Припадок у женщины лет 30

Автор: Магнус Носсен — с правками Грауэра: Seizure in a 30 something

Пациентка в сегодняшнем случае — женщина 30 лет. У нее нет известного медицинского анамнеза. Ее муж вызвал скорую помощь, когда у пациентки случился припадок, сопровождавшийся мочеиспусканием. ЭКГ ниже была записана скорой помощью. Что вы скажете?

ЭКГ №1

Интерпретация: ЭКГ №1 показывает синусовый ритм с частотой сердечных сокращений примерно 77 в минуту. QRS узкий с нормальным интервалом PR. Ось QRS нормальная. Есть девиации изолинии. На первый взгляд ЭКГ не выглядит слишком ненормальной. Однако сердечный обморок всегда является дифференциальным диагнозом, когда кто-то обращается с первыми приступами. По моему опыту, патологические находки на ЭКГ выше — это то, что легче всего пропустить, особенно если вы торопитесь и не проводите систематический обзор.

Есть ряд признаков, которые следует искать на ЭКГ и которые могут указывать на аритмию как на причину явного приступа. Ниже приведены некоторые состояния, о которых следует знать:

1. Предвозбуждение
2. Синдром Бругада.
3. Аритмогенная кардиомиопатия
4. Синдром удлиненного интервала QT
5. Гипертрофическая кардиомиопатия.

Я обнаружил, что легче всего измерить QTc при скорости записи 50 мм/с, как на изображении выше. Я оценил интервал RR в 0,795 с, а интервал QT = 0,475 с. QTc при этом получается =0,533 с (опасно удлиненный).

По дороге в больницу у пациентки было несколько коротких эпизодов с судорогами и потерей сознания. Она быстро приходила в сознание и была в сознании между эпизодами. Один эпизод был более продолжительным. ЭКГ ниже были записаны при непрерывном мониторинге в 12 отведениях во время транспортировки!

ЭКГ № 2

Интерпретация ЭКГ №2: Базовый синусовый ритм. Синусовый ритм имеет очень длинный интервал QT, который кажется даже длиннее, чем на первой ЭКГ. Имеется пробежка полиморфной желудочковой тахикардии, которая, учитывая удлинение QT, квалифицируется как тахикардия типа «пируэт» (TdP). Эта пробежка TdP инициируется желудочковой экстрасистолой, но затем прекращается сама собой.

ЭКГ №3

Интерпретация ЭКГ №3: Этот ритм начинается как тахикардия типа «пируэт» (Torsades de Pointes), которая затем становится фибрилляцией желудочков. Этот эпизод прекратился сам собой до того, как стала возможной дефибрилляция.

===================================

Обсуждение: У пациентки в сегодняшнем случае были «припадки». Этот случай иллюстрирует, почему всем пациентам с припадками следует записывать ЭКГ. У этой пациентки были рецидивирующие эпизоды полиморфной желудочковой тахикардии с сопутствующим удлиненным интервалом QT (= Torsades des Pointes). В палате интенсивной терапии ей внутривенно ввели 10 ммоль сульфата магния, после чего назначили поддерживающую капельницу. Также было начато капельное введение хлорида калия. Калий при поступлении составил 3,5 ммоль/л (Ref 3,6–4,6), а магний — 0,88 ммоль/л (Ref 0,71–0,94). Состояние стабилизировалось после введения электролитов, и больше эпизодов TdP не было.

• После более подробного опроса выяснилось, что пациентка начала принимать 9 различных растительных средств для облегчения летаргии и неспецифических неврологических симптомов. Точно неизвестно, какие именно растительные средства и в каких дозах она принимала.

Ниже приведена контрольная ЭКГ после отмены растительных средств. QTc значительно короче. Весьма вероятно, что растительные средства стали причиной удлинения интервала QT и привели к тахикардии типа «пируэт».

В сегодняшнем случае — QTc укоротился после прекращения приема растительных средств. Важно знать, что это не исключает врожденный синдром удлиненного QT (LQTS). Интервал QT может быть нормальным у пациентов с LQTS, а иногда проявляется только после триггера, такого как гипокалиемия или определенные препараты.

У пациентки не было положительного семейного анамнеза эпилепсии, внезапной сердечной смерти (ВСС) или рецидивирующих обмороков.
Результаты генетического тестирования на LQTS ожидаются — и пациентка была направлена на оценку необходимости установки ИКД.

Уроки:

• LQTS может иметь нормальный QTc.
• Всем пациентам с приступами необходимо записывать ЭКГ.
• Растительные средства могут быть потенциально опасны для жизни

См. этот случай (Двунаправленная желудочковая тахикардия при отравлении аконитом) для другого примера желудочковой аритмии, вторичной по отношению к растительной медицине.

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

=========================================
Сегодняшний случай доктора Носсена увлекателен своей сложностью — пациентка — ранее здоровая молодая взрослая женщина, у которой впервые возник припадок.

• Как было отмечено выше — у пациентки случился сердечный обморок после серии эпизодов TdP (Torsades de Pointes) — что поднимает вопрос о том, был ли TdP причиной ее первого приступа — или — сам приступ спровоцировал ее злокачественную аритмию? (См. Costagliola et al — Ann Clin Transl Neurol 8(7): 1557-1568, 2021 — для получения дополнительной информации о сложном «взаимодействии мозга и сердца» при эпилепсии).
• Сегодняшний случай еще больше осложняется тем, что, как я подозреваю, представляет собой истощение K⁺ и Mg⁺⁺ в организме (следовательно, в миокарде) — учитывая в лучшем случае «пограничные» уровни в сыворотке  этих катионов, о которых сообщалось выше в сегодняшнем случае (т. е. 3,5 ммоль/л для K⁺ и 0,88 ммоль/л для Mg⁺⁺) — учитывая, что уровни этих катионов в сыворотке составляют всего ~1-2% от общих запасов организма (ahnen-Dechent and Ketteler — Clin Kidney J 5(Suppl 1):i3-i14, 2012 — и — Udensi and Tchounwou — Int J Clin Exp Physiol 4(3): 111-122, 2017).
• К этому следует добавить тот факт, что сегодняшняя пациентка принимала несколько растительных продуктов в течение неизвестного периода времени, при этом неизвестно, какие именно растительные продукты она принимала, поэтому также неизвестен потенциал взаимодействия возможных комбинаций трав (см. Déléaval et al — HeartRhythm Case Rep 8(5), 2022 — и — Kawatani et al — Oxford Med Case Rep 2023(9), 2023 — для получения дополнительной информации о потенциальных проаритмических эффектах, включая удлинение интервала QTc растительных продуктов).

Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел начальную ЭКГ в сегодняшнем случае. По словам доктора Носсена — было бы слишком легко отмахнуться от этой ЭКГ как от «ничего примечательной» — ЕСЛИ бы кто-то не был систематическим в интерпретации всех ЭКГ, с которыми он сталкивается.

Относительно моей систематической оценки ЭКГ № 1:

• Существует значимые артефакты, а также дрейф изолинии. Помните, что ваша интерпретация ЭКГ ваших пациентов является частью медицинской карты. Поэтому я считаю уместным документировать (в вашей записи/в медицинской карте), когда значительные артефакты потенциально ухудшают точность вашей интерпретации. Учитывая важность точного измерения интервала QT в этом случае — важно отметить, что на ЭКГ № 1 масса артефактов!
• Ритм на ЭКГ № 1 синусовый с частотой ~75/мин.
• Интервалы: Интервал PR немного удлинен (я получил ~0,22 с). Комплекс QRS нормальный (т. е. не более 0,1 с). Интервал QT выглядит удлиненным (подробности см. ниже).
• Ось во фронтальной плоскости нормальная (около +70°).
• Увеличения камер сердца нет.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• Похоже, что в отведении aVL имеется зубец Q (или же rSr'), который как изолированная находка имеет неопределенное (если вообще имеет) значение.
• Прогрессия зубца R — не нарушена — с переходной зоной расположенной как в норме, в отведении V4.
• Оценка ST-T — сложна из-за девиации изолинии и артефактов (приводящего к изменению морфологии от одного комплекса к следующему) — и — из-за неспецифического уплощения ST-T в нескольких отведениях. Однако, как показано в СИНЕМ прямоугольнике на рисунке 1 — конечная граница зубца T четко видна в отведениях V4, V5, V6 (вертикальная СИНЯЯ линия в этих отведениях).

