Три судьбы предсердных экстрасистол

Кардиомонитор запищал сигналом тревоги о внезапном резком урежении ритма. Есть ли у этого пациента синусовая пауза/остановка СУ?

Запись с кардиомонитора во время тревоги

На первой части записи видны преждевременные предсердные комплексы (предсердные экстрасистолы - ПЭ) по типу бигеминии. Для лучшего понимания я разметил эту запись.

Я отметил синусовые QRS зелеными стрелками.

Если измерить интервал P-P синусовых комплексов, то становится заметно, что первые 3 интервала практически одинаковы, четвертый, содержащий широкий комплекс - чуть длиннее, а в двух последних интервалах заметно небольшое, но прогрессирующее укорочение.

2, 4 и 6 комплексы -  преждевременные. Они проводятся с узким QRS, т.е с нормальным проведением по желудочкам. Широкий комплекс QRS представляет собой не желудочковую эктопию, а такую же предсердную экстрасистолу, которая проводится с аберрантностью (морфология блокады правой ножки пучка Гиса - доминирующий R в V1).

Внезапная брадикардия после широкого комплекса обусловлена блокированными предсердными экстрасистолами. Зубцы Т трех последних комплексов  деформированы. Если вы присмотритесь, то в отведении V1 четко увидите двухфазные зубцы P, «сидящие» на вершине зубца Т.

Предложенная мной лестничная диаграмма. Проводятся на желудочки первые три предсердные экстрасистолы, четвертая экстрасистола проводится с аберрантностью, а три последних блокируются в АВ-системе.

Причину развития аберрантности, а в последующем и блокирования ПЭ следует искать в изменении частоты синусового ритма. В данном случае, небольшое учащение ритма (а в последних интервалах четко видно прогрессирующее укорочение), а также небольшое укорочение интервала сцепления экстрасистол без изменения морфологии привело эктопию в зону частичной, а затем и абсолютной рефрактерности АВ-проводимости и не позволило ПЭ провестись на желудочки.

Иногда ПЭ представляют собой проблему для выявления. Один из лайфхаков — посмотреть и сравнить зубцы Т. Например, во II отведении зубцы Т 1, 3 и 5 комплексов заметно «объемнее» по сравнению с зубцами Т 2, 4 и 6 комплексов QRS. Это означает, что «деформация» зубца Т происходит из-за ПЭ, чей эктопический зубец P увеличивает «объем» зубца T. Еще одна хитрость — посмотреть на деформацию в других отведениях. В этом случае отведения V1 и aVL четко показывают искажения эктопические зубцы P . Развитие этого навыка требует времени, поэтому вы должны развивать его, просматривая разные ЭКГ. Облегчает распознавание блокированных ПЭ то, что они являются по статистике самыми частыми причинами так называемых «синусовых пауз».

Данный фрагмент ЭКГ показывает три судьбы PAC:

1. ПЭ проведены с нормальным QRS.
2. ПЭ проведены с аберрантностью (в данном случае БПНПГ)
3. Непроведенные (блокированные) ПЭ.

20-летний мужчина с ДКА и регулярной тахикардией с широкими комплексами

Оригинал: A 20-something with DKA and a regular wide complex tachycardia

К 20-летнему диабетику 1 типа с ДКА с нарушениями психики родственники вызвали «скорую».

У него было обнаружено дыхание Куссмауля и респираторный дистресс.

Он не был в шоке, давление было в норме, пульс сильный.

Было начато мониторирование ЭКГ:

Регулярная тахикардия с широкими комплексами

Была записана ЭКГ в 12 отведениях:

Регулярная тахикардия с широким комплексом с частотой 200.

Что вы думаете?
Если бы вы врачом, что бы вы сделали?

При наличии ритма с широкими комплексами, особенно у больного ДКА, следует думать о гиперкалиемии (синусовый ритм, часто с «невидимыми зубцами Р»).

Однако частота сокращений желудочков слишком высока для синусовой тахикардии, а морфология не соответствует гиперкалиемии. Тем не менее, кальций безвреден, и безвредно дать 3 грамма глюконата кальция.

В отделение неотложной помощи он был доставлен в том же состоянии. Он был гемодинамически стабильным, но с измененным психическим статусом и респираторным дистрессом. Эхо дало гипердинамические показатели. Газы крови показали тяжелый ацидоз с pH 7,00, pCO₂ 25 и HCO₃ 6. K⁺ снова был 4,5 ммоль/л.

Есть ли опасения по поводу быстрого введения кальция, если нет гиперкалиемии? И есть ли опасность давать бикарбонат и альбутерол, не зная уровня калия на догоспитальном этапе? Кальций безопасен. Бикарбонат и альбутерол потенциально могут быть вредными. Ни то, ни другое в данном случае не требуется до лабораторной оценки.

Ему ввели кальций, бикарбонат и магний. Затем его интубировали.

Ему записали эту ЭКГ:

Что вы думаете?
Что бы Вы сделали?
Предположим, у пациента не было измененного психического статуса из-за ДКА, и он не был интубирован?

Анализ: ЖТ vs СВТ с аберрантностью и синусовой тахикардией со скрытыми зубцами P. (При такой высокой частоте и отсутствии намека на зубцы P наличие синусовой тахикардии очень маловероятно, но если вы не уверены, вы можете записать отведения Льюиса.)

Эта ЭКГ почти наверняка представляет собой наджелудочковую тахикардию с аберрантностью. Почему?

Первое: претестовая вероятность

Пациент молод и без сердечно-сосудистых заболеваний.
Хорошая функция ЛЖ снижает вероятность ЖТ (за исключением фасцикулярной ЖТ).

Второе: сама ЭКГ:

1. Нижняя ось. Импульс возникает краниально и распространяется каудально. Напротив, ЖТ, поскольку она начинается в желудочке, расположенном внизу слева, обычно распространяется в сторону верхнего правого угла.
2. Что еще более важно, существует типичная морфология блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ):
   а. В V1 есть RR', и R' больше, чем R.
   б. В V5 и V6 имеется быстрый узкий зубец R с широким зубцом S.

Последнее делает СВТ с аберрантностью БПНПГ наиболее вероятной.

Таким образом, весьма вероятно, что ритм преобразуется аденозином. Медики могли бы дать аденозин и восстановит ритм. Поскольку пациент был гемодинамически стабилен, спешки с конверсией не было, и поэтому вполне нормально, что его оставили в покое.

Если вы ошиблись и назначили аденозин пациенту с ЖТ, не волнуйтесь. Было доказано, что аденозин безопасен при желудочковой тахикардии, и теперь его даже рекомендуют при неотложных состояниях.

Конечно, электрическая кардиоверсия будет работать очень хорошо, но она обычно требует седации, если только пациент уже не потерял сознание. Этот пациент был интубирован и ему ввели седативные, поэтому легко применить электричество.

Однако, если бы этот пациент не был настолько тяжелым, что его нужно было бы интубировать, лечением выбора был бы аденозин.

Пациенту поставили диагноз ЖТ и провели электрическую кардиоверсию.

Вот ЭКГ после кардиоверсии:

Синусовая тахикардия с нормальными QRS и осью и неспецифическими нарушениями ST-T.

Исходной БПНПГ нет. Правая ножка обычно имеет более длительный рефрактерный период, чем левая, поэтому при высокой частоте ритма это может привести к аберрантности по типу БПНПГ.

Пациент поправился, и позже ему поставили диагноз СВТ с аберрантностью.

Уроки:

1. Аденозин безопасен при регулярной тахикардии с широкими комплексами. (Но НЕ при нерегулярной полиморфной тахикардии с широкими комплексами, так как это может быть WPW с фибрилляцией предсердий)

2. Если имеется типичная морфология БПНПГ, это почти наверняка СВТ с аберрацией. Также довольно редко встречаются фасцикулярные желудочковые тахикардии, которые могут имитировать СВТ с аберрацией. Однако аденозин им не навредит.

Комментарий Кена Грауера, доктора медицины

ОТЛИЧНЫЙ случай. Я сделаю несколько комментариев, выражающих несколько иную точку зрения (с аналогичным итогом).

