Нужно ли записывать задние отведения? Нужно ли вводить тромболитики при болях в груди при такой ЭКГ (если ЧКВ недоступно)?

Это прислал Кирк Лафкин, а диагноз поставила работающая с ним ассистент врача по имени Даниэль Хатчесон. Они работают в отдаленной больнице без возможности проведения ЧКВ. Кирк и я вместе окончили ординатуру в 1990 году, и он с энтузиазмом занялся парадигмой ИМО. Он показал Даниэль блог, и она начала регулярно его читать (Should you record posterior leads? Should you give thrombolytics for chest pain with this ECG (if PCI not available)?)

Случай

Мужчина 50 лет с артериальной гипертензией, бывший курильщик, без ИБС в анамнезе, обратился с жалобами на боль в груди. Вот первая ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Что вы думаете?

Смит: есть депрессия ST в V2 - V6. Она максимальна в V3. Это диагностический признак заднего ИМО. Также есть инверсия зубца T с депрессией ST в aVL. Нижние зубцы T подозрительно большие. Нижние отведения сами по себе плюс aVL крайне подозрительны на нижний ИМО. Если собрать все вместе, то это абсолютно диагностический признак нижнего, заднего ИМО.

Даниэль сразу увидела это и показала Кирку.

Вы бы назначили тромболитики в этой ситуации?

Даниэль и Кирк были очень уверены в своем диагнозе. Противопоказаний к тромболитикам не было, поэтому они назначили тромболитики со временем от двери до иглы 18 минут.

Затем они записали заднюю ЭКГ:

V2 и V3 доказывают, что артерия по-прежнему закупорена.

Поэтому можно было бы ожидать, что отведения V7-V9 будут иметь некоторую элевацию ST.
Однако элевации ST в V7-V9 нет.

Количество, которое предположительно требуется для диагностики, составляет 0,5 мм в двух последовательных отведениях.

Модель PMCardio Queen of Hearts AI, конечно, делает это правильно:

Когда записывать задние отведения

Есть те, кто рекомендует всегда записывать задние отведения для подтверждения заднего ИМО. Фактически, ACC рекомендует подтверждать задний ИМО с помощью задних отведений. Это еще один случай, который показывает, как они могут быть ложноотрицательными. Мы показали, что ишемическая депрессия сегмента ST, максимальная в V1–V4 (по сравнению с V5–V6) любой амплитуды, специфична для окклюзионного инфаркта миокарда (по сравнению с неокклюзионной ишемией) с 97% специфичностью.

Я всегда рекомендовал, что если стандартная ЭКГ в 12 отведениях является диагностической для заднего ИМО, не беспокойтесь о записи задних отведений, или, если вы это делаете, делайте это только из любопытства, а не для подтверждения своего диагноза. Если вы считаете, что это НЕ задний ИМО, а скорее субэндокардиальная ишемия, может быть полезно проверить депрессию ST задней стенки. Если у вас недиагностические стандартные 12-канальные отведения, задние отведения могут выявить задний ИМО, о котором вы не подозревали, поскольку можно (редко) выявить неожиданный задний подъем сегмента ST.

Боль в груди при передней депрессии ST: посмотрите, что произойдет, если вы используете задние отведения.

7 шагов чтобы пройти мимо заднего окклюзионного ИМ, и как этого избежать

Вот еще один случай, опубликованный на этой неделе Робертом Германом в его новом подстеке: https://ecgs.substack.com/p/inferior-stemi-posterior-leads

ЭКГ, показанная в сообщении Роберта:

Обратите внимание на едва заметные острейшие зубцы T в нижних отведениях (нижний ИМО), отрицательный зубец T в V2, дополнительно подтверждающий задний ИМО, и отсутствие подъема ST в задних отведениях V7-V9. Это был доказанный нижний задний ИМО.

Королева сердец PMCardio также правильно ответила на этот вопрос (без задних отведений):

_________________

Продолжение случая

Пациента подготовили к переводу в центр ЧКВ.

Время от двери до перевода составило 48 минут.

Еще одна ЭКГ была записана парамедиками, когда его увозили:

Немного лучше, но все еще видны.

На ангиограмме виновником был ПКА. Он был стентирован.

Пиковые тропонины и эхо недоступны.

Кардиолог ответил, что не стал бы вводить тромболитики, если бы задние отведения не показали подъем сегмента ST.

Полезные советы:

1. Вы должны быть более уверены в диагнозе ИМО при назначении тромболитиков, потому что они более опасны, чем ЧКВ. Даже у пациентов с низким риском, риск внутричерепного кровоизлияния приближается к 2%. Но если клинический и ЭКГ-диагноз определен, не обязательно, чтобы подъем сегмента ST соответствовал миллиметровым критериям. Это означает, что вы должны быть экспертом в диагностике или использовать Королеву Червей.

2. Задние отведения часто дают ложноотрицательные результаты. Если стандартные 12 отведений являются диагностическими, не позволяйте отсутствию задней элевации ST разубедить вас.

Возможно ли, чтобы этот пациент с острой болью в груди и такой ЭКГ не нуждается в экстренном вмешательстве?

Случай представлен Эндрю Граймсом, фельдшером Advanced Care, с дополнениями от Джесси Макларена и Смита: Is it possible that this patient with acute chest pain and this ECG does not need emergent intervention?

84-летний мужчина с примечательным сердечным анамнезом (АКШ, множественные стенты) проснулся в 05:00 утра с чувством давления в груди, потоотделением и головокружением. Он поступил в отделение неотложной помощи в сельской местности примерно в 06:30 утра. Поскольку он выздоравливал после недавнего гриппоподобного заболевания и ответил «да» на несколько вопросов скрининга ОРВИ при поступлении, его стеснение в груди и потоотделение изначально были отнесены к этому. Тем не менее, ЭКГ была записана уже в 06:49 утра:

(Оцифровано PM Cardio)

Макларен: У пациента высокая предтестовая вероятность, основанная на возрасте, факторах риска и симптомах. Гриппоподобное заболевание также может спровоцировать разрыв бляшки. Несмотря на артефакт изолинии, имеется синусовая брадикардия, выпуклая элевация ST в III, реципрокная депрессия ST в aVL и возможная передняя депрессия ST, что указывает на нижнезадний ИМО.

Вот интерпретация Королевы Червей, которую особенно привлекают III и aVL:

Этому пациенту действительно требуется экстренное вмешательство. Но, увы, как и у многих пациентов, изменения ЭКГ не были замечены, и он не его получил.

Критерии ИМпST чувствительны к ИМО только на 43%. Многие артерии при ИМбпST-ИМО откроются к ангиограмме на следующий день после того, как повреждение уже будет нанесено. Но у 34% наблюдается стойкая окклюзия на ангиограмме и на следующий день. И у них почти вдвое выше смертность от ИМбпST чем при открытой артерии, несмотря на то, что они были моложе и здоровее исходно. Это означает, что только в Соединенных Штатах из 500 000 ИМбпST 170 000 не получают заслуженной помощи. Исходы у них связаны с высокой смертностью и ненужной сердечной недостаточностью.

Hung C-S, Chen Y-H, Huang C-C, et al. Prevalence and outcome of patients with non-ST segment elevation myocardial infarction with occluded “culprit” artery - a systemic review and meta-analysis. Crit Care [Internet] 2018;22(1):34. Available from: https://link.springer.com/article/10.1186/s13054-018-1944-x

Жизненно важные показатели были в целом нормальными. Его лечили с помощью дозированного ингалятора, но когда это не дало никаких улучшений, было назначено кардиологическое обследование. Первоначальный hs-cTn был отрицательным (11 нг/л). Ему дали два отдельных спрея нитроглицерина сублингвально, ни один из которых не облегчил боль, но вызвал у него кратковременную гипотензию (<90 мм рт. ст. САД).

Макларен: тропонин нередко находится в пределах нормы < 2 часов после появления симптомов, что ложно обнадеживает при наличии ЭКГ, показывающей острую коронарную окклюзию.

Смит: ЭКГ диагностирует окклюзию. Не ждите тропонина!!

Несколько часов спустя повторный тропонин уже был > 600 нг/л.

Смит: теперь нет никаких сомнений в диагнозе, даже если вы понятия не имеете, как читать ЭКГ. У пациента острая персистирующая рефрактерная боль в груди и повышенный тропонин. Нет необходимости в еще одной ЭКГ. Просто отправьте его в рентгеноперационную! К сожалению, только 6% пациентов с ИМбпST очень высокого риска, которым требуется катетеризация, теперь получают надлежащее лечение.

