АВ-блокада 2-й степени: это Мобитц I или II? И почему разные интервалы P-P?

Автор Вилли Фрик: 2nd degree AV block: is this Mobitz I or II? And why the varying P-P intervals?

Мужчина средних лет обратился для плановой амбулаторной операции. Следующая ЭКГ была записана непосредственно перед операцией.

Что вы думаете?

На ЭКГ синусовый ритм с частотой около 78 и AВ-проводимость 2:1, а также блокада правой ножки пучка Гиса и блокада левой передней ветви. Интервал PR в проводимых комплексах удлинен, составляя около 220 мс. Внимательные читатели могут заметить изменение интервала PP.

Одним из дифференциальных диагнозов могут быть блокированные предсердные экстрасистолы - частая причина пауз на ЭКГ. Однако, учитывая, что все зубцы P идентичны по морфологии, более вероятным объяснением является вентрикулофазная аритмия. Точный механизм является предметом дискуссий, но характерным является то, что интервалы PP, содержащие комплекс QRS, короче, чем интервалы PP, в которых он отсутствует. Это именно то, что мы видим здесь. Его можно наблюдать и при других формах блокады сердца (например, при полной поперечной блокаде). Дополнительную информацию об этом см. в комментарии Кена Грауэра ниже.

Поскольку этому пациенту назначена неотложная плановая операция, важно определить, является ли это Mobitz I (доброкачественный) или Mobitz II (требует кардиостимуляции).

Итак... Что это?

Ответ: Вы не можете быть уверены в этом только по этой ЭКГ.

Обычный способ отличить АВ-блокаду Mobitz I от АВ-блокады Mobitz II — сравнить последовательные интервалы PR. Если происходит постепенное удлинение PR, это поддерживает физиологию Mobitz I, которая редко получает пользу от кардиостимуляции. И наоборот, если интервал PR постоянен, это подтверждает физиологию Mobitz II, что является показанием для кардиостимуляции. Блокада 2:1 представляет собой особый случай, поскольку на записи отсутствуют последовательные интервалы PR. Эту закономерность можно увидеть как при Mobitz I, так и при Mobitz II.

Часто бывает полезен анамнез. Если в остальном пациент здоров и имеются веские основания для высокого тонуса блуждающего нерва (например, тошнота или сонливость), скорее всего, это Mobitz I. С другой стороны, анамнез обмороков не обязательно доказывает, что это Mobitz II. Это связано с тем, что высокий тонус блуждающего нерва может вызвать рефлекторный обморок.

Для дальнейшего обследования Вы также можете использовать прикроватные маневры. Вмешательства, повышающие тонус блуждающего нерва, имеют тенденцию ухудшать блокаду Mobitz I. Удивительно, но вагусные маневры действительно могут улучшить проводимость при блокаде Mobitz II. Это связано с тем, что более медленная частота синусового узла дает больше времени для восстановления системы Гиса-Пуркинье. Обратное верно для маневров, которые снижают тонус блуждающего нерва (т. е. они улучшают проводимость при Mobitz I и ухудшают ее при Mobitz II).

Например: атропин и физические упражнения должны улучшить проводимость при блокаде Mobitz I, но ухудшить ее при блокаде Mobitz II. И наоборот, массаж сонных артерий должен ухудшать проводимость при блокаде Mobitz I, но улучшать ее при блокаде Mobitz II.

В этом случае вы можете заподозрить блокаду Mobitz II, поскольку при бифасцикулярной блокаде уже имеется инфра-гизиальное заболевание. Но это только предположение. Как оказалось, у пациента была повторная ЭКГ, записанная до направления к кардиологу.

Что вы думаете?

Это чрезвычайно полезная ЭКГ, поскольку теперь у нас есть два последовательных интервала PR для сравнения друг с другом (зубцы P, предшествующие комплексам QRS 4 и 5). Для удобства я обозначил зубцы P ниже:

Зубцы P 8 и 9 проводятся на желудочки. Вы, вероятно, можете это сказать, просто взглянув на глаз, но измерение циркулем подтверждает наличие удлинения PR, тем самым подтверждая блокаду Mobitz I.

Итак, можно ли пациенту идти на операцию?

Чтобы проверить гипотезу дальше, кардиолог провел массаж сонной артерии, записывая 12 отведений ритма. Это показано ниже:

Через несколько секунд после просмотра ленты вы можете увидеть артефакт массажа сонных артерий (наиболее выраженный в V1-2). Совершенно удивительно, что массаж сонных артерий немного замедляет синусовый ритм и в результате мгновенно улучшает AV-проводимость до 1:1, поддерживая AV-блокаду Mobitz II!

Пациент пошел на электрофизиологическое исследование, и у него был выявлен удлиненный интервал HV, что убедительно подтверждает Mobitz II и необходимость установки кардиостимулятора. Ему была имплантирована двухкамерный кардиостимулятор, и все прошло хорошо.

Уроки:

• Mobitz I и Mobitz II могут одновременно существовать у одного и того же пациента.
• Прикроватные маневры могут помочь уточнить этиологию АВ-блокады 2:1.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Часто возникают вопросы относительно различных форм АВ-блокады 2-й степени. Сегодняшний случай оказывается познавательным не только благодаря обзору КЛЮЧЕВЫХ концепций по этому вопросу, но и иллюстрируя случай, в котором прикроватные маневры могут помочь различить типы АВ-блокады 2-й степени в случае когда пациент «не читал учебник».

• Я концентрирую свой комментарий на некоторых дополнительных концепциях, обсуждаемых в книге Dr. Отличный обзор Фрика.

Подчеркнем: для тех, кто ищет «быстрый ответ»: сегодняшнему мужчине среднего возраста не следует разрешать амбулаторную плановую хирургическую процедуру без дальнейшего обследования. Я думал, что AV-блокада 2:1 является едва заметной, и ее потенциально легко не заметить, если она не носит систематического характера. Но независимо от того, выявили ли вы блокаду 2-й степени или нет — «быстрый ответ» — это то, что этому пациенту не следует разрешать плановую операцию без дальнейшего обследования.

• Что касается Др. Фрик — необходим сбор анамнеза, особенно потому, что некоторые пациенты иногда неохотно сообщают о пресинкопе или обмороках в анамнезе, если им не задаются уточняющие вопросы.
• Было бы чрезвычайно полезно найти предыдущую ЭКГ этого пациента для сравнения (являются ли дефекты проводимости новыми или старыми?).
• Подчеркну: эта плановая предоперационная ЭКГ не является нормальной. Даже если АВ-блокада 2-й степени изначально не распознана — существует несколько значительных нарушений ЭКГ (как подчеркнул доктор Фрик), которые включают АВ-блокаду 1-й степени (интервал PR = 0,24 секунды) — и бифасцикулярную блокаду в форме БПНПГ/БПВЛН.
• Более тонкий, но не менее важный вопрос: когда могли возникнуть эти нарушения ЭКГ? Небольшой, но определенно присутствующий начальный зубец q в отведении V2 (внутри пунктирного красного круга на рисунке 1) не является нормальным явлением при этой БПНПГ, учитывая, что в соседнем отведении определенно имеется типичный трехфазный (rsR') комплекс QRS. В1.
• Дополнительным подтверждением того, что передний инфаркт неизвестного давности может быть причиной вышеупомянутых нарушений проводящей системы, является уплощение сегмента ST в нескольких отведениях (СИНИЕ стрелки), что не является типичной находкой при бифасцикулярной блокаде, если нет органического заболевания сердца. И хотя инверсия зубца Т в нижнем отведении может быть просто результатом преимущественно отрицательных комплексов QRS при БПВЛН, исключение недавнего ИМ кажется целесообразным до одобрения плановой операции.
• Наконец, независимо от того, наблюдается ли АВ-блокада 2:1, наблюдается выраженная брадикардия (частота сокращений желудочков около 40), что само по себе заслуживает исследования перед одобрением плановой операции.
• Следовательно: «Быстрый» ответ на сегодняшний случай (очевидный в течение нескольких секунд) заключается в том, что перед одобрением плановой операции необходима дальнейшая оценка (и возможная установка кардиостимулятора).

===============================
Далее следует «глубокое погружение» в некоторые тонкости АВ-блокады 2-й степени для читателей, интересующихся расширенной интерпретацией аритмии.
===============================

ВЫ видели АВ-блокаду 2:1?

На протяжении многих лет я время от времени сталкивался с записями, на которых неожиданная АВ-блокада 2:1 заставляет меня ОСТАНОВИТЬСЯ на мгновение, чтобы убедиться, что ритм передо мной действительно представляет собой блокаду 2:1 (а не какой-то замаскированный зубец T или зубец U). Так было и с сегодняшним ритмом, для которого выраженная брадикардия заставила меня заподозрить проводимость 2:1, но для которого обманчиво плоские зубцы Т в нескольких отведениях (см. СИНИЕ стрелки в отведениях V4, V5, V6 на рисунке 1) задали мне вопрос, что это - зубец T, зубец U, «дополнительный» зубец P или какая-то суперпозиция обоих? И прежде чем отменять запланированную плановую операцию (когда пациент уже подготовлен в предоперационной палате), я хотел бы быть на 100% уверен, что действительно наблюдаю АВ-блокаду 2:1.