Причины, по которым я подозреваю СВТ с аберрациями на 2-й и 3-й ЭКГ, показанных здесь (помимо молодого возраста), заключаются в следующем:

• Большинство отведений (кроме V1,2,3) выглядят наджелудочковыми, поскольку начальное отклонение резкое и быстрое;
• В частности, в боковых отведениях I и V6 наблюдается начальное узкое отклонение QRS с терминальным широким зубцом S, что чрезвычайно характерно для БПНПГ;
• Морфология QRS соответствует БПНПГ/БЗВЛН (короткий r с глубоким S в отведении I; преимущественно положительные QRS с ранним пиком во II, III; широкие терминальные зубцы S в отведениях I, V6; и положительный R в отведениях V1, соответствующий БПББ); и
• Наиболее распространенной «фасцикулярной ЖТ» является левая задняя фасцикулярная ЖТ, морфология которой здесь больше напоминает переднюю фасцикулярную ЖТ (учитывая морфологию БПНПГ/БЗВЛН для комплексов QRS, которые мы видим).

В чем я не соглашусь — хотя морфология QRS в отведении V1 полностью соответствует БПНПГ (поскольку QRS широкий и положительный) — она, на мой взгляд, не «типична» для БПНПГ, потому что у нас нет четко выраженного зубца S в V1, который опускается ниже изолинии, а затем снова поднимается до более высокого R'.

• Когда вы видите типичный rSR' (зубец S опускается ниже изолинии в V1, а затем снова резко поднимается) в сочетании с широкими терминальными зубцами S в боковых отведениях I и V6 - тогда вы можете быть более чем на 90-95% уверены, что ритм наджелудочковый.
• Напротив, монофазный R (или RR’, как мы видим здесь) в отведении V1 гораздо менее специфичен для наджелудочкового ритма. Однако другие факторы (i, ii, iii и iv), взятые вместе, наводят на мысль о высокой вероятности СВТ с аберрациями.

Интересно, что 4-я (последняя) ЭКГ после восстановления синусового ритм показывает практически одинаковое направление и наклон начального отклонения QRS во ВСЕХ отведениях, кроме V1, V2, V3 (где БПНПГ была наиболее выражена) — и это идентичное начальное направление QRS и наклон во время и после тахикардии подтверждает, что тахикардия действительно была наджелудочковой.

<Комментарий к вышеизложенному:

Критерии, которые я использую для оценки морфологии QRS, были в основном взяты из статьи Wellens, которую я видел много лет назад (к сожалению, я не думаю, что у меня до сих пор есть эта ссылка...) — но эти критерии были тщательно рассмотрены и поддержаны Marriott на МНОГИХ его конференциях, на которых я присутствовал в 1980-1990-х годах.

Мое понимание тех электрофизиологических находок, которые Марриотт превозносил на протяжении многих лет, было именно таким, как я описал их выше, а именно, для определения «типичного» паттерна БПНПГ, который с высокой степенью прогнозирования наджелудочковой этиологии, вам нужен «чистый» rSR'» (rsR') паттерн, в котором есть не только 2 пика с более высоким правым ухом кролика, но ТАКЖЕ зубец S, который опускается ниже изолинии.

Рисунок 1. 3 простых правила аберрантности.

Я проиллюстрировал некоторые примеры на рисунке 1 из моего блога по ЭКГ, в котором я излагаю «свою точку зрения» на различие между ЖТ и аберрантией при широкой тахикардии по морфологии и другим критериям.

• Я понимаю, что существует множество различных «точек зрения» на то, как отличить ЖТ от аберрантной проводимости, высказанные многими наиболее уважаемыми специалистами в области кардиологии.
• Все, что я могу сказать, это то, что я применил критерии, которые описал в своем блоге (это те же самые критерии, которые я включил во все написанные мной книги по ЭКГ/аритмии) — и за последние 30 с лишним лет, Я обнаружил, что они работают удивительно хорошо.
• Все еще бывают случаи, когда я не думаю, что можно быть на 100% уверенным в этиологии тахикардии с широкими комплексами, но в подавляющем большинстве случаев, мой подход дает ответ с высокой вероятностью не более чем за 5 секунд.
• На мой взгляд, морфология QRS помогает только в том случае, если она дает весьма конкретный ответ, который легко применить у постели больного пациента. Судя по всему, что я видел в литературе, специфичность комплекса RR' в отведении V1 (даже если R' выше R) является неудовлетворительной как дискриминирующий фактор. Это становится ВЫСОКО специфичным только в том случае, если у вас действительно есть типичный паттерн rSR.

Тем не менее, согласно нашему обсуждению в вашем сообщении в блоге, остальная часть ЭКГ и клинические обстоятельства этого 20-летнего пациента с ДКА в значительной степени свидетельствуют в пользу наджелудочковой этиологии.

Я полностью признаю, что вышеизложенное просто отражает «мой подход», основанный на моем опыте и моей интерпретации литературы. Я понимаю, что другие могут взглянуть на это иначе.

Тахикардия с широкими комплексами и гипотензия у 50-летнего с кардиомиопатией в анамнезе -  что это?

Оригинал: Wide complex tachycardia and hypotension in a 50-something with h/o cardiomyopathy -- what is it?

Мужчина 50 лет с ничем не примечательным анамнезом кардиомиопатии с диабетическим кетоацидозом (без выраженной гиперкалиемии), с тахикардией с широким комплексом и гипотонией.

Прикроватная эхокардиография показала «умеренно сниженную» ФВ ЛЖ.

Вот его ЭКГ в отделении:

Что вы думаете?

Анализ: тахикардия с широкими комплексами. Она регулярна. Зубцы Р отсутствуют. Морфология БПНПГ и БПВЛН. Начальная часть комплекса QRS очень быстрая, что позволяет предположить, что он начинается в проводящих волокнах, а не в миокарде. Таким образом, это, вероятно, СВТ с аберрацией (БПНПГ + БПВЛН) или задняя фасцикулярная ЖТ (которая начинается в задней ветви и, следовательно, также имеет быструю начальную деполяризацию, почти идентичную БПНПГ + БПВЛН).

Тот факт, что у него кардиомиопатия, более свидетельствует о типичной желудочковой тахикардии, как и отсутствие rSR' в отведении V1. Одним из критериев Brugada является паттерн БПНПГ, но первый зубец R больше второго (истинная БПНПГ имеет rSR', то есть первый r- маленький, а 2-й R- большой).

Лечащие врачи не потратили много времени на то, чтобы выяснить этиологию ЖТ у данного пациента. Поскольку пациент был в критическом состоянии, они просто дали ему успокоительное и провели кардиоверсию.

Наверное, успели бы дать и аденозин (так как успели же провести седацию до электрической кардиоверсии). Аденозин безопасен, даже если это ЖТ. Если это задняя фасцикулярная ЖТ, то верапамил работает, но это очень рискованно у пациента с гипотонией.

Вот разница между ЖТ с морфологией БПНПГ и нормальной БПНПГ:

Несмотря на эту слегка аномальную морфологию, наиболее важным аспектом, который отличает ее от типичной ЖТ, является быстрая начальная часть комплекса QRS.

(Менее распространенная атипичная ЖТ, также известная как идиопатическая ЖТ, больше похожа на СВТ с аберрацией, поскольку использует проводящие волокна.)

Посмотрим повнимательнее, в увеличенном виде:

Щелкните по изображению, чтобы увидеть его в полном размере.

Я поместил для каждого отведения линию, которая находится в начале QRS (левая линия, с правой стороной этой линии непосредственно в начале QRS), а затем 2-я линия имеет свою левую сторону в конце QRS. RS или QR, который является первой частью QRS.
Вы можете видеть, что первая часть QRS составляет около 50 мс. Это очень быстро.
БЛНПГ и БПНПГ имеют сопоставимую начальную продолжительность отклонения.
БЛНПГ имеет отношение R/S менее 70 мс.
БПНПГ еще короче.

Это была интерпретация, которую я ввел в систему:

ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМИ КОМПЛЕКСАМИ .

Имеет быстрый начальный компонент с морфологией БПНПГ и БПВЛН. Таким образом, возможная СВТ с БПНПГ/БПВЛН или задняя фасцикулярная ЖТ.

Также возможна типичная ЖТ, так как БПНПГ нетипична (критерий Бругада):  в V1 первый зубец R больше, чем 2-й зубец R.