Была проведена консультация кардиолога в более крупном центре, и в 11:19 была записана повторная ЭКГ:

Смит: на ЭКГ есть признаки реперфузии - меньше элевация ST, больше инверсии зубца T в нижних отведениях и потеря размера зубца T в V4-6. Но у пациента все еще есть боль.

Кардиолог был обеспокоен задним ИМ и предложил записать ЭКГ в 15 отведениях, которая была выполнена в 12:10:

Смит: нет необходимости в задних отведениях ЭКГ! Правые прекардиальные отведения V1-V3 говорят вам все, что вам нужно знать. ЛЮБАЯ депрессия ST в этих отведениях является ИМО, пока не будет доказано обратное. См. нашу статью здесь. Когда у вас диагностирован задний ИМО, задние отведения могут быть ложноотрицательными.

Заднее отведение V9 явно не там, так как оно должно быть относительно реципрокным (противоположным) по морфологии к V2.

Макларен: Нижняя инверсия зубца T предполагает либо реперфузию (если симптомы разрешились), либо подострую рефрактерную ишемию — и из предыдущего описания боли, рефрактерной к нитро, скорее всего, последнее. Несмотря на отсутствие задней элевации ST, все еще есть передняя депрессия ST и увеличивающийся зубец R в V2 от заднего инфаркта.

Продолжение случая

Был активирован протокол ИМбпST, и пациенту были назначены АСК, эноксапарин и тикагрелор. Был назначен срочный перевод в кардиологический центр. Перевод прошел без происшествий, и серийные ЭКГ не показали дальнейшей  заметной динамики. У пациента сохранялось «давление» в груди 4/10, но он настаивал, что чувствует себя вполне комфортно. По прибытии в отделение кардиологической помощи пациенту вскоре сделали ЧКВ. У него была 100% окклюзия ПКА, которая была стентирована. Его ОА была открыта, но мала и перфузировала только небольшую часть его задней стенки. Кардиолог описал его как «сложный» случай.

Я посчитал этот случай интересным с несколькими обучающими моментами, включая:

1. Первоначальное неверное направление лечения на ОРВИ
2. Нераспознанные признаки окклюзии на ЭКГ
3. У Queen of Hears нет проблем с диагностикой ИМО
4. Лечение как «ИМбпST», несмотря на 100% окклюзию ПКА и продолжающуюся боль.
5. Использование задних отведений может быть ложноотрицательным
6. Задние отведения могут быть размещены ошибочно
7. Что касается ЭКГ, в этом случае виден нижний подъем ST с реципрокной депрессией в aVL, что не совсем соответствует критериям ИМпST, максимальная депрессия ST в V2-V3 (>97% специфично для заднего ИМ) и все более передняя прогрессия зубца R, указывающая на инфаркт задней стенки.

7 шагов чтобы пройти мимо заднего окклюзионного ИМ, и как этого избежать

Врач принимающей больницы: «Нет ИМпST, нет катетеризации. Я не согласен на перевод»

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭА, доктор медицины

Возможно, наиболее часто упускаемая из виду картина инфаркта — это задний ИМО. Причина этого проста: из-за относительного расположения электрической активности при остром инфаркте задней стенки ЛЖ — на стандартной ЭКГ в 12 отведениях нет подъема сегмента ST.

• Неспособность распознать задний ОИМ не является проблемой, ЕСЛИ, как это часто бывает, — есть явные доказательства связанного инфаркта нижней стенки (что распространено, поскольку и ПКА, и ЛК обычно снабжают как заднюю, так и нижнюю стенки ЛЖ). Но когда инфаркт либо изолирован задней стенкой, либо когда ЭКГ-признаки поражения нижней стенки незначительны (как в сегодняшнем случае), «неосведомленному» врачу становится легко пропустить задний ИМО
• Многие врачи решают проблему отсутствия подъема ST на стандартной ЭКГ, записывая задние отведения. Но, как мы много раз показывали в блоге по ЭКГ, необходимость преодолевать электрическое сопротивление толстой мускулатуры спины значительно снижает амплитуды ЭКГ, так что чувствительность задних отведений для улавливания заднего ОИМ крайне низка.
• Для распознавания заднего ОМО задние отведения не нужны. У пациента с болью в груди — обнаружение максимальной депрессии сегмента ST в отведении V2 и/или V3 и/или V4 указывает на задний ИМО — особенно когда форма такого уплощения/депрессии сегмента ST соответствует положительному «Зеркальному» тесту  (см. мой комментарий в сообщении «Задние отведения могут давать ложную уверенность»).

Сегодняшний СЛУЧАЙ показателен:

• Поскольку у сегодняшнего пациента наблюдались симптомы «ОРЗ» (т. е. гриппоподобного заболевания), его стеснение в груди и потливость были отнесены к вирусному заболеванию. Но у всех пациентов, которые обращаются в отделение неотложной помощи с дискомфортом в груди, есть ЭКГ — и начальная ЭКГ в сегодняшнем случае (которую я воспроизвел и разметил на рисунке 1) — является диагностической для острого заднего ИМО.
• Сегодняшнему пациенту 84 года — у него была тяжелая ишемическая болезнь сердца (предыдущее АКШ; несколько стентов) — и он проснулся из-за давления в груди, потоотделения и головокружения. Учитывая такой анамнез — любые отклонения ЭКГ следует считать острыми, пока не будет доказано обратное.
• Учитывая анамнез — мой «взгляд» сразу же привлекли 2 отведения в КРАСНЫХ прямоугольниках. ST-T в отведении III «объемный», вогнутый, слегка приподнятый и с намеком на инверсию терминального зубца T. В поддержку того, что эта находкав отведении III указывает на острый нижний ИМО — это реципрокная депрессия ST в отведении aVL.
• 2 отведения в СИНИХ прямоугольниках подтверждают ассоциированный задний ИМО — наличием выпрямления сегмента ST в отведении V2 — и уплощенной депрессии ST в отведении V3 (тогда как в норме — в этих 2 отведениях должна быть небольшая, постепенно восходящая элевация ST). Особенно ненормальными являются остроконечные зубцы T в этих 2 грудных отведениях, причем размер зубца T в отведении V2 явно несоразмерен амплитуде QRS в V2.
• В других отведениях (например, отведения II и V6) также проявляются зубцы T, которые выглядят острыми, но, несмотря на артефакт, именно ST-T в 4-х отведениях внутри цветных прямоугольников должны указывать на острый нижне-задний ИМО, пока не будет доказано обратное.

Рисунок 1: Сравнение первых 2 ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Дополнительные уроки, которые следует усвоить:

• Несмотря на появление нового сильного давления в груди у пациента с высоким риском — сегодняшняя начальная ЭКГ не повторялась более 3 часов. Особенно, когда начальная запись демонстрирует изменения ЭКГ, представляющие потенциальную опасность — начальную ЭКГ следует повторить не позднее, чем через 15–30 минут. Дополнительные серийные ЭКГ следует писать часто, пока вы не будете уверены в диагнозе.
• По словам доктора Макларена — начальный отрицательный тропонин не исключает острого события, так как может потребоваться некоторое время, прежде чем значения тропонина увеличатся.
• У сегодняшнего пациента развилась гипотензия после приема нитроглицерина. Особенно при рассмотрении острого нижнего инфаркта — гипотензия, вызванная НТГ, должна стать поводом для регистрации правосторонних отведений, чтобы исключить значительное поражение ПЖ (см. мой комментарий в сообщении «Что является следующим полезным шагом в оценке этого пациента с болью в груди и такой ЭКГ?»).
• Сравнение серийных ЭКГ лучше всего выполнять, размещая 2 просматриваемые записи рядом. Это сделано на рисунке 1 — и сравнение каждого отведения показывает, что некоторые из острых зубцов T теперь не так заметны на повторной ЭКГ (т. е. сегмент ST сдулся в некоторых отведениях II, III, aVF) — в отведении aVL наблюдается меньшая депрессия ST — и наблюдается прогрессирование реперфузионных зубцов T (инверсия зубца T теперь четко видна в отведениях III и aVF — а зубец T в отведении V2 выше). Если симптомы пациента были менее выражены при развитии этих реперфузионных зубцов T на ЭКГ № 2 — это было бы еще одним доказательством острого нижне-заднего ИМО, требующего немедленной катетеризации.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Если у пациента с новой болью в груди — визуальная «картина» уплощения-депрессии ST-T в 2-х отведениях в СИНЕМ прямоугольнике на рисунке 1 — подумайте об остром заднем ИМО, пока не будет доказано обратное. Нет необходимости в задних отведениях, чтобы прийти к такому выводу.

