Мужчина лет 50 с остро возникшей болью в груди. Посмотрите, что происходит, когда это «не ИМпST»

Оригинал: A man in his 50s with acute chest pain. See what happens when it is “Not a STEMI”

Автор: Пенделл Майерс, комментарии, конечно же, от Смита. Прислано анонимом.

Мужчина лет 50 гулял с собакой рано утром, когда у него внезапно возникла сильная боль в груди.

Он обратился в отделение неотложной помощи, и в 06:58 ему была записна ЭКГ:

Что вы думаете?

Синусовый ритм, в целом нормальный комплекс QRS, с диагностическими признаками острой окклюзии ЛПНА: паттерн прекардиального вихря (элевация ST в V1-V2, острейшие Т в V2, депрессия сегмента ST в боковых прекардиальных отведениях V5-6), а также острейший зубец Т в aVL с нижней реципрокной депрессией. Это смесь признака «южноафриканского флага» и паттерна прекардиального вихря, оба из которых указывают на проксимальную окклюзию  ЛПНА. Это также можно описать как сочетание паттерна окклюзии ЛПНА, наслоившегося на паттерн субэндокардиальной ишемии.

Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него

В любом случае, это очень специфично для окклюзии ЛПНА, даже несмотря на то, что это не «ИМпSTв соответствии с традиционной парадигмой ИМпST/ИМбпST (помните, диагноз ИМпST бесполезен).

Вот что думает Королева Червей. Обратите внимание, что она не выделяет депрессию сегмента ST в отведениях V4-6, и я считаю, что это потому, что это может быть связано с простой субэндокардиальной ишемией (которая тоже плоха, но не обязательно вызвана полной коронарной окклюзией или даже ОКС). Она видит подъем сегмента ST в отведении aVL с реципрокной депрессией сегмента ST в нижних отведениях и острейшим зубцом Т в отведении V2:

Базовая ЭКГ была доступна (для тех, кто не знаком с паттернами ИМО и, следовательно, может в ней нуждаться):

К сожалению, начальная ЭКГ была признана «не ИМпST», и пациенту был назначен аспирин, но экстренная реперфузионная терапия при первоначальном обследовании не планировалась. Также было отмечено, что его боль уменьшилась с момента начала.

Примерно через 45 минут у пациента произошла остановка сердца из-за фибрилляции желудочков.

Ему была проведена дефибрилляция, и спонтанное кровообращение восстановилось.

Вот его ЭКГ примерно через 10 минут:

Новый паттерн БПНПГ/БПВЛН является признаком инфаркта миокарда чрезвычайного риска с поражением левой передней нисходящей артерии (ЛПНА).

Смит: Обратите внимание, как трудно увидеть признаки инфаркта миокарда при наличии блокады правой ножкии пучка Гиса и блокады левой передней ветви (БПНПГ + БПВЛН). Этот паттерн выходит далеко за рамки ИМпST/ИМбпST и невероятно опасен и трудно распознаваем. Всякий раз, когда вы видите БПНПГ + БПВЛН при остром инфаркте миокарда, пациент находится на грани остановки сердца, только что был реанимирован или находится в кардиогенном шоке, поскольку это связано с левой главной коронарной артерией или проксимальной частью ЛПНА и огромным количеством ишемизированного миокарда.

См. эти сообщения о БПНПГ + БПВЛН:

Тахикардия с широкими комплексами: в реальности - синусовая с блокадой правой и передней ветви левой ножки + массивная элевация ST

Полное восстановление после 68 минут компрессии грудной клетки. Плюс рекомендации при остановке сердца. (Когда я показал это интервенционному кардиологу и сказал: «Проксимальная окклюзия ЛПНА», он просто закатил глаза и сказал: «Возможно!»)

См. случаи 2 и 6 здесь: Как на ЭКГ проявляется острая окклюзия левой главной артерии?

Что, помимо большого переднего ИМпST, такого зловещего на этой ЭКГ?

Королева Червей ставит диагноз, потому что видит, что зубцы Т в отведениях V4-6 острейшие.

Первоначальный анализ тропонина, проведенный в приемном отделении, показал 50 нг/л. Если бы это был анализ Abbott Architect hs-cTnI, значение было бы ниже порогового значения Европейского общества кардиологов в 52 нг/л для постановки диагноза острого инфаркта миокарда I типа с положительной прогностической ценностью ~70%, основанной на первом анализе тропонина. Первые анализы тропонина не являются надежными для диагностики инфаркта миокарда, даже при остром окклюзионном окклюзионный инфаркте миокарда!

После остановки сердца и последующей ЭКГ, у него наконец диагностировали «инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST» и доставили в катетеризационную лабораторию:

Проксимальная окклюзия левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) выше, открытые артерии ниже.

ЭКГ после катетеризации:

Последующая фракция выброса (ФВ) составила 35% с нарушением подвижности передней стенки.

Второй уровень тропонина составил около 7000 нг/л, и никаких дальнейших измерений не проводилось.

Пациент выжил и был выписан, но долгосрочный прогноз неизвестен.

Смит: Такая длительная задержка реперфузии при полной проксимальной окклюзии ЛПНА с высокой вероятностью приведет к большому объему инфарктного миокарда и постоянно низкой фракции выброса (ФВ). У этого пациента, вероятно, развилась постоянная сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (HFrEF), которая имеет высокую 5-летнюю и 10-летнюю смертность и приводит к ограничениям в образе жизни и одышке.

Запомните этот график: 80% пользы от реперфузионной терапии теряется через 4 часа после начала боли в груди.

Gersh BJ, Stone GW, White HD, Holmes DR Jr. Pharmacological facilitation of primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: is the slope of the curve the shape of the future? JAMA [Internet] 2005;293(8):979–86. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15728169

Уроки:

Чтобы наилучшим образом лечить пациентов с острым инфарктом миокарда, необходимо освоить интерпретацию ЭКГ или использовать точную модель ЭКГ с искусственным интеллектом (единственная существующая — это модель PMCardio Queen of Hearts с искусственным интеллектом, и мы надеемся, что он скоро получит одобрение FDA) Типичные программы обучения и действующие рекомендации недостаточны.

Смит: Я считаю, что человеку практически невозможно достичь такой же точности, как у PMCardio Queen of Hearts. Я считаю так, потому что преподаю это уже 25 лет и обнаружил, что люди просто не могут адекватно этому научиться. Это требует слишком много времени, а также особого таланта к распознаванию тонких морфологических особенностей морфологии волновых. Вам следует знать, что я владею акциями компании, но все мои преподавательские и исследовательские работы за 35 лет проводились без какого-либо возмещения или финансирования. Я делаю это, чтобы спасать жизни, а не чтобы зарабатывать деньги. Моя мотивация для продвижения Queen of Hearts — спасение жизней и миокарда.

=============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Последовательность трех ЭКГ в сегодняшнем случае показалась мне захватывающей — и отличающейся от обычного течения острого развивающегося инфаркта миокарда. В результате — из этого можно извлечь важные уроки!

• Для облегчения сравнения этих трех последовательных ЭКГ я объединил их на Рисунке 1.