ВЫРАЖЕННАЯ ДЕПРЕССИЯ ST, СУБЭНДОКАРДИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ

Вот ЭКГ после кардиоверсии:

См. отведение II внизу: имеются либо зубцы T, направленные вниз, либо инвертированные зубцы T, за которыми сразу следует зубец P и удлиненный интервал PR. В V1 имеется отрицательное отклонение, которое может быть нормальным отрицательным компонентом зубца P в V1, но может и не быть таковым. Я не был уверен, был ли это быстрый узловой ритм или синусовая тахикардия, поэтому я написал:

НЕОПРЕДЕЛЕННЫЙ ПРАВИЛЬНЫЙ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЙ РИТМ

ОТКЛОНЕНИЕ ОСИ ВПРАВО [ОСЬ QRS > 100]

БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ

У пациента был еще один эпизод тахикардии с широкими комплексами, и ему снова провели электрическую кардиоверсию. Была начата инфузия амиодарона, и у него больше не было событий.

На следующий день кардиологи решили (думаю правильно), что это СВТ с аберрантностью, спровоцированная ДКА.

Позже у пациента развилась синусовая брадикардия.

Амиодарон был прекращен, и пациент чувствовал себя хорошо.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

С академической точки зрения — мне нравятся ритмы с широкими комплексами. Тем не менее, с клинической точки зрения, касающейся начального неотложного лечения, сложности определения этиологии различных ритмов с широкими комплексами гораздо менее важны, чем «лечение пациента» (т.о. — будет показана немедленная синхронизированная кардиоверсия независимо от того, является ли ритм ЖТ, каким-либо типом СВТ и/или тахиаритмией, связанной с широкими комплексами).

• Как было сказано выше — подход доктора Смита к сегодняшней аритмии выдвигает на первый план ряд важных моментов! Я сосредотачиваю свои комментарии на некоторых дополнительных мыслях, которые дополняют его превосходную дискуссию.

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и пометил две ЭКГ для сегодняшнего случая.

Рисунок 1: Я разметил 2 ЭКГ в сегодняшнем случае (см. Текст).

МОИ мысли о сегодняшней исходной ЭКГ:

В ЛУЧШИХ руках — предсказание этиологии регулярного ритма тахикардии с широкими комплексами далеко не идеально. Иногда вообще не очень хорошо. Но в других случаях мы можем быть удивительно точными в прогнозировании этиологии регулярного ритма тахикардии с широкими комплексами, учитывая ряд клинических признаков.

• Я много раз рассматривал в «Мом мнении» о различии между ЖТ и какой-либо формой СВТ либо с аберрантной проводимостью, связанной с частотой, либо с существовавшей ранее блокадой ножки пучка Гиса в разделе «Мои комментарии» (т.е. в в сообщении «Дискомфорт в груди, синусовая тахикардия, зубцы Q, подъем сегмента ST и преходящая тахикардия с широкими комплексами. Нужна ли экстренная катетеризация?» — сообщении «Интермиттирующее расширение QRS без какого-либо анамнеза» — сообщении «Что это за тахикардия, при которой чередуются широкие и узкие комплексы?» — и сообщении «Пациент лет 60 с тахикардией с широкими комплексами: что это за ритм?», и это лишь некоторые из них).
• Подчеркну: тот факт, что у сегодняшнего пациента остро развился ДКА и имелась гипотензия в сочетании с исходной ЭКГ, показанной на рис. 1, означал, что немедленная синхронизированная кардиоверсия (что и было сделано) была предпочтительным лечебным вмешательством, независимо от возможной этиологии его регулярной тахикардии с широкими комплексами!

Статистика:

• Важно понимать, что статистические шансы того, что в неотобранной популяции взрослых определенного возраста — по крайней мере, 80% регулярных ритмов тахикардии с широкими комплексами без явных признаков предсердной активности окажутся ЖТ. Эта вероятность ЖТ  диабета (достаточно тяжелого, чтобы развился ДКА) и известной кардиомиопатии, это означает, что даже до просмотра ЭКГ сегодняшний пациент имел ≥90% вероятность того, что ЭКГ № 1 окажется ЖТ.
• В результате на нас лежит «бремя доказательства» того, что исходная ЭКГ не является ЖТ, а не наоборот. С таким пациентом, как в сегодняшнем случае, предполагайте ЖТ, пока не доказано обратное, и лечите соответственно.
• Тот факт, что регулярная тахикардия с широкими комплексами является ЖТ, не обязательно требует немедленной кардиоверсии — ЕСЛИ пациент гемодинамически стабилен и переносит аритмию. Сегодняшний пациент не был стабилен, поэтому немедленно была предпринята кардиоверсия с успешным переходом на гораздо более узкий (предположительно суправентрикулярный) ритм, как показано на ЭКГ № 2.

Другие клинические факторы?

• У сегодняшнего пациента развилась тахикардия с широкими комплексами и ДКА. Хотя его первоначальная ЭКГ не похожа на ЭКГ пациента с гиперкалиемией, следует немедленно оценить K⁺ в сыворотке, учитывая отсутствие предсердной активности и расширение комплекса QRS у пациента с ДКА.

Морфология QRS:

Я интерпретировал ритм на ЭКГ № 1 — как регулярную тахикардию с широкими комплексами и частотой ~ 170 в минуту, без явных признаков предсердной активности. Судя по внешнему виду ЭКГ №1, я сначала подумал, что этот ритм — ЖТ. Я сделал это, потому что морфология QRS не была типичной для какой-либо известной формы нарушения проводимости. Несмотря на внешнее сходство с проводимостью БПНПГ/БПВЛН, есть много нетипичных особенностей. К ним относятся:

• Отсутствие трехфазного паттерна QRS в отведении V1, в котором имеется отчетливый зубец S, который опускается ниже базовой линии, за которым следует терминальное «правое ухо кролика» в виде относительно тонкого R', который выше, чем начальный зубец r в этом отведении. Вместо этого в отведении V1 имеется более высокое «левое ухо кролика», что, во всяком случае, больше указывает на ЖТ, чем на суправентрикулярную проводимость по типу БПНПГ.
• Хотя широкие терминальные зубцы S видны в обоих боковых отведениях I и V6, они связаны с очень маленькими зубцами r. Это нетипично для суправентрикулярной проводимости (которая чаще всего проявляется значительно более высокими латеральными силами зубца R в отведениях I и V6).
• Все 3 стандартных отведения от конечностей (т.е. отведения I, II и III) — проявляются преимущественно отрицательными отклонениями. Этот паттерн больше напоминает фасцикулярную ЖТ, чем суправентрикулярную проводимость.
• Небольшие начальные зубцы q видны в обоих отведениях V2 и V3. Это предполагает либо предшествующий инфаркт, и/или желудочковую этиологию ритма тахикардии с широкими комплексами.
• На первый взгляд комплекс QRS в отведении V1 кажется чрезвычайно широким! Это для меня явно не похоже на суправентрикулярную этиологию.

Насколько широк комплекс QRS в отведении V1?

Хотя сначала я подумал, что комплекс QRS в отведении V1 был чрезвычайно широким, но когда я рассматривал его во второй раз (правда, сидя в удобном офисном кресле перед большим экраном компьютера), — я решил, что вертикальная КРАСНАЯ линия (которую я провел через одновременно зарегистрированные отведения V1,2,3 — расширены вниз до пересечения в длинной полосе ритма II отведения) отмечают истинное окончание комплекса QRS.

• Если вертикальная КРАСНАЯ линия, которую я провел на ЭКГ №1, правильно отмечает конец комплекса QRS, то приподнятый сегмент справа от этой КРАСНОЙ линии в отведении V1 должен представлять элевацию ST, которая видна только в отведении V1. Может ли эта элевация ST только в отведении V1 представлять собой фенокопию Бругада у этого пациента с регулярным ритмом тахикардии с широкими комплексами?
• Чтобы облегчить оценку того, где заканчивается комплекс QRS в других 8 отведениях, я продлил вертикальные ФИОЛЕТОВЫЕ линии вверх от того же ориентира, установленного вертикальной КРАСНОЙ линией в комплексе длинного отведения II под одновременно регистрируемыми отведениями V1,2,3.
• Подчеркну: даже если комплекс QRS в отведении V1 заканчивается на вертикальной КРАСНОЙ линии в этом отведении, я все равно считал, что общая морфология комплекса QRS на ЭКГ № 1 нетипична для суправентрикулярного проведения по другим причинам, указанным выше. Итак, на данный момент в этом случае, на основании только ЭКГ № 1, я подумал, что первоначальный ритм ЭКГ должен был быть принят за ЖТ, пока не доказано обратное.

Есть ли ранее существовавшая ЭКГ для сравнения?