• Время потенциального «дополнительного отклонения» имеет решающее значение. Использование циркуля — самый быстрый и простой способ проверить, действительно ли то, что кажется дополнительным отклонением - зубец P (а не просто похожий зубец T или заметный зубец U).
• Как видно из КРАСНЫХ стрелок на рисунке 1, время этих потенциальных отклонений зубца P соответствует наличию дополнительного зубца P.
• Необходимо знать о явлении, известном как вентрикулофазная синусовая аритмия. Как при 2-й, так и при 3-й степени АВ-блокады часто наблюдаются некоторые изменения интервала Р-Р, превышающие ожидаемые при простой синусовой аритмии. Предлагаемое обоснование этого «вентрикулофазного» изменения интервала Р-Р заключается в том, что интервал Р-Р, который содержит комплекс QRS, «зажатый» внутри него, имеет тенденцию быть немного короче, чем интервал Р-Р, расположенный вдали от QRS, поскольку коронарная перфузия будет немного улучшаться сразу после сокращения желудочков.
• Согласно интервалам P-P (в миллисекундах), которые я тщательно измерил в полосе ритма отведения V5 на рисунке 1, в сегодняшнем случае наблюдается незначительная вентрикулофазная синусовая аритмия (и она «соответствует» типичной модели немного более коротких интервалов P-P, когда QRS содержится внутри).
• ЖЕМЧУЖИНА: Настоящее преимущество знания о желудочково-фазной синусовой аритмии заключается в том, что, поскольку переменный интервал P-P мягко смещает местоположение непроводимого зубца P, это позволяет с большей уверенностью утверждать, что потенциальное дополнительное отклонение действительно является зубцом P (т. е. это ЛУЧШЕ всего оценивается в длинной полосе ритма отведения V1 на рисунке 1). Хотя на первый взгляд может быть трудно отличить дополнительный зубец P от зубца T в отведениях II и V5, не гораздо ли проще распознать отчетливую двухфазную форму зубца P для каждого зубца P в длинном отведении V1? Зубец Т не вызывал бы этого округлого, терминального отрицательного отклонения, которое так идеально соответствует терминальному округлому отрицательному отклонению синусовых зубцов Р перед каждым комплексом QRS — так что, увидев эту картину в отведении V1, я понял, что этот ритм представляет собой АВ-блокаду 2-й степени с 2 зубцами P для каждого комплекса QRS.

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

3 типа АВ-блокады 2-й степени:

Во многих учебниках АВ-блокады 2-й степени по-прежнему делятся на две категории: Mobitz I и Mobitz II. Вместо этого я всегда отдавал предпочтение подходу Марриотта к описанию АВ-блокады 2-й степени. По данным Marriott, существует 3 (а не 2) типа АВ-блокады 2-й степени. Это:

• Mobitz I (то же самое, что АВ-Венкебах) — при котором происходит постепенное удлинение интервала PR до выпадения желудочкового комплекса.
• Mobitz II — при котором интервал PR постоянен до тех пор, пока не выпадет один или несколько комплексов.
• АВ-блокада 2:1 — при которой невозможно быть уверенным, является ли тип АВ-блокады 2-й степени Mobitz I или Mobitz II. Что касается Др. Фрика — клиническое значение этого различия — заключается в том, что Mobitz I с гораздо большей вероятностью будет доброкачественным (в зависимости, конечно, от клинических обстоятельств), тогда как Mobitz II с гораздо большей вероятностью потребует кардиостимуляции (из-за тревожной тенденции Mobitz II к внезапному падение проводимости не одного, а нескольких последовательных комплексов, что потенциально может привести к остановке желудочков).

Как определить Mobitz I и II при наличии AV-блокады 2:1?

Как было сказано выше — в большинстве случаев мы можем с высокой точностью отличить Mobitz I от Mobitz II — просто имея в виду следующие клинические особенности:

• Mobitz I встречается гораздо чаще, чем Mobitz II. Хотя относительные проценты этих двух нарушений проводимости могут варьироваться в зависимости от того, занимаетесь ли вы ЭФИ-кардиологией (амбулаторной медициной) или лечением пациентов, обращающихся за неотложной помощью, статистика решительно отдает предпочтение Mobitz I (т. е. за более чем 4 десятилетия, которые я изучал все AV-блокады, которые мне попадались — более 90% оказываются Mobitz I). Очень важно не упускать из виду случаи Mobitz II (поскольку необходимо направление на кардиостимуляцию) — но статистически подавляющее большинство случаев, которые увидят кардиологи, не являющиеся электрофизиологами, окажутся Mobitz I.
• Причина, по которой Mobitz I имеет гораздо лучший общий прогноз, заключается в том, что это нарушение ритма возникает на более высоком уровне в проводящей системе (обычно в пределах АВ-узла). В результате — Mobitz I обычно демонстрирует узкий QRS (если под ним нет блокады ножек) — Mobitz I с большей вероятностью подвержен влиянию повышенного тонуса блуждающего нерва и имеет тенденцию хорошо реагировать на атропин, если его вводить в первые часы острого нижнего ИМ (во время которого тонус блуждающего нерва часто временно повышается) — наиболее распространенная клиническая ситуация, в которой наблюдается Mobitz I. Тем не менее, бывают случаи, когда даже АВ-блокада Mobitz I 2-й степени требует постоянной кардиостимуляции (т. е. когда Mobitz I сочетается с выраженной брадикардией и/или у пациента имеются явные симптомы).
• Напротив, Mobitz II возникает ниже в проводящей системе. В результате — Mobitz II чаще всего наблюдается при остром переднем ИМ — обычно наблюдается расширение QRS (либо с блокадой ножки, либо в виде двухпучковой блокады) — и атропин вряд ли будет эффективен.
• В целом — интервал PR, скорее всего, при Mobitz II интервал PR будет в норме.
• Напротив, интервал PR с большей вероятностью удлиняется при наличии Mobitz I. Это связано с тем, что в тех случаях острого нижнего ИМ, при которых развивается АВ-блокада, часто наблюдается последовательное развитие нарушений проводимости. То есть имеетcя тенденция последовательной прогрессии от нормального интервала PR — к АВ-блокаде 1-й степени — к Mobitz I — и иногда к блокаде 3-й степени на уровне АВ-узла (т. е. с узким комплексом QRS). И когда нарушение АВ-проводимости у этих пациентов с нижним ИМ разрешается, оно имеет тенденцию происходить в обратной прогрессии (т. е. регрессирует от 3-й степени — к Mobitz I, 2-й степени — к 1-й степени — до тех пор, пока, наконец, не произойдет восстановление синусового ритма с нормальным интервалом PR).

Уникальные особенности сегодняшнего СЛУЧАЯ:

• В целом — это редкость (по моему опыту), когда пациент переключается между формами Mobitz I и Mobitz II при АВ-блокаде 2-й степени. Следовательно, если вы видите явные признаки Mobitz I где-либо при телеметрическом мониторинге (например, последовательность Mobitz I 3:2, выделенную доктором Фриком на сегодняшней второй записи) — это обычно очень убедительно указывает на то, что эти периоды AV-блокады 2:1 являются также проявление Mobitz I.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: доктор Фрик умело иллюстрирует на сегодняшнем случае, как этот обычный полезный индикатор Mobitz не соответствует действительности в сегодняшнем случае - потому что и Mobitz I, и Mobitz II сосуществуют у сегодняшнего пациента (который, как я люблю говорить, «не читал учебник» перед приездом в больницу).
• Также, в сегодняшнем случае неверна и статистика — потому что, несмотря на то, что Mobitz I встречается гораздо чаще, чем Mobitz II (и несмотря на длительный интервал PR, который так часто наблюдается при Mobitz I), у сегодняшнего пациента также был Mobitz II.
• Опять же, бифасцикулярная блокада (БПНПГ/БПВЛН) и подозрение на передний ИМ в определенный момент времени (аномальный зубец Q в V2 в сочетании с множественными нарушениями проводимости и аномальным уплощением ST-T во многих отведениях) являются факторами в пользу Mobitz II.
• Наконец, гениальное использование прикроватных маневров (как описано доктором Фриком) в сегодняшнем случае дает возможность заподозрить, что этот пациент может оказаться одним из редких пациентов, у которых Mobitz I и Mobitz II сосуществуют!

Заключение по СЛУЧАЮ: хотя необходимость отложить плановую операцию и направить сегодняшнего пациента на дальнейшее обследование должна быть очевидна уже через несколько секунд после просмотра сегодняшней первоначальной ЭКГ, тщательное изучение деталей сегодняшнего случая представляет собой увлекательное приключение в расширенной интерпретации аритмии с важными уроками для клинической практики. приложение. СПАСИБО доктору Фрику за то, что поделился этим случаем!

Боль в груди: действительно ли это «неспецифические нарушения ST-T», как утверждает интерпретация кардиолога?

Написано Джесси Маклареном, с небольшими редакциями Смита: Chest pain: Are these really "Nonspecific ST-T wave abnormalities", as the cardiologist interpretation states?

60-летний мужчина обратился с жалобами на боль в груди. ЭКГ не соответствовала критериям ИМпST, а окончательная интерпретация кардиолога гласила - «нарушение ST и T, соответствует передней ишемии». Но есть ли на этой ЭКГ признаки окклюзионного ИМ?