КЛЮЧЕВОЙ момент: Интервал QT следует измерять в ТОМ отведении, в котором вы наиболее четко видите конец интервала QT, и в котором интервал QT является самым длинным.

• Как показано на рисунке 1 — По моим расчетам, измеренный QT = 0,45 с. Чтобы определить QTc — Нам нужно скорректировать это значение в 0,45 с для частоты сердечных сокращений пациента ~75/мин.
• Существует много способов оценки QTc (т. е. я иллюстрирую удобный метод, который я разработал и использовал в течение десятилетий в сообщении Мужчина 60 лет с обмороком и депрессией ST. Что означает ЭКГ?).
• ЖЕМЧУЖИНА №1: В качестве альтернативы — MD CALC — это удобная ссылка, которая обеспечивает почти мгновенную коррекцию измеренного QT в соответствии с частотой сердечных сокращений — позволяя вам рассчитать QTc по любой из 5 наиболее часто используемых корректирующих формул (= Базетт — Фридеричии — Фрамингем — Ходжес — Раутахарью). Подстановка вышеуказанных чисел в MD CALC для частоты сердечных сокращений 75/мин дает результаты от 0,476 до 0,503 с для QTc (в зависимости от того, какую из этих 5 формул вы выберете). Все эти значения явно превышают ~0,45 с, которые я предпочитаю в качестве «приблизительного» верхнего нормального уровня QTc.
• Мое впечатление от ЭКГ № 1: синусовый ритм ~75/мин — с неспецифическими изменениями ST-T и удлиненным QTc. Из-за артефакта изолинии и выраженной изменчивости морфологии ST-T между комплексами — мне было трудно определить, были (или не были) зубцы U на ЭКГ № 1. Тем не менее — у пациента, у которого развивается TdP — общая картина этой начальной ЭКГ соответствует низкому уровню K⁺ и/или низкому уровню Mg⁺⁺ (см. мой комментарий в сообщении Такие разные лица Гипокалиемии... — для получения дополнительной информации об ЭКГ-диагностике гипокалиемии и гипомагниемии).
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Основной аномалией этой ЭКГ является удлинение QT, здесь с генерализованными неспецифическими изменениями ST-T. За многие годы я обнаружил, что вспомнив короткий СПИСОК причин удлинения QT оказываю себе неоценимую помощь. Согласно моему комментарию в сообщении Патогномоничная ЭКГ. Что это? (Подсказка: 2 диагноза в одном) — предполагая, что нет блокады ножек пучка Гиса, ишемии или инфаркта (поскольку эти состояния могут удлинять QT) — ПОДУМАЙТЕ О: i) ЛЕКАРСТВАХ (многие лекарства [включая растительные препараты] могут удлинять интервал QT — и комбинации лекарств могут приводить к выраженному удлинению); ii) ЭЛЕКТРОЛИТЫ (т. е. низкий уровень K⁺, низкий уровень Mg⁺⁺, низкий уровень Ca++); и/или, iii) катастрофа ЦНС (т. е. инсульт, кровотечение, кома, судороги, травма, опухоль мозга).
• Применение приведенного выше СПИСКА к сегодняшнему случаю: Все 3 категории в приведенном выше СПИСКЕ могут способствовать удлинению интервала QTc, которое мы видим на ЭКГ № 1: i) Лекарственные препараты (эта пациентка принимала ряд растительных препаратов); — ii) Электролиты (вероятное истощение в организме K⁺ и Mg⁺⁺ — учитывая низкие нормальные уровни этих катионов в сыворотке и генерализованные неспецифические аномалии ST-T с удлинением QTc [или QT-U] на ЭКГ); — и, iii) ЦНС (судорожная активность).
• P.S.: Еще один клинический пример того, как ЛЕГКО пропустить длинный QTc, если не придерживаться систематического подхода — пожалуйста, ознакомьтесь с публикацией Молодая женщина с рвотой.

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Последующая ЭКГ на рисунке 2:

Пациентка в сегодняшнем случае прекратила прием трав. Через некоторое время после этого была записана ЭКГ, показанная на рисунке 2 (это 4-я ЭКГ, показанная выше в обсуждении доктора Носсена).

ВОПРОС:

Доктор Носсен интерпретировал ЭКГ № 4 как показывающую значительное сокращение QTc после того, как пациентка прекратила прием трав.

• Вместо сокращения QTc — не означает ли возвращение зубца T к исходному уровню в отведении V3 (в точке чуть выше КРАСНОЙ стрелки в этом отведении) увеличение QTc?

Рисунок 2: Последующая ЭКГ в 12 отведениях после того, как пациентка прекратила принимать все растительные средства. QTc уменьшился? — или наблюдается увеличение QTc (на что указывает КРАСНАЯ стрелка в отведении V3)?

ОТВЕТ:

Вместо того, чтобы выделять конец зубца T в отведении V3 — я считаю, что КРАСНАЯ стрелка в этом отведении отмечает конец довольно большого зубца U. Удивительно — отчетливый зубец U не виден ни в одном другом отведении, что затрудняет определение того, что (если вообще) означает этот единственный зубец U в отведении V3.

• Определение QTc производится путем измерения самого длинного интервала QT, который вы можете ясно увидеть в любом из 12 отведений. На рисунке 2 — мы можем четко обозначить конечную точку зубца T в большинстве отведений. Я снова использовал последние 3 грудных отведения (внутри СИНЕГО прямоугольника) — с вертикальной СИНЕЙ линией, иллюстрирующей мой измеренный QT =0,37 с.
• Корректировка этого измеренного значения QT для частоты сердечных сокращений ~85/мин — и подстановка этих значений в результаты MD CALC дает QTc между 0,414-0,44 с (в зависимости от того, какую из 5 формул в MD CALC вы выберете).
• Заключение по КЕЙСУ: QTc на контрольной ЭКГ №4 показывает возвращение QTc к норме (согласно оценке доктора Носсена). Замещение электролитов — прекращение судорожной активности — и прекращение приема трав — все это способствовало нормализации QTc у этой пациентки с улучшением картины ST-T в большинстве отведений.
• Согласно доктору Носсену — результаты генетического тестирования на LQTS ожидаются.
• Возможно, этой пациентке не требуется установка ИКД? — поскольку то, что, по-видимому, является основным причинным фактором (одновременный прием 9 травяных препаратов), больше не действует. Дальнейшая оценка должна помочь дать ответ.

Мужчина 60 лет с обмороком и депрессией ST. Что означает ЭКГ?

Написано доктором медицинских наук Шоном Тростелом, рецензировано Мейерсом, Смитом, Грауэром и др.: A man in his 60s with syncope and ST depression. What does the ECG mean?

Мужчина 60 лет с тяжелым расстройством, связанным с употреблением алкоголя, и эпидуральным абсцессом, длительно принимавшим ципрофлоксацин, поступил в отделение неотложной помощи после эпизода обморока, когда он стоял в очереди в продуктовом магазине.

У него не было болей в груди.

Вот его ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

Моя интерпретация:

Синусовый ритм, нормальный комплекс QRS, широкая волна  ST с депрессией, заканчивающаяся поздними зубцами T/U с очень удлиненным интервалом QT. Никаких доказательств ИМО. QTc/QUc находится в диапазоне 630 мс.

Какова наиболее вероятная причина изменений ЭКГ пациента и каков будет ваш первый шаг в лечении?

ЭКГ соответствует тяжелой гипокалиемии и/или гипомагниемии, вызывающей удлинение интервала QT (QU) с высоким риском развития  Torsades de pointes (полиморфной желудочковой тахикардии на фоне удлиненного интервала QT).