При столкновении с остро заболевшим гемодинамически нестабильным пациентом с регулярным ритмом тахикардии с широкими комплексами редко находится время «приостановиться» для поиска предшествующей (исходной) ЭКГ пациента. Но полезно сделать это при первой разумной возможности, так как иногда доступ к предыдущей трассировке пациента может дать ответ!

• При оценке регулярного ритма тахикардии с широкими комплексами у пациента с заметной аномалией исходной ЭКГ во время синусового ритма ВСЕ ПО ДРУГОМУ. В таких случаях ни одно из «общих правил» морфологии QRS, используемых для различия между СВТ и ЖТ, не может быть успешно применено.
• К сожалению, в сегодняшнем случае НИКАКАЯ предыдущая запись предоставлена не была. Вместо этого все, что у нас есть, это ЭКГ после конверсии ритма (= ЭКГ № 2 на рис. 1), которая показывает, что QRS сузился (до 0,10–0,11 с) по сравнению с ЭКГ № 1, но которая (согласно доктора Смита) — синусовые зубцы P не видны.
• Предположительно — на ЭКГ № 2 — суправентрикулярный ритм (либо узловая тахикардия, либо синусовая тахикардия с длительной АВ-блокадой 1-й степени), при котором атипичные признаки неполной БПНПГ являются результатом рубца от предшествующего инфаркта (т.е. зубцы Q в отведениях V2,V3 — и фрагментация QRS в ряде отведений).

ПОЧЕМУ ЭКГ после конверсии ритма изменило мое мнение?

После просмотра ЭКГ №2 мое впечатление от исходной ЭКГ изменилось.

• По словам доктора Смита, начальная часть комплекса QRS на ЭКГ № 1 относительно узкая (подразумевая быстрое начальное проведение, что типично для суправентрикулярной этиологии). Более того, форма начального отклонения комплекса QRS практически одинакова в большинстве отведений для ЭКГ №1 и №2.
• Я нарисовал вертикальные СИНИЕ линии на обеих сегодняшних записях, которые определяют начальную часть отклонения комплекса QRS, о котором я говорю. Например, направление и наклон ВЛЕВО вертикальной СИНЕЙ линии в одновременно записанных отведениях I, II, III на обеих ЭКГ № 1 и № 2 показывают похожий крошечный зубец R в отведении I — и небольшой, тонкий начальный r с глубоким и крутым спадом зубца S в отведениях II и III.
• Сходство в части QRS СЛЕВА от вертикальной СИНЕЙ линии в других 9 отведениях на обеих кривых также присутствует. Столь высокая степень сходства начальных отклонений такого количества отведений была бы крайне маловероятной, если бы ЭКГ №1 была ЖТ.

Уроки

• Точность ЭКГ-критериев для прогнозирования ЖТ по сравнению с СВТ либо с аберрантным проведением, либо с предшествующей блокадой ножек несовершенна. Некоторые прогностические критерии могут быть очень точными. Тем не менее, сегодняшний случай был особенно сложным, потому что: i) морфология QRS на исходной ЭКГ не соответствовала оптимально ни одному известному дефекту проводимости; и, ii) запись после конверсии по-прежнему показывает атипичную морфологию QRS (т. е. полностью положительный QRS в отведении V1 — передние зубцы Q + заметная фрагментация).
• Начальное лечение нестабильного пациента с регулярным ритмом тахикардии с широкими комплексами одинаково, независимо от того, является ли этиология ритма ЖТ или СВТ = немедленная кардиоверсия!
• Несмотря на то, что начальное ведение нестабильного пациента при тахикардии с широкими комплексами одинаково как для СВТ, так и для ЖТ, определение этиологии начального ритма может быть чрезвычайно полезным для принятия решения о дальнейшем ведении (т.е. нужна ли интенсивная медикаментозная терапия после кардиоверсии чтобы предотвратить рецидив? - и иногда для принятия решения о том, следует ли направлять пациента на электрофизиологическое исследование, что может зависеть от того, какой диагноз был у тахикардии с широкими комплексами).
• Обнаружение предшествующей ЭКГ пациента может оказаться неоценимым, особенно для сравнения морфологии QRS во время ритма тахикардии с широкими комплексами на исходной ЭКГ пациента и во время синусового ритма.
• Проведение по типу БПНПГ приводит к терминальной задержке морфологии комплекса QRS. Тот факт, что первоначальное отклонение комплекса QRS практически во всех отведениях на сегодняшней записи было одновременно узким и практически идентичным по направлению и наклону (т. е. отклонения влево от вертикальных СИНИХ линий) — подтверждает суправентрикулярную этиологию тахикардии с широкими комплексами в сегодняшнем случае.
• Другие факторы могут изменить морфологию комплекса QRS суправентрикулярного ритма (т. е. гиперкалиемия, преходящее развитие паттерна фенокопии Бругада).
• Некоторые фасцикулярные ЖТ могут проявлять морфологию комплекса QRS, соответствующую проводимости БПНПГ/БПВЛН. Тем не менее, я согласен с доктором Смитом в том, что исходная ЭКГ в сегодняшнем случае скорее всего была суправентрикулярной по этиологии.
• Я бы хотел, чтобы мы могли найти исходную запись сегодняшнего пациента для сравнения...

Простое правило: Аберрация и феномен Ashman

Интерпретируйте полосу ритма отведения V1, показанную на рисунке 1.

• Каков основной ритма?
• Является ли расширенный комплекс № 12 ЖЭ или аберрантно проводимой ПЭ? Насколько вы уверены в своем ответе?
• Что такое феномен Ашмана (Ashman*)?

Рисунок 1: Какой ритм лежит в основе этой полосы ритма отведения V1? Что собой представляет комплекс №12?

Интерпретация рисунка 1:

Основной ритм, по-видимому, синусовый, хотя, как скажут многие, трудно определить основной синусовый ритм из-за постоянной нерегулярности этой записи.

• Причина, по которой мы интерпретируем основной ритм как синусовый, заключается в схожей морфологии зубца P и интервала PR для комплексов № 4, 6, 11 и 14.
• На этой записи есть несколько предсердных экстрасистол (ПЭ). Хотя морфология зубца P, по-видимому, слегка меняется во многих из этих ПЭ, по общему признанию, трудно быть уверенным, являются ли некоторые из более ранних, чем ожидалось, комплексы ПЭ или же это нерегулярность ритма вследствие синусовой аритмии. Клинически — не имеет значения, так как «тема» этого ритма — синусовый ритм с множественными ПЭ.
• Вне обсуждения: Технически — мы не можем исключить возможность многофокусной предсердной тахикардии (МПТ) для этого ритма. Мы склонны отдавать предпочтение синусовому ритму с множественными ПЭ в качестве диагноза из-за схожей формы зубца P и интервала PR для комплексов № 4, 6, 11 и 14 (по сравнению с постоянно меняющейся морфологией зубца P от сокращения к сокращению, что типично для МПТ). Тем не менее, синусовый ритм с множественными ПЭ и MПT — это, по сути, две точки на разных концах одного и того же спектра. С практической точки зрения различие между этими двумя состояниями не имеет значения, поскольку клинические проявления этих двух ритмов практически одинаковы).
• Комплекс № 12 — это аберрантно проведенная ПЭ. Мы можем с уверенностью это заключить, потому что: i) комплексу № 12 предшествует преждевременный зубец P (стрелка на рис. 2); ii) «Тема» этого ритма — синусовый ритм с множественными ПЭ, поэтому более вероятно, что причиной одиночного расширенного сокращения на рис. 1 также будет ПЭ; iii) комплекс № 12 демонстрирует типичную морфологию БПНПГ (rsR’ с более высоким правым ухом кролика в правостороннем отведении V1); и, iv) Комплекс № 12 демонстрирует феномен Ашмана.

Рисунок 2: Я добавил стрелки к рисунку 1, чтобы подчеркнуть относительную взаимосвязь между интервалом сцепления преждевременных зубцов P, предшествующих комплексам № 5, 7 и 12, и предшествующим интервалом R-R. Комплекс № 12 — это аберрантно проведенная ПЭ, демонстрирующая феномен Ашмана (см. текст).

Феномен АШМАНА:

Феномен Ашмана отражает влияние эктопического интервала сцепления и предшествующего интервала R-R на вероятность того, что ПЭ или АВЭ будут проводиться с аберрацией. Проще говоря:

• «Самый необычный (т. е. самый ненормальный) комплекс, скорее всего, появится после самой длинной паузы». Обоснование феномена Ашмана поясняет рисунок 3:

Рисунок 3: Иллюстрация влияния предшествующего интервала R-R на продолжительность последующего рефрактерного периода (см. текст).