В III отведении имеется не более чем минимальная элевация ST, которая не соответствует критериям ИМпST в 1 мм в двух смежных отведениях. Но критерии ИМпST чувствительны к ИМО только на 43%.[1] Однако, существует множество других отклонений, которые позволяют расценить эту ЭКГ как имеющую признаки окклюзионного ИМ, локализованного, скорее всего, в бассейне правой коронарной артерии:

1. АВ-блокада, которая может быть временным осложнением окклюзии ПКА, поскольку она перфузирует АВ-узел. [2]
2. Нижние острейшие зубцы Т, которые были добавлены в консенсус ACC 2022 года по боли в груди как «эквивалент ИМпST». [3]
3. Реципрокная депрессия ST и инверсия зубца Т в aVL, что на 99% чувствительно к нижнему ИМО. [4]
4. Ишемическая депрессия ST V2-4, которая на 97% специфична для заднего ИМО. [5]

Таким образом, у этого пациента с болью в груди ЭКГ позволяет диагностировать нижний и задний ИМО, осложненный АВ-блокадой 3-й степени, что, вероятно, представляет собой окклюзию ПКА.

Эти данные являются диагностическими даже без сравнения со старой ЭКГ.

Но они еще более поразительны, если сравнить данную ЭКГ со старой:

Вот параллельное сравнение нижних старой ЭКГ (слева) и новой ЭКГ (справа), выявляющее острейшие зубцы Т с реципрокным изменением в aVL:

Острые зубцы Т не высоки в абсолютном выражении (всего 4 мм), но они высоки относительно QRS, имеют широкое основание, объемные и выглядят раздутыми. Инверсия зубца Т в aVL не обязательно является аномальной, поскольку она согласуется с отрицательным QRS, но она огромна по сравнению с QRS и реципрокна острейшему зубцу Т в III.

ЭКГ также показывает, что реципрокные изменения могут быть более очевидным признаком ИМО. Вот инвертированные отведения aVL и V2 новой ЭКГ:

При инверсии отведения aVL имеется очевидный острейший зубец T, целиком превышающий комплекс QRS, а в V2 наблюдается элевация ST.

Если простое переворачивание/инверсия отведений «вверх ногами» может выявить признаки окклюзии, то возникает проблема с парадигмой, которая дихотомизирует отклонение сегмента ST между элевацией и депрессией, что видно на ЭКГ, поскольку они могут отражать один и тот же ток повреждения у пациента с разных точек зрения. [6] Когда есть ток повреждения в направлении какой-либо территории, он вызывает реципрокные изменения, которые иногда более очевидны, чем территория повреждения (при нижнем ИМО), а иногда являются единственным признаком в 12 отведениях (при заднем ИМО). aVL и V2-V3 ориентированы на отражение реципрокных изменений нижнего и заднего ИМО соответственно, но эта полезная информация не учитывается критериями ИМпST, поскольку в этих отведениях проявляется депрессия ST вместо подъема ST. Следовательно, первая ЭКГ была расценена как «передняя ишемия» на основании депрессии ST, а не как реципрокная реакция на задний ИМО.

При «ИМпST-отрицательной» ЭКГ и продолжающейся боли в груди ЭКГ была повторена через 10 минут:

Теперь АВ-блокада улучшилась с 3-й до 1-й степени. Но сохраняются нижние острейшие зубцы Т, реципрокная инверсия T в aVL и ишемическая депрессия ST в V2-3. Окончательная интерпретация на данный момент — «неспецифические нарушения ST» базируется на критериях ИМпST, но она по-прежнему очень специфична для нижне-заднего ИМО. Есть также более значительные реципрокные изменения — ниже показан инвертированный aVL, с зубцом T, который теперь возвышается над крошечным QRS:

Но теперь у пациента были серийные ЭКГ, которые по прежнему казались «ИМпST отрицательными». Были взят тропонин: через 90 минут он был на уровне 250 нг/л (норма <26 у мужчин и <16 у женщин). После этого ЭКГ повторили еще раз:

Теперь ЭКГ совершенно очевидно соответствует критериям ИМпST, наряду с еще более очевидными острейшими зубцами T.

Через 7 минут были записаны 15 отведений:

Теперь имеется значимая нижняя элевация ST и некоторая выпуклость сегмента ST в V5-6. Задние отведения V8-9 также приподняты, но это лишь подтверждает задний ИМО, который и так был виден на первой ЭКГ.

Вот часть последней ЭКГ, показывающая инвертированные V2-3 (слева) в сравнении с V8-9 (справа):

Инвертированные V2-3 показывают четкую элевацию ST и острейшие зубцы T, в то время как V8-9 просто имеют более низкий вольтаж и пропорционально менее очевидные изменения ST/T, которые не дают дополнительной ценности.

Поскольку ЭКГ теперь соответствует критериям ИМпST, был активирован код по ИМ. Окклюзия средней части ПКА составила 99%, а пиковый уровень тропонина превышал 25 000 нг/л (верхний предел анализа).

ЭКГ при выписке показала разрешение изменений и незначительную нижнюю реперфузионную инверсию зубца Т:

Этот пациент получил стандартную помощь в соответствии с текущей парадигмой ИмпST: серийные ЭКГ при продолжающейся боли в груди и ожидание уровня тропонина для ЭКГ, «отрицательных для ИМпST». Но это привело к 90-минутной задержке реперфузии из-за окклюзии, которую можно было выявить на первой ЭКГ. Это типично для современной парадигмы, поскольку ЭКГ-изменения ИМО позволяют выявить окклюзию в среднем на 1,3 часа раньше. [7]

Более раннее вмешательство могло бы спасти миокард, возможно, огромное количество миокарда, и это можно было бы  сделать совершенно легко, если бы подход и установка были ИМО-НеИМО, а не ИМпST/ИМбпST и если бы использовалось приложение Queen of Hearts.

Сейчас существует искусственный интеллект, обученный распознавать ИМО.[8] Если бы это было доступно в данном случае, диагноз можно было бы поставить по первой ЭКГ и сэкономить 90 минут задержки реперфузии.

Вот интерпретация Королевы Червей первой ЭКГ вместе с пояснениями:

Даже без сравнения с предыдущими записями и без каких-либо ссылок на минимальную элевацию ST в III, Queen идентифицирует ИМО с высокой степенью достоверности на основании нижних острейших зубцов Т, реципрокной инверсии зубца Т в aVL и передней депрессии ST. Ее не беспокоит ориентация отведений, и она одинаково легко распознает ИМО по реципрокным острейшим зубцам Т или по реципрокной депрессии ST.

Запомним

1. Критерии ИМпST не учитывают большинство ИМО и приводят к отсроченной реперфузии при ИМпST(-)ИМО.
2. Признаки окклюзии ПКА могут включать АВ-блокаду, незначительную нижнюю элевацию ST, острые зубцы Т, реципрокную депрессиюST/инверсию T в aVL и переднюю депрессию ST из-за ассоциированного заднего ИМО.
3. Реципрокные изменения могут быть более очевидными, чем первичное повреждение, а задние отведения редко добавляют какой-либо дополнительной ценности к ишемической депрессии ST, максимальной в V1-4, которую можно увидеть в 12 отведениях.
4. Изменения ЭКГ при ИМО могут привести к быстрой диагностике и могут быть быстро оценены ИИ.

Ссылки

1. De Alencar Neto. Systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy of ST-segment elevation for acute coronary occlusion. Int J Cardiol 2024
2. Nikus et al. Conduction disorders in the setting of acute STEMI. Curr Cardiol Red 2021
3. Kontos et al. 2022 ACC expert consensus decision pathway on the evaluation and disposition of acute chest pain in the emergency department: a report of the American College of Cardiology solution set oversight committee. J Am Coll Cardiol 2022
4. Bischof et al. ST depression in lead AVL differentiates inferior ST-elevation myocardial infarction from pericarditis. Am J Emerg Med 2016
5. Meyers et al. Ischemic ST-segment depression maximal in V1-4 (versus V5-6) of any amplitude is specific for occlusion myocardial infarction (versus nonocclusive ischemia). J Am Heart Assoc 2021
6. Phibbs and Nelson. Differential classification of acute myocardial infarction into ST- and non-ST segment elevation is not valid or rational. Ann Noninvasive Electrocardiol 2010
7. Meyers et al. Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction. IJC Heart and Vasc 2021
8. Herman et al. International evaluation of an artificial intelligence-powered electrocardiogram model detecting acute coronary occlusion myocardial infarction. Eur Herat J Digital Health 2024

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Превосходная презентация доктора Макларена о случае, в котором совершенно просто (должен был быть) мог быть диагностирован острый нижне-задний ИМО на основании только первоначальной ЭКГ.

