи я пометил (ЖЕЛТЫМИ стрелками) — 2 блокированных ПЭ .

Но что насчет всех 12 отведений?

Взгляните еще раз на ЭКГ в 12 отведениях в сегодняшнем случае, которую я снова воспроизвел на рисунке 5. Эта ЭКГ показывает:

• Ось слегка смещена влево  (т. е. преимущественно отрицательный комплекс QRS в отведении aVF), но недостаточно отрицательный, чтобы квалифицировать это как БПВЛН (т. е. в отведении II QRS по-прежнему преимущественно положительный).
• Нет увеличения камер.
• Зубцов Q нет.
• Слегка запоздалая прогрессия зубца R (т. е. зубец R не становится большим по амплитуде, чем зубец S до интервала между V5-V6).
• Неспецифическое уплощение ST-T в нескольких отведениях.
• Тонкие, но реальные волны U (под ЗЕЛЕНЫМИ стрелками).
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: на рисунке 5 я не вижу острых изменений ST-T. Тем не менее, обнаружение синусового ритма с большим количеством ПЭ (некоторые непроведенные) + неспецифическое уплощение ST-T в нескольких отведениях + зубцы U — убедительно свидетельствует о возможном электролитном дисбалансе (т. е. низком K⁺ и/или низком Mg⁺⁺).

Рисунок 5: Еще раз ПОСМОТРИТЕ на сегодняшнюю ЭКГ в 12 отведениях. Что означают ЗЕЛЕНЫЕ стрелки?

ВЕРНЕМСЯ к сегодняшнему случаю:

Напомним клиническую картину сегодняшнего случая: эта 60-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи по поводу «сердцебиения». Жизненно важные показатели изначально были «нормальными», но вскоре после этого у пациентки развилась остановка сердца. Хотя никто не мог бы предсказать надвигающуюся остановку сердца на основании первоначальной записи, показанной на рис. 5, моя, по общему признанию, ретроспективная оценка сегодняшней ЭКГ предполагает:

• Вероятные нарушения электролитного баланса (т. е. низкий уровень K⁺ и/или низкий уровень Mg⁺⁺).
• Основной синусовый ритм с большим количеством ПЭ по крайней мере 2 различных форм. В то время как нарушение ритма на рисунке 5 не проявляет достаточной нерегулярности или вариабельности зубца P, чтобы диагностировать многофокусный предсердный ритм, обнаружение нескольких ПЭC с более чем 1 морфологией должно предполагать клинические последствия, аналогичные многофокусному ритму, который «подсказывает» врачу о наличии тяжелого заболевания легких и/или мультисистемные нарушения у «больного» пациента.
• Последующее наблюдение за случаем: Анализы, взятые до остановки сердца, стали доступны только после остановки сердца. Была отмечена выраженная гипокалиемия с тяжелым ацидозом, гипоксемией и признаками ранней задержки СО₂. Сложный клинический урок — в том, что иногда пациенты могут быть тяжелее, чем кажутся.

Напоминание от АЛЦ

• Маловероятно, что причиной остановки сердца было какое-то суправентрикулярное событие, чья вероятность резко увеличивается на фоне многофокусного предсердного ритма/тахикардии. Непосредственной причиной остановки сердца, по моему мнению, могла быть Torsade de Pointes (обратите внимание на просто гигантский QT - зеленые стрелки на рис. 5, а точнее QU после ПЭ №2 и 7, составляющий более 0,6 с!). На фоне тяжелых системных нарушений Торсада не ограничивается пробежками, а почти сразу трансформируется в фибрилляцию желудочков.
• Когда электролитные нарушения могут привести к фатальным последствиям для ритма? Когда на ЭКГ имеются признаки этих электролитных нарушений (как гипо-, таки гипер-!).

===================================

Благодарность: Моя признательность Чун-Хун Чену - 陳俊宏 (из города Тайчжун, Тайвань) за этот случай и отслеживание.

===================================

Интригующий ритм: кто водит?

Автор: КЕН ГРАУЭР, доктора медицины. Оригинал - An Intriguing Rhythm: Who Belongs to Whom?

Мне прислали ЭКГ на рис. 1 — без какого-либо анамнеза. Как бы ВЫ интерпретировали эту запись?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ первоначальные мысли:

На рисунке 1 мое внимание сразу же привлекла длинная полоса ритма во II отведении. Есть много чего...

• Ритм явно нерегулярный.
• Все комплексы QRS на этой записи узкие, поэтому ритм суправентрикулярный.
• Присутствуют зубцы P — и имеется более 1 формы зубца P.
• Некоторые зубцы P расположены слишком близко к QRS, чтобы они могли провестись. Тем не менее, при первоначальном осмотре трудно определить: «Что кому соотносится?»

Мой подход:

Столкнувшись со сложной трассировкой, состоящей из нескольких компонентов, таких как мы видим на рисунке 1, я предпочитаю начинать с характеристик ритма, в которых я достаточно уверен.

• Я считаю, что простое действие по маркировке предсердной активности невероятно полезно. На Рисунке 2 я добавил КРАСНЫЕ стрелки к длинной полосе ритма отведений на сегодняшней исходной записи, чтобы выделить то, что кажется синусовым зубцом P.
• Теперь посмотрите на каждый из этих зубцов P, отмеченных КРАСНОЙ стрелкой. Какие из этих зубцов P, как мы знаем, не могут быть проведены (поскольку интервал PR до следующего комплекса QRS слишком короткий?).
• Должно быть видно, что интервал PR перед комплексами №3, 4; 9; 14 и 15 слишком короткие для проведения! Поскольку комплекс QRS для каждого из этих несинусовых комплексов узкий — комплексы № 3,4; 9; 14 и 15 должны быть узловыми комплексами.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: ЕСЛИ интервал R-R, содержащий своевременный зубец P, короче, чем ожидалось, — это явный признак того, что причина неожиданного сокращения интервала R-R заключается в том, что этот зубец P проводится. Например, на рис. 2 — обратите внимание, как отчетливо укорачивается интервал R-R перед комплексами № 6 и 11 (т. е. по крайней мере с 0,78 с — до 0,71 и 0,72 с соответственно). Это убедительно свидетельствует о том, что комплексы № 7 и 11 являются проведенными синусовыми!
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Интервал R-R перед каждым переходным импульсом на рис. 2 составляет от 0,78 до 0,8 с. Это соответствует узловой частоте ~ 80-85 в минуту, что означает, что на сегодняшней ЭКГ наблюдается ускоренный узловой ритм, который периодически прерывается, когда скорость разряда СА-узла увеличивается настолько, что «берет на себя» управление ритмом (то, что происходит с синусовыми комплексами № 6 и 11).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Неясно, является ли комплекс № 5 узловым или синусовым. Хотя я подозреваю, что комплекс № 5 является синусовым (поскольку он демонстрирует тот же интервал PR, что и комплекс № 6, который, как мы знаем, является синусовым) — это не имеет клинического значения, потому что независимо от этиологии комплекса № 5 — сегодняшняя запись по-прежнему проявляется ускоренным узловым ритмом, который периодически прерывается синусовыми импульсами.

Рисунок 2: Я добавил КРАСНЫЕ стрелки к длинной полосе ритма II отведения на рисунке 1, чтобы выделить синусовые зубцы P. Какие из этих зубцов P не могут провестись?

А как насчет оставшихся комплексов?

На рисунке 3 я добавил ЖЕЛТЫЕ стрелки над каждым из оставшихся зубцов P. Эти ЖЕЛТЫЕ стрелки указывают на сегодняшней записи на 5 ПЭ (преждевременных предсердных сокращений), которые распознаются как ПЭ, потому что комплекс № 2; 7, 8; и 12, 13 все возникают раньше, чем ожидалось, и им предшествуют зубцы P с явно другой морфологией по сравнению с синусовыми зубцами P под КРАСНЫМИ стрелками.

• ВЫВОД: Даже без измерительного циркуля — мы смогли быстро установить, что сегодняшний ритм состоит из основного синусового ритма, который перемежается ПЭ и периодически прерывается ускоренным узловым ритмом.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: На сегодняшней записи наблюдается преходящая АВ-диссоциация — потому что ряд синусовых зубцов P, которые мы видим на рисунке 3, не связаны с соседними комплексами QRS. Как я подробно рассказываю в своем комментарии в сообщении «Что вы думаете об этом пожилом человеке с «возможным припадком»?», АВ-диссоциация — это не то же самое, что АВ-блокада. Тот факт, что ни один из зубцов P на рис. 3, которые не проводится, не имеет реальных шансов провести (поскольку интервал PR перед комплексами № 3, 4, 9 и 14, 15 слишком короткий для проведения!) — предполагает, что на сегодняшней записи вообще может не быть АВ-блокады.
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: тот факт, что частота синусового зубца P и ускоренная частота узлового ритма на сегодняшней записи очень похожи, так что контроль ритма чередуется между СА- и АВ-узлами, предполагает, что сегодняшний ритм представляет собой изоритмическую АВ-диссоциацию (эта концепция также подробнее обсуждалось в вышеуказанном комментарии).
• ЖЕМЧУЖИНА № 5. Ускоренные узловые ритмы не характерны для взрослых. Большинство случаев связано с такими событиями, как сепсис, шок, недавно перенесенный инфаркт, послеоперационное состояние, нарушение электролитного баланса — или «больным пациентом». Это заставило меня задуматься о том, какой может быть клиническая ситуация в сегодняшнем случае!

