Может ли пациенту повезти, если у него разовьется фибрилляция желудочков? Да. Но точная интерпретация ЭКГ (и Королева Червей) могут это предотвратить.

P.S. Cлушайте молодых врачей. Они часто знают гораздо больше, чем опытные. [Прескриптум – перед написанным, часто также сокращается до P.S.; прим. АЛЦ]

Это сообщение прислал Ахмед Адель. Оригинал: Can a patient be lucky if he goes into ventricular fibrillation? Yes. But accurate ECG interpretation (and the Queen of Hearts) can prevent it.

Здравствуйте, доктор Смит. Надеюсь, у вас все хорошо. Я ординатор второго года обучения по специальности «Внутренняя медицина» из Ирака. Я слежу за вашей работой последние несколько лет и искренне ценю все, что вы сделали. Я хотел бы поделиться с вами этим интересным случаем и был бы очень признателен за любые ваши соображения, когда у вас будет время.

Эта ЭКГ принадлежит 55-летнему мужчине без анамнеза, обратившемуся с болью в груди.

Что вы думаете?

Смит: Эта ЭКГ диагностирует окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО) ЛПНА. Наблюдается элевация сегмента ST в отведениях V2-4 и далее. Является ли это вариантом нормы? Наблюдается терминальная деформация комплекса QRS (TД-QRS или деформация конечной части комплекса QRS), что исключает нормальный вариант. Следовательно, это связано с острой окклюзией ЛПНА, пока не доказано обратное. Более подробное обсуждение приведено ниже. TД-QRS определяется при наличии некоторой элевации сегмента ST в отведениях V2-V4, при отсутствии зубца S в отведениях V2 или V3, ЕСЛИ только нет выраженного зубца J.

В данном случае отсутствует зубец S в обоих отведениях V2 и V3, без зубца J.

Числовой балл Королевы составил 0,81, что примерно на 98% специфично для ИМО. Интересно, что она не выделяет терминальную деформацию QRS, за исключением отведений V4-5! Возможно, TД-QRS в отведениях V4-5 действительно очень значима, и может быть значимой также в нижних отведениях. Однако мы никогда этого не изучали. Королева изучила десятки тысяч ЭКГ с положительным результатом на тропонин и миллионы ЭКГ с отрицательным результатом на тропонин (и она помнит, в отличие от нас, ошибающихся людей!), поэтому она, возможно, знает лучше всех.

Продолжение случая:

«Старший кардиолог диагностировал у пациента перикардит и хотел назначить индометацин и колхицин. Но мой коллега (который изначально принял этого пациента в приемном отделении) не был убежден и позвонил мне за вторым мнением».

Мое (Ахмеда) мнение было таким: «Отведение II записано с артефактом (смещение изолинии), создавая ложное впечатление депрессии PR и симптома Сподика. В отведении V3 наблюдается терминальная деформация QRS (TД-QRS), что является ОГРОМНЫМ ТРЕВОЖНЫМ СИГНАЛОМ окклюзии ЛПНА. Я думаю, было бы разумно пока воздержаться от НПВП и записать повторную ЭКГ и взять тропонин, прежде чем ставить диагноз перикардит». Примерно через 20 минут мой коллега написал мне, что у пациента развилась фибрилляция желудочков, и у него дважды восстанавливали синусовый ритм с помощью дефибрилляции!»

Эта ЭКГ была записана после дефибрилляции.

Теперь ЭКГ стала ещё более информативной.

Этому пациенту повезло, что у него развилась фибрилляция желудочков. Если бы этого не случилось, он мог бы часами ждать в палате, пока миокард умирал.

Так часто бывает. Вот ещё один пример:

Иногда пациенту повезло, что у него остановилось сердце. 

See what happens when hyperacute T-waves are missed. And can you be lucky to have a cardiac arrest?
- Посмотрите, что происходит, когда острейшие зубцы Т пропускаются. А можно ли повезти, если случится остановка сердца? (в оригинальном блоге доктора Смита)

Ахмед задал такой вопрос:

Вы бы назначили экстренную катетеризацию, основываясь на клиническом подозрении и первоначальной ЭКГ (на которой единственным достоверным признаком ИМО, который я смог найти, была только TД-QRS в отведении V3…)?

• Были ли какие-либо другие «тревожные сигналы» на первоначальной ЭКГ, которые были пропущены?
• Известна ли вам какая-либо литература о ценности TД-QRS в дифференциации ИМО ЛПНА от перикардита? Я знаю только о его использовании при ЛПНА ИМО и ранней репорляризации.

Мой ответ: Забудьте о перикардите! Перикардит встречается редко. Мне неизвестна какая-либо литература по этому вопросу, но если есть TД-QRS, то это ИМО, пока не доказано обратное. Перикардит — это просто способ отрицать наличие у пациента ИМО.

==================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай снова поднимает вопрос: «Острый перикардит или острый ИМО?». Я считаю, что ответ на этот вопрос состоит из двух частей:

• Часть №1: Похожа ли первоначальная ЭКГ больше на острый перикардит или на острый ИМО?
• Часть №2: Учитывая ответ на Часть №1 — почему острый перикардит маловероятен?

==================================

Первоначальная сегодняшняя ЭКГ…

Для наглядности на Рисунке 1 — я разметил первоначальную ЭКГ. Я интерпретировал эту ЭКГ с учетом краткой информации, которую нам предоставили: 55-летний мужчина с отрицательным анамнезом, обратившийся с болью в груди.

• Ритм синусовый, около 70 в минуту. Интервалы (PR-QRS-QTc) и ось в норме. Увеличения камер сердца нет.

Что касается изменений Q–R–S–T:

• Зубцы Q: Потенциально значимые зубцы Q присутствуют в каждом из нижних отведений.
• Прогрессия зубца R: Наблюдается ранняя переходная зона (преобладающий зубец R присутствует уже в отведении V2).
• Изменения ST–T: В нескольких отведениях (т.е., отведениях I, II, III; aVF; и V2–V6) наблюдается элевация сегмента ST в точке J. В большинстве этих отведений начало сегмента ST выпрямлено.
• Сегмент ST в отведениях aVL и V1 уплощен— с небольшой депрессией сегмента ST в отведении aVL (синяя стрелка в этом отведении).

==================================

Впечатление: Острый перикардит или острый ИМО?

На сегодняшней первичной ЭКГ наблюдается ряд признаков, которые могут соответствовать острому перикардиту. К ним относятся:

• Элевация сегмента ST в нескольких отведениях (как отмечалось выше — элевация сегмента ST присутствует в 9 из 12 отведений!).
• Отсутствует потеря электрической силы зубца R в грудных отведениях (преобладающий зубец R уже присутствует в отведении V2).
• Если использовать сегмент PR в качестве изолинии сегмента ST, то соотношение ST/T в отведении V6, по-видимому, больше 0,25 (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Острая боль в груди, 2-й год подряд «Мое мнение» по этому и другим ЭКГ-признакам острого перикардита).

К признакам ЭКГ, более соответствующим острому ИМО, относятся следующие:

• Элевация сегмента ST в нескольких отведениях выглядит острейшей.
• В каждом из нижних отведений присутствуют потенциально значимые зубцы Q (с элевацией сегмента ST в каждом из этих отведений). Учитывая невертикальную ось фронтальной плоскости, было бы необычно увидеть «нормальные зубцы Q межжелудочковой перегородки» в этих отведениях (а глубина зубца Q в отведении III почти половина амплитуды убца R в этом отведении).
• Хотя оценить это сложно из-за крошечной амплитуды QRST в отведении aVL, я интерпретировал уплощенный с легкой депрессией сегмент ST в этом отведении как признак реципрокной депрессии сегмента ST (которая не должна присутствовать при остром перикардите).
• Если использовать сегмент T-P в качестве базовой линии сегмента ST, то соотношение ST/T, по-видимому, меньше 0,25 (что противоречит диагнозу перикардита).
• ST-T в отведении II больше похож на зубец, наблюдаемый в отведении III, чем на зубец, наблюдаемый в отведении I (что чаще встречается при остром ИМО).
• Значительной депрессии сегмента PR нет. (Генерализованное снижение PR с подъемом PR в отведении aVR является «мягким» критерием, иногда приводимым в пользу острого перикардита — хотя специфичность этого критерия низка).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Присутствует TД-QRS (терминальная деформация QRS)!

==================================

Рисунок 1: Я разметил сегодняшнюю исходную ЭКГ. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

==================================

Относительно TД-QRS

Как подчеркивалось в обсуждении доктора Смита выше, важность распознавания TД-QRS заключается в том, что ЕСЛИ этот уникальный признак на ЭКГ присутствует, он, по сути, исключает варианты реполяризации и острый перикардит, а также, по сути, подтверждает острый ИМО (для иллюстрации и обзора TД-QRS — см. мой комментарий внизу страницы в сообщениях Королева всегда спрашивает (если видит ИМО): «Есть ли клиническое подозрение на острый коронарный синдром» и Острая боль в груди у пациента за 50 - разрешается, повторяется, проходит: показывает ли ЭКГ в приемном отделении «Раннюю репозицию»?).