• Тот факт, что эта ЭКГ изначально была расценена как «нарушения ST-T соответствующие передней ишемии» — означает, что врач, кроме всего прочего, не смог распознать и АВ-блокаду. Причина, по которой это происходит, заключается просто в том, что не удается потратить 2-3 секунды, необходимые «образованному глазу», на регулярное сканирование длинной полосы ритма во II отведении, проверяя, есть ли положительные зубцы P, которые предшествуют каждому комплексу QRS с фиксированным интервалом PR. Делайте так. Разве за пару секунд трудно увидеть что на сегодняшней исходной ЭКГ регулярные зубцы P не предшествуют каждому QRS с фиксированным интервалом PR?
• ЖЕМЧУЖИНА: Если вы не хотите пропустить АВ-блокаду 2-й и 3-й степени, возьмите за привычку, как только вам принесут ЭКГ, всегда в первые 2–3 секунды (это все, что нужно), посмотреть полосу ритма, чтобы убедиться, что зубцы P присутствуют и связаны (или нет) с соседними комплексами QRS.
• По словам доктора Макларена, ритм на сегодняшней исходной ЭКГ соответствует АВ-блокаде 3-й степени (= полной) – с блокадой на уровне АВ-узла, учитывая узкий комплекс QRS желудочковых сокращений с частотой выскальзывания ~50/мин (в пределах 40-60/мин - обычный диапазон для выскальзывания из АВ-узла).
• ЖЕМЧУЖИНА: По моему опыту, ЛУЧШИЙ способ отличить АВ-блокаду 2-й степени от 3-й степени — это помнить, что в большинстве случаев при 3-й степени ритм желудочков будет регулярным. Это связано с тем, что в большинстве случаев выскальзывающие ритмы регулярны (или, по крайней мере, довольно регулярны). ЕСЛИ вместо регулярных сокращений желудочков вы видите, что они происходят явно раньше, чем ожидалось, то есть вероятность, что АВ-блокада не полная.
• Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае указывает на полную АВ-блокаду, поскольку: i) предсердный ритм вполне регулярен; ii) Желудочковый ритм вполне регулярный; и, iii) зубцы P не связаны с соседними комплексами QRS (т. е. зубцы P «маршируют через комплексы QRS» — что легко установить, отмечая постоянно меняющийся интервал PR) — и, iv) зубцы P не проводятся, несмотря на наличие адекватного шанса сделать это (т. е. хотя на сегодняшней исходной ЭКГ мы не ожидаем, что зубцы P с коротким интервалом PR будут проводиться - существует более чем адекватная возможность для зубцов P, возникающих в середине интервала R-R на этой записи, проводиться, но они этого не делают).
• По словам доктора Макларена, АВ-блокада часто наблюдается у пациентов с острым нижним, задним и/или нижне-задним ИМО. «Виновной» артерией почти всегда будет либо ПКА, либо ОА, поскольку любой из них в теории может кровоснабжать АВ-узел («виновником» в сегодняшнем случае является ПКА). ЖЕМЧУЖИНА: Даже если врачи не смогли оценить диагностические особенности острого нижне-заднего ИМО на сегодняшней первоначальной ЭКГ, неспособность потратить эти 2-3 секунды на исследование длинной полосы ритма во II отведении должно было привести к признанию того, что депрессия ST-T в грудных отведениях вряд ли является результатом «передней ишемии» — и с гораздо большей вероятностью отражает острый нижне-задний ИМО — поскольку АВ-блокада 2-й и/или 3-й степени с узкими QRS часто встречаются при нижне-заднем ИМО, но редко — при передней ишемии/ИМ.
• ЖЕМЧУЖИНА: Когда АВ-блокада с узким комплексом QRS возникает в сочетании с острым нижним и/или задним ИМО, часто наблюдается ступенчатая прогрессия и/или регрессия (т.е. от 1-й степени — затем ко 2-й степени, тип Мобитц I — затем к АВ-блокаде 3-й степени на уровне АВ-узла — или, ЕСЛИ пациент начал с полной АВ-блокады — от 3-й степени — к Мобитц I 2-й степени — к 1-й степени). По словам доктора Макларрена, «хорошая новость» заключается в том, что в большинстве случаев связанная с ней АВ-блокада разрешается, особенно если происходит быстрая реперфузия «виновной» артерии.

Поиграю в «Адвоката дьявола»: Учитывая эту последнюю жемчужину, я подозреваю, что 2-я ЭКГ в сегодняшнем случае (снятая всего через 10 минут после 1-й ЭКГ) представляет собой АВ-блокаду 2-й степени 2:1 типа Мобитц I — а не только Синусовый ритм с АВ-блокадой 1-й степени.

• Мы часто видим всесте как АВ-блокаду 1-й степени (т. е. полное проводение комплексов), так и АВ-блокаду Мобитц I 2-й степени!
• Частота предсердий на сегодняшней 1-й ЭКГ составляет чуть менее 100 в минуту, а частота выскальзывания из узла составляет ~50 в минуту.
• Частота желудочковых сокращений остается той же ~50/мин и на 2-й ЭКГ, но чтобы это был синусовый ритм 1-й степени, частота предсердий должна была бы снизиться с чуть менее 100/мин до 50/мин за 10-минутный период.
• Очень незначительное «дополнительное» расширение вершины зубца Т в нижних отведениях и инвертированного зубца Т в отведении aVL происходит в подходящий момент цикла R-R, чтобы потенциально «скрыть» 2-й зубец P (особенно если имеется некоторый вентрикулофазная синусовая аритмия — как это часто бывает при АВ-блокаде 2-й степени). И если 2-й зубец P «прячется» внутри каждого зубца T — это будет означать частоту предсердий, которая все еще составляет чуть менее 100 в минуту, — вместо того, чтобы постулировать, что частота предсердий так быстро снизилась до ~ 50 в минуту.
• Частота сокращений предсердий на 3-й ЭКГ явно намного выше 50/мин.
• И причина, по которой я так тщательно рассматривал возможность АВ-блокады 2:1 на сегодняшней 2-й ЭКГ, заключается в том, что, согласно вышеизложенной ЖЕМЧУЖИНЕ, АВ-блокада 3-й степени на уровне АВ-узла обычно разрешается с ступенчатой регрессией (т. е. , переходя от 3-й степени — ко 2-й степени, Mobitz I — и затем к 1-й степени, прежде чем окончательно вернуться к нормальной синусовой проводимости).
• ПОДЧЕРКНУ: я не могу доказать верно или нет мое подозрение, что 2-я ЭКГ в сегодняшнем случае представляет собой 2:1 Mobitz I вместо синусового ритма с АВ 1-й степени. Чтобы доказать это, мне нужно было бы увидеть серийный мониторинг ЭКГ, показывающий, что происходит с частотой предсердий и желудочков по мере развития ситуации.
• Тем не менее, с клинической точки зрения не имеет значения, показывает ли 2-я ЭКГ синусовый ритм с частотой ~50 в минуту с АВ 1-й степени или же это с 2-я степень Мобитц I с АВ-блокадой 2:1 и удлинением АВ-проводимости — потому что частота желудочковых сокращений одинакова при в любом случае, и есть вероятность, что АВ-блокада разрешится в ходе лечения.
• ЖЕМЧУЖИНА: Как было сказано выше — бывают случаи, когда клинически имеет значение, находится ли у вашего пациента с острым нижне-задним ИМО синусовый ритм или АВ 2-й степени, Mobitz I 2:1 (при которой 2-й зубец P скрыт внутри зубца Т). Знание того, когда и как искать блокаду 2:1 в тонких случаях (как я описал выше для сегодняшней второй ЭКГ), может значительно облегчить идентификацию.

=================================

ДОПОЛНЕНИЕ:

Я написал комментарий выше вчера — в поездке, без компьютера с большим экраном и без циркулей.

• ПОДЧЕРКНУ: в сегодняшнем случае для оптимального лечения пациента циркуль не потребовался, что великолепно демонстрирует доктор Макларен в своем обсуждении. Но я считаю полезным после того, как чрезвычайная ситуация миновала, поразмышлять о событиях для собственного назидания — чтобы я мог учиться и добиваться еще большего успеха в будущем.
• Выше было сказано: вернувшись домой и получив возможность лучше рассмотреть эти две ЭКГ, мне потребовалось буквально нескольких секунд, чтобы с помощью циркуля проверить то, что без него заняло гораздо больше времени.

Я разметил первые две ЭКГ в сегодняшнем случае на рисунке 1.

• КРАСНЫЕ стрелки указывают на ЭКГ №1 на вентрикулофазную синусовую аритмию. Следует отметить, что в большинстве случаев, когда вентрикулофазная синусовая аритмия наблюдается при ритмах АВ-блокады, то интервал P-P «заключающий в себя» QRS - более короткий (считается, что это происходит из-за преходящего увеличения перфузии во время систолы) — но на рисунке 1 мы видим ситуацию точно наоборот.
• Полная АВ-блокада (по мнению доктора Макларена) четко присутствует на ЭКГ №1 (довольно регулярное выскальзывание из узла — но абсолютно никакой связи между синусовой аритмией и соседними комплексами QRS, несмотря на адекватную возможность проведения).
• Невозможно что-либо доказать по ЭКГ № 2, поскольку нет длинной полосы ритма, но РОЗОВЫЕ стрелки указывают на очень тонкие отклонения, которые, как я подозреваю, представляют собой «скрытые» зубцы P из-за регрессии АВ 3-й степени до блокады 2-й степени, типа Мобитц I с АВ-проводимостью 2:1 на этой повторной ЭКГ, записанной через 10 минут после ЭКГ №1.

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я обозначил первые две ЭКГ.

Что это за АВ-блокада? И почему во время нее развивается желудочковая тахикардия?