• На панели А на рис. 3 схематично показано, что преждевременный импульс (ПЭ или АВЭ), возникающий во время АРП (абсолютно рефрактерного типериода, соответствующий точке X), будет заблокирован. Напротив, ПЭ (или АВЭ), происходящий после завершения реполяризации (соответствует Z на панели A), будет проводиться нормально. Аберрантная проводимость возникает только в том случае, если преждевременный импульс возникает во время ОРП (относительного рефрактерного периода — соответствует точке Y на панели A).
• События на панели B — предполагают другую клиническую ситуацию. Еще раз - точки X, Y и Z представляют собой теоретическое время для 3 ПЭ. Преждевременный импульс X снова будет заблокирован (поскольку он возникает в рамках АРП). На этот раз — и Y, и Z выходят за пределы ОРП, поэтому оба этих преждевременных импульса будут нормально проведены к желудочкам.

КЛЮЧЕВОЙ момент: попадет ли преждевременный импульс в пределы ОРП (и будет ли он проводиться с аберрацией) — также будет определяться длиной интервала R-R, непосредственно предшествующего аномальному (расширенному) сокращению. Это связано с тем, что продолжительность рефрактерного периода прямо пропорциональна продолжительности предшествующего интервала R-R. Когда частота сердечных сокращений замедляется (как это происходит на панели C на рисунке 3), последующие АРП и ОРП также удлинятся.

• Панель C — показывает влияние замедления частоты на проведение 3 ПЭ из панели B. Преждевременный импульс X снова будет заблокирован (он возникает во время АРП). Преждевременный импульс Z снова будет проводиться нормально (возникает после окончания рефрактерного периода). Однако преждевременный импульс Y (который на панели B возник после завершения реполяризации) теперь будет проводиться с аберрацией (поскольку предшествующий более длинный интервал R-R теперь удлинил ОРП).

Простое правило

Итак, простое правило запомнить феномен Ашмана следующее:

• «Самый необычный (т. е. самый ненормальный) комплекс, скорее всего, последует за самой длинной паузой».
• Я часто коротко называю это «феномен длинный-короткий».

Как комплекс №12 иллюстрирует феномен Ашмана

Мы увеличиваем события с рисунка 2 ниже на рисунке 4. Обратите внимание, что «самый необычный комплекс» (комплекс № 12) следует за самой длинной паузой (интервал R‑R между комплексами № 10–11). Следовательно, в дополнение к очень короткому интервалу сцепления в 0,22 с для ПЭ, предшествующего комплексу № 12 (красная стрелка), относительно более длинный предшествующий интервал R-R благоприятствует состоянию, предрасполагающему к аберрантной проводимости (через феномен Ашмана). Сравнение последовательности циклов для других ПЭ на рисунке 4 (белые стрелки), говорит, что условия не столь благоприятны для аберрантной проводимости.

Рисунок 4: Увеличенная часть рисунка №2.

Феномен Ашмана не совсем надежен при Фибрилляции предсердий

Использование феномена Ашмана может быть чрезвычайно полезным в диагностическом отношении при оценке широких сокращений при аритмиях у пациентов с синусовым ритмом.

Взгляните на полосу ритма отведения V1, показанную на рисунке 5.

• Что за комплекс №13? — На этой записи феномен Ашмана?
• Можете ли вы также объяснить немного отличающийся внешний вид комплексов № 4 и № 7 по сравнению с большинством других комплексов на записи?

Рисунок 5: Какой ритм лежит в основе этой полосы ритма отведения V1? Отражает ли комплекс № 13 феномен Ашмана?

Интерпретация рисунка 5:

Основной ритм на рис. 1 нерегулярно нерегулярный. Комплекс QRS для большинства сокращений на записи узкий. Зубцы P не видны. Следовательно, в основе ритма лежит ФП с относительно быстрым желудочковым ответом.

• Комплекс № 13 возникает относительно рано. Морфология QRS демонстрирует типичный паттерн БПНПГ с комплексом rSR’, показывающим такое же начальное отклонение (положительное), как и при нормальных сокращениях, и более высокое правое ухо кролика (рис. 6). Этот характерный вид комплекса № 13 убедительно свидетельствует о том, что этот комплекс не является ЖЭ, а представляет собой аберрантно проведенный суправентрикулярный импульс.
• Комплексы № 4 и № 7 на этой записи также выглядят иначе, чем обычно проводимые комплексы. Они оба проявляют паттерн rSr’, хотя и не столь выраженный, как в комплексе № 13. Мы сильно подозреваем, что вид комплексов № 4 и 7 отражает аберрантную проводимость с паттерном неполной БПНПГ.
• Клинически - вероятно, не имеет большого значения, представляют ли комплексы № 4, 7 и 13 изолированные ЖЭ или аберрантное проведение нескольких импульсов ФП. В любом случае основной проблемой является быстрая ФП у гемодинамически стабильного пациента. В результате приоритеты управления связаны с попыткой найти и «устранить» провоцирующую причину ФП и с контролем желудочкового ответа. Независимо от этиологии комплексов № 4, 7 и 13, вполне вероятно, что расширенные комплексы будут уменьшаться по частоте (или полностью исчезать) после того, как желудочковая частота ФП станет контролируемой.

Рисунок 6: Использование морфологии комплекса QRS в правостороннем отведении (V1) для различения ЖЭ и аберрантной проводимости. Любой типичный паттерн БПНПГ (rsR' со спуском зубца S ниже базовой линии и с терминальным более высоким правым ухом кролика) является прогностическим признаком аберрации (А или В). Любая другая картина (C, D, E, F) указывает на желудочковую эктопию.

Итак, почему же феномен ASHMAN менее надежен при мерцательной аритмии?

На первый взгляд, комплексы № 4, 7 и 13 на рисунке 1, по-видимому, проявляют феномен Ашмана — в том смысле, что эти слегка расширенные и отличающиеся по внешнему виду комплексы следуют за относительно более длинным предшествующим интервалом R-R (см. выше). Тем не менее, феномен Ашмана имеет неопределенное значение при ФП (фибрилляции предсердий). Мариотт и Коновер подчеркнули, что на длину интервала R-R при ФП постоянно влияет явление скрытой проводимости, при котором переменное проникновение от 400 до 600 предсердных импульсов, поступающих каждую минуту в АВ-узел с ФП, влияет на проводимость таким образом, что предшествующий интервал R-R уже не точно отражает продолжительность последующего рефрактерного периода.

• Еще одна причина, по которой окончательный диагноз аберрантной проводимости более труден в условиях ФП, заключается в том, что отсутствует диагностическая ценность выявления преждевременного зубца P (поскольку при ФП нет зубцов P…).
• Несмотря на эти предостережения, мы оцениваем вероятность более 90% того, что комплексы № 4, 7 и 13 на рисунке 1 представляют собой аберрантно проводимые импульсы ФП из-за их очень характерного внешнего вида. В частности, комплекс № 13 на рис. 5 выглядит идентично комплексу B на рис. 6, в котором комплекс № 13 демонстрирует rsR' с зубцом S, который опускается ниже базовой линии, и более высоким правым ухом кролика (R') в правостороннем отведении. (например, V1).

Заключительный комментарий: полезно знать о феномене Ашмана, потому что эту концепцию часто цитируют те, кто интересуется интерпретацией сложных аритмий.

• Тем не менее, довольно редко действительно появляется возможность клинически применить феномена Ашмана (АЛЦ - единственный пример - появление ЖЭ vs феномен Ашмана у пациента с ФП, принимающего сердечные гликозиды, т.е. норма или гликозидная интоксикация?).
• Несмотря на описание этого феномена Гуо и Ашманом в 1947 г. (о пациенте с фибрилляцией предсердий) — наше более глубокое понимание важности скрытой проводимости в условиях ФП снижает достоверность феномена Ашмана, когда ФП является основным ритмом. Мой подход: я все еще ищу и использую феномен Ашмана у пациентов с ФП, но особенно важно искать и другие изменения ЭКГ при оценке этиологии широких комплексов, возникающих при ФП.

_______________________________________________________________

* - Gouaux J.L. and Ashman R. Auricular fibrillation and aberration simulating ventricular paroxyzmal tachycardia, Am.Heart J. 34: 366, 1947.

Спасибо Кену Грауеру (https://ecg-interpretation.blogspot.com/) за интересные мысли!