Боль в груди при передней депрессии ST: посмотрите, что произойдет, если вы используете задние отведения.

Автор Джесси Макларен: Chest pain with anterior ST depression: look what happens if you use posterior leads.

У 65-летнего пациента с трепетанием предсердий, АКШ и терминальной стадией почечной недостаточности на диализе в течение 3 дней наблюдались периодические боли в груди, которые сохранялись в приемном отделении при поступлении. Что вы думаете? Нужны ли вам задние отведения?

Имеется трепетание предсердий с контролируемой частотой сокращений желудочков, неспецифичесое нарушение внутрижелудочковой проводимости, небольшое отклонение оси вправо, нормальная прогрессия зубца R и нормальный вольтаж. Депрессия ST V2-4, указывающая на задний ИМО.

Вот предыдущая ЭКГ:

Эта запись подтверждает, что передняя депрессия ST является новой. Первая ЭКГ была расценена как «передняя субэндокардиальная ишемия», но субэндокардиальная ишемия не локализуется по стенкам. Если бы существовала диффузная ишемическая депрессия ST с прекардиальным максимумом депрессии в V5-6 и реципрокной элевацией ST в aVR, это было бы неспецифическая субэндокардиальная ишемия вследствие ОКС или несоответствия спроса и предложения. Но здесь имеется ишемическая депрессия ST, максимальная в V1-4, которая не является «передней субэндокардиальной ишемией», а скорее реципрокна заднему ИМО.

Итак, у пациента с высокой претестовой вероятностью (ранее АКШ, сейчас новая боль в груди) появились новые изменения ЭКГ, указывающие на задний ИМО. Нужны ли вам задние отведения? Если да, то как они изменят тактику лечения?

Задние отведения не нужны, если в передних отведениях имеются диагностические изменения.

Согласно парадигме ИМпST, на ЭКГ должна быть элевация ST для диагностики острой коронарной окклюзии, и если в передних отведениях нет элевации ST, вы можете искать ее в задних отведениях. Но на протяжении десятилетий мы знали, что для диагностики заднего ИМ при типичной БЛНПГ не обязательно иметь задние отведения: для диагностики заднего ИМ как в исходных критериях Сгарбосса, так и в модифицированных Смитом критериях Сгарбосса критерий 2 требует только конкордантной депрессии ST всего в одном отведении V1-V3 без необходимости использования задних отведений. В этом случае не было типичной БЛНПГ, но принципы конкордантной депрессии ST все еще применимы.

Смит и Мейерс также показали, что ишемическая депрессия ST, максимальная в V1-4 на 97% специфична для заднего ИМО без необходимости использования задних отведений.

В этом случае неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости усложняет интерпретацию ЭКГ, но явно имеется новая ишемическая депрессия STD с максимумом в V1-4, которая является диагностическим признаком заднего ИМО.

Я перевернул первую ЭКГ, чтобы четко показать конкордантную элевацию ST в V2-4:

Почему бы просто не записать задние отведения для подтверждения?

Задние отведения могут быть ложноотрицательными.

15 отведений могут оказаться полезными, если в 12 отведениях нет диагностических признаков, но если 12 отведений уже являются диагностическими, задние отведения 15 могут быть ложноотрицательными.

Врач скорой помощи был обеспокоен задним ИМ, поэтому записал ЭКГ в 15 отведениях:

Ишемическая депрессия ST, максимальная в V1-4 все еще сохраняется, но задние отведения отрицательны. Поэтому, когда из лаборатории пришел первый тропонин на уровне 2200 нг/л (норма <26 у мужчин и <16 у женщин), пациента направили в кардиологическое отделение как  ИМбпST.

Таким образом, у пациента с высокой претестовой вероятностью и теперь лабораторно подтвержденным ИМ была ЭКГ с ишемической депрессией ST ,максимальной в V1-4, которая идентифицировала ИМ как окклюзионный (ИМО) в гораздо большей степени, чем  неокклюзионный (НеИМО). Но поскольку не было элевации ST ни в передних, ни в задних отведениях, ИМ был диагностирован как «ИМбпST», что может вызвать диагностический импульс, который трудно обратить вспять.

Диагностический импульс «ИМбпST»

Кардиолог повторил ЭКГ и определение тропонина, а также выполнил прикроватное эхо.

Все еще имеется ишемическая депрессия ST в максимумом в V1-4, но теперь имеется незначительная задняя элевация ST (но все еще менее очевидная, чем передняя депрессия ST). Кардиолог отметил «транзиторную конкордантную элевацию ST», а эхо показало нарушение движения задней стенки, признаки застойной сердечной недостаточности на фоне митральной регургитации.

Итак, теперь есть клинические, лабораторные, ЭКГ и эхо-заключения, соответствующие ИМО.

Но после инфузии нитратов боль уменьшилась, а повторный тропонин через 2 часа после первого был таким же, поэтому пациент был госпитализирован как «ИМбпST» с упором на медикаментозное лечение и диализ при перегрузке жидкостью.

На следующий день тропонин достиг 20 000, а затем и 50 000, при этом ЭКГ показала продолжающуюся ишемию с депрессией ST, максимальной в V1-4, что теперь интерпретировалось как «передняя депрессия ST, аналогичная предыдущим ЭКГ»:

На следующий день пациенту была выполнена несрочная ангиограмма: 95% окклюзия огибающей артерии (не полная окклюзия из-за некоторой спонтанной реперфузии за прошедшие 20 часов), пик тропонина >65 000 нг/л (это огромный инфаркт).

Диагноз при выписке по-прежнему был «ИМбпST» на основании первоначальных ЭКГ – несмотря на диагностические 12 отведений, транзиторную элевацию ST в заднем отведении, результаты эхокардиограммы и массивное повышение тропонина.

На ЭКГ при выписке отмечена нормализация сегмента ST в передних отведениях.

«Рабочий диагноз» или «окончательный диагноз»?

Новые рекомендации ESC впервые объединили в одном руководстве как ИМпST, так и ИМбпST, поскольку они оба относятся к спектру ОКС. В них также рекомендовано проводить различие между первоначальным «рабочим диагнозом» ИМпST, отсутствием ИМпST и «окончательным диагнозом», основанным на тропонине, эхо- и ангиодиагностике.

Это полезная отправная точка для отделения первоначальных тестов от фактического результата лечения пациента. Но, как пояснил доктор Роберт Херман в анализе: «Хотя коронарная ангиография и дальнейшее диагностическое тестирование устанавливают наличие окклюзионного или ограничивающего кровоток поражения как виновника настоящих симптомов, рекомендации по-прежнему устанавливают «окончательный диагноз», основанный на неточной терминологии ЭКГ (инфаркт миокарда с подъемом ST и без подъема ST). Это усиливает логическую ошибку парадигмы ИМпST vs ИМбпST, называемую «парадоксом отсутствия ложноотрицательных результатов», в которой ни один пациент с ИМбпST никогда не может быть признан ложноотрицательным для ИМО, независимо от их основной патологии или пользы от неотложной реперфузии».

В этом случае все исследования – ЭКГ, эхо, пик тропонинов и ангиография подтвердили ИМО, но «рабочий диагноз» никогда не менялся. Но самый первый тест мог бы выявить ИМО при поступлении до того, как у врача появился первый тропонин, и сократить задержку реперфузии на два дня.

Я отправил первую ЭКГ Смиту и Мейерсу без какой-либо клинической информации или сравнения с предыдущей ЭКГ, и они оба сразу определили задний ИМО.

Королева Червей дала такое же толкование:

Уроки

1. Ишемическая депрессия ST с максимумом в V1-4 высокоспецифична для заднего ИМО без необходимости использования задних отведений.
2. Задние отведения могут быть ложноотрицательными и приводить к пропуску ИМО.
3. Оценка ИМ как ИМ без элевации ST и решение о несрочной ангиографии должна быть пересмотрены, если имеются динамические изменения ST, рефрактерная ишемия, значительное повышение тропонина или эхо-находки, свидетельствующие об аномалиях движения стенок.
4. Чтобы различать «рабочий» и «окончательный диагноз» ОКС, нам необходимо перейти к парадигме ИМО, чтобы распознавать пропущенные окклюзии ретроспективно и работать над их проспективной идентификацией.
5. Королева Червей может идентифицировать ИМпST(-) ИМ.

