65-летний пациент с болью в груди и новой блокадой левой ножки пучка Гиса: является ли это острой коронарной окклюзией?

Автор: Джесси Макларен (65 year old with chest pain + new Left Bundle Branch Block: is this acute coronary occlusion?)

65-летний пациент с анамнезом ХОБЛ, ишемической болезни сердца, рефлюкса и употребления кокаина обратился с жалобами на чувство стеснения в груди и одышку в течение нескольких дней. При поступлении частота сердечных сокращений составляла 107 в минуту, АД 150/90, частота дыхания 20, сатурация на комнатном воздухе 98%, температура тела нормальная. ЭКГ показала блокаду левой ножки пучка Гиса, которая была новой по сравнению с предыдущей ЭКГ, записанной всего 10 дней назад (когда пациент обратился с легкой одышкой, а результаты обследований были в норме). Ниже представлены предыдущая и новая ЭКГ: следует ли активировать экстренную катетеризацию для этого пациента с болью в груди и новой блокадой левой ножки пучка Гиса?

Наблюдается дрейф изолинии в отведениях от конечностей, синусовая тахикардия и новая блокада левой ножки пучка Гиса. На ЭКГ отсутствуют модифицированные критерии Сгарбосса (нет конкордантной элевации сегмента ST, конкордантной депрессии ST V1-3 или чрезмерно дискордантной элевации сегмента ST), а пациент был гемодинамически стабилен, без такой высокой вероятности диагноза ИМО на основании клинических данных. Но из-за боли в груди и «новой блокады левой ножки пучка Гиса» врач скорой помощи объявил код ИМпST.

Смит: частота сердечных сокращений на верхней ЭКГ немного ниже 100; частота на нижней немного выше 100. Здесь возможна блокада ножки пучка Гиса, связанная с частотой сердечных сокращений. Что такое блокада ножки пучка Гиса, связанная с частотой сердечных сокращений? Блокада ножки пучка Гиса, связанная с частотой сердечных сокращений, означает, что рефрактерный период ножки пучка Гиса в исходном состоянии длиннее нормы, и при увеличении частоты сердечных сокращений она не успевает реполяризоваться и, следовательно, функционально блокируется, даже если при более низкой частоте сердечных сокращений она может нормально функционировать. См. случаи ниже.

Кардиологи повторно записали ЭКГ, которая показала исчезновение смещения изолинии и отсутствие наложенных ишемических изменений:

Катетеризация была отменена, а КТ грудной клетки не выявила расслоения аорты, но показала наличие пневмонии. Лабораторные анализы показали нормальный уровень тропонина и калия, а также повышенное количество лейкоцитов. Состояние пациента улучшилось на фоне антибиотикотерапии, и на ЭКГ при выписке было отмечено исчезновение блокады левой ножки пучка Гиса:

Второй визит в следующем году: еще одна «новая блокада левой ножки пучка Гиса»

В следующем году пациент обратился с жалобами на боль в груди, тошноту и рвоту, продолжавшиеся 6 часов, которые уменьшились после применения нитроспрея. Жизненные показатели были в норме, а ЭКГ показала новую блокаду левой ножки пучка Гиса по сравнению с предыдущей ЭКГ.

На этот раз врач скорой помощи задокументировал отрицательные (модифицированные по Смиту) критерии Сгарбосса. Серийные анализы на тропонин дали неопределяемый уровень, но из-за тревожного анамнеза пациент был госпитализирован с диагнозом нестабильной стенокардии или боли в груди, вызванной употреблением кокаина.

Эхокардиография показала фракцию выброса 30% с общим снижением функции, а ангиография выявила лишь стеноз правой коронарной артерии на 45%, что не объясняло кардиомиопатию. Пациенту был поставлен диагноз кокаин-индуцированной кардиомиопатии, и ему было назначено дальнейшее наблюдение с применением заместительной терапии. На ЭКГ при выписке сохранялась блокада левой ножки пучка Гиса.

От «новой блокады левой ножки пучка Гиса» до модифицированных критериев Сгарбосса-Смита

Эти два визита демонстрируют вариативность лечения пациентов с болью в груди и блокадой левой ножки пучка Гиса. Это отражает давнюю борьбу между парадигмой ИмпST и достижениями, основанными на доказательствах:

• Тромболитические исследования 1994 года: тромболитики при боли в груди + блокада левой ножки пучка Гиса (независимо от времени проведения)
• Исследование Сгарбосса 1996 года: позволяет дифференцировать блокаду левой ножки пучка Гиса с инфарктом миокарда и без него
• 2000 год: ИМпST определяется как подъем сегмента ST в отсутствие блокады левой ножки пучка Гиса
• Руководство по ИМпST 2004 года: тромболитики при «новой или предположительно новой блокаде левой ножки пучка Гиса»
• Критерии Сгарбосса, модифицированные Смитом, 2012 года: позволяют дифференцировать блокаду левой ножки пучка Гиса с инфарктом миокарда и без него
• Руководство по ИМпST 2013 года: «новая блокада левой ножки пучка Гиса» не является эквивалентом ИМпST, но нет упоминания о модифицированных критериях Сгарбосса
• 2015 и 2021 годы: валидация модифицированных критериев Сгарбосса при блокаде левой ножки пучка Гиса и ритмах с кардиостимуляцией
• Консенсус экспертов ACC 2022 года: признает модифицированные критерии Сгарбосса-Смита
• 2023 год: В рекомендациях ESC по ОКС указано, что блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) или ритм, вызванный стимуляцией, «исключают точную оценку наличия или отсутствия элевации сегмента ST».
• В рекомендациях ACC по ОКС 2025 года нет упоминания о модифицированных критериях Сгарбосса, вместо этого говорится: «новая или предположительно новая БЛНПГ при поступлении встречается редко и не должна рассматриваться как диагностический признак ИМО в отрыве от контекста; требуется клиническая корреляция».
• В систематическом обзоре и метаанализе 2025 года: хронология БЛНПГ не имеет диагностического значения, тогда как модифицированные критерии Сгарбосса обладают высокой чувствительностью и очень высокой специфичностью.

De Alencar на основе 51 исследования обнаружил, что ОКС с БЛНПГ имеет более высокую внутрибольничную смертность, но хронология БЛНПГ является диагностически нейтральной (с LR+ и LR-, которые пересекают нулевое значение 1,0). В отличие от этого, модифицированные критерии Сгарбосса имели отношение правдоподобия положительного результата (LR+) 11,3 и отношение правдоподобия отрицательного результата (LR-) 0,18, поэтому они позволяют дифференцировать блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с наличием и отсутствием окклюзии коронарных артерий (за исключением случаев, когда у пациента очень высокая вероятность наличия БЛНПГ до проведения исследования, в этом случае ЭКГ обладает недостаточной чувствительностью для выявления окклюзии коронарных артерий независимо от наличия БЛНПГ).

(См. систематический обзор и метаанализ де Аленкара здесь; и редакционную статью Макларена, Хелсета и Смита здесь)

Вывод:

«Новая БЛНПГ» не позволяет идентифицировать пациентов с острой коронарной окклюзией.

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) не исключает оценки наличия или отсутствия признаков ИМО на ЭКГ.

Модифицированные критерии Сгарбосса-Смита позволяют выявить ИМО при наличии БЛНПГ или ритма кардиостимуляции.

Очень высокая вероятность острого коронарного синдрома (например, рефрактерная ишемия или гемодинамическая/электрическая нестабильность) требует проведения ангиографии независимо от ЭКГ.

Помните о блокаде ножки пучка Гиса, связанной с частотой сердечных сокращений.

Вот интересный случай БЛНПГ, связанной с частотой сердечных сокращений, который также демонстрирует «память сердца»: боль в груди и БЛНПГ. БЛНПГ исчезает, и наблюдается инверсия зубца Т в отведениях V1-V3 (Chest pain and LBBB. LBBB resolves and there is V1-V3 T-wave inversion.).

==================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Сегодняшний случай, описанный доктором Маклареном, стал для меня захватывающей иллюстрацией вариаций блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

У 65-летнего пациента наблюдается «все что угодно», включая:

• Заболевание легких (от известной ХОБЛ — и эпизод пневмонии, подтвержденной КТ, потребовавший госпитализации для внутривенного введения антибиотиков — но еще один визит в отделение неотложной помощи с аналогичной одышкой, результаты обследований были отрицательными);
• Длительный анамнез злоупотребления кокаином (предположительно, причина кокаиновой кардиомиопатии, а также источник периодических болей в груди у этого пациента);
• Значимое основное заболевание сердца (с диагнозом «ишемическая болезнь сердца» — глобально сниженная функция левого желудочка с фракцией выброса, определенной эхокардиографией, около 30%, но сужение правой коронарной артерии всего на 45% по данным последней катетеризации — и труднообъяснимые симптомы с течением времени, включая «чувство стеснения» в груди и боль в груди, купируемые нитроглицерином).
• И — серия ЭКГ, показывающая перемежающуюся блокаду левой ножки пучка Гиса.