Автор: Магнус Носсен (What kind of AV block is this? And why does she develop Ventricular Tachycardia?)

Пациентка – женщина 50 лет. В течение недели ее беспокоило «головокружения» и слабость. Еще семь дней назад она чувствовала себя вполне сносно. Боли в груди не было. Она призналась, что у нее была одышка при физической нагрузке. У нее не было известного сердечного заболевания. Если не считать избыточного веса и повышенного уровня холестерина, она была здорова. Она принимала единственный рецептурный препарат — статин.

Ниже представлена ее ЭКГ при поступлении. Как вы будете интерпретировать эту ЭКГ?

Данная ЭКГ в высшей степени патологическая. На протяжении всей записи присутствуют синусовые зубцы P. Сразу видно, что зубцов P больше, чем комплексов QRS. Таким образом, должна присутствовать какая-то форма АВ-блокады. На большей части записи имеется два зубца P для каждого QRS. Есть БЛНПГ.

При наличии фиксированной АВ-блокады 2:1 трудно определить, вызвана ли АВ-блокада заболеванием АВ-узла (АВ-блокада второй степени типа I, с периодикой Венкебаха) или имеется АВ-блокада в нижней части системы Гиса-Пуркинье. Всякий раз, когда имеется АВ-блокада 2:1 с узкими комплексами, вы можете быть вполне уверены в том, что АВ-блокада относится к 2 степени типа I, и поэтому вероятность прогрессирования до полной АВ-блокады без стабильного выскальзывающего ритма довольно низка.

Однако, если имеется АВ-блокада 2:1 с широким комплексом QRS — более вероятно, что АВ-блокада является АВ-блокадой II степени II типа. Почему так важно их важно различать?

АВ-блокада I типа по Мобитцу вызвана заболеванием АВ-узла. Интервал PR постепенно удлиняется до тех пор, пока QRS не выпадет и картина не повторится. Если блокада ножки отсутствует, QRS будет узким.

АВ-блокада II типа по Мобитцу обычно имеет другую патофизиологию. В большинстве случаев имеется полная блокада ножки (левой или правой) и периодическая блокада в другой ветви пучка Гиса. Это приводит к периодам полной блокады сердца ниже системы Гиса-Пуркинье. Если присутствует какой-либо выскальзывающий ритм, он будет желудочковым и очень медленным.

На ЭКГ выше видна БЛНПГ. Зубцы P, которые проводятся, делают это с нормальным интервалом PR (что указывает на нормальную АВ-проводимость). По большей части наблюдается АВ-блокада 2:1. На короткое время наблюдается АВ-проводимость 3:2. Интервал PR кажется таким же или, по крайней мере, не увеличивается явно. К сожалению, более длинная запись ритма недоступна.

Была заподозрена АВ-блокада II типа по Мобитцу. В этом случае (ЭКГ выше) активация желудочков зависит от проведения импульсов по правой ножке пучка Гиса, поскольку имеется постоянная БЛНПГ. Периодическая БПНПГ вызывает нарушение проводимости, что приводит к выпадению комплексов QRS. Если БПНПГ ухудшится и станет персистирующей, надежда останется только на выскальзывающий желудочковый ритм.

Биохимия была ничем не примечательна, за исключением слегка повышенного уровня NT-proBNP. Тропонины были отрицательными. Пациентку госпитализировали в палату с с телеметрией. В течение следующих 24 часов у нее наблюдались периоды полной АВ-блокады с выскальзывающим желудочковым ритмом продолжительностью 20 секунд. Ей начали давать изопреналин (изопротеренол).

Вскоре после начала инфузии изопреналина стали наблюдаться короткие периоды желудочковой тахикардии. Следующая ЭКГ была записана во время одного из эпизодов ЖТ.

На этой ЭКГ первоначально имеется АВ-блокада. Возникает серия очень быстрых, нерегулярных полиморфных комплексов ЖТ. Изопреналин был отменен и имплантирован временный трансвенозный кардиостимулятор. Состояние пациентки после этого стабилизировалось.

Обсуждение: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае является патологической для любого пациента, особенно для 50-летней ранее здоровой женщины. Обширные нарушения проводящей системы могут иметь различные причины (ишемия, генетическая, инфекционная, амилоидоз и др.). Обычно анамнез заболевания дает ключ к разгадке причины.

Несмотря на то, что основным подозрением была не ишемическая болезнь сердца, была проведена КТ-ангиограмма, которая выявила нормальные коронарные артерии. Это исключило ишемическую болезнь сердца как причину заболевания проводящей системы. При обследовании пациентов с ранним началом нарушений проводимости высокой степени и желудочковой тахиаритмией при отсутствии ИБС саркоидоз сердца должен быть в списке дифференциальных диагнозов.

Пациентка прошла МРТ и ПЭТ-сканирование сердца. Ниже приведены видео ПЭТ-сканирования, показывающие области повышенного метаболизма/поглощения в миокарде, что соответствует саркоидозу сердца.

Пациентку перевели в отделение биопсии сердца. Биопсия соответствовала сердечному саркоидозу. Было начато лечение пероральными стероидами и метотрексатом. Ей установили CRT-D (сердечная ресинхронизирующая терапия-дефибриллятор). ЭКГ ниже была записана после того, как ей имплантировали это устройство. ЭКГ показывает предсердную детекцию и бивентрикулярный ритм. Комплексы QRS довольно узкие из-за того, что оба желудочка стимулируются синхронно.

О саркоидозе: Саркоидоз – мультисистемное гранулематозное заболевание. Поражение легких является типичным проявлением. Саркоидоз сердца (СС) наблюдается примерно у 10% пациентов с саркоидозом. Гранулематозное воспаление поражает сердце, вызывая инфильтративную кардиомиопатию.

Наиболее распространенными проявлениями сердечного саркоидоза являются атриовентрикулярная блокада и желудочковые тахиаритмии. АВ-блокада является первым проявлением СС более чем у 30% больных. ЖТ является второй наиболее распространенной аритмией. Считается, что внезапная сердечная смерть вследствие саркоидной болезни сердца вызвана либо АВ-блокадой высокой степени, либо ЖТ.

Уроки

• Сердечный саркоидоз обычно сочетается с саркоидозом легких, но может быть изолированной находкой без поражения других органов. Подумайте об этой возможности, когда столкнетесь с нарушением проводимости у «более молодого» пациента.
• АВ-блокада 2:1 может представлять собой диагностическую проблему. В целом АВ-блокада с широкими комплексами более опасна, чем с узкими комплексами, которая с большей вероятностью будет иметь стабильный выскальзывающий ритм.
• Вазо- и инотропные препараты не безвредны и могут спровоцировать опасные для жизни аритмии.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай доктора Носсена отличается от других случаев АВ-блокады, которые мы описывали в блоге на протяжении многих лет, тем, что причиной АВ-блокады оказался саркоидоз сердца.

• Большинство случаев АВ-блокады, которые мы наблюдаем на практике, являются следствием органического заболевания сердца. Тем не менее, важно знать о других потенциальных этиологиях, с которыми периодически будут сталкиваться врачи экстренной помощи (СПИСОК потенциальных этиологий АВ-блокады см. на рисунке 3 в ПРИЛОЖЕНИИ ниже).

Вторая причина, по которой сегодняшний случай показался мне особенно интересным — это проблема, которую представляет первоначальная ЭКГ. Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел эту первоначальную запись.

• КЛЮЧЕВОЕ решение относительно интерпретации ЭКГ №1 как определить тип имеющейся АВ-блокады 2-й степени?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. Какой тип АВ-блокады имеется?

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 1:

Сегодняшняя первоначальная ЭКГ весьма поучительна. Выделю следующие моменты:

• Длинной полосы ритма нет. Вместо этого нам предоставляется только 5,5-секундная регистрация ритма, на которой записано всего 5 комплексов! Важно понимать, что мы видим одни и те же 5 комплексов как в отведениях от конечностей, так и в грудных отведениях (т. е. комплексы 1, 2, 3, 4, 5 в отведениях от конечностей те же комплексы, что и 1c, 2c, 3c, 4c, 5c в грудных отведениях).
• Подчеркну: невозможно достоверно определить тип АВ-блокады по короткой полосе ритма длительностью менее 6 секунд, содержащей всего 5 комплексов. Тем не менее (по мнению доктора Носсена): мы можем оценить имеющуюся у нас короткую полосу ритма и предсказать клиническую вероятность того, какова этиология ритма.
• При этом я обозначил синусовые зубцы P КРАСНЫМИ стрелками. По мнению доктора Носсена, зубцов P больше, чем комплексов QRS, что определяет этот ритм как некую форму АВ-блокады 2-й степени.
• Даже без циркуля должно быть очевидно, что предсердный ритм неправильный! При АВ-блокаде 2-й и 3-й степени часто наблюдается «вентрикулофазная» синусовая аритмия. Обычно при вентрикулофазной синусовой аритмии интервалы P-P, которые внутри содержат комплекс QRS, имеют тенденцию иметь более короткими, чем те интервалы P-P, которые не содержат между собой QRS. Физиологическая причина этого, как полагают, является результатом мгновенного увеличения кровообращения в результате механического сокращения, возникающего из-за «зажатого» комплекса QRS.
• Комплекс QRS на ЭКГ №1 широкий. Морфология QRS соответствует БЛНПГ (блокаде левой ножки пучка пучка Гиса) — полностью положительные комплексы QRS имеются в боковых отведениях I, aVL, V6 — и преимущественно отрицательные комплексы QRS в грудных отведениях до бокового отведения V6.
• Эти комплексы с морфологией БЛНПГ являются проведенными — поскольку интервал PR, предшествующий комплексам №2, 3, 4, постоянный и нормальный (т.е. длительностью не более 0,2 с).
• ST-T в сочетании с проводимостью в виде БЛНПГ не указывают на острый ИМО. Тем не менее, имеются, по крайней мере, некоторые неспецифические нарушения ST-T в виде выпрямления сегмента ST, превышающего ожидаемое для простой БЛНПГ (т. е. в отведениях II, III, aVF; и в отведениях V5, V6).
• Желудочковый ритм довольно (но не полностью) регулярный в течение первых 4 комплексов. Причиной этой небольшой нерегулярности является лежащая в основе вентрикулофазная синусовая аритмия.
• Комплекс №5 возникает раньше, чем ожидалось, и ему предшествует зубец P. Определение интервала PR перед комплексом № 5 является КЛЮЧЕВЫМ для дифференцирования форм АВ-блокады Mobitz I и Mobitz II, поскольку ЕСЛИ интервал PR перед комплексом № 5 увеличивается по сравнению с интервалом PR перед комплексом № 4, это может указывать на Mobitz I (= AV Wenckebach) как тип АВ-блокады.