75-летний пациент на диализе с тошнотой, рвотой и головокружением

Автор Джесси Макларен: 75 year old dialysis patient with nausea, vomiting and lightheadedness

Пациент 75 лет с диабетом и терминальной стадией почечной недостаточности был направлен в отделение неотложной помощи после диализа с жалобами на тошноту, рвоту, жидкий стул, головокружение и утомляемость в течение трех дней. ЧДД 18, сатурация 99%, ЧСС 90, АД 90/60, без лихорадки. Ниже представлена ЭКГ с дополнительными отведениями. Что вы думаете?

Имеется нормальный синусовый ритм, нормальная проводимость, нормальная ось, нормальная прогрессия зубца R и нормальный вольтаж. Имеется тонкая нижняя элевация ST с распрямлением сегмента ST, реципрокная депрессия ST и инверсия зубца T в aVL и депрессия ST в V2. Это диагностический признак нижне-заднего ИМО, но он ложноотрицательный по критериям ИМпST и с ложноотрицательными задними отведениями (хотя они показывают умеренную элевацию ST в V4R).

Поскольку у пациента не было боли в груди или одышки, ему был первоначально поставлен диагноз гастроэнтерита. Калий был в норме. Приведенная выше ЭКГ была записана только через час после поступления, когда первый высокочувствительный тропонин I был определен на уровне 300 нг/л (норма <26 у мужчин и <16 у женщин). Но поскольку у пациента не было боли в груди или одышки, это не было расценено как следствие ОКС.

В этом нет ничего необычного. В большой базе данных пациентов с ИМ те, кто находился на диализе, имели большую частоту сопутствующих заболеваний, но только у 44 % имелась боль в груди. У них с меньшей вероятностью был ИМпST на ЭКГ, и с большей вероятностью первоначально был диагностирован не ОКС. У них в два раза выше частота остановок сердца и вдвое выше госпитальная смертность [1]. В другом исследовании пациентов с диагнозом ИМпST у тех, кто находился на диализе, наблюдалась отсроченная реперфузия и удвоенная смертность [2].

Через два часа после поступления была записана еще одна ЭКГ:

Теперь ИМпST (+) ИМО, но у пациента все еще не было боли в груди или одышки, поэтому врач неотложной помощи запросил консультацию кардиолога. Кардиолог не думал, что это был ИМпST, но повторил тропонин.

Через четыре часа после поступления второй тропонин поднялся до 700, и была записана еще одна ЭКГ с дополнительными отведениями:

Все еще ИМО, но не ИМпST в передних или задних отведениях.

Этому пациенту напрашивался диагноз «ИМбпST» с дальнейшей задержкой ангиографии, но к счастью, катетеризация была активирована: проксимальная 99% окклюзия ПКА с потоком TIMI 2. Пиковый тропонин был 4000, и эхо показало гипокинез базальной/нижней стенки.

На ЭКГ при выписке показались нижние зубцы Q и нижние/задние реперфузионные зубцы T:

Интерпретация ЭКГ или клиническое применение?

Обычно клиническая картина размывает интерпретацию ЭКГ. Как и любое исследование, ЭКГ является инструментом для принятия клинических решений и требует клинической корреляции. Но первым шагом является правильная изолированная интерпретация ЭКГ. Вам не нужна клиническая оценка, чтобы узнать тропонин, потому что он имеет определенное значение, которое не зависит от симптомов пациента. Лаборатория интерпретирует тропонин изолированно, а затем вы сопоставляете результаты клинически. Не имело значения, что у пациента не было боли в груди, потому что его первый тропонин был 300. Точно так же не имело значения, что у пациента не было боли в груди, потому что его ЭКГ показывала ИМО. Но интерпретация ЭКГ часто смешивается с клинической оценкой, поэтому, если пациенты не обращаются с болью в груди, ишемические изменения не видны или связаны с чем-то другим, кроме ишемии.

Вместо этого ЭКГ необходимо интерпретировать отдельно, а затем применять к пациенту. Именно так можно научить ИИ ИМО, который может помочь выявить пациентов с риском пропущенной окклюзии. Я отправил первую ЭКГ в приложение Queen of Hearts:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью

Обладая такой высокой достоверностью интерпретации ЭКГ в отдельности, клиницист может затем применить эту интерпретацию к клинической картине: диализный пациент с желудочно-кишечными симптомами и головокружением (потенциальные эквиваленты стенокардии), без каких-либо клинических признаков ИМО 2 типа и с миокардитом в виде диагноза исключения. Это могло бы ускорить активацию катетеризации и сохранить миокард.

Уроки

1. Диализные пациенты имеют высокую частоту ОКС без болей в груди и высокую частоту отсроченной диагностики и отсроченной реперфузии.

2. Первичная депрессия ST в aVL, реципрокная тонкой нижней элевации ST, может идентифицировать нижний ИМпST (-) ИМО.

3. Ишемическая депрессия ST, максимальная в V1-4 высоко специфична для заднего ИМО, а картина в задних отведениях может быть ложноотрицательной.

4. Интерпретация ЭКГ должна выполняться изолированно, а затем применяться к пациенту, и таким образом ИИ может помочь выявить пациентов с риском пропущенных окклюзий.

Ссылки

1. Herzog et al. Clinical characteristics of dialysis patients with acute myocardial infarction in the United States. A collaborative project of the United States Renal Data System and the National Registry of Myocardial Infarction. Circulation 2007

2. Khan et al. Contemporary trends and outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and end-stage renal disease on dialysis: insights from the National Inpatient Sample. Cardiovasc Resvasc Med 2020

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

Сегодняшний похож на другие случаи, которые мы часто представляем в блоге по ЭКГ, а именно, несмотря на четкие признаки на исходной ЭКГ, предполагающие острую коронарную окклюзию, эта ИМпST-отрицательная, но ИМО-положительная запись не только не была учтена сразу, но и так же учитывалась даже после того, как первоначальный тропонин оказался повышенным, прежде всего потому, что у пациента не было боли в груди (см. этот случай «65-летний мужчина с обмороком и «нормальной» ЭКГ: отпустить домой?», а также другие в блоге по ЭКГ).

• В надежде на конструктивный комментарий я сосредоточу свои наблюдения на ряде проблем ведения пациента, которые иллюстрирует сегодняшний случай, которые можно (и, надеюсь, удастся) исправить.

Для ясности на Рисунке 1 я обозначил сегодняшнюю начальную трассировку.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

Проблема №1:

Как я подчеркнул в своем комментарии в сообщении, указанном выше, не все пациенты с острым инфарктом миокарда сообщают о боли в груди. Фремингемские исследования, проведенные много лет назад, показали, что частота «немого ИМ» достигает ~30% всех ИМ (Kannel & Abbott: N Engl J Med 311(18):1144-1147, 1984 — Kannel: Cardiol Clin 4(4):583-591, 1986).

• Интересная часть этих данных заключается в том, что примерно у половины из этих 30% (т. е. ~ 15% всех пациентов с ИМ) — пациентов, у которых на ежегодных контрольных ЭКГ обнаруживались явные признаки инфаркта, вообще не было симптомов — следовательно, это реально «немые» ИМ.
• Но в другой половине этих 30% (т. е. примерно у 15% всех пациентов с ИМ) — хотя это пациенты, у которых на контрольной ЭКГ был обнаружен инфаркт, не было боли в груди — но было «что-то еще», что, как считается, было связано с их ИМ.
• Наиболее распространенным симптомом «чего-то еще» была одышка. Другие симптомы, неболевые симптомы включали: боль в животе, «гриппоподобные» симптомы (т. е. миалгии; плохое самочувствие), чрезмерную утомляемость, обмороки, изменения психического статуса (т. е. такие, которые могут быть обнаружены у пожилых пациентов).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Помните о существовании «немого ИМ», который может быть либо полностью «немым», либо связан с симптомом, эквивалентными боли в груди. Встречаемость обоих типов немого ИМ заметно чаще, чем это часто предполагается. Мы должны помнить, что не у всех пациентов с острым (или недавно перенесенным) ИМ возникает боль в груди при этом событии.
• Применяя к сегодняшнему случаю: у пожилого (т.е. 75 лет) пациента с диабетом (а также с терминальной стадией почечной недостаточности), обратившегося из-за жалоб в течение нескольких дней в анамнезе, включавших симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, головокружение и усталость, но без лихорадки имелось множество признаков, которые могли бы быть связаны с инфарктом без боли в груди.

Проблема №2:

Как должно быть видно на рисунке 1 — сегодняшняя исходная ЭКГ является диагностической для острого ИМО.