=============================

Первоначальная ЭКГ…

Главный вывод из ЭКГ № 1 — у взрослого человека 50 лет, у которого внезапно возникла острая боль в груди, мы должны в течение нескольких секунд распознать необходимость немедленной катетеризации! Я обозначил КЛЮЧЕВЫЕ признаки на Рисунке 1:

• Ритм синусовый, около 85 в минуту. Интервалы и ось в норме. Увеличения камер сердца нет.
• Наиболее примечательным признаком является выраженная депрессия сегмента ST в нескольких отведениях, обозначенная синими стрелками на рисунке 1. Особое внимание вызывает то, что эта депрессия сегмента ST резко косонисходящая в отведениях III, aVF и V5, V6 — при этом во всех отведениях, отмеченных синими стрелками, наблюдается положительный терминальный зубец Т. У пациента с впервые выявленной болью в груди эти данные указывают на острый инфаркт миокарда, находящийся в стадии развития, пока не будет доказано обратное (что можно сделать только путем немедленной катетеризации сердца).
• По словам доктора Майерса, локализация «виновной» артерии в проксимальной части левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) подтверждается острейшими ST-T в отведениях V1, V2 (внутри красного прямоугольника).
• Чрезмерно «громоздкий» положительный зубец Т в отведении V2 явно непропорционален малому размеру зубца S в этом отведении.
• Хотя изменения ST-T в отведении V1 более тонкие — наблюдается аномальное повышение сегмента ST в точке J (учитывая небольшой размер зубца S в этом отведении) — с выпрямлением начала сегмента ST и чрезмерно глубокой инверсией зубца T. По словам доктора Майерса, в сочетании с депрессией сегмента ST в боковых грудных отведениях эти данные соответствуют паттерну прекардиального вихря (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него — подробнее о распознавании признаков «вихря» в отведениях V1, V2 и V5, V6).

• Доктор Майерс также указывает на компонент диффузной субэндокардиальной ишемии (ДСИ) на ЭКГ № 1, на который имеется депрессия сегмента ST в нескольких отведениях в сочетании с подъемом сегмента ST в отведении aVR (розовая стрелка в этом отведении). (Подробнее о ДСИ в моем комментарии к публикации ИМО или субэндокардиальная ишемия (СЭИ)?).

=============================

За пределами основного анализа: На самом деле, острые изменения ST-T наблюдаются во всех 12 отведениях! Хотя аномалии ST-T кажутся менее выраженными в отведении I и отведении V3, это не потому, что изменения ST-T «менее выражены», а потому, что оба этих отведения представляют собой области «переходной зоны».

• Для бокового отведения I переход происходит между острейшим ST-T в другом верхнем боковом отведении (= отведение aVL) и депрессией сегмента ST, которая постепенно усиливается по мере перехода от отведения II (при +60°) к отведениям aVF и III (при +90°, а затем +120°).
• Для переднего отведения V3 переход происходит между острыми изменениями ST-T в отведениях V1, V2 и депрессией сегмента ST, которая постепенно усиливается по мере перехода от отведения V4 к отведениям V5, V6.

В итоге: Еще до определения локализации «виновной» артерии — из анамнеза (впервые возникшая боль в груди) и глубины и формы депрессии сегмента ST, отмеченной синими стрелками на ЭКГ № 1, — должна быть очевидна необходимость немедленной катетеризации сердца.

=============================

Рисунок 1: Сравнение 3 ЭКГ в сегодняшнем случае.

=============================

Расширение комплекса QRS, вызванное ишемией…

Как описано в обсуждении доктора Майерса выше, у сегодняшнего пациента примерно через 45 минут после записи ЭКГ № 1 развилась фибрилляция желудочков.

• ЭКГ № 2 — это повторная ЭКГ, заприсанная примерно через 10 минут после успешного восстановления спонтанного кровообращения. Обратите внимание, что, хотя теперь наблюдается выраженное расширение комплекса QRS, ритм на ЭКГ № 2 синусовый (согласно зеленой стрелке, указывающей на положительный P в отведении II).
• Хотя и возникает соблазн обозначить ЭКГ №2 как просто показывающую блокаду правой ножки пучка Гиса/блокаду левой передней ветви из-за высокого зубца R в отведении V1 и преимущественно отрицательного комплекса QRS в нижних отведениях (причем эта форма бифасцикулярной блокады является распространенным признаком острой проксимальной окклюзии левой передней нисходящей артерии высокого риска), я подумал, что помимо этого, на этой ЭКГ есть и другие особенности.
• Первоначально я интерпретировал ЭКГ №2 как показывающую отклонения сегмента ST в виде «плавника акулы» — элевацию или депрессии (см. мой комментарий в посте 35-летняя женщина с этой ЭКГ после восстановления спонтанного кровообращения. Что означает морфология «плавника акулы»? — подробнее об «плавнике акулы»). Но элевация и депрессия сегмента ST в виде «плавника акулы» происходят после комплекса QRS, тогда как пунктирные синие линии, которые я добавил к каждой группе отведений на ЭКГ №2, обозначают то, что выглядит как конец очень широкого комплекса QRS (т.е. ≥0,15 с).
• Таким образом, против отклонений сегмента ST типа «плавник акулы» выступает момент окончания комплекса QRS, обозначенный пунктирными синими линиями.
• Этот момент также противоречит ишемически индуцированному паттерну фенокопии Бругада в отведениях V1, V2 — поскольку пунктирные синие линии на ЭКГ № 2 указывают на отсутствие элевации сегмента ST в отведениях V1, V2 (что необходимо для того, чтобы эта ЭКГ отражала паттерн Бругада).
• Хотя на ЭКГ № 2 может присутствовать компонент блокады ножки пучка Гиса, аморфная форма комплекса QRS в отведении V1 явно нетипична для блокады правой ножки пучка Гиса (т.е. в V1 отсутствует какой-либо признак трехфазной морфологии, а также отсутствует широкий терминальный зубец S в отведении I, и поэтому в этом отведении от конечности он больше похож на блокаду левой ножки пучка Гиса, чем на блокаду правой ножки пучка Гиса).
• И нет оснований предполагать внезапное развитие гиперкалиемии как причину расширения комплекса QRS на этой ЭКГ после реанимации.
• Моё подозрение: Это заставило меня предположить, что расширение комплекса QRS, вызванное ишемией, является потенциально правдоподобной причиной того, почему комплекс QRS, который был таким узким на ЭКГ № 1, внезапно становится таким широким в связи с развитием фибрилляции желудочков. По-видимому, столь же внезапное возвращение к очень узким комплексам QRS, наблюдаемое после разрешения ишемии на ЭКГ № 3 после катетеризации, подтверждает эту теорию.
• Очевидно, что гораздо чаще причиной внезапного расширения комплекса QRS, возникающего в связи с развитием острого инфаркта миокарда, является острое развитие блокады правой ножки пучка Гиса/блокады передней левой ветви (иногда с наложенным паттерном фенокопии Бругада).
• Тем не менее, внезапное появление большого переднего зубца R (как видно в отведениях V1, V2 на ЭКГ № 2) наблюдалось при острой ишемии (Chugh et al — Cureus 9(4), 2017) — и расширение комплекса QRS, не связанное с блокадой ножек пучка Гиса, по крайней мере, удалось воспроизвести в лабораторных условиях (Demidova et al — J Electrocard 49(3):300-306, 2016).

=============================

Основные выводы:

• Независимо от того, какая артерия окажется «виновной» — у пациента с впервые возникшей тяжелой болью в груди (как в сегодняшнем случае) — обнаружение острой нисходящей депрессии сегмента ST в нескольких отведениях исходной ЭКГ (как было видно на ЭКГ № 1) — является показанием для немедленной катетеризации сердца для определения анатомии и проведения ЧКВ.
• Как минимум — повторите ЭКГ в течение следующих 10-15 минут. В сегодняшнем случае это почти наверняка продемонстрировало бы «динамическое» прогрессирование изменений ST-T, что послужило бы поводом для более ранней катетеризации сердца (и, вероятно, позволило бы избежать эпизода фибрилляции желудочков).
• Ишемически индуцированное расширение комплекса QRS с необычным паттерном, не являющееся результатом блокады ножек пучка Гиса, фенокопии Бругада или гиперкалиемии (как видно на ЭКГ № 2), может происходить как часть продолжающегося процесса острого развивающегося инфаркта миокарда. Эти изменения QRS-T часто быстро исчезают после реперфузии (что было подтверждено уменьшением острых изменений ST-T, наблюдаемых на ЭКГ № 1, с возвращением к очень узкому комплексу QRS с нормальной прогрессией зубца R вскоре после ЧКВ, как показано на ЭКГ № 3).

