Понимаете ли вы эту картину ЭКГ? Что происходит дальше?

Автор: Пенделл Майерс (Do you understand this pattern? What happens next?).

Мужчина лет 40 лет скорую помощь из-за острой боли в спине, возникшей в момент, когда он вставал. Прибывшая неотложка зафиксировала нормальные показатели жизненно важных функций и записала следующую ЭКГ:

Что вы об этом думаете?

Интерпретация: Окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО) нижней и задней стенок в стадии реперфузии. Небольшая стойкая элевация сегмента ST в нижних отведениях и реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях I и aVL. Инверсия зубца T в нижних отведениях и характерные для реперфузии задней стенки зубцы T в отведениях V1–V3 (они выше, чем обычные положительные зубцы T в передних отведениях). Это означает, что артерия, кровоснабжающая нижнюю и заднюю стенки, была недавно окклюзирована, но до момента записи данной ЭКГ просвет частично восстановился (или включилось коллатеральное кровообращение). Если бы в этот момент была проведена ангиография, она бы показала наличие кровотока в зоне инфаркта, что привело к исчезновению картины *активного* ИМО (характерной для полной окклюзии) и появлению картины *реперфузии*.

При временном восстановлении кровотока (реперфузии) повторная окклюзия артерии может произойти в любой момент. Теоретически риск повторной окклюзии можно минимизировать с помощью качественной медикаментозной терапии, однако гарантировать ее предотвращение невозможно.

Если бы у бригады скорой помощи был доступ к системе PMcardio Queen of Hearts, они увидели бы следующее:

Система Queen дает абсолютно верный результат с высокой степенью уверенности. «Тепловая» карта для интерпретации здесь идеальна. В качестве предполагаемой виновницы указана правая коронарная артерия.

К сожалению, у бригады скорой помощи не было этой информации. Они сообщили, что компьютерный алгоритм кардиомонитора не выдал заключение «ИМпST» или «острый инфаркт миокарда». Кроме того, поскольку жалоба касалась боли в спине, а не в груди, и интенсивность боли снизилась или она вовсе прошла, медики не стали отправлять ЭКГ врачу для интерпретации.

По какой-то причине пациент отказался от транспортировки в больницу. Полагаю, на ход обсуждения негативно повлияло непонимание того, насколько информативна данная ЭКГ (при правильной оценке ситуации бригада скорой помощи объяснила бы пациенту, что риск неблагоприятного исхода очень высок). К счастью, ему дали четкую рекомендацию: перезвонить, если боль вернется.

Примерно через полтора часа пациент снова вызвал скорую помощь из-за возобновившейся боли.

Вот картина на повторной ЭКГ:

Тем временем произошла реокклюзия.

По прибытии в отделение неотложной помощи сохранялся болевой синдром:

Была активирована рентгеноперационная, в ожидании процедуры пациент переведен в ПИН и ему начата максимально интенсивная медикаментозная терапия; к моменту доставки пациента в операционную симптомы вновь купировались.

При проведении экстренной ангиографии поражение правой коронарной артерии (ПКА) характеризовалось кровотоком TIMI 3 и стенозом 99%:

После ЧКВ:

ЭКГ после процедуры — признаки реперфузии:

Тропонины (высокочувствительный тропонин I, верхняя граница нормы <20 нг/л):

• 2552
• >25 000
• >25 000
• (далее не измерялись)

Уроки:

• Картина реперфузии может наблюдаться в бассейне любой коронарной артерии и указывает на высокий риск реокклюзии при отсутствии агрессивной и неотложной терапии.
• Важно понимать, насколько динамичным процессом является ОКС. Для глубокого понимания этого заболевания необходимо осознавать роль ЭКГ и паттерна реперфузии. Следует помнить, что класс кровотока по шкале TIMI в зоне поражения меняется динамически, поэтому данные ангиографии отражают состояние кровотока лишь в конкретный момент времени, а не на протяжении всего течения болезни.
• Наконец, степень стеноза «99%» сама по себе ничего не говорит о кровотоке; в данном случае наблюдался крайне выраженный стеноз (99%), но при этом сохранялся хороший кровоток. Именно кровоток — и особенно микроциркуляторный кровоток — определяет наличие ишемии. Степень стеноза сама по себе не дает никакой информации об ишемии.
• Исключение: при высокой потребности миокарда в кислороде, например, во время нагрузочной пробы, стеноз может препятствовать усилению кровотока, необходимому в условиях повышенной нагрузки!
• Даже при немедленной реакции на реокклюзию последствия могут быть катастрофическими. Изменение тактики лечения или снижение приоритетности пациента на основании временного улучшения сопряжено с высоким риском и не приносит существенной пользы.
• Если вы еще не достигли уровня точности нашей модели ИИ для анализа ЭКГ, подумайте о ее использовании.

===================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Этот клинический случай показался мне примечательным, так как он наглядно демонстрирует, насколько тесно симптомы пациента могут коррелировать с состоянием «виновной» артерии при развивающемся окклюзионном инфаркте миокарда (ИМО).

• Хотя точная хронология событий в данном случае задокументирована не идеально, исходная ЭКГ, записанная бригадой скорой на месте вызова (до прибытия - рис. 1 ниже), коррелировала с жалобами пациента на боль в спине; к моменту регистрации этой первой записи боль, по-видимому, уже уменьшилась или прошла.
• По мнению доктора Майерса, общая картина на ЭКГ №1 указывает на недавно развившийся нижне-задний окклюзионный инфаркт миокарда; красными стрелками отмечена серия зубцов T, характерных для реперфузии (глубокая инверсия зубца T в нижних отведениях и высокие положительные зубцы T в отведениях V2, V3).
• В отведениях II, III и aVF сохраняется куполообразная элевация сегмента ST.
• Во всех этих нижних отведениях наблюдаются глубокие зубцы Q (комплексы QS), что свидетельствует о сформировавшемся инфаркте, который, вероятно, начался несколько часов (или даже больше) назад.
• В отведении aVL выражено уплощение сегмента ST, однако отсутствие депрессии ST в этом отведении подтверждает предположение, что острое событие началось значительно раньше.

Как отмечает доктор Майерс, симптомы, побудившие пациента вызвать скорую помощь, предположительно ослабли или исчезли во время осмотра бригадой, в результате чего пациент отказался от госпитализации. После того как бригада уехала, боль вернулась, и пациент снова вызвал скорую помощь.

• Повторная ЭКГ, записанная бригадой скорой помощи после возвращения к пациенту, весьма показательна:
• ЭКГ №2 (записанная примерно через 90 минут после ЭКГ №1) демонстрирует резкие изменения, характерные для острой реокклюзии «виновной» артерии. Эти изменения на ЭКГ тесно коррелируют с возобновлением болевого синдрома (наблюдаются острейшие изменения сегмента ST и зубца T с элевацией ST в нижних отведениях в сочетании с реципрокной депрессией ST в отведении aVL).
• Наблюдение №1: Изменения сегмента ST и зубца T на ЭКГ №2 менее выражены в грудных отведениях по сравнению с отведениями от конечностей. Тщательное сопоставление двух первых записей в рассматриваемом случае все же выявляет некоторое углубление депрессии точки J в отведениях V2–V5 на ЭКГ №2 (что согласуется с продолжающейся окклюзией коронарной артерии, вызывающей инфаркт миокарда задней стенки). Тем не менее, эта повторная ЭКГ (записанная бригадой скорой помощи) примечательна тем, что она демонстрирует различия в степени ишемических изменений в разных отделах сердца (причина этих различий станет более понятной из Наблюдения №3, приведенного ниже).

===================================

Рисунок 1: Здесь представлены 4 ЭКГ из рассматриваемого случая. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходные записи ЭКГ с помощью программы PMcardio).