• TД-QRS определяется как отсутствие как зубца J, так и зубца S в отведении V2 или V3 (и, вероятно, также в отведении V4). Хотя это просто определить, данное явление может быть едва заметным!
• Зубец J может проявляться в виде зазубрины или сглаживания в месте соединения окончания QRS с началом сегмента ST (т.е. точка J соединяет зубец S QRS с началом сегмента ST).

Подчеркну: TД-QRS не является распространенным признаком острых инфарктов миокарда. Но из-за диагностической специфичности TД-QRS, когда она обнаруживается, я тщательно рассмотрел отведения V2-V5 на рисунке 1 на предмет возможности этого признака.

• TД-QRS четко присутствует в каждом из 3 комплексов, зарегистрированных в отведении V3!
• По-видимому, деформация также присутствует в среднем комплексе в обоих отведениях V2 и V4, но не четко проявляется в двух других комплексах в этих отведениях.
• По-видимому, TД-QRS присутствует в каждом из 3 комплексов в отведении V5 — однако данные о специфичности TД-QRS в отведении V5 отсутствуют.

==================================

Часть №2. «Итог» относительно этой ЭКГ:

Я не мог исключить возможность острого перикардита исключительно на основании ЭКГ на рисунке 1 — поскольку наблюдается элевация сегмента ST в нескольких отведениях. Тем не менее:

• Причина, по которой мне всегда вспоминается высказывание доктора Смита: «Вы диагностируете острый перикардит на свой страх и риск пациента», — заключается в том, что на практике острый перикардит — редкий диагноз (особенно когда ранее здоровый мужчина среднего возраста обращается с новой болью в груди — у которого острый инфаркт миокарда встречается гораздо, гораздо чаще). Поэтому — нам необходимо предполагать острый инфаркт миокарда, пока не будет доказано обратное.
• Обнаружение TД-QRS в отведении V3 убедительно подтверждает диагноз острого инфаркта миокарда, пока не будет доказано обратное.
• Последствия пропуска диагноза острого перикардита не представляют угрозы для жизни. Напротив, последствия игнорирования острого ИМО, с которым сегодня поступил пациент, были почти смертельными!
• К счастью, сегодняшнего пациента успешно реанимировали после остановки сердца, что, по крайней мере, привлекло внимание к его острому ИМО, требующему немедленной катетеризации и ЧКВ.

=====================================

Дополнительные замечания:

• Даже если бы в сегодняшнем случае имелись убедительные клинические подозрения на острый перикардит, необходимо помнить, что бремя доказывания лежит на враче, который должен доказать, что у пациента нет острого ИМО. Это делается путем повторной ЭКГ в ближайшее время (в идеале в течение 10-20 минут после первоначальной ЭКГ), проведения прикроватной эхокардиографии (для выявления локализованных нарушений подвижности стенок или перикардиального выпота, которые могут быть диагностически значимыми) и серийного определения тропонина.
• Из предоставленной нам истории болезни трудно сказать, был ли тщательно выслушан шум трения перикарда? Выслушивание шума (а также обнаружение значительного перикардиального выпота при эхокардиографии) — это практически единственные способы четко диагностировать перикардит у постели больного.
• Учитывая клиническую значимость распознавания того, что является (и что не является) TД-QRS, может оказаться полезным ознакомиться с моим комментарием внизу страницы в публикации Пациент отделения неотложной помощи с раком пищевода и необходимостью замены гастростомической трубки, где приведен пример ситуации, когда диагноз не является острым ИМО (а также отличная иллюстрация тонкостей определения наличия или отсутствия TД-QRS).

==================================

Острая боль в груди у пациента за 50 - разрешается, повторяется, проходит: показывает ли ЭКГ в приемном отделении «Раннюю репозицию»?

Случай

Мужчина примерно 50 лет позвонил в службу 911 из-за остро возникшей болью в груди. У него был очень серьёзный анамнез инфаркта миокарда и ишемической болезни сердца с множественными стентами (в D1 и RCA), а также ишемическая кардиомиопатия.

Прибывшие медики записали следующие ЭКГ:

ЭКГ 1, нулевой момент времени:

Что вы думаете?

Имеются диагностические признаки окклюзии левой передней нисходящей артерии (ИМО ПМЖВ).

Королева знает это:

Новое приложение PMcardio for Individuals App 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Оговорка: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США.

Боль начала уменьшаться, и были записаны последовательные ЭКГ:

ЭКГ 2, время 2 минуты:

ЭКГ 3, время 16 минут

ЭКГ 4, время 32 минуты:

Теперь все нормализовалось!

В это время пациент не испытывал боли, и последовательные ЭКГ показывают полную реперфузию на догоспитальном этапе.

Затем он поступил в отделение неотложной помощи, и у него возобновилась боль в груди. Это зафиксировано на 58 минуте. Таким образом, это ЭКГ 5, записанная в отделении неотложной помощи.

Это «последняя ЭКГ», упомянутая в ЗАГОЛОВКЕ сообщения.

Что вы видите сейчас?

Наблюдается повторная элевация сегмента ST. Также наблюдается исчезновение ранее присутствовавшего зубца S в отведениях V2-V5. Отсутствие зубца S в отведениях V2-3 никогда не наблюдается при нормальном варианте, за одним исключением: иногда (10%) зубец S в отведении V3 может отсутствовать, ЕСЛИ ПРИСУТСТВУЕТ зубец J. Отсутствие как зубца S, так и J в отведениях V2-3 я называю «деформацией конечной части QRS», и я показал, что оно никогда не присутствует при ранней реполяризации (нормальный вариант элевации ST в отведениях V2-V4).

В этом случае в отведении V3 фактически наблюдается зазубренность точки J!! Однако зубец S исчез по сравнению как с предыдущей серийной ЭКГ, так и со старой ЭКГ (показана ниже). Таким образом, несмотря на эту зазубренность, наблюдается деформацией конечной части QRS.

Более того, я никогда не имею в виду «нормальный вариант элевации ST» или «раннюю реполяризацию», когда наблюдается элевация сегмента ST на 5 мм. Это слишком много. Все это изложено в статье 2012 года. Дифференциальная ЭКГ-диагностика окклюзии левой передней нисходящей артерии (ИМО ПМЖВ) от ранней реполяризации.

Деформацией конечной части QRS может присутствовать при ИМО ПМЖВ, но отсутствует при ранней реполяризации.

Продолжение случая

К сожалению, Королева Червей этого не увидела, хотя и беспокоилась об этом (неопределенный результат с числовым значением 0,4 — положительный результат 0,5 или выше):

Этот результат получен из «PMCardio для организаций». «Неопределенный» означает, что это действительно может быть ИМО, но с неопределенностью. Он пока недоступен в PMCardio для частных лиц, но скоро появится.

Чтобы это доказать, давайте посмотрим на ЭКГ, записанную у этого пациента за 2 месяца до этого:

Это подтверждает, что у пациента наблюдаются нормальные зубцы S в отведениях V2-3, как и при всех ранних реполяризациях.

Интервенционный кардиолог заявил, что ЭКГ в отделении неотложной помощи (ЭКГ 5) была «ранней реполяризацией». Это явно не так. До госпитализации она нормализовалась, но затем произошла повторная окклюзия.

Затем у пациента снова исчезла боль.

Ангиография показала 95% поражение левой передней нисходящей артерии с поражением трех сосудов. Пациенту была назначена операция аортокоронарного шунтирования. Чрескожная коронарная интервенция не проводилась.

Пиковый уровень тропонина I составил 328 нг/л.

ЭКГ после купирования боли:

Это подтверждает спонтанную реперфузию с восстановлением зубцов S и типичными зубцами Т реперфузии.

Эхокардиография:

Нормальный размер полости левого желудочка с незначительным увеличением толщины стенки и незначительно сниженной фракцией выброса. 40–45%. Региональные нарушения подвижности стенки — нижние и нижнебоковые (после перенесенного инфаркта миокарда). Обратите внимание, что нарушений подвижности передней стенки нет. Быстрая реперфузия часто приводит к отсутствию нарушений подвижности; иногда это приводит к временным нарушениям подвижности («оглушение»), которые проходят со временем. Поэтому, если вы думаете, что можете диагностировать ОКС с высокой чувствительностью, получив эхокардиографию на следующий день, подумайте еще раз.

Важный момент:

Научитесь распознавать деформацию конечной части QRS. Вот ужасный случай:

======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Мне нравится, как в сегодняшнем случае представлены 5 последовательных ЭКГ, записанных в течение первого часа после осмотра пациента с новой болью в груди.