==================================

Перемежающаяся блокада левой ножки пучка Гиса у пациента…

В ходе интересной презентации доктора Макларена у этого пациента было записано 5 ЭКГ, на 3 из 5 из которых была выявлена блокада левой ножки пучка Гиса, а на 2 из 5 — отсутствие этого нарушения проводимости!

• Выявление перемежающейся блокады левой ножки пучка Гиса предполагает компонент нарушения проводимости, связанного с частотой сердечных сокращений. Но хотя первые 4 показанные ЭКГ соответствуют догме о том, что блокада левой ножки пучка Гиса, связанная с частотой сердечных сокращений, наблюдается при учащенном сердцебиении и исчезает при замедлении частоты, на 5-й ЭКГ блокада левой ножки пучка Гиса сохраняется, несмотря на умеренную частоту сердечных сокращений всего около 80 ударов в минуту.
• Значимость блокады левой ножки пучка Гиса зависит от «ее компании». У этого пациента с описанным выше сложным анамнезом перемежающаяся блокада левой ножки пучка Гиса, скорее всего, является следствием документированной кардиомиопатии. Но перемежающаяся блокада левой ножки пучка Гиса, связанная с частотой сердечных сокращений, может также возникать просто как следствие тахиаритмии в отсутствие какого-либо основного заболевания сердца. Напротив, у пациентов с персистирующей блокадой левой ножки пучка Гиса почти всегда имеется какая-либо форма значимого основного заболевания сердца.
• Проводимость при блокаде левой ножки пучка Гиса имеет важное клиническое значение, поскольку оно не только изменяет последовательность деполяризации желудочков, но и реполяризации желудочков, что затрудняет различение «аномалий» сегмента ST-T, вызванных острой ишемией, от простого влияния дефекта проводимости. Модифицированные критерии Смита-Сгарбосса оказывают большую помощь в оценке изменений сегмента ST-T у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса, но эти критерии не являются идеальными.
• ВАЖНО: При любой форме дефекта проводимости, связанного с частотой сердечных сокращений (т. е. включая блокаду левой ножки пучка Гиса, связанную с частотой сердечных сокращений, и монофасцикулярные) ЧСС при начале блокады левой ножки пучка Гиса часто не совпадает с частотой, при которой возобновляется нормальная проводимость (т. е. блокада левой ножки пучка Гиса, связанная с частотой сердечных сокращений, может начинаться, когда частота сердечных сокращений превышает 90 или 100 в минуту, но нормальная проводимость может не возобновиться, пока частота сердечных сокращений не снизится до 80 в минуту или меньше). Как и следовало ожидать, эта общеизвестная истина о потенциальной разнице между частотой «начала» и «окончания» блокады левой ножки пучка Гиса, связанной с частотой сердечных сокращений, иногда затрудняет определение того, имеет ли пациент в основе дефект проводящей системы сердца нарушение или же это чисто феномен, связанный с частотой сердечных сокращений.

==================================

Оценка ST-T в сегодняшнем случае:

Взгляните еще раз на 2 из 5 ЭКГ сегодняшнего случая — для наглядности я объединил их на Рисунке 1.

• Обе ЭКГ на Рисунке 1 показывают синусовый ритм с блокадой левой ножки пучка Гиса. Ни на одной из них не наблюдается чрезмерного подъема сегмента ST в точке J (т.е. >25% от глубины предшествующего зубца S).
• ВОПРОС: Есть ли качественная разница в картине ST-T между двумя записями?

==================================

Рисунок 1: Я воспроизвел 2-ю и 5-ю ЭКГ сегодняшнего случая.

==================================

Мои мысли:

Когда я впервые проанализировал сегодняшний случай, на ЭКГ № 2 меня обеспокоил вид ST-T в отведениях V4, V5, V6.

• Хотя ST-T в отведениях V2 и V3 на ЭКГ № 2 действительно более заостренные, чем на ЭКГ № 5, я посчитал этот признак недиагностическим, учитывая блокаду левой ножки пучка Гиса и минимальный подъем сегмента ST в точке J.
• Однако качественно (как я показываю ниже на рисунке 2) я посчитал, что ST-T в отведениях V4, V5 на ЭКГ № 2 были непропорционально велики — с положительным зубцом T в отведении V6, который «не должен быть положительным», учитывая преимущественно положительный комплекс QRS при блокаде левой ножки пучка Гиса в этом отведении.
• Учитывая, что пациент сообщал о «чувстве стеснения в груди в течение нескольких дней» на момент записи ЭКГ № 2, меня беспокоила возможность острого ишемического процесса.

==================================

Рисунок 2: Я отметил на ЭКГ № 2 отведения, которые меня беспокоили.

==================================

Боль в груди и блокада левой ножки пучка Гиса

Рассказывает Стив: Chest pain and LBBB

Мужчина среднего возраста обратился с болью в груди, возникшей за 1 час до этого. Ему немедленно была записана ЭКГ:

Что вы думаете?

Наблюдается синусовый ритм с широким комплексом, что указывает на блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Также отмечается пропорционально-чрезмерная дискордантная элевация сегмента ST в отведении V2 и острейшие зубцы Т в отведениях V1-V4. Согласно модифицированным критериям Сгарбосса-Смита, достаточно наличия только одного отведения с пропорционально-чрезмерной дискордантной элевацией сегмента ST [соотношение ST/S 25% (чувствительность 80% и специфичность 99%)]. [Соотношение ST/S, при этом ST измеряется в точке J относительно PQ-соединения/начала QRS]. Соотношение ST/S >/= 20% имеет чувствительность 84% и специфичность 94%. Меня беспокоит любое соотношение > 15%, поскольку нормальное максимальное соотношение ST/S в отведениях V1-V4 составляет 11%.

Соотношение в V2 составляет 2,75/7,5, что равно 37%.

Неважно, новая блокада левой ветви пучка Гиса или старая! Alencar JN de, et al. Accuracy of Left Bundle Branch Block Chronology and Electrocardiography Criteria for Acute Myocardial Infarction Diagnosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Arq Bras Cardiol [Internet] 2025;122(10):e20250109. Available from: http://dx.doi.org/10.36660/abc.20250109.

Таким образом, эта ЭКГ является диагностической для окклюзии ЛПНА. Для сравнения, вот пример блокады левой ножки пучка Гиса без ишемии (и, конечно, без ИМО):

Вот они рядом:

В норме во всех отведениях сегмент ST дискордантен И пропорционален.

Вот что говорит модель ЭКГ PMCardio Queen of Hearts AI:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Queen of Hearts и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Предупреждение: Некоторые модули ЭКГ с ИИ являются медицинскими устройствами с маркировкой CE в соответствии с Регламентом ЕС о медицинских изделиях (EU MDR) и сертифицированы для продажи только в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США и пока недоступна в США.

К сожалению, врачи не поставили диагноз.

Через час они записали еще одну ЭКГ:

Теперь элевация сегмента ST значительно увеличилась: 1,75 мм в V1, 3,5 мм в V2, 2,5 мм в V3, 1,5 мм в V4, с соотношениями 35%, 50%, 25% и 28%. (Теперь 4 соотношения превышают 25%!)

Была активизирована экстренная катетеризация, и была обнаружена 100% окклюзия левой передней нисходящей артерии (ЛПНА). Пиковое значение тропонина I достигло колоссальных 270 000 нг/л, что указывает на огромную потерю миокарда.

К сожалению, за час задержки погибло огромное количество миокарда. Реперфузия могла быть проведена через 2 часа после начала окклюзии, но вместо этого ее выполнили через 3 часа. Помните, что 80% пользы от реперфузии в плане снижения смертности достигается в первые 4 часа после начала боли в груди. Посмотрите, насколько теряется польза из-за задержки на 1 час. Стоимость 3-го часа примерно 30% пользы от снижения смертности (см. этот график):

Gersh BJ, Stone GW, White HD, Holmes DR Jr. Pharmacological facilitation of primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: is the slope of the curve the shape of the future? JAMA [Internet] 2005;293(8):979–86. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15728169

Вот последующие ЭКГ

Это через 20 минут после ЧКВ:

Теперь видна блокада правой ножки пучка Гиса. Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса — ОЧЕНЬ плохой признак. Это признак обширного инфаркта. Вероятно, блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) развилась до того, как артерия была открыта с помощью ЧКВ.