===================================

Боль у пациента сохраняется…

Сравнение ЭКГ №2 и ЭКГ №3 позволяет увидеть последствия сохраняющейся окклюзии коронарной артерии, поскольку болевой синдром у пациента не прекратился после поступления в отделение неотложной помощи:

• Обратите внимание на дальнейшее увеличение амплитуды элевации сегмента ST в нижних отведениях на ЭКГ №3. Также отмечается небольшое увеличение угла наклона в начале сегмента ST в отведениях II, III и aVF, что указывает на более выраженную «остроту» изменений.
• Наблюдение №2: Несмотря на увеличение амплитуды элевации ST в нижних отведениях на ЭКГ №3, комплексы QS, первоначально наблюдавшиеся на ЭКГ №1 (записанной в период предполагаемой спонтанной реперфузии), неожиданно регрессировали до относительно небольших зубцов q, характерных для инфаркта, которые мы видим в отведениях III и aVF (==> вот вам и прежняя догма о том, что зубцы Q являются «постоянным» признаком гибели миокарда).
• В то же время, усиление реципрокной депрессии ST в высоких боковых отведениях (I и aVL) теперь гораздо лучше соответствует выраженному увеличению элевации ST в нижних отведениях.
• Наблюдение №3: Амплитуда депрессии ST в отведении V2 значительно увеличилась на ЭКГ №3 по сравнению с ЭКГ №2. Кроме того, теперь наблюдается выраженная депрессия ST в отведении V1 (которой не было на ЭКГ №2).
• ЖЕМЧУЖИНА: Элевация ST в правосторонних отведениях (включая отведение V1) часто является преходящим явлением при остром поражении правого желудочка (ПЖ). Это позволяет предположить, что отсутствие депрессии ST в отведении V1 на ЭКГ №2 (на фоне выраженных изменений в отведениях от конечностей) было следствием острого инфаркта миокарда ПЖ: элевация ST, характерная для изолированного инфаркта ПЖ, была нивелирована депрессией ST в передних отведениях, вызванной одновременно протекающим острым инфарктом задней стенки.
• Полагаю, что ЭКГ №3 отражает частичное разрешение преходящей элевации ST в отведении V1, обусловленной инфарктом ПЖ, и теперь демонстрирует картину, характерную для острого нижне-заднего инфаркта миокарда. С клинической точки зрения, динамические изменения на ЭКГ №2 и №3 убедительно указывают на то, что «виновной» артерией является проксимальный сегмент правой коронарной артерии (ПКА), а не огибающая артерия (ОА).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Регистрация правосторонних отведений в момент записи ЭКГ №2, вероятнее всего, подтвердила бы наличие острого инфаркта миокарда правого желудочка (подробнее о том, как и зачем регистрировать правосторонние отведения, см. в моем комментарии внизу страницы к публикации Что является следующим полезным шагом в оценке этого пациента с болью в груди и такой ЭКГ?).

===================================

Картина повторяется…

Была активирована рентгеноперационная

• Вновь наблюдалась тесная корреляция между симптомами пациента и состоянием «виновной» ПКА:
• Болевой синдром у пациента купировался в ожидании подготовки к процедуре. Исчезновение боли коррелировало с данными ангиографии, показавшими кровоток класса TIMI-3 («нормальный») на фоне 99-процентного сужения ПКА ==> это означает, что непосредственно перед проведением чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) вновь произошла хотя бы частичная спонтанная реперфузия «виновной» артерии.
• Данные ангиографии (кровоток TIMI-3 при 99-процентном сужении проксимального отдела ПКА) согласуются с изменениями на ЭКГ №4: на ней вновь видны характерные для реперфузии зубцы T в нижних отведениях и отведении V2 — такие же, как на исходной ЭКГ, записанной ранее в тот же день. Кроме того, практически полностью исчезли реципрокная депрессия сегмента ST в высоких боковых отведениях и депрессия ST в отведении V1, наблюдавшиеся на ЭКГ №3.

===================================

Итоги разбора сегодняшнего клинического случая:

• Динамические изменения на серии ЭКГ (рис. 1) наглядно демонстрируют клиническую корреляцию между волнообразным характером болевого синдрома и состоянием «виновной» ПКА в ходе нестабильного течения острого инфаркта миокарда у данного пациента.
• Подтверждением этой связи стали неожиданные результаты ангиографии, выявившие наличие кровотока (пусть и частичного) на фоне 99-процентного сужения проксимального отдела ПКА (при этом проведение ЧКВ оставалось крайне необходимым из-за выраженного стеноза). Разве не приносит удовлетворения возможность выстроить клиническую картину, объясняющую каждый этап последовательных и выраженных изменений на ЭКГ, представленных на Рисунке 1?
• P.S.: Важно помнить, что при волнообразном течении острого окклюзионного инфаркта миокарда— когда циклы спонтанной реперфузии сменяются повторной окклюзией — значительные изменения на ЭКГ иногда могут развиваться стремительно.

80-летний мужчина с интермиттирующей болью в груди

Автор: Магнус Носсен (An 80-year-old with intermittent CP)

80-летний мужчина с анамнезом гипертонии и пароксизмальной фибрилляции предсердий обратился в скорую помощь из-за эпизодов боли в груди. Он сообщил, что в течение последних нескольких дней у него повторялись эпизоды боли в груди, длившиеся от нескольких минут до получаса. В день обращения боль в груди усилилась, что побудило его обратиться за медицинской помощью. Когда прибыла скорая помощь, боль уменьшилась, и после введения аспирина и нитроглицерина он сообщил о полном исчезновении симптомов.

Приведенная ниже ЭКГ была записана сотрудниками скорой помощи. Что вы думаете?

ЭКГ №1, записанная сотрудниками скорой помощи

Наблюдается синусовая брадикардия 50 в минуту. Комплексы QRS узкие. Отсутствует элевация сегмента ST. В отведениях V3–V5 наблюдается терминальная инверсия зубца Т. Эти незначительные изменения зубца Т на фоне купированной боли в груди наиболее соответствуют ранним постишемическим реперфузионным изменениям.

Алгоритм «Королева сердец» выделяет аномалии терминального сегмента зубца Т, указывающие на реперфузию. Всякий раз, когда модель ИИ обнаруживает признаки реперфузии, выносится заключение о высоком риске ИМбпST.

Смит: это синдром Велленса. Это спонтанная реперфузия окклюзии ЛПНА, которая не была зафиксирована на ЭКГ во время окклюзии. Для этого требуется купирование боли в груди и терминальная инверсия зубца Т (паттерн А), которая со временем перерастет в глубокую симметричную инверсию зубца Т (паттерн В).

Смит далее: -Чего вы боитесь при синдроме Велленса? Повторной окклюзии!! В ЛПНА находится нестабильный тромб, который может распространяться и окклюзироваться в любой момент. Синдром Велленса — это «транзиторный ИМО (транзиторный ИМпST)». Есть те, кто считает, что при транзиторной окклюзии миокарда нет необходимости срочно направить пациента на катетеризацию. Это глупость, как я уже обсуждал здесь: Боль в груди разрешилась. Нужна ли неотложная катетеризация (здесь есть споры) и многое-многое другое.

И это еще раз иллюстрирует проблему (повторная окклюзия может протекать бессимптомно): Почему нам необходим непрерывный мониторинг сегмента ST в 12 отведениях при синдроме Велленса.

В тот день отделение неотложной помощи было переполнено, и поскольку пациент не испытывал боли при поступлении, его посадили в зале ожидания. Вскоре после поступления боль в груди возобновилась, и была записана повторная ЭКГ.

Повторная ЭКГ показана ниже. Что произошло?

ЭКГ №2, записанная в отделении неотложной помощи

Инверсия зубца Т исчезла и сменилась острейшими зубцами Т. Отмечается  паттерн «прекардиального вихря», а также пропорционально значимая элевация сегмента ST в отведении aVL и реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях II, III и aVF. Эта ЭКГ диагностирует проксимальную окклюзию ЛПНА до первой диагонали. ЭКГ едва соответствует критериям ИМпST. Всякий раз, когда рецидив боли в груди сопровождается исчезновением инверсии зубца Т, следует рассматривать псевдонормализацию. Псевдономализация — это ИМО (повторная окклюзия), пока не доказано обратное. Королева Червей определила это как ИМО.

Был повторно дан нитроглицерин сублингвально, и через 10 минут после ЭКГ №2 боль у пациента снова прошла. Повторная ЭКГ была записана после того, как монитор показал изменение сердечного ритма.