Для сравнения была доступна предыдущая ЭКГ:

Нормальная

Может возникнуть соблазн интерпретировать депрессию ST как ишемию, но, как говорит Смит, «когда интервал QT невероятно длинный, думайте о гипокалиемии и зубце U, а не о зубце Т».

Посмотрите этот случай: Объясняет Стивен Смит: Это действительно зубцы Т Wellens?

Приложение Queen of Hearts PM Cardio AI было сбито с толку и сообщило «ИМО с низкой достоверностью», но она никогда не обучалась с помощью ЭКГ при гипокалиемии. Мы только что закончили тренировку версии 2 с некоторыми случаями гипокалиемии, так что это в будущем. Более того, Королеву предполагается использовать только при высокой предтестовой вероятности ОКС/ИМО.

Во время моего разговора с пациентом пришел результат биохимии, который подтвердил мои подозрения, показав уровень калия 1,6 ммоль/л. Чуть позже был дан магний, составивший 0,33 ммоль/л (N 0,66 - 1,07), а ионизированный кальций — 0,73 ммоль/л.

Пациенту были установлены электроды для кардиоверсии из-за возможной полиморфной ЖТ/ФЖ, ему немедленно ввели 2 г сульфата магния и 40 мг-экв перорального калия, а также обеспечили дополнительный внутривенный доступ для начала внутривенного введения KCl.

У этого пациента есть много причин для удлинения интервала QT в этом случае:

Гипокалиемия
Гипомагниемия
Хроническое применение ципрофлоксацина
Гипокальциемия (способствует удлинению интервала QT, но снижению риска TdP, как обсуждалось в этом сообщении: «Такие патогномоничные ЭКГ вы должны распознавать практически мгновенно»)

При основной жалобе на обмороки следует подозревать, что у пациента еще до прибытия возникла torsades de pointes. Пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии для тщательного наблюдения и возмещения дефицита электролитов, и его госпитализация прошла без осложнений.

См. другие соответствующие случаи:

Что это за необычная бигеминия???

Остановка сердца. Что показывает ЭКГ? Также видна довольно странная бигеминия

Припадок у 20-летней девушки

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Сегодняшнее превосходное обсуждение случая докторами Тростел и Мейерс обращают внимание на ряд важных моментов, касающихся оценки интервала QT. Я сосредоточиваю свой комментарий на некоторых дополнительных наблюдениях.

• Для ясности на рисунке 1 я разметил начальную запись в сегодняшнем случае.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в этом случае — и быстрый метод оценки QTc (см. текст).

МОИ мысли по поводу сегодняшнего случая:

Существенное подспорьем в оценки исходной ЭКГ является сбор анамнеза. Пациент - мужчина 60 лет с установленным тяжелым расстройством, связанным с употреблением алкоголя, и эпидуральным абсцессом, который лечится длительным курсом ципрофлоксацина, - который обратился в отделение неотложной помощи после синкопального эпизода.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Каждое из слов, выделенных жирным шрифтом в приведенном выше абзаце, имеет важное значение для нашей оценки.

По словам доктора. Тростела и Мейерса — ЭКГ на рисунке 1 демонстрирует синусовый ритм с нормальным интервалом PR и нормальной продолжительностью QRS, но с заметно удлиненным интервалом QTc. Ось во фронтальной плоскости нормальная, увеличений камер нет. Имеется диффузная депрессия сегмента ST, по-видимому, с терминальной положительностью зубца Т во многих отведениях.

ВОПРОС 1:

• ВЫ заметили, что комплекс №4 — это поздняя сливная ЖЭ?

================================

ПОЧЕМУ эта ЖЭ потенциально имеет отношение к сегодняшнему случаю?

КРАСНЫЕ стрелки на длинной полосе ритма во II отведении на рисунке 1 отмечают синусовые зубцы P. Обратите внимание, что зубец P под РОЗОВОЙ стрелкой возник как раз вовремя! - но интервал PR, предшествующий комплексу № 4, немного короче, чем интервал PR других комплексов в этой длинной полосе ритма отведений.

• Этот комплекс № 4 представляет собой сливной комплекс, который лучше всего виден, если посмотреть на одновременно записанный комплекс № 4 в отведении aVL, в котором маленький отрицательный комплекс QRS явно отличается от маленького положительного комплекса QRS для комплексов № 5 и № 6 в отведении aVL.
• Причина этой разницы в морфологии QRS заключается в том, что это конечно-диастолическая ЖЭ (т. е. в конце диастолы), при котором своевременный зубец P начинает проводиться на желудочки, но прежде чем деполяризация успевает завершить свой путь, она встречает желудочковый импульс, что приводит к промежуточной (сливной) форме, объединяющей морфологические особенности нормальной и желудочковой проводимости.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1. конечно-диастолические ЖЭ являются распространенной формой реперфузионной аритмии, и всякий раз, когда я их вижу, я очень внимательно изучаю запись, чтобы убедиться в отсутствии признаков недавнего инфаркта (подробнее об этом чуть позже).

=============================

ВОПРОС 2

• Если бы не заметно удлиненный интервал QTc, не выглядела бы ЭКГ №1 как диффузная субэндокардиальная ишемия?

ОТВЕТ

Как мы неоднократно обсуждали в блоге по ЭКГ, диагноз диффузной субэндокардиальной ишемии (ДСИ) ставится при обнаружении депрессии ST в нескольких (обычно не менее 6-7) отведениях в сочетании с подъемом ST в отведении aVR (а иногда и в отведении V1).

• На рисунке 1 — имеется депрессия ST не менее чем в 9 отведениях — с элевацией ST в обоих отведениях aVR и V1 — так что ЕСЛИ QTc не будет таким удлиненным, как есть — наш дифференциальный диагноз будет сосредоточен на состояниях, связанных с ДСИ (диффузная субэндокардиальная ишемия).
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Важно помнить, что ЭКГ показывает нам «чистый эффект» всего происходящего. Актуальность этой концепции для сегодняшнего случая заключается в том, что ЕСЛИ у пациента имеется более одного основного заболевания (т. е. тяжелая гипер- или гипокалиемия и ишемия), то ЭКГ-проявления одного из этих состояний могут «маскировать» другое. ИТОГ: Учитывая всю депрессию ST, наблюдаемую на ЭКГ № 1, будет невозможно исключить ДСИ до тех пор, пока ЭКГ не будет повторена после коррекции тяжелой гипокалиемии, гипомагниемии и гипокальциемии этого пациента.
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Как мы часто подчеркивали, ДСИ не является индикатором ИМО. Наоборот - ДСИ обычно отражает ишемию, вызванную тяжелой ишемической болезнью сердца. И хотя сегодняшний пациент не жаловался на боль в груди — учитывая его анамнез злостного употребления алкоголя, его длительное неврологическое состояние (т. е. эпидуральный абсцесс) — и причину его госпитализации (т. е. синкопальный эпизод) — обнаружение конечно-диастолической ЖЭ, отмеченной выше, дает еще одну причину для особой осторожности у этого пациента (который, возможно, не может точно вспомнить все, что он испытал) — и исключить недавнее событие с помощью повторной ЭКГ после коррекции тяжелых электролитных нарушений.

=============================

Как быстро оценить QTc:

По словам докторов Тростел и Мейерс — в сегодняшнем случае QTc заметно удлинен.