См. этот случай: Probable Left Main coronary artery occlusion/obstruction, with STE in aVR, alternating BBB, and arrest.

Вот запись через 2,7 часа после ЧКВ:

Через 5,7 часов после ЧКВ:

И теперь через 9,5 часов после ЧКВ:

ИМО очень часто пропускается при БЛНПГ, но этого можно избежать. У меня много других подобных случаев в этом блоге; вот один невероятный случай, когда ИМ пропустили: Острая боль в груди с БЛНПГ и очевидным ОИМ, динамикой на серийных ЭКГ, но неоднократно пропущенная врачами и Marquette 12SL.

Уроки:

• Используйте ИИ ЭКГ PMCardio Queen of Hearts на КАЖДОЙ ЭКГ, чтобы не пропустить ИМО.
• Модифицированные критерии Сгарбосса Смита работают. Практически все кардиологические руководства рекомендуют их для диагностики острой коронарной окклюзии при наличии блокады левой ножки пучка Гиса.

==================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

В сегодняшнем сообщении по ряду причин описана проблематичная тактика лечения. Я сосредоточусь на первоначальной ЭКГ — именно здесь начинаются проблемы.

i) Несмотря на отклонения сегмента ST-T практически во всех отведениях, острые изменения не были распознаны бригадой врачей.

ii) Я подозреваю, что врачебная бригада не распознала нарушение проводимости. Это важно, поскольку критерии острой ишемии/инфаркта различаются в зависимости от свойств проводимости.

iii) Несмотря на анамнез боли в груди и неопределенность в интерпретации ЭКГ № 1, первоначальная ЭКГ не была повторена в течение 1 часа. Как мы показали в многочисленных случаях в блоге доктора Смита об ЭКГ, «динамические» изменения ST-T могут развиваться в течение нескольких минут при активно развивающемся инфаркте. Учитывая, насколько высоким в конечном итоге стал пиковый уровень тропонина (= 270 000 нг/л) — и — учитывая, насколько сильно изменилась ЭКГ к моменту, когда первоначальная ЭКГ была наконец повторена через 1 час, представляется весьма вероятным, что значительные изменения ST-T были бы отмечены, если бы первоначальная ЭКГ была повторена гораздо раньше (т.е., в идеале, в течение 10-20 минут после первоначальной записи, когда существует какая-либо неопределенность относительно того, активно ли развивается инфаркт миокарда).

В итоге: как сказал доктор Смит, самый быстрый и простой способ получить помощь у постели больного для оценки острой ишемии/инфаркта— это регулярно использовать ММ ЭКГ PMcardio Queen of Hearts у каждого пациента, поступающего в отделение неотложной помощи с новыми симптомами, потенциально связанными с острым инфарктом миокарда.

• Обратная связь с врачами по таким случаям крайне важна, как и столь же сложная и ответственная работа по изучению того, что было упущено на ЭКГ, и как этого не упустить в следующий раз (т. е. понимание того, какие отведения и какие изменения ST-T позволили QOH мгновенно выявить острый инфаркт миокарда, который врачи пропустили).

==================================

Еще один взгляд на сегодняшнюю начальную ЭКГ…

Я воспроизвел и разметил сегодняшнюю первую ЭКГ на рисунке 1. Как указано выше в обсуждении доктора Смита, модифицированные критерии Смита-Сгарбосса, диагностические для острой окклюзии ЛПНА, явно выполнены. Тем не менее, стоит упомянуть весь спектр отклонений на ЭКГ, которые следует отметить.

• Ритм – синусовая брадикардия, частота сердечных сокращений чуть ниже 50 в минуту (интервал R-R составляет чуть более 6 больших клетки по длительности). Такая выраженность брадикардии у пациента с болью в груди должна немедленно вызвать повышенную обеспокоенность.
• Наблюдается АВ-блокада 1-й степени (интервал PR ~0,24 с).
• Комплекс QRS широкий (явно ≥3 большой клетки ==> длительность не менее 0,12 с в нескольких отведениях). Как отметил доктор Смит, морфология QRS наиболее соответствует блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), поскольку во всех левых отведениях I и aVL присутствуют положительные комплексы QRS, а в передних отведениях – преимущественно отрицательные комплексы (хотя, как указано в моем «P.S.» ниже, здесь нет положительного зубца R, обычно наблюдаемой в отведении V6 при истинной БЛНПГ).
• Наблюдается низкая амплитуда (т.е., в 6 отведениях от конечностей отсутствует комплекс QRS > 5 мм — при этом амплитуда комплекса QRS в боковых грудных отведениях V4, V5, V6 значительно снижена). Важно помнить, что у пациента с остро возникшей болью в груди одной из причин низких амплитуд является обширный инфаркт с уменьшением сердечного выброса вследствие «оглушения» миокарда.

В дополнение к соответствию модифицированным критериям Смита-Сгарбосса для острого ИМО у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса — практически во всех отведениях на рисунке 1 наблюдаются качественные изменения ST-T (под «качественными» изменениями я подразумеваю изменения ST-T, которых просто не должно быть).

• Пунктирные КРАСНЫЕ линии на изолинии под сегментаом ST в отведениях V1-V4 помогают оценить величину элевации сегмента ST в точке J (маленькие РОЗОВЫЕ стрелки). Как отметил доктор Смит, это чрезмерное повышение сегмента ST в точке J в отведении V2.
• Но дело не только в величине подъема сегмента ST в отведении V2 — все ST-T в отведениях V1-V5 «толще» в пике и гораздо шире у основания, чем ожидалось, учитывая умеренную глубину зубцов S в этих отведениях (= явно «непропорциональны»). Обратите внимание на явно аномальную форму выпрямленного начала сегмента ST в отведениях V1, V3, V4, V5 — при этом зубец T в отведении V2 буквально выше, чем глубина зубца S. Все это изменения ST-T, которые опытный «глаз» мгновенно распознает как недопустимые.
• Отведение V6 примечательно аномальным уплощением сегмента ST. В сочетании с элевацией сегмента ST и острейшими изменениями в остальных 5 грудных отведениях это указывает на прекардиальный «вихрь» у пациента с блокадой левой ножки пучка Гиса (см. мой комментарий внизу сообщения Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него, где я обобщаю информацию о том, как распознать «вихрь»).
• Что касается отведений от конечностей — в норме при блокаде левой ножки пучка Гиса ST-T в левосторонних отведениях с положительным зубцом R должен быть направлен противоположно QRS (т.е. иметься депрессия ST). Тот факт, что зубец T положителен в обоих отведениях I и aVL, облегчает распознавание нарушений ST-T в этих отведениях (красные стрелки в I, aVL).
• Наконец, наблюдаются реципрокные изменения в каждом из нижних отведений (т.е. в отведениях II, III, aVF), что является еще одним признаком, указывающим на острую проксимальную окклюзию левой передней нисходящей артерии.

Итог: Опытный «глаз» при обследовании этого пациента с остро возникшей болью в груди на этой записи видит отклонения ST-T практически во всех отведениях. В сочетании с тревожной брадикардией, блокадой левой ветви пучка Гиса (БЛНПГ), атриовентрикулярной блокадой 1-й степени и диффузным низким волшьтажом, «картина» острой проксимальной окклюзии левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) с продолжающимся обширным инфарктом (с необходимостью немедленной катетеризации с ЧКВ) должна быть принята как данность, пока не будет доказано обратное.

• Если этот вывод не будет быстро сделан после просмотра этой первоначальной записи, то срочно потребуется помощь с использованием ИИ ЭКГ QOH.

==================================

P.S.: При типичной БЛНПГ в левых отведениях I и V6 должен наблюдаться положительный зубец R. Вместо этого мы наблюдаем продолжающееся снижение амплитуды комплекса QRS от отведений V4-V5-V6, с минимальной положительной амплитудой в этом самом боковом грудном отведении (что дает еще один последний признак обширной потери миокарда в результате продолжающегося обширного инфаркта у этого пациента).

==================================

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил сегодняшнюю исходную ЭКГ (для улучшения визуализации я оцифровал оригинальную ЭКГ с помощью PMcardio).