Как вы интерпретируете эту ЭКГ в клиническом контексте?

ЭКГ, записанная после изменения ритма

Что вы думаете?

На ЭКГ наблюдается регулярный ритм с широкими комплексами QRS, приблизительно 80 в минуту, что соответствует ускоренному идиовентрикулярному ритму (УИВР). Он слишком медленный для желудочковой тахикардии (ЖТ). Имеется блокада правой ножки пучка Гиса и морфология комплекса QRS, напоминающая блокаду левой передней ветви пучка Гиса; это указывает на то, что ритм исходит из левой задней ветви пучка Гиса. В отведении V2 наблюдается конкордантая элевация сегмента ST с инверсией зубца T.

УИВР — это аритмия, чаще всего наблюдаемая как феномен реперфузии. У этого пациента был крайне высокий риск развития острого коронарного синдрома (ОКС), с многочисленными эпизодами боли в груди и признаками ИМО на ЭКГ, что указывает на высокий риск повторной окклюзии. Он был переведен в учреждение, способное проводить чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), где ангиография выявила критический стеноз левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) с кровотоком TIMI III. Уровень тропонина Т достиг умеренного пика в 198 нг/л, а эхокардиография показала нормальную фракцию выброса с преходящим нарушением подвижности стенки в апикальной области левого желудочка.

Это сообщение иллюстрирует динамический характер острого коронарного синдрома, при этом на начальной ЭКГ наблюдалась ранняя инверсия зубца Т типа Велленс, за которой последовала псевдонормализация и развитие ИМО перед дальнейшим эпизодом реперфузии, проявляющимся преходящим УИВР. ЭКГ после ЧКВ (ниже) демонстрирует типичную эволюцию зубцов Т при реперфузии, теперь соответствующую морфологии типа Велленса B.

ЭКГ ПОСЛЕ ЧКВ

Инверсия зубца Т типа B Велленса. Эта ЭКГ была записана на следующий день после процедуры ЧКВ.

Интерпретация ЭКГ №2 QoH

Еще один замечательный случай (тропонины не ВСЕГДА положительны при синдроме Велленса): Сильная боль в груди прошла. Серийные тропонины практически неопределяемы

Уроки:

• Острый коронарный синдром — динамический процесс. Инверсия зубца Т или атипичная инверсия зубца Т после недавней боли в груди является благоприятным прогностическим признаком и свидетельствует о реперфузии.
• Рецидив боли в груди с исчезновением предшествующей инверсии зубца Т представляет собой псевдонормализацию и должен рассматриваться как окклюзионная ишемия миокарда до тех пор, пока не будет доказано обратное.
• Зубцы Т при реперфузии обычно постепенно углубляются после успешной реперфузии при условии, что пораженная артерия остается проходимой.
• Инверсию зубца Т всегда следует интерпретировать в клиническом контексте. При наличии продолжающихся ишемических симптомов необходимо активировать катетеризацию независимо от «обнадеживающего» вида зубца Т.
• Терминальная инверсия зубца Т вследствие реперфузии со временем переходит в глубокую симметричную инверсию зубца Т.

======================================

Комментарий, Кена Грауэра, доктор медицины:

Сегодняшний случай, описанный доктором Носсеном, представляет собой прекрасный пример последовательных изменений ЭКГ, которые рассказывают историю повторяющегося закрытия и повторного открытия «виновной» артерии. К счастью, эти последовательные изменения ЭКГ были распознаны врачами в сегодняшнем случае и оперативно отреагировали, проведя катетеризацию и ЧКВ.

• Последовательность 4 ЭКГ в сегодняшнем случае настолько информативна с клинической точки зрения, что я предлагаю рассмотреть эти 4 сокращенных записи (которые я собрал на Рисунке 1) в качестве быстрого ознакомления для непосвященных с клинически значимой физиологией парадигмы ИМО.
• Простое понимание того, что сегодня пациент обратился в скорую помощь из-за острой боли в груди, которая проходит к моменту записи ЭКГ № 1, дает предварительное подтверждение острой коронарной окклюзии, как только появляется эта первая запись (без необходимости ждать подъема сегмента ST).
• Последующие записи показывают, когда «виновная» артерия открылась, а когда снова закрылась.

======================================

Рисунок 1: Я обобщил 4 последовательные ЭКГ за сегодня, сопроводив их кратким анамнезом. Разве этот рисунок не рассказывает историю?

======================================

История, представленная на Рисунке 1…

• ЭКГ № 1: Это синдром Велленса. Пациент обратился в скорую помощь из-за эпизода боли а груди. К моменту прибытия скорой помощи боль в груди уменьшилась и полностью исчезла к моменту записи ЭКГ № 1. В данном клиническом контексте едва заметные зубцы Т в отведениях V3, V4, V5 являются диагностическим признаком острой окклюзии левой передней нисходящей артерии (ЛПНА), которая теперь восстановилась.
• Анамнез пациента, включающий повторяющиеся кратковременные эпизоды боли в груди за несколько дней до обращения в скорую помощь, почти наверняка указывает на повторяющиеся закрытия ЛПНА с последующим спонтанным открытием этой «виновной» ЛПНА.
• Простая корреляция этого анамнеза с контекстом ЭКГ № 1 ясно показывает ситуацию высокого риска, требующую немедленной катетеризации с ЧКВ для предотвращения обширного инфаркта, который, вероятно, произойдет, если не принять во внимание предупреждение, передаваемое этими многочисленными самопроизвольно разрешающимися эпизодами боли в груди.
• ЭКГ № 2: Как указал доктор Носсен, терминальная инверсия зубца Т при синдроме Велленса сменилась увеличением положительных зубцов Т в грудных отведениях и тревожным нисходящим реципрокным снижением сегмента ST в нижних отведениях. В клиническом контексте возвращения боли в груди ЭКГ № 2 ясно показывает, что «виновная» левая передняя нисходящая артерия (ЛПНА) снова закрылась!
• ЭКГ № 3: Ритм теперь ускоренный идиовентрикулярный (УИВР). Возникновение этого ритма в клиническом контексте, в котором боль в груди наблюдалась во время записи ЭКГ № 2, а теперь разрешилась — это говорит о том, что реперфузия возобновилась (и ЛПНА снова открыта).
• Обратите внимание, что, несмотря на этот желудочковый ритм, в отведении V3 ЭКГ № 3 наблюдается явный подъем сегмента ST.
• ЭКГ № 4: Это ЭКГ после ЧКВ. Пациент не испытывает боли, а глубокая, симметричная инверсия зубца Т в области ЛПНА на этой ЭКГ свидетельствует о клинической реперфузии после успешной процедуры ЧКВ.

======================================

Дополнительные выводы:

• Клиническая корреляция сегодняшнего анамнеза, интерпретированная в контексте ЭКГ № 1, позволяет немедленно распознать очень опасное критическое поражение ЛПНА, требующее немедленной катетеризации с ЧКВ, как только будет получена эта первоначальная ЭКГ.
• Нет необходимости откладывать немедленную катетеризацию, ожидая подъема сегмента ST. Это увеличивает риск развития обширного инфаркта.
• Если мы «прислушаемся» — клинически коррелированные серийные ЭКГ часто показывают, когда «виновная» артерия открыта, а когда она снова закрыта (как показано в сегодняшнем случае).
• Простой шаг — запись на каждой серийной ЭКГ при наличии боли в груди в момент записи (и если он есть — относительная степень тяжести боли в груди по шкале от 1 до 10) — позволяет нам составить полную картину происходящего (тем самым ускоряя распознавание острой коронарной окклюзии — часто без необходимости откладывать вмешательство, ожидая появления элевации сегмента ST).

Боль в груди и инверсия зубца T, ИМбпST?

Случай представлен и написан доктором Мазен Эль-Баба и доктором Эмили Остин с правками Джесси Макларена: Chest pain and T wave inversion, NSTEMI?

Пациент 50 лет доставлен в отделение неотложной помощи после внезапно появившейся боли в груди, которая началась 14 часов назад. Медсестра предупредила врача, потому что у пациента все еще были симптомы, выраженная потливость и «оп плохо выглядел». Что вы думаете?

