Мужчина за 60 с болью в груди. Сегмент ST и зубец Т ВСЕГДА интерпретируются в контексте их QRS

Мужчина за 60 с болью в груди. Сегмент ST и зубец Т ВСЕГДА интерпретируются в контексте их QRS

Автор Пенделл Мейерс. Оригинал: A man in his 60s with chest pain. The ST segments and T waves are ALWAYS interpreted in the context of their QRS.
Мужчину 60 лет с анамнезом ИБС, ИКШ, АГ, СД и курением стала беспокоить боль в груди и одышка, продолжавшиеся в течение последнего 1 часа, а также слабый кашель в течение последних нескольких дней, конечно, запросив тестирование на COVID.

Вот его ЭКГ при поступлении (была показана мне без клинической информации):

Что вы думаете?
Находки:

• БПНПГ (некоторые также упомянут блокаду задней ветви левой ножки)
• Отрицательные Т в V1-V3
• Депрессия ST в V1-V6, I, aVL
• Элевация ST в aVR
• В V2 имеется странная морфология QRS, которая, по-видимому, не вписывается в прогрессию между V1 и V3, возможно, вследствие неправильного размещения электродов.

Интерпретация:
В контексте БПНПГ нормально иметь отрицательную зубец Т и небольшое количество депрессии ST в отведениях V1-V4 (когда при нарушении внутрижелудочковой проводимости сегмент ST и зубец Т дискордантны результирующему QRS - это называется соответствующей дискордантностью). Но, как и вся соответствующая дискордантность и, как и все элементы ЭКГ в целом, эти находки всегда пропорциональны.

Депрессия ST в V3-4 кажется мне слишком глубокой для имеющейся амплитуды комплекса QRS. Для меня это чрезмерная дискордантность с максимальным вектором острой депрессии ST в V3-V4. Депрессия ST также все еще присутствует в V6, но пропорция максимальна в V3-V4.

Как мы не устаем повторять, максимальная депрессия ST в V3-V4 всегда считается задним ИМО (ИМ вследствие коронарной окклюзии), пока не доказано обратное.
Итак, каким был бы ваш следующий шаг, если бы это был ваш пациент?
Мы подтвердили, что у пациента были активные боли в груди, и я посмотрел в базе самую последнюю предшествующую ЭКГ:

Что говорит вам эта ранее записанная ЭКГ?
Эта ЭКГ показывает нормальную пропорциональную БПНПГ, где в отведениях V3 и V4 имеется должная дискордантность с очень небольшой депрессией ST и неглубокими отрицательными зубцами Т. Интересно, что V2 снова выглядит неправильно записанным, но присутствие изменений на нескольких ЭКГ делает это маловероятным.

Учитывая наше чрезвычайно высокое подозрение на ИМО, мы решили выполнить ангиографию, даже несмотря на то, что ЭКГ явно не соответствует критериям ИМпST.

К нам пришел консультирующий кардиолог и рекомендовал записать задние отведения:

Отведения V4-V6 на самом деле являются отведениями V7-V9. Что вы думаете?
Две возможности:

1) У пациента началась реперфузия после первой ЭКГ 10 минут назад, но это крайне маловероятно, поскольку V1-V3 (электроды которых не были перемещены) остаются прежними.
2) Эта задняя ЭКГ не показывает признаков заднего ИМО потому, что:

а. Задние отведения не чувствительны к заднему ИМО (для задних отведений крайне характерно отсутствие значимой элевации ST и на практике весьма часто врачи опираются на ложное отсутствие изменений по гораздо менее информативным отведениям, нежели 12 стандартных)
или же
б. заднего ИМО нет (маловероятно)

Меня, конечно, это не успокоило, а пациент продолжал жаловаться на боль 8/10.

Мы настоятельно посоветовали кардиологам напрвить его в рентгеноперационную и из-за его анамнеза и активной боли в груди (и времени суток) он был срочно взят на ангиограмму.

Интервенционисты обнаружили, что у его шунта к задней нисходящей артерии была полная тромботическая окклюзия с кровотоком TIMI 0. Они стентировали место поражения с отличным ангиографическим результатом.

Эхо показало сохраненную ФВ с «гипокинезом сегментов задней и заднебазальной стенок».

Первый тропонин Т был всего 0,03 нг/мл (немного повышенный относительно верхнего URL= 0,01). Последующие тропонины повышались до 0,16 нг/мл, но пик их остался неизвестным.

Вот его ЭКГ через день:

Отношение в V1-V6 вернулось к норме. Ожидаемые для БПНПГ изменения и пропорции.