Рисунок 3: Я добавил ЖЕЛТЫЕ стрелки к рисунку 2, чтобы выделить эту морфологию зубцов P, которые предшествуют комплексам № 2; 7, 8; и 12, 13, которая отличается от морфологии зубца P, отмеченного каждой из КРАСНЫХ стрелок.

===============================
Клиническое наблюдение в сегодняшнем СЛУЧАЕ:

Оказывается, это был пациента, злоупотреблявший незаконными наркотиками, который подвергся нападению и получил серьезную травму. На месте происшествия были засвидетельствованы судорожные припадки, а компьютерная томография головы показала небольшое кровотечение.

• Таким образом, тяжелое состояние пациента создавало клиническую ситуацию, потенциально предрасполагающую к описанной выше аритмии (с ускоренным узловым ритмом).

===============================

ЛЕСТНИЧНАЯ ДИАГРАММА:

Картинка стоит 1000 слов. Я нарисовал на рисунке 4 предложенную мной иллюстрирующую лестничную диаграмму для сегодняшнего случая.

• Согласно диаграмме - комплексы № 5, 6 и 11 являются синусовыми проведенными (показывая нормальную проводимость через уровни предсердий, АВ-узла и желудочков).
• Комплексы № 2; 7,8; и 12,13 - ПЭ (показывающие различную морфологию зубца P, как показано ЖЕЛТЫМИ стрелками). ПЭ возникают вне синусового узла в предсердиях, а затем проходят нормально к желудочкам после прохождения через АВ-узел.
• Комплексы № 3, 4; 9,10; 14, 15 представляют узловой фокус (КРАСНЫЕ кружки, показывающие происхождение формирования импульса в уровне АВ-узла). Ретроградное проведение от этих узловых комплексов (пунктирные КРАСНЫЕ линии) блокирует прямое проведение своевременных синусовых зубцов P с коротким интервалом PR.

Рисунок 4: Предлагаемая мной лестничная диаграмма для сегодняшнего ритма.

Еще одна ЭКГ в сегодняшнем СЛУЧАЕ:

Мне удалось получить другую ЭКГ в 12 отведениях и полосу ритма из сегодняшнего случая, показанного на рис. 5. Эта дополнительная запись (ВЕРХНЯЯ панель на рис. 5) — исходная ЭКГ, записканная сегодняшнему пациенту в отделении неотложной помощи.

Задача:

• Почему мы не видим ускоренного узлового ритма на ЭКГ № 2?

Рисунок 5: Сравните ритм на исходной ЭКГ, записанной в отделении неотложной терапии (ВЕРХ) — с полосой ритма ВНИЗУ, которую я показал на рисунке 3. Почему мы не видим ускоренный узловой ритм на ЭКГ № 2?

ОТВЕТ на задачу:

Обратите внимание, что ритм на ЭКГ № 2 представляет собой синусовую тахикардию с частотой ~ 100-105 в минуту. Таким образом, предсердная частота на ЭКГ № 2 выше, чем предсердная частота синусовых зубцов P на НИЖНЕЙ полосе ритма.

• Хотя узловой ритм, который мы периодически наблюдали на сегодняшней записи, был ускорен (примерно до 80-85 в минуту), этот узловой ритм никогда не достигает такой высокой частоты, как синусовая тахикардия, наблюдаемая на ЭКГ № 2. В результате — узлового ритма на ЭКГ №2 мы не видим.
• P.S.: Я завершаю сегодняшний случай, комментируя другие отведения в кривых 12 отведений. Амплитуда QRS выглядела увеличенной на обеих записях (хотя в зависимости от возраста пациента это не обязательно может квалифицироваться как амплитудный критерий ГЛЖ). Ось во фронтальной плоскости на ЭКГ № 2 была вертикальной (и немного вправо на ЭКГ № 1). Имеются неспецифические изменения ST-T, но нет признаков острого сердечного события.

Простое правило: Аберрация и феномен Ashman

Интерпретируйте полосу ритма отведения V1, показанную на рисунке 1.

• Каков основной ритма?
• Является ли расширенный комплекс № 12 ЖЭ или аберрантно проводимой ПЭ? Насколько вы уверены в своем ответе?
• Что такое феномен Ашмана (Ashman*)?

Рисунок 1: Какой ритм лежит в основе этой полосы ритма отведения V1? Что собой представляет комплекс №12?

Интерпретация рисунка 1:

Основной ритм, по-видимому, синусовый, хотя, как скажут многие, трудно определить основной синусовый ритм из-за постоянной нерегулярности этой записи.

• Причина, по которой мы интерпретируем основной ритм как синусовый, заключается в схожей морфологии зубца P и интервала PR для комплексов № 4, 6, 11 и 14.
• На этой записи есть несколько предсердных экстрасистол (ПЭ). Хотя морфология зубца P, по-видимому, слегка меняется во многих из этих ПЭ, по общему признанию, трудно быть уверенным, являются ли некоторые из более ранних, чем ожидалось, комплексы ПЭ или же это нерегулярность ритма вследствие синусовой аритмии. Клинически — не имеет значения, так как «тема» этого ритма — синусовый ритм с множественными ПЭ.
• Вне обсуждения: Технически — мы не можем исключить возможность многофокусной предсердной тахикардии (МПТ) для этого ритма. Мы склонны отдавать предпочтение синусовому ритму с множественными ПЭ в качестве диагноза из-за схожей формы зубца P и интервала PR для комплексов № 4, 6, 11 и 14 (по сравнению с постоянно меняющейся морфологией зубца P от сокращения к сокращению, что типично для МПТ). Тем не менее, синусовый ритм с множественными ПЭ и MПT — это, по сути, две точки на разных концах одного и того же спектра. С практической точки зрения различие между этими двумя состояниями не имеет значения, поскольку клинические проявления этих двух ритмов практически одинаковы).
• Комплекс № 12 — это аберрантно проведенная ПЭ. Мы можем с уверенностью это заключить, потому что: i) комплексу № 12 предшествует преждевременный зубец P (стрелка на рис. 2); ii) «Тема» этого ритма — синусовый ритм с множественными ПЭ, поэтому более вероятно, что причиной одиночного расширенного сокращения на рис. 1 также будет ПЭ; iii) комплекс № 12 демонстрирует типичную морфологию БПНПГ (rsR’ с более высоким правым ухом кролика в правостороннем отведении V1); и, iv) Комплекс № 12 демонстрирует феномен Ашмана.

Рисунок 2: Я добавил стрелки к рисунку 1, чтобы подчеркнуть относительную взаимосвязь между интервалом сцепления преждевременных зубцов P, предшествующих комплексам № 5, 7 и 12, и предшествующим интервалом R-R. Комплекс № 12 — это аберрантно проведенная ПЭ, демонстрирующая феномен Ашмана (см. текст).

Феномен АШМАНА:

Феномен Ашмана отражает влияние эктопического интервала сцепления и предшествующего интервала R-R на вероятность того, что ПЭ или АВЭ будут проводиться с аберрацией. Проще говоря:

• «Самый необычный (т. е. самый ненормальный) комплекс, скорее всего, появится после самой длинной паузы». Обоснование феномена Ашмана поясняет рисунок 3:

Рисунок 3: Иллюстрация влияния предшествующего интервала R-R на продолжительность последующего рефрактерного периода (см. текст).

• На панели А на рис. 3 схематично показано, что преждевременный импульс (ПЭ или АВЭ), возникающий во время АРП (абсолютно рефрактерного типериода, соответствующий точке X), будет заблокирован. Напротив, ПЭ (или АВЭ), происходящий после завершения реполяризации (соответствует Z на панели A), будет проводиться нормально. Аберрантная проводимость возникает только в том случае, если преждевременный импульс возникает во время ОРП (относительного рефрактерного периода — соответствует точке Y на панели A).
• События на панели B — предполагают другую клиническую ситуацию. Еще раз - точки X, Y и Z представляют собой теоретическое время для 3 ПЭ. Преждевременный импульс X снова будет заблокирован (поскольку он возникает в рамках АРП). На этот раз — и Y, и Z выходят за пределы ОРП, поэтому оба этих преждевременных импульса будут нормально проведены к желудочкам.

КЛЮЧЕВОЙ момент: попадет ли преждевременный импульс в пределы ОРП (и будет ли он проводиться с аберрацией) — также будет определяться длиной интервала R-R, непосредственно предшествующего аномальному (расширенному) сокращению. Это связано с тем, что продолжительность рефрактерного периода прямо пропорциональна продолжительности предшествующего интервала R-R. Когда частота сердечных сокращений замедляется (как это происходит на панели C на рисунке 3), последующие АРП и ОРП также удлинятся.