• Быстрый и простой способ с первого взгляда определить, имеется ли удлинение QTc, — это метод «на глазок». Предполагая, что частота сердечных сокращений не слишком высокая (этот метод менее эффективен при частоте сердечных сокращений > 90–100/мин) — можно заподозрить, что QTc будет длинным, если самый длинный интервал QT, который вы ясно видите на записи, превышает половину интервала R-R.
• Измерение интервалов — одна из задач, с которой компьютерная интерпретация ЭКГ обычно очень точна (при условии, что компьютер правильно идентифицирует конечную точку зубца Т).
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Чтобы быстро оценить числовое значение QTc, я разработал поправочный коэффициент, который оказался для меня удивительно точным при оценке слишком многочисленных для подсчета значений QTc, которые я оценивал за последние 3 с лишним десятилетия. Согласно тексту под ЭКГ на рисунке 1 — вам нужно запомнить всего 3 значения (т. е. 1,1 для частоты ~75/мин; 1,2 для ~85/мин; и 1,3 для ~100/мин). Немного попрактиковавшись в использовании этого метода, вы сможете оценить QTc за считанные секунды.
• Применив мой метод к рассматриваемому случаю, ритм на ЭКГ №1 регулярный, с интервалом R-R чуть менее 4 больших клеток. Поэтому я оценил частоту сердечных сокращений примерно в 80/мин (т.е. немного быстрее, чем 300÷4).
• Я выбрал отведение V3 в качестве одного из отведений, по которому можно четко определить начало и окончание интервала QT. Я измеряю QT в этом отведении равным ~530 мс. Используя поправочный коэффициент 1,15 (поскольку частота сердечных сокращений ~ 80/мин) — я оцениваю QTc = 530 + [53 +27 = 80) = 530 + 80 ~ 610 мс. Для скорости и простоты расчета — я обычно округляю значения (в любом случае это все приблизительные!) — но мне понравилось, что я могу очень близко подойти к рассчитанным на компьютере значениям QTc с помощью этого простого метода поправочного коэффициента.
• ЖЕМЧУЖИНА №5: За прошедшие годы я обнаружил, что запоминание краткого СПИСКА причин удлинения интервала QT оказывает неоценимую помощь. Согласно моему комментарию в сообщении «Патогномоничная ЭКГ, для чего?» — и предполагая, что нет блокады ножки пучка Гиса, ишемии или инфаркта (поскольку эти состояния могут удлинять интервал QT) — ДУМАЙТЕ О: i) лекарственных средствах (многие препараты продлевают интервал QT) — и комбинации препаратов могут привести к выраженному удлинению); ii) электролиты (т.е. подумайте о низком уровне K⁺ и/или низком уровне Mg⁺⁺ и/или низком уровне Ca⁺⁺); и/или iii) катастрофе ЦНС (т. е. инсульт, кровотечение, кома, судороги, травма, опухоль головного мозга).

=============================

Какая из трех причин в приведенном выше СПИСКЕ вероятна?

На самом деле каждая из вышеперечисленных причин в моем СПИСКЕ может способствовать заметному удлинению интервала QTc в сегодняшнем случае.

• ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА. Сегодняшний пациент длительное время принимает ципрофлоксацин для лечения эпидурального абсцесса. Ципрофлоксацин является одним из ряда препаратов, участвующих в потенциально значительном удлинении интервала QTc (включая предрасположенность к Torsades de Pointes), особенно при назначении с другими препаратами, которые могут влиять на интервал QTc, или при наличии других предрасполагающих факторов, которые могут повлиять на «резерв реполяризации» (например, серьезное истощение электролитов) — (Heart Rhythm 1(5):624-6, 2004) — and — Blondeau JM (Clin Ther 21(1):3-40, 1999)
• ЭЛЕКТРОЛИТЫ — Все три электролитных нарушения, упомянутые докторами Тростел и Мейерс были связаны с удлинением интервала QTc (т.е. гипокалиемия, гипомагниемия и гипокальциемия). Гипокалиемия и гипомагниемия связаны с идентичными проявлениями на ЭКГ, которые обычно включают диффузное уплощение и/или депрессию сегмента ST и зубцы U (особенно когда амплитуда зубца U превышает амплитуду зубца Т!). Хотя это трудно доказать на ЭКГ № 1, я подозреваю, что причина очень выраженной положительности терминального зубца Т во многих отведениях заключается в том, что гигантские зубцы U сливаются с окончанием зубца Т (в этом случае вместо очень длинного «QTc» «— мы, вероятно, ищем длинный интервал QU).
• ЦНС. Будучи пациентом с длительным тяжелым расстройством, вызванным употреблением алкоголя, и хроническим эпидуральным абсцессом (причиной госпитализации стал новый синкопальный эпизод), сегодняшний пациент имел ряд потенциальных неврологических состояний, которые могут способствовать его выраженному удлинению интервала QTc (т. е. причиной догоспитального обморока этого пациента был не эпизод Торсады — возможно, у него был припадок, связанный с алкоголем?).

Большое СПАСИБО докторам Тростелу и Мейерсу за сегодняшний интересный случай!

• Мне бы хотелось увидеть ЭКГ после коррекции множественных электролитных нарушений у этого пациента.

60-летний мужчина с болью в груди

Оригинал: A 60 year old with chest pain

В отделение неотложной помощи поступил 60-летний мужчина с болью в груди.

Вот его первая ЭКГ:

Что вы думаете?

ЭКГ выглядит странно, не так ли? Есть много нарушений ST-T, но они просто не выглядят узнаваемыми.

Всякий раз, когда вы видите странную ЭКГ, посмотрите на отведения I, II и III. Посмотрите, не выглядит ли одно ОБЫЧНО. В этом случае отведение I не выглядит причудливым, как все остальные отведения.

Я сразу распознал в этом артефакт пульсового толчка. Это когда одно из отведений от конечностей размещено рядом с артерией и на него воздействует либо механическое действие артерии, либо, возможно, электрическая проводимость крови в артерии.

Поскольку отведение I выглядит относительно нормально, это означает, что электроды на правой и левой руке должны быть в порядке. Неисправен электрод на левой ноге.

Один затронутый электрод повлиял на ВСЕ остальные 11 отведений!! Таким образом, если затронут электрод левой ноги, это, конечно, повлияет на отведения II и III. Но также и все усиленные отведения, потому что на центральный терминал Уилсона воздействуют все электроды, но только вдвое меньше. Прекардиальные отведения используют отведения от конечностей в качестве отрицательного полюса, поэтому они также затронуты, но не так сильно, как отведения II и III.

Поэтому я попросил техника снова записать ЭКГ, но переместить электрод на левой ноге.

Вот результат:

Причудливая морфология исчезла.

См. больше случаев различных артефактов здесь.

С тех пор, как я узнал об артефакте пульсового толчка, моя жизнь изменилась, я встречаю более одного случая в месяц. Я считаю, что этот артефакт гораздо более распространен, чем обычно считается.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

По словам доктора Смита, артефакт пульсового толчка был для нас (как и практически для всех медицинских работников) «новым» явлением. Это уже не так!

• В сообщении «Это острейшие зубцы T?» мы показываем еще 4 случая этого артефакта пульсового толчка. Есть еще много случаев, отражающих интересное явление в медицине, когда мы годами не знаем о какой-то конкретной сущности, пока на него не обратят наше внимание. После этого мы обнаруживаем, что встречаем эту сущность регулярно — наконец, понимая, что сущность, вероятно, всегда была здесь, но оставалась незамеченной нами, потому что мы просто еще не знали, что она существует...
• ЛУЧШИЙ способ научиться хорошо распознавать артефакты — это осознавать, насколько удивительно часто артефакты встречаются на практике — понизить свой порог, когда запись по какой-либо причине «выглядит странно» — вернуться к постели и ПОСМОТРЕТЬ на пациента (почесывания, дрожь, тремор и т. д. являются замечательными источниками артефактов) — изменить положение электродов (иногда лучше, если это сделаете ВЫ сами!) — и быстро повторить ЭКГ. Вы будете удивлены, как часто эти «странные отклонения» волшебным образом исчезают!

=================================
ПРИМЕЧАНИЕ. Сегодняшний случай мне особенно понравился по следующим причинам: i) Пациент поступил с болью в груди — поэтому важность отличения артефакта от реальности невозможно переоценить! — ii) Артефактные отклонения в сегодняшнем случае округлые, поэтому не так явно искажены, как во многих случаях артефактов (т.е. их легче не заметить!); — iii) Повторная запись у этого пациента с болью в груди не была «нормальной» — хотя, тем не менее, при повторении ЭКГ было очевидно, что наиболее выраженные отклонения «волшебным образом» исчезли после изменения положения электрода на левой ноге; — и, iv) Сегодняшняя запись также демонстрирует причудливую «бигеминическую» форму артефакта, которую я раньше не видел!