• Все 3 нижних отведения демонстрируют не только едва уловимую, но реальную элевацию ST, но и острейшие зубцы T (особенно в отведении III, в котором не должно быть никаких сомнений в том, что начало сегмента ST чрезмерно прямое, с более «толстой» чем- это должно быть вепшиной зубца T и более широким, чем должно быть, основанием зубца T).
• Кроме того, инфарктные зубцы Q видны во всех 3 нижних отведениях (т. е. при умеренной амплитуде комплекса QRS каждый из этих нижних зубцов Q шире, чем можно было бы ожидать для перегородочного или нормального варианта зубца Q).
• Как было сказано выше — причина подчеркивающая, что ЭКГ № 1 является диагностической для острого ИМО, пока вы не докажете обратного — это зеркально противоположные (реципрокные) изменения ST-T, наблюдаемые в отведении aVL. Больше ничего не нужно — поскольку эти 4 отведения однозначно говорят: «Острый ИМО, пока не доказано обратное».

Проблема №3:

Хотя для обоснования (и активации) быстрой катетеризации не требуется никаких дополнительных отведений, помимо отведений II, III, aVF и aVL, оставшиеся 9 отведений на этой первоначальной ЭКГ с 15 отведениями предоставляют совершенно неопровержимые доказательства:

• Когда существуют сомнения относительно остроты нижнего ИМО — изменения ST-T в ряде грудных отведений могут свидетельствовать об остром (или недавнем) заднем ИМ, что подтверждает уже окончательный диагноз ИМО.
• Как я часто подчеркивал, использование зеркального теста облегчает быстрое распознавание острого (или недавнего) заднего ИМ. Это основано на том принципе, что депрессия ST максимальна в отведениях V2-V4 (особенно, когда форма этой депрессии ST является зеркальным отражением, противоположным тому, как выглядит острая элевация при ИМрST) — четко соответствует заднему ИМ (см. мой комментарий в сообщении «Задние отведения могут давать ложную уверенность»).
• Изменения ST-T в грудных отведениях на рисунке 1, по общему признанию, неуловимы, но, несомненно, присутствуют. В норме имеется небольшая (обычно 1-2 мм) восходящая элевация ST в передних отведениях V2, V3. Мало того, что СИНИЕ стрелки в этих отведениях показывают отсутствие этой нормальной восходящей элевации ST, но и вогнутый и вдавленный сегмент ST в отведении V2 свидетельствует о положительном зеркальном тесте. В поддержку этого диагноза предполагаемого заднего ИМ добавляется аномальная депрессия ST в точке J в отведении V4.
• ВЫВОД: проблема №3 заключается в том, что эти малозаметные, но реальные нарушения ST-T в конкретных грудных отведениях на рис. 1 не используются для уточнения диагноза острого (или недавнего) нижнего ИМО.

Проблема №4:

Еще до того, как мы приступим к оценке 3 дополнительных отведений на этой ЭКГ с дополнительными отведениями, проблема № 4 заключается в том, что мы не учитываем острое поражение правого желудочка. В конце концов, этот пожилой пациент предрасположен к потенциальному развитию «немого» ИМ с жалобами, не связанными с болью в груди.

• ЕСЛИ нижний ИМО, который мы уже диагностировали в сегодняшнем случае, связан со значительным острым вовлечением правого желудочка, то поиск оптимального лечения у этого пожилого пациента становится намного более сложной задачей (т. е. у этого диализного пациента с жалобами на тошноту, рвоту, диарею, а теперь и головокружением с утомляемостью в течение 3 дней, что, если симптоматика связана с объем-зависимым острым поражением правого желудочка, и это приведет к ряду сложно уравновешиваемых проблем).
• Как правило, при остром нижне-заднем ИМО, при котором мы видим острейшие ST-T в нижних отведениях в сочетании с зеркальными противоположными реципрокными изменениями, такими же выраженными, как мы видим в отведении aVL, я ожидаю большей депрессии ST, чем мы видим в отведениях V1-V4. В частности, на рисунке 1 — в правостороннем отведении V1 депрессия ST вообще отсутствует. Таким образом, еще до того, как я посмотрел отведение V4R, я заподозрил острую окклюзию проксимального отдела ПКА с, по крайней мере, возможным (если не вероятным) вовлечением правого желудочка.
• Хорошо, что дополнительные отведения ЭКГ были записаны как часть сегодняшней ЭКГ при поступлении (включая правостороннее отведение V4R). Однако, факт, что в отведении V4R имеется четкая элевация ST (СИНЯЯ стрелка в этом отведении, выделяющая приподнятую точку J ) — по-видимому, не был принят во внимание, опять же, «поскольку у сегодняшнего пациента не было болей в груди».

АЛЦ: «боль моя» - просто неистребимое желание многих специалистов записывать дополнительные отведения совершенно не понимая, как их использовать и приводить находки в них как неоспоримые аргументы. Отведения по Нэбу - отдельное страдание. Пока мы еще в начале пути...

Проблема №5:

По-видимому, в диагностику заднего инфаркта вклинилась зависимость от задних отведений. Как мы часто подчеркивали в блоге по ЭКГ, задние отведения часто дают ложную уверенность (см. мой комментарий в сообщении «Задние отведения могут давать ложную уверенность»). Как и на сегодняшней исходной ЭКГ, несмотря на то, что мы распознали задний ИМО по картине ST-T в отведениях V2-V4 на рисунке 1, в задних отведениях V8, V9 элевации ST вообще не видно.

• Неспособность задних отведений постоянно демонстрировать элевацию ST в сочетании с едва уловимым задним ИМО — не должно вызывать удивления. Это связано с тем, что при регистрации отведений V7, V8 и V9 электроды размещают в положение, при котором электрическая активность должна пройти через толстую мускулатуру спины, прежде чем она будет зарегистрирована на ЭКГ. В результате даже при оптимальных обстоятельствах амплитуды QRST (и, следовательно, величина подъема ST-T) в задних отведениях часто бывают скромными.
• АЛЦ: задние отведения V7-V9 «видят» ДРУГУЮ область миокарда, нежели реципрокно «видят» V2-V4 - правее и ВЫШЕ, возможно, бассейн ЗМА (задней межжелудочковой артерии), к тому же, по моему мнению, V2-V4 реципрокно регистрируют более обширную зону миокарда задней стенки, но это уже другая история.
• Напротив, поскольку вам не нужно пересекать толстую мускулатуру спины, чтобы записать стандартную ЭКГ (как это необходимо делать при записи задних отведений), относительная амплитуда отклонений сегмента ST-T в передних грудных отведениях на стандартных 12 отведениях ЭКГ имеет тенденцию быть значительно больше, чем амплитуда ST-T, наблюдаемая в задних отведениях. Вот почему я считаю, что зеркальный тест лучше, чем использование задних отведений.
• Примечание от редактора: я не думаю, что когда-либо видел случай, в котором задний инфаркт, диагностированный по задним отведениям, не был бы очевиден при использовании зеркального теста на стандартной ЭКГ в 12 отведениях.

Задние отведения могут давать ложную уверенность

Оригинал: Posterior leads can give false reassurance

Женщина 40 с лишним лет с диабетом и заболеванием периферических сосудов, часто нуждавшаяся в неотложной помощи из-за хронической боли, позвонила в службу 911 из-за внезапной сильной боли в груди. Пациентка была очень взволнована и буквально не могла усидеть на месте.

Я встретил медиков у дверей, чтобы посмотреть догоспитальную ЭКГ.

Вот:

ЭКГ ненормальна, но конкретных признаков окклюзионного ИМ (ИМО) нет.

Имеются небольшие зубцы Q в нижних и боковых отведениях (неопределенной давности), а также некоторая «терминальная деформацмя QRS» в нижних отведениях и V4-V6, но  в этих отведениях это может быть и нормальной картиной (это НЕ нормально в отведениях V2/V3 при наличии картины нормального варианта элевации ST в V2-V4)

Пациентка была сильно возбуждена и нуждалась в седации.

Из-за этого было очень сложно записать ЭКГ, но через некоторое время это стало возможным:

Что вы думаете?

Есть НОВАЯ очень тонкая депрессия ST в V3 и V4 и новая тонкая элевация ST в V5 и V6.

Была доступна старая ЭКГ, записанная за 15 месяцев до этого:

На этой ЭКГ нет ни элевации ST, ни депрессии ST. На самом деле, как и у большинства пациентов, в отведениях V3 и V4 имеется некоторая нормальная элевация ST. На ЭКГ при поступлении имеется депрессия ST в V3 и V4.
Это диагностический признак окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО).

Я распознал окклюзионный ИМ (ИМО) и активировал катетеризацию.

Перед катетеризацией мы записали задние отведения ЭКГ:

Электроды V4-V6 перемещены на заднюю часть грудной клетки.