Увлекательная тахикардия с широким комплексом QRS и информативные ЭКГ во время боли в груди

Автор: Магнус Носсен (Fascinating Wide Complex Tachycardia and instructive ECGs during chest pain)

Сегодняшний пациент — мужчина около 80 лет с анамнезом аортокоронарного шунтирования (АКШ). После операции шунтирования, проведенной несколько лет назад, у него не было стенокардии. У него была хроническая фибрилляция предсердий, лечившаяся пероральными антикоагулянтами, и давняя блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) на ЭКГ.

После физической активности у него возник дискомфорт в животе и груди, который сохранялся, несмотря на отдых. По прибытии скорой помощи он сообщил о продолжающейся боли в груди. Жизненные показатели были в норме, за исключением тахикардии 125 ударов в минуту. ЭКГ № 1 была записана во время боли в груди.

Как бы вы интерпретировали эту ЭКГ? Как бы вы поступили с этим пациентом, учитывая описанные симптомы? — и что, по вашему мнению, является причиной изменений на ЭКГ?

ЭКГ № 1

Стандартная схема отведений, скорость 25 мм/с. Запись прекардиальных и отведений от конечностей производилась одновременно, так что первый комплекс в отведениях от конечностей совпадал по времени с первым комплексом в прекардиальных отведениях.

================================

Эта ЭКГ была интерпретирована как ЭКГ, показывающая блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с желудочковыми экстрасистолами (ЖЭ) по типу бигеминии.

Согласны ли вы с этой интерпретацией? Что входит в ваш список дифференциальных диагнозов и потенциальных причин?

Интерпретация: На приведенной выше ЭКГ виден регулярная тахикардия с широкими комплексами с двумя различными морфологиями QRS. Это не фибрилляция предсердий с желудочковой бигеминией, так как ритм регулярный. Морфология QRS на приведенной выше ЭКГ не соответствует БЛНПГ (которая была описана как «базовая» для этого пациента). Вместо этого наблюдается морфология БЛНПГ с чередующейся морфологией блокады левой передней ветви (БПВЛН) и левой задней (БЗВЛН). Эта ЭКГ соответствует двунаправленной желудочковой тахикардии с частотой около 125 ударов в минуту.

Среди желудочковых тахикардий двунаправленная желудочковая тахикардия является наименее распространенным вариантом. Эта редкая аритмия обычно связана с интоксикацией дигоксином или катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией (КПЖТ). Существуют и другие этиологии, связанные с этой аритмией, такие как миокардит, гипокалиемия и даже отравление растительным аконитом.

• Пациент в сегодняшнем случае не принимал дигоксин.
• Пациенты с КПЖТ обычно проявляют симптомы в детском или раннем подростковом возрасте.
• Аритмия, выявленная на сегодняшней первоначальной ЭКГ, сохранялась около 10 минут, затем спонтанно прекратилась. Повторная ЭКГ (ниже) была записна после изменения ритма пациента.

ЭКГ № 2

Скорость записи 25 мм/с. Отведения от конечностей и прекардиальные отведения регистрировались одновременно.

================================

Приведенная выше запись очень интересна. Внимательно изучите ее — и попытайтесь определить причину симптомов пациента (а также причину желудочковой аритмии, выявленной на ЭКГ № 1).

Интерпретация: ЭКГ № 2 демонстрирует фибрилляцию предсердий с частыми желудочковыми экстрасистолами. Отведения от конечностей и прекардиальные отведения регистрировались одновременно. Комплексы № 1 и 4 являются наджелудочковыми с паттерном блокады левой ножки пучка Гиса и демонстрируют явные ишемические изменения — в частности, конкордантный подъем сегмента ST в нижних отведениях и конкордантную депрессию сегмента ST в отведении aVL.

Комплексы № 2 и 5 представляют собой ЖЭ с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса/блокады левой задней ветви, в то время как комплексы № 3 и 6 представляют собой ЖЭ с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса/блокады левой передней ветви. Эти желудочковые экстрасистолы соответствуют модифицированным критериям Сгарбосса для ИМО при широком комплексе QRS. Морфология желудочковых экстрасистол идентична той, которая наблюдается при двунаправленной желудочковой тахикардии.

Та же ЭКГ, что и ЭКГ № 2. Ритм — фибрилляция предсердий, при этом комплексы № 1 и 4 являются наджелудочковыми и проводятся с аберрацией по типу блокады левой ножки пучка Гиса. Комплексы № 2 и 5 — это желудочковые экстрасистолы с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса/блокады левой задней ветви, а комплексы № 3 и 6 — это желудочковые экстрасистолы с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса/блокады левой передней ветви. Красные стрелки указывают на конкордантный подъем сегмента ST, а синие стрелки — на конкордантную депрессию сегмента ST в исходно проводимых комплексах.

================================

Вкратце, у этого пациента (с анамнезом аортокоронарного шунтирования и симптомами острого коронарного синдрома) на ЭКГ выявлены признаки продолжающегося нижнезаднебокового окклюзионного инфаркта миокарда с частыми многофокусными желудочковыми экстрасистолами и ишемически-индуцированной двунаправленной желудочковой тахикардией!

Как уже неоднократно демонстрировалось в этом блоге, широкий комплекс QRS не означает невозможности диагностики ишемии. Доктора Смит и Майерс подтвердили модифицированные критерии Сгарбосса для ишемии при блокаде левой ножки пучка Гиса и ритмах, вызванных кардиостимуляцией. Вероятно, модифицированные критерии применимы и к другим морфологиям широких комплексов QRS, особенно при наличии очень высоких соотношений ST/R или ST/S. На изображении ниже представлена сводная информация об оригинальных и модифицированных критериях Сгарбосса.

Краткое изложение оригинальных и модифицированных критериев Сгарбосса

================================

При повторном анализе ЭКГ — ретроспективно, ЭКГ № 1, демонстрирующая двунаправленную желудочковую тахикардию, убедительно указывает на наличие ИМО как причины желудочковой аритмии. Хотя модифицированные критерии Сгарбосса, предложенные Смитом, при желудочковой тахикардии формально не изучались и не были подтверждены, ОЧЕНЬ высокие соотношения ST/R и ST/S должны насторожить врача и указать на вероятную возможность того, что эта двунаправленная желудочковая тахикардия обусловлена ИМО! На изображении ниже показаны отведения V2 и V6, соответствующие модифицированным критериям. Фактически, модифицированные критерии Сгарбосса положительны для большинства отведений на ЭКГ № 1.

Увеличенное изображение отведений V2 и V6 с ЭКГ № 1. Применение модифицированных критериев Смита-Сгарбосса дает соотношение ST/R в отведении V2 равное 1,75 и соотношение ST/S в отведении V6 равное 1,5 — что значительно выше порогового значения 0,25. Хотя модифицированные критерии не подтверждены при желудочковой тахикардии, соотношение такой величины следует считать следствием ИМО, пока не будет доказано обратное.

================================

Для такого редкого проявления острого коронарного синдрома (ОКС) впечатляет, что модель ЭКГ PMCardio Queen of Hearts AI точно определила лежащий в основе ИМО на исходной ЭКГ и обозначила его как эквивалент ИМпST. Эти данные были упущены интерпретатором, оценивавшим исходную ЭКГ.

Интерпретация Queen of Hearts с объяснимой исходной ЭКГ в сегодняшнем случае. Модель ИИ интерпретировала ритм как тахикардию с широкими комплексами QRS, что технически верно. Из-за редкости двунаправленной желудочковой тахикардии алгоритм не обучен специально распознавать эту аритмию.

Новое приложение PMcardio for Individuals App 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева сердец» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio сертифицировано CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

================================

Продолжение случая: сотрудниками скорой помощи пациенту были введены аспирин, нитроглицерин и морфин, после чего он был доставлен в местное отделение неотложной помощи. При поступлении состояние пациента несколько улучшилось. Была записана приведенная ниже ЭКГ.

Что говорит нам эта ЭКГ, учитывая клиническую картину уменьшения боли в груди?

ЭКГ № 3 – в местном отделении неотложной помощи

Скорость записи 25 мм/с. Отведения от конечностей и прекардиальные отведения записаны одновременно.

================================

Эта ЭКГ (ЭКГ № 3) демонстрирует фибрилляцию предсердий с блокадой левой ножки пучка Гиса и эпизодические приступы полиморфной желудочковой тахикардии (ПЖТ). Наджелудочковые комплексы QRS (3-й и 8-й комплексы) больше не демонстрируют конкордантных изменений сегмента ST, что – вместе с улучшением симптомов – указывает на некоторую степень реперфузии. Однако возникновение ПЖТ остается крайне тревожным признаком в контексте острого коронарного синдрома у этого пациента.

