Изменения ЭКГ, которые должен знать каждый врач, встречается чаще, чем вы думаете!

Сообщение доктора Марка Хеллермана (An ECG Finding Every Doctor Should Recognize — It’s More Common than You Think!).

Два пациента старше 80 лет с известной распространенной ИБС обратились в наше отделение неотложной помощи в один и тот же день с дискомфортом в груди. В обоих случаях сработала «кардиотревога» — это побудило к экстренной кардиологической оценке для рассмотрения вопроса об активации рентгеноперационной — на основании следующих находок на ЭКГ:

Пациент А:

Пациент B:

Вы бы активировали экстренную катетеризацию для обоих пациентов, ни для одного из них или только для одного?

==============================

Рассмотрев каждый случай более подробно, мы обнаруживаем, что:

Пациент А — женщина старше 80 лет с распространенной ИБС, у которой во время кардиореабилитации развилась боль в груди 6/10.

На первый взгляд, выраженные зубцы Т могут сразу же вызвать опасения по поводу инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) — даже напоминая симптом «плавника акулы» (паттерн ЭКГ, при котором комплекс QRS, сегмент ST и зубец Т сливаются в гигантскую треугольную волну, связанную с тяжелой трансмуральной ишемией и высоким риском окклюзии коронарной артерии).

Однако опытные читатели этого блога быстро поймут, что следующим лучшим шагом в лечении является не гепарин или активация катетеризации, а перестановка электродов отведений от конечностей!

Я отправил ЭКГ группе энтузиастов ЭКГ — включая Стива Смита и Пенделла Майерса — которые сразу же распознали в этом паттерне АПВ (артефакт пульсовой волны).

К счастью, ответивший мне участник был читателем блога. После запроса на изменение положения электродов предполагаемый диагноз — артефакт пульсовой волны — был подтвержден:

Характерным признаком было наличие странного, нефизиологического искажения ST-T, которое не соответствовало коронарному распределению и не затрагивало только одно отведение - т.е. виновен только ОДИН электрод из отведений I, II и III. После простого перемещения проблемного электрода подальше от пульсирующего сосуда артефакт исчез.

Уровень высокочувствительного тропонина I оставался практически неизменным: 24 –> 30 –> 28 (на фоне хронической болезни почек с уровнем креатинина при поступлении 220). Трансторакальная эхокардиография также не показала значительных изменений по сравнению с предыдущим исследованием, с низкой нормальной систолической функцией левого желудочка (ФВ 52%) и хроническими региональными нарушениями движения стенок, включая выраженную базальную нижнюю и умеренную септальную апикальную гипокинезию.

Шесть часов спустя, во время той же смены, ординатора-кардиолога снова вызвали для экстренного обследования с целью рассмотрения вопроса об экстренной катетеризации сердца — на этот раз для пациента В, восьмидесятилетнего пациента с распространенной ИБС после АКШ, у которого наблюдалась одышка, сопровождающаяся дискомфортом в груди.

На первый взгляд, эта ЭКГ демонстрирует острейшие зубцы Т в нижних отведениях с реципрокной депрессией сегмента ST в отведении aVL — что вызывает опасения по поводу острого нижнего инфаркта миокарда.

Этот случай сложен как минимум по двум причинам:

1) Эти зубцы Т действительно выглядят острейшими в нижних отведениях — настолько, что даже Королева Червей поддержала опасения по поводу острого инфаркта миокарда.

2) Когнитивные искажения могут привести к тому, что у второго пациента, появившегося всего через несколько часов, отбросят возможность артефакта пульсовой волны — рассуждая, что такой «редкий» диагноз не может правдоподобно возникнуть дважды за одну смену. В действительности, этот артефакт ЭКГ, скорее всего, остается незамеченным, а не является действительно редким явлением — и как только вы научитесь его распознавать, вы начнете видеть его гораздо чаще в повседневной практике.

Смит: у меня тоже такой опыт: АПВ ОЧЕНЬ распространен, но иногда он настолько незаметен, что врачи не ищут объяснения изменениям ЭКГ.