Клинический разбор: Блокада и аберрантная проводимость

Спасибо Кену за блестящий анализ этой ЭКГ...

Интерпретируйте ЭКГ в 12 отведениях, показанную ниже на рисунке 1, записанную у 72-летней женщины:

• Какой тип «блокады» и какие «быстрые» находки бросаются в глаза?
• Имеются ли признаки недавнего инфаркта?
• Клинически – что бы вы сделали?

ПРИМЕЧАНИЕ. Часть нашего ответа на эту очень интересную запись являются довольно сложными. Тем не менее, я думаю, что есть уроки, которые следует усвоить специалистам всех уровней. Готовы ли вы принять вызов?

Рисунок 1. ЭКГ в 12 отведениях, записанная у 72-летней женщины. Какой тип «блокады» вы видите. Что делать?

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ: Основной ритм на этой ЭКГ, показанной на рисунке 1, является синусовым, что подтверждается положительными зубцами P с фиксированным интервалом PR для 2-го и 4-го комплексов в отведении II. Существует вариабельность общего желудочкового ответа, частично из-за синусовой аритмии и частично из-за 3 ПЭ (преждевременных сокращений предсердий), которые видны на ЭКГ. Отсутствие полосы ритма в отведении II затрудняет идентификацию этих характеристик ритма. Поэтому на следующем рисунке мы разметили 14 комплексов этой записи (рис. 2).

Рисунок 2. ЭКГ в 12 отведениях с рисунка 1, где отмечены каждый комплекс и ключевые находки.

Обратите внимание на следующее (рис. 2):

• 3-й комплекс (наблюдаемый в одновременно зарегистрированных отведениях I, II, III) представляет собой ПЭ. Преждевременный зубец P  иден хорошо, хотя он и наслаивается на предшествующий зубец T в отведениях II, III (маленькая красная стрелка в отведении III), но не виден в комплексе QRST малой амплитуды в отведении I. Это подчеркивает одно преимущество оценки ритмов в более чем одном отведении - т. е., некоторые отведения лучше других подходят для выявления определенных находок и изменений.
• Комплексы № 7 и № 11 также являются ПЭ (обратите внимание на маленькие красные стрелки, указывающие на преждевременный зубец P в отведениях aVF и V1, V2, V3). Нам потребуется более длинная полоса ритма, чтобы определить, продолжается ли наблюдаемый здесь паттерн (каждое 4-е сокращение является ПЭ) — и в этом случае ритм будет предсердной «квадригеминией».
• Наблюдаются небольшие (тонкие) изменения в морфологии QRS этих ПЭ. То есть зубец q комплекса № 3 в отведении III не такой глубокий, как для 3-х нормально проведенных комплексов в этом отведении. То же самое относится и к комплексу QRS преждевременно проведенного комплекса № 7 в отведении aVF. Мы подозреваем, что то же самое явление (небольшое изменение морфологии QRS) также имеет место для комплексов № 11, хотя это трудно сказать, поскольку комплекс № 11 возникает непосредственно перед переключением отведений… Эта интересная расширенная концепция известна как аберрантная проводимость, которая иногда наблюдается когда ПЭ возникает в сердечном цикле достаточно рано, чтобы попасть в относительный рефрактерный период.

Теперь, когда мы интерпретировали ритм на рисунках 1 и 2, пришло время перейти к остальной части нашего систематического подхода. В нашей оценке мы будем избегать комплексов QRST комплексов № 3, 7 и 10 из-за отмеченного выше изменения морфологии, возникающего в результате аберрантного проведения этих ПЭ:

• Комплекс QRS широкий (в отведении V1 он более половины большой клетки или ~0,11 с). Морфология QRS в 3 ключевых отведениях (I, V1, V6) соответствует полной БПНПГ = Блокаде Правой Ножки Пучка Гиса. Таким образом (как показано в КРАСНО-ЧЕРНЫХ прямоугольниках в отведениях I, V1, V6 на рис. 2) — имеется rsR’ в отведении V1 и широкие терминальные зубцы S в отведениях I и V6, которые удовлетворяют критериям БПНПГ.
• Существует также БЗВЛН (блокада задней ветви левой ножки), что делает нарушение проводимости на рисунке 2 бифасцикулярной блокадой (БПНПГ плюс БЗВЛН). Поскольку задняя ветвь левой ножки пучка Гиса получает двойное кровоснабжение и намного толще, чем передняя ветвь, БЗВЛН встречается гораздо реже, чем БПВЛН. Диагноз ставится при обнаружении непропорционально глубокого зубца S в отведении I (рис. 3) у пациента с подлежащей БПНПГ. Обратите внимание, что при БЗВЛН отведения II и III показывают противоположный паттерн QRS, нежели в отведении I (маленький q с высоким R в отведениях II, III - vs маленький r с глубоким S в отведении I). Возникновение бифасцикулярной блокады с участием задней ветви левой ножки часто связано с более обширным фоновым органическим заболеванием сердца, а нижние и боковые прекардиальные зубцы Q, наблюдаемые на этой записи, могут свидетельствовать о предшествующем инфаркте в этих областях.
• На рисунке 2 нет увеличения полостей.

Рисунок 3 – Схематическое изображение диагностики бифасцикулярных блокад.

— СЛЕВА — БПНПГ/БПВЛН, распознаваемая по суммарному отрицательному отклонению комплекса QRS в отведении II. Это, безусловно, наиболее распространенная форма бифасцикулярной блокады.
— СПРАВА — БПНПГ/БЗВЛН, распознаваемая по очень глубокому прямому компоненту зубца S в отведении I с высоким комплексом qR в отведении II.

Заключительная часть нашего систематического подхода к интерпретации ЭКГ, показанной на рисунке 2, относится к оценке изменений Q-R-S-T:

• Как отмечалось выше, имеются небольшие нижние и боковые прекардиальные зубцы q неопределенного значения.
• Переходная зона смещена вправо (с высоким зубцом R в отведении V1 из-за БПНПГ).
• Имеются типичные вторичные изменения ST-T при БПНПГ – при этом ST-T в 3 ключевых отведениях (I, V1, V6) направлены в противоположную сторону от последнего отклонения комплекса QRS, как и ожидается при блокаде ножек пучка Гиса (вторичные изменения ST-T).
• Возможно, самая интересная часть этой записи связана с оценкой морфологии ST-T для комплексов № 8 в отведении V3 и комплексов № 12 в отведениях V4 (внутри КРАСНЫХ овалов). В обоих этих комплексах сегмент ST вогнут  с намеком на ишемически выглядящую инверсию зубца T. Тем не менее, есть разрешение этих аномалий ST-T в комплексах, которые следуют сразу за ними (комплексы № 9 и 13, внутри СИНИХ овалов). Иногда в нормально проведенных комплексах после ПЭ или ЖЭ могут наблюдаться изменения ST-T, которые на записи в других синусовых комплексах не видны. Неясно, отражают ли такие изменения «скрытую» ишемию или нет. Таким образом, на этой записи с ПЭ и бифасцикулярной блокадой нет признаков острой ишемии или повреждения.

РЕЗЮМЕ: на этой интересной ЭКГ в 12 отведениях, записанной у 72-летней женщины, по-видимому, бессимптомной, показана синусовая аритмия с ПЭ (некоторые из которых проведены с аберрациями). Имеется БПНПГ/БЗВЛН (бифасцикулярная блокада), но нет признаков острого изменения ST-T (хотя и с некоторым изменением морфологии ST-T в комплексе после ПЭ). Этот случай представляет собой прекрасную иллюстрацию редко встречающейся формы бифасцикулярной блокады с БЗВЛН - и - служит напоминанием о важности тщательного изучения морфологии QRS ПЭ и морфологии ST-T в сокращении, которое следует за ПЭ.

Клинический разбор: ЖТ или аберрация?

Благодарность Кену за великолепное обсуждение: ECG Blog #220 (ECG MP-37) — VT or Aberrancy?

Длинная полоса ритма в отведении II, показанная на рисунке 1, была взята с ЭКГ 51-летнего мужчины, который обратился в отделение неотложной помощи с «сердцебиением», начавшимся около 1 часа назад.

• КАК бы вы интерпретировали эту запись?
• Клинически - Что бы ВЫ сделали?

Рисунок 1. Длинная полоса ритма в отведении II, записанная у 51-летнего мужчины с «сердцебиением» (см. текст).