Мужчина лет 60 с болью в груди, продолжающейся 2 часа.

Оригинал = 60-something male with 2 hours of chest pain

Мужчина 60 лет обратился с жалобами на боль в груди, продолжающуюся 2 часа.

Вот его ЭКГ:

Что вы думаете?

Имеются диагностические признаки проксимальной окклюзии ЛПНА (ПМЖВ ИМО). Наблюдается подъем сегмента ST и острейший зубец T в отведении V1, острейший Т в отведениях V2-V4 (с некоторым подъемом сегмента ST), депрессия ST в отведении V6 (таким образом, складывается паттерн прекардиального вихря). В отведении III наблюдается реципрокно инвертированный зубец T, а в отведениях II и aVF – реципрокная депрессия ST.

Паттерн прекардиального вихря обычно указывает на окклюзию проксимальнее 1-го септального перфоратора, вызывающую трансмуральную ишемию перегородки. Отведение V1 расположено прямо над правой стороной перегородки и демонстрирует подъем сегмента ST и острейший Т. V6 — противоположную картину.

Вот интерпретация стандартного алгоритма (алгоритм Veritas):

–СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ

– НИЖНИЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА НЕОПРЕДЕЛЕННОЙ ДАВНОСТИ [ЗУБЕЦ Q 40+ мс И/ИЛИ НАРУШЕНИЯ ST/T В II/aVF]

–НЕ НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ

Одна из причин, по которой алгоритм не диагностирует ИМпST (и никогда не диагностирует ИМО), заключается в том, что ЭКГ не соответствует миллиметровым критериям ИМпST. В отведении V1 наблюдается подъем сегмента ST > 1 мм, а в V2 — только 1,5 мм, и еще меньше в других отведениях.

Вот интерпретация модели ЭКГ PMCardio Queen of Hearts AI:

Очень опытная бригада скорой помощи немедленно распознала ИМО и активировала экстренную катетеризацию.

Была обнаружена полная окклюзия в проксимальной части левой передней нисходящей артерии, которая была открыта и стентирована.

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Если вы хотите быстро определить, насколько искусен врач в распознавании острых инфарктов миокарда с подъемом сегмента ST, вы можете сделать это, используя сегодняшний случай.

• Я бы описал анамнез всего тремя словами: «Новая боль в груди».

Затем я бы задал два вопроса:

• Вопрос № 1: Следует ли активировать рентгеноперационную?
• Вопрос № 2: Сколько времени ушло на то, чтобы ответить на вопрос № 1?

Если ваш коллега (будь то врач любой специальности, медсестра, работающая в отделении неотложной кардиологической помощи, или фельдшер) в течение нескольких секунд уверенно ответит «Да, активируйте экстренную катетеризацию», вы четко видите, что ваш коллега понимает недостатки устаревшей парадигмы диагностики инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и что он явно научился распознавать острую коронарную окклюзию оптимальным и эффективным с точки зрения времени способом, независимо от наличия или отсутствия явного подъема сегмента ST на первоначальной ЭКГ.

================================

Первоначальная сегодняшняя ЭКГ …

Почему мы должны быть в состоянии за считанные секунды распознать, что сегодняшнему пациенту, поступившему в отделение неотложной помощи с анамнезом двухчасовой остро возникшей боли в груди и с первоначальной ЭКГ, показанной выше в обсуждении доктора Смита, необходима срочная катетеризация?

• Мой ответ на этот вопрос легко очевиден из Рисунка 1, где я отметил КЛЮЧЕВЫЕ признаки на первоначальной ЭКГ.

================================

Рисунок 1: Я отметил КЛЮЧЕВЫЕ признаки на сегодняшней первоначальной ЭКГ.

================================

Острый ИМО с паттерном прекардиального «вихря»

Учитывая возраст этого пациента (т.е. «за 60») и анамнез недавно возникшей боли в груди, этот мужчина сразу попадает в категорию повышенного риска острого сердечного приступа. В результате наш «порог» распознавания любых подозрительных изменений на ЭКГ как отклонений от нормы повышается.

• Мое внимание мгновенно привлекли два отведения, выделенные КРАСНЫМ прямоугольником на Рисунке 1, потому что: — i) В отведении V1 обычно наблюдается незначительная или вовсе отсутствующая элевация сегмента ST, что означает, что выпрямление начала сегмента ST и непропорциональное увеличенная элевация сегмента ST (учитывая очень малый размер зубца S в этом отведении) явно являются патологией; — и, ii) Размер и чрезмерно широкое основание зубца T в отведении V2 явно непропорциональны, учитывая умеренную глубину зубца S в этом отведении.
• По словам доктора Смита, диагноз прекордиального «вихря» подтверждается обнаружением уплощения и депрессии сегмента ST в отведении V6 (внутри СИНЕГО прямоугольника на Рисунке 1).
• Подтверждение остроты получено на основании реципрокных изменений в нижних отведениях (непропорциональная «объемность» инвертированных зубцов T в отведениях III и aVF).

================================

Вывод: С опытом — общее время распознавания вышеуказанных изменений ЭКГ у этого пациента высокого риска должно составлять секунды. Нет необходимости ждать значений тропонина — и действительно нет необходимости откладывать повторную ЭКГ, поскольку независимо от того, что может произойти в последующие минуты или часы этого случая, у этого пациента острый ИМО, пока не будет доказано обратное при экстренной катетеризации.

• В дополнение к 20 случаям «вихря или похожих на него изменений» в публикации Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него — я обобщаю КЛЮЧЕВЫЕ моменты для быстрого распознавания прекардиального вихря в своем комментарии внизу этого сообщения.

Боль в груди и блокада левой ножки пучка Гиса

Рассказывает Стив: Chest pain and LBBB

Мужчина среднего возраста обратился с болью в груди, возникшей за 1 час до этого. Ему немедленно была записана ЭКГ:

Что вы думаете?

Наблюдается синусовый ритм с широким комплексом, что указывает на блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Также отмечается пропорционально-чрезмерная дискордантная элевация сегмента ST в отведении V2 и острейшие зубцы Т в отведениях V1-V4. Согласно модифицированным критериям Сгарбосса-Смита, достаточно наличия только одного отведения с пропорционально-чрезмерной дискордантной элевацией сегмента ST [соотношение ST/S 25% (чувствительность 80% и специфичность 99%)]. [Соотношение ST/S, при этом ST измеряется в точке J относительно PQ-соединения/начала QRS]. Соотношение ST/S >/= 20% имеет чувствительность 84% и специфичность 94%. Меня беспокоит любое соотношение > 15%, поскольку нормальное максимальное соотношение ST/S в отведениях V1-V4 составляет 11%.

Соотношение в V2 составляет 2,75/7,5, что равно 37%.

Неважно, новая блокада левой ветви пучка Гиса или старая! Alencar JN de, et al. Accuracy of Left Bundle Branch Block Chronology and Electrocardiography Criteria for Acute Myocardial Infarction Diagnosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Arq Bras Cardiol [Internet] 2025;122(10):e20250109. Available from: http://dx.doi.org/10.36660/abc.20250109.

Таким образом, эта ЭКГ является диагностической для окклюзии ЛПНА. Для сравнения, вот пример блокады левой ножки пучка Гиса без ишемии (и, конечно, без ИМО):

Вот они рядом:

В норме во всех отведениях сегмент ST дискордантен И пропорционален.