• В своем комментарии я сосредоточусь на первых трех последовательных ЭКГ, записанных в течение первых 16 минут.
• Признание: я просмотрел первые две записи, но ничего не увидел, рассматривая ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 по отдельности. Затем я отдельно посмотрел ЭКГ № 3, и мне показалось, что есть «некоторое улучшение», но я не смог точно определить, что именно улучшилось, когда рассматривал эту запись отдельно.

Попробуйте САМИ!

• Посмотрите на ЭКГ №1. Затем отложите ЭКГ №1 в сторону.
• Теперь посмотрите на ЭКГ №2 отдельно. Выглядит ли она лучше или хуже, чем ЭКГ №1?
• Теперь отложите ЭКГ №1 и 2 в сторону — и посмотрите только на ЭКГ №3. Насколько сильно изменилась картинка?
• Теперь посмотрите на все 3 ЭКГ вместе на Рисунке 1. Сравните каждую ЭКГ с другими, рассматривая отведения по отдельности, чтобы проверить различия.

======================================

Рисунок 1: Первые 3 ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходные ЭКГ с помощью PMcardio).

======================================

Сравнение по отведениям:

Я думал, что КЛЮЧЕВЫЕ различия при сравнении отведений обнаруживаются в отведениях V1-V4.

• ЭКГ №1 — наиболее тревожная ЭКГ! Наблюдается выпуклость сегмента ST с незначительным подъемом сегмента ST в отведении V1 — выпрямление сегмента ST с подъемом не менее 1,5 мм в отведении V2 — распрямление (если не выпуклость!) приподнятого сегмента ST в отведении V3 — с выпрямлением сегмента ST и все еще подъемом сегмента ST на 1 мм в отведении V4.
• ЭКГ №2 — записанная всего через 2 минуты после ЭКГ №1, уже показывает улучшение. Выпуклость сегмента ST в отведении V1 менее выражена, чем 2 минуты назад — теперь меньше выпрямления сегмента ST и меньше подъема сегмента ST в отведении V2 — явно меньше «выпуклости» сегмента ST и меньше подъема точки J в отведении V3 — и наблюдается незначительное уменьшение выпрямления сегмента ST в отведении V4 по сравнению с тем, что наблюдалось на ЭКГ №1.
• ЭКГ №3 — имеет больше артефактов, но изменение нарушений ST-T по сравнению с ЭКГ №2, записанной за 14 минут до этого, поразительно. Сегмент ST в отведении V1 теперь плоский, а степень элевации ST уменьшилась, теперь наблюдается более выраженная вогнутость сегмента ST вверх в отведениях V2, V3, V4, чем на ЭКГ № 2.

======================================

Урок:

В сегодняшнем случае для установления диагноза острого продолжающегося инфаркта миокарда, требующего немедленной катетеризации с ЧКВ, не должно было требоваться понимание вышеупомянутых, иногда едва заметных изменений ST-T, наблюдаемых на этих 3 последовательных записях (поскольку это должно быть очевидно из первоначальной ЭКГ и анамнеза новой боли в груди у этого пациента высокого риска).

• Тем не менее, существует множество случаев при обследовании пациентов с новой болью в груди, когда обнаружение «динамических» изменений ST-T может быть решающим признаком на ЭКГ, убеждающим нерешительного интервенционного кардиолога в необходимости немедленной катетеризации и ЧКВ.
• Если не сравнивать серийные записи отведений по одной, располагая каждую запись рядом с той, с которой вы сравниваете, то тонкие, но важные изменения сегмента ST-T будут упущены!

======================================

ДОПОЛНЕНИЕ

Дополнительные «важные моменты», заслуживающие повторения, из сегодняшнего случая включают следующее:

• Уточнение нашего понимания деформации конечной части QRS. Я проиллюстрировал «картину» того, что является (и что не является) таковой, в своем комментарии в самом низу страницы в публикации Королева всегда спрашивает (если видит ИМО): «Есть ли клиническое подозрение на острый коронарный синдром».
• Доктор Смит подчеркнул в своем обсуждении выше, что отсутствие зубца S (т.е., достигающего изолинии) никогда не наблюдается в нормальном варианте, за одним исключением (т.е., примерно в 10% случаев зубец S может отсутствовать, и это не является деформацией конечной части QRS — если присутствует зубец J). Но в сегодняшнем случае — ЭКГ № 5 показывает зубец J в отведении V3 (выделено на рисунке 2 синей стрелкой в этом отведении V3).
• Однако, учитывая наличие зубца S на ЭКГ № 1, № 2 и № 3 (см. рис. 1) — несмотря на появление зубца J в отведении V3 на ЭКГ № 5, — мы все же должны определить картину ЭКГ в отведении V3 на ЭКГ № 5 как деформацию конечной части QRS, поскольку в связи с рецидивом боли в груди ранее присутствовавший зубец S исчез.
• Аналогично — несмотря на наличие зубца J в отведении V4 на ЭКГ № 5 — зубец S, ранее присутствовавший на ЭКГ № 1, № 2, № 3, исчез — поэтому это также следует квалифицировать как деформацию конечной части QRS.
• При этом следует отметить, что 4 синие стрелки на ЭКГ № 5 выделяют зубцы J в каждом из этих отведений! И эти зубцы J не наблюдались на предыдущих ЭКГ в сегодняшнем случае!
• Важно отметить, что ишемические зубцы  J иногда могут наблюдаться в сочетании с продолжающимся острым инфарктом (при этом появление новых зубцов J на ЭКГ № 5 соответствует рецидиву боли в груди у этого пациента и рецидиву элевации сегмента ST!).
• В подтверждение того, что эти зубцы J в грудных отведениях, которые мы видим на ЭКГ № 5, являются результатом острой ишемии, — исчезновение зубцов J в отведении V3 и снижение выраженности зубцов J в отведениях V4 и V5 на ЭКГ № 7, зарегистрированной после разрешения боли в груди, в сочетании с исчезновением элевации сегмента ST, которая присутствовала на ЭКГ № 5. (Мне показалось, что чрезмерный артефакт в сегменте ST в отведении V2 ЭКГ № 7 препятствует оценке того, действительно ли видны зубцы J).

======================================

Ишемические зубцы J…

В литературе появились новые данные о зубцах J, потенциально служащих маркером ишемии (Andreou — Cardiol J 28(4):638-639, 2021 – and – Andreou — Eur Heart J Case Rep 6(7):ytac249, 2022)

• Считается, что механизм развития ишемических зубцов J связан с задержкой проводимости в ишемизированном миокарде и усилением зазубрины потенциала действия, опосредованной калиевым током, во время ранней желудочковой реполяризации в эпикарде, но не в эндокарде.
• Ишемические зубцы J могут увеличиваться в размере, если острая ишемия сохраняется и/или ухудшается. Зубцы J могут уменьшаться в размере и/или исчезать по мере разрешения боли в груди и связанного с ней подъема сегмента ST (как это наблюдалось в сегодняшнем случае!).
• Локализация зубцов J часто позволяет определить «виновный» сосуд (синие стрелки на ЭКГ № 5 соответствуют острой окклюзии ПМЖВ в сегодняшнем случае).
• Клинически — было показано, что развитие ишемических зубцов J повышает риск развития фибрилляции желудочков (считается, что это отражает увеличение трансмуральной дисперсии реполяризации желудочков, маркером которой служат эти зубцы J).

Рисунок 2: Сравнение ЭКГ № 5 (записанной через 58 минут — когда боль в груди повторяется!) с ЭКГ № 7 (записанной некоторое время спустя после ЭКГ № 5 — когда боль в груди полностью разрешилась).

Относительно ЭКГ с необструктивной ангиограммой. Что случилось?

Это написал Вилли Фрик, замечательный кардиолог из Сент-Луиса: Concerning EKG with a Non-obstructive angiogram. What happened?

Мужчина 62 лет, страдающий гипертонией, сахарным диабетом 2 типа и стенозом сонной артерии, позвонил в «скорую» в 9:30 утра и пожаловался на боль в груди. Он описал боль как интенсивную «10/10», распространяющуюся в груди справа налево. Врач скорой зафиксировал следующие жизненные показатели: Ps 50, ЧДД 16, АД 96/49. В отчете скорой помощи говорится: «Во время транспортировки давление продолжало падать, а пациент оставался холодным и с липкой кожей». Судя по всему, специалисты скорой помощи записали две ЭКГ, но, к сожалению, они не были сохранены в медицинской документации. Бригада скорой помощи была сертифицирована только по базовой СЛР, поэтому интерпретация ЭКГ не входит в их сферу деятельности.

Пациент был доставлен сразу после 10 утра, и была записана следующая ЭКГ. cTnI при этом составил 0,011 нг/мл (URL <0,032 нг/мл). В тот момент у пациента была сильная боль в груди.

ЭКГ 1

Что вы думаете?