• Для ясности на рис. 1 я пометил сегодняшнюю исходную запись и соединил ее с повторной ЭКГ.

=================================

ВОПРОСЫ:

• Знаете ли вы, почему самые большие артефактные отклонения на ЭКГ №1 помечены КРАСНЫМ? Почему наименьшие артефакты - ЗЕЛЕНЫЕ?
• СОВЕТ: в моем комментарии внизу страницы в сообщении «Острая боль в груди и странная ЭКГ» — я работаю с применением треугольника Эйнтховена, физиологического обоснования относительного размера артефактных отклонений (в зависимости от того, где «виновная конечность»).

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ и повторной ЭКГ в сегодняшнем случае после изменения положения электрода ЛН (= левая нога). (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Мои мысли об ЭКГ №1:

Ритм на ЭКГ №1 синусовый — с отчетливо положительными синусовыми зубцами P с фиксированным интервалом PR, предшествующим каждому комплексу QRS в длинной полосе ритма II отведения.

• Заметили ли ВЫ изменение как изолинии, так и амплитуды ST-T, чередующейся через каждые два сокращения в длинной полосе ритма II отведения?

КЛЮЧЕВОЙ момент: Как подчеркивают Samaniego et al (Emerg Med J 20: 356-357, 2003), существует 2 основных причины артефактов - «физиологические» и «нефизиологические»:

• Нефизиологические источники артефактов — включают в себя помехи с частотой 60 Гц (от устройств переменного тока в этом районе) — и/или неисправность кабеля или электрода (т. е. ослабленный или оборванный провод, ослабленное соединение электрода и т. д.).
• Источники физиологических артефактов — включают движения пациента и/или произвольную или непроизвольную мышечную активность (например, тремор, дрожь, царапанье, кашель, икоту, затрудненное дыхание и т. д.).
• Итог: я просто не знал, как объяснить, ПОЧЕМУ любой из вышеперечисленных физиологических источников артефактов приводит к такому идеальному чередованию изолинии ЭКГ и артефактному искажению ST-T для всех четных комплексов на ЭКГ № 1, но не для нечетных сокращений!

Какая конечность «виновна» в артефактах на ЭКГ № 1?
По словам доктора Смита, «виновником» в сегодняшнем случае является электрод ЛН (левая нога). Как я рассказываю в сообщении «Острая боль в груди и странная ЭКГ», когда причина артефакта связана с одной конечностью, ЛЕГКО быстро определить «виновную» конечность:

• Одна конечность предполагается в качестве причины артефакта, когда величина искусственного отклонения сегмента ST примерно равна в 2 из 3 стандартных отведений от конечностей (т. е. обведена КРАСНЫМ в отведениях II и III на ЭКГ № 1) и не наблюдается все в 3-м стандартном отведении от конечностей (т. е. сегмент ST не приподнят и не опущен в отведении I на ЭКГ №1).
• По треугольнику Эйнтховена (см. Рисунок 2) — обнаружение артефакта с одинаковой амплитудой сегмента ST в отведениях II и III локализует «виновную» конечность и электрод ЛН (= левая нога).
• Отсутствие элевации или депрессии ST в отведении I согласуется с этим, поскольку отведение стандартного биполярного отведения I от конечностей определяется разницей электрических потенциалов между электродами правой и левой руки, на которую не повлияет источник артефакта на левой ноге.
• В соответствии с Треугольником Эйнтховена — обнаружение артефакта максимальной амплитуды в монополярном отведении aVF подтверждает, что «виновной» конечностью является левая нога (выделена КРАСНЫМ цветом в отведении aVF на ЭКГ №1).

Наконец, как я обсуждаю в своем комментарии в уже упомянутом сообщении (в котором применяются электрофизиологические принципы Rowlands & Moore: J. Electrocardiology 40:475,477, 2007):

• Амплитуда артефакта от одного источника конечности максимальна в униполярном усиленном электроде на конечности-«виновнике» (которой согласно КРАСНОМУ контуру на рис. 1 — является отведение aVF).
• Амплитуда артефакта в двух других усиленных отведениях (т. е. в отведениях aVR и aVL) составляет примерно 1/2 амплитуды артефакта в отведении aVF (СИНИЙ контур приподнятых сегментов ST в отведениях aVR и aVL на ЭКГ №1).
• Амплитуда артефактных отклонений в 6 однополярных грудных отведениях еще более снижена (до ~1/3 размера артефакта в отведениях II, III, aVF — на что указывает ЗЕЛЕНЫЙ контур изогнутых подъемов сегмента ST в каждом из 6 грудных отведений на ЭКГ №1).
• ЖЕМЧУЖИНА: Ничто другое не показывает фиксированной связи с комплексом QRS в математических соотношениях, описанных выше, при которых имеется одинаковое максимальное отклонение артефакта в 2 из 3 отведений от конечностей (без отклонения сегмента ST в 3-м отведении от конечностей). Артефакт в монополярном усиленном отведении будет виден на электроде от конечности, который разделяет 2 отведения от конечностей, которые демонстрируют максимальный артефакт (согласно треугольнику Эйнтховена).

Рисунок 2: Использование треугольника Эйнтховена для определения электрического напряжения в трех стандартных отведениях от конечностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ по сегодняшнему случаю:

Еще раз ПОСМОТРИТЕ на рисунок 1. Именно после того, как доктор Смит предложил повторить исходную ЭКГ после изменения положения электрода ЛН, была записана ЭКГ №2.

• Посмотрите внимательно: не будет ли ЭКГ №1 выглядеть как ЭКГ №2, если убрать артефактные отклонения, выделенные КРАСНЫМ, СИНИМ и ЗЕЛЕНЫМ?
• Тем не менее, имеется неспецифическое уплощение ST-T в нескольких отведениях ЭКГ №2, а также инверсия зубца T в отведении V2. Имеются также довольно большие зубцы U в отведениях V3 и V4. Наконец, в отведениях II и III на ЭКГ № 2 сохраняется значительный фоновый артефакт, что позволяет предположить, что все еще могут быть некоторые движения пациента, локализованные в левой ноге.
• Мое впечатление от ЭКГ № 2: Имея в виду, что пациент в сегодняшнем случае поступил с болью в груди - неспецифическое уплощение ST-T в нескольких отведениях с инверсией зубца T в отведении V2 может быть ишемическим - хотя явно не наводит на мысль об остром событии! Необходимо проверить уровни K⁺/Mg⁺⁺ в сыворотке, так как гипокалиемия/гипомагниемия являются распространенными причинами неспецифического уплощения ST-T с зубцом U.
• Наконец, заметили ли ВЫ, что больше нет чередующихся вариаций ни в длинном отведении II, ни в морфологии ST-T? МОЯ теория: Учитывая, что мы знаем, что источник артефакта ST-T на ЭКГ № 1 локализуется на левой нижней конечности, я подозреваю, что тип движения пациента, вызывающий этот артефакт, был таким, что контакт электрода на левой ноге с кожей нарушался каждый второй удар. Изменение положения электрода ЛН должно решить эту проблему.

Мне показали эту ЭКГ без какой-либо информации. Что вы думаете?

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection (который скоро прекращает работу в России).

Стиву показали эту ЭКГ; «Стив, что ты об этом думаешь?»:

Что здесь происходит?

Я сказал: «Это артефакт пульсового толчка и длинный QT».

Почему я так решил?

Всякий раз, когда вы видите очень странную ЭКГ, вы должны думать об артефакте пульсового толчка. Это когда один из электродов отведений от конечностей размещается прямо над артерией, особенно при размещении над диализной фистулой.

Когда вы подозреваете это, ваша следующая задача — найти одно отведение среди отведений I, II и III, которое НЕ является необычным.

Отведение I на этой ЭКГ не является странным [хотя оно показывает очень длинный интервал QT (или QU)].