Вот что говорит модель ЭКГ PMCardio Queen of Hearts AI:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Queen of Hearts и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Предупреждение: Некоторые модули ЭКГ с ИИ являются медицинскими устройствами с маркировкой CE в соответствии с Регламентом ЕС о медицинских изделиях (EU MDR) и сертифицированы для продажи только в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США и пока недоступна в США.

К сожалению, врачи не поставили диагноз.

Через час они записали еще одну ЭКГ:

Теперь элевация сегмента ST значительно увеличилась: 1,75 мм в V1, 3,5 мм в V2, 2,5 мм в V3, 1,5 мм в V4, с соотношениями 35%, 50%, 25% и 28%. (Теперь 4 соотношения превышают 25%!)

Была активизирована экстренная катетеризация, и была обнаружена 100% окклюзия левой передней нисходящей артерии (ЛПНА). Пиковое значение тропонина I достигло колоссальных 270 000 нг/л, что указывает на огромную потерю миокарда.

К сожалению, за час задержки погибло огромное количество миокарда. Реперфузия могла быть проведена через 2 часа после начала окклюзии, но вместо этого ее выполнили через 3 часа. Помните, что 80% пользы от реперфузии в плане снижения смертности достигается в первые 4 часа после начала боли в груди. Посмотрите, насколько теряется польза из-за задержки на 1 час. Стоимость 3-го часа примерно 30% пользы от снижения смертности (см. этот график):

Gersh BJ, Stone GW, White HD, Holmes DR Jr. Pharmacological facilitation of primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: is the slope of the curve the shape of the future? JAMA [Internet] 2005;293(8):979–86. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15728169

Вот последующие ЭКГ

Это через 20 минут после ЧКВ:

Теперь видна блокада правой ножки пучка Гиса. Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса — ОЧЕНЬ плохой признак. Это признак обширного инфаркта. Вероятно, блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) развилась до того, как артерия была открыта с помощью ЧКВ.

См. этот случай: Probable Left Main coronary artery occlusion/obstruction, with STE in aVR, alternating BBB, and arrest.

Вот запись через 2,7 часа после ЧКВ:

Через 5,7 часов после ЧКВ:

И теперь через 9,5 часов после ЧКВ:

ИМО очень часто пропускается при БЛНПГ, но этого можно избежать. У меня много других подобных случаев в этом блоге; вот один невероятный случай, когда ИМ пропустили: Острая боль в груди с БЛНПГ и очевидным ОИМ, динамикой на серийных ЭКГ, но неоднократно пропущенная врачами и Marquette 12SL.

Уроки:

• Используйте ИИ ЭКГ PMCardio Queen of Hearts на КАЖДОЙ ЭКГ, чтобы не пропустить ИМО.
• Модифицированные критерии Сгарбосса Смита работают. Практически все кардиологические руководства рекомендуют их для диагностики острой коронарной окклюзии при наличии блокады левой ножки пучка Гиса.

==================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

В сегодняшнем сообщении по ряду причин описана проблематичная тактика лечения. Я сосредоточусь на первоначальной ЭКГ — именно здесь начинаются проблемы.

i) Несмотря на отклонения сегмента ST-T практически во всех отведениях, острые изменения не были распознаны бригадой врачей.

ii) Я подозреваю, что врачебная бригада не распознала нарушение проводимости. Это важно, поскольку критерии острой ишемии/инфаркта различаются в зависимости от свойств проводимости.

iii) Несмотря на анамнез боли в груди и неопределенность в интерпретации ЭКГ № 1, первоначальная ЭКГ не была повторена в течение 1 часа. Как мы показали в многочисленных случаях в блоге доктора Смита об ЭКГ, «динамические» изменения ST-T могут развиваться в течение нескольких минут при активно развивающемся инфаркте. Учитывая, насколько высоким в конечном итоге стал пиковый уровень тропонина (= 270 000 нг/л) — и — учитывая, насколько сильно изменилась ЭКГ к моменту, когда первоначальная ЭКГ была наконец повторена через 1 час, представляется весьма вероятным, что значительные изменения ST-T были бы отмечены, если бы первоначальная ЭКГ была повторена гораздо раньше (т.е., в идеале, в течение 10-20 минут после первоначальной записи, когда существует какая-либо неопределенность относительно того, активно ли развивается инфаркт миокарда).

В итоге: как сказал доктор Смит, самый быстрый и простой способ получить помощь у постели больного для оценки острой ишемии/инфаркта— это регулярно использовать ММ ЭКГ PMcardio Queen of Hearts у каждого пациента, поступающего в отделение неотложной помощи с новыми симптомами, потенциально связанными с острым инфарктом миокарда.

• Обратная связь с врачами по таким случаям крайне важна, как и столь же сложная и ответственная работа по изучению того, что было упущено на ЭКГ, и как этого не упустить в следующий раз (т. е. понимание того, какие отведения и какие изменения ST-T позволили QOH мгновенно выявить острый инфаркт миокарда, который врачи пропустили).

==================================

Еще один взгляд на сегодняшнюю начальную ЭКГ…

Я воспроизвел и разметил сегодняшнюю первую ЭКГ на рисунке 1. Как указано выше в обсуждении доктора Смита, модифицированные критерии Смита-Сгарбосса, диагностические для острой окклюзии ЛПНА, явно выполнены. Тем не менее, стоит упомянуть весь спектр отклонений на ЭКГ, которые следует отметить.

• Ритм – синусовая брадикардия, частота сердечных сокращений чуть ниже 50 в минуту (интервал R-R составляет чуть более 6 больших клетки по длительности). Такая выраженность брадикардии у пациента с болью в груди должна немедленно вызвать повышенную обеспокоенность.
• Наблюдается АВ-блокада 1-й степени (интервал PR ~0,24 с).
• Комплекс QRS широкий (явно ≥3 большой клетки ==> длительность не менее 0,12 с в нескольких отведениях). Как отметил доктор Смит, морфология QRS наиболее соответствует блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), поскольку во всех левых отведениях I и aVL присутствуют положительные комплексы QRS, а в передних отведениях – преимущественно отрицательные комплексы (хотя, как указано в моем «P.S.» ниже, здесь нет положительного зубца R, обычно наблюдаемой в отведении V6 при истинной БЛНПГ).
• Наблюдается низкая амплитуда (т.е., в 6 отведениях от конечностей отсутствует комплекс QRS > 5 мм — при этом амплитуда комплекса QRS в боковых грудных отведениях V4, V5, V6 значительно снижена). Важно помнить, что у пациента с остро возникшей болью в груди одной из причин низких амплитуд является обширный инфаркт с уменьшением сердечного выброса вследствие «оглушения» миокарда.

В дополнение к соответствию модифицированным критериям Смита-Сгарбосса для острого ИМО у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса — практически во всех отведениях на рисунке 1 наблюдаются качественные изменения ST-T (под «качественными» изменениями я подразумеваю изменения ST-T, которых просто не должно быть).

• Пунктирные КРАСНЫЕ линии на изолинии под сегментаом ST в отведениях V1-V4 помогают оценить величину элевации сегмента ST в точке J (маленькие РОЗОВЫЕ стрелки). Как отметил доктор Смит, это чрезмерное повышение сегмента ST в точке J в отведении V2.
• Но дело не только в величине подъема сегмента ST в отведении V2 — все ST-T в отведениях V1-V5 «толще» в пике и гораздо шире у основания, чем ожидалось, учитывая умеренную глубину зубцов S в этих отведениях (= явно «непропорциональны»). Обратите внимание на явно аномальную форму выпрямленного начала сегмента ST в отведениях V1, V3, V4, V5 — при этом зубец T в отведении V2 буквально выше, чем глубина зубца S. Все это изменения ST-T, которые опытный «глаз» мгновенно распознает как недопустимые.
• Отведение V6 примечательно аномальным уплощением сегмента ST. В сочетании с элевацией сегмента ST и острейшими изменениями в остальных 5 грудных отведениях это указывает на прекардиальный «вихрь» у пациента с блокадой левой ножки пучка Гиса (см. мой комментарий внизу сообщения Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него, где я обобщаю информацию о том, как распознать «вихрь»).
• Что касается отведений от конечностей — в норме при блокаде левой ножки пучка Гиса ST-T в левосторонних отведениях с положительным зубцом R должен быть направлен противоположно QRS (т.е. иметься депрессия ST). Тот факт, что зубец T положителен в обоих отведениях I и aVL, облегчает распознавание нарушений ST-T в этих отведениях (красные стрелки в I, aVL).
• Наконец, наблюдаются реципрокные изменения в каждом из нижних отведений (т.е. в отведениях II, III, aVF), что является еще одним признаком, указывающим на острую проксимальную окклюзию левой передней нисходящей артерии.