Очевидная элевация ST наиболее выражена в V2 и V3. Несмотря на это, Дама Червей имеет лишь среднюю уверенность в том, что это ИМО. Почему это может быть? QTc составляет 394 мс, что довольно коротко для ИМО. Зубцы Т в V2 и V3 очень высокие, но не такие широкие, как можно было бы ожидать от классических острейших зубцов Т. А сегменты ST очень вогнуты. Общий вид записи кажется немного «неправильным». Я отправил эту ЭКГ доктору Мейерсу и доктору Смиту без какой-либо другой информации. Доктор Мейерс сказал: «Я думаю, что это реально. В этой ситуации терминальная деформация QRS ложно положительна». Доктор Смит сказал: «Я бы сказал, что это имитация, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ того, что в V2 и V3 есть терминальная деформация QRS. Поэтому нужно взглянуть на ПМЖВ».

В этом блоге подробно освещается терминальная деформация QRS. Она определяется как отсутствие зубца S и зубца J. Доктор Смит изучал это в 2016 году и показал, что терминальная деформация QRS в V2 или V3 очень специфична для окклюзии ПМЖВ. Здесь мы имеем такую деформацию QRS в обоих отведениях у пациента с совместимыми симптомами. Несмотря на то, что ЭКГ выглядит немного необычно, нет сомнений в том, что пациенту необходима срочная коронарография, что и было сделано в данном случае.

Через тридцать четыре минуты после ЭКГ 1 была выполнена следующая ангиограмма:

Ангиограмма была интерпретирована как 60% стеноз в средней части ПМЖВ, 60% остиальный стеноз Lогибающей и 50% проксимальный стеноз ПКА. Это показано ниже:

Поражение ПМЖВ обведено красным, ход ramus обозначен синим, ОА обозначена черным. Это правая передняя косая краниальная проекция, которая лучше всего подходит для визуализации проксимальных и средних отделов ПМЖВ.

Остиальное повреждение ОА обведено черным
Ход ramus обозначен синим цветом.
Ход ПМЖВ обозначен красным.

Это левый передний косой каудальный вид, лучше всего подходящий для визуализации левых главных сосудов, бифуркации ПМЖВ и ОА (или, в данном случае, трифуркации ПМЖВ, ОА и промежуточной ветви) и проксимальных сосудов.

Проксимальное поражение ПКА показано здесь на левой передней косой краниальной проекции, лучше всего подходит для однократного снимка всей ПКА.

На ангиограмме нет признаков активной окклюзии. Повторная ЭКГ после катетеризации показана ниже. На момент записи у пациента не было болей в груди.

ЭКГ 2

В V3 деформация QRS разрешается (обратите внимание на восстановленный зубец S) и гораздо менее выражена в V2. Дама Червей с большой уверенностью не видит ИМО. Эхокардиограмма, выполненная после катетеризации, показала гипердинамическую фракцию выброса с нормальным движением стенки. Повторные cTnI, полученные через 3 и 6 часов после первого, составили 0,019 нг/мл и 0,026 нг/мл соответственно. Тропонин увеличился более чем в два раза, но остался в пределах референтного диапазона.

Что все это значит? Ложно положительная диагностика ИМО?

Этот случай демонстрирует несколько важных моментов.

Во-первых, всегда стоит помнить, что коронарные тромбы динамичны. Они не высечены из гранита. В организме человека имеются эндогенные механизмы тромболизиса. До современного ЧКВ острый коронарный синдром лечили тромболитическими препаратами, которые представляют собой рекомбинантные версии белков человека. У пациентов часто происходит спонтанная реканализация (и спонтанная повторная окклюзия). ЭКГ сообщает вам, что происходит в коронарных артериях прямо сейчас, но ко времени проведения ангиографии ситуация может измениться, даже всего через тридцать четыре минуты.

Во-вторых, существует целый спектр причин инфаркта миокарда у пациентов с необструктивными коронарными артериями (так называемый MINOCA). MINOCA определяется как инфаркт миокарда (обнаружение повышения и/или падения значений cTn, по крайней мере, на 1 значение выше контрольного предела 99-го процентиля вместе с признаками или симптомами ишемии) и отсутствием ангиографического стеноза >50%.

Краткое отступление: данный случай не может быть квалифицирован как MINOCA по двум причинам.

1. 1. Показатель cTnI не превышал референсного предела, необходимого для диагностики инфаркта миокарда. Однако cTnI увеличился более чем вдвое с 0,011 нг/мл до 0,026 нг/мл. Изменения современного уровня тропонина ниже эталонного значения 99% могут отражать, а могут и не отражать реальное повреждение миокарда. Такие изменения особенно неопределенны для старого «современного» тропонина 4-го поколения, который не измеряет дельту так же точно, как hs тропонин.
   2. Строгое определение MINOCA требует отсутствия стеноза >50%, а интервенционист интерпретировал его как 60%. Однако разница между 50% и 60% очень субъективна и почти не имеет значения, и к ней применяется основной принцип.

Несколько слов о MINOCA

• • По сути, это скорее наблюдение, чем диагноз. Требуется дальнейшее тестирование и оценка для определения причины и, следовательно, лечения.
  • Это не редкость. Недавний систематический обзор показал, что 6% случаев острого ИМ являются случаями MINOCA.
  • К наиболее частым причинам MINOCA относятся: атеросклеротические причины, такие как разрыв или эрозия бляшки со спонтанным тромболизисом, и неатеросклеротические причины, такие как коронарный вазоспазм (иногда называемый вариантной стенокардией или стенокардией Принцметала), коронарная эмболия или тромбоз, возможно, микрососудистая дисфункция.
  • Две трети случаев MINOCA обусловлены атеросклеротическими причинами.

Одним из способов подтверждения диагноза в этом случае было бы внутрисосудистое исследование, такое как оптическая когерентная томография (ОКТ) или внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). К счастью, именно это и произошло. К сожалению, у нас нет этих изображений для просмотра, но врач описал разорванную бляшку в ПМЖВ и эта область была стентирована, что обеспечивает стабильность бляшки. После этого пациент поправился, без каких-либо рецидивов симптомов. Дальнейших ЭКГ и измерений тропонина нет. Его эхокардиограмма показала нормальное движение стенок. До и после стентирования ПМЖВ, показанны ниже.

Изображение слева показывает ПМЖВ до вмешательства, а часть справа, обведенная красным кружком, указывает на стентированную область. Картитнка не выглядит совсем по-другому, потому что раньше просвет не был сильно перекрыт.

Этому пациенту очень повезло: у него была лишь очень кратковременная окклюзия со спонтанной реканализацией.

Потому что был доказанный тромб (ОКС), но уровень тропонина никогда не превышал референсный диапазон 99% (и, следовательно, это нельзя назвать ИМ - определение ИМ требует повышения и/или падения тропонина, по крайней мере, с одним значением выше референтного диапазона 99%), это НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ с элевацией ST.

Уроки

• Навсегда запомните, что терминальная деформация QRS в V2-V3 должна считаться диагностическим признаком острой окклюзии ПМЖВ.
• Окклюзии могут быть очень кратковременными, и отсутствие окклюзии при ангиографии не исключает недавней окклюзии со спонтанной реканализацией.
• Внутрисосудистая визуализация часто необходима, когда традиционная ангиография не дает четкого ответа. Доктор Грегг Стоун недавно объявил о результатах последнего, еще не опубликованного метаанализа, показывающего улучшение смертности от всех причин при использовании внутрисосудистой визуализации (ОКТ и ВСУЗИ).

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Превосходный случай доктора Вилли Фрика, который подчеркивает множество важных моментов, касающихся распознавания почти наверняка ИМО, несмотря на отсутствие обструктивного поражения при катетеризации. Я предлагаю несколько дополнительных моментов к информативному обсуждению доктора Фрика.

• • По словам доктора Фрика, сегодняшний случай технически не «квалифицируется» как MINOCA (= ИМ с необструктивными коронарными артериями). Тем не менее, с практической точки зрения мне трудно думать о сегодняшнем случае как о чем-то другом, кроме MINOKA! Это связано с тем, что у этого пациента есть клинические, ЭКГ и тропониновые доказательства того, что острое событие действительно произошло (т. е. увеличение уровня тропонина более чем в два раза в контексте изменяющегося паттерна боли в груди, который коррелирует во времени с «динамическими» изменениями ЭКГ, что позволяет предположить, что преходящая острая окклюзия независимо от результатов катетеризации в сегодняшнем случае).
  • ПРИМЕЧАНИЕ. Дополнительную информацию о MINOCA см. в моем ДОПОЛНЕНИИ ниже.

По словам Фрика, Мейерса и Смита — возможно, самым убедительным аспектом «неправильного» вида сегодняшней первоначальной ЭКГ — было отчетливое присутствие терминальной деформации QRS (деформации конечной части комплекса QRS). В качестве визуального обзора я добавил рисунки 3 и 4 ниже в ДОПОЛНЕНИИ.

• Сегодняшний случай уникален в отношении этого бесценного признака ЭКГ — он дает нам возможность наблюдать последовательные изменения относительного выраженности такой деформации QRS (выделены в КРАСНОМ и СИНЕМ прямоугольниках, показанных в отведениях V2 и V3 на рисунке 1).