Отведения I образованы правым и левым электродами на руках.

Отведение II электродом на правой руке и левой ноге.

Отведение III - электродом на левой руке и левой ноге.

Итак, если отведение I не является странным (как в этом случае), то электроды, которые НЕ затронуты, - это правая и левая рука.

Таким образом, электрод на левой ноге размещен над артерией.

«Усиленные отведения» (aVR, aVL, aVF): все они зависят от центрального терминала Вильсона, который представляет собой среднее значение отведений I, II и III.

Прекардиальные отведения: они используют отведения от конечностей для заземления, поэтому все они также подвержены влиянию одного аберрантного отведения от конечностей.

Поэтому целых 11 из 12 отведений могут выглядеть странно.

Решение: повторите ЭКГ, но переместите электрод на левой ноге.

Артефакт пульсового толчка не распознан.

Пациент обратился в отделение неотложной помощи по поводу одышки, но боли в груди не было. У него 3 недели прогрессирующей усталости и слабости. Он похудел на 10 фунтов.

Из-за этой ЭКГ его перевели в реанимацию.

Его калий оказался на уровне 1,3 ммоль/л!

Через 35 минут после первой ЭКГ внутривенно уму ввели 10 мл 10% KCl.

На 44-й минуте была записана еще одна ЭКГ. Электроды после первой ЭКГ были сняты, поэтому их разместили заново и случайно, а не намеренно в другом месте:

Сейчас это просто похоже на тяжелую гипокалиемию. Присутствует «волнообразный» рисунок. См. здесь множество примеров гипокалиемии на ЭКГ.

Есть то, что кажется длинным QT, но это не так. Посмотрите на отведение V3. После QRS 2 зубца. Первый – зубец Т (без удлинения интервала QT); 2-й - массивный зубец U вследствие гипокалиемии. Если вы проследите окончание этого зубца U в отведении II (внизу), вы поймете, что то, что вы считали зубцом T в отведении II, на самом деле является зубцом U. Длинный QT на самом деле является QU. Вы можете обнаружить, что все «длинные QT» в каждом отведении на самом деле представляют собой волны QU.

Вот что я не устаю повторять: «Когда QT выглядит невероятно длинным, это, вероятно, QU».

После этих ЭКГ были проведены консультации с кардиологами, и они были обеспокоены массивной депрессией ST и элевацией ST. Я столкнулся с кардиологом в коридоре и сказал ему: «Нет, это артефакт пульсового толчка». Ему было очень интересно узнать об этом.

Пациенту выполнили стандартное эхо:

Предыдущий ФВ = 54% 2 года назад

• Нормальный размер полости ЛЖ, нормальная толщина стенки и умеренная систолическая дисфункция ЛЖ.
• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 37%.
• Глобальный гипокинез с возможной регионарной аномалией движения стенок – нижняя и нижнелатеральная

По сравнению с Эхо от 10/2020, заключение значительно изменилось:

1. Ухудшилась фракция выброса
2. Возможные нижний и нижнелатеральный гипокинез стенок являются новыми.

К следующему утру K⁺ поднялся до 2,3 ммоль/л:

ЭКГ нормализуется.

Тропонины достигли пика 42 нг/л (URL = 34 нг/л). Это не был инфаркт миокарда.

Уроки:

1. Когда ЭКГ выглядит странно, подумайте об артефакте пульсового толчка.
2. Запомните «волнообразную» форму гипокалиемии.
3. Когда вы думаете об артефакте пульсового толчка, ищите одно из отведений I, II или III, которые НЕ являются странными.
4. Когда QT выглядит невероятно длинным, это, вероятно, QU. Найдите зубец U и измерьте уровень калия для выявления гипокалиемии.

Другие случаи артефактов пульсового толчка:

Острая боль в груди и странная ЭКГ

Демонстрирует доктор Смит: причудливые (острейшие ??) зубцы T

Не пропустите превосходные наблюдения Кена Грауэра о «Технических злоключениях» ниже!!

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

В дополнение к проницательному диагнозу доктора Смита «артефакт пульсового толчка» — первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае имеют несколько дополнительных «технических злоключений». Для ясности я объединил эти две ЭКГ на рисунке 1.

• ВЫЗОВ ИНТЕЛЛЕКТУ: Сколько из этих «технических злоключений» вы можете распознать?

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае. Помимо артефакта пульсового толчка — сколько еще «технических злоключений» вы можете распознать?

«Технические злоключения» в сегодняшнем случае:

Доктор Смит подчеркивает в своем обсуждении выше, как мгновенно распознать феномен пульсового толчка. Как и в нескольких случаях этого явления, которые он цитирует из предыдущих сообщений в блоге (т. е. «Острая боль в груди и странная ЭКГ» и «Демонстрирует доктор Смит: причудливые (острейшие ??) зубцы T»), это распределение причудливых отклонений ST-T в отведений от конечностей, которые точно соответствуют местоположению и относительной степени искажения амплитуды, предсказанным треугольником Эйнтховена, что побуждает к немедленному распознаванию этого явления.

• Чтобы облегчить визуализацию электрических взаимосвязей, упомянутых выше доктором Смитом, я добавил рисунок 2 ниже. По словам доктора Смита, тот факт, что ST-T в отведении I ЭКГ № 1 не демонстрирует каких-либо артефактных искажений, исключает участие электродов на ПР (правая рука) и ЛР (левая рука) в этом техническом «злоключении» — тем самым обвиняя ЛН (левую ногу) как «виновную» конечность, производящую артефакт.
• Треугольник Эйнтховена — обнаружение на ЭКГ № 1 артефакта максимальной амплитуды в униполярном отведении aVF (по сравнению с амплитудой артефакта в двух других усиленных отведениях = aVR и aVL) — подтверждает, что электрод на ЛН (который находится на левой голени) является «виновником».
  

Рисунок 2: Использование треугольника Эйнтховена для определения электрического напряжения в трех стандартных отведениях от конечностей.

ПРИМЕЧАНИЕ. 3-страничная статья Rowlands and Moore (J. Electrocardiology 40: 475-477, 2007) НАИЛУЧШИЙ обзор, который мы видели в физиологии, объясняющей относительный размер отклонений артефакта, когда причина артефакта заключается в одной из конечностей.

• Как отмечено в уравнениях на стр. 477 в статье Роулендса и Мура: i) Амплитуда артефакта максимальна в униполярном усиленном электроде «виновной» конечности, которая является отведением aVF на ЭКГ № 1; и, ii) амплитуда артефакта в двух других усиленных отведениях (т. е. отведениях aVR и aVL) составляет примерно 1/2 амплитуды артефакта в отведении aVF. Эти относительные размеры артефактов согласуются с амплитудами искажения ST-T, наблюдаемыми на ЭКГ №1.
• Далее Роулендс и Мур подчеркивают, что амплитуда артефактных отклонений в 6 униполярных грудных отведениях (на основе уравнения, приведенного в правом верхнем столбце на стр. 477) должна составлять лишь около 1/3 размера максимального артефактного искажения который виден в отведениях II, III и aVF.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Тот факт, что запись в отведении V3 на ЭКГ № 1 выглядит особенно странно (с артефактом ST-T в этом отведении, явно увеличенным намного больше, чем ожидаемое увеличение на 1/3 из-за искажения артефакта) — предполагает нечто большее, чем просто действие феномена пульсового толчка. Поэтому я подозреваю, что имело место еще одно «техническое происшествие», но, что бы это ни было, оно разрешилось после того, как электроды на конечностях были переставлены (т. е. картина ST-T в отведении V3 на ЭКГ № 2, записанной через 44 минуты, не такое странное, как в этом отведении на ЭКГ № 1!).