• Панель C — показывает влияние замедления частоты на проведение 3 ПЭ из панели B. Преждевременный импульс X снова будет заблокирован (он возникает во время АРП). Преждевременный импульс Z снова будет проводиться нормально (возникает после окончания рефрактерного периода). Однако преждевременный импульс Y (который на панели B возник после завершения реполяризации) теперь будет проводиться с аберрацией (поскольку предшествующий более длинный интервал R-R теперь удлинил ОРП).

Простое правило

Итак, простое правило запомнить феномен Ашмана следующее:

• «Самый необычный (т. е. самый ненормальный) комплекс, скорее всего, последует за самой длинной паузой».
• Я часто коротко называю это «феномен длинный-короткий».

Как комплекс №12 иллюстрирует феномен Ашмана

Мы увеличиваем события с рисунка 2 ниже на рисунке 4. Обратите внимание, что «самый необычный комплекс» (комплекс № 12) следует за самой длинной паузой (интервал R‑R между комплексами № 10–11). Следовательно, в дополнение к очень короткому интервалу сцепления в 0,22 с для ПЭ, предшествующего комплексу № 12 (красная стрелка), относительно более длинный предшествующий интервал R-R благоприятствует состоянию, предрасполагающему к аберрантной проводимости (через феномен Ашмана). Сравнение последовательности циклов для других ПЭ на рисунке 4 (белые стрелки), говорит, что условия не столь благоприятны для аберрантной проводимости.

Рисунок 4: Увеличенная часть рисунка №2.

Феномен Ашмана не совсем надежен при Фибрилляции предсердий

Использование феномена Ашмана может быть чрезвычайно полезным в диагностическом отношении при оценке широких сокращений при аритмиях у пациентов с синусовым ритмом.

Взгляните на полосу ритма отведения V1, показанную на рисунке 5.

• Что за комплекс №13? — На этой записи феномен Ашмана?
• Можете ли вы также объяснить немного отличающийся внешний вид комплексов № 4 и № 7 по сравнению с большинством других комплексов на записи?

Рисунок 5: Какой ритм лежит в основе этой полосы ритма отведения V1? Отражает ли комплекс № 13 феномен Ашмана?

Интерпретация рисунка 5:

Основной ритм на рис. 1 нерегулярно нерегулярный. Комплекс QRS для большинства сокращений на записи узкий. Зубцы P не видны. Следовательно, в основе ритма лежит ФП с относительно быстрым желудочковым ответом.

• Комплекс № 13 возникает относительно рано. Морфология QRS демонстрирует типичный паттерн БПНПГ с комплексом rSR’, показывающим такое же начальное отклонение (положительное), как и при нормальных сокращениях, и более высокое правое ухо кролика (рис. 6). Этот характерный вид комплекса № 13 убедительно свидетельствует о том, что этот комплекс не является ЖЭ, а представляет собой аберрантно проведенный суправентрикулярный импульс.
• Комплексы № 4 и № 7 на этой записи также выглядят иначе, чем обычно проводимые комплексы. Они оба проявляют паттерн rSr’, хотя и не столь выраженный, как в комплексе № 13. Мы сильно подозреваем, что вид комплексов № 4 и 7 отражает аберрантную проводимость с паттерном неполной БПНПГ.
• Клинически - вероятно, не имеет большого значения, представляют ли комплексы № 4, 7 и 13 изолированные ЖЭ или аберрантное проведение нескольких импульсов ФП. В любом случае основной проблемой является быстрая ФП у гемодинамически стабильного пациента. В результате приоритеты управления связаны с попыткой найти и «устранить» провоцирующую причину ФП и с контролем желудочкового ответа. Независимо от этиологии комплексов № 4, 7 и 13, вполне вероятно, что расширенные комплексы будут уменьшаться по частоте (или полностью исчезать) после того, как желудочковая частота ФП станет контролируемой.

Рисунок 6: Использование морфологии комплекса QRS в правостороннем отведении (V1) для различения ЖЭ и аберрантной проводимости. Любой типичный паттерн БПНПГ (rsR' со спуском зубца S ниже базовой линии и с терминальным более высоким правым ухом кролика) является прогностическим признаком аберрации (А или В). Любая другая картина (C, D, E, F) указывает на желудочковую эктопию.

Итак, почему же феномен ASHMAN менее надежен при мерцательной аритмии?

На первый взгляд, комплексы № 4, 7 и 13 на рисунке 1, по-видимому, проявляют феномен Ашмана — в том смысле, что эти слегка расширенные и отличающиеся по внешнему виду комплексы следуют за относительно более длинным предшествующим интервалом R-R (см. выше). Тем не менее, феномен Ашмана имеет неопределенное значение при ФП (фибрилляции предсердий). Мариотт и Коновер подчеркнули, что на длину интервала R-R при ФП постоянно влияет явление скрытой проводимости, при котором переменное проникновение от 400 до 600 предсердных импульсов, поступающих каждую минуту в АВ-узел с ФП, влияет на проводимость таким образом, что предшествующий интервал R-R уже не точно отражает продолжительность последующего рефрактерного периода.

• Еще одна причина, по которой окончательный диагноз аберрантной проводимости более труден в условиях ФП, заключается в том, что отсутствует диагностическая ценность выявления преждевременного зубца P (поскольку при ФП нет зубцов P…).
• Несмотря на эти предостережения, мы оцениваем вероятность более 90% того, что комплексы № 4, 7 и 13 на рисунке 1 представляют собой аберрантно проводимые импульсы ФП из-за их очень характерного внешнего вида. В частности, комплекс № 13 на рис. 5 выглядит идентично комплексу B на рис. 6, в котором комплекс № 13 демонстрирует rsR' с зубцом S, который опускается ниже базовой линии, и более высоким правым ухом кролика (R') в правостороннем отведении. (например, V1).

Заключительный комментарий: полезно знать о феномене Ашмана, потому что эту концепцию часто цитируют те, кто интересуется интерпретацией сложных аритмий.

• Тем не менее, довольно редко действительно появляется возможность клинически применить феномена Ашмана (АЛЦ - единственный пример - появление ЖЭ vs феномен Ашмана у пациента с ФП, принимающего сердечные гликозиды, т.е. норма или гликозидная интоксикация?).
• Несмотря на описание этого феномена Гуо и Ашманом в 1947 г. (о пациенте с фибрилляцией предсердий) — наше более глубокое понимание важности скрытой проводимости в условиях ФП снижает достоверность феномена Ашмана, когда ФП является основным ритмом. Мой подход: я все еще ищу и использую феномен Ашмана у пациентов с ФП, но особенно важно искать и другие изменения ЭКГ при оценке этиологии широких комплексов, возникающих при ФП.

_______________________________________________________________

* - Gouaux J.L. and Ashman R. Auricular fibrillation and aberration simulating ventricular paroxyzmal tachycardia, Am.Heart J. 34: 366, 1947.

Спасибо Кену Грауеру (https://ecg-interpretation.blogspot.com/) за интересные мысли!

Клинический разбор: это СА-блокада?

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection.

Кен Грауэр предложил нам очередной блестящий разбор: ECG Blog #339 — Is it SA Block?

ЭКГ на рис. 1 — была записана у пожилого мужчины, который поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди.

• Лечащие врачи были обеспокоены возможной СА-блокадой. Вы с этим согласны?
• Что еще вы видите?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ пациента с болью в груди. Есть ли СА-блокада ?

МОЙ подход к ЭКГ на рисунке 1:

Как всегда, я предпочитаю начинать интерпретацию с оценки ритма в полосе длинного отведения — используя подход из 5 КЛЮЧЕВЫХ параметров: ищем P, оцениваем QRS, регулярность, частоту, связь. Я считаю, что проще всего (и наиболее продуктивно) отложить оценку ЭКГ в 12 отведениях до тех пор, пока у меня не будет возможности оценить ритм.

• Ритм на рис. 1 не является регулярным, но он демонстрирует «бигеминический» паттерн в виде групп комплексов (т. е. повторяющиеся группы из 2 сердечных комплексов, заметные здесь как картина чередования «более длинных и более коротких» интервалов R-R).
• QRS узкий (т. е. не более половины большой клетки по продолжительности в любом отведении = не более 0,10 с). Следовательно — ритм суправентрикулярный.
• Зубцы P присутствуют. Легче всего сосредоточиться на двух полосах ритма в длинных отведениях, в которых детали комплексов QRS и зубцов P легче всего увидеть в длинном отведении V1.

Важность зубцов P:

Если сфокусироваться на длинной полосе ритма в отведении V1 на рис. 1, окажется, что зубец P предшествует каждому комплексу QRS на этой записи.

• Интервал PR нормальный (т. е. в отведении II между 0,12-0,21 с) и, по-видимому, имеет одинаковую продолжительность для всех 10 комплексов на этой записи.
• 1-й комплекс в каждой паре (т. е. комплексы № 1, 3, 5, 7 и 9) — по-видимому, проведенный синусовый (т. е. положительный зубец P с постоянным и нормальным интервалом PR).