Проблемный вопрос:

Относительная динамика терминальной деформации QRS — не единственное, что меняется в течение периода времени, прошедшего между записью двух ЭКГ, показанных на рисунке 1.

• Что ЕЩЕ изменилось с момента записи этих двух записей?
• Учитывая исторические примечания, которые я помещаю для ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 вверху каждой из этих записей, каким должен быть безошибочный клинический вывод о том, что произошло в сегодняшнем случае?

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ с повторной ЭКГ, сделанной сразу после катетеризации сердца. Какие последовательные изменения ЭКГ происходят между моментами записи этих двух записей?

Сравнение ЭКГ №1 и ЭКГ №2 на рисунке 1:

Как отметил доктор Фрик в своем обсуждении, терминальная деформация QRS полностью разрешился в отведении V3 ЭКГ № 2 (которая теперь показывает восстановление отчетливого зубца S в этом отведении) – и почти разрешилась в отведении V2. Но есть и другие КЛЮЧЕВЫЕ изменения!

• Клинически — к моменту записи ЭКГ №2 тяжелая боль в груди у пациента полностью разрешилась!

Заметили ли ВЫ, что аномалии ST-T, наблюдаемые на ЭКГ № 1, значительно улучшились на ЭКГ № 2?

• Положительные зубцы Т в высоких боковых отведениях I и aVL меньше и менее «объемны» на повторной ЭКГ.
• В каждом из нижних отведений также наблюдается улучшение (т. е. гораздо меньший зубец Т в отведении II — меньшая инверсия зубца Т в отведении III — и меньшая инверсия зубца Т с разрешением двухфазного зубца Т вниз-вверх, который ранее наблюдался в отведении aVF). 
• Выраженное снижение амплитуды зубца Т во всех 6 грудных отведениях (особенно в отведениях V1,V2,V3).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Разрешение тяжелой боли в груди в сочетании с отмеченным выше улучшением нарушений ST-T практически во всех отведениях в течение менее 1 часа между записью ЭКГ №1 и №2 убедительно свидетельствует о спонтанном открытии «виновной» артерии (какой бы это ни был сосуд) — независимо от того, что на момент проведения катетеризации сердца «не было обнаружено никакого обструктивного поражения».
• Увеличение уровня тропонина более чем в два раза (хотя «нормальные пределы» тропонина не были превышены) соответствует кратковременному ИМО с коротким периодом полной окклюзии.

КЛЮЧЕВОЙ клинический момент относительно сравнительных записей:

Хотя я сразу отметил относительное улучшение степени терминальной деформации QRS между двумя записями на рисунке 1, я изначально не оценил, насколько заметными были изменения в морфологии ST-T между двумя записями практически во всех отведениях этих ЭКГ на рисунке 1!

• Очень ЛЕГКО не заметить последовательные изменения ST-T, если вы просто просматриваете каждую запись отдельно. Размещение обеих записей рядом (как я это делаю на рисунке 1) — чрезвычайно облегчает и ускоряет распознавание «реальных» различий в морфологии ST-T — что, учитывая соответствующее разрешение боли в груди в этом случае, доказывает, что причина MINOCA в сегодняшнем случае действительно представлял собой транзиторный острый ИМО.
• Если бы были сделаны дополнительные ЭКГ (как до, так и после катетеризации), я уверен, что были бы видны более выраженные реперфузионные изменения ST-T.

---

ДОПОЛНЕНИЕ

В качестве обзора я привел следующий материал, касающийся терминальной деформации QRS и MINOCA.

Из моего комментария в сообщении от 15 ноября 2023 г. в блоге доктора Смита по ЭКГ:

Клинические данные о MINOCA:

Учитывая литературные данные, в которых указывается, что частота MINOCA составляет 5–15% у пациентов, у которых первоначально был диагностирован ИМпST или «ИМбпST», важно знать о более распространенных явлениях, связанных с этим заболеванием (см. Рисунок 2).

• По мнению доктора Фрика, слишком распространенным заблуждением является то, что отсутствие обструктивной коронарной болезни при катетеризации сердца исключает острую коронарную окклюзию как причину острого события у пациента. Это работает не так.
• Перефразируя комментарии доктора Смита в сообщении «Реанимация в течение 1 часа, затем ЭКМО, затем успешная дефибрилляция...»: — Необструктивная ишемическая болезнь сердца не обязательно подразумевает отсутствие разрыва бляшки с образованием тромба. Это связано с тем, что необструктивные бляшки могут образовывать трещины, тромбироваться, полностью (или почти полностью) окклюдироваться, подвергаться аутолизу (спонтанному лизису тромба с реперфузией), но при ангиографии обструкция составляет менее 50%. Эти бляшки часто не признаются «виновниками», поскольку на них не наблюдается трещин или изъязвлений. В результате (и как это подчеркнул доктор Фрик в сегодняшнем случае!) определение разрушения бляшек у таких пациентов может быть диагностировано только с помощью интракоронарной визуализации — либо с помощью ОКТ с более высоким разрешением (оптическая когерентная томография), либо с помощью ВСУЗИ (внутрисосудистое ультразвуковое исследование).
• Итог: Несмотря на отсутствие обструктивной коронарной болезни при катетеризации сердца, наиболее распространенной причиной MINOCA, вероятно, по-прежнему остается острый ИМО, который спонтанно реперфузировался (и уже не был очевиден к моменту проведения катетеризации).

Дополнительные сведения о MINOCA:

Мне было удивительно узнать, что первоначальное описание острого ИМ, несмотря на нормальные коронарные сосуды, не является новой концепцией — такой ИМ был впервые описан примерно 80 лет назад (с принятием термина «МИНОКА» только в 2013 году).

• Тремя наиболее распространенными причинами ОКС (острого коронарного синдрома) без признаков обструктивной коронарной болезни при катетеризации являются: i) миокардит (до 1/3 этих пациентов); ii) кардиомиопатия Такоцубо; и iii) МИНОКА.
• Существует тенденция к тому, что эти пациенты моложе — с большим относительным процентом женщин — и меньшим количеством традиционных сердечных факторов риска.
• Долгосрочный прогноз пациентов с MINOCA явно зависит от основной этиологии, но важно понимать, что это заболевание не является доброкачественным (с такой же смертностью, как и у пациентов с обструктивной коронарной болезнью после инфаркта).
• МРТ сердца — дает ответ на этиологию больных MINOKA более чем в 2/3 случаев.
• МРТ сердца успешно выявляет около 80% пациентов с острым миокардитом, выявляя признаки воспаления — с явным преимуществом в том, что она неинвазивна по сравнению с эндомиокардиальной биопсией.
• Использование LGE (позднее усиление гадолиния) — обычно рекомендуется при МРТ сердца для повышения диагностической эффективности в качестве средства выявления фиброза и других аномалий в сердечных тканях.
• МРТ сердца (особенно с добавлением LGE) дает представление о долгосрочном прогнозе пациентов с MINOCA.

Рисунок 2: Классификация основных диагнозов у пациентов с MINOCA (адаптировано из таблицы 1 в Sykes et al: Interventional Cardiology Review: 16:e10, 2021). ПРИМЕЧАНИЕ. Согласно Sykes et al. Субъекты, перечисленные в разделе «Другая этиология», могут быть диагностированы после дальнейшего исследования и должны рассматриваться отдельно (поскольку они обычно связаны с повреждением миокарда, но не считаются ИМ согласно 4-му универсальному определению ИМ). Это важное показание для проведения МРТ сердца у пациентов с подозрением на МИНОКА.

Из моего комментария в сообщении от 14 ноября 2019 г. в блоге доктора Смита по ЭКГ:

Тема, заслуживающая периодического рассмотрения — это концепция терминальной деформации QRS. До работы с доктором Стивеном Смитом эта концепция была мне неизвестна. При наличии, «деформация» может оказать неоценимую помощь в различении ранней реполяризации и острого ИМО (т. е. когда у пациента с новыми симптомами присутствует истинная терминальная деформация QRS — это практически диагностирует острый ИМО). Для обзора:

• Терминальная деформация комплекса QRS определяется как отсутствие зубца J и зубца S как в отведении V2, так и в отведении V3. Несмотря на простоту определения, эта находка может быть незаметной! Я полностью признаю, что мне потребовалось некоторое время, чтобы почувствовать себя комфортно и уверенно в его распознавании.
• ПРИМЕЧАНИЕ. В «правильных» клинических условиях — д-р. Смит и Мейерс иногда принимали терминальную деформацию QRS как признак острого ИМО, если он присутствует в отведении V4. Проверка этого маркера ЭКГ менее надежна в отведениях, отличных от V2, V3, V4.