Дополнительные «технические злоключения» в сегодняшнем случае:

В сегодняшнем деле есть ряд дополнительных «технических злоключений». К ним относятся следующие:

• Отведения электродов V1 и V2, вероятно, расположены слишком высоко на грудной клетке как на ЭКГ №1, так и на ЭКГ №2. Как мы неоднократно указывали — неправильное положение отведений V1, V2 на практике встречается на удивление часто. Возможность этой технической ошибки можно легко распознать по наличию одной или нескольких из следующих 3 Подсказок: i) Если в отведениях V1 и/или V2 есть r'; ii) если имеется отрицательный компонент зубца P в отведениях V1 и/или V2; и, iii) если внешний вид комплекса QRS в отведениях V1 и V2 похож на комплекс QRS в отведении aVR.
• Обратите внимание на ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2: rSr' и небольшие, но отрицательные зубцы P в отведениях V1, V2 больше не присутствуют на 3-й ЭКГ сегодняшнего случая, сделанной на следующее утро! Это убедительно подтверждает мое подозрение, что отведения электродов V1 и V2 располагались слишком высоко на грудной клетке на первых двух ЭКГ.

Наконец, обратите внимание на артефакт, присутствующий в отведениях от конечностей на ЭКГ №2. Тот факт, что исходные артефактные волны максимальны в отведениях I, II и aVR — отсутствуют в отведении III — и присутствуют примерно на 1/2 амплитуды aVR в двух других усиленных отведениях (= aVL и aVF) — локализует причину этого артефакта в правой руке!

• Как подчеркивается в статье Роулендса и Мура, которую я цитировал, ничто другое не производит такого постоянно пропорционального количества артефактных искажений!
• P.S.: В отличие от несоответствия в относительной степени искажения артефакта в отведении V3 на ЭКГ №1 — обратите внимание на ЭКГ №2, что мелкие исходные волнообразные артефакты в грудных отведениях соответствуют примерно 1/3 максимального артефакта в отведении от конечностей, как и ожидалось, когда причина артефакта связана с одной конечностью.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Хотя мы можем локализовать искажение артефакта на ЭКГ № 2 до правой руки — это не артефакт пульсового толчка (поскольку нет странного искажения ST-T). Вместо этого должна быть какая-то другая причина, создающее артефакт на «виновной» правой руке  (например, тремор, плохой контакт электрода и т. д.).

Слишком много волн...

Оригинал: I was reading EKGs on the system and came across this one. Among the chaotic waves, what stands out?

Я просматривал новые записи ЭКГ в системе и наткнулся на эту:

Это выглядит не очень понятно, не так ли? Как будто слишком много волн?
Среди всего этого шума сможете ли вы выделить основные находки?
См. полный анализ Кена Грауэра ниже.

Имеются массивные зубцы U, которые я пометил стрелками на этой же ЭКГ ниже:

Я заглянул в материалы пациента, чтобы посмотреть, каков уровень К+; он составил 2,6 ммоль/л. Такая относительно легкая гипокалиемия обычно не приводит к появлению зубцов U такого размера, но, безусловно, конечно может.

Контрольной ЭКГ после коррекции К+ нет.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

По словам доктора Смита, ЭКГ в сегодняшнем случае демонстрирует  обнаружение массивных зубцов U на «контрольной» ЭКГ, которые указывают на гипокалиемию, пока вы не докажете обратное. Сегодняшняя ЭКГ показалась мне интересной тем, что на ней также обнаруживается ряд дополнительных интересных находок.

• Наш сегодняшний ритм - синусовая тахикардия ~ 110 в минуту (что вызывает вопрос о причинах частого ритма?).
• По словам доктора Смита, вопрос в том, что имеется «слишком много волн». Дополнительные «выемки» на сегменте ST в нижних отведениях (и, в меньшей степени, в других отведениях) выглядят странно. Они возникли не из-за лишнего скрытого зубца P — потому что межпиковые интервалы между острыми отклонениями не равны (что и должно было бы быть, если бы имелась блокада 2:1). Вместо этого эти причудливые дополнительные пики, по-видимому, являются артефактом, вызванным проблемой в левой ноге (поскольку эти артефактные отклонения максимальны в отведениях II, III и aVF и практически отсутствуют в отведении I).
• Амплитуда QRS значительно увеличена, что соответствует ГЛЖ (т. е. R ≥ 20 в любом нижнем отведении, а также достаточно глубокие зубцы S в V3, V4, что удовлетворяет критериям Корнелла и Пегуэро [см. мой комментарий в публикации Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ]).
• Имеется ГПП (нарушения в правом предсердии) — на что указывают высокие, симметричные и заостренные зубцы P в нижних отведениях — что вместе с небольшим отклонением оси вправо (более отрицательный, чем положительный QRS в отведении I) согласуется с ГПЖ. (В качестве альтернативы, по причинам, которые я никогда не мог объяснить — ГПП иногда наблюдается при гипокалиемии).
• Доказательства увеличения 3-х камер на ЭКГ (ГЛЖ, ГПП — возможная ГПЖ) позволяют предположить наличие кардиомиопатии.
• В дополнение к огромным зубцам U в сегодняшнем случае — диффузные изменения ST-T (т. е. уплощение и депрессия). Эти изменения, конечно, согласуются с гипокалиемией, но тахикардия и ГЛЖ также могут способствовать этим изменениям ST-T.

В блоге Мы много раз комментировали «многоликость» гипокалиемии (например, сообщение = Такие разные лица Гипокалиемии... и A young woman with vomiting, если выбрать минимум). В качестве обзора я добавлю 2 ЖЕМЧУЖИНЫ и сводную схему на рисунке 1 ниже из более ранних статей.

• Если зубцы U настолько велики, что становятся больше, чем предшествующие им зубцы T (как видно в нескольких отведениях на сегодняшней записи), ЭКГ будет гораздо более надежной для прогнозирования значительной гипокалиемии (панели E и F на рисунке 1 ниже).
• По моему опыту, гипомагниемия вызывает практически такие же изменения ЭКГ, как и гипокалиемия. Это важно, потому что уровни Mg⁺⁺ в сыворотке не обязательно включаются в биохимические профили, если только это не указано специально. (Если сывороточный Mg⁺⁺ в сегодняшнем случае также был низким — это могло способствовать очень большому размеру волны U).

Рисунок 1: Последовательное развитие изменений ST-T при гипокалиемии. Обратите внимание на увеличение амплитуды зубца U.

Припадок у 20-летней девушки

У 20-летней здоровой девушки впервые случился припадок (A New Seizure in a Healthy 20-something). Свидетель описал ситуацию как 3-х минутные тонико-клонические судороги.

Рутинное обследование ничего не дало и ей были назначены амбулаторные МРТ и ЭЭГ.

Поскольку у нее была стойкая тахикардия, была записана ЭКГ. В этот момент K⁺ у нее был 3,2 ммоль/л:

Вот интерпретация компьютера, подтвержденная врачом:
АВ-УЗЛОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
ЗАМЕДЛЕНИЕ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ [ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ QRS 0,13+ с]
ЭКГ НЕ НОРМАЛЬНА

• P-R=0,116 с
• QRS=0,158 с
• QT=0,422 с
• QTC=0,485 с
• Ось QRS=88°
• Ось зубца T=36°

Что вы думаете?

Когда я увидел эту ЭКГ, то она сразу вызвала у меня беспокойство:

Во-первых, я думаю, что внутри всех этих артефактов есть зубцы P, так что это не АВ-узловой ритм.

Увеличение продолжительности QRS и QT. Я получил QT около 0,500 с, с коррекцией по Ходжесу (что использует наш компьютер) = 0,582 с, а по Базетту = 0,668 с. Частью этого длинного QT является широким QRS, который компьютер измерил как 0,158 с. Если вычесть эту дополнительную продолжительность QRS, вы получите QT=0,44 с. Я думаю, что продолжительность QRS также была измерена ошибочно, и на самом деле она составляет 0,13 с. Таким образом, без этой дополнительной продолжительности QRS QT составил бы около 0,47 с, а с поправками - 0,552 с (Ходжес) и 0,628 (Базетт).