• Уровень тропонина был повышен и составил 237 нг/л (референсное значение <34 нг/л).
• Учитывая наличие ряда непродолжительных эпизодов желудочковой тахикардии, сохраняющуюся, хотя и стихающую, боль в груди и положительный результат анализа на тропонин, пациент был переведен в отделение с возможностью  чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

По прибытии в центр ЧКВ пациент не чувствовал боли, а его ЭКГ показана ниже.

ЭКГ № 4 до ЧКВ

Фибрилляция предсердий, инверсия зубца Т как признак реперфузии. В комплексе №3 наблюдается несколько иная морфология и его длительность, что может быть связано со сверхнормальной проводимостью или слиянием желудочковой экстрасистолы, возникшей одновременно с нативным комплексом QRS.

================================

ЭКГ демонстрирует фибрилляцию предсердий и атипичную блокаду левой ножки пучка Гиса (типичная блокада левой ножки пучка Гиса должна иметь монофазный зубец R в отведении I), а также признаки, указывающие на реперфузию (непропорционально большая инверсия зубца Т в нижних отведениях, а также в отведениях V5, V6).

• Пациенту была проведена коронарная ангиография, которая выявила окклюзию трех нативных сосудов: 100% окклюзию как проксимальной части левой передней нисходящей артерии (проксимальная ПМЖВ) так и проксимальной части правой коронарной артерии (проксимальная ПКА), а также дистальной части левой огибающей артерии (ОА). Артериальный трансплантат к ПМЖВ и венозные трансплантаты к ПКА и первой диагональной артерии были проходимы.

Стрелками указаны пораженные участки до вмешательства (A) и после стентирования (B).

================================

Исход сегодняшнего случая:

Виновником была признана субтотальная окклюзия венозного трансплантата на 99% в крупную вторую краевую ветвь левой огибающей артерии, которая была устранена путем стентирования. Пиковый уровень тропонина I достиг 40 758 нг/л, а эхокардиография показала нарушение подвижности заднебоковой стенки с фракцией выброса 39%. После реваскуляризации наблюдались частые желудочковые экстрасистолы, но не было устойчивой желудочковой тахикардии. Была начата современная терапия сердечной недостаточности, включая метопролол пролонгированного действия 75 мг дважды в день.

Из-за частых желудочковых экстрасистол вскоре после выписки было проведено 24-часовое амбулаторное холтеровское мониторирование, выявившее 6955 ЖЭ, 23 триплета и 3 коротких эпизода (3-5 ударов) неустойчивой желудочковой тахикардии. Средняя частота сердечных сокращений составляла 42 удара в минуту, что сопровождалось значительной непереносимостью физических нагрузок. Вследствие этого доза бета-блокатора была снижена — было запланировано повторное холтеровское мониторирование для оценки желудочковой экстрасистолии и частоты сердечных сокращений. После корректировки дозы бета-блокатора пациент сообщил об улучшении самочувствия и лучшей переносимости физических нагрузок.

• Затем, во время повторного холтеровского мониторирования, когда пациент носил устройство дома, он внезапно потерял сознание. Была начата расширенная сердечно-легочная реанимация, которая продолжалась 45 минут, включая многочисленные попытки дефибрилляции. Несмотря на все усилия, реанимация оказалась безуспешной.

Выдержка из амбулаторного холтеровского мониторирования. Короткий эпизод мономорфной желудочковой тахикардии, переходящий в фибрилляцию желудочков. Аритмия была вызвана желудочковой экстрасистолией типа «R-на-T». К сожалению, реанимировать пациента не удалось.

================================

Обсуждение:

Двунаправленная желудочковая тахикардия, вызванная острой ишемией, встречается крайне редко и описана лишь в отдельных случаях. Тем не менее, как показано в сегодняшнем случае, это возможно. Врачи должны учитывать эту возможность, если нет других очевидных причин такой тахикардии, а клиническая картина подтверждает острый коронарный синдром (ОКС).

Подробные механизмы аритмии, лежащие в основе ДЖТ, выходят за рамки этой статьи. Однако, как и катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия и токсичность дигоксина, ишемия миокарда может нарушать кальциевый цикл в кардиомиоцитах, вызывая замедленные постдеполяризации и желудочковые аритмии. Поскольку ДЖТ часто устойчива к электрической кардиоверсии, устранение основной причины ДЖТ имеет важное значение для достижения оптимального результата.

У сегодняшнего пациента двунаправленная ЖТ разрешилась спонтанно, поэтому мы не знаем, отреагировала бы аритмия на кардиоверсию. Несмотря на лечение, соответствующее рекомендациям, у этого пациента произошла внебольничная остановка сердца, реанимационные мероприятия оказались безуспешными. Это подчеркивает непредсказуемый характер злокачественных желудочковых аритмий — даже при адекватной терапии. Учитывая трагический исход, можно задаться вопросом, были ли показания к имплантации ИКД у этого пациента старше 80 лет с ишемической кардиомиопатией и желудочковой аритмией.

После реваскуляризации наблюдались частые желудочковые экстрасистолы, но устойчивой аритмии не возникло. Согласно действующим рекомендациям, имплантация ИКД пациенту, основанная исключительно на частых желудочковых экстрасистолах и кратковременной неустойчивой желудочковой тахикардии (3–5 ударов), не рекомендуется. Возможно, можно было бы рассмотреть возможность установки постоянного кардиостимулятора для предотвращения брадикардии и, таким образом, поддержания высокодозной терапии бета-блокаторами. Подобные соображения всегда очевидны задним числом, но редко бывают простыми в клинической практике.

Полный текст описания случая:

Отчет о случае – Европейский кардиологический журнал

================================

Основные выводы

• Двунаправленная ЖТ чаще всего ассоциируется с интоксикацией дигоксином или катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией (КПЖТ), но, как показывает этот случай, может быть связана с острым коронарным синдромом (ОКС).
• Двунаправленная ЖТ часто устойчива к электрической кардиоверсии, поскольку механизм заключается в повышении автоматизма, а не в рециркуляции.
• Двунаправленная ЖТ часто плохо поддается лечению антиаритмическими препаратами. В результате первостепенное значение имеет выявление и устранение основной причины.
• Двунаправленная ЖТ, наблюдаемая при КПЖТ, должна лечиться бета-блокаторами и седацией.
• Двунаправленная ЖТ, наблюдаемая при интоксикации дигоксином, должна лечиться антителами к дигоксину и поддержанием высокого нормального уровня калия в сыворотке крови.

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай, описанный доктором Носсеном, представляет собой невероятно увлекательное исследование множественных, но искажающих друг друга морфологий комплекса QRS у этого пациента, у которого была выявлена двунаправленная желудочковая тахикардия.

• Жемчужина № 1: Ключевым моментом для понимания того, какая морфология комплекса QRS соответствует какому ритму, является одновременная регистрация отведений от конечностей и грудных отведений, представленные выше доктором Носсеном.

================================

Что такое двунаправленная ЖТ?

В качестве повторения полезно знать 4 основных типа морфологии ЖТ (желудочковой тахикардии): i) мономорфная ЖТ; — ii) полиморфная ЖТ (ПМЖТ), которая включает в себя желудочковую тахикардию типа «пируэт» (Torsades de Pointes); — iii) плеоморфная ЖТ; — и, iv) двунаправленная ЖТ (ДЖТ). Я рассматриваю эти термины в публикации Другой вариант «широкого» ритма - плеоморфная желудочковая тахикардия — и здесь мои комментарии ограничиваются двунаправленной желудочковой тахикардией (ДЖТ):

• Двунаправленная желудочковая тахикардия (ДЖТ) — Из 4 морфологических форм желудочковой тахикардии, которые я перечислил выше, ДЖТ является наименее распространенной. Этот ритм характеризуется чередованием оси QRS от комплекса к комплексу. Он отличается от полиморфной желудочковой тахикардии и плеоморфной желудочковой тахикардии тем, что на протяжении всего эпизода ЖТ наблюдается устойчивый паттерн (обычно чередующиеся длинные и короткие циклы). Как следует из названия, при двунаправленной ЖТ существует 2 морфологии QRS — и они обычно чередуются через каждый второй комплекс.