Картинка стоит 1000 слов. На рисунке 3 я взял примеры отведений V3 из предыдущих случаев, опубликованных в блоге доктора Смита по ЭКГ:

• ВЕРХНЯЯ часть рисунка 3. Несмотря на выраженную элевацию ST в этом отведении V3, это не терминальная деформация QRS, поскольку имеется четко выраженная засечка в точке J (СИНЯЯ стрелка). У этого пациента причиной элевации ST был вариант реполяризации.
• ВНИЗУ на рисунке 3 —  терминальная деформация QRS, потому что в этом отведении V3 нет засечки в точке J — и нет зубца S (КРАСНАЯ стрелка, показывающая, что последнее отклонение QRS не опускается ниже изолинии).

Рисунок 3: Сравнение элевации ST в отведении V3 вследствие варианта реполяризации (ВВЕРХУ) — с острым ИМО (ВНИЗУ), который демонстрирует терминальную деформацию QRS (см. текст).

Чтобы дополнительно проиллюстрировать концепцию терминальной деформации QRS, я собрал на рисунке 4 первые две ЭКГ, показанные в сообщении «Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST».

• Разве не заманчиво сказать, что на исходной ЭКГ, записанной в отделении неотложной помощи, есть терминальная деформация QRS (= ЭКГ № 1 на рисунке 4)? Ведь в отведении V3 зубца S нет...

Рисунок 4. Я разметил первые две ЭКГ, показанные в этом сообщении (см. текст).

КОММЕНТАРИЙ к ЭКГ № 1 на рисунке 4: Пациентом в этом случае был мужчина лет 50 с небольшими жалобами на боль в левом плече. По мнению доктора Смита, имеется выраженная элевация ST в отведении V3 с меньшей элевацией ST в нижних и боковых грудных отведениях.

• Причина, по которой картина ST-T в отведении V3 ЭКГ № 1 не квалифицируется как терминальная деформация QRS, заключается в том, что, несмотря на отсутствие зубца S в этом отведении, имеется засечка в точке J (или, по крайней мере, «смазанность» в точке J), что характерно для вариантов реполяризации.
• Другие особенности ЭКГ на ЭКГ №1 в пользу варианта реполяризации вместо острого ИМО включают: i) относительно короткий интервал QTc и высокие зубцы R в средних грудных отведениях; ii) Отсутствие реципрокной депрессии ST; iii) Похожий «вид» заостренных зубцов T, которые мы видим по крайней мере в 9 из 12 отведений на ЭКГ № 1 (по сравнению с более локализованной картиной ST-T, которая типична для острого инфаркта); и, iv) выемка или нечеткость точки J, типичная для вариантов реполяризации, не менее чем в 7 из 12 отведений на ЭКГ № 1 (СИНИЕ стрелки на рисунке 4).

ИТОГ: Хотя совокупность вышеперечисленных признаков делает более вероятным, что ЭКГ № 1 не отражает острый ИМО, тем не менее, у этого мужчины в возрасте 50 с небольшим лет, у которого появились новые симптомы, имеется значительная элевация ST в нескольких отведениях.

• Следовательно, для достижения большей уверенности требовалось больше информации (т. е. эхо, выявляющее аномалии движения стенок; дополнительные ЭКГ этого пациента; серийные тропонины).
• В этом случае обнаружение предыдущей ЭКГ у этого пациента, записанной годом ранее, было показательным (ЭКГ № 2 на рисунке 4). Ни отсутствие зубца S в отведении V3, ни зазубрина или нечеткость точки J не были новыми изменениями (КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ № 2). Это подтвердило впечатление, что картина ST-T на ЭКГ №1 отражает длительно существующий вариант реполяризации у этого пациента.
• P.S.: Учитывая, что существует очень небольшой, но существующий процент летальных нарушений сердечного ритма у здоровых молодых взрослых людей, имеющих варианты реполяризации, я больше не использую термин «доброкачественная ранняя реполяризация», когда вижу такие изменения ЭКГ (Zakka & Refaat-ACC, 2016). Вместо этого я просто называю это «вариантом реполяризации» — потому что эта находка на ЭКГ обычно, но не на 100%, «доброкачественная». ЕСЛИ у пациента с изменениями ЭКГ на ЭКГ № 1 возник новый обморок, напоминающий сердцебиение, то необходима полное обследование.

4 случая, обсуждающих деформацию конечной части комплекса QRS в диагностике переднего ИМ

Пока у Смита в блоге ничего не происходит, вспомним терминальную деформацию комплекса QRS. Случай: 4 Cases Discussing Terminal QRS Distortion in Diagnosis of Anterior MI

Случай 1

Мужчина 80 лет переходил улицу, почувствовал слабость и сел. Он отрицал оборок, дискомфорт в груди или одышку. У него не было сердечного анамнеза.

Вот догоспитальная ЭКГ (извините за плохое разрешение):

Врач скорой помощи активировал катетеризацию, но ее отменили.

• Помимо очевидной элевации ST и больших зубцов T в V2-V4.
• Помимо находок в aVL и III.
• Обратите внимание, что в отведении V3 нет зубца S.
• Конец QRS не проходит ниже PQ-соединения. В V3 также нет зубца J.

Я привел несколько причин, почему это должен быть ИМпST, а не ранняя реполяризация. 3 Кардиологи сказали, что это не ИМпST.

Напоминаю про терминальную деформацию QRS:
Это означает, что в любом из отведений V2 или V3 одновременно:
1) нет зубца S И
2) нет зубца J

Позже тропонин I был 3,6 нг/мл (N 0,20), но после этого больше не проверялся.

Ангиография была проведена на следующее утро:

• ФВ 45%-50%
• Левая главная: нормальная
• ПМЖВ: 65-70% стеноз (виновник).
• Тяжелый аортальный стеноз

Никакого вмешательства не проводилось. Пациент был переведен для замены аортального клапана и АКШ.

При ранней реполяризации практически всегда есть по крайней мере одно из них в обоих отведениях.

Случай 2

Вот случай 38-летнего пациента с болью в груди (полное описание случая: Деформация конечной части QRS при окклюзии ПМЖВ):

Обратите внимание, что окончание QRS в V3 и здесь также не опускается ниже PQ-соединения. Без этой находки это можно было бы легко принять за раннюю реполяризацию. Изменения не соответствуют «критериям» ИМпST у мужчин в возрасте до 40 лет (не менее 2,5 мм в точке J в двух последовательных прекардиальных отведениях; здесь 2 мм в V2 и 3 мм в V3).

Это была окклюзия ПМЖВ

Я исключил случаи терминальной деформации комплекса QRS из своего исследования, в результате которого была получена формула, поскольку они считались «очевидным» ИМ. В ходе исследования 12 случаев окклюзии ПМЖВ были исключены из анализа группы производных из-за терминальной деформации комплекса QRS, а 24 случая — из контрольной группы. Так что это была обычная причина того, что окклюзия ПМЖВ казалась «очевидной».

Если вы используете формулу в этом случае (что не следует делать, потому что она имеет признаки «очевидного» ИМ), вы получите 23,36 (что меньше предельного значения 23,4, но очень близко к нему и намного выше «безопасного» значения 22,0).

Случай 3

Другой ИМпST с деформацией терминальной части комплекса QRS: у женщины средних лет развилось ощущение жжения в груди, которое, по словам врача, было «очень нетипичным». Это произошло во время физической нагрузки и иррадиировало в оба запястья.

Этот случай был ошибочно диагностирован как перикардит, при котором, конечно же, не должно быть деформации конечной части комплекса QRS:

Пациент с задержкой был доставлен на ангиографию, и у него была обнаружена 99% тромботическая окклюзия ПМЖВ.

Случай 4

Это ЭКГ 50-летнего мужчины с болью в груди. (Полное описание случая здесь: Некто 50-лет с типичной болью в груди).

Это может быть ошибочно классифицировано как терминальная деформация комплекса QRS, но в V3 есть зубец J.

Реципрокность aVL и III также ложно предполагает ИМпST.

Я видел этого пациента и сразу понял, что это НЕ терминальная деформация комплекса QRS. Тропонины исключили ИМ у пациента.

Дополнительная литература:

Деформация QRS определяется как: «Наличие зубца в точке J ≥50% зубца R в отведениях с конфигурацией qR или исчезновение зубца S в отведениях с конфигурацией Rs)» (из статьи Бирнбаума). Я добавлю к этому: если в этих отведениях есть отчетливые зубцы J, то ранняя реполяризация все еще вероятна.

Мужчина 50 лет с болью в груди

Отправлено анонимом, написано Пенделлом Мейерсом: A man in his 50s with chest pain. Перевод и адаптация доц. Цепов А.Л.

Мужчина 50 лет без без значимого медицинского анамнеза поступил в отделение неотложной помощи с сильной периодической болью в груди. Эпизоды боли в груди возникали и исчезали всю ночь, пока примерно за 1 час до поступления боль не стала постоянной давящей, 10/10, которая иррадиировала в обе руки. Он отрицал какое-либо головокружение, одышку, рвоту или боль в животе. Витальные показатели были в пределах нормы.