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Распознавание бигеминического наджелудочкового паттерна где 1-й комплекс в каждой паре - синусовый проведенный должно указывать на следующий дифференциальный диагноз:

• Синусовый ритм с предсердной или узловой бигеминой (т. е. каждое последующее сокращение является ПЭ или АВЭ).
• Синусовый ритм с предсердной тригеминией, при котором каждый третий зубец P представляет собой ПЭ, которыая «блокирована» (не проводится).
• Какой-либо вариант СА (= синоатриальной) блокады.
• Mobitz I, АВ-блокада 2-й степени (= AV Wenckebach) с АВ-проводимостью 3:2.
• Мобитц II, АВ-блокада 2-й степени (с отсутствием проведения после каждого 3-го зубца Р).

===========================

Вне основного обсуждения: Технически, есть несколько иных причин бигеминического ритма, которые не нужно рассматривать в сегодняшнем случае, потому что ритм либо не является строго наджелудочковым, либо - потому что 1-й комплекс в каждой группе не проводится синусовым путем. К таким дополнительным причинам относятся:

• Желудочковая бигеминия (т. е. каждое последующее сокращение является ЖЭ).
• Мерцательная аритмия, предсердная тахикардия или трепетание предсердий с проведением по Венкебаху.
• «Выскальзывание-захват» (1-й комплекс в каждой группе представляет собой узловой или желудочковый выскальзывающий комплекс, за которым следует проведенный комплекс).

===========================

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Поскольку предсердная активность дает важный ключ к этиологии бигеминаического ритма — КЛЮЧЕВОЙ вопрос — одинакова ли морфология всех зубцов P на сегодняшней записи?

• ЕСЛИ морфология зубца P (и интервал PR) одинаковы для каждого из 10 комплексов на сегодняшней записи, то все зубцы P синусовые и проводятся.
• ЕСЛИ, с другой стороны, морфология зубца P для каждого из возможных ранних комплексов (например, комплексов № 2, 4, 6, 8 и 10) различна, то эти ранние комплексы должны быть ПЭ (преждевременными предсердными сокращениями), а ритм предсердная бигеминия.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: эктопический зубец P, возникающий из участка предсердия, расположенного близко к СА-узлу, может выглядеть очень похоже на синусовый зубец P в одном или нескольких отведениях. Но несинусовые зубцы P не будут выглядеть идентично синусовым зубцам P во всех 12 отведениях. По этой причине важно внимательно изучить морфологию зубца P в как можно большем количестве из 12 отведений.

Взгляните еще раз на сегодняшнюю запись (см. рис. 2):

• СОВЕТ: Сравните морфологию зубцов P помеченных цветными стрелками на рисунке 2 в 3-х отведениях. Является ли морфология зубцов Р КРАСНОЙ и ЖЕЛТОЙ стрелками одинаковой для каждого из трех одновременно зарегистрированных отведений, которые я пометил?

Рисунок 2: Я разметил выбранную предсердную активность на рисунке 1 (см. текст).

ОТВЕТ:

Существуют тонкие, но реальные различия в морфологии зубцов P, отмеченных КРАСНЫМИ и ЖЕЛТЫМИ стрелками на рисунке 2:

• В отведении II зубец P, отмеченный КРАСНОЙ стрелкой, явно больше, чем зубец P, отмеченный ЖЕЛТОЙ стрелкой. В поддержку того, что это открытие является реальным (а не результатом артефакта или нормальной вариации, которую можно увидеть между зубцами P) является тот факт, что первый зубец P в каждой из 5 групп в длинном отведении II полоса ритма больше.
• В отведении III зубец P, отмеченный ЖЕЛТОЙ стрелкой, едва виден, тогда как под КРАСНОЙ стрелкой он виден совершенно определенно.
• В отведении V1 - отрицательный компонент зубца P под КРАСНОЙ стрелкой больше. Мы снова видим, что отрицательный компонент 1-го зубца Р в каждой из 5 групп в длинном отведении V1 больше.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: По моему опыту — СА-блокада встречается редко! Напротив, предсердная бигеминия является распространенным нарушением ритма. В результате я исхожу из того, что прежде чем диагностировать СА-блокаду как причину бигемического ритма, я попытаюсь и вероятно, смогу увидеть тонкие, но реальные различия в морфологии зубца P между двумя комплексами в каждой группе, ЕСЛИ посмотрю достаточное количество разных отведений. Только когда реально не будет различий в морфологии зубца P в нескольких отведениях, я рассмотрю СА-блокаду.

ВПЕЧАТЛЕНИЕ: На рисунке 2 имеются тонкие, но реальные различия в морфологии зубца P между двумя зубцами P в каждой группе. Следовательно, мы можем исключить АВ-блокаду (как Мобитц I, так и Мобитц II) — потому что при любой форме АВ-блокады зубцы P должны быть регулярными и иметь одинаковую морфологию.

• Мы исключили СА-блокаду, потому что при этой редкой аритмии морфология всех зубцов P должна быть одинаковой.
• Мы можем исключить блокированные ПЭ, потому что зубцы T 2-го комплекса в каждой группе (т. е. зубцы T комплексов № 2, 4, 6, 8, 10) выглядят идентичными зубцам T 1-го комплекса в каждой группе. (т. е. нет признаков «скрытой» в зубце Т блокированной ПЭ).
• Следовательно, ритм на рис. 2 — предсердная бигеминия!

=================================
А как насчет остальной части ЭКГ в 12 отведениях?

Возвращаясь к ЭКГ в 12 отведениях на рисунке 2 — для этого пожилого мужчины, который поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди, это очень ненормальная запись!

• Взгляните еще раз на запись 12 отведений (рис. 3):

Рисунок 3: Для простоты интерпретации я показываю только в 12 отведений  ЭКГ из сегодняшнего случая. Мы уже установили, что ритм представляет собой предсердную бигеминию (т. е. синусовый ритм + каждое второе сокращение — это ПЭ).

— ВОПРОС: Что вы видите еще? —

МОИ мысли об ЭКГ в 12 отведениях:

Как отмечалось ранее, основным ритмом на рисунке 3 является предсердная бигеминия. Дополнительные находки включают следующее:

• Амплитуды в отведениях от конечностей низкие (т.е. нет отведения от конечностей QRS>5 мм). Также имеется неожиданно низкий вольтаж в боковых грудных отведениях V5, V6 (которые обычно демонстрируют значительную амплитуду зубца R).
• Интервалы (PR, QRS, QTc) в норме. При этом, хотя комплекс QRS не считается «широким» (т. е. его продолжительность не превышает 0,1 с), QRS в отведениях от конечностей «выглядит широким», поскольку имеется фрагментация (засечка) в комплексах QRS во всех 6 отведениях от конечностей.
• Отмечается желудочковая левограмма (резкое отклонение ЭОС влево) — в результате полностью отрицательных фрагментированных комплексов QS в каждом из нижних отведений. Является ли это результатом БПВЛН (блокады передней ветви левой ножки) — нижним инфарктом неопределенной давности — и/или их комбинацией, неизвестно.
• Расширения поолостей нет.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• Зубцы Q: Как уже отмечалось, имеются фрагментированные комплексы QS в нижних отведениях. Зубец Q также виден в отведении V6. Несмотря на небольшой размер — учитывая, насколько мала амплитуда зубца R в отведении V6 — это значительный (т. е. связанный с инфарктом) зубец Q.
• Прогрессия зубца R: переходная зона (отведения, где зубец R становится больше, чем глубина зубца S) — расположена нормально (здесь между отведениями V2-V4). Тем не менее, крошечная амплитуда зубца R в боковых грудных отведениях V5, V6 явно ненормальна.
• Изменения ST-T: сегмент ST имеет выпуклость и элевацию с конечной инверсией зубца T в каждом из нижних отведений. Тонкая реципрокная депрессия сегмента ST видна в отведении aVL. Неспецифическое уплощение ST-T в другом высоком боковом отведении (= отведение I) — вероятно, также является отражением реципрокных изменений.
• В грудных отведениях — «полкообразная» депрессия ST в отведениях V1-V4 (максимальная в отведениях V2, V3). В отведении V6 имеется небольшая, но реальная элевация ST.

Собираем все вместе:
Учитывая анамнез этого пациента (т. е. пожилого мужчины, обратившегося в отделение неотложной помощи по поводу боли в груди) — ЭКГ на рис. 3 является диагностической в отношении недавнего или острого нижне-задне-бокового ИМО (инфаркт миокарда вследствие окклюзии).