Таким образом, в этих отведениях имеется гораздо меньшая амплитуда. Там нет подъема ST. Однако вы можете видеть, что у V3 все еще есть депрессия ST.

Означает ли это, что депрессия ST в V3 представляет собой «переднюю» субэндокардиальную ишемию, а не задний ИМО?
Многие хотели бы, чтобы вы в это поверили.

Меня это ничуть не разубедило!

Депрессия ST в V3 лучше диагностирует ИМО задней стенки, чем задние отведения? Может быть.

Пациентку взяли в рентгеноперационную, где обнаружили 100% окклюзию 1-й артерии тупого края сердца (кровоснабжающей боковую и заднюю стенки) с потоком TIMI-0.

Высокочувствительный тропонин I (Abbott Architect: URL = 16 нг/л для женщин, 34 для мужчин)
Исходный: 26 нг/л
Пик: более 50 000 нг/л. Массивный острый ИМО.

Эхокардиограмма:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 34%.
• Регионарные нарушения движения стенок - боковой акинез.
• Регионарное нарушение движения стенки – нижне-базальная (это задняя стенка).

Это наиболее соответствует ишемии/инфаркту в распределении левой огибающей коронарной артерии.

ЭКГ на следующий день:

Зубцы T в V2, V3 больше, чем на базальной ЭКГ. Это может быть связано с «зубцами T задней реперфузии», а может и нет. Если бы это было так, я обычно ожидал бы также реперфузионную инверсию зубца Т в V5 и V6.

Уроки

1. Мы показали, что ЛЮБАЯ максимальная депрессия ST в V1-V4 на 96% специфична для заднего ИМО.

Meyers, Bracey, Smith, et al.  Journal of the American Heart Association.  Ischemic ST depression maximal in V1-V4 (vs. V5-V6) of any amplitude, is specific for Occlusion Myocardial Infarction (vs. non-occlusive ischemia)

2. Задние отведения в этой ситуации не нужны, и хотя они могут быть полезны, существует риск того, что они помешают вам поставить точный диагноз заднего ИМО.

3. ИМО, которые не являются ИМпST, могут быть очень тонкими и трудными для диагностики, даже если результаты очень специфичны.

4. Во многих таких случаях неспецифична НЕ ЭКГ; неспецифичен сам врач, который ее смотрит.

Комментарий КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

====================================

Мне нравятся случаи, подтверждающие мои убеждения, поэтому мне не терпелось написать свой комментарий к этому сообщению. Мысль, переданная доктором Смитом, проста — Задние отведения иногда дают ложную уверенность. Как это и произошло в сегодняшнем случае - бывают ситуации, когда, несмотря на прекрасное распознавание заднего ИМО другими способами, в задних отведениях вообще не будет видно подъема ST.

• Неспособность задних отведений постоянно демонстрировать элевацию ST при тонких задних ИМО — не должно вызывать удивления. Это связано с тем, что необходимость заднего расположения электродов отведений V7, V8 и V9 приводит к тому, что прежде чем она будет зарегистрирована на ЭКГ электрическая активность должна пройти через толстую мускулатуру спины. В результате даже в оптимальных обстоятельствах, амплитуды QRST (и, следовательно, величина подъема ST-T) в задних отведениях часто бывают скромными.

Чтобы облегчить мгновенное распознавание заднего ИМО, я предпочитаю «Зеркальный» тест, который я популяризирую последние 4 десятилетия (примерно с 1983 г., с моей первой публикации по ЭКГ).

• За годы, прошедшие с тех пор, как я впервые предложил этот визуальный инструмент — я использовал его для выявления многих сотен задних инфарктов в течение нескольких секунд — и без необходимости откладывать лечение (или транспортировку пациента) для записи дополнительных (т. е. задних) отведений. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях — это все, что нужно.

Что такое «Зеркальный» тест?

«Зеркальный» тест представляет собой не что иное, как наглядное пособие для облегчения распознавания аномальной формы депрессии ST, наблюдаемой в одном или нескольких передних отведениях в связи с острым задним инфарктом.

• Рисунок 1 — раскрывает обоснование зеркального теста (т. е. передние отведения обеспечивают зеркальное отображение электрической активности задней стенки). Просто перевернув стандартную ЭКГ в 12 отведениях, а затем поднеся ее к свету, вы можете легко визуализировать «зеркальное изображение» отведений V1-V4.
• С небольшой практикой становится ЛЕГКО распознать «полкообразную» (плоскую) форму депрессии ST, которая выглядит как ИМпST, когда это изображение перевернуто.
• Задние инфаркты часто (хотя и не всегда) приводят к увеличению амплитуды зубца R в передних отведениях. Чем выше становятся передние зубцы R, тем больше, когда изображение перевернуто, это похоже на углубляющийся зубец Q.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: если вместо сопоставимой диффузной депрессии ST в отведениях грудной клетки (и конечностей) вы видите максимальную депрессию ST в отведениях V2, V3 и/или V4 — ПОДУМАЙТЕ о заднем инфаркте! Инвертирование изображения (т. е. применение зеркального теста) заметно облегчает распознавание характерной формы депрессии ST-T, указывающей на задний инфаркт.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Поскольку вам не нужно пересекать толстую мускулатуру спины для записи стандартной ЭКГ (что совершенно необходимо при записи задних отведений) — относительная амплитуда отклонений сегмента ST-T, как правило, значительно больше, чем амплитуда ST-T, наблюдаемая в задних отведениях. Вот почему я считаю, что зеркальный тест лучше, чем использование задних отведений.
• Примечание редактора: я не думаю, что когда-либо видел случай, когда задний инфаркт, диагностированный по задним отведениям, не был очевиден при использовании зеркального теста на стандартной ЭКГ в 12 отведениях. Но, как показывает доктор Смит в сегодняшнем случае, обратное неверно (т. е. у сегодняшнего пациента был правильно диагностирован задний ИМО на ЭКГ, несмотря на полное отсутствие подъема сегмента ST в задних отведениях).

Рисунок 1: Иллюстрация рациональности для зеркального теста (рисунок взят из Grauer K: ECG-2014 Pocket Brain ePub).

Применение зеркального теста к сегодняшнему случаю:

Чтобы проиллюстрировать мое использование зеркального теста в сегодняшнем случае — я воспроизвел на рисунке 2 исходную ЭКГ, записанную в отделении неотложной помощи (это вторая ЭКГ, показанная выше доктором Смитом) — и предыдущую базовую запись этого пациента (которая является третьей ЭКГ, показанной выше).

• ПРИМЕЧАНИЕ. Довольно большие зубцы Q, наблюдаемые в нижне-боковых отведениях на ЭКГ № 2, не новы! Вместо этого на предыдущей исходной ЭКГ были видны сопоставимые зубцы Q, что позволяет предположить, что у этого пациента ранее был инфаркт.
• Что нового, так это боковая элевация ST, которая отмечена в боковых грудных отведениях V5, V6, и которая незначительна, но присутствует в высоких боковых отведениях I и aVL. Эта боковая элевация ST отсутствовала на более ранней записи.
• Что также является новым — это тонкая, но реальная «полкообразная» депрессия ST, которая максимальна в отведениях V3 и V4 (и намекает на нее в отведении V2).
• ВОПРОС: Не ПРОЩЕ ли в зеркальном (перевернутом) изображении отведений V2, V3, V4 понять, что эта форма передней депрессии ST у этого пациента с впервые возникшей болью в груди является диагностическим признаком острого заднего ИМО (т.е. это положительный зеркальный тест).
• Хочу подчеркнуть: сравнение ЭКГ № 2 с предыдущей базовой записью подтверждает, что депрессия ST на ЭКГ № 2 явно новая! Но до того, как я посмотрел на предыдущую запись, я уже знал из положительного зеркального теста, что полкообразная (уплощенная) форма депрессии ST в отведениях V3 и V4 была явно ненормальной и указывала на острый задний ИМО, пока не было доказано обратное.
• Хотя изменения ST-T в отведении V2 гораздо более тонкие, чем то, что мы видим в отведениях V3 и V4, учитывая, что зубец T обычно положительный в отведении V2, а сегмент ST обычно слегка приподнят в этом отведении, что является нормальным признаком - Я знал, что у пациента с новой болью в груди картина ST-T в отведении V2 явно не была нормальной.
• Собираем все вместе. Как уже говорилось, нижние зубцы Q (и нижний инфаркт) на ЭКГ № 2 явно старые. Но сочетание подъема сегмента ST в боковом отведении + положительный зеркальный тест в отведениях V2, V3, V4 указывает на острый заднебоковой ИМО, что убедительно свидетельствует о том, что «виновная» артерия является ветвью ЛОА (левой огибающей артерии). Это было подтверждено катетеризацией.