Итог: Опытный «глаз» при обследовании этого пациента с остро возникшей болью в груди на этой записи видит отклонения ST-T практически во всех отведениях. В сочетании с тревожной брадикардией, блокадой левой ветви пучка Гиса (БЛНПГ), атриовентрикулярной блокадой 1-й степени и диффузным низким волшьтажом, «картина» острой проксимальной окклюзии левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) с продолжающимся обширным инфарктом (с необходимостью немедленной катетеризации с ЧКВ) должна быть принята как данность, пока не будет доказано обратное.

• Если этот вывод не будет быстро сделан после просмотра этой первоначальной записи, то срочно потребуется помощь с использованием ИИ ЭКГ QOH.

==================================

P.S.: При типичной БЛНПГ в левых отведениях I и V6 должен наблюдаться положительный зубец R. Вместо этого мы наблюдаем продолжающееся снижение амплитуды комплекса QRS от отведений V4-V5-V6, с минимальной положительной амплитудой в этом самом боковом грудном отведении (что дает еще один последний признак обширной потери миокарда в результате продолжающегося обширного инфаркта у этого пациента).

==================================

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил сегодняшнюю исходную ЭКГ (для улучшения визуализации я оцифровал оригинальную ЭКГ с помощью PMcardio).

Не прерывайте врача, чтобы показать ему/ей эту «нормальную ЭКГ»!! (Если только он/она не использует Королеву Червей).

Оригинал: Do not interrupt the physician to show him/her this “Normal ECG”!! (Unless he/she uses the Queen of Hearts).

Потому что врач вряд ли поставит диагноз без Королевы.

Это мне прислала коллега, работающая в небольшой сельской больнице без рентгеноперационной.

Она написала: «Королева так помогает. Вероятно, она помогла мне спасти жизнь этому парню. Для меня, как для врача скорой помощи, это самый ценный инструмент!»

Мужчина лет шестидесяти с анамнезом гипертонии и гиперлипидемии был за рулем, когда у него внезапно возникла боль в груди. Он приехал в отделение неотложной помощи через 5 минут, и через 3 минуты после прибытия была записана эта ЭКГ:

Обычный алгоритм говорит: «Нормальная ЭКГ».

— Что думаете Вы? —

===============================

Согласно 4 исследованиям, приведенным ниже, эту ЭКГ даже не следует показывать врачу, проводящему сортировку, потому что это будет ненужным прерыванием работы занятого врача. Он/она может подождать до полного обследования, чтобы увидеть запись, потому что в экстренной ситуации алгоритм никогда не скажет, что эта ЭКГ - нормальная.

1. Tabner, A.; Jones, M.; Fakis, A.; Johnson, G. Can an ECG performed during emergency department triage and interpreted as normal by computer analysis safely wait for clinician review until the time of patient assessment? A pilot study. J. Electrocardiol. 2021, 68, 145–149. [Google Scholar] [CrossRef]
2. Hughes, K.E.; Lewis, S.M.; Katz, L.; Jones, J. Safety of computer interpretation of normal triage electrocardiograms. Acad. Emerg. Med. 2017, 24, 120–124. [Google Scholar] [CrossRef]
3. Deutsch, A.; Poroksy, K.; Westafer, L.; Visintainer, P.; Mader, T. Validity of computer-interpreted “normal” and “otherwise normal” ECG in emergency department triage patients. West. J. Emerg. Med. 2024, 25, 3–8. [Google Scholar] [CrossRef]
4. Langlois-Carbonneau, V.; Dufresne, F.; Labbé, È.; Hamelin, K.; Berbiche, D.; Gosselin, S. Safety and accuracy of the computer interpretation of normal ECGs at triage. Can. J. Emerg. Med. 2024, 26, 857–864. (accessed on 5 January 2025). [Google Scholar] [CrossRef]

===============================

Смит: В отведениях V1-V3 наблюдается элевация сегмента ST и острейший зубец T. В отведении V6 отмечается небольшая депрессия сегмента ST. Также наблюдается минимальная депрессия сегмента ST в нижних отведениях. Итак, это паттерн прекардиального вихря вследствие окклюзии ЛПНП проксимальнее септального перфоратора, указывающий на септальный инфаркт миокарда.

Для этой ЭКГ, которая является диагностической для инфаркта миокарда, традиционный алгоритм даже не указывает на наличие «неспецифических изменений сегмента ST-T»!! Вместо этого — «Норма»!!

• Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него

Мы опубликовали это исследование о паттерне прекордиального вихря:

• Паттерн прекардиального вихря: новый ЭКГ-паттерн инфаркта миокарда при окклюзии левой передней нисходящей артерии

Еще одна соответствующая публикация: Мы показали, что из 42 случаев инфаркта миокарда, которые я распознал как инфаркт миокарда на ЭКГ, но традиционный алгоритм диагностировал как совершенно нормальные, Королева Червей диагностировала 80% как инфаркт миокарда: Artificial Intelligence Detection of Occlusive Myocardial Infarction from Electrocardiograms Interpreted as “Normal” by Conventional Algorithms

У меня естьь десятки случаев «нормальной ЭКГ по компьютерному алгоритму». Большинство из них — это ИМО (и диагностические для ИМО). Многие — гиперкалиемия или синдром удлиненного интервала QT. 

===============================

Продолжение случая:

Врач сомневалась в этой ЭКГ, поэтому она пропустила её через «Королеву Червей», и вот результат:

Дополнительные данные, полученные от Queen:

Милллиметровые критерии ИМпST: НЕ выполнены

Числовое значение = 0,99 (почти абсолютная уверенность!)

Показатель острейшего зубца Т: 0,66 (чуть ниже порогового значения специфичности 98% 0,70)

Артерия: Левая передняя нисходящая, вероятность 86%

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Queen of Hearts и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Отказ от ответственности: Некоторые модули ЭКГ с ИИ являются медицинскими устройствами, имеющими маркировку CE в соответствии с Регламентом ЕС о медицинских изделиях (EU MDR), и сертифицированы для продажи только в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США и пока недоступна в США.

В связи с результатами обследования, проведенного Королевой, доктор активировала экстренную катетеризацию в референтной больнице.

• Как только пациента собрались переводить, первый анализ на тропонин показал неопределяемый уровень.
• Время от поступления до перевода составило 41 минуту.

По прибытии в больницу, где проводилось ЧКВ, врачи были в замешательстве, следует ли направлять пациента на катетеризацию, поскольку «ЭКГ не соответствовала техническим критериям». Но поскольку референтный врач активировал протокол, они забрали пациента.

Ангиограмма

• Была обнаружена 100% окклюзия устья (очень проксимального отдела) левой передней нисходящей артерии (ЛПНА). Согласно приведенной ниже схеме, окклюзия располагалась проксимальнее септального перфоратора, с септальным ИМО, как и предполагалось. Честно говоря, мне это не кажется очевидным, но я далеко не эксперт в ангиографии.