• Заметная фрагментация (зазубрины), наблюдаемая практически во всех отведениях от конечностей (а также, в меньшей степени, в боковых грудных отведениях V5, V6), предполагает постинфарктный «рубец» и/или кардиомиопатию. Эта находка, в дополнение к комплексам QS в каждом из нижних отведений, предполагает, что в какой-то момент времени имел место нижний инфаркт. Тем не менее, без предварительной ЭКГ для сравнения мы не можем исключить возможность того, что эти данные могут быть недавними (или даже острыми). Подчеркну: мы знаем, что значительные зубцы Q развиваются всего через 1-2 часа после появления симптомов.
• Величина подъема ST, наблюдаемая в нижних отведениях, умеренная, хотя ее трудно оценить, учитывая, насколько малы комплексы QRS в этих отведениях. Точно так же величина реципрокной депрессии ST в высоком боковом отведении aVL также невелика. Следовательно, без использования предшествующей ЭКГ для сравнения - мы просто не можем сказать только по этой одной ЭКГ, являются ли изменения нижних отведений новыми - старыми - или - отражают дополнительное «новое» событие, наложенное на предшествующий инфаркт.
• С другой стороны, выраженная полкообразная депрессия ST в передних грудных отведениях говорит  о положительном «Зеркальном» тесте на острый задний ИМО — и у этого пациента с новой болью в груди — следует предположить острое событие, пока не доказано обратное!
• Потеря амплитуды зубца R в боковых грудных отведениях в сочетании с небольшим, но определенным зубцом Q с изогнутой элевацией ST в отведении V6 также должна рассматриваться как отражение острого бокового инфаркта, пока не будет доказано обратное.
• Что касается идентификации вероятной «виновной артерии» — обнаружение потенциально острых изменений ST-T в нижне-задне-боковых областях — с сопоставимой величиной подъема ST в отведениях II и III — предполагает либо острую окклюзию ЛОА (левой огибающей коронарной артерии) и/или многососудистое поражение.
• Наконец, обнаружение значительно сниженной амплитуды QRS (= низкий вольтаж) в нескольких отведениях у пациента с острым инфарктом может указывать на «оглушение» миокарда с заметно сниженной функцией ЛЖ.
• P.S.: Важно: наша оценка сердечного ритма в сегодняшнем случае показала, что бигеминический ритм не был результатом АВ-блокады. Скорее всего, если (как) этот пациент выздоровеет и восстановит нормальную функцию ЛЖ, его предсердная бигеминия также разрешится.

Дальнейшие события:
К сожалению, я не получил полного описания этого клинического наблюдения. Я также не получал никаких дополнительных ЭКГ этого пациента. Серийная ЭКГ могла бы помочь уточнить анатомическую область (области) острого инфаркта, а также пролить свет на то, когда наиболее вероятно произошел недавний инфаркт.

===================================

Благодарность: Моя признательность Кире Тодорову (из Македонии) за этот случай и отслеживание.

===================================

Клинический разбор. 40-летний мужчина с сердцебиением и группами комплексов - Венкебах?

Оригинал: 40 Something Man with Palpitations and Grouped Beating: Is it Wenckebach?

От доктора Смита: Мужчина 40 лет жаловался на учащенное сердцебиение. См. ЭКГ ниже и то, как Кен Грауэр анализирует такие группы комплексов.

Кен Грауер, MD

ЭКГ в 12 отведениях и соответствующий ритм в длинном отведении II, показанные на рисунке 1, были записаны у 40-летнего мужчины, у которого было обнаружен довольно медленный и нерегулярный ритм сердца. На момент проведения этого исследования он был гемодинамически стабильным. Представьте, что это единственно, что доступно из анамнеза.

• Что это за ритм? Это Венкебах?
• Клинически - ПОЧЕМУ это может иметь значение?

Рисунок 1: ЭКГ в 12 отведениях и полоса ритма 40-летнего мужчины с нерегулярным ритмом сердца (см. текст).

Мои мысли по ЭКГ №1: Это сложная запись. Цель моего обсуждения этого случая - подчеркнуть различие между АВ-блокадами и имитацией АВ-блокады. Показания к лечению, настоятельно рекомендующие быстро определить это различие, очевидны = кардиостимулятор может потребоваться при более тяжелых симптомных формах АВ-блокады, тогда как кардиостимулятор обычно не требуется для большинства «имитаторов» АВ-блокады.

Как всегда, я предпочитаю начинать с сердечного ритма (в длинной полосе ритма II отведения), прежде чем оценивать остальную часть ЭКГ в 12 отведениях. Используя систематический подход, я отметил следующее:

• Зубцы Р определенно присутствуют. Однако не сразу видно, насколько стабильна предсердная активность (подробнее об этом ниже).
• Комплекс QRS узкий во всех 12 отведениях. Следовательно, это суправентрикулярный ритм.
• Ритм не регулярный. Тем не менее, похоже, что имеются группы комплексов (т. е. 4 группы по 3 комплекса в каждой, с одинаковым распределением интервалов на длинной полосе ритма II отведения).
• Так как желудочковый ритм нерегулярный - его частота меняется! Самые длинные интервалы R-R составляют примерно 7 больших клеток по продолжительности (что соответствует частоте около 40 в с). Самые короткие интервалы R-R имеют продолжительность около 3 больших клеток сетки (соответствует частоте ~ 100 в минуту).
• Мы можем оценить среднюю частоту сердечных сокращений по тому факту, что вся полоса ритма занимает 50 больших клеток по длительности (т.е. ~ 10 секунд) - за это время отмечено 11 комплексов. Следовательно - 11 комплексов X 6 = 66 в минуту как средняя частота сердечных сокращений.
• 5-й параметр - это «Связь» (т.е. связаны ли зубцы P с соседними комплексами QRS?). Мы можем с первого взгляда сказать, что по крайней мере некоторые из зубцов P связаны с соседними комплексами QRS - потому что интервал PR, предшествующий каждому из комплексов QRS, завершающих каждую из коротких пауз, одинаков (т. е. нормальный интервал PR ~ 0,15 секунды предшествует комплексу QRS сокращений № 4, 7 и 10).

ЖЕМЧУЖИНА №1: Я неоднократно подчеркивал в блоге по ЭКГ, что всякий раз, когда наблюдаются группы комплексов, следует немедленно учитывать возможность по определенному типу проводимости Венкебаха. Ясно, что не все группы комплексов окажутся результатом проводимости Венкебаха (т. е. предсердная бигеминия или тригеминия, среди других ритмов, может также проявляться «группами комплексов», которые не являются результатом Венкебаха). Тем не менее, помня об этой концепции групп комплексов, я смог распознать буквально сотни случаев Венкебаха в рекордно короткие сроки!

• Наиболее распространенной формой проведения Венкебаха является атриовентрикулярная блокада 2 степени, тип Мобитца I (также известная как АВ-периодика Венкебаха) и это тот тип проводимости Венкебаха, который я здесь рассмотрю. КЛЮЧЕВОЙ момент: для того, чтобы возникла АВ-блокада 2-й степени типа Mobitz I, предсердный ритм (т.е. интервал P-P) должен быть регулярным (или, по крайней мере, почти регулярным, если имеется основная синусовая аритмия).
• Польза этой ЖЕМЧУЖИНЫ заключается в том, что обычное использование измерительного циркуля позволяет вам в течение нескольких секунд установить, что независимо от того, что вы интерпретируете как зубцы P в полосе ритма длинного отведения II на Рисунке 1, предсердный ритм не является регулярным. Следовательно, несмотря на группы комплексов, АВ-блокада 2 степени типа Мобитц I на ЭКГ №1 отсутствует!

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Моей «аритрмической мантрой» на протяжении последних 4 десятилетий служил следующий трюизм: «Самая частая причина пауз - блокированные предсердные экстрасистолы» (чему меня научил потрясающий Генри Дж. Л. Марриотт).

• Статистически - блокированные предсердные экстрасистолы являются гораздо более частой причиной пауз, чем любая форма АВ-блокад. Повторив этот трюизм всякий раз, когда я вижу короткую паузу (например, для трех коротких пауз на ЭКГ №1), я избегаю гипердиагностики АВ-блокад и значительно увеличиваю свою способность быстро определять даже самые тонкие из блокированных предсердных экстрасистол.

Рисунок 2: я обозначил ключевые моменты из рисунка 1 (см. Текст).

ЖЕМЧУЖИНА №3: По моему опыту, 2 простых шага - маркировка зубцов P и нумерация комплексов при сложной аритмии оказываются просто неоценимыми как для облегчения распознавания механизма аритмии, так и для возможности передать свои мысли коллегам (т. е. невозможно по времени сделать это как-то эффективно, кроме как пронумеровать комплексы). Я иллюстрирую свой подход на Рисунке 2.