МОЙ подход к оценке ритма на рисунке 1:

Нам предоставлена достаточно ограниченная клиническая информация, а именно, что пациентом является мужчина 51 года, который обратился в отделение неотложной помощи с «сердцебиением» продолжительностью 1 час. Очевидно, нам нужно больше узнать о том, что происходит...

• Первое, что нужно сделать - это ПОСМОТРЕТЬ пациента! КЛЮЧЕВЫЙ вопрос, на который нужно ответить, решить, является ли пациент гемодинамически стабильным!
• Реально - «Я сам должен быть там!» чтобы определить, является ли пациент гемодинамически стабильным (т.е. без значимых симптомов, таких как боль в груди, одышка, гипотензия, изменения психического статуса - как прямого результата высокой частоты сердечных сокращений).
• Важность оценки гемодинамической стабильности, даже до принятия решения о диагнозе ритма, заключается в том, что ЕСЛИ пациент не является гемодинамически стабильным с ритмом, показанным на рисунке 1, то клинически не имеет значения, является ли этот ритм ЖТ (желудочковой тахикардией) - или НЖТ (наджелудочковой тахикардией) - или чем-то еще, поскольку в любом случае будет показана немедленная синхронизированная кардиоверсия!
• С другой стороны - ЕСЛИ пациент гемодинамически стабилен при таком ритме, показанном на Рисунке 1, то, по определению, у вас есть хотя бы небольшое время для оценки диагноза ритма.

В целях дальнейшего обсуждения предположим, что этот пациент гемодинамически стабилен и остается стабильным!

• ВОПРОС: ЕСЛИ этот пациент гемодинамически стабилен - исключает ли это возможность того, что ритм является ЖТ?

ОТВЕТ:

• Совершенно точно НЕТ! Хотя многие пациенты с устойчивой ЖТ быстро теряют сознание, удивительное количество пациентов с устойчивой ЖТ остаются в сознании и относительно бессимптомными не только в течение нескольких минут, но иногда и в течение часов или дольше (мне известно о значительном количестве случаев устойчивой ЖТ, продолжающейся более суток).
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Тот факт, что пациент в сознании, с нормальным (или даже повышенным) артериальным давлением и не более чем минимальными симптомами, не исключает возможности ЖТ.

Что дальше?

(- при условии, что пациент остается гемодинамически стабильным)?

ОТВЕТ:

Поскольку пациент гемодинамически стабилен, самое время оценить ритм, показанный на рисунке 1. Я предпочитаю выполнять это в следующем порядке: зубцы P, комплекс Qs и частота, связь, регулярность.

• На этой полосе ритма с одним отведением зубцы P отсутствуют.
• QRS широкий. Хотя комплекс QRS не выглядит чрезмерно широким, он явно занимает не менее 60% 1 большого квадрата сетки (показан ФИОЛЕТОВЫМ на Рисунке 2), что означает, что продолжительность QRS составляет ≥0,12 с.
• Регулярность: ритм правильный.
• Частота: частота сокращений желудочков высокая. На рисунке 2 показано использование быстрого метода оценки частоты сердечных сокращений. Чтобы записать 3 комплекса (КРАСНЫЕ числа), требуется чуть меньше 5 больших клеток (ЧЕРНЫЕ числа на Рисунке 2). Следовательно - 1/3 частоты немного выше, чем 300 ÷ 5 = 60-65 (в мин) X 3 ~ 190-195 в мин в качестве частоты сокращений желудочков ритм.
• Связь: поскольку зубцы P отсутствуют - нет никакой «связи» между зубцами P и QRS.
• Следовательно, мы опишем ритм на Рисунке 2 как регулярную тахикардию с широкими комплексами с частотой ~ 190 в минуту, без явных признаков предсердной активности.

Рисунок 2: Я разметил Рисунок 1, чтобы проиллюстрировать оценку частоты сердечных сокращений (методом «трех комплексов»)  и оценку продолжительности QRS (сплошной ФИОЛЕТОВЫЙ прямоугольник, показывающий начало и окончание QRS, а его продолжительность не менее 0,12 с=).

ВОПРОС:

• Каков выглядит дифференциальный диагноз регулярного ритма с широкими комплексами на Рисунке 2?
• Что мы можем сделать, чтобы повысить точность нашего диагноза?

ОТВЕТ:

Я предпочитаю рассмотреть следующие 10 объектов в дифференциальной диагностике регулярного ритма с широкими комплексами, в которых отсутствуют зубцы P:

• ЖT (желудочковая тахикардия).
• ЖT
• ЖT
• ЖT
• ЖT
• ЖT
• ЖT
• ЖT
• НЖТ (наджелудочковая тахикардия) либо с уже предсуществующей блокадой ножки/ножек, либо с аберрантной проводимостью.
• Что-то еще ... (например, WPW, гиперкалиемия).

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ относительно вышеуказанной дифференциальной диагностики:

• Моя причина для повторения ЖТ не менее 8 раз, прежде чем указать другую возможность, это подчеркнуть, что статистическая вероятность того, что регулярный ритм с широкими комплексами без явных признаков предсердной активности окажется ЖТ, начинается с ~ 80%. Эти шансы увеличиваются до ≥90%, если пациент «определенного возраста» (т. е. среднего возраста и старше) и имеет органическое заболевание сердца. В итоге - Предполагайте ЖT, пока не будет доказано обратное!
• ЖЕМЧУЖИНА №2: При оценке гемодинамически стабильного пациента с с регулярным ритмом с широкими комплексами без зубцов P - наши «размышления» должны заключаться в том, что нам нужно доказать, что ритм не является ЖT, а не наоборот.

Что касается второго вопроса:

Поскольку нам сообщили, что этот пациент остается гемодинамически стабильным, следующее, что нужно сделать, это записать 12 отведений ЭКГ во время тахикардии (Рисунок 3):

Рисунок 3: 12 отведений ЭКГ, записанных у 51-летнего мужчины с учащенным сердцебиением (см. текст).

Причины регистрации 12 отведений во время тахикардии:

Как упоминалось ранее (Клинический разбор: 12 отведений лучше, чем одно), существует ряд причин для регистрации всех 12 отведений ЭКГ при тахикардии с широкими комплексами:

• Запись 12 отведений позволяет оценить морфологию QRS. Такая запись всех 12 отведений может оказаться диагностической для ЖТ или суправентрикулярной этиологии (см. рисунок 6 и рисунок 7 в ПРИЛОЖЕНИИ ниже).
• Запись 12 отведений дает нам 11 дополнительных отведений для поиска предсердной активности. Это может выявить «предательские» волны трепетания при АВV-проведении 2:1 или выявить ранее скрытые регулярные синусовые зубцы P, которые полностью диссоциированы от соседних комплексов QRS, тем самым доказывая, что ритм является ЖТ.
• ЕСЛИ есть какие-либо сомнения относительно продолжительности QRS - оценка комплекса QRS во всех 12 отведениях должна решить проблему. Иногда часть QRS в одном или нескольких отведениях лежит на изолинии - и, если это происходит в одном отведении, которое вы записали, - это может сделать QRS намного более узким, чем он есть на самом деле.
• Оценка оси во фронтальной плоскости во время регулярного ритма с широкими комплексами - ЛЕГКА и может быть диагностической. ЕСЛИ есть «экстремальное» отклонение оси (что определяется обнаружением полностью отрицательных QRS в отведении I или в отведении aVF) , что убедительно свидетельствует о том, что это ритм ЖT.
• Иногда окончательный диагноз регулярного ритма с широкими комплексами во время тахикардии невозможен. Однако в некоторых из этих случаев сравнение ЭКГ в 12 отведениях, полученной во время тахикардии, с последующей ЭКГ, полученной после восстановления синусового ритма, может позволить ретроспективно диагностировать ритм с широкими комплексами.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: В целом - аберрантная проводимость, скорее всего, будет напоминать некоторую форму нарушения проводимости (либо блокаду ножки пучка Гиса, либо морфологию бифасцикулярной блокады). Напротив, ЖТ с большей вероятностью будет демонстрировать менее четко выраженную морфологию QRS, которая отличается от известных форм нарушений проводимости. Существуют исключения (!), но понимание этой общей концепции имеет большое значение для понимания того, на что обращать внимание при оценке записанных во время регулярного ритма с широкими комплексами 12 отведений.
• ЖЕМЧУЖИНА №4: Обнаружение более ранних стандартных ЭКГ пациента с синусовым ритмом, может оказаться неоценимым. Особенно у пожилых пациентов со значимой органической патологией сердца - когда даже «исходная» морфология QRS может выглядеть очень ненормально. Но ЕСЛИ морфология всех QRS во всех отведениях во время ритма с широкими комплексами выглядит идентично морфологии QRS на предыдущих записях, когда у пациента был синусовый ритм - вы докажете суправентрикулярную этиологию!
• ЖЕМЧУЖИНА №5: Заметным исключением, при котором морфология типа БПНПГ может быть выявлена при ЖТ, является фасцикулярная ЖТ. В таких случаях этой формы идиопатической ЖТ импульс возникает из участка желудочков в непосредственной близости либо к левому передней, либо к задней ветвям левой ножки. Результатом является регулярный ритм с широкими комплексами, который напоминает БПНПГ с блокадой передней или задней ветвей левой ножки (т. е. может быть затруднительно отличить фасцикулярную ЖТ от СВТ с аберрантной проводимостью по единственной записи в 12 отведениях). Комплекс QRS обычно не сильно удлиняется при фасцикулярной ЖТ (чаще всего от 0,11 до 0,14 с). Осведомленность об этой нозологии важна, потому что, несмотря на ее желудочковое происхождение, препаратом выбора для начального лечения является верапамил внутривенно.