Рисунок 2: Сравнение в сегодняшнем случае исходной ЭКГ в отделении неотложной помощи (= ЭКГ № 2) — с предшествующей исходной записью (= ЭКГ № 3) этой пациентки, записанной 15 месяцами ранее. Перевернутые (зеркальные) изображения отведений V2, V3, V4 на ЭКГ № 2 представляют собой положительный зеркальный тест, который у этой пациентки с впервые возникшей сильной болью в груди является диагностическим признаком острого заднего ИМО (см. текст).

Клинический разбор: Задние отведения...

Оригинал: ECG Blog #351 — Posterior Leads ...

ЭКГ на рис. 1 была записана у ранее здорового пожилого мужчины, который вызвал «скорую» из-за «тяжести в груди», которая началась примерно на 1 часом ранее. Учитывая такой анамнез:

У МЕНЯ ПОЯВИЛИСЬ ВОПРОСЫ:

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?
• Следует ли провести экстренную катетеризацию?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае — записана скорой помощью на дома у пожилого мужчины примерно через 1 час после появления «тяжести» в груди. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли по ЭКГ на рисунке 1:

Ритм на ЭКГ №1 синусовый, ~75 в мин. Относительно интервалов: интервал PR нормальный, QRS неширокий, QTc погранично удлинен. Ось во фронтальной плоскости в норме около +70°. Расширения камер нет.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• В отведении aVL виден большой и широкий зубец Q. Других зубцов Q нет.
• Соответствующая прогрессия зубца R с переходной зоной (отведение, где зубец R становится больше, чем глубина зубца S) расположенной нормально между отведениями V3-V4.

Относительно изменений ST-T:

• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Наиболее примечательные изменения на сегодняшней записи касаются отведения V4. Нисходящая «полкообразная» форма сегмента ST в этом отведении в сочетании с положительным зубцом Т у пациента с впервые возникшей болью в груди почти сама по себе является диагностическим признаком острого заднего ИМО (инфаркта миокарда вследствие окклюзии).
• В подтверждение моего впечатления от отведения V4 — форма соседнего отведения V3. Хотя в отведении V3 наблюдается несколько меньшая депрессия ST (и его сегмент ST теперь слегка направлен вверх), здесь положительность терминального зубца Т значительно больше.
• Другим «соседним отведением» к V4 является отведение V5. Хотя оно не так ненормально, как отведения V3, V4, отведение V5 показывает едва уловимую, но реальную «вогнутую» депрессию ST.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: У пациента с впервые появившейся болью в груди обнаружение максимальной депрессии ST между отведениями V2-V4 должно свидетельствовать об остром заднем ИМО, пока не будет доказано обратное. Это обеспечивает важное различие между диффузной депрессией ST вследствие диффузной субэндокардиальной ишемии, при которой почти сопоставимая депрессия ST наблюдается в нескольких отведениях + подъем ST в отведении aVR.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3 (вне обсуждения): в отведении V2 имеется тонкая, но реальная аномалия, заключающаяся в том, что сегмент ST в отведении V2 плоский (т. е. не приподнят и не опущен). Это необычно, потому что почти всегда в отведении V2 на нормальной записи наблюдается небольшая восходящая элевация ST. Обнаружение плоского сегмента ST в отведении V2, скорее всего, является результатом «ослабляющего» (противодействующего) эффекта острого заднего ИМО, который вызывает некоторую депрессию ST.
• Сегмент ST в отведении V1 вогнут и слегка приподнят. Значение этой находки на данной записи неясно.
• Отведение V6 ничем не примечательно.
• Отведения от конечностей. В каждом из нижних отведений имеется едва уловимая, но реальная депрессия ST в форме «ковша» с терминальным положительным зубцом Т.
• Незначительная вогнутая форма сегмента ST в отведении aVL (с небольшой элевацией ST и подозрением на конечную инверсию зубца T) — по-видимому, является реципрокным изменением ST-T по отношению к нижним отведениям.
• Я думаю, что картина в отведении I недиагностическая.

ЭКГ №1 — Собираем все вместе:

Как упоминалось ранее — у пожилого пациента с впервые появившейся болью в груди — обнаружение максимальной депрессии ST в отведениях V3 и V4 с малозаметными, но реальными изменениями в соседних отведениях — является диагностическим признаком острого заднего ИМО, пока не доказано обратное. Подчеркнем: у пациента с впервые появившейся болью в груди одной этой ЭКГ должно быть достаточно для немедленной активации катетеризации!

• Хотя по этой одиночной записи невозможно сказать, является ли большой и широкий зубец Q в отведении aVL новым или старым, связанная с ним выпуклость ST с небольшой элевацией и намеком на конечную инверсию зубца Т указывает на острое высокое боковое поражение. Это подтверждается обнаружением реципрокной депрессии ST в каждом из нижних отведений.
  • Относительно прогнозирования «виновной» артерии — обнаружение подозрения на острый задний и высокий боковой ИМО при отсутствии элевации ST в нижних отведениях позволяет предположить, что Огибающая Артерия (ОА) окклюзирована, т.е. является виновницей (или же виновницей окажется одна из ее ветвей, скорее всего - 1-я или 2-я артерия тупого края).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Независимо от того, какая артерия окажется «виновной», важным моментом является то, что у пациента с новой болью в груди ЭКГ № 1 сама по себе является диагностическим признаком острого ИМО, пока не доказано обратное. Должна быть выполнена немедленная катетеризация сосудов сердца.

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Использование «Зеркального» теста 

Я предпочитаю использовать «Зеркальный тест» — как наглядное пособие для облегчения распознавания острого заднего ИМ. Это еще больше подкрепляет приведенное выше «Заключение», который, как я подчеркиваю выше, уже должно было быть сделано.

• Принцип этого теста прост: он основан на том факте, что зеркальное отображение передних отведений дает представление о характере электрической активности с точки зрения задней стенки левого желудочка.
• Обратите внимание, что я отразил передние отведения V2 и V3 по вертикали на ФИОЛЕТОВЫХ вставках, которые я добавил на рис. 2 (чтобы показать зеркальное отображение этих двух отведений). Разве форма «полкообразной» депрессии ST и конечный положительный зубец T, наблюдаемые в отведениях V3 и V4 на рис. 2, при вертикальном отражении (как видно в зеркальном тесте) не предполагают тревожную форму и степень подъема ST — а также уже имеющейся глубокой инверсии зубца Т?

Рисунок 2: К сегодняшней записи я добавил зеркальное отображение отведений V3 и V4, чтобы проиллюстрировать, как исходная ЭКГ выполняет положительный «Зеркальный» тест, свидетельствующий об остром заднем ИМО (см. текст).

Что показала повторная ЭКГ?

Врач бригады скорой помощи быстро понял необходимость экстренной активации катетеризации и ускорения транспортировки пациента в больницу.

• По пути — была записана 2-я ЭКГ (показана на рисунке 3) — с записью правостороннего отведения V4R и задних отведений V8 и V9 (вместо отведений V4, V5, V6).

ВОПРОСЫ:

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ № 2? — учитывая, что она записана через 18 мин после ЭКГ №1 (пациент отмечает уменьшение выраженности болей в грудной клетке).
• Каковы потенциальные плюсы и минусы замены отведений V4, V5, V6 на V4R, V8, V9?

Рисунок 3: Сравнение исходной ЭКГ — с повторной ЭКГ, сделанной через 18 минут (замена отведениями V4R, V8, V9 — отведений V4, V5, V6). Следует отметить, что пациент сообщил об уменьшении тяжести боли в груди примерно в то время, когда была записана ЭКГ № 2.