==============================

И снова я отправил эту ЭКГ той же группе энтузиастов ЭКГ. Пенделл, заметив необычно сохранное отведение от конечности (= отведение II), немедленно ответил: «Попробуйте пореставить электроды, на всякий случай».

И действительно, после перестановки электродов очевидные острейшие отклонения зубца Т полностью исчезли:

Смит: ЭКГ, тем не менее, диагностирует гипертрофию правого желудочка (ГПЖ). Наблюдается отклонение оси вправо и очень большой зубец R в отведении V1, при этом соотношение R/S в отведении V2 почти равно 1. В отведении V2 присутствуют типичные для ГПЖ нарушения реполяризации. Депрессия сегмента ST и зубец T в отведении V2 могут навести на мысль о заднем ИМО, но данные, соответствующие ГПЖ не позволят поставить такой диагноз, поскольку это типичные для ГПЖ изменения ST-T!

В конечном итоге, одышка/дискомфорт в груди у пациента были связаны с острой гипоксической дыхательной недостаточностью на фоне хронической РСВ-инфекции с выраженным обострением ХОБЛ. Уровень высокочувствительного тропонина I оставался практически неизменным (39 –> 41), а повторная трансторакальная эхокардиография показала улучшение систолической функции левого желудочка по сравнению с предыдущим исследованием (с 30% до 50%), а также хронические региональные нарушения подвижности стенок.

==============================

Обсуждение: Артефакт пульсовой волны

Итак, что же такое артефакт артериальной пульсовой волны и как его распознать на ЭКГ?

Лучший способ объяснить ответ — на примере третьего случая, с которым я столкнулся всего несколько недель назад.

• Этот третий случай был недавно опубликован (Nerkar M, Rainer K, Frye J, Zhang DT, and Hellerman MB — JACC Case Rep: 31(20): May, 2026).
• Приведенная ниже ЭКГ — это исходная ЭКГ из этой статьи в JACC Case Reports. Двухминутное видео с объяснением этого случая (также из этой рукописи JACC) затем рассматривает физиологические методы, используемые для распознавания «виновной» конечности за считанные секунды!

Видео на английском с объяснением. Для тех, кто не хочет "шаманить" с ютубом - ссылка на оригинальное видео у Смита.

==============================

Уроки

• Подозрение на артефакт пульсовой волны возникает, когда необычные изменения ST-T не затрагивают одно из 3 стандартных отведений от конечностей.
• Единичное отведение I, II и III, не имеющее аномалий, указывает на 2 электрода, которые не затронуты.
• Усиленное отведение (aVR/aVL/aVF) с максимальным артефактом указывает на «виновный» электрод.
• Подтверждение наличия артефакта пульсовой волны просто: переместите электрод и повторите ЭКГ перед началом катетеризации.
• АПВ встречается чаще, чем думает большинство врачей! Как показывают приведенные выше случаи, вы можете столкнуться с множеством подобных ситуаций за одну смену. Своевременное распознавание может предотвратить ненужную активацию катетеризации!

Запомните:

Идентификация «виновного» электрода проста — как это элегантно неоднократно описывалось в блоге доктора Смита об ЭКГ докторами Смитом, Майерсом, Грауэром и Фриком [Острая боль в груди и странная ЭКГ, Мне показали эту ЭКГ без какой-либо информации. Что вы думаете?, Это острейшие зубцы T?, 60-летний мужчина с болью в груди, Женщина 50 лет с болью в груди и одышкой, Острая одышка у пожилой женщины – это ИМО?] ==> усиленное отведение (aVR/aVL/aVF) с максимальным артефактом идентифицирует виновный электрод:

==============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Всего несколько лет назад я никогда не слышал о АПВ (артефакте пульсовой волны, также называемом AАП= артефакте артериальной пульсации). К настоящему времени я приобрел «опыт» в распознавании этой удивительно распространенной сущности, которой вы, несомненно, произведете впечатление на своих коллег, предоставив мгновенную уверенность в том, что рентгеноперационную не нужно активировать для таких случаев, как пациенты А и В (из блестящего обсуждения доктором Хеллерманом выше «Как и почему» для распознавания АПВ). Затем вы подтвердите своим коллегам, что простое изменение положения электродов приводит к волшебному исчезновению тревожных отклонений.