ВОПРОС:

• Считаете ли вы, что ЭКГ в 12 отведениях, показанная на рисунке 3, делает более или менее вероятным то, что этот регулярный ритм с широкими комплексами является ЖT?

Мои мысли о 12 отведениях, показанных на Рисунке 3:

Ниже приведены основные и более сложные мысли об ЭКГ в 12 отведениях, полученных во время регулярного ритма тахикардии с широкими комплексами:

• Хотя оценка всех 12 отведений на Рисунке 3 подтверждает расширение QRS, QRS не выглядит значительно расширенным.
• Ни в одном из отведений нет признаков предсердной активности.
• Хотя ось во фронтальной плоскости на рисунке 3 заметно смещена влево, тот факт, что комплекс QRS в нижних отведениях не является полностью отрицательным, снижает диагностическую ценность этого наблюдения для предположения о ЖТ (т. е. имеется крошечный, но реально присутствующий начальный зубец r в каждом из нижних отведений) - см. Простое правило №1 на Рисунке 6 Приложения ниже.
• Комплекс QRS в отведении V6 на Рисунке 3 преимущественно (но не полностью) отрицательный. Согласно Простому Правилу № 2 на Рисунке 6 Приложения ниже - это благоприятствует ЖТ, но не так убедительно, как было бы, ЕСЛИ бы QRS в отведении V6 был полностью отрицательным.
• Общая морфология QRS на Рисунке 3 напоминает картину БПНПГ (блокады правой ножки пучка Гиса), а в отведении V1 имеется комплекс rsr' с широкими терминальными зубцами S в боковых отведениях I и V6. Тем не менее, существуют нетипичные для БПНПГ особенности проведения, в том числе: i) комплекс QRS в отведении V1 крошечный и не имеет высокого конечного зубца R' (см. Рисунок 7 Приложения ниже); и, ii) зубец r в отведении V6 крошечный, амплитуда зубца R уменьшается (вместо того, чтобы увеличиваться) по мере перемещения от отведения V4 к отведению V6.
• Заметно направленная влево ось во фронтальной плоскости на рисунке 3 напоминает морфологию блокады передней ветви (БПВЛН), но зубец r в нижних отведениях нетипичен для такой блокады, поскольку он меньше во всех 3 нижних отведениях, чем обычно наблюдается при наджелудочковой проводимости.

Собираем все вместе: оценка ЭКГ в 12 отведениях на Рисунке 3 во время тахикардии выявляет регулярный ритм тахикардии с широкими комплексами с частотой ~ 190 в минуту без явных признаков предсердной активности.

• Статистически - мы начали с вероятности ≥80%, что ритм был ЖТ. Согласно ЖЕМЧУЖИНЕ № 2 - Помните, что нам нужно доказать, что ритм не является ЖТ, а не наоборот.
• Оценка морфологии QRS на Рисунке 3 поверхностно предполагает двухпучковую блокаду (БПНПГ / БПВЛН). Тем не менее, атипичные признаки, описанные выше, и отсутствие более заметного расширения QRS, если таковое имеется, говорят в пользу диагноза фасцикулярной ЖТ. Хотя невозможно исключить СВТ с ранее существовавшей БПНПГ / БПВЛН или аберрантной проводимостью, я бы оценил вероятность того, что этот ритм является фасцикулярной ЖТ, приближающейся к 90%.
• Обнаружение предыдущей ЭКГ этого пациента может дать диагностические признаки СВТ с ранее существовавшим дефектом проводимости - если морфология QRS на предыдущей записи во время синусового ритма показала идентичную морфологию QRS, как это было видно во время ритма тахикардии с широкими комплексами на рисунке 3. При отсутствии предыдущей ЭКГ следует предполагать ЖТ и лечить пациента соответствующим образом.
• Как обсуждалось выше, терапевтические варианты для этого пациента могут включать в себя в/в аденозин - верапамил в/в и/или синхронизированную кардиоверсию. Оказывается, аденозин пробовали, но безуспешно. Синхронизированная кардиоверсия с мощностью 100 джоулей привела к двум ритмам, показанным на рисунке 4.

Рисунок 4: записи II отведения, полученные во время ритма тахикардии с широкими комплексами (панель A) - и сразу после синхронизированной кардиоверсии с мощностью 100 джоулей (КРАСНАЯ стрелка показывает момент выполнения кардиоверсии). Панель B - была записана через несколько секунд после кардиоверсии.

МОИ МЫСЛИ о ритмах на Рисунке 4:

Синхронизированная кардиоверсия позволила восстановить наджелудочковый ритм.

• На панели А - менее чем за 3 секунды после синхронизированной кардиоверсии мы видим преобразование ритма в суправентрикулярный с 3 узкими комплексами QRS (хотя первые 2 из этих 3 узких комплексов сопровождаются ЖЭ).
• Немного позже на панели B мы видим 5 наджелудочковых комплексов, хотя и с выраженной брадикардией и нерегулярным ритмом. Трудно сказать, имеется ли синусовый зубец P низкой амплитуды до первых трех комплексов QRS. Но КЛЮЧЕВАЯ находка для ритма на панели B - это 2-й комплекс, который почти наверняка является ЖЭ, поскольку он широкий и очень отличается по морфологии от узких наджелудочковых сокращений и ему не предшествует никакой зубец P.
• Разве морфология QRS этой ЖЭ (= 2-й комплекс на панели B рисунка 4) не весьма похожа на морфологию QRS на панели A во время ЖT перед кардиоверсией?
• ЖЕМЧУЖИНА №6: Обнаружение ЖЭ после кардиоверсии с очень похожей на предшествующий ритм с широкими комплексами морфологией QRS, дополнительно подтверждает наше предположение о том, что «широкая» тахикардия действительно была ЖТ.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ:

Выраженную брадикардию на панели B купировали атропином. Результат показан на Рисунке 5.

• На Рисунке 5 восстановился синусовый ритм с регулярной и нормальной частотой 60-65 в минуту (хотя положительные синусовые зубцы P во II отведении чрезвычайно малы по амплитуде).
• В каждом из нижних отведений видны довольно большие зубцы Q. Это указывает на предшествующий нижний инфаркт.
• Есть амплитудные критерии ГЛЖ (S в V2 + R в V5 ≥35 мм; R в V6 ≥18 мм).
• Наблюдаются неспецифические изменения ST-T, хотя они не кажутся острыми.
• Впечатление: эта контрольная ЭКГ с 12 отведениями на Рисунке 5, записанная вскоре после синхронизированной кардиоверсии, предполагает, что у этого пациента, вероятно, есть органическое заболевание сердца (т. е. предшествующий нижний инфаркт миокарда; ГЛЖ) - и что его коронарная патология могла послужить субстратом для эпизода ЖТ. Тем не менее, по крайней мере, на этой ЭКГ после кардиоверсии нет острых изменений.

Рисунок 5: После лечения атропином состояние пациента стабилизировалось, и была записана такая ЭКГ.

=======================

ДОПОЛНЕНИЕ:

Я воспроизвел ниже полезные схемы для оценки регулярного ритма тахикардии с широкими комплексами:

Рисунок 6: Использование «3-х простых правил» для дифференцировки СВТ и ЖТ.

Рисунок 7: Использование отведения V1 для оценки морфологии QRS во время ритма тахикардии с широкими комплексами.