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ и ЖЕМЧУЖИНЫ: К сожалению, зубец P перед комплексом № 5 возникает до окончания предыдущего зубца T. В результате — мы не видим четкого начала этого зубца Р. Это затрудняет определение того, является ли интервал PR перед комплексом № 5 немного длиннее, чем интервал PR перед комплексом № 4.

• ЖЕМЧУЖИНА №1: Существует три типа АВ-блокады 2-й степени. Это: i) Mobitz I (= AV Wenckebach) — при котором интервал PR постепенно увеличивается до тех пор, пока комплекс не выпадет; ii) Mobitz II — при котором интервал PR постоянен до тех пор, пока не будет проведена один или несколько комплексов подряд; - и, iii) АВ-блокада 2:1 - при которой невозможно быть уверенным, является ли тип блокады 2-й степени Mobitz I или Mobitz II, поскольку мы никогда не видим 2 комплекса QRS подряд, которые проводятся с таким же интервалом PR. Именно по этой причине точное определение интервала PR перед комплексом №5 так важно для клинического значения сегодняшнего случая.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Крайне необычно, что тип АВ-блокады альтернировал между Mobitz I и Mobitz II. Следовательно, когда преобладающим ритмом является АВ-блокада 2-й степени с АВ-проводимостью 2:1 и ЕСЛИ где-либо еще во время кардиомониторинга вашего пациента вы случайно увидите четкие признаки Мобитц I (т. е. прогрессивное удлинение интервала PR перед выпадением сердечных сокращений), то становится весьма вероятным, что эти периоды блокады 2:1 отражают Мобитц I, а не Мобитц II.
• ЖЕМЧУЖИНА №3: По мнению доктора Носсена, причина, по которой важно различать Мобитц I и Мобитц II, заключается в том, что ЕСЛИ это ритм Мобитц II, то необходима кардиостимуляция (из-за гораздо более высокой частоты прогрессирования до полной АВ-блокады, чем наблюдается при Mobitz I, а начало полной АВ-блокады при Mobitz II часто бывает внезапным!). Физиологическая причина, по которой  при наличии Mobitz II с большей вероятностью потребуется стимуляция, заключается в том, что этот дефект проводимости возникает на более низком уровне в проводящей системе (т. е. ниже АВ-узла), что подразумевает более медленный и гораздо менее надежный выскальзывающий ритм.
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Хотя в сегодняшнем случае на основе краткой записи 5-сердных комплексов невозможно наверняка узнать тип АВ-блокады 2-й степени, некоторые клинические особенности могут помочь предсказать клиническую вероятность наличия Мобитц I по сравнению с Мобитц II при существующей АВ-блокаде 2:1. Эти клинические особенности включают в себя: i) ширину QRS (как уже отмечалось — Mobitz II возникает ниже в проводящей системе ниже — поэтому он обычно связан с расширением QRS и дефектом желудочковой проводимости); ii) Статистика (по моему опыту «расшифровки» каждой АВ-блокады, которую мне удалось обнаружить за последние 40 с лишним лет моей карьеры, более 95% всех АВ-блокад 2-й степени, с которыми я столкнулся, относятся к Mobitz I, так что мой «Коллекция» записей Mobitz II остается ограниченной по сравнению со многими сотнями ЭКГ с Mobitz I); iii) интервал PR (обнаружение удлиненного интервала PR для проводимых комплексов гораздо чаще наблюдается при АВ-блокаде Mobitz I); - и, iv) Ассоциация с острым или недавним ИМ (Mobitz I является частым спутником нижнего ИМ, тогда как Mobitz II чаще встречается при переднем ИМ).
• ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ К ЖЕМЧУЖИНЕ № 4: Хотя при АВ-блокаде 2-й степени Мобитц I комплекс QRS чаще всего узкий, он может быть широким, если ранее существовала блокада ножки. И хотя при Mobitz II QRS чаще всего широкий, иногда он может быть узким.

ЛЕСТНИЧНАЯ ДИАГРАММА сегодняшнего ритма:

Для ясности на рисунке 2 я нарисовал лестничную диаграмму для 5 комплексов ритма на сегодняшней исходной ЭКГ.

• Как описано выше, для первых трех комплексов имеется блокада 2:1.
• Комплекс №4 возникает раньше, чем ожидалось. Насколько я могу судить, интервал PR перед комплексом №5 не увеличивается по сравнению с интервалом PR перед комплексом №4. Тем не менее — ЕСЛИ бы я находился «у постели больного» — я бы воздержался от суждения о типе присутствующей АВ-блокады 2-й степени до тех пор, пока не увижу более длительный период регистрации ритма (это причина знака вопроса, который я поставил на уровне АВ-узла после комплекса №5).

Рисунок 2: Лестничная диаграмма ритма на сегодняшней исходной ЭКГ.

Собираем все вместе:

Как отмечалось выше, на сегодняшней исходной ЭКГ имеется вентрикулофазная синусовая аритмия, на которой имеется некая форма АВ-блокады 2-й степени.

• Полностью признавая необходимость более длительного периода наблюдения, я согласен с доктором Носсеном в том, что АВ-блокада, скорее всего, связана с Мобитцем II, потому что: i) QRS широкий (т. е. имеется БЛНПГ); ii) Насколько я могу судить по рисунку 2 — интервал PR не увеличивается в последовательно проведенных комплексах (хотя зубец Т комплекса №4 «блокирует» наше представление об истинном начале зубца Р перед комплексом №5); - и, iii) Клиническое течение сегодняшнего случая наиболее соответствует АВ-блокаде Мобитц II - поскольку у пациентки впоследствии развилась полная АВ-блокада, а также приступ ЖТ (причем оба эти нарушения ритма являются частыми осложнениями  саркоидоза сердца [Hussain and Shetty — StatPearls, 2023 — and — Sink et al — JAHA 12:e028342, 2023] ).

======================================

ДОПОЛНЕНИЕ:
Существует множество потенциальных причин АВ-блокады. Хотя наиболее частой причиной АВ-блокады у взрослых является ишемическая болезнь сердца (т.е. в результате недавнего инфаркта) или у пожилых людей в результате фиброза или кальцификации атриовентрикулярной проводящей системы, существует множество других потенциальных причин АВ-блокады у взрослых, а также в детской возрастной группе (рис. 3).

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: поскольку некоторые из причин АВ-блокады, показанных на рисунке 3, могут поддаваться лечению и/или исчезнуть со временем, поиск причины имеет важное значение. Например, брадикардия и нарушения AV-проводимости нередки при гиперкалиемии, причем эти нарушения проводимости чаще всего разрешаются после коррекции K⁺ в сыворотке.
• Хотя сегодняшний случай является первой публикацией о саркоидозе сердца, мы описали инфильтративную кардиомиопатию (т.е. с амилоидозом) в сообщении «Больной COVID с кашлем и лихорадкой. Почему ST-T выглядит так странно?».
• ПРИМЕЧАНИЕ. Показания к постоянной кардиостимуляции у более молодых пациентов иные! Некоторые пациенты живут на удивление хорошо в течение длительных периодов времени, несмотря на наличие АВ-блокады. В результате ищется «оптимальный баланс» между необходимостью немедленной кардиостимуляции и вероятностью неисправности кардиостимулятора с течением времени (с возможной необходимостью замены кардиостимулятора).

Рисунок 3: Рекомендации по диагностике пациента с АВ-блокадой (адаптировано из Mangi et al — StatPearls, 2021).

Клинический разбор: Анализируй это...

Новый потрясающий разбор от Кена: ECG Blog #411 — Is it Wenckebach?

Как ВЫ интерпретируете запись на рисунке 1, которая была мне прислана без дополнительной информации?