Время проведения ЧКВ составило 41 минуту. Вот ангиография до и после ЧКВ, а также схема:

Общее время от поступления в больницу до баллонной ангиопластики в больнице, где проводится ЧКВ, составило 88 минут! (В случаях перевода пациентов в другую больницу, допустимое время по рекомендациям составляет 120 минут от первого контакта с медицинским персоналом до баллонной ангиопластики)

• Время от начала симптомов до поступления в отделение неотложной помощи = 5 минут
• Время от поступления в отделение неотложной помощи до ЭКГ = 3 минуты.
• Время от ЭКГ до принятия решения составило 5 минут. Это благодаря королеве!
• Время от поступления до перевода составило 41 минуту.
• Время транспортировки составило 14 минут.
• Время от поступления (в центр ЧКВ) до баллонной ангиопластики составило 33 минуты.

Вот результат применения формулы с 4 переменными, которая позволяет дифференцировать нормальный вариант элевации ST от элевации ST при окклюзии ЛПНА:

• 12+1 пример использования формул с 3 и 4 переменными, а также упрощенной формулы, чтобы отличить нормальную элевацию ST от тонкой окклюзии ПМЖВ

Уроки:

• Часто, диагностическая для ИМО ЭКГ, будет расценена как абсолютно нормальная (даже без «неспецифических изменений сегмента ST-T») по обычному алгоритму.
• «Королева Червей» диагностирует ИМО в 80% случаев, когда ЭКГ диагностична, но обычный алгоритм говорит «нормальная ЭКГ».
• Прекардиальный вихрь — это паттерн проксимального ИМО ЛПНА, который часто пропускается.
• Часто первый уровень тропонина при полной коронарной окклюзии оказывается неопределяемым.
• Чтобы убедиться, что вы не пропустили незначительный ИМО, следует пропускать все ЭКГ через «Королеву Червей».

===============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

В 2026 году — традиционные алгоритмы ЭКГ (которые буквально включают все алгоритмы интерпретации ЭКГ, кроме QOH) не имеют места быть в диагностической оценке пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с острой болью в груди.

• Эта концепция неоднократно подтверждалась в многочисленных сообщениях в блоге доктора Смита об ЭКГ. Причины этой прописной истины просты:

i) Традиционные алгоритмы ЭКГ сосредоточены на выявлении ИМпST — но базис на критериях ИМпST в миллиметрах приведет к пропуску до 1/3 острых инфарктов миокарда, при которых наблюдается острая коронарная окклюзия (и даже в тех случаях, когда инфаркт миокарда выявляется, ожидание, пока критерии ИМпST будут выполнены, часто задерживает время до реперфузии на слишком много часов!).

ii) Традиционные алгоритмы ЭКГ обладают низкой чувствительностью к выявлению незначительных отклонений (вспомним ошибочную компьютерную интерпретацию «нормальной ЭКГ» в сегодняшнем случае — когда изменения на ЭКГ даже не такие уж и незначительные).

iii) Традиционные алгоритмы ЭКГ не учитывают анамнез (вспомним сегодняшний случай с мужчиной в возрасте около 60 лет с факторами риска, у которого остро развилась боль в груди, достаточно тяжелая, чтобы немедленно обратиться за неотложной помощью — таким образом, в течение нескольких минут (!) этот пациент попадает в группу высокого риска развития острого коронарного эпизода задолго до того, как мы успеваем взглянуть на его первичную ЭКГ!). Порог для принятия даже незначительных отклонений как подозрительных на ИМО при обследовании пациентов «повышенного риска», у которых имеется тревожный анамнез остро возникшей боли в груди необходимо снижать!

В итоге: врачам неотложной помощи необходимо прерывать работу и смотреть ЭКГ всех пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с острым коронарным синдромом:

• При наличии подготовки и опыта работы по парадигме ИМО врачам скорой помощи не потребуется много времени, чтобы просмотреть исходную ЭКГ на наличие признаков острой коронарной окклюзии (т.е. менее минуты).
• Принятие решения становится проще, когда критерии ИМпST четко выполняются (==> быстро устанавливается необходимость немедленной катетеризации с ЧКВ).
• Для многих пациентов с острым коронарным синдромом, у которых на исходной ЭКГ критерии ИМпST не выполняются четко (как в сегодняшнем случае), быстрый доступ к алгоритму QOH оптимизирует точность и ускоряет процесс (при условии, конечно, что интерпретация QOH легко доступна в момент просмотра записи врачом отделения неотложной помощи). Таким образом, интерпретация QOH служит проверкой, которая может как обучить, так и обязать врача отделения неотложной помощи повторно изучить случай, если QOH случайно заподозрит ИМО, который не был замечен (как это эффективно произошло в сегодняшнем случае).
• Дополнительные преимущества, которые можно получить от «прерывания» работы занятого врача отделения неотложной помощи для быстрого просмотра всех ЭКГ пациентов с остро возникшей болью в груди, включают следующее:
• Если первоначальная ЭКГ неоднозначна (т.е. неинформативна), врач отделения неотложной помощи может дать указание повторить ЭКГ в течение 10-20 минут (тем самым не допуская, чтобы прошли часы, как это часто бывает, когда никто не осведомлен о случае или первоначальной ЭКГ). Удивительно часто в течение короткого периода времени остро развивающиеся ИМО проявляют «динамические» изменения сегмента ST-T, которые подтверждают необходимость немедленной катетеризации.
• Обучение идет! Например, в сегодняшнем случае врачи в больнице, проводившей ЧКВ, были в замешательстве относительно того, следует ли проводить катетеризацию пациенту. К счастью, они выполнили решение лечащего врача об активации экстренной катетеризации — и эти врачи, очевидно, извлекли урок из проксимальной окклюзии левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) на катетеризации, поняв, что сегодняшняя первоначальная ЭКГ действительно отражает острый инфаркт миокарда, который, как они надеются, они смогут легче распознать в следующий раз (особенно если у них будет доступ к QOH для получения помощи!).

===============================

Более пристальный взгляд на сегодняшнюю первоначальную ЭКГ

Я считаю, что лучший способ оптимизировать использование интерпретации QOH — это сначала сформулировать свое беспристрастное мнение, которое затем можно сравнить с интерпретацией QOH.

• В сегодняшнем случае я за считанные секунды понял, что первоначальная ЭКГ у этого пациента с остро возникшей болью в груди отражает острый инфаркт миокарда, пока не будет доказано обратное.

Для наглядности на рисунке 1 я отметил КЛЮЧЕВЫЕ находки на сегодняшней первоначальной ЭКГ.

• Мое внимание сразу же привлекло картина ST-T в отведениях V1, V2, V3 (внутри красного прямоугольника), потому что: i) выпрямление сегмента ST с едва заметным, но реальным подъемом сегмента ST в отведении V1 явно является аномальным (непропорциональным) малой амплитуде зубца S в этом отведении (в отведении V1 обычно не должно наблюдаться выпрямления и подъема сегмента ST у пациента с новой болью в груди); — и, ii) соседние отведения V2, V3 продолжают острейшую картину, поскольку ST-T «толще» в пике и шире у основания, чем должны быть (т.е. непропорциональны), учитывая, насколько малы зубцы S в этих отведениях.
• И — мы знаем, что изменения ST-T внутри красного прямоугольника являются «реальными» — из-за едва заметного, но явно аномального уплощения ST-T (с едва заметным снижением сегмента ST) в каждом из нижних отведений (синие стрелки в этих отведениях). В контексте остро возникшей боли в груди — обнаружение реципрокных изменений в нижних отведениях убедительно подтверждает вероятность острой проксимальной окклюзии левой передней нисходящей артерии.
• Общее время, затраченное мной на оценку этих изменений, составляет менее 5 секунд.
• P.S.: Знание прекардиального «вихря», на которое ссылается доктор Смит в своем обсуждении, позволяет нам отметить уплощенную депрессию сегмента ST в отведении V6 (синяя стрелка) — но следует подчеркнуть, что оценка этого едва заметного признака в отведении V6 не является обязательной для немедленного определения необходимости катетеризации сердца по этой начальной ЭКГ.