То, что составляет длинный QT при расширениях QRS, таких как БЛНПГ, БПНПГ и ритм ЭКС, сложно и выходит за рамки этой статьи, но достаточно сказать, что очень полезны интервалы JT и JTc, также как и интервал от вершины Т до его окончания, который измеряет последнюю часть QT, которая является наиболее продолжительной у пациентов с риском Torsades.

Находки на ЭКГ НЕ связаны с K+, равным 3,2.

QRS такой продолжительности у здорового пациента также является красным флагом - он крайне ненормален и всегда требует дальнейшего обследования.

НИКОГДА не доверяйте компьютерному измерению QT. НИКОГДА.

Ниже я привел ссылки на несколько из многих случаев, когда компьютер пропустил опасно длинный QT.

Вот об этом мы и пишем (полный текст):

Скрининг на удлинение интервала QT в отделении неотложной помощи: есть ли лучшее «практическое правило»? https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7081881/pdf/wjem-21-226.pdf

Резюме: если частота сердечных сокращений превышает 60, то используйте практическое правило: если QT превышает половину интервала RR, он, вероятно, длинный и должен измеряться вручную. Если частота пульса ниже 60, измерьте QT, и если некорригированный QT превышает 0,485 с, то это слишком долго.

Продолжение случая

Я видел пациентку в отделении неотложной помощи где у нее никаких обмороков никогда не возникало. Описание в стационарной карте было настолько похоже на припадок, что я даже не назначил ЭКГ. К счастью, после того, как я уехал, и до того, как пациентку выписали, ей записали ЭКГ.

К сожалению, изменения не были оценены.

Поэтому, когда я подписывал на следующий день карты пациентов, то обнаружил, что была записана ЭКГ, я, естественно, посмотрел на нее (это ЭКГ показана в начале сообщения).

Я отправил ЭКГ и анамнез нашему электрофизиологу, и он ответил: «ВАУ!»

Исход

На следующий день после того, как я перезвонил ей, пациентка снова была госпитализирована. Это была ее ЭКГ с K⁺ 4.0:

Почти во всех отведениях видны зубцы U, создающие длинный интервал QU. QRS снова длинный - 0,14 с.

Вот еще одна:

И еще одна -  СТОЯ (что полезно при врожденном синдроме удлиненного интервала QT) !!

В этой истории есть еще кое-что, что делает ее еще более увлекательной, но для этого придется подождать официальную публикацию отчета о случае.

Другие случаи длинного QT, неправильно измеренного компьютером (все они интересны с точки зрения ЭКГ/диагностики):

Передозировка бупропиона, сопровождавшаяся остановкой сердца и, в дальнейшем, элевация ST. Это ИМпST?

Боль в груди у пациента высокого риска. Это острейшие зубцы Т? Что вообще происходит?

Syncope and Bradycardia (есть перевод, опубликую)

Обморок у 20-летней женщины

Long QT: Do not trust the computerized QT interval when the QT is long (есть перевод, опубликую)

Алкоголик с обмороком

Остановка сердца. Что показывает ЭКГ? Также видна довольно странная бигеминия

Блокада правой ножки с двухфазным Т в отведении V2?

Оригинал: Right Bundle Branch Block with Biphasic Wave in lead V2?

Алкоголик среднего возраста жаловался на слабость и неопределенный дискомфорт в животе. Предыдущая ЭКГ пациента была записана 4 года назад и была полностью нормальной. Вот его текущая ЭКГ:

• Имеется синусовый ритм и блокада правой ножки.
• Имеется высокий зубец R в V2 и V3 и немного избыточная депрессия ST в отведении V2 с двухфазным Т.

Что это такое? Это ишемия? Это задний ИМпST? Что ВЫ думаете? Ответ ниже.

Ответ

Вот размеченная ЭКГ:

Вершина зубца T видна в V1 (зубец инвертирован). Если вы проведете линию вниз к V2, вы увидите, что низшая точка отрицательной волны совпадает с пиком зубца T в V1. Положительный сегмент зубца Т возникает позже. Итак, эта положительная волна - это зубец U, а не двухфазный зубец T. Стрелка в V5 показывает небольшой горб, который также является зубцом U.

Если бы зубец U действительно был зубцом T, то QT составлял бы 0,44 с, а QTc - 0,568 с, что очень долго. Если интервал QT кажется слишком длинным, подозревайте зубец U.

Ишемии миокарда у пациента не было. Калий оказался на уровне 2,2 ммоль/ л.

Заключение: зубец U вследствие гипокалиемии на фоне блокады правой ножки пучка Гиса.

Еще одна диагностическая ЭКГ потенциально смертельного состояния

Написано Пенделлом Мейерсом. Оригинал: Another diagnostic ECG of a potentially deadly condition

Женщина средних лет без значимого анамнеза обратилась с жалобой на боль в эпигастральной области живота с периодической рвотой в последние несколько дней. Сегодня симптомы возобновились и усилились, поэтому она обратилась в отделение неотложной помощи. Из ее жизненных показателей значимым была только легкая брадикардия.

Эта ЭКГ записана при поступлении. Что вы думаете? Изменения в основном патогномоничны.

Вот ее исходная ЭКГ за несколько месяцев до этого события:

ЭКГ при поступлении показывает синусовую брадикардию с нормальным комплексом QRS, за которой следует диффузная нисходящая депрессия ST с чрезвычайно длинными нисходящими зубцами T. Эти изменения диагностические для гипокалиемии, конечно, нельзя исключать и другие потенциальные факторы - гипомагниемии, изменения вследствие приема лекарственных препаратов и т. д. Но морфология здесь (я считаю) достаточно специфична для гипокалиемии как единственного наиболее значимого  фактора.

Обратите внимание на тот факт, что эта диффузная депрессия ST максимальна в V4-V6 и отведении II, как и все диффузные нефокальные депрессии сегмента ST.

Прим АЛЦ: возможно, все обстоит чуть по другому. Такая нефокальная депрессия обычно максимальна в отведениях с максимальными амплитудами зубцов R и конечно же, список «максимальных» отведений может меняться. Наиболее частым же набором отведений с максимальной депресией ST и является V4-V6 и II.

Компьютер посчитал частоту сердечных сокращений как 52 в минуту, а интервал QT как 0,637 с.

Когда я сам измерил интервал QT, я получил примерно 0,68-0,69 с.

Обратите внимание, что эмпирическое правило «половины интервала R-R» ниже 60 ударов в минуту указывает на гораздо более опасную ситуацию. В этом случае значительно удлиненный интервал QT заканчивается либо прямо на половине R-R, либо сразу после него:

Также обратите внимание, что не следует даже пытаться корректировать интервал QT при ЧСС ниже 60 в минуту.

См. здесь в статье Смита и  соавторов очень подробное обсуждение данных вопросов:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7081881/pdf/wjem-21-226.pdf

Это согласуется с «номограммным» подходом Chan et al. (который основан на прогнозировании возникновения torsades de points при остром удлинении интервала QT, вызванном приемом лекарств), см. номограмму ниже и обратите внимание, что наклон равен нулю ниже 60 ударов в минуту, что означает отсутствие коррекции для частоты сердечных сокращений менее 60 с фиксированной границей QT около 485 мс.

https://academic.oup.com/qjmed/article/100/10/609/1523194

Красные линии указывают на продолжительность интервала QT.

Восполнение запасов калия и магния было начато до получения лабораторных значений.

Калий = 2,4 ммоль/л (N 3,5-5,4)
Mg = 0,9 ммоль/л (N 0,66-1,03)

Через 8 часов, при калии = 3,0 ммоль/л:

На следующий день (калий = 4,5 ммоль/л):

Баллы обучения:

Считается, что эта морфология специфична для тяжелой гипокалиемии.

Компьютер часто ошибается при вычислении QTc, особенно, когда это наиболее важно.

Эмпирическое правило «половина интервала RR» не должно использоваться, когда ЧСС меньше 60.

Интервал QT не следует корректировать для частоты сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту, вместо этого можно использовать фиксированную границу QT, равную 485 мс.

ЭКГ часто содержит важную информацию, которую можно получить гораздо раньше, чем лабораторные исследования.