Интерпретация ЭКГ: синусовый ритм, нормальная проводимость (PR, QRS и QTc), нормальная ось, задержка прогрессии зубца R и нормальный вольтаж. Имеется первичная инверсия зубца T в нижних отведениях (aVF и III) и V6 с реципрокным высоким зубцом T в отведении I/aVL и зубцом Q в III. Также имеется более высокий зубец T в V2, который может быть реципрокным задней инверсии T. (1) Эта ЭКГ представляет собой реперфузированный нижне-задний окклюзионный ИМ (вероятно, из ПКА), но также может соответствовать подострой и продолжающейся окклюзии.

ЭКГ не соответствует критериям ИМпST, поэтому в текущей парадигме нет срочности в выполнении ангиографии. Но беспокоили две особенности:

1. ЭКГ, демонстрирующая реперфузию, указывает на высокий риск повторной окклюзии — либо из-за временно открытой артерии с риском закрытия, либо из-за артерии, которая все еще окклюзирована, но перфузия слабо поддерживается за счет коллатерального кровообращения.
2. У пациента сохранялись симптомы ишемии, предполагающие сохраняющуюся окклюзию. Несмотря на то, что симптомы прошли 12-часовую отметку, традиционно связанную с реперфузионными преимуществами, продолжающаяся ишемия требует экстренной ангиографии.

При осмотре пациент чувствовал себя некомфортно, наклонялся вперед в кресле. Он рассказал, что у него внезапно возникла боль в левой половине грудной клетки (первоначально 10/10), которая длилась примерно 20-30 минут. Боль уменьшилась (6/10), но сохраняется, что побудило его обратиться в отделение неотложной помощи. Интересно, что примерно три месяца назад он пережил аналогичный эпизод, который разрешился сам собой. Однако после этого он начал испытывать боль в груди при умеренной сердечно-сосудистой активности (например, при ходьбе на беговой дорожке). Он отрицал наличие какой-либо одышки, сердцебиения, предобморочного состояния или обморока. Все его первоначальные жизненные показатели были в пределах нормы, а его сердечно-сосудистое исследование было ничем не примечательным.

Первоначальная ЭКГ предполагала либо подострую, либо реперфузированную нижнезаднюю окклюзию и явно не соответствовала традиционным критериям ИМпST. Однако, учитывая, что у пациента сохранялись симптомы, было принято решение вызвать консультирующего кардиолога для активизации катетеризации. Другими словами, анамнез пациента, представленная ЭКГ и текущие симптомы указывали на подострую, но развивающуюся окклюзию ПКА; реперфузии могло быть достаточно, чтобы проявиться на ЭКГ, но недостаточно для устранения симптомов. Пациенту дали АСК 160 мг, тикагрелор 180 мг и начали инфузию гепарина. Его поместили в ПИН под наблюдение. Кардиологическая бригада прибыла для осмотра пациента. Примерно через 40 минут была записана еще одна ЭКГ:

ЭКГ № 2 примечательна следующим:

• Более глубокие зубцы Q в нижних отведениях
• Углубление инверсии зубца Т в нижних отведениях
• Новые более высокие зубцы R в V2, V3, которые могут свидетельствовать о новых зубцах Q в задних отведениях.
• ЖЭ с морфологией БЛНПГ, указывающей на электрическую нестабильность правых отделов сердца

Примерно через 2 часа после прибытия в отделение неотложной помощи у пациента появились симптомы пресинке и развилась желудочковая тахикардия, которая прекратилась самостоятельно. Так что теперь был ОКС + электрическая нестабильность, еще одно показание для экстренной ангиографии.

Исходный уровень тропонина составлял 5300 нг/л (норма < 17), что соответствовало симптомам и подтверждало подострую окклюзию. После эпизода ЖТ и результатов тропонина больной был доставлен в рентгеноперационную: полная окклюзия ПКА потоком TIMI 0, которая стентирована. У него также было 70% поражение ПМЖВ. Пиковый уровень тропонина составил 16 500 нг/л. Диагноз при выписке был «ИМпST», хотя ни одна ЭКГ никогда не соответствовала критериям ИМпST.

ЭКГ, записанная через 12 часов после катетеризации, показала сохраняющиеся нижнезадние зубцы Q и инверсию зубцов T.

Уроки:

1. Первичная инверсия зубца Т при разрешившихся симптомах ишемии может свидетельствовать о реперфузии, может наблюдаться в любой области кровоснабжения и подвергается риску повторной окклюзии. Эти инверсии зубцов T часто сопровождаются реципрокными высокими зубцами T.
2. Первичная инверсия зубца T с зубцом Q и продолжающимися симптомами предполагает подострую окклюзию, которая требует экстренной реперфузии.
3. ОКС с рефрактерной ишемией и электрической нестабильностью являются показаниями для экстренной катетеризации независимо от ЭКГ.

Литература

1. Driver, B. E., Shroff, G. R., & Smith, S. W. (2017). Posterior reperfusion T-waves: Wellens' syndrome of the posterior wall. Emergency Medicine Journal, 34(2), 119-123.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

Сегодняшний случай от докторов Эль-Баба, Остина и Макларена представляют собой еще один превосходный пример того, как «клиническая интерпретация» сегодняшней первоначальной записи указывает на отчетливую необходимость в экстренной катетеризации, несмотря на то, что она не удовлетворяет критериям ИМпST.

• Как хорошо известно читателям блога об ЭКГ, под «клинической» интерпретацией мы подразумеваем временнУю корреляцию между наличием и относительной тяжестью вновь возникшей боли в груди с каждой из полученных серийных ЭКГ.
• Клиницисты, все еще «застрявшие» в устаревшей парадигме ИМпST, в сегодняшнем случае упустили бы прекрасную возможность сохранить ценный миокард. Это связано с тем, что элевация ST, которую они «ждали», так и не случилась. Учитывая эпизод ЖТ у этого пациента, применение парадигмы ИМО в сегодняшнем случае вполне могло быть мерой по спасению жизни.

Для ясности на Рисунке 1 я собрал вместе первые две записи для сегодняшнего случая.

• Я сосредоточу свои комментарии на нескольких дополнительных моментах, чтобы дополнить превосходную презентацию докторов. Эль-Баба, Остина и Макларена.

Рисунок 1: Сравнение первых двух записей в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли о сегодняшнем случае:

Согласно докторам Эль-Баба, Остином и Маклареном — глубокая симметричная инверсия зубца Т в отведениях III и aVF на ЭКГ №1 с более тонкой инверсией зубца Т в отведении V6 может свидетельствовать о: i) реперфузированном нижне-заднебоковом ИМ из ПКА ИМО ; ii) подострой окклюзии в этом распределении; и/или iii) Текущий ИМО в этом распределении.

Невозможно быть уверенным, какая из этих возможностей является объяснением в сегодняшнем случае, только по исходной ЭКГ на рис. 1. Вместо этого — временнАя корреляция текущего анамнеза этого пациента с сегодняшней исходной ЭКГ — сравнение ее с несколькими последующими записями в течение следующего часа — в идеале для предоставления ответа  потребуется со сравнение с любыми предыдущими ЭКГ, которые могли быть записаны этому пациенту — все в сочетании с серийными тропонинами.

К приведенным выше трем возможным интерпретациям я бы добавил четвертую возможность:

• Анамнез в сегодняшнем случае указывает на то, что этот пациент поступил в отделение неотложной помощи из-за внезапной тяжелой боли в груди, которая началась примерно 14 часов назад и сохранялся на момент записи ЭКГ № 1.
• Пациент также сообщил, что у него был «похожий эпизод» примерно 3 месяца назад, который разрешился сам по себе, но за которым последовали стенокардические боли в груди!
• Ввиду этого анамнеза предшествующего «аналогичного» эпизода ~ 3 месяца назад (особенно с учетом последующей боли в груди при физической нагрузке) — я подумал, что широкий комплекс QS в отведении III ЭКГ № 1 предполагает 4-ю возможность = что у пациента уже была начальная событие 3 месяца назад, и теперь у него было 2-е событие (повторение) в том же сосудистом распределении.