• Я начинаю с того, что знаю наверняка. Как упоминалось ранее, комплексу QRS, который завершает каждую из 3 пауз на ЭКГ №1, предшествует синусовый зубец P с постоянным (и нормальным) интервалом PR. КРАСНЫМИ стрелками выделены эти 3 синусовых сокращения (т. е. комплексы № 4, 7 и 10).
• Похожие события относительно дополнительной предсердной активности, похоже, происходят в каждой из групп. На рисунке 2 я сосредоточился на группе, которая состоит из комплексов № 4, 5 и 6 - и разметил предсердную активность, которая, как я полагаю, имеет место.
• Зубец P, обозначенный «а», представляет собой синусовый зубец P комплекса № 4, с которого начинается цикл.
• Следующий зубец P в этой группе из 3 комплексов, кажется, наслаивается на окончание зубца T комплекса № 4 (обозначен буквой «b»). Тот факт, что «b» виден в самом конце зубца T комплекса № 4, позволяет нам понять, как выглядит «нормальный зубец T» (= 1-й СИНИЙ T в длинном отведении II - он обведен СИНИМ прямоугольником).
• Сравните форму зубца T сокращений № 5 и 6 (обозначенных ФИОЛЕТОВЫМ T') с формой «нормального» зубца T, следующего за сокращением № 4. Разве эти зубцы T комплексов №5 и №6 не являются более острыми, чем нормальный зубец T? Этот дополнительный пик является результатом преждевременных зубцов P «c» и «e», которые скрыты на вершине этих зубцов T.
• Еще один зубец P встречается в этой группе с 3 сердечными сокращениями (обозначен «d», он предшествует комплексу № 6 с более длинным интервалом PR, чем интервал PR для синусового сокращения № 4).
• Оба зубца P, которые скрыты внутри зубцов T комплексов № 5 и № 6 (обозначенные «c» и «e»), блокируются. То, что ни один из этих зубцов P- не проводится, имеет смысл - потому что в цикле эти зубцы P возникают очень рано, предположительно во время периода абсолютной рефрактерности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Приведенные выше находки представляют собой повторяющуюся последовательность, в которой короткая пауза завершается синусовым сокращением, за которым следуют 4 последовательных зубца P (РОЗОВЫЕ стрелки, помеченные b, c, d и e), а затем цикл повторяется (т. е. аналогичные события, происходящие в следующей группе, состоящей из комплексов № 7, 8, 9 - и еще раз с последней группой из 3 комплексов = удары № 10, 11, 12).

• Понятно, что трудно отличить одиночный синусовый комплекс, за которым следуют повторяющиеся предсердные экстрасистолы (ПЭ), от того, за которым следуют короткие серии ПТ (предсердной тахикардии). Я предпочитаю первое, потому что: i) интервалы P-P между a, b, c и d не везде одинаковы (т. е. интервал P-P между c-to-d заметно короче, чем другие интервалы P-P); и, ii) морфология зубца P, кажется, во время этих последовательных зубцов P меняется, тогда как я бы ожидал одинаковой морфологии зубца P в случае пробежек ПТ (обратите внимание на разные формы зубцов P в нескольких отведениях, выделенных маленькими ЖЕЛТЫМИ и СИНИМИ стрелками).

Остальная часть ЭКГ в 12 отведениях. Остальная часть записи ЭКГ №1 в 12 отведениях практически ничем не примечательна.

• Есть ось, направленная влево, но недостаточно отрицательная, чтобы соответствовать критериям блокады передней ветви (поскольку QRS в отведении II изоэлектричный, а не преимущественно отрицательный). QTc не удлинен. Нет увеличения полостей. Блокированные ПЭ (во многих зубцах T) составляют большую часть дополнительных пиков зубца T. Изменения ST-T не выглядят острыми.

Собирав все «до кучи»: основной ритм - синусовый. Первичное нарушение ритма представляет собой повторяющиеся группы последовательных ПЭ. Они заканчиваются блокированной ПЭ, что приводит к короткой паузе (<1,4 секунды), а затем цикл возобновляется.

• Нарушение ритма не является А-В периодикой Венкебаха. Кардиостимулятор не требуется.
• Лечение будет зависеть от симптомов - частоты эпизодов ПЭ с течением времени и от того, поддерживаются ли более длительные серии ПЭ (т.е перерастает ли это в пробежки ПТ), а также от наличия или отсутствия органического заболевания сердца или других предрасполагающих факторов. К сожалению, дополнительное наблюдение по этому делу было недоступно.
• P.S. Ритмы re-entry СВТ (такие как AVNRT) часто начинаются с нескольких ПЭ. Решение о том, начинать ли пробную терапию эмпирической терапией (например, ß-блокатором или другим агентом) или проводить более длительный мониторинг, будет решать лечащий врач.

ADDENDUM (26 сентября): Как только был опубликован сегодняшний пост, Доктор Смит задал мне вопрос: «Могу я добавить лестничную диаграмму?». Причина, по которой изначально я этого не сделал, заключается в том, что существует несколько возможных объяснений наблюдаемой нами предсердной активности, и я не чувствовал, что мониторинга было достаточно, чтобы дать точный ответ.

• Как это часто бывает со сложными аритмиями (особенно когда количество мониторинговых записей ограничено), может существовать более чем одна правдоподобная теория механизма аритмии. Я проиллюстрирую 3 возможности на построенной мною лестничной диаграмме (рис. 3). Я все еще не думаю, что мы можем знать наверняка, что происходит, но было бы поучительно рассмотреть возможные варианты:
  • Для 1-й группы (= комплексы № 4,5,6) - начальный комплекс в этой группе является синусовым (комплекс № 4). Далее следуют 4 последовательных ПЭ. Я использовал разные цвета, чтобы указать на происхождение ИХ из разных мест в предсердиях, но одна или несколько из этих ПЭ могли поступать с одного и того же участка. Причины, по которым интервалы PR, предшествующие комплексам № 5 и № 6, длиннее, чем интервал PR для синусового сокращения № 4, могут быть: i) эти ПЭ происходят из предсердного эктопического участка, находящегося дальше от АВ-узла; или, ii) может быть некоторая частичная ретроградная проводимость (окончания в виде точек, движущиеся назад), которая задерживает прямую проводимость. Последняя ПЭ (обозначенная буквой «e» и ЗЕЛЕНЫЙ кружок на лестничной диаграмме) предположительно возникают в течение периода абсолютной рефрактерности и, следовательно, блокируется (не проводится).
  • Для 2-й группы (= комплексы 7,8,9) - изображение лестничной диаграммы аналогично предложенному мной механизму для 1-й группы - за исключением того, что комплекс № 9 может быть проведенным синусовым (хотя и с увеличенным интервалом PR из-за задержки, вызванной частичным ретроградным проведением от предыдущей ПЭ, ЖЕЛТАЯ ТОЧКА).
  • Для 3-й группы (= сокращения № 10, 11, 12) - может быть предложена просто предсердная тахикардия (т. е. все зубцы P после синусового сокращения № 10 возникают из одного и того же предсердного фокуса - показано ЗЕЛЕНЫМ). ПРИМЕЧАНИЕ №1: Учитывая частые продолжительные интервалы PR, которые мы видим на этой трассировке - кажется вероятным, что если бы ПТ когда-либо стабилизировалась и сохранялась - такая ПТ продемонстрировала бы проведение Венкебаха. ПРИМЕЧАНИЕ № 2: ПТ не всегда является совершенно регулярной аритмией, что и могло бы иметь место в этой последней группе.

P.S.: Подчеркну, что независимо от того, каким бы точным механизмом ни была эта аритмия, мой первоначальный подход к лечению был бы таким же.

Рисунок 3: Я добавил к рисунку 2 лестничную диаграмму, показывающую 3 возможные теории механизма предсердной активности при этой аритмии (см. Текст).

================

ПРИМЕЧАНИЕ: Я искренне БЛАГОДАРЮ Ферозу Харуну (из Сринагара, Индия) за то, что поделился с нами этой пленкой!
================

Мерцательная аритмия? Многофокусная предсердная тахикардия? Не смотрите компьютерную интерпретацию до тех пор, пока вы не оцените ЭКГ сами!

Мерцательная аритмия? Многофокусная предсердная тахикардия? Не смотрите компьютерную интерпретацию до тех пор, пока вы не оцените ЭКГ сами!

Оригинал: Atrial fibrillation? Multifocal Atrial Tachycardia? Don't look at computer read until AFTER you interpret!

Пациент 60 с чем-то с ХОБЛ и сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса (ФВ 25%) обратился с одышкой и болью в груди.

Вот его ЭКГ:

Что вы думаете?

Компьютерная интерпретация приведена ниже.
Вот интерпретация компьютера:

***Фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ответом***
***С АБЕРРАНТНЫМИ ИЛИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМИ ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ КОМПЛЕКСАМИ***
***ОТКЛОНЕНИЕ ОСИ ВЛЕВО [ось QRS более -30°]***
***НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ST и T***

Врач, просматривающий эту ЭКГ, подтвердил это заключение, что неверно.

Это - не мерцательная аритмия.

Ритм действительно нерегулярно нерегулярный, поэтому - мерцательную аритмию необходимо учитывать.