Вот его ЭКГ в приемном 03:43:

Что вы думаете?

Интерпретация Мейерса: ЭКГ диагностическая в отношении ИМО ПМЖВ с острейшими зубцами T в большом распределении ПМЖВ, включая прекардиальные отведения, высокие боковые отведения и нижние отведения. Едва ли имеется какая-либо элевация ST и, следовательно, ЭКГ не соответствует критериям ИМпST. Тем не менее полностью диагностирует острую окклюзию ПМЖВ.

Вот ответ модели искусственного интеллекта Queen of Hearts от PM Cardio:

Натренированный на многих случаях острейших зубцов T, ИИ уверенно диагностирует их в этом случае.

Прочтите нашу недавнюю редакционную статью: При правильном определении острейшие зубцы T могут быть полезным признаком окклюзионного инфаркта миокарда. (Hyperacute T-waves Can Be a Useful Sign of Occlusion Myocardial Infarction if Appropriately Defined. Annals of Emergency Medicine)

Для немедленной оценки состояния пациента для экстренной катетеризации были вызваны кардиологи, но они заявили, что ЭКГ не соответствует критериям ИМпST, и решили дождаться дополнительной информации, прежде чем приступить к катетеризации.

Из-за продолжающейся боли пациенту ввели 6 мг морфина внутривенно.

Его первоначальный уровень тропонина Т оказался равным 0,03 нг/л (ненормальным для этого анализа является все, что превышает 0,01, что также является нижним пределом обнаружения, поскольку это более старый анализ тропонина).

Прикроватное эхо, выполненное кардиологом в 4:07

«От гипокинеза до акинеза верхушечного перегородочного, верхушечного бокового, верхушечного переднего, верхушечного нижнего и среднего переднеперегородочного сегментов на основе очень ограниченных визуализации»

Разве это не удивительно?? Активная давящая боль в груди, требующая морфина, положительный тропонин, эхо-изображения, показывающие нарушения движения стенок, и диагностическая ЭКГ, и все же пациент не доставлен в рентгеноперационную и/или не получил тромболитики, по-видимому, потому, что ЭКГ не соответствует критериям ИМпST. И тем не менее, по моему опыту и опыту наших читателей и авторов, это нормальное поведение во многих местах по всему миру при парадигме ИМпST.

Наконец, его вторая ЭКГ была записана в 05:07 и, к счастью, показала критерии ИМпST (но это на 84 минуты позже нашего диагноза ИМО!):

Очевидный ИМО ПМЖВ. Но потратьте секунду, чтобы убедиться, что вы видите, что эта ПМЖВ вызывает элевацию ST в передних, нижних боковых, высоких боковых и нижних отведениях! Многие провайдеры возразят, что это «диффузная» элевация ST, что нет «реципрокных изменений» и т. д. Это совершенно ложное и опасное заблуждение. Это очаговая элевация ST/острейшие зубцы Т большой площади. Депрессия ST в aVR является обратным большим векторам к элевации ST в этих противоположных направлениях.

Только теперь, около 05:30, когда у пациента есть критерии ИМпST, его решились взять в рентгеноперационную. Коронарография указала виновника - средний сегмент ПМЖВ с 95% стенозом без указания потока до вмешательства. Выполнено ЧКВ с потоком TIMI 3 после вмешательства.

Обратите внимание, что этот очевидный ИМпST не имеет 100% стеноза во время катетеризации. Отчасти это связано с тем, что состояние артерии во время ЭКГ часто отличается от состояния артерии во время ангиограммы. Значительная часть очевидных ИМпST имеет поток TIMI 3 при быстрой ангиограмме. См. отрывок внизу поста, взятый из нашей «Страница фактов и ссылок ИМО».

Через несколько часов после катетеризации:

Острая реперфузия ПМЖВ.

Через 24 часа после поступления:

Дальнейшая эволюция реперфузии.

Тропонины (нг/л, это тропоинин Т, который имеет гораздо более низкие значения, чем тропонин I):

0,03
0,46
1,06
1,28
1,66
1,94
2,16
2,25
2,62
2,19

Формальное эхо (через несколько часов после катетеризации):

• ЭФ 49%
• средний передне-перегородочный сегмент - умеренный гипокинез
• дискинезия передне-верхушечного сегмента
• дискинезия нижне-верхушучного сегмента
• верхушечно-перегородочный сегмент - акинез
• дискинез апикального сегмента
• верхушка расширена и дискинетична, что соответствует аневризме
• умеренный апикальный тромб левого желудочка

Пациент дожил до выписки. Считаете ли вы, что его долгосрочный результат будет таким же хорошим, как если бы его ИМО был правильно диагностирован по прибытии, на 1,5 часа раньше?

Уроки

Пациенты с ИМО могут быть диагностированы быстрее и точнее с помощью интерпретации ЭКГ, которая является более сложной, чем просто критерии ИМпST.

Пациентам с ИМбпST с активными рефрактерными симптомами ишемии, несмотря на медикаментозное лечение, даже при отсутствии диагностической ЭКГ, всем руководствам рекомендуется экстренная катетеризация.

Острейшие зубцы T еще не имеют формального исследовательского определения, но, вероятно, лучше всего определяются увеличенным отношением площади под кривой по сравнению с их комплексом QRS.

ИИ для ЭКГ может вскоре облегчить бремя людей, которым необходимо тратить много времени и усилий на запоминание паттернов ЭКГ.

Поток по TIMI во время катетеризации при ИМпST(+) ИМО:

Исходы, используемые для установления наличия ИМО на ЭКГ, не могут быть основаны исключительно на потоке поражения по шкале TIMI во время ангиограммы, потому что состояние артерии часто различается между временем ЭКГ и временем ангиограммы. Доказанный ИМпST имеет открытую артерию в 19–36% случаев, в зависимости от того, является ли это потоком TIMI -1, -2 или -3. Karwowski и соавторы показали, что только 64% из 4581 ИМпST имели кровоток TIMI 0 на ангиограмме. [25] Stone и др. обнаружили, что 72% пациентов имеют поток TIMI 0 или 1. [26] Наконец, Cox и соавт. обнаружили, что 80% имели TIMI 0, 1 или 2.27 Таким образом, примерно 20% истинных очевидных ИМпST имеют кровоток TIMI 3 на непосредственной ангиограмме. [27]

25. Karwowski J, Gierlotka M, Gasior M, Polonski L, Ciszewski J, Beckowski M, Kowalik I, Szwed H. Relationship between an in-farct related artery, acute total coronary occlusion, and mortality in patients with ST-segment and non-ST-segment myocardial infarction. Pol Arch Intern Med. 2017;127:401–411.

26. Stone GW, Cox D, Garcia E, Brodie BR, Morice MC, Griffin J, Mattos L, Lansky AJ, O’Neill WW, Grines CL. Normal flow (TIMI-3) before mechanical reperfusion therapy is an independent determinant of survival in acute myocardial infarction: analysis from the primary angioplasty in myocardial infarction trials. Circulation. 2001;104:636–641. doi: 10.1161/ hc3101.093701

27. Cox DA, Stone GW, Grines CL, Stuckey T, Zimetbaum PJ, Tcheng JE, Turco M, Garcia E, Guagliumi G, Iwaoka RS, et al. Comparative early and late outcomes after primary percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation and non–ST-segment elevation acute myocardial infarction (from the CADILLAC Trial). Am J Cardiol. 2006;98:331–337. doi: 10.1016/j.amjcard.2006.01.102

Запомним

• Поток TIMI 3 во время катетеризации не означает, что у пациента не было ИМО или ИМпST.
• Многие пациенты с явным ИМпST (+) ИМО имеют поток TIMI 3 во время ангиограммы.
• Сам по себе поток по TIMI не может использоваться в качестве определения исхода для ИМО или ИМпST.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================

Мне было трудно читать этот пост… Мы должны учиться на ошибках упущений и ошибок, которые имели место. Среди уроков, которые необходимо усвоить, можно выделить следующие:

• Уважайте клиническую ситуацию — Ранее здоровый 50-летний мужчина в сегодняшнем случае имел в анамнезе боль в груди, которая сначала была прерывистой, но затем стала «постоянной» — «давящей» и «сильной» 10/10, в результате чего он был доставлен в отделение неотложной помощи посреди ночи (т.е. его первоначальная ЭКГ была записана в 3:43). Этот тип клинической картины сразу же помещает этого пациента в группу с очень высокой распространенностью острого сердечного приступа, даже до того, как мы посмотрим на его ЭКГ и уровень тропонина. По определению — это тип пациента, для которого нам нужно исключить острый сердечный синдром — вместо того, чтобы требовать миллиметровых критериев ИМпST, прежде чем рассматривать острое событие.
• Забудьте при интерпретации ЭКГ об устаревшей «парадигме ИМпST» — Подробная информация о тех находках ЭКГ, которые должны были быть распознаны на начальной записи в сегодняшнем случае, приведена ниже.
• Поймите, что даже незначительное повышение уровня тропонина ЯВЛЯЕТСЯ в этой ситуации ЗНАЧИМЫМ. — Начальный тропонин Т был повышен! Хотя степень повышения тропонина была умеренной (т. е. исходное значение 0,03 — по сравнению с 0,01 для верхнего предела нормы при использовании более старого анализа тропонина), — в ситуации с высокой распространенностью у этого пациента с новой «давящей 10/10» болью в груди» — любое повышение тропонина при начальном анализе крови является значимым.
• Не игнорируйте результаты прикроватной эхокардиографии! - У этого пациента с новой «давящей болью в груди 10/10» и исходным тропонином, который уже был повышен, прикроватная Эхокардиография, показывающая аномалии движения стенок в нескольких сегментах сердца, была проигнорирована.
• ЕСЛИ сомневаетесь в диагнозе — ПОВТОРИТЕ ЭКГ. Делайте это Постоянно и Часто! — 2-я ЭКГ в этом случае не была записана до 5:07 утра — или через 84 минуты после 1-й ЭКГ — к этому времени была выраженная и диффузная элевация ST (достигающая почти 10 мм в 2 передних отведениях!). Велика вероятность, что ожидания не более 10-15 минут перед повторением ЭКГ было бы достаточно для удовлетворения критериям ИМпST (неповторение исходной ЭКГ ранее 84 минут в этом случае свидетельствует о непонимании патофизиологии остро развивающейся коронарной окклюзии).

Почему исходную ЭКГ НЕ СЛЕДУЕТ НЕДООЦЕНИВАТЬ:

Консультирующая команда кардиологов решила не проводить экстренную катетеризацию сердца, потому что первоначальная ЭКГ «не соответствовала критериям ИМпST». Однако (как подчеркивал д-р Мейерс) эта исходная ЭКГ уже явно диагностировала острый ИМО ПМЖВ. Среди уроков, которые необходимо усвоить в сегодняшнем случае, — ПОЧЕМУ исходную ЭКГ нельзя было сбрасывать со счетов таким образом.

• Для ясности на Рисунке 1 я воспроизвел и разметил первые две записи в сегодняшнем случае. На исходной ЭКГ синусовый ритм и узкий комплекс QRS. При оценке исходной ЭКГ у пациента с новой болью в груди я сначала ищу одно или два отведения, которые показывают определенные диагностические изменения. На ЭКГ №1 просто невозможно, чтобы ST-T в отведении V2 был нормальным. Как видно из пунктирного КРАСНОГО прямоугольника, ST-T в этом отведении «толстый» на вершине, чрезвычайно широкий в основании и возвышается над крошечным комплексом QRS в этом отведении. У пациента с новой болью в груди трудно представить себе более острый зубец T, чем тот, который мы видим в отведении V2.
• Из-за гораздо более высоких зубцов R в соседних отведениях V3 и V4 определение «остроты» является более сложной задачей. Тем не менее, учитывая определенный острейший зубец Т в отведении V2, более высокий, чем ожидалось, зубец Т в отведении V3 демонстрирует непропорционально широкое основание, что, на мой взгляд, также квалифицирует его как «острейший».
• По концепции «соседних отведений» я подозревал, что зубец T в отведении V4, вероятно, также был острейшим, хотя, по общему признанию, менее выраженным, чем зубец T в отведении V3.
• В контексте острейших зубцов T в отведениях V2-V4 - едва заметная, но реальная депрессия ST в точке J в отведениях V5, V6 явно ненормальна (тонкие СИНИЕ стрелки в V5, V6).
• В другом направлении - в отведении V1 (рядом с острейшим зубцом T в отведении V2) наблюдается едва уловимая, но реальная выпуклость ST, если не небольшая элевация ST (СИНЯЯ стрелка в V1).

Изменения ST-T в отведениях от конечностей на ЭКГ № 1 более тонкие, но не менее важные для подтверждения нашего впечатления об острой продолжающейся окклюзии ПМЖВ.

• Мы часто подчеркивали, что острая окклюзия ПМЖВ не всегда вызывает реципрокную депрессию ST в нижних отведениях, особенно когда локализация окклюзии ПМЖВ более дистальная. Тем не менее, явно острейший зубец T в отведении V2 на ЭКГ №1 (вместе с подозрительным изменением в отведении V1) предполагает более проксимальное расположение окклюзии.
• Соответствует средней (если не проксимальной) окклюзии ПМЖВ на ЭКГ № 1 — выпуклость сегмента ST с небольшим подъемом в отведении aVL (СИНЯЯ стрелка) — и уплощение сегмента ST с небольшой депрессией в каждом из 3 нижних отведений (угловые СИНИЕ линии на эти отведения).

ПОДЧЕРКНЕМ: многие изменения ST-T, которые я описал выше, «тонкие»! Тем не менее — в контексте 50-летнего мужчины с:

i) Новой «давящей» болью в груди 10/10;
ii) Исходным тропонином, который уже слегка повышен;
iii) Прикроватной эхокардиограммой, показывающей аномалии движения стенок в нескольких сегментах сердца; и,
iv) Первоначальной ЭКГ с определенно острейшим зубцом T в отведении V2 и вероятным острейшим зубцом T в нескольких других отведениях - дополнительное обнаружение этих, по общему признанию, незначительных нарушений ST-T практически во всех других отведениях должно более чем удовлетворить потребность в решении о быстрой катетеризации.

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ, записанные в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Сравнение с ЭКГ №2:

Есть 2 причины, по которым я решил воспроизвести ЭКГ № 2 в сегодняшнем случае:

• Причина № 1: Подчеркну, что ЛУЧШИЙ способ научиться хорошо распознавать ранние изменения ЭКГ при остром ИМО (т. е. до того, как будет замечена явная элевация ST) — это ретроспективно вернуться назад и повторно проанализировать серийные записи, чтобы лучше понять тонкие подсказки, которые изначально присутствовали (т. е. глядя на ЭКГ № 2 — легче понять, насколько эти заметные зубцы Т в отведениях V3, V4 и V5 на ЭКГ № 1 были действительно острейшими).
• Причина № 2: Отведения V3 и V4 на ЭКГ № 2 представляют собой превосходный пример деформации конечной части комплекса QRS. Эта концепция была мне неизвестна до моего активного участия в качестве помощника редактора в блоге доктора Смита об ЭКГ. С тех пор я видел много случаев  пациентов, которые подтверждают клиническую полезность этого открытия ЭКГ, продвигаемого докторами Смитом и Мейерсом.
• Подчеркнем: в сегодняшнем случае деформация конечной части комплекса QRS для диагностики не требуется, поскольку резкое повышение ST, наблюдаемое на ЭКГ № 2, может быть увидено через всю комнату. Но бывают случаи, когда могут возникнуть сомнения относительно того, представляет ли более тонкая элевация ST острый ИМО или вариант реполяризации. В таких случаях распознавание деформации конечной части комплекса QRS может быть диагностическим признаком острого ИМО.

В качестве обзора я иллюстрирую ЭКГ-находки при деформации конечной части комплекса QRS ниже на рисунке 2, которые я взял из моего комментария в сообщении «Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST».

• Деформация конечной части комплекса QRS определяется как отсутствие как зубца J, так и зубца S либо в отведении V2, либо в отведении V3 (и, вероятно, также в отведении V4). Несмотря на простоту определения, эта находка может быть тонкой! Я полностью признаю, что мне потребовалось некоторое время, чтобы почувствовать себя комфортно и уверенно в его признании.

Картинка стоит 1000 слов. Я взял примеры отведений V3 на рис. 2 из предыдущих случаев, опубликованных в блоге доктора Смита об ЭКГ:

• ВВЕРХУ на рисунке 2 — несмотря на заметную элевацию ST в этом отведении V3 — это не деформация конечной части комплекса QRS, потому что имеется четко выраженная засечка в точке J (СИНЯЯ стрелка). У этого пациента был вариант реполяризации как причина подъема сегмента ST.
• ВНИЗУ на рисунке 2 — это деформация конечной части QRS, потому что в этом отведении V3 нет зазубрины в точке J — и нет зубца S (КРАСНАЯ стрелка показывает, что последнее отклонение QRS не опускается ниже базовой линии).
• Возвращаясь к рисунку 1 — КРАСНЫЕ стрелки в отведениях V3 и V4 выделяют деформацию конечной части комплекса QRS, поскольку в этих отведениях нет зубца S и определенной точки J. (ПРИМЕЧАНИЕ: достоверность «деформации» как индикатора острого ИМО отсутствует, когда это явление наблюдается в отведениях, отличных от V2, V3 и предположительно V4).

Рисунок 2: Сравнение подъема сегмента ST в отведении V3 из-за варианта реполяризации (ВЕРХУ) и острого ИМО (ВНИЗУ), который проявляется деформацией конечной части комплекса QRS (см. текст).