================================

Жемчужина №2: Важно понимать, насколько сложно распознать двунаправленную ЖТ! Это связано с тем, что: i) Этот ритм не является распространенным (по моему опыту — он встречается редко!); — ii) Частота двунаправленной желудочковой тахикардии обычно высокая (поэтому нелегко определить, скрываются ли зубцы P внутри зубцов T или внутри широких комплексов QRS!); — и iii) Двунаправленную желудочковую тахикардию очень легко спутать с желудочковой бигеминией или альтернирующей блокадой ножек пучка Гиса (поскольку эти два состояния встречаются гораздо чаще, чем ДЖТ).

================================

Жемчужина №3: При рассмотрении диагноза двунаправленной ЖТ следует учитывать одно из следующих состояний, которые, как известно, предрасполагают к этой аритмии:

• Токсическое действие дигиталиса
• Острый миокардит
• Острый инфаркт миокарда
• Гипокалиемический периодический паралич
• Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (КПЖТ) — Пожалуйста, ознакомьтесь с моим комментарием к публикации от 3 июля 2025 года, где описан интересный случай, в котором ТГВ была обнаружена у этого пациента с КПЖТ!
• Метастатические опухоли сердца
• Некоторые типы синдрома удлиненного интервала QT
• Отравление аконитом

ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя острый инфаркт миокарда указан выше как одно из состояний, которые, как известно, «предрасполагают» к двунаправленной ЖТ, по моему опыту, двунаправленная ЖТ как единственное следствие острой ишемии встречается крайне редко, хотя сегодняшний случай представляет собой исключение из этого правила!

================================

Начальная ЭКГ в сегодняшнем случае:

Для наглядности на Рисунке 1 я пронумеровал комплексы на этой начальной ЭКГ чередующимися цветами. Как указано в Жемчужине №1 выше, на этой записи всего 10 комплексов, и используемый формат позволяет нам видеть морфологию QRS для каждого из этих 10 комплексов в каждом из 12 отведений!

• При первоначальной оценке, я не знал, какой ритм на Рисунке 1. Общая частота ритма на ЭКГ № 1 явно высокая (= около 130 в минуту). Ритм имеет повторяющийся характер (= чередующаяся морфология QRS через каждый комплекс).
• Хотя я задавался вопросом, не представляет ли «небольшой горб» в сегменте ST каждого четного комплекса в отведении I какую-либо форму предсердной активности, синусовые зубцы P явно отсутствовали (= Мы не видим положительного зубца P, предшествующего ни одному из комплексов в отведении II).
• Признаюсь: Пока я не пронумеровал комплексы и не вспомнил, что отведения от конечностей и грудные отведения записаны одновременно, я путался, какие комплексы в отведениях от конечностей соответствуют какой морфологии QRS в грудных отведениях.
• Жемчужина №4: Когда все остальное не помогает — ВЕРНИТЕСЬ к анамнезу! У 83-летнего мужчины в сегодняшнем случае длительный анамнез ишемической болезни сердца — с записью об эпизоде новой боли в груди — у этого пациента длительная фибрилляция предсердий, а на исходной ЭКГ была блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

================================

Жемчужина №5: При записи исходной ЭКГ на рисунке 1 сегодняшний пациент был гемодинамически стабилен. В результате у врачей был момент, чтобы внимательнее изучить ритм (т.е., если бы пациент был гемодинамически нестабилен, то уже не имело бы значения, какой ритм на рисунке 1, поскольку тогда была бы показана немедленная кардиоверсия).

• Для облегчения оценки двух различных морфологий QRS на рисунке 1 — сначала рассмотрим нечетные сокращения (красным цветом), а затем четные (синим цветом).
• Все комплексы QRS широкие.
• Сокращения, окрашенные красным цветом, соответствуют морфологии БПНПГ-БЗВЛН.
• Сокращения, окрашенные синим цветом, соответствуют морфологии БПНПГ-БПВЛН.
• Почти все отрицательные комплексы QRS для синих сокращений в нижних отведениях — и почти все отрицательные комплексы QRS в отведении V6 как для синих, так и для красных сокращений — предполагают, что обе морфологии QRS, вероятно, имеют желудочковое происхождение!
• И затем (как указано в пункте 4) — я вернулся к анамнезу и вспомнил, что у сегодняшнего пациента длительно наблюдается фибрилляция предсердий с проводимостью в виде БЛНПГ. Как регулярность чередующихся комплексов QRS, так и тот факт, что ни одна из двух морфологий QRS совершенно не похожа на проводимость при блокаде левой ножки пучка Гиса (которая никогда не должна приводить к преобладающей положительной активности QRS в отведении V1), — убедительно свидетельствуют о том, что основной ритм не является фибрилляцией предсердий, и — что обе морфологии QRS имеют желудочковое происхождение.
• ИТОГ: Вышеизложенные последовательные выводы привели меня к диагнозу двунаправленной желудочковой тахикардии (несмотря на кажущееся отсутствие каких-либо предрасполагающих к двунаправленной желудочковой тахикардии условий, перечисленных в Жемчужине №3).

Рисунок 1. Я пронумеровал комплексы на исходной ЭКГ.

================================

Повторная ЭКГ  по скорой помощи:

По словам доктора Носсена, в течение следующих 10 минут ритм на рисунке 1 спонтанно перешел в ритм на ЭКГ № 2.

• Для большей наглядности на рисунке 2 я снова использовал цветные цифры для обозначения 7 имеющихся комплексов, чтобы облегчить оценку морфологии QRS.
• По словам доктора Носсена, основной ритм теперь — фибрилляция предсердий. Мы видим повторяющийся паттерн групп из 3 ударов с различной морфологией QRS.
• Комплексы № 1, 4, 7, обозначенные черным цветом, соответствуют проводимости при блокаде левой ножки пучка Гиса, которая, как нам сказали, является длительным нарушением проводимости у этого пациента (= преобладающая отрицательность для комплексов № 1, 4, 7 в передних грудных отведениях — и полностью положительный QRS в боковых грудных отведениях V5, V6). Обратите внимание, что, хотя QRS очень маленький для комплексов № 1, 4, 7 в отведении I, QRS по-прежнему полностью положительный в этом левостороннем отведении.
• Комплексы, выделенные КРАСНЫМ цветом № 2, 5, соответствуют морфологии БПНПГ-БЗВЛН (с практически той же морфологией QRS, что и для комплексов, выделенных КРАСНЫМ цветом на Рисунке 1).
• Комплексы, выделенные СИНИМ цветом № 3, 6, соответствуют морфологии БПНПГ-БПВЛН (с практически той же морфологией QRS, что и для комплексов, выделенных СИНИМ цветом на Рисунке 1).
• И, как указано в Жемчужине № 4 — Если ничего не помогает, ВЕРНИТЕСЬ к анамнезу, в котором этот 83-летний мужчина сообщает об эпизоде новой боли в груди как об одной из главных причин обращения в скорую помощь.
• Жемчужина № 6: Я выделил цветными стрелками на Рисунке 2, что отведения III, aVL и aVF, помимо проведения по БЛНПГ, демонстрируют первичные изменения ST-T при остром инфаркте (= элевация ST, которой не должно быть в отведениях III, aVF, и реципрокная депрессия ST в отведении aVL). Неудивительно — катетеризация сердца выявила тяжелое многососудистое поражение.

================================

Заключительная мысль: Среди главных выводов из сегодняшнего случая — двунаправленная желудочковая тахикардия иногда может наблюдаться при ишемии (которая явно была у сегодняшнего пожилого пациента, учитывая анамнез новй боли в груди, повышенный уровень тропонина и результаты катетеризации, выявившие тяжелое многососудистое поражение).

================================

Рисунок 2. Я разметил повторную ЭКГ, записанную сотрудниками скорой после спонтанной конверсии ритьма.

Пациент 80 лет с болью в груди и широким комплексом QRS. Стоит ли назначать тромболитики?

Автор: Магнус Носсен (An 80-year-old with chest pain and a wide QRS. Should you give thrombolytics?)

Сегодняшний пациент – мужчина 80 лет с хронической болезнью почек (ХБП) 5 стадии, но пока не получающий диализ. В анамнезе – гипертония и перенесенный инфаркт миокарда, по поводу которого ему было выполнено ЧКВ со стентированием артерии тупого края (ветви огибающей). Пациент вызвал неотложку из-за внезапно возникшей боли в груди, оценённой по шкале как 8 из 10 и сопровождавшейся одышкой. Представленная ниже догоспитальная ЭКГ была записана через 25 минут после появления симптомов.

Что вы думаете об ЭКГ и клинической ситуации, и как бы вы вели этого пациента?