Доктора Эль-Баба, Остин и Макларен подчеркивают следующее:

• В сегодняшнем случае была показана срочная катетеризация, потому что независимо от того, какая из 4 предложенных выше возможностей отражает фактические события — ЭКГ № 1 четко указывает на высокий риск повторной окклюзии — у этого пациента с сохраняющимися симптомами ишемии. БЛАГОДАРИМ их за то, что оперативно было выполнено ЧКВ!
• ОКС с рефрактерной ишемией и электрической нестабильностью являются показаниями к экстренной катетеризации независимо от ЭКГ!

Я бы добавил:

• Независимо от того, что могло произойти в течение 3 месяцев до поступления этого пациента в отделение неотложной помощи — сравнение на рис. 1 ЭКГ №1 и ЭКГ №2, записанную всего через 40 минут, ясно показывает динамические изменения ST-T (а также углубление зубцов Q и более высокие передние зубцы R). Это другими словами подчеркивает те же концепции, на которые обращает внимание д-р. Эль-Баба, Остин и Макларен.
• ЖЕМЧУЖИНА: Вы заметили явно аномальные ST-T в ЖЭ на ЭКГ № 2? (= комплекс № 6 на 2-й записи). Несмотря на то, что это не является обязательным условием для проведения экстренной катетеризации у современного пациента, бывают случаи, когда острые изменения ST-T могут быть незаметны в синусовых сокращениях, но они могут быть видны только при желудочковых экстрасистолах! Огромный, непропорционально гиперобъемный зубец T в отведении V2, а также явно аномальная морфология ST-T комплекса № 6 в отведениях II и V5 на ЭКГ № 2 могут быть диагностическими признаками острой ишемии, даже если ишемические изменения отсутствовали в синусовых проведенных комплексах во всех 12 отведениях. Хорошая привычка - всегда оценивать изменения ST-T в любых ЖЭ, которые можно увидеть.

Сильная боль в груди при поступлении в отделение неотложной помощи, после зубцов Т Wellens на догоспитальной ЭКГ

Оригинал: Severe Chest Pain on ED Arrival, after Wellens' waves Seen on Prehospital ECG

Из-за периодических болей в груди 40-летняя женщина посреди ночи вызвала «скорую».

По приезду врачей она жаловалась на сильную боль.

Медики записали эту ЭКГ, но не были уверены, была ли боль в груди во время регистрации:

Улучшим изображение с помощью приложения PM Cardio:

Что вы думаете?

Имеется глубокая инверсия зубца Т на территории, соответствующей проксимальному отделу ПМЖВ (V2-V4, I, aVL), что почти диагностический признак синдрома Wellens. Это ОКС, но он почти всегда встречается без боли. Поскольку у пациентки сейчас активная боль, и если это действительно Wellens, в этот момент у нее должна быть реокклюзия.

ЭКГ в отделении неотложной помощи, если она записана на фоне боли, должна показать ИМО ПМЖВ.

Итак, сразу же была записана эта ЭКГ:

Действительно, как и предполагалось, у пациентки с предыдущими зубцами Wellens, у которой теперь определенно есть боль в груди, имеется острая окклюзия с новой элевацией ST в I, aVL, V2-V5.

Пациентку взяли в рентгеноперационную.

Повторная ЭКГ в ожидании катетеризации, t = 56 мин после прибытия:

Явно стала хуже

Ангиограмма показала 99% острый тромбоз проксимальной части ПМЖВ. Его открыли и стентировали.

Исходный тропонин hs I был 48 нг / л.

ЭКГ после ЧКВ:

На ЭКГ видна огромная стойкая элевация ST, предполагающая, что существует феномен «NoReflow», что означает, что имеется так много агрегатов тромбоцитов и фибрина ниже по течению, препятствующих кровотоку в мелких сосудах, что имеет место плохая реперфузия тканей. Это можно увидеть на ангиограмме как плохое «румянец» или низкий показатель «кTIMI Myocardial Perfusion (TMP)».

Низкий уровень TMP очень хорошо коррелирует с разрешением элевации ST:

Relationship of TIMI Myocardial Perfusion Grade to Mortality After Administration of Thrombolytic Drugs

Time-to-treatment significantly affects the extent of ST-segment resolution and myocardial blush in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty

ЭКГ через 6 часов после ЧКВ:

Элевация ST в основном разрешилась, но имеются глубокие зубцы QS, еще один признак значительной потери миокарда.

Пиковый уровень тропонина > 50 000 нг/л

Формальное пузырьковое контрастное эхо:

• Тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ.
• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 33 %.
• Регионарная аномалия движения стенки: средний и верхушечный сегменты перегородки, передний, переднебоковой и верхушечный, большие и акинетичные.
• Регионарная аномалия движения стенок — апикально-нижняя, акинез.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================
Сегодняшний случай иллюстрирует оптимальное клиническое использование догоспитального ЭКГ-паттерна Wellens для понимания эволюции острого ИМО. КЛЮЧЕВОЙ момент: проведенная доктором Смитом корреляция догоспитальной ЭКГ с симптомами пациента показывает, как на практике можно ускорить оказание оптимальной помощи.

• Для простоты сравнения на рисунке 1 я собрал вместе 3 серийных ЭКГ для сегодняшнего случая.

Рисунок 1: Сравнение выборочных ЭКГ из сегодняшнего случая. (Для улучшения визуализации я оцифровал верхнюю запись с помощью PMcardio).

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

По словам доктора Смита, в ситуации новой боли в груди у пациента с исходной ЭКГ в сегодняшнем случае (= ЭКГ № 1 — записана бригадой скорой помощи до прибытия в отделение неотложной помощи) — является диагностическим признаком ОКС (острого коронарного синдрома) до тех пор, пока доказано обратное.

• К сожалению, медики не отметили, была ли (или не была) боль в груди у сегодняшнего пациента на момент записи ЭКГ №1. Чтобы оценить ситуацию как «синдром Велленса», период тотальной коронарной окклюзии должен быть коротким, с глубокой инверсией зубца Т на ЭКГ, отражающей теперь состояние без боли в груди после спонтанной реперфузии «виновной» артерии.
• Тем не менее, на момент прибытияв отделение неотложной помощи у пациента присутствовала сильная боль в груди (соответствует времени записи ЭКГ № 2).
• КЛЮЧЕВОЙ момент (я снова процитирую доктора Смита из его обсуждения выше) — если ЭКГ № 1 действительно отражает синдром Велленса — тогда тот факт, что у пациентки была сильная боль в груди в тот момент, когда она прибыла в отделение неотложной помощи, должен означать что «виновный» сосуд повторно закупорился. Это предполагаемое изменение тяжести боли в груди при поступлении в отделение неотложной помощи является показанием к немедленному повторению ЭКГ.
• На этой повторной ЭКГ ожидалось подтверждение повторной окклюзии «виновного» сосуда (т. е. заметная новая элевация ST, которая теперь наблюдается в отведениях I, aVL и V2, V3, V4 — с усилением депрессии ST в реципрокном нижнем отведении — что видно на ЭКГ № 2 в Рисунок 1). Таким образом, корреляция наличия и тяжести боли в груди с изменениями ЭКГ вызвала немедленное повторение ЭКГ, что бесспорно установило необходимость экстренной катетеризации.

Размышления о третьей ЭКГ на рисунке 1:

Последней ЭКГ в сегодняшнем случае была ЭКГ № 5, записанная примерно через 6 часов после успешного ЧКВ. В это время у пациента не было боли, а «виновный» сосуд хотя бы частично был перфузирован.