• Прелесть этого явления АПВ заключается в том, что вы также сможете мгновенно сказать своему коллеге, какой электрод на конечности является «виновником», вызывающим АПВ.
• И волшебным образом ваш коллега в течение удивительно короткого периода времени свяжется с вами и расскажет вам о нескольких дополнительных случаях АПВ, которые они только что обнаружили, теперь, когда они знают, что искать!
• И в конечном итоге (надеюсь!) новость распространится среди достаточного количества специалистов, так что АПВ будет легко распознаваться не только службами экстренной помощи, но также техническими специалистами и другими лицами, которые записывают ЭКГ, так что они мгновенно распознают и исправят неправильное расположение электродов на пульсирующей артерии без необходимости возвращаться к пациенту для записи второй ЭКГ.
• Я призываю всех читателей блога доктора Смита по ЭКГ посмотреть поучительное двухминутное видеообъяснение в приведенном выше обсуждении доктора Хеллермана (это видео взято из недавней публикации доктора Неркара, Хеллермана и др. в журнале JACC Case Rep: 31(20): May, 2026: за май 2026 г.).
• Моя «рекомендуемая» картинка независимо от того, сколько раз я обнаруживаю «злоключения» с АПВ — я возвращаюсь к Треугольнику Эйнтховена в качестве наглядного пособия, помогающего мне определить, какие отведения регистрируют электрическкю активность, исходящую от какого из электродов на конечностях (рис. 1).

==============================

Рисунок 1: Треугольник Эйнтховена — впервые предложенный Виллемом Эйнховеном в 1912 году, остается моей основной фигурой для визуализации взаимосвязей между отведениями ЭКГ и записывающими электродами отведений от конечностей.

==============================

Еще один взгляд на ЭКГ пациентов А и Б…

Доктор Хеллерман искусно проанализировал «Как и почему» для распознавания следов АПВ. Но уловили ли вы другие важные изменения ЭКГ в представленных им случаях?

• Взгляните еще раз на записи пациентов А и В (которые я воспроизвел на рисунке 2)…

==============================

Рисунок 2: Я воспроизвел первоначальные ЭКГ пациентов А и В, а также повторную ЭКГ пациента В. Какие дополнительные изменения вы видите?

==============================

Ответы:

• Пациент-А: На ЭКГ пациента-А присутствует как предсердная, так и желудочковая электрическая стимуляция. Оценка острых изменений ST-T часто бывает более сложной, хотя определенно возможна в большом количестве случаев ЭКС. Этот случай представляет собой хороший пример того, как одни и те же принципы используются для обнаружения АПВ и «виновной» конечности как при кардиостимуляции, так и при отсутствии кардиостимуляции.
• Пациент В: После изменения положения записывающего электрода ЛР и повторения ЭКГ у пациента Б следует отметить 2 важных вывода: i) Ритм не синусовый. Вместо этого — интервал R-R слегка нерегулярный, без зубцов P = фибрилляция предсердий, здесь с контролируемой частотой желудочков; - и, ii) имеется выраженная ГПЖ - о чем свидетельствует преобладающий зубец R в отведениях V1 + обнаружение «перегрузки» ПЖ (инверсия зубца Т в отведениях V1, V2). Кроме того, некоторые комплексы в отведении V1, по-видимому, проявляют паттерн qR, который обычно связан со значительной легочной гипертензией. Другие находки ЭКГ, связанные с длительным и тяжелым заболеванием легких, включают низкий вольтаж в ряде отведений (особенно в левых грудных отведениях V5, V6) и зубцы S не менее чем в 10/12 отведениях! Понимание того, насколько тяжёлой является длительная ХОБЛ у этого пациента, является важным фактором для принятия решения об оптимальном лечении — и это можно легко определить, бегло просмотрев эту запись!

==============================