===============================

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

===============================

Выводы:

К сожалению, клиническая реальность (подтвержденная бесчисленное количество раз в случаях, которые мы регулярно представляем в блоге доктора Смита об ЭКГ) заключается в том, что большинство врачей (включая кардиологов) просто не могут надежно выявлять едва заметные признаки острого ИМО.

• Основная причина этой неспособности — стойкая зависимость от устаревшей парадигмы ИМпST, которая пропускает и/или существенно задерживает распознавание слишком многих острых коронарных окклюзий, которые могли бы (и должны) быть выявлены с помощью принципов парадигмы ИМО.

Понимание ключевых моментов, изложенных доктором Смитом, облегчает этот процесс и заслуживает повторения.

• Не следует использовать традиционные алгоритмы ЭКГ. Они неточны и вводят в заблуждение при оценке состояния пациента с острым коронарным синдромом.
• Привлечение приложения ИИ QOH (Queen-Of-Hearts) для помощи врачам скорой помощи облегчает и ускоряет распознавание острых ИМО с впечатляющей точностью — с дополнительным преимуществом в виде демонстрации (обучения) врачам скорой помощи, насколько быстро они могут выявлять важные, едва заметные признаки острой коронарной окклюзии.
• Помощь со стороны QOH особенно важна, учитывая задокументированное предостережение о том, что первое значение тропонина может быть в пределах нормы (особенно в случаях, подобных сегодняшнему пациенту, который обратился в отделение неотложной помощи вскоре после появления симптомов!).

Пожилая женщина с анамнезом инфаркта миокарда жалуется на тошноту и головокружение, при этом наблюдается БПНПГ. Каковы данные о тромболитической терапии у пациентов без подъема сегмента ST?

Оригинал: Elderly F w h/o MI has nausea and vertigo, with RBBB. And what is the data on thrombolytics for patients without ST Elevation?

Пожилая женщина с диабетом и перенесенным инфарктом миокарда со стентом в анамнезе поступила с острой тошнотой и головокружением в очень отдаленную больницу, где при остром инфаркте миокарда необходимо проводить тромболитическую терапию до перевода.

Мой бывший ординатор, Макс Годер-Райзер, осмотрел ее и, зная, что острый инфаркт миокарда может протекать без боли в груди (особенно у пациентов с диабетом), и зная, что у пациентки коронарная болезнь с ранее установленным стентом, он забеспокоился об остром инфаркте миокарда и немедленно записал ЭКГ:

Это исходная 12-канальная ЭКГ.

Что вы думаете?

Наблюдается блокада правой ножки пучка Гиса и блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Отсутствует подъем сегмента ST, соответствующий миллиметровым критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Но Макса очень беспокоил диагноз ИМО ПМЖВ с распространением на нижнюю стенку из-за подъема сегмента ST в нижних отведениях и V4-6. Конечно, его также беспокоила гипердиагностика ИМО, поскольку пациентка не жаловалась на боль в груди. Бифасцикулярная блокада при ИМО ПМЖВ является весьма зловещим признаком.

Макс использовала PMCardio Queen of Hearts AI:

Она видит все и диагностирует «эквивалент ИМпST» (ИМО) с вероятностью 0,91 (>98% специфичности).

Интерпретация оценки: [> 0,5 для всех пациентов – 98% специфичности; 0,5-0,67 – низкая уверенность; 0,67-0,84 – средняя уверенность, 98% специфичности; 0,84-1,00 – > 98% специфичности; [0,30 – 0,50 – неопределенно.]

Новое приложение PMcardio for Individuals App 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio сертифицировано CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

Макс расспросила пациентку о дискомфорте в груди, но она все отрицала.

Тем не менее, Макс хотела назначить тромболитики. Она позвонила кардиологу в отдаленный специализированный центр, и та сказала: «Это не инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST» и категорически возражала против назначения тромболитиков.

Поэтому Макс записала еще одну ЭКГ через 10 минут:

Теперь элевация сегмента ST стала больше и соответствует критериям ИМпST. В отведении V3 наблюдается конкордантная элевации сегмента ST (сегмент ST никогда не должен быть конкордантен зубцу R' при блокаде правой ножки пучка Гиса), а зубец T в отведении V4 стал полностью положительным. Королева дает результат 0,95 (более высокая степень достоверности).

Он пождала еще 10 минут:

Теперь в отведении V4 элевация сегмента ST все еще больше. Теперь наблюдается конкордантность в отведениях V2 и V3. Явно диагностический признак инфаркта миокарда из-за окклюзии левой передней нисходящей артерии (ИМО ПМЖВ).

Королева теперь дает результат 1,00, максимально возможную степень достоверности.

Хотя ЭКГ теперь соответствует миллиметровым критериям ИМпST, для среднестатистического врача скорой помощи или кардиолога это не является электрокардиографически очевидным ИМпST. Кардиолог все еще не одобрил назначение тромболитиков, но Макс все равно их назначила.

Все симптомы исчезли к моменту перевода в принимающий центр.

К сожалению, у нее не было времени записать ЭКГ после тромболитической терапии, и дальнейшее наблюдение не проводилось.

Уроки:

1. Это миф, что тромболитики полезны только у пациентов с подъемом сегмента ST, и еще больший миф, что миллиметры имеют значение. Недавно мы повторно проанализировали все данные метаанализа FTT, и в отличие от того анализа мы исключили 9000 пациентов из исследования ISIS-3, чей окончательный диагноз был неизвестен. Для пациентов с известным инфарктом миокарда относительный риск смертности составил 0,799 для тех, кто получал тромболитики, по сравнению с теми, кто их не получал.

• de Alencar JN, de Jesus Oliveira MH, Bulhoes E, et al. Thrombolysis in non-ST-elevation myocardial infarction: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. 2025;12(2). Available from: https://openheart.bmj.com/content/12/2/e003700

2. 1/3 пациентов с диагнозом инфаркт миокарда (как ИмпST, так и ИМбпST) не испытывают боли в груди. Ссылка и аннотация ниже.

3. Многие из них даже не обращаются за медицинской помощью по поводу острого инфаркта миокарда, поскольку он протекает совершенно бессимптомно и обнаруживается только при последующем обследовании с помощью случайной ЭКГ или визуализационного исследования. («Бессимптомный инфаркт миокарда»)

• Tsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2023 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2023;147:e93–e621.

4. В случаях неопределенности крайне важны ЧАСТЫЕ серийные ЭКГ.

5. Даже если подъем сегмента ST соответствует миллиметровым критериям, изменения ЭКГ могут быть малозаметными.

6. Не доверяйте своему кардиологу, когда дело доходит до диагностики ИМО по ЭКГ. Вы — эксперт, наряду с Королевой Червей.

Отсутствие боли в груди при остром инфаркте миокарда

Canto JG, Shlipak MG, Roger WJ. Prevalence, clinical characteristics, and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain. JAMA 2000;283(24):3223–9.

Реферат

Контекст Хотя боль в груди широко считается ключевым симптомом в диагностике инфаркта миокарда (ИМ), не у всех пациентов с ИМ наблюдается боль в груди. Степень распространенности этого явления в значительной степени неизвестна.

Цели. Определить частоту случаев отсутствия боли в груди у пациентов с ИМ и изучить их последующее лечение и исход заболевания.

Дизайн. Проспективное обсервационное исследование.