Пациент поправлялся без осложнений и был выписан домой. ПЦР на COVID  еще не был получен!

Баллы обучения:

1. Стоит попрактиковаться рассмотрев множество примеров нормальных БПНПГ, БЛНПГ и т. д., Чтобы в вашей голове была четкая картина того, как выглядят нормальная дискордантность и нормальные отношения для различных вариантов нарушений проводимости.
2. Сегмент ST и зубец T всегда оцениваются в контексте QRS, за которым они следуют. Если вы хотите уверенно диагностировать ОМИ, то вы должны понимать принцип должной дискордантности и то, как он проявляется в различных схемах нарушений проводимости.
3. В целом, острая депрессия ST с максимумом в V1-V4 следует считать задним ИМО, пока не доказано обратное.
4. Таким образом, изолированный задний ИМО может быть диагностирован по чрезмерно дискордантной депрессии ST c максимумом выраженности в V1-V4.
5. Задние отведения обычно являются пустой тратой времени и часто приводят к тому, что неопытные специалисты ложно успокаивают, и на самом деле эти отведения очень редко могут помочь в принятии решений. Запишите их, если вам нечего делать, но никогда не позволяйте им успокоить вас, если ваша интуиция говорит вам, что в V1-V4 был истинный максимум депрессии ST.

Комментарий Смита: я думаю, что единственная ситуация, когда я думаю, они заслуживаю регистрации - это отсутствие признаков ИМО на ЭКГ вообще - тогда, возможно, вы найдете что-то полезное в задних отведениях. Я говорю, может быть, но я не могу вспомнить случай, когда я нашел что-то, чего не видел в обычных 12 отведениях. Литература 90-х годов предполагает, что такое случается, но они не публикуют фактические ЭКГ, и, возможно, если бы я посмотрел на них, я смог бы поставить диагноз и без задних отведений ЭКГ.

Этот случай является еще одним примером эффективного диагноза, выходящего за рамки элементарных критериев ИМпST для диагностики ИМ вследствие окклюзии.
Смотрите эти другие соответствующие случаи:
Доктор Смит спрашивает: блокада правой ножки и депрессия ST в V1-V3. Это норма? И осложнение.
Научите своих подопечных: когда QRS широкий, положение точки J непонятно, поэтому найдите ее в других отведениях и перенесите!

Комментарий Кена Грауера, MD

Содержательный случай от доктора Мейерса, который подчеркивает ряд важных моментов, касающихся оценки изменений ЭКГ при ишемической болезни сердца при наличии БПНПГ. Прежде чем обратиться к конкретным ЭКГ этого случая, я хотел бы рассмотреть другую точку зрения, нацеленную на быструю (менее чем за 5 секунд) оценку БПНПГ и наличие (или отсутствие) сопутствующих блокад ветвей.

• В качестве обзора - я предлагаю взглянуть на статью от 4 июля 2019 года, в которой есть несколько сходных моментов с тем, что представляет здесь д-р Мейерс.

Я воспроизвел рисунок 1 с этого поста. Для полного обсуждения - пожалуйста, ПОСМОТРИТЕ Комментарий Кена и ссылки, которые он предоставил в этом сообщении, но если коротко,  то в верхней части изображения на рисунке 1 показана ожидаемая морфология QRS при БПНПГ и БЛНПГ в 3-х ключевых отведениях (= правостороннее отведение V1 + левосторонние отведения I и V6).

• БПНПГ - диагностируется по наличию комплекса rsR (или его эквивалента) в отведении V1 + выявление широких терминальных зубцов S в отведениях I и V6.
• БЛНПГ - диагностируется по наличию комплекса QS или rS в отведении V1 + выявление монофазного зубца R в отведениях I и V6.

ЖЕМЧУЖИНА № 1: серия КРАСНЫХ и ЖЕЛТЫХ стрелок на схематическом изображении вверху рисунка 1, который затем используется в фактическом примере БПНПГ на ЭКГ с 12 отведениями на нижнем изображении, иллюстрирует удобную (и удивительно точную) концепцию «Противоположности ST».

• Поясню - сегмент ST и зубец T должны быть направлены противоположно к последнему отклонению QRS (КРАСНЫЕ и ЖЕЛТЫЕ стрелки на рисунке 1) в каждом из 3-х КЛЮЧЕВЫХ отведений (т. е. отведения I, V1, V6). Отклонение от этой картины не является нормальным и указывает на первичное изменение ST-T (что должно указывать на возможность ишемии или инфаркта, который может быть новым или старым).