• Обратите внимание, что еще раз — имеется глубокая симметричная инверсия зубца Т в нескольких отведениях. Эта картина согласуется с реперфузионными зубцами T. Это подтверждает наше предположение о том, что в какой-то момент эволюционного процесса в сегодняшнем случае похожая глубокая симметричная инверсия зубца Т в нескольких отведениях на ЭКГ № 1 действительно отражала, по крайней мере, некоторый компонент спонтанной реперфузии. К сожалению, «виновный» сосуд повторно закрылся.
• К сожалению, на ЭКГ №5 остается 1-2 мм остаточной элевации ST в нескольких отведениях (т. е. в отведениях I, aVL и в V2-V6). Кроме того, в нескольких отведениях развились большие зубцы Q, включая фрагментированные комплексы QS в отведениях V4, V5. Таким образом, несмотря на немедленную активацию катетеризации в сегодняшнем случае — повреждение миокарда, очевидное на ЭКГ № 5, является обширным (т. е. зубец R в отведении I теперь потерян — и крошечный зубец R в отведении V6 — это все, что осталось от положительные прекардиальные силы).

КЛЮЧЕВОЙ пункт который стоит запомнить:

Корреляция наличия и тяжести боли в груди с синхронизацией по каждой серийной ЭКГ, является КЛЮЧЕВОЙ для оценки состояния (открытого или закрытого) «виновного» сосуда.

Посмотри: Окклюзия / Реперфузия / Повторная окклюзия / Реперфузия / Повторная окклюзия / Реперфузия

Оригинал: See this: Occlusion/Reperfusion/Re-occlusion/Reperfusion/Re-occlusion/Reperfusion

Мужчина 60 лет поступил с перемежающейся болью в груди и плече слева, которая была ломящей и длилась несколько минут, а иногда всего несколько секунд.

«Симптомы приходили и уходили, не связанные с какой-либо физической нагрузкой или травмой в анамнезе. У пациента действительно была гипертония в анамнезе и он принимал лекарства. Догоспитальные ЭКГ при боли соответствовали подъему сегмента ST в виде надгробного камня».

Перед доставкой в клинику пациенту была дана полная доза аспирина, а также нитроглицерин для снятия боли, после чего в передних прекардиальных отведениях были отмечена инверсия зубца T.

Эти две догоспитальные ЭКГ недоступны.

По прибытии у пациента периодически возникал дискомфорт в груди, и ему была записана следующая ЭКГ:

ИМпST вследствие окклюзии ПМЖВ

Боль у него прошла быстро и через 6 минут была записана еще одна ЭКГ:

Реперфузионные T «Wellens»

Боль быстро возобновилась, и через 12 минут была записана другая ЭКГ (через 6 минут после второй).

Повторная окклюзия

Боль у пациента снова разрешилась, и через 19 минут после 3-й была зарегистрирована следующая ЭКГ (t = 31 минута).

Снова реперфузия

Пациент был взят в рентгеноперационную и ангиограмма показала тромбоз «виновной» ПМЖВ с нормальным (TIMI-3) кровотоком.

Поражение было стентировано.

Первоначальный высокочувствительный тропонин I был на уровне 96 нг/л.

Пациент чувствовал себя хорошо.

Комментарий:

Это хорошая иллюстрация того, что происходит при окклюзии и реперфузии, а также демонстрация того, как тромб может лизироваться и увеличиваться вновь, лизироваться и возникать заново. Это может происходить после нитроглицерина и/или аспирина или вообще без них.

У всех нас есть постоянный тонкий баланс между тромбозом и тромболизисом, использующий наш собственный эндогенный тканевый активатор плазминогена.

Большие положительные зубцы T являются признаком большого количества миокарда в зоне риска, но также и того, что этот миокард остается жизнеспособным и может быть спасен. Так что это плохой значительного риска, но хороший знак того, что подавляющее большинство из кардиомиоцитов можно спасти.

Большие инвертированные зубцы T являются признаком того, что в настоящее время происходит реперфузия большого количества жизнеспособного миокарда. Это признак того, что во время реперфузии все еще оставалось много жизнеспособного миокарда - реперфузия была НЕ слишком поздней.

По мере того, как проходит более полная ишемия, зубцы T становятся меньше, а при реперфузии такого миокарда становится меньше и размер инвертированного зубца T.

Псевдонормализация зубцов T

Классический случай из архива. Оригинал: Pseudonormalization of T-waves.

49-летний мужчина обратился за помощью после приступа боли в груди. Вот его первая ЭКГ:

Ритм синусовый. Имеется инверсии зубца T во II, III, aVF и V4-V6. Это согласуется с реперфузионными нижними и боковыми зубцами T типа Wellens. Также имеется большой положительный зубец T в V2 (и, ретроспективно), я опознаю его как зубец T задней реперфузии.

Первая ЭКГ соответствует ситуации с пациентом, у которого была окклюзия артерии, кровоснабжающей нижнюю и боковую стенки, но теперь артерия реперфузирована.

Уже в отделении неотложной помощи боль повторилась, и через 20 минут после первой была записана 2-я ЭКГ:

Теперь зубцы T положительные (не нормальные, а псевдонормализованные). Это очевидный ИМпST, но он прекрасно иллюстрирует феномен псевдонормализации. Отведение V5 само по себе выглядит нормально, если вы не сравните его с отведением V5 за 20 минут до этого.

Псевдонормализация - это феномен реокклюзии артерии, которая недавно была проходима после реперфузии. Реперфузия привела к инверсии зубцов T (реперфузионные зубцы T, зубцы T Wellens). Повторная окклюзия приводит к тому, что зубец T. снова становится положительным. Если смотреть изолированно, можно себя уговорить, что они действительно нормальные (см. V5).

Догоспитальная ЭКГ 50-летнего мужчины с обмороком и болью в груди

Догоспитальная ЭКГ 50-летнего мужчины с обмороком и болью в груди

Этот случай был отправлен отличным медиком (оригинал - Prehospital ECG of a 50-something male with Syncope and Chest Pain):

Мужчина около 50 лет начал рубить дрова, когда у него случился короткий синкопальный эпизод с последующей болью в груди 8/10. Приехала «скорая», врач дал пациенту аспирин и нитроглицерин под язык, но он снова отключился.
Был вызван медицинский вертолет для транспортировки из-за признаков шока/синкопальных эпизодов, но не ОКС.

Врач прибывшей первыми скорой записала эту догоспитальную ЭКГ:

Синусовый ритм с единственной ЖЭ (первый комплекс).
И что-нибудь еще?

Это острейшие зубцы Т, диагностические для окклюзии ПМЖВ. Они появляются в V3, и нет нижней депрессии ST, так что это, вероятно, окклюзия в средней трети ПМЖВ. Острейшие T распространяются на нижние отведения, с реципрокными косонисходящнй депрессией и отрицательными T в I и aVL. Так что вполне вероятно, что эта ПМЖВ перегибается через верхушку на нижнюю стенку. Но все это не важно. Важно то, что вы понимаете, что где-то в какой-то коронарной артерии имеется окклюзия. Заметна небольшая депрессия ST в V5 и V6.

Это окклюзионный инфаркт миокарда (или ИМ вследствие коронарной окклюзии, кратко - ИМО). Но это не ИМпST, так как элевации ST мало. Не более 50% ИМО соответствуют критериям ИМпST. Если вы не распознали окклюзию сразу, вам нужно практиковаться еще.

Врач продолжил:
«Все заявили, что это не ИМпST / не подпадает под рекомендации ИМпST, однако я знал (благодаря вашему блогу), что из-за острейших зубцов T V3-V4 и в отведении III и aVF это была окклюзия. Согласно национальной рекомендации мы переправили пациента по воздуху установив LUCAS и держа наготове мешок Амбу. Мой коллега во время полета задавался вопросом, из-за чего все эти меры предосторожности? Я указал, что у пациента имеются экстрасистолы R на T. Мы предупредили клинику прямо во время полета и нас сопроводили прямо в рентгеноперационную. На протяжении всего полета мы купировали боль у пациента фентанилом, поскольку нитроглицериин дважды «ронял» у пациента давление.

«Пациента взяли на стол и у него практически сразу развилась остановка сердца с фибрилляцией желудочков, повторившейся несколько раз. Им удалось реанимировать и стентировать пациента с 100% окклюзией ПМЖВ. Через несколько дней мы получили сообщение, что пациент был выписан домой без неврологического дефицита.

«Многие не согласились бы, что это острейшие изменения и повезли бы пациента в отделение неотложной помощи. Я хочу еще раз поблагодарить вас всех за вашу науку, так как она не остается незамеченной».