ВОПРОСЫ:

• Что с ритмом?
• Существует ли АВ-диссоциация? Если да, то ПОЧЕМУ?
• Клинически: КАК вы бы подошли к интерпретации этой записи оптимальным и эффективным способом?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

КЛЮЧЕВОЙ Клинический момент:
Если бы я был медицинским работником, которому поручено лечение пациента, чья ЭКГ показана на рисунке 1, я бы подошел к этой записи следующим образом:

• Сначала я должен был установить, что пациент с этой ЭКГ и этим сердечным ритмом гемодинамически стабилен. Если предположить, что этот пациент хотя бы на какое-то время стабилен, я бы действовал следующим образом:
  • Я бы быстро оценил длинную полосу ритма.
  • ПОДЧЕРКНУ: Ритм, показанный в длинном отведении II (ниже записи из 12 отведений на рисунке 1), не является простой аритмией, поэтому вместо того, чтобы пытаться дать точную интерпретацию ритма, я бы не стал тратить больше чем 5-10 секунд, чтобы убедиться в наличии разумной, стабильной частоты сердечных сокращений (на полосе ритма, которая показана на рисунке 1 — ритм является наджелудочковым [узкие QRS повсюду] — видны зубцы P — и по-видимому, присутствует повторяющийся паттерн групп комплексов (группы по 3 удара) со средней ЧСС в диапазоне 60-80/мин).
  • Затем я потратил бы не более 5–10 секунд на просмотр остальной части ЭКГ в 12 отведениях, чтобы убедиться в отсутствии каких-либо неотложных состояний, требующих немедленной помощи (т. е. нет острого ИМ, нет гиперкалиемии и т. д.). 

КОММЕНТАРИЙ:

Хотя я всегда выступаю за системный подход к интерпретации как ритма, так и ЭКГ в 12 отведениях, оптимальная клиническая интерпретация ЭКГ предполагает определение приоритетности тех частей участков перед вами, которые требуют вашего немедленного внимания. Позже, когда у вас будет время — вы сможете завершить систематическую оценку.

• Что касается ритма сердца: наша первоначальная 5-10-секундная оценка длинной полосы ритма во II отведении должна быть всем, что необходимо в данный момент времени, потому что даже за такой ограниченный промежуток времени все равно мы сможем установить: i) Пациент гемодинамически стабилен; и ii) ритм наджелудочковый – по крайней мере с некоторыми зубцами P, узкими QRS повсюду – и общей частотой сердечных сокращений в диапазоне 60–80/мин.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1 (Точка для продвинутых): Тот факт, что комплекс QRS узкий, по крайней мере с некоторыми зубцами P – и паттерн, предполагающий группы комплексов – должен подсказать нам: i) Возможность проводимости типа периодики Венкебаха! - и, ii) что нам необходимо тщательно выяснить была ли недавно боль в груди, обращая особое внимание на остальную часть этой ЭКГ с 12 отведениями (тщательно выискивая признаки острого или недавнего инфаркта - потому что АВ-проводимость Венкебаха часто встречается при остром нижнем ИМ). Гораздо проще определить проводимость типа Венкебаха, ЕСЛИ вы ее ищете!

Что касается ЭКГ в 12 отведениях:

Применяя систематический подход, который я предпочитаю для интерпретации ЭКГ в 12 отведениях:

• Частота и ритм: Как указано выше, имеется регулярный наджелудочковый ритм с некоторыми зубцами P, группами комплексов и приемлемая общая частота желудочковых сокращений в пределах ~60-80/мин.
• Интервалы (PR-QRS-QTc): интервал PR варьируется — QRS узкий — QTc выглядит нормальным (лучше всего видно в отведениях V2, V3).
• Ось: Нормальная (около +60°).
• Увеличение камер: В зависимости от возраста пациента могут присутствовать вольтажные критерии ГЛЖ (т. е. самый глубокий S в V1,V2 + самый высокий R в V5,V6 ≥35 мм – ЕСЛИ возраст пациента ≥35 лет).

Относительно изменений Q-R-S-T:

• Зубцы Q: в нижних отведениях видны небольшие зубцы q неопределенного значения.
• Прогрессия зубца R: Нормальная, с переходной зоной в норме, в данном случае в отведении V4.
• Изменения ST-T: Показано некоторое неспецифическое уплощение ST-T и, возможно, неглубокая инверсия зубца T в отведении aVL. Небольшая элевация ST, которую мы видим в отведении V2, является обычным и нормальным явлением.
• Клиническое впечатление: ЭКГ на рисунке 1 показывает неспецифические отклонения ST-T, но ничего такого, что выглядело бы острым.

=================================

Присмотримся к ритму на данной записи:

Как я уже не раз говорил, для систематической и быстрой интерпретации сердечного ритма, лично я сам предпочитаю подход ищите P, оцените QRS и ЧРС (частоту, регулярность, связь):

• ЖЕМЧУЖИНА №2: При поиске зубцов P мне легче всего сначала определить те зубцы P, в которых я уверен. Я сделал это с помощью КРАСНЫХ стрелок на рисунке 2.
• Наличие множественных, равномерно расположенных КРАСНЫХ СТРЕЛОК (= определенно присутствующих) зубцов P на рисунке 2 предполагает: i) что существует очень большая вероятность того, что основной предсердный ритм будет регулярным на протяжении всей длинной полосы ритма во II отведении; и, ii) интервал P-P между любыми двумя последовательными КРАСНЫМИ стрелками подскажет нам, где можно найти оставшиеся (частично скрытые) зубцы P.
• Использование измерительных циркулей может облегчить подтверждение того, что основной предсердный ритм на рисунке 2 действительно является регулярным. С циркулем на это нужны считанные секунды!
• РОЗОВЫЕ стрелки подчеркивают, что своевременный небольшой «горб» в самом начале QRS комплексов № 2 и № 5 явно представляет собой 2 дополнительных своевременных зубца P.
• Затем можно легко завершить наш «поиск зубца P», отметив едва заметное, но безошибочное искажение под ФИОЛЕТОВЫМИ стрелками ближе к концу зубцов T комплексов № 1 и 4 — и в самом начале комплекса QRS комплексов. №8 и №11.

Рисунок 2. На сегодняшней записи я отметил предсердную активность цветными стрелками (см. текст).

ЖЕМЧУЖИНА №3: Признание того, что в сочетании с основным регулярным предсердным ритмом реально имеются группы комплексов, убедительно свидетельствует о том, что существует некоторый тип АВ-блокады 2-й степени, при которой имеется проводимость с периодикой Венкебаха (т. е. наличие основного регулярного ритма с зубцом Р является важным компонентом типичных форм АВ-блокады).

• Фокус на этой концепции помогает распознать три истинные группы на рисунке 3 (внутри пунктирных БЕЛЫХ прямоугольников). Обратите внимание на поразительное сходство продолжительности интервала R-R между первыми двумя комплексами в каждой группе (т. е. интервала R-R между комплексами № 2-3; 5-6; и 8-9), а также для интервала R-R между последними двумя комплексами в каждой группе (т. е. интервал R-R между комплексами № 3-4; 6-7; и № 9-10) — а также длительности интервалов R-R коротких пауз, разделяющих каждую из групп (т. е. интервал R-R между комплексами № 1-2; 4-5; 7-8; и 10-11). Такая повторяемость относительной продолжительности интервалов R-R внутри каждой группы комплексов не является результатом случайности!

Рисунок 3: КРАСНЫЕ стрелки указывают на то, что предсердный ритм в длинной полосе ритма II отведения является регулярным. Обратите внимание на три истинные группы (внутри пунктирных БЕЛЫХ прямоугольников).

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Мы знаем, что в сегодняшнем ритме существует, по крайней мере, временная АВ-диссоциация, потому что интервал PR некоторых синусовых зубцов Р явно слишком короток, чтобы они смогли бы быть проведенными (т. е., несмотря на их своевременное возникновение — БЕЛАЯ стрелка над P перед комплексами № 2, 5, 8 и 11 на рисунке 4 — им не хватает времени для нормального проведения через АВ-узел).

• Поскольку комплексы QRS № 2, 5, 8 и 11 узкие  — и им не предшествуют синусовые зубцы P с реальной вероятностью проведения — это означает, что эти 4 комплекса QRS являются узловыми комплексами.
• Обратите внимание, что каждому из этих комплексов предшествует аналогичный интервал R-R размером чуть менее 5 больших клеток, что соответствует слегка увеличенной скорости выскальзывания из АВ-узла ~65/мин.
• Тем не менее, мы понятия не имеем, могли ли зубцы P, показанные БЕЛОЙ стрелкой, которые появляются в начале QRS комплексов № 2, 5, 8 и 11, провестись, ЕСЛИ им бы представилась такая ​​возможность сделать это (т. е. ЕСЛИ скорость выскальзывания была бы ниже 65/мин).

ЖЕМЧУЖИНА №5: Несмотря на наличие, по крайней мере, временной АВ-диссоциации, ритм на рисунке 4 не является полной АВ-блокадой.

• В большинстве случаев при полной АВ-блокаде частота выскальзывания (будь то узловой или желудочковый выскальзывающий ритм) будет регулярной. Очевидная нерегулярность желудочковой реакции на рисунке 4 сразу говорит нам о том, что это не полная АВ-блокада.
• Комплексы QRS, возникающие раньше, чем ожидалось, скорее всего, будут проведенными комплексами! (т. е., скорее всего будут проведенными комплексы № 4, 7 и 10 на рисунке 4, а также могут быть проведены комплексы № 3, 6, 9 и 12).