Место проведения и пациенты. Всего 434 877 пациентов с подтвержденным ИМ были включены в Национальный регистр инфаркта миокарда 2 (National Registry of Myocardial Infarction 2) с июня 1994 по март 1998 года, который включает 1674 больницы в Соединенных Штатах.

Основные показатели исхода: распространенность случаев отсутствия боли в груди; клинические характеристики, лечение и смертность среди пациентов с инфарктом миокарда без боли в груди по сравнению с пациентами с болью в груди.

Результаты: Из всех пациентов с диагнозом инфаркт миокарда у 142 445 (33%) не было боли в груди при поступлении в больницу. Эта группа пациентов с инфарктом миокарда была в среднем на 7 лет старше, чем группа с болью в груди (74,2 против 66,9 лет), с большей долей женщин (49,0% против 38,0%) и пациентов с сахарным диабетом (32,6% против 25,4%) или предшествующей сердечной недостаточностью (26,4% против 12,3%). Кроме того, у пациентов с инфарктом миокарда без боли в груди наблюдалась более длительная задержка до поступления в больницу (в среднем 7,9 против 5,3 часов), реже диагностировался подтвержденный инфаркт миокарда при поступлении (22,2% против 50,3%), и реже проводилась тромболизис или первичная ангиопластика (25,3% против 74,0%), назначался аспирин (60,4% против 84,5%), бета-блокаторы (28,0% против 48,0%) или гепарин (53,4% против 83,2%). У пациентов с инфарктом миокарда без боли в груди уровень внутрибольничной смертности составил 23,3% по сравнению с 9,3% среди пациентов с болью в груди (скорректированное отношение шансов смертности 2,21 [95% доверительный интервал, 2,17-2,26]).

Выводы. Наши результаты показывают, что пациенты без боли в груди при поступлении составляют значительную часть популяции больных инфарктом миокарда и подвержены повышенному риску задержки обращения за медицинской помощью, менее агрессивного лечения и внутрибольничной смертности.

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сложность сегодняшнего случая заключается в нетипичном анамнезе и незначительных изменениях на ЭКГ у пациентки с блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Тем не менее, следует поставить диагноз острого инфаркта миокарда.

• Для облегчения сравнения на Рисунке 1 я объединил 3 ЭКГ.

================================

Несмотря на отсутствие боли в груди…

Не у всех пациентов с острым инфарктом миокарда наблюдается остро возникающая боль в груди. У сегодняшней пациентки её не было. Вместо этого, сегодняшняя пациентка — пожилая женщина с известным анамнезом диабета и перенесенным ранее инфарктом миокарда с установкой стента. Таким образом, несмотря на отсутствие боли в груди, сегодняшняя пациентка относится к категории повышенного риска. Поэтому крайне важно тщательно изучить её первоначальную ЭКГ.

• Ритм на ЭКГ № 1 — синусовый, около 80 в минуту.
• Комплекс QRS широк из-за полной блокады правой ветви пучка Гиса (rSR’ в отведении I — с широкими терминальными зубцами S в отведениях I, aVL и V6).
• Кроме того, в каждом из отведений от конечностей наблюдается зазубренность (фрагментация). (Фрагментация обычно указывает на «рубец» — в данном случае, по-видимому, от перенесенного ранее инфаркта у этого пациента).

================================

Как отметили доктора Годер-Райзер и Смит, в нижних отведениях, а также в отведениях V4-V6, наблюдается элевация сегмента ST.

• Элевация сегмента ST в нижних отведениях незначительна. Тем не менее, пунктирные КРАСНЫЕ линии указывают на то, что элевация сегмента ST в этих отведениях реальна. Мое внимание привлекло выпрямление сегмента ST (особенно в отведениях II и aVF на рисунке 1) — с едва заметной, но отчетливой реципрокной депрессией сегмента ST в отведении aVL, подтверждающей, что произошло острое событие (СИНЯЯ стрелка).
• Величина элевации сегмента ST в отведениях V4-V6 также невелика. Однако отсутствие прогрессии зубца R в этих боковых грудных отведениях и выпуклость сегмента ST в отведениях V4, V5 с выпрямлением сегмента ST в отведении V6 говорят о том, что эти данные «реальны» и указывают на инфаркт в какой-то момент времени (поэтому поиск предыдущей ЭКГ у этого пациента был бы так полезен).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Мое внимание особенно привлек небольшой, но реальный подъем сегмента ST в отведении V2, а также на изолинии (вместо депрессии) точки J в отведении V3. В передних отведениях при блокаде правой ножки пучка Гиса ST-T должен проявляться смещение, направленным противоположно терминальному R' (т.е. в виде небольшой депрессии сегмента ST). Отсутствие этой депрессии точки J (ЖЕЛТЫЕ стрелки) предполагает, что элевация сегмента ST, наблюдаемая в отведениях V4, V5, V6, фактически начинается с отведения V2 (и должна считаться острой, пока не будет доказано обратное).

===============================

ИТОГ: К сожалению, у нас нет доступной для сравнения предыдущей ЭКГ сегодняшней пациентки. Описанные выше данные ясно указывают на то, что в какой-то момент произошел обширный инфаркт. Проблема, учитывая нетипичный анамнез (т.е. без боли в груди), заключалась в том, чтобы дифференцировать: i) аневризму левого желудочка, возникшую в результате обширного инфаркта, с остаточным подъемом сегмента ST; — против — ii) перенесенного ранее инфаркта, который теперь дополняется новым инфарктом. Изначально я не был уверен, представляет ли ЭКГ №1 острый или совсем недавний инфаркт, теперь с остаточным подъемом сегмента ST в нескольких отведениях в результате аневризмы левого желудочка, — или — являются ли некоторые (или большинство) из описанных выше изменений реальными и «новыми».

• Хотя изначально я колебался между вариантами «старый» и «новый, наслолившийся на старый» для морфологии QRST в отведениях V4-V6, я твердо подозревал острый инфаркт миокарда, пока не было доказано обратное, потому что: i) Отсутствие боли в груди ничего не доказывает (до 1/3 случаев ИМпST не имеют боли в груди на момент проведения первоначальной ЭКГ — Canto et al in JAMA 283(24):3223-3229, 2000 — см. также мой комментарий к «Безболевому инфаркту миокарда» в публикации Почему после нескольких дней недомогания внезапно развился шок?); — ii) Подъем сегмента ST в нижнем отведении в сочетании с едва заметной, но реальной реципрокной депрессией сегмента ST в отведении aVL (синяя стрелка) выглядит острым; — и, iii) Едва заметный, но реальный подъем сегмента ST в точке J, которое происходит между отведениями V1 и V2, также выглядит острым (желтые стрелки).
• Выражаю благодарность доктору Годер-Райзер, которая проницательно распознала эти особенности ЭКГ — и знала, что для неопровержимого подтверждения острого инфаркта миокарда достаточно просто повторить ЭКГ в течение 10 минут.

================================

P.S.: Стоит уделить немного времени рисунку 1, чтобы рассмотреть последовательные изменения ЭКГ, произошедшие в течение 20 минут.

• Прогрессивное последовательное повышение точки J в нижних отведениях, наблюдаемое на ЭКГ № 2 и № 3, впечатляет. Обратите внимание, насколько очевидным стало выпрямление сегмента ST в нижних отведениях к ЭКГ № 3. Теперь вернитесь к ЭКГ № 1 и оцените, как это выпрямление сегмента ST было распознано на ранней стадии на исходной ЭКГ.
• Аналогично — обратите внимание, как выпуклость сегмента ST в отведениях V2 и V3 становится более очевидной на ЭКГ № 2 и № 3. Теперь вернитесь и сосредоточьтесь на ЖЕЛТЫХ стрелках на ЭКГ № 1, чтобы оценить, как этот тонкий признак был распознан на ранней стадии на исходной ЭКГ.

Рисунок 1: Три ЭКГ из сегодняшнего случая.