Тем не менее, имеется 5 нерегулярно нерегулярных ритмов, хотя мерцательная аритмия ,конечно же, является наиболее распространенной:
1. Многофокусная предсердная тахикардия.
2. Синусовый ритм с частыми политопными предсердными экстрасистолами.
3. Синусовый ритм с частыми политопными желудочковыми экстрасистолами.
4. Полиморфные ЖT (которые всегда с широкими комплексами QRS, поэтому здесь это не применимо)
5. Мерцательная аритмия при WPW (которая также с широкими комплексами)

Это НЕ мерцательная аритмия, и я докажу это по размеченной ЭКГ:

• Частота составляет 120
• Нужно найти синусовые комплексы, поэтому поищем зубцы P типа +/- в V1.
• Я нашел два (черная стрелка, а затем еще 2 комплекса после)
• Затем, докажем, что это синусовый комплекс, опустив перпендикуляр вниз, до II отведения внизу.
• Мы находим соответствующий типичный зубец P во II отведении, подтверждающий наличие синусового ритма (черная стрелка внизу).
• Затем найдем другие подобные зубцы P (см. красные стрелки).
• Затем, обратите внимание, что имеется несколько других морфологий зубца Р, и некоторые из них появляются довольно рано, так что QRSпосле них является аберрантным, с морфологией БПНПГ, потому что правая ножка обычно имеет более длинный рефрактерный период (зеленые стрелки).
• Синусовый узел, если его не прерывать, срабатывает более чем через 0,6 с после предыдущего предсердного сокращения, поэтому синусовой тахикардии НЕТ.

Можно назвать эту ситуацию многофокусной предсердной тахикардией (МПТ или MAT - multifocal atrial tachycardia), но, поскольку имеются совершенно определенные синусовые комплексы, в которых не наблюдается тахикардия, это синусовый ритм с частыми политопными предсердными экстрасистолами.
МАТ приводит к по крайней мере 3-м различным морфологиям зубца Р, но нет единственного доминирующего водителя ритма (т. е. нет основного синусового ритма).

Диагноз ритма: Синусовый ритм с частыми политопными предсердными экстрасистолами (ПЭ), многие из которых - с аберрантным проведением.

Запомним!

Не доверяйте компьютерному алгоритму при диагностике фибрилляции предсердий или ее отсутствия. Это может привести к ложному отрицательному или ложному положительному диагнозу и отказу от необходимой антикоагулянтной терапии, или назначению неуместной антикоагулянтной терапии.

Smith SW et al. A deep neural network for 12-lead electrocardiogram interpretation
Smith SW et al. Глубокая нейронная сеть для интерпретации ЭКГ в 12 отведениях
превосходит общепринятый алгоритм и оценку врачом неэкспертом, в диагностике мерцательной аритмии. IJC Heart and Vasculature 25 (2019).

Полный текст онлайн:  https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352906719301241

Вот выдержки из статьи:

Из введения:
Среди диагнозов ритма мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий - ФП) особенно важна для правильного ведения. Тем не менее, неправильные автоматические интерпретации и интерпретации врачом встречаются часто, и было показано, что они отрицательно влияют на ведение таких пациентов [1]. Исследование 2298 ЭКГ, записанных у 1085 пациентов, которым компьютер диагностировал ФП, показало, что у 442 (19%) из этих ЭКГ, т.е. у 382 пациентов (35%), интерпретация была неправильной, и что у 92 из этих 382 пациентов врач не смог это исправить. Эти ошибки привели к ненужной антиаритмической и антикоагулянтной терапии у 39 пациентов и ненужному диагностическому тестированию у 90 пациентов, а также к неверному окончательному диагнозу пароксизмальной ФП у 43 пациентов.

Из обсуждения:
К сожалению, компьютерные алгоритмы имеют посредственную производительность [14]. Было доказано, что когда они точны, то они повышают точность врачебного подтверждения, но когда неточны - вводят врачей в заблуждение. Это было показано для кардиологов ординаторов [15], врачей скорой помощи [16], а также для полностью подготовленных кардиологов, для которых наличие автоматической интерпретации привело к снижению точности, поскольку автоматические ошибки не были исправлены [17].
Предсердные аритмии и, в частности, мерцательная аритмия, часто неправильно диагностируются компьютерными алгоритмами, а затем врачом, который их пересматривает. Шах и Рубин изучали компьютерную интерпретацию ритма по 2160 ЭКГ 12 отведений по сравнению с 2 кардиологами [18]. Из 2112, которые компьютер мог интерпретировать, чувствительность и специфичность составляли соответственно 95% и 66,3% для синусового ритма и 71% и 95% для мерцательной аритмии. Taggar et al. отметили компьютерную гипердиагностику (ложноположительные результаты) ФП в 9-19% ЭКГ [19]. Hwan Bae et al. отметили нераспознавание компьютером ФП на 9,3% из 840 ЭКГ и гипердиагностику в 11,3%, причем 7,8% ошибочных диагнозов не исправлены врачом [20]. Среди 2447 ЭКГ Mant et al. обнаружил 83,3% чувствительности и 99% специфичности интерпретирующего программного обеспечения Biolog; однако референтные эксперты не согласились только с 7 ЭКГ (0,27%), что свидетельствует о том, что были включены только несложные ЭКГ [21]. Poon et al. обнаружили чувствительность 90,8% и специфичность алгоритма General Electric (GE) для ФП в 98,9%, но они исключили случаи с желудочковым ритмом (ИВР), в котором основной предсердный ритм  часто был ФП: мы не исключали ИВР, поскольку точная идентификация ФП при ИВР важна для определения риска инсульта [22]. Таким образом, и гиподиагностика, и гипердиагностика ФП являются общепризнанными проблемами на интерпретируемых компьютером электрокардиограммах, и они отрицательно влияют на ведение пациентов либо из-за неуместной антикоагулянтной и/или антиаритмической терапии, либо вследствие недостаточного лечения [1,14]. В нашем исследовании даже пересмотр врачами алгоритма Veritas® не соответствовало эталонной интерпретации в 38 случаях (7,6% всех случаев и 62% ошибочных диагнозов Veritas®).

Комментарий Кена Грауера, MD

Этот случай иллюстрирует ряд важных учебных моментов. Я последовательно рассмотрю их в серии Вопросов ниже:

• Для ясности - я воспроизвел и разметил ЭКГ из этого случая на рисунке 1.

Рисунок 1: ЭКГ, показанная в этом случае (см. текст).

ВОПРОС: Является ли «ошибкой» компьютера то, что врач, пересматривающий и подтверждающий заключение компьютера упустил правильный диагноз ритма?

МОЙ ОТВЕТ - Вопрос о том, «виноваты» ли компьютерные интерпретации ЭКГ в случае неточной диагностики ЭКГ, неоднократно затрагивался в этом блоге.

• ЖЕМЧУЖИНА № 1: В том, что ЭКГ-диагноз пропущен - не «ошибка» компьютера. Это ошибка специалиста, который принимает компьютерную интерпретацию без самостоятельной интерпретации ЭКГ до того, как посмотреть, что написал компьютер.
• Мои взгляды могут отличаться от других в том смысле, что мне, как специалисту, пересмотревшему огромное количество ЭКГ для многочисленных учреждений, понравилась компьютерная интерпретация, когда я научился ценить то, что компьютер может и не может делать. Это также и потому, что компьютер сэкономил мне МАССУ времени (!), значительно ускорив мою интерпретацию в случаях когда передо мной лежала огромная пачка ЭКГ, которые необходимо было интерпретировать. Но для тех, кто прочитал менее тысячи пленок крайне важно даже не смотреть на компьютерную интерпретацию до тех пор, пока ВЫ прежде самостоятельно не интерпретируете ЭКГ. Несоблюдение этого совета, несомненно, приведет к игнорированию тонких острых инфарктов миокарда и, в особенности, к неправильной диагностике множества неочевидных нарушений ритма сердца (что и произошло в этом случае). ЗАКЛЮЧЕНИЕ: не вините компьютер за свои ошибки! Не смотрите на компьютерную интерпретацию, пока вы сами не интерпретируете запись!

ВОПРОС: Почему МАТ (многофокусная предсердная тахикардия) так часто упускается из виду?

• Что может помочь не пропустить эту аритмию?

МОЙ ОТВЕТ - По моему опыту, МАТ является вторым наиболее часто пропускаемым нарушением сердечного ритма (выше - только трепетание предсердий). Причины пропуска этой аритмии просты:

• Настоящая многофокусная предсердная тахикардия (MAT) - не такой уж частый ритм. ФП - это нерегулярно нерегулярный ритм, который чаще всего путают с MAT - и ФП встречается намного, намного, намного чаще, чем настоящая MAT.
• Четко идентифицируемые зубцы P не всегда заметны в каждом из 12 отведений ЭКГ. Поэтому - ЕСЛИ полоса ритма с одним отведением, которую вы используете для кардиомониторинга, четко не показывает идентифицируемые зубцы P - будет легко принять этот ритм за ФП. ЖЕМЧУЖИНА №2 - Помните, что «12 отведений лучше, чем одно». Многие аритмии выглядят как не поддающиеся интерпретации ЕСЛИ используется только 1 или несколько отведений. ЗАПИШИТЕ 12 отведений!
• Провайдеры ЗАБЫЛИ «Взвесить шансы». МАТ почти всегда встречается в одном из 2 распространенных клинических сценариев: 1) тяжелое заболевание легких (т. е. ХОБЛ, длительная астма; легочная гипертензия); или 2) неотложные пациенты с мультисистемным заболеванием (т.е. пациенты с сепсисом; шоком; электролитными и/или метаболическими расстройствами).
• ЖЕМЧУЖИНА №3 - ЕСЛИ у вашего пациента есть один из этих 2 клинических сценариев (из списка выше), а сердечный ритм нерегулярный - тогда ВНИМАТЕЛЬНО ИЩИТЕ возможную МАТ! Вы не пропустите такую аритмию - если вы ее ищите!
• Из-за множества артефактов на ЭКГ №1 - для меня не сразу стало очевидно, что присутствовало несколько разных зубцов P! Тем не менее, я не сомневался, что положительные отклонения перед комплексами № 4, 6, 9, 14, 16 и 18  наиболее определенно были зубцами Р (СИНИЕ стрелки перед этими комплексами на рисунке 1). При более тщательном изучении перед оставшимися комплексами QRS было решено предположить, что всем комплексам на этой записи предшествовали зубцы P (особенно с учетом того, что морфология зубцов P и интервал PR, предшествующий комплексам № 2, 11, 13, 15 и 17, были идентичными).
• Подтверждение того, что мы имеем дело с MAT-подобной аритмией в этом случае, было найдено в анамнезе (т. е. известная ХОБЛ) + дополнительные находки на ЭКГ, соответствующие заболеванию легких (т. е. заметные зубцы S, вплоть до отведения V6 + обнаружение высоких заостренных зубцов P в нижних отведениях от конечностей среди массы других зубцов P на длинной полосе ритма отведения II).

ВОПРОС: Есть ли разница между синусовым ритмом с несколькими предсердными экстрасистолами и MAT?

МОЙ ОТВЕТ - По моему мнению - и академически, а клинически и вовсе неважно (и зачастую невозможно) попытаться провести различие между синусовым ритмом с несколькими различными по виду и происхождению предсердными экстрасистолами и MAT. Это потому, что: 1) общими причинами обеих этих аритмий являются одни и те же клинические сценарии (которые я только что цитировал выше); и, 2) Клиническое лечение (т. е. выявление и лечение основной причины аритмии) одинаково для обоих состояний.

• ЖЕМЧУЖИНА № 4 - В «реальной жизни» - часто НЕТ четкой «границы» для дифференциации синусовой тахикардии с множеством различных ПЭ по сравнению с MAT. Вместо этого - в этой «семье» имеется целый СПЕКТР нарушений ритма, в которой существует множество усредненных вариантов «нерегулярно-нерегулярных» СВТ, которые демонстрируют меняющуюся морфологию зубца Р. Например, ритмы, выглядящие как «МАТ», не всегда являются «тахикардическими». Более того, точка перехода между синусовым ритмом с несколькими ПЭ различной морфологии в «MAT» часто неуловима.
• По моему мнению, ритм на рисунке 1 представляет один из этих «нерегулярных» нерегулярных СВТ-ритмов, который для всех практических целей можно считать MAT. Это потому, что, несмотря на ряд зубцов P, которые предполагают основной синусовый механизм (т. е., сходные морфологии синусоподобных зубцов P, к примеру, предшествующих комплексам № 2, 11, 13, 15 и 17): 1) На ЭКГ №1 я нахожу минимум 9 различных морфологий зубца Р ; и 2) средняя ЧАСТОТА зубцов P на 10-секундной полосе ритма на ЭКГ №1 превышает 115 в минуту (а частота сокращений предсердий и того выше у 8 различных зубцов P, которые видны между комплексами № 3-№ 9).
• ПРИМЕЧАНИЕ (несколько вне обсуждения): Возможно, что предполагаемые синусовые комплексы на ЭКГ № 1 (т. е. комплексы № 2, 11, 13, 15 и 17) не обязательно будут такими же медленными, какими они кажутся на этой записи. Учитывая количество артефактов, присутствующих на этой ЭКГ и отсутствие где-либо 2-х подряд синусовых комплексов - мы просто не знаем, как будет выглядеть «нормальный ST-T». Когда имеется множество ПЭ (многие из которых проводятся ненормально), то также часто будут блокированные предсердные экстрасистолы, а при таком большом количестве артефактов невозможно адекватно оценить морфологию ST-T для этих комплексов в начале каждой относительной паузы для возможности скрытого не проведенного зубца Р. Тот факт, что интервал R-R, предшествующий каждому из этих 5 предполагаемых синусовых комплексов, различен, подтверждает предположение, что что-то еще (т. е., возможно, одна или несколько заблокированных ПЭ) может приводить к изменениям предшествующих интервалов R-R. Если бы это было так - тогда у нас действительно была бы совершенно нерегулярная + постоянно меняющаяся + тахикардическая предсердная активность. Мы просто не можем с уверенностью определить это по этой перегруженной артефактами записи.
• Тем не менее, ничего из этого просто не имеет клинического значения! Пациент в этом случае жалуется на одышку и боль в груди. Учитывая значительную тахикардию и этот «усредненный» нерегулярный СВТ-ритм (независимо от того,как вы его назовете), острая легочная патология, несомненно, является важной (если не единственной) причиной этой тахиаритмии. КЛЮЧ к улучшению состояния этого пациента, несомненно, будет включать в себя оптимизацию легочной функции. Велики шансы, что каким бы ни был этот интересный нерегулярный СВТ-ритм - он исчезнет, ​​как только вы улучшите легочный статус!

ВОПРОС: КАК ВЫ ПОНЯЛИ, что широкие комплексы на ЭКГ № 1 это только АБЕРРАЦИЯ (а не ЖЭ)? ВЫ на 50% - 75% - 90% или 100% уверены?
ЕСЛИ вы уверены на 100%, то ПОЧЕМУ ВЫ ТАК уверены?

МОЙ ОТВЕТ - Я на 1000% уверен, что все более широкие (более ненормальные) комплексы на ЭКГ №1 являются аберрантно проведенными наджелудочковыми комплексами. ЖЕМЧУЖИНА № 5 - В дополнение к просмотру длинной полосы ритма отведения II, для идентификации этих аномальных комплексов и их этиологии необходимы все 12 отведений этой записи. Соответственно, вот так я рассуждаю:

• Как широкие проще всего идентифицировать в отведении V1 комплексы № 12 и 14 (т. е. выглядящие заметно ненормально). Эти комплексы явно аберрантные, потому что: 1) в комплексах № 12 и 14 имеются совершенно типичные rSR (более высокое правое ухо кролика + S в V1, который опускается ниже изолинии) - морфология БПНПГ ; 2) обоим этим комплексам явно предшествуют более ранние зубцы P (вот и «причина» для аберрации); 3) Если мы проведем для комплексов № 12 и 14 в отведении V1 линию вертикально вниз до комплексов № 12 и 14 в длинной полосе ритма отведения II - то небольшой зубец r + более глубокий зубец S комплексов № 12 и 14 в этом длинном отведении II идеально согласуется с аберрацией по типу блокады передней ветви (таким образом, имеется бифасцикулярная блокада= морфология аберрации типа БПНПГ/блокада передней ветви); 4) Наклон и начальное направление начальной части комплекса QRS практически во всех отведениях визуально почти одинаковы и для более широких и для нормально проведенных комплексов (что не происходит при ЖЭ) [АЛЦ - при БПНПГ начало комплекса QRS и нормального комплекса идентичны, блокада влияет на конечную часть QRS]; и 5) Феномен Ашмана (при котором в комплексах после относительной паузы возникает аберрантная проводимость) сохраняется на протяжении всей этой длинной полосы ритма II отведения.
• Как только мы с уверенностью определили, что небольшой зубец r + более глубокий зубец S комплексов №12 и 14 на длинной полосе отведения II проводятся аберрантно - мы ЗНАЕМ, что все другие комплексы, которые выглядят в отведении II так же, также должны проводиться аберрантно (= комплексы № 4, 6, 7, 12, 14, 16 и 18).
• Мы можем доказать, что комплексы №16 и 18 проводятся с аберрацией по типу БПНПГ, а также с аберрацией по типу блокады передней ветви тем, что зубец S этих двух комплексов в отведении V6 явно шире, чем другие зубцы S в V6 (как и должно быть в случае с аберрацией по типу БПНПГ). ЗАКЛЮЧЕНИЕ - Распознавание совершенно типичного дефекта проводимости (т. е. такого, как БПНПГ / блокада передней ветви, которые мы здесь видим) + четкая идентификация ранних зубцов P + практически идентичный начальный наклон и направление начальной части QRS как для более широких комплексов, так и нормально проведенных + строгое соблюдение феномена Ашмана на протяжении всей этой длинной полосы ритма отведения II подтверждает аберрантную проводимость как причину для всех по-разному выглядящих комплексов QRS на этой записи.
• АЛЦ - посмотрите, в полосе ритма все комплексы несколько варьируют по отношению к некоему усредненному rS. Нет ни единого комплекса, который выглядел бы реально иначе. Такой «танец вокруг среднего комплекса» также характерен для аберрантного проведения, которое воспроизводится в сходных условиях. Грубо говоря - аберрация, т.е. «кривое проведение» в сходных условиях всегда криво по одной закономерности...