Догоспитальная ЭКГ (ЭКГ №1)

Первоначально записано на скорости 50 мм/с. Изображение сжато по оси X, чтобы создать впечатление, что оно записано со скоростью 25 мм/с. Стандартная схема отведений.

==========

Интерпретация

Ритм на ЭКГ №1 синусовый, частота сердечных сокращений 67 уд/мин. Комплекс QRS широкий, около 160 мс, что соответствует блокаде левой ножки пучка Гиса. Отмечается максимальная (дискордантная) элевация сегмента ST в отведении V2, которая составляет 4 мм, с предшествующим зубцом S 11 мм. Конкордантные сегменты ST отсутствуют.

Предполагаемая новая блокада левой ножки пучка Гиса не является предиктором острой коронарной окклюзии (1), и рутинная КАГ больше не проводится у этой группы пациентов. Первичная ЭКГ в данном случае также не соответствует ни одному из первоначальных критериев Sgarbossa, разработанных для диагностики острого инфаркта миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса. Согласно оригинальной системе оценки, которая является взвешенной (некоторые признаки имеют большую значимость, чем другие), для положительного результата требуется в общей сложности 3 или более баллов. Изолированная чрезмерная элевация сегмента ST в прекардиальных отведениях оценивалась бы всего в 2 балла, что ниже порогового значения. Это ограничение объясняет низкую чувствительность оригинальных критериев, что приводило к многочисленным пропускам инфарктов миокарда (ИМО), вызванных окклюзией ПМЖВ. Даже если элевация ST в отведении V2 превышала 5 мм, эта ЭКГ всё равно была бы классифицирована как отрицательная по Сгарбоссе в соответствии с оригинальными критериями.

Даже если использовать невзвешенные оригинальные критерии Сгарбосса, ни один из 3 критериев не выполняется.

Однако ЭКГ является диагностической для острой окклюзии ПМЖВ на фоне блокады левой ножки пучка Гиса. В прекардиальных отведениях наблюдаются выраженные острейшие зубцы T. Эти изменения заметны даже при наличии блокады левой ножки пучка Гиса. Более того, несколько сегментов ST пропорционально чрезмерно дискордантны. Согласно модифицированным Смитом критериям Сгарбосса, зубец S в отведении V2 составляет 11 мм, а элевация сегмента ST в V2 — 4 мм, что приводит к соотношению ST/S 0,36. Это превышает диагностический порог (≥0,25), что делает этот метод высокоспецифичным и чувствительным для выявления окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО) у пациентов с БЛНПГ.

Смит: Достижения или превышения порога хотя бы в одном отведении достаточно. Более того, если мы используем 20% в качестве порога для пропорционально чрезмерно дискордантной элевации ST, чувствительность повышается, а специфичность остаётся очень высокой. Я использую 20%. Более того, любое соотношение более 15% является крайне ненормальным и не должно игнорироваться.

В «Королеве Червей» модифицированные Смитом критерии Сгарбосса сами по себе не используются, но, как вы можете видеть ниже, модель ИИ правильно идентифицирует острый ИМО при БЛНПГ.

Интерпретация «Королевы»

Объясняемость прекардиальных отведений

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость с помощью ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте приложение для iOS или Android прямо сейчас. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical).

Результат

Эту ЭКГ мне прислали сотрудники скорой медицинской помощи, и я сразу диагностировал острую окклюзию ЛПНА на фоне блокады левой ножки пучка Гиса. Время транспортировки пациента в отделение ЧКВ составило более 2 часов, поэтому были назначены тромболитики. Тромболитическая терапия была проведена сотрудниками скорой медицинской помощи в течение 16 минут после первичной ЭКГ и через 41 минуту после появления симптомов. Примерно через 5 минут после фибринолитической терапии симптомы пациента улучшились, и была записана следующая последовательность ЭКГ. Эти ЭКГ особенно интересны, иллюстрируя разрешение полной блокады левой ножки пучка Гиса при реперфузии и демонстрируя прогрессивное улучшение ЭКГ в течение следующих 30 минут, включая регресс острейших зубцов T и развитие инверсии зубца T.

Смит: тромболитики имеют значительно более высокий риск, чем ангиография. Во-первых, ангиография позволяет исключить ИМО в неопределенных случаях. Во-вторых, если ИМО подтвержден, то ЧКВ гораздо безопаснее тромболитиков, которые несут значительный риск внутричерепного кровоизлияния и других кровотечений.

ЭКГ № 2 записана через 11 минут после фибринолитической терапии.

На ЭКГ имеется синусовый ритм с частотой 67 уд./мин. Наблюдается неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Зубцы T в передних отведениях явно острейшие, что типично для окклюзии ПМЖВ. Отмечается небольшая инверсия зубца T в нижних отведениях (III и aVF), что свидетельствует о ранней реперфузии огибающей ПМЖВ.

ЭКГ № 3, записанная через 15 минут после фибринолитической терапии

Эта ЭКГ демонстрирует прогрессию реперфузии. Зубцы T в передних отведениях менее острые, а инверсия зубца Т в отведениях III и aVF более выражена.

ЭКГ № 4, записанная через 21 минуту после фибринолитической терапии

Острейший зубец T в отведении V4 полностью исчез. Зубцы T в V2-V3 по-прежнему выглядят острейшими, хотя и менее выраженными.

ЭКГ № 5, записанная через 26 минут после фибринолитической терапии

Зубец T в отведении V3 больше не острейший, оставляя только остаточный ишемический сегмент ST в отведении V2.

==========

Этому пациенту была проведена фибринолитическая терапия сразу после постановки диагноза ИМО. Тромболитики наиболее эффективны вскоре после появления симптомов, что совпадает с периодом наибольшей эффективности. Как неоднократно подчеркивал доктор Смит, время — мышца! Эта концепция проиллюстрирована на изображении ниже.

Связь между временем и возможностью восстановления миокарда у пациентов с окклюзионным инфарктом миокарда

Изображение адаптировано из Brown, A. J. et.al (2018).

Изображение было первоначально опубликовано здесь: Gersh BJ, Stone GW, White HD, Holmes DR Jr. Фармакологическое облегчение первичного чрескожного коронарного вмешательства при остром инфаркте миокарда: является ли наклон кривой формой будущего? JAMA [Интернет] 2005;293(8):979–86. Доступно по ссылке: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15728169

Боль у пациента прошла после фибринолитической терапии. Во время пребывания в больнице пациенту была проведена коронарография, которая не выявила значимых тромбов или стенозов. Такая находка нередко встречается после своевременной тромболитической терапии, поскольку быстрое лечение позволяет растворить тромбы до проведения ангиографии.

Впоследствии была использована внутрисосудистая визуализация, которая позволила выявить причину поражения с разрывом бляшки в проксимальном отделе перегибающей ПМЖВ, что было устранено стентированием. Тропонин Т достиг пика 8199 нг/л — значительно повышенное значение, которое в данном контексте, вероятно, отражает быструю реперфузию и быстрое «вымывание» тропонина. Эхокардиография выявила типичные для инфаркта ПМЖВ изменения, как показано ниже.

Фокусное изображение левого желудочка через апикальное окно

Очевидный гипокинез левого желудочка в средней и дистальной части перегородки и апикальной части. Остается неясным, в какой степени наблюдаемый гипокинез отражает «оглушение» миокарда (ответ на этот вопрос должен дать контрольный анализ с помощью повторного эхокардиографического исследования).

Обсуждение

Понимание модифицированных Смитом критериев Сгарбоссы может существенно помочь в принятии важных решений для пациентов с ОКС высокого риска. ИИ алгоритм «Королева Червей» — мощный инструмент диагностики ишемии, не ограниченный традиционным представлением о том, что ишемию невозможно обнаружить при ритмах с широкими комплексами. Фактически, «Королева Червей» с очень высокой степенью достоверности идентифицировала исходную ЭКГ в сегодняшнем случае как имеющую признаки окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО).

Модель ИИ даёт значение активного ИМО 0,954, что очень высоко и соответствует вероятности ИМО значительно выше 98%. «Королева Червей» не видит признаков реперфузии или субэндокардиальной ишемии, отраженных выходными значениями 0,004 и 0,070 соответственно.

ЭКГ № 6, записанная на следующий день после ЧКВ

Система Кабреры, изначально записано со скоростью 50 мм/с. Здесь изображение сжато по оси X, чтобы создать впечатление, что ЭКГ была записана со скоростью 25 мм/с.