Возможные плюсы и минусы дополнительных отведений:

Я никогда не буду отрицать потенциальную пользу от записи дополнительных отведений, если это делается с целью: i) повысить уверенность лечащего врача в его/ее интерпретации; — или — ii) Поскольку лечащий врач(и) чувствует необходимость «убедить» дежурного кардиолога в том, что в задних отведениях видна элевация ST, которую ищут, чтобы «оправдать» направление пациента в рентгеноперационную. Тем не менее, клинические реалии таковы:

• Чтобы записать дополнительные отведения всегда требуется дополнительное время. В результате специалисты по неотложной медицинской помощи должны «сбалансировать» свою потребность в ускорении транспортировки в отделение неотложной помощи и тратить это дополнительное время, потому что ваш дежурный кардиолог — это тот, кто не активирует катетеризацию без подъема сегмента ST.
• Реальность такова, что на стандартной ЭКГ в 12 отведениях при изолированном заднем инфаркте не бывает подъема сегмента ST. Тем не менее, как и в случае с сегодняшним пациентом — ЭКГ № 1 сама по себе является диагностической (без необходимости подъема сегмента ST) — для острой коронарной окклюзии (т. е. острого ИМО = инфаркта миокарда вследствие окклюзии).
• В известном манифесте доктора Смита (Манифест доктора Смита)— Drs. Мейерс, Вайнгарт и Смит подробно документировали критически важную концепцию, заключающуюся в том, что лечение острого ИМ путем разделения на «ИМпST» и «не-ИМпST» является необратимо ошибочным подходом.
• Их ИМО-Манифест подробно описывает, как использование стандартных критериев ИМпST приводит к неприемлемому уровню точности, при котором, по оценкам, пропускается 25-30% острых коронарных окклюзий! Тем не менее, несмотря на этот заметный недостаток в парадигме ИМпST, значительное число (если не абсолютное большинство) клиницистов продолжают применять устаревшие критерии при интерпретации ЭКГ, отказываясь рассматривать быструю катетеризацию для окончательного диагноза и реперфузионную терапию только потому, что определение острого ИМпST не выполняется.
• Я резюмирую КЛЮЧЕВЫЕ пункты из Манифеста ИМО в сообщении «Представленная в новой статье парадигма ИМО-неИМО лучше, чем ИМпST-ИМбпST.»

Относительно задних отведений:

Хотя многие врачи (в том числе многие кардиологи) отдают предпочтение использованию задних отведений, реальность такова, что амплитуды QRST в задних отведениях снижены по сравнению с зеркальными амплитудами передних отведений. Это связано с тем, что для оценки электрической активности от расположенных сзади электродов V7, V8, V9 необходимо пройти через толстую мускулатуру спины (с ее значительным демпфирующим эффектом), прежде чем эти задние отведения смогут регистрировать электрическую активность сердца.

• Подчеркиваю: я не против тех, кто предпочитает регистрировать задние отведения, потому что они чувствуют, что это помогает в их интерпретации. Я просто говорю, что при минимальной практике использования Зеркального теста (см. Жемчужину № 4 и Рис. 2 выше) та же самая информация будет получена быстрее без необходимости применения дополнительных отведений. (На самом деле получается больше информации, поскольку бывают случаи, когда зеркальный тест положительный, несмотря на отрицательные задние отведения).

Относительно правосторонних отведений:

Как уже не раз обсуждалось, ЛУЧШИЙ способ диагностировать острый ИМ ПЖ — это увидеть элевацию ST в правосторонних отведениях. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях может свидетельствовать об остром поражении правого желудочка (т. е. если на фоне депрессии ST в отведениях V2, V3 вследствие острого заднего ИМ имеется неожиданная элевация ST в отведении V1). Но сама по себе стандартная ЭКГ в 12 отведениях не может исключить возможность острого вовлечения правого желудочка.

• Тем не менее, поскольку острый ИМ ПЖ практически всегда вызывается острой окклюзией ПКА (правой коронарной артерии), у пациентов с острым поражением правого желудочка должна (по определению) быть элевация сегмента ST в нижних отведениях. Полное отсутствие такой элевации ST в нижних отведениях на ЭКГ №1 почти полностью исключает возможность острого ИМ ПЖ в сегодняшнем случае (т.е. изолированный ИМ ПЖ встречается редко!).

Что мы можем «извлечь» из ЭКГ № 2?

Причина, по которой я объединил две ЭКГ в сегодняшнем случае на Рисунке 3 (показанном выше) — это то, что это значительно упрощает применение сравнения между каждыми отведениями.

• В отведениях от конечностей — ось во фронтальной плоскости одинакова как на ЭКГ №1, так и на ЭКГ №2. Это говорит нам о том, что сравнение отведений от конечностей будет валидным!
• Частота сердечных сокращений на ЭКГ № 2 немного меньше.
• В каждом из нижних отведений наблюдается немного меньшая депрессия ST.
• В грудных отведениях — мы можем сравнивать только отведения V1, V2, V3, так как на ЭКГ №2 отведения V4R, V8, V9 заменили боковые грудные отведения V4, V5, V6. Тем не менее, как величина депрессии ST в точке J, так и высота острейшего зубца T в отведении V3 на ЭКГ № 2 явно меньше!
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Принимая во внимание отчет пациента о том, что боль в груди уменьшилась примерно в то время, когда была записана ЭКГ № 2, эта положительная динамика ST-T предполагает, что «виновный» сосуд мог быть в процессе спонтанного открытия.

ЖЕМЧУЖИНА № 5. Часто упускают из виду (но это имеет решающее клиническое значение) необходимость тесной корреляции между серийными ЭКГ и относительной тяжестью симптомов боли в груди в момент регистрации каждой ЭКГ.

• Причина, по которой эта тесная корреляция так важна, заключается в том, что она дает КЛЮЧЕВУЮ информацию о том, открылась ли остро закупоренная артерия спонтанно или, вероятно, все еще будет закупорена.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: процесс острой коронарной окклюзии часто не является ситуацией «все или ничего». Вместо этого у многих пациентов наблюдается «заикающийся паттерн», при котором остро закупоренная артерия может спонтанно вновь открыться, а затем снова спонтанно закупориться. А иногда паттерн представляет собой спонтанное открытие — за которым следует повторное закрытие — затем повторное открытие — еще одно повторное закрытие — с этим процессом, идущим то вперед, то назад, происходящим несколько раз — до тех пор, пока, в конце концов, в какой-то момент не наступает «финальное» состояние либо открытого, либо закрытого «виновного» сосуда.
• Стойкая элевация ST с продолжающейся сильной болью в груди предполагает, что «виновная» артерия все еще окклюзирована.
• Напротив, уменьшение боли в груди, возникающее по мере разрешения элевации ST (и по мере развития реперфузионных зубцов T), свидетельствует о том, что «виновная» артерия спонтанно открылась.

ЖЕМЧУЖИНА № 6: Если принято решение записать дополнительные отведения, когда придет время повторить ЭКГ — ОБЯЗАТЕЛЬНО запишите вторую полную ЭКГ в 12 отведениях, прежде чем записывать правосторонние или задние отведения! Иначе — вы потеряете данные.

• По иронии судьбы, в сегодняшнем случае — если целью регистрации задних отведений на ЭКГ № 2 была надежда убедить дежурного кардиолога в том, что в отведениях V8, V9 имеется элевация ST, — тот факт, что боль в груди уменьшалась, а острые изменения ST-T в нижних отведениях и в отведении V3, по-видимому, разрешаются - вероятно, это также приведет к меньшей элевации ST в отведениях V8, V9.
• Вероятно, было бы намного проще установить, что острые изменения ST-T на ЭКГ № 2 разрешились, если бы на этой повторной ЭКГ было бы зарегистрировано стандартное отведение V4.
• Запись полной ЭКГ в 12 отведениях перед регистрацией дополнительных отведений позволила бы выполнить 2 задачи: i) Документированное изменение в ST-T на серийных ЭКГ у пациента с изменяющейся тяжестью симптомов является определением «динамики» ST-T — и у пациента с впервые появившейся болью в груди уже одно это обстоятельство является показанием для экстренной катетеризации! — и, ii) наблюдение уменьшенных острых изменений ST-T в стандартном отведении V4 на ЭКГ № 2 — лучше подготовило бы нас к тому, чтобы не ожидать значительного подъема ST в заднем отведении (если оно вообще было).
• Выяснилось, что отведения V8 и V9 на ЭКГ №2 действительно показывают выпуклый ST и небольшую элевацию, но эти изменения минимальны.

Дальнейшие события:

Сегодняшний случай представляет собой отличный пример превосходной помощи со стороны бригады скорой помощи, которая быстро распознала острый ИМО и быстро признала необходимость экстренной катетеризации. Дежурный кардиолог выполнил экстренную катетеризацию сердца из-за постоянной боли в груди и аномальных изменений ЭКГ (у меня нет доступа к последующим серийным записям этого пациента).

• Катетеризация сердца показала многососудистое поражение — с острой окклюзией 1-й артерии тупого края (ветви левой огибающей), которая считалась острым «виновником» поражения. Поставили стент с лекарственным покрытием — и, судя по всему, у пациента все хорошо!

===================================

Благодарность: Наша признательность Томашу Нумричу (из Мэриленда, США) за этот случай и эти записи.

===================================