Рисунок 1: Схематично в верхней части: Оценка ожидаемых изменений ST-T при типичных БПНПГ или БЛНПГ. Внизу: иллюстрация этих концепций применительно к регистрации 12 отведений, показывающих изменения ЭКГ при типичной БПНПГ. Поскольку при «типичной» БПНПГ последнее отклонение QRS в боковых отведениях I и V6 является отрицательным  (КРАСНЫЕ стрелки в этих отведениях) - зубец Т в этих отведениях положительный, как и ожидалось (ЖЕЛТЫЕ стрелки в I и V6). Последнее отклонение QRS в правостороннем отведении V1 - это положительный R' (КРАСНАЯ стрелка в V1), поэтому сегмент ST и зубец T в этом отведении, как и ожидалось, отрицательны (ЖЕЛТАЯ стрелка в V1).

Есть ли блокада ветви левой ножки?

В случае, обсуждаемом сегодня - был поднят вопрос о возможности бифасцикулярной блокады (т. е. БПНПГ + блокада задней ветви). Понимая отсутствие консенсуса среди кардиологов по этому вопросу - я разработал упрощенный подход, который позволяет точно различать БПНПГ с или без сопутствующей блокады ветви левой ножки менее чем за 5 секунд.

Я суммирую «краткий ответ» на мой подход в отношении блокад ветвей ниже и проиллюстрирую это на рисунке 2:

• Хотя левая ножка пучка Гиса разветвляется буквально на миллионы волокон - для практических целей, после короткого, общего ствола левой ножки имеется деление на два основных пучка: I) левую переднюю ветвь; и II) левую заднюю ветвь. Нарушение проводимости вниз по одной из этих ветвей приводит к образованию гемиблока. (Если нет проводимости вниз по обеим ветвям - то результатом будет полная БЛНПГ).
• Блокады ветвей могут возникать либо в одиночку, либо в сочетании с БПНПГ (в этом случае мы говорим, что существует «бифасцикулярная» блокада).
• БЛЗВ (блокада задней ветви) встречается редко - потому что левая задняя ветвь анатомически намного толще и у нее двойное кровоснабжение. Когда такая блокада встречается, то  -почти всегда она связана с БПНПГ.
• БЛПВ (блокада левой передней ветви) более распространена - ​​либо как изолированный дефект проводимости, либо в сочетании с БПНПГ. ЖЕМЧУЖИНА №2: По моему опыту, до 98-99% всех блокад ветвей составляют БЛПВ.
• Диагностика БЛПВ проста! Хотя эксперты приводят различные критерии, для практических целей, БЛПВ есть, если у вас есть «патологическая» левограмма (отклонение оси влево), которую я определяю как ось отклоненную влево более более чем на -30°. ЖЕМЧУЖИНА № 3: Если комплекс QRS в отведении II явно более отрицателен, чем положителен, то с практической точки зрения имеется и БЛПВ!
• Примечание: при наличии БПВПГ понятие «ось» не имеет смысла. Это связано с тем, что направление активации желудочков при БПНПГ вначале направлено слева направо (при деполяризации перегородки), затем справа налево (при деполяризации ЛЖ) и, наконец, снова слева направо (поскольку окончательно деполяризуется «заблокированный» ПЖ). Таким образом, суммарный вектор (т. е. «Ось») этого зигзагообразного эффекта слева-направо-слева-направо, вызванного постоянно меняющимся направлением электрической активности во время деполяризации желудочков при БПНПГ, не дает полезной клинической информации.
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: ВСЕ, что нам интересно клинически при наличии БПНПГ, так это то, что: 1) является ли БПНПГ единственным дефектом проводимости; 2) имеется ли БПНПГ + БЛПВ; или, 3) есть ли БПНПГ + БЛЗВ.

Рисунок 2 схематически суммирует то, что нужно искать, когда в 3-х КЛЮЧЕВЫХ отведениях (I, V1, V6) вы видите признаки БПНПГ. Будет присутствовать одно из этих 3 нарушений:

• При наличии БПНПГ / БЛПВ - в дополнение к БПНПГ, комплекс QRS в отведении II будет явно более отрицательный, чем положительный (левая панель на рисунке 2).
• При наличии БПНПГ / БЛЗВ - в дополнение к БПНПГ будет видна прямая часть нисходящего колена зубца S в отведении I, а само отведение I будет очевидно, преимущественно отрицательно (правая панель на рисунке 2).
• Если в сочетании с БПНПГ комплекс QRS в отведении II не является преимущественно отрицательным - и прямая часть зубца S в отведении I не является явно намного более отрицательной, чем положительной, тогда все, что есть, это чистая БПНПГ (это и имело место в нижней части рисунка 1).