Смит: показано, что даже при БЛНПГ наблюдаются реперфузионные зубцы T-Велленса, которые можно наблюдать как при БЛНПГ, так и при ритме стимуляции.

У пациента в данном случае госпитализация протекала без осложнений. Планируется контрольная эхокардиография для оценки степени связи гипокинезии с оглушением миокарда.

Уроки:

• Предполагаемая новая БЛНПГ сама по себе является слабым предиктором острого ИМО. Оценка Королевы (QoH) или модифицированные Смитом критерии Сгарбосса помогут вам оценить, требуется ли вашему пациенту с болью в груди и БЛНПГ тромболизис или первичное ЧКВ. Тромболитическая терапия наиболее эффективна при своевременном назначении и должна рассматриваться для всех пациентов с ИМО, которые не могут добраться до рентгеноперационной в течение 90 минут.
• Отсроченная реперфузия обычно приводит к значительной потере миокарда, поэтому диагностика ИМО должна основываться на ЭКГ (а не на тропонине).
• Повторяем: тромболитики имеют значительно более высокий риск, чем ангиография. Во-первых, ангиография позволяет исключить ИМО в неопределенных случаях. Во-вторых, если ИМО подтвержден, то ЧКВ гораздо безопаснее тромболитиков, которые несут значительный риск внутричерепного и других кровотечений.
• Полезность тромболитиков у пациентов с подозрением на ИМ и блокадой левой ножки пучка Гиса была доказана в ходе совместного исследования FTT. Это было без каких-либо специфических признаков (без использования модифицированных критериев Сгарбосса (MSC). Вот случай, когда задержка внутрижелудочковой проводимости едва соответствует MSC, которому была проведена тромболитическая терапия и проведена реперфузия. Вот ЭКГ в этом случае:

Видите, что соотношение ST/S в отведении V4 превышает 25%. Более того, в отведении V5 зубец R равен зубцу S (изоэлектрический комплекс QRS), и, следовательно, сегмент ST ДОЛЖЕН быть изоэлектрическим (ни элевация ST, ни депрессия ST). Наличие ЛЮБОЙ элевации ST является диагностическим признаком ИМО при поражении ПМЖВ.

Вот интерпретация королевы (выходной показатель 0,95, что более чем на 98% специфично):

Ссылки

1. Chang, A. M. et.al. (2009). Lack of association between left bundle-branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients. The American Journal of Emergency Medicine, 27(8), 916–921. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2008.07.007
2. Smith, S. W. et. al . Diagnosis of ST-Elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-Elevation to S-Wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Annals of Emergency Medicine, 60(6), 766-76. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2012.07.119
3. Neeland, I. J., et. al. (2012). Evolving considerations in the management of patients with left bundle branch block and suspected myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology, 60(2), 96–105. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2012.02.054
4. Brown, A. J. et. al (2018). Prehospital diagnosis and management of acute myocardial infarction. In Springer eBooks (pp. 15–29). https://doi.org/10.1007/978-981-13-1114-7_2
5. Meyers HP, Limkakeng AT Jr, Jaffa EJ, et al. Validation of the modified Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: A retrospective case-control study. Am Heart J [Internet] 2015;170(6):1255–64. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ahj.2015.09.005
6. Dodd KW, Zvosec DL, Hart MA, et al. Electrocardiographic Diagnosis of Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction in Ventricular Paced Rhythm Using the Modified Sgarbossa Criteria. Ann Emerg Med [Internet] 2021;Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2021.03.036

==========

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Сегодняшняя публикация доктора Носсена посвящена оценке состояния пациента с впервые выявленной болью в груди и блокадой левой ножки пучка Гиса. В блоге представлено множество примеров этой клинической ситуации (ключевые слова - критерии Смита и Sgarbossa).

«Красота» сегодняшнего случая заключается в быстрой диагностике и поразительно быстром начале тромболитической терапии — в течение 16 минут после регистрации первой ЭКГ! (и в течение 41 минуты после появления симптомов!).

• Подтверждением эффективности такого образцового лечения стали: i) Улучшение симптомов в сегодняшнем случае в течение 5 минут после тромболитической терапии; и ii) продолжающееся резкое улучшение острых нарушений ST-T на серийных ЭКГ в течение следующих 30 минут.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Сегодняшний случай демонстрирует, что быстрое начало тромболитической терапии (особенно в течение первого часа после появления симптомов) может привести к резкому клиническому улучшению с сохранением миокарда и сердечной функции.

===========

ЕЩЕ РАЗ ВЗГЛЯНЕМ НА ПЕРВОНАЧАЛЬНУЮ ЭКГ:

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил сегодняшнюю первичную ЭКГ. Выделю следующие изменения:

• Ритм на ЭКГ № 1 синусовый. АВ-блокада 1-й степени (= интервал PR ~0,22 секунды). Комплекс QRS заметно расширен (=0,16 с). Ось направлена влево (т.е. около -30°, что определяется преобладанием негативности в отведении aVF, но изоэлектрическим комплексом во II отведении).
• Морфология комплекса QRS соответствует блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) — учитывая монофазный положительный зубец R в боковом отведении I с преобладанием негативности в отведениях V1–V3. Хотя некоторые могут классифицировать этот дефект проводимости как неспецифическое нарушения внутрижелудочковый проводимости (ННВЖП), а не как БЛНПГ (из-за отсутствия монофазного зубца R в боковом отведении V6), гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) в сочетании с БЛНПГ смещает вектор деполяризации желудочков влево и назад, поэтому монофазный зубец R при БЛНПГ часто задерживается до регистрации более задних отведений V7 или V8.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Критерии Сгарбоссы не требуются для распознавания острого, обширного продолжающегося инфаркта, который уже очевиден на сегодняшней первичной записи скорой медицинской помощи, представленной на рисунке 1:

• По мнению доктора Носсена, форма ST-T в отведениях V1, V2, V3 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 1) явно острейшая! Хотя блокада левой ножки пучка Гиса обычно сопровождается большими положительными зубцами T в передних отведениях, такие нормальные зубцы T не должны быть столь же доминирующими, как на ЭКГ № 1, где амплитуда зубцов T в отведениях V2 и V3 превышает глубину зубцов S в этих отведениях. Острейший характер зубцов T в отведениях V1, V2, V3 дополнительно подтверждается чрезвычайно широким основанием зубца T в этих отведениях.
• Хотя зубец T в соседнем отведении V4 не такой большой, как зубцы T в отведениях V2, V3, слишком широкое основание зубца T в этом отведении указывает на то, что он также является острейшим (СИНЯЯ стрелка в отведении V4).
• Подчеркнём (согласно д-ру Носсену): модифицированные Смитом критерии Сгарбоссы удовлетворяются на ЭКГ № 1 (особенно в отведениях V2, V3, где ЖЁЛТЫЕ стрелки указывают на аномально приподнятую точку J в этих отведениях). Однако у этого 80-летнего мужчины с новой болью в груди 8/10 только острейшие зубцы T в передних отведениях являются диагностическим признаком острого ИМО ПМЖВ.
• Наконец, «привлекающая внимание» полкообразная депрессия сегмента ST в отведении V6 — явно неожиданный и патологический признак при БЛНПГ. В сочетании с элевацией ST в передних отведениях эта ЭКГ-картина квалифицируется как «прекардиальный вихрь», что указывает на острую проксимальную окклюзию ЛПНА.

P.S.: 2 дополнительных признака на ЭКГ №1

• Поскольку БЛНПГ изменяет первоначальное направление септальной деполяризации слева направо, в боковых отведениях при БЛНПГ обычно не должно быть «септальных зубцов q» (то есть септальная деполяризация смещается справа налево при БЛНПГ, что приводит к появлению полностью положительного зубца R в боковых отведениях). В результате небольшой зубец q, который мы видим в отведении aVL (внутри пунктирного КРАСНОГО круга в этом отведении), указывает на то, что в какой-то момент времени произошел инфаркт межжелудочковой перегородки.
• Последний признак ЭКГ, на который я хочу обратить внимание, — это фрагментация зубца S в отведении V3 (то есть неровный контур нисходящего зубца S внутри пунктирного СИНЕГО овала в этом отведении). Хотя это и не помогает определить дату инфаркта, наличие фрагментации указывает на рубцевание (то есть, на инфаркт или кардиомиопатию, возникшие в какой-то момент времени).

Рисунок 1: Я разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае. (Чтобы улучшить визуализацию этой записи, изначально записанной с частотой 50 мм/сек, я оцифровал эту ЭКГ с помощью PMcardio).