ЖЕМЧУЖИНА №6: Согласно ЖЕМЧУЖИНЕ №4 — мы уже установили, что на рисунке 4 имеется преходящая АВ-диссоциация (поскольку комплексы №2, 5, 8, 11 явно не проведенные). По-видимому, существует две причины этой временной АВ-диссоциации в сегодняшнем ритме:

• Как уже не раз вспоминалось, тремя причинами АВ-диссоциации являются: i) Отказ; ii) Узурпация (доминирование); и, iii) АВ-блокада 2-й или 3-й степени.
• Сегодняшняя запись интересна тем, что причиной преходящей АВ-диссоциации (т.е. непроведения зубцов Р, обозначенных БЕЛОЙ стрелкой на рисунке 4), по-видимому, является комбинация слегка ускоренных узловых комплексов (комплексы №2,5, 8 и 11) — и АВ-блокады 2-й степени, приводящая к небольшим паузам после комплексов №1, 4, 7 и 10.

ЖЕМЧУЖИНА № 7: Если внимательно рассмотреть на рисунке 4 зубцы P в каждой из групп из 3 комплексов, это говорит нам о том, что имеется АВ-блокада 2-й степени, тип Мобитц I (= АВ Венкебаха) из-за следующих признаков:

• Как уже говорилось — зубцы P, отмеченные БЕЛОЙ стрелкой, в каждой группе не проводятся на желудочки — потому что интервал PR слишком короткий.
• Тем не менее, мы знаем, что следующий зубец P в каждой группе (т. е. зубцы P под СВЕТЛО- СИНЕЙ стрелкой) действительно проводятся на желудочки, потому что интервал PR, предшествующий комплексам № 3, 6, 9 и 12, равен!
• За этим следуют зубцы P под ТЕМНО-СИНЕЙ стрелкой, которые также являются проведенными, но с небольшим увеличением интервала PR по сравнению с интервалом PR после светло-синей стрелки. Еще раз: мы знаем, что зубцы P под темно СИНЕЙ стрелкой проводятся, потому что интервал PR, предшествующий комплексам № 4, 7 и 10, равен!
• Последний зубец P в каждой группе (т. е. зубцы P под ЖЕЛТОЙ стрелкой) не проводятся, что завершает АВ-цикл Венкебаха прогрессивным удлинением интервала PR до тех пор, пока комплекс не выпадет.
• Дополнительные типичные особенности АВ-периодики Венкебаха на рисунке 4 включают: i) узкий QRS (при Mobitz II обычно широкий QRS — из-за его происхождения в нижней части проводящей системы); ii) Прогрессирующее укорочение интервала R-R внутри групп (интервалы R-R между комплексами № 3-4; 6-7; и 9-10 — короче интервалов R-R между комплексами № 2-3; 5-6; 8-9); и, iii) Пауза, содержащая выпавший комплекс, короче более чем в два раза самого короткого интервала R-R.

Рисунок 4: Я раскрасил зубцы P с рисунка 3 (см. текст).

ЗАВЕРШАЯ:

Ритм в сегодняшнем случае синусовый (т.е. с регулярно возникающими зубцами Р) — с АВ-блокадой 2-й степени, тип Мобитц I (= АВ периодика Венкебаха). Каждая группа из трех-комплексов Венкебаха начинается со слегка ускоренного узлового комплекса (что приводит к временной АВ-диссоциации).

• Общая частота желудочковых сокращений на сегодняшней записи должна быть достаточной (~60–80/мин) для адекватной перфузии.
• Хотя Mobitz I часто ассоциируется с острым нижним ИМ, ЭКГ в 12 отведениях в сегодняшнем случае не предполагает каких-либо острых изменений ST-T.

======================

ЛЕСТНИЧНАЯ ДИАГРАММА:

Чтобы прояснить механизм сегодняшнего ритма — я привожу лестничную диаграмму с пошаговым описанием событий. Я начинаю с рисунка 5.

Рисунок 5: Первый шаг в построении лестничной диаграммы — представление каждого зубца P на предсердном уровне. Поскольку проводимость через предсердия быстрая, используются вертикальные линии, проведенные от каждой СТРЕЛКИ, перекрывающей зубцы P на этой записи.

Рисунок 6: Поскольку все комплексы QRS узкие, каждый из 12 комплексов на этой записи является наджелудочковым. Знание этого позволяет мне нарисовать проводимость внутри желудочкового уровня, который я изображаю слегка наклоненными, направленными вправо линиями со стрелкой, указывающей направление проводимости вниз.

ПРИМЕЧАНИЕ. Я считаю Power Point оптимальным для рисования лестничных диаграмм, поскольку он позволяет сразу дублировать элементы лестничной диаграммы и точно смещать ее по вертикали, чтобы обеспечить появление элементов лестничной диаграммы точно под зубцами P и комплексами QRS в исходной полосе ритма.

Рисунок 7: Пришло время «решить» лестничную диаграмму. Я начинаю с исследования всех зубцов P (КРАСНЫЕ стрелки, которые представлены КРАСНЫМИ вертикальными линиями на предсердном уровне) и всех 12 комплексов QRS (вертикальные КРАСНЫЕ линии на желудочковом уровне) с целью определить, какие зубцы P, скорее всего, будут проведены на желудочки. «Вооруженный» мыслью о том, что интервалы PR, предшествующие комплексам № 3, 6, 9 и 12, кажутся нормальными и равными — я чувствовал себя комфортно, предполагая, что каждый из этих зубцов P под СИНЕЙ стрелкой проведен. Чтобы это проиллюстрировать я нарисовал наклонные СИНИЕ линии внутри АВ-узла, которые соединяют эти зубцы P с соответствующими комплексами QRS.

Рисунок 8: Затем я соединил 2-й зубец P в каждой группе (выделен темно-синими стрелками) — с соответствующими комплексами QRS для комплексов № 4, 7 и 10 на желудочковом уровне (наклонные темно-СИНИЕ линии на уровне АВ-узла). Обратите внимание на небольшое увеличение наклона этих темных СИНИХ линий, что отражает небольшое увеличение интервала PR после зубцов P под светло-синими линиями, проведенных к комплексам № 3, 6, 9 и 12.

Рисунок 9: Затем я решил изобразить ход деполяризации после зубцов P под ЖЕЛТЫМИ стрелками, которые явно не проводятся, поскольку за ними не следуют какие-либо комплексы QRS (ЖЕЛТЫЕ «тупики» внутри АВ-узлового уровня). В результате осталось неучтенным ограниченное количество зубцов P и комплексов QRS...

Рисунок 10: Интервал PR для зубцов P под БЕЛОЙ стрелкой явно слишком короток для проведения! (изображены БЕЛЫМИ «тупиками», нарисованными на уровне АВ-узла).

Рисунок 11: Поскольку P ни под ЖЕЛТОЙ, ни под БЕЛОЙ стрелками не проводятся, комплексы № 2, 5, 8 и 11 должны выходить из АВ-узла! (Пунктирные КРАСНЫЕ линии с торцами указывают ретроградную проводимость от слегка ускоренных узловых выскальзывающих комплексов, которые препятствуют проведению зубцов P под БЕЛЫМИ СТРЕЛКАМИ через уровень АВ-узла).

Рисунок 12: Моя завершенная лестничная диаграмма, иллюстрирующая механизм сегодняшнего ритма. Имеется АВ-блокада 2-й степени, тип Мобитц I (АВ-периодика Венкебаха), при которой слегка ускоренные узловые выскальзывающие комплексы вызывают 1 диссоциированный комплекс до тех пор, пока синусовая проводимость не возобновится с комплексов № 3, 6, 9 и 12.

Последний продвинутый пункт:

Заметили ли ВЫ на рисунке 13, что QRS каждого из узловых комплексов (= комплексы № 2, 5, 8 и 11) немного выше, чем QRS остальных 8 комплексов на этой записи?

• Вышеупомянутое тонкое наблюдение иногда может быть очень полезным подсказкой о том, что эти немного отличающиеся по виду сокращения не проводятся из синусового узла, а возникают из АВ-узла.
• Причина, по которой экстрасистолы, выходящие из АВ-узла, иногда выглядят несколько иначе, чем синусовые комплексы, заключается в том, что точное место происхождения внутри АВ-узла, откуда возникают эти комплексы, может немного отличаться от пути нормальной деполяризации внутри АВ-узла, по которому проходят синусовые сокращения.
• Подчеркну: эта подсказка не нужна, для того, чтобы узнать, что комплексы № 2, 5, 8, 11 на сегодняшней записи являются узловыми, поскольку очевидно, что зубцы P, предшествующие комплексам №2, 5, 8, 11, расположены слишком близко к QRS чтобы быть проведенными. Но бывают случаи, когда не совсем очевидно, представляет ли данный комплекс QRS синусовый комплекс или выскальзывающий комплекс – в этом случае наблюдение, что морфология QRS незначительно отличается, может показать, какие комплексы являются выскальзывающими комплексами.

=========================================

Благодарность: Моя признательность Нэнси Хей (из Бангкока, Таиланд) за этот случай и его отслеживание.

=========================================