Рисунок 2: Схематическое представление бифасцикулярной блокады при БПНПГ + или БЛПВ или БЛЗВ (см. текст).
Вернемся к сегодняшнему случаю:

В иллюстративных целях - я воспроизвел и разметил некоторые ключевые находки на 3-х ЭКГ-12, относящихся к этому случаю на рисунке 3. (Обратите внимание, что я пропустил ЭКГ № 3 [запись с задними отведениями) из рисунка 3 - который, согласно обсуждению доктора Майерса, не способствовала пониманию этого случая).

Рисунок 3: Начальная ЭКГ в этом случае (= ЭКГ №1) - предварительная ЭКГ для сравнения (= ЭКГ №2) - и последняя ЭКГ, записанная на следующий день после ЧКВ (= ЭКГ №4).
МОИ МЫСЛИ ПО ЭКГ №1: Я полностью согласен с доктором Мейерсом в том, что даже при отсутствии какой-либо клинической информации о пациенте в этом случае - ЭКГ № 1 следует интерпретировать как весьма внушающее предположение об острой ишемии, пока не доказано обратное.

• Ритм на ЭКГ № 1 - синусовый регулярный с частотой ~ 85 в мин. Интервал PR нормальный, но комплекс QRS - широкий из-за полной БПНПГ (диагностируется по наличию типичного комплекса rSR' в отведении V1, с более высоким правым ухом кролика + широкими терминальными зубцами S в боковых отведениях I и V6).
• Завершение систематической оценки - QTc выглядит немного удлиненным - имеется увеличение правого предсердия (высокий, заостренный зубец P в отведении II ≥ 2,5 мм в высоту) - есть небольшие узкие зубцы q неопределенной значимости в нижнебоковых отведениях - и есть заметно ненормальные ST-T (будут подробно описаны ниже).
• Согласно доктору Мейерсу, отведение V2 выглядит «выпадающим» (комплекс QRS с преобладающей отрицательностью в отведении V2, зажатый между комплексом rSR' в V1 и преимущественно положительным комплексом QRS, который мы видим в отведении V3 просто не имеет физиологического смысла).
• Что касается вопроса о том, есть ли бифасцикулярная блокада (БПНПГ + БЛЗВ) на ЭКГ №1 - начальная прямая часть нисходящего колена S в отведении I явно не более отрицательна, чем положительна. По критериям, которые я предпочитаю (обсуждено выше на рисунке 2) - прямая часть спуска зубца S в отведении I должна быть не только более отрицательной, чем положительной, но преимущественно отрицательной - и этот критерий явно не выполняется. Поэтому я бы сказал, что на ЭКГ № 1 есть просто БПНПГ, но не БЛЗВ.

КАК УЗНАТЬ, что ЭКГ № 1 явно ненормальная?
Даже без использования какой-либо клинической информации, на ЭКГ № 1 имеется ряд находок, которые явно указывают на острый коронарный синдром, пока вы не докажете обратное. Придя к тому же ответу, что и доктор Мейерс, я подошел к вопросу с несколько иной точки зрения:

• Согласно концепции «Противоположности ST» (см. Перл № 1 и рисунок 1 выше) - зубцы Т в боковых отведениях I и V6 ЭКГ №1 должны быть противоположно направлены к последнему отклонению QRS в этих отведениях, который является широким терминальным зубцом S (розовые стрелки в I и V6). Но вместо того, чтобы быть противоположным (т. е. полностью положительным зубцом Т), зубцы Т в отведениях I и V6 ЭКГ №1 являются двухфазными (ФИОЛЕТОВЫЕ стрелки вниз; СИНИЕ стрелки вверх). Это не нормально. Вместо этого картина представляет собой первичное изменение зубца Т, которое в клиническом контексте новой боли в груди может указывать на ишемию или инфаркт, которые могут быть острыми.
• По тому же принципу противоположности ST - и сегмент ST и зубец T в отведении V1 должны быть прямо противоположны последнему отклонению QRS (= R’) в этом отведении. Но вместо того, чтобы демонстрировать небольшую депрессию ST - сегмент ST в отведении V1 является изоэлектрическим (горизонтальная пунктирная красная линия в отведении V1). Это не нормально!
• Д-р Мейерс подчеркнул, что величина депрессии ST в точке J в отведениях V3 и V4 ЭКГ №1 была непропорциональна тому, что следует ожидать для неосложненной БПНПГ. Самый простой способ запомнить это - учесть, что, поскольку ожидается, что БПНПГ приведет к некоторой депрессии ST в отведении V1 (согласно концепции противоположности ST), величина депрессии ST в точке J будет максимальной в отведении V1 (и, возможно, также в V2), если единственное, что имеется - это просто БПНПГ (поскольку отведение V1 - это отведение, в котором вы видите комплекс rsR'). Это не то, что мы видим на ЭКГ №1, так как величина депрессии ST в точке J становится больше, когда мы переходим к средним грудным отведениям.
• Наконец - форма ST-T «совершенно не та». Вместо относительно прямого, слегка наклоненного сегмента ST, что ожидалось, в ответ на простую БПНПГ - имеется выпуклость сегмента ST (изогнутые КРАСНЫЕ линии в отведениях V3, V4, V5 ЭКГ №1) - и это явно не нормально. Форма ST в виде уступа (прямая) в отведениях II и V6 также не является нормальной.
• Итог: Хотя без более ранних ЭКГ невозможно понять, являются ли указанные выше изменения ЭКГ № 1 острыми или давними - дугообразная форма и диспропорциональная величина депрессии ST, которую мы видим на этой ЭКГ, намного больше, чем ожидалось просто от БПНПГ - и должна быть интерпретирована как острая, пока не доказано обратное!
• П.Сы.: Вы заметили отчетливую фрагментацию S отведений I, aVL, V2, V4, V5 - и в компоненте R’ в отведении V3? Такая выраженность фрагментации не характерна для простой БПНПГ - и настоятельно рекомендует, что этот пациент имеет органическую патологию сердца (например, рубец вследствие предыдущего инфаркта).

Как поможет АНАМНЕЗ?
Ни доктор Майерс, ни я не имели никакой клинической информации в тот момент, когда мы впервые интерпретировали ЭКГ №1. Затем мы узнали, что пациент - мужчина 60 лет с анамнезом коронарной болезни и состоянием после АКШ - и который поступил с новой болью в груди.

• Изучение этой клинической информации в контексте изменений, наблюдаемых на ЭКГ № 1, подтверждает необходимость неотложной катетеризации сердца.

Кроме БПНПГ - была ли предыдущая ЭКГ с ожидаемыми изменениями вследствие БПНПГ?
Я интерпретировал предшествующую ЭКГ (= ЭКГ № 2) как наличие синусового ритма с полной БПНПГ. Я отметил ряд дополнительных находок:

• Чрезмерная для БПНПГ фрагментация (в отведениях I, aVL, V3) - это говорит о том, что у пациента имеется органическая патология сердца.
• Зубец Т в отведении I ЭКГ № 2 - отрицательный (ФИОЛЕТОВАЯ стрелка ) вместо положительного, как и следовало ожидать, если бы была неосложненная БПНПГ.
• Сегмент ST в отведении V1 ЭКГ № 2 не имеет депрессии (как мы и ожидали), а зубец Т в этом отведении направлен вверх (СИНЯЯ стрелка), а не в противоположную сторону к последнему отклонению QRS (R') в этом отведении (РОЗОВАЯ стрелка в V1).
• Изогнутая форма сегмента ST в отведении V2 не является нормальной (вместо этого в этом отведении должен быть более прямой и более пологий нисходящий сегмент ST).
• Итог: хотя невозможно сказать, являются ли эти отклонения на предыдущей ЭКГ (= ЭКГ № 2) новыми или старыми (я предполагаю, что они старые) - эти изменения ЭКГ № 2 выражены больше, чем следует ожидать от простой, изолированной БПНПГ.
• Тем не менее, сравнение ЭКГ № 1 с ЭКГ № 2 ясно показывает, что на ЭКГ № 1 сейчас произошел ряд вызывающих беспокойство ишемических изменений!

Что вы видите на финальной ЭКГ (записана после ЧКВ)?
Окончательная ЭКГ в этом случае (= ЭКГ № 4), записана на следующий день после ЧКВ, снова показывает синусовый ритм с БПНПГ.

• По сравнению с исходной ЭКГ (= ЭКГ №1) - величина депрессии ST (особенно в средних грудных отведениях) на ЭКГ №4 явно меньше.
• Тем не менее, на ЭКГ № 4 все еще имеется ряд давних аномальных изменений, которые не ожидаются при наличии просто БПНПГ. Они включают в себя полкообразную (плоскую) депрессию ST с двухфазными зубцами T в отведениях I и V6 - и дугообразность сегмента ST, с большей депрессией ST в точке J в V4, чем следует ожидать при простой БПНПГ.

Мы благодарим доктора Мейерса за представленный случай!