В итоге:
Прошло 35 минут с момента появления симптомов до ЭКГ. Затем еще 31 минута до активации неотложной ангиографии/ЧКВ.

Как вы можете видеть, действительно есть тромб в ПМЖВ с плохим кровотоком (стрелка слева), восстановленный стентированием (стрелка справа).
ЭКГ была сделана во время катетеризации, приблизительно через 60 минут после первой диагностической ЭКГ.

Давайте поместим две ЭКГ рядом друг с другом:

На ЭКГ, записанной во время ЧКВ, можно увидеть, что в течение 90-минутного интервала острейшие зубцы Т уменьшились, но в V3-V6 развился заметный подъем ST.

Баллы обучения:

Научитесь электрокардиографически распознавать тонкую окклюзию ПМЖВ.

Кен Грауэр добавил следующий комментарий:
Большое спасибо за письмо! Мы рады, что ЭКГ-блог доктора Смита оказался таким полезным! ДА - эти 12 отведений ЭКГ показывает сострейшие зубцы Т в каждом из нижних отведений, а также в V3-V6 (наиболее выраженные, как вы указали, в V3, V4) - в соответствии со 100% окклюзией ПМЖВ (согласно вашей катетеризации). Я полагаю, что это была «перегибающаяся» ПМЖВ с окклюзией в средней трети + учитывая отсутствие подъема ST в aVL, V1, V2 с подъемом ST в нижних и передних отведениях.

Комментарий Кена Грауера, MD

Нам приятно увидеть случай, когда один из наших проницательных последователей смог сразу же оценить остроту этого формирующегося ИМО в результате изучения картин из подобных повторяющихся случаев, размещенных в нашем блоге.

• Д-р Смит опубликовал выше мое непосредственное впечатление (в конце своего обсуждения) о том, что я тщательно изучил запись и понял, что у пациента впервые появились боли в груди = «эта ЭКГ также показывает острейшие зубцы T в каждом из нижних отведений» как в V3-V6 (наиболее выраженные в V3, V4) - соответствующие 100% окклюзии ПМЖВ. Я полагаю, что это была «перегибающаяся» ПМЖВ с окклюзией в средней трети, учитывая отсутствие подъема ST в aVL, V1, V2 - с подъемом ST в нижних и передних отведениях».

Я хотел бы добавить 2 дополнительных пункта. Чтобы сделать это, я воспроизвел на рисунке 1 исходную ЭКГ из этого случая.

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в этом случае (см. текст).
ПУНКТ № 1: в блоге ЭКГ доктора Смита мы демонстрировали многочисленные примеры зубцов Т deWinter. Я рассмотрел особенности зубцов Т deWinter в «Моем комментарии» внизу страницы сообщения от 5 мая 2019 года - [Доктор, мы должны экстренно направить этого пациента с «ИМпST» в центр с ЧКВ?], включая репродукцию рисунка из оригинальной публикации de Winter et al. (NEJM 359:2071-73, 2008).

• К этому сообщению  2019 года я добавил следующий ЖЕМЧУЖИНУ - Есть много вариаций на «тему» ​​зубцов Т deWinter. По моему опыту, во многих опубликованных случаях, которые я видел, которые переходят в передний STEMI, не демонстрируют депрессию ST в точке J, как описал de Winter et al. (Или, самое большее, показывают минимальную депрессию в точке J только в 1-2 отведениях). Общая картина часто не является «статичной», а скорее трансформируется в откровенную элевацию ST на последовательных записях. То, что вы видите на ЭКГ, часто зависит от того, когда во время формирования тромба будет записана ЭКГ ...  и паттерн может меняться!
• Таким образом, на ЭКГ №1 форма чрезвычайно больших, острейших зубцов Т (за вычетом отсутствия депрессии в точке J) напоминает картину зубцов Т на рисунке, который я показал в сообщении от 5 мая 2019 года, который я и взял из оригинальной публикации de Winter et al.

ПУНКТ № 2: Говорят, что в этом случае наблюдался феномен «R-на-T». Следует подчеркнуть, что это не то, что мы видим в ЖЭ (= комплекс №1) на рисунке 1. К сожалению, мы не видим длинную полосу ритма с началом до желудочковой экстрасистолы на ЭКГ №1, но тем не менее, мы все еще можем описать то, что мы видим на этой записи  и мы все еще можем точно определить этиологию комплекса №1.

• Регулярные синусовые зубцы Р отчетливо видны на ЭКГ № 1 в отведении II (КРАСНЫЕ стрелки).
• Интервал PR, предшествующий комплексу №1, явно короче, чем интервал PR, предшествующий синусовым комплексам №2 и 3.
• Мы не можем использовать отведение I в нашей оценке этиологии комплекса № 1, поскольку артефакт искажает пространство между зубцом Р и начальной частью QRS в этом отведении (СИНЯЯ стрелка).
• Тем не менее, по крайней мере в отведении II, самая первая часть комплекса QRS выглядит одинаково в комплексе № 1 и в комплексах № 2 и № 3 (я смотрю на начальную форму и наклон самой первой части волны r в отведении II). Зато последняя часть комплекса QRS № 1 сильно отличается (по крайней мере, в отведениях II и III). Эти особенности характерны для того, что происходит, когда происходит слияние поздней ЖЭ  (= конечно-диастолической) и синусового комплекса.
• Клиническая значимость выявления поздних ЖЭ у пациента с развивающимся острым ИМО сопоставима с диагностической значимостью УИВР (ускоренного идиовентрикулярного ритма), когда УИВР возникает в условиях развивающегося ИМО, это что часто означает, что имело место спонтанная реперфузия. Однако, поскольку пациенты давать спонтанную реперфузию, за которой вскоре может последовать повторная окклюзия (а затем неоднократно повторять этот процесс в течение последующих минут или часов...), трудно сопоставить события у этого пациента с повторяющимися эпизодами ФЖ, которые у него развились, с некоторым разрешением острейших зубцов T, но с развитием переднего подъема ST на повторной ЭКГ (показана выше). Это связано с тем, что нам не хватает более точной информации о конкретных сроках изменений ЭКГ, связанных с изменениями тяжести симптомов. Тем не менее - есть суть ...
• Заключение: Знайте о концепции поздних ЖЭ - которая может дать представление (в связи с симптомами и развитием ЭКГ) относительно вероятности спонтанной реперфузии (для получения дополнительной информации о поздних ЖЭ - см. мой комментарий внизу 14 августа 2019 года - ЭКГ была верной. Ангиограмма - нет).

Боль в груди и инверсия T в нижних отведениях. Нуждается ли этот пациент в экстренной ангиографии/ЧКВ?

Боль в груди и инверсия T в нижних отведениях. Нуждается ли этот пациент в экстренной ангиографии/ЧКВ?

Оригинал: Chest pain and Inferior T-wave Inversion. Does this patient need emergent cath lab activation?
Эта ЭКГ была мне прислана без информации:

Что вы думаете?

• Имеются зубцы QS в III и aVF.
• В отведении II имеется комплекс QR. Там же имеется минимальная элевация ST, косовосходящая, с инверсией зубца T.
• Только в отведениях III и aVF имеется глубокая, довольно симметричная инверсия зубца Т.

Моя интерпретация и ответ: Подострый ИМ нижней стенки и, вероятно, длительная боль у пациента. Начальный тропонин будет высоким. При инверсии зубца Т возможно, что артерия открылась, но при подостром ИМ зубец Т может быть инвертирован даже при стойкой окклюзии. Если есть постоянная боль, то это - персистирующий ИМО, и пациенту необходима экстренная ангиография/ЧКВ.
Обратите также внимание: зубец T в aVL является большим и положительным. Это острейший Т? Нет! Это реципрокность к отрицательным Т в нижних отведениях. Смотрите объяснение ниже.

Подоспел анамнез:

У 50-летней женщины была боль в груди около недели, которая резко обострилась в последний день и сопровождалась тошнотой, потливостью, рвотой. Эта боль продолжается уже много часов.
Первый тропонин I был значительно повышен до 9,13 нг/мл.
Интервенционист не был полностью согласен с таким заключением и сказал: «Это не ИМпST». Мой очень проницательный коллега возразил: «Нет. Это ИМО».
Ангиограмма показала 100% подострую окклюзию ПКА. Окклюзия была открыта и стентирована.
Эхо:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 59%.
• Регионарная нарушение движения стенки - нижний и боковой акинез.

Окончательный диагноз был «ИМбпST».

Баллы обучения

1. Зубцы Q могут быть старыми или новыми. Когда они связаны с глубокой инверсией зубца Т, особенно с любой элевацией ST, и особенно восходящей, они, вероятно, являются новыми (подострый ИМ). Старый ИМ также приводит к инверсии зубца Т, но они более мелкие. Старый ИМ также может давать некоторый подъем ST («Старый ИМ с персистирующей элевацией ST, иначе называемый морфологией аневризмы ЛЖ)». Неглубокие инверсии зубца Т могут присутствовать при старых ИМ.
2. Инвертированные реперфузионные зубцы T могут привести к появлению псевдо-острейших зубцов в противоположных отведениях. В этом случае большой положительный T в aVL является реципрокным к глубоко инвертированным T в III. Смотрите случай ниже.
3. ИМпST, ИМбпST, ИМО. ЭКГ по клиническому сценарию является диагностической для ИМО. Как видите, диагностика ИМбпST  на анатомическом уровне не имеет смысла. Совершенно точно, что 1 мм элевации ST «взят с потолка». Возможно, что если бы ЭКГ была записана несколько ранее, то была бы элевация ST, диагностическая для ИМпST. А может и нет. В любом случае важно наличие закрытой артерии (ИМО), а не наличие, выраженность или величина какой-либо элевации ST.
4. Реципркные псевдо-острейшие зубцы Т могут имитировать настоящие острейшие Т. Смотрите эту ЭКГ из этого одного из сообщений: Как вы объясните эти нижние острейшие Т?
Это был случай синдрома Wellens с проксимальной окклюзией ПМЖВ (I, aVL, V2, V3). Посмотрите на очень большие нижние зубцы T, реципрокные к большим инвертированным зубцам T реперфузии в I и aVL.

Комментарий Кена Грауера, MD

Сегодняшний случай о «прочтении ЭКГ». Под этим я подразумеваю, что у доктора Смита при первоначальной оценке ЭКГ, показанной на рисунке 1, не было доступной клинической информации. Ключевой клинический вопрос заключается в том, нуждается ли пациент с такой ЭКГ в экстренной реперфузии?

• Иногда из начальной ЭКГ (даже до того, как вы узнаете анамнез) очевидно, что острая коронарная окклюзия сохраняется. В других случаях - первоначальная ЭКГ явно не покажет острых изменений. Сегодняшний случай сложен - потому что ЭКГ № 1 двусмысленна. Я бы интерпретировал эту трассировку как указывающую на нижний ИМ неопределенной давности.

Рисунок 1: ЭКГ из данного случая, которая была отправлена ​​д-ру Смиту (см. текст).
Я хотел бы добавить следующие мысли к вышеупомянутой дискуссии доктора Смита:

• Ритм на ЭКГ № 1 - синусовая брадикардия 50-55 в мин.
• Интервал PR слегка удлинен до ~ 0,23 с (= AV-блокада 1-й степени).
• Комплекс QRS узкий. QTc не удлинен. Ось во фронтальной плоскости смещена немного влево, но не достаточно влево, чтобы диагностировать БЛПВ (т. е. QRS не является преимущественно отрицательным в отведении II). Нет увеличения полостей.
• Зубцы Q присутствуют в каждом из нижних отведений, куда можно включить комплексы QS с засечкой на восходящем колене S в отведениях III и aVF. У этого пациента в какой-то момент был нижний инфаркт миокарда.
• Переходная зона расположена нормально (т. е. зубец R становится выше, чем глубина зубца S между отведениями V2-V3).

Наиболее важные находки на ЭКГ № 1 относятся к изменениям ST-T:

• Согласно доктору Смиту, в отведении II (изогнутая КРАСНАЯ линия) имеется выпуклый сегмент ST с небольшой элевацией, за которым следует небольшой инвертированный зубец Т в этом отведении. Сегмент ST не приподнят в двух других нижних отведениях, но форма этих сегментов ST в отведениях III и aVF также намекает на выгибание и развивается в глубокую симметричную инверсию зубца Т.
• Отведение aVL примечательно тем, что демонстрирует почти точное зеркальное отражение как комплекса QRS, так и зубца Т, который виден в отведении III. Этот зубец  T в отведении aVL непропорционально высок, учитывая скромную амплитуду зубца R в этом отведении, а также шире в своем основании, чем должен быть. В меньшей степени - отведение I показывает похожую картину. Эти изменения ST-T в высоких боковых отведениях соответствуют острым реципрокным изменениям.
• Наконец - имеется и заднее вовлечение. Обычно, отведения V2 и V3 демонстрируют слегка наклонный сегмент ST (часто с подъемом ST на 1-2 мм). В соответствии с КРАСНОЙ линией над сегментом ST в отведении V2 - этот сегмент ST нехарактерно прямой без малейшего подъема.

ВПЕЧАТЛЕНИЕ: у этого пациента нижний и задний инфаркт миокарда неопределенной давности, который может быть недавним или «в ходу».

• Нижние зубцы Q и комплексы QS велики, что говорит о том, что ИМ далеко не недавний. Тем не менее, как было ранее показано в блоге ЭКГ доктора Смита - зубцы Q могут развиваться довольно быстро вскоре после острой коронарной окклюзии (т. е. уже в течение 1-го часа после острой окклюзии!) - так что амплитуда нижнего зубца Q на ЭКГ № 1 не исключает возможности единственного недавнего события.
• За исключением небольшого повышения ST в отведении II - отсутствие повышения ST в других местах свидетельствует против недавней острой коронарной окклюзии. И хотя это определенно ненормально - плоские (прямые) сегменты ST в отведениях V2 и V3 предполагают, что задний инфаркт не является новым.
• С другой стороны - синусовая брадикардия с АВ-блокадой 1-й степени согласуется с повышенным парасимпатическим тонусом, часто наблюдаемым в первые часы острого нижнего ИМ. Кроме того - имеется некоторое повышение ST в отведении II, вместе с выпуклым ST в нижних отведениях + очень глубокая инверсия нижних зубцов T с зеркальным отображением в виде острейших зубцов T в верхних боковых отведениях. Эти находки говорят, что инфаркт миокарда может быть недавним или даже продолжающимся. Чтобы понять эти изменения, необходима клиническая корреляция (и в идеале поиск более ранних ЭКГ для сравнения).

Последующее наблюдение: анамнез пациента в данном случае - это женщина старше 50 лет жаловавшаяся на боль в груди в течение 1 недели, которая стала намного сильнее в день поступления. В момент регистрации ЭКГ № 1 боль в груди продолжалась уже много часов.

• Клиническое течение острого инфаркта не всегда можно объяснить единственным сердечным событием. Острая коронарная окклюзия может возникнуть как при появлении симптомов, так и через некоторое время после этого. Также, может быть спонтанное повторное открытие ранее закрытого сосуда с последующей повторной окклюзией - и затем, иногда этот процесс может повторяться несколько раз в течение следующих часов или дней.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: С учетом анамнеза - я предполагаю, что у этой пациентки ее первоначальное событие произошло несколькими днями ранее (возможно, в то время, когда у нее начались симптомы). Это говорит о том, что на ЭКГ №1 у этой пациентки с острой сильной болью в груди имеет достаточно острые признаки, которые указывают на то, что для уточнения клинической картины показана неотложная катетеризация коронарных артерий. Согласно доктору Смиту, нижняя инверсия зубца Т может отражать спонтанную реперфузию, но общие изменения ЭКГ №1 могут также отражать либо постоянную коронарную окклюзию, либо новую реокклюзию. Постоянство боли в груди у этой пациентки способствовало принятию решений - и ангиография подтвердила 100% окклюзию ПКА.