Будет ли этот случай отмечен для улучшения качества в парадигме ИМпST/ИМбпST?

Автор Джесси Макларен: Will this case be flagged for Quality Improvement in the STEMI/NSTEMI Paradigm?

40-летний мужчина обратился с жалобами на давление в груди уже 1,5 часа, иррадиирующее в обе руки, с одышкой. Ниже представлена ​​первая ЭКГ, подписанная кардиологом, который перессматривал запись и согласился с компьютерной интерпретацией: «Подъем ST, рассмотрите раннюю реполяризацию, перикардит или повреждение». Что вы думаете?

Что вы думаете?

Нормальный синусовый ритм с нормальной проводимостью, правой осью и задержкой формирования зубца R, а также нормальными амплитудами. Подъем ST в V3-4 соответствует критериям ИМпST, который может присутствовать как при ранней реполяризации, перикардите, так и при повреждении. Но также есть острейшие зубцы T в V4-5, которые исключают раннюю реполяризацию и перикардит, оставляя только окклюзию ПМЖВ для этого пациента с классическими симптомами ОКС.

Вот интерпретация модели искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts:

Это отличный пример того, как королева использует пропорциональность для определения острейших зубцов T: зубцы T в V3 и V4 почти идентичны, но в V3 они пропорциональны его большому QRS, тогда как в V4 они возвышаются над его маленьким QRS; зубец T в V5 намного меньше, но относительно его QRS он большой и громоздкий.

Таким образом, используя парадигму ИМО и его ИИ, этого пациента немедленно отправили бы в лабораторию катетеризации до первого результата тропонина. Давайте посмотрим, что происходит в текущей парадигме ИМпST.

Врач неотложной помощи: «ИМпST отрицательно», но с повышенным тропонином = ИМбпST

Первая ЭКГ была подписана врачом. Всего через 90 минут боли в груди первый тропонин, что неудивительно, оказался ва нормальном уровне 11 нг/л (норма <26 у мужчин и <16 у женщин), поэтому врач неотложной помощи решил дождаться повторного тропонина. После того, как он поднялся до 150 нг/л два часа спустя, была записана повторная ЭКГ:

Что вы думаете?

Теперь в V3 имеется зубец Q, Т в V3-V4 стал меньше, что доказывает, что это окклюзия ПМЖВ. Острейшие зубцы T остаются в V3 и V4. Есть та же степень подъема ST, но на этот раз компьютер называет это ИмпST. Но это было интерпретировано как отсутствие острой ишемии, и пациент был госпитализирован в кардиологию с диагнозом ИМбпST.

Заметки медсестры: безмолвный крик сердца.

В заметках медсестры по неотложной помощи зафиксировано, что пациент жалуется на боль в груди, не поддающуюся лечению нитратами, с нарастающими тропонинами:

22:00 - ЭКГ показана врачу отделения неотложной помощи
00:20 - повторная ЭКГ показана врачу отделения неотложной помощи, пациент жалуется на боль в средней части груди
05:20 - нитраты x 3. Боль в груди все еще сохраняется. Кардиолог в курсе. Назначен повторный тропонин.
06:30 - лаборатория сообщала о высоком уровне тропонина 3900. Вызван кардиолог
08:00 - пациент жалуется на боль в груди. Повторный анализ крови и ЭКГ
08:45 - повторный тропонин более 7000. Кардио осведомлен.
10:30 - взят повторный тропонин, боль в груди не изменилась
11:00 - начато капельное введение гепарина.
11:30 - направлен на катетеризацию, все еще жалуется на боль в груди

Вот ЭКГ, повторенная в 08:00

Теперь есть зубцы Q и в V3-4. Зубцы T сдулись и инвертировались в V3-4, что предполагает некоторую степень реперфузии, но пациент все еще жалуется на продолжающуюся боль в груди. Тропонин поднялся до 12 000 перед катетеризацией.

Кардиолог: отсроченная катетеризация = ИМбпST

Вот заметка интервенционного кардиолога, описывающая ЭКГ, лечение и исход:

«У него были транзиторные высокие зубцы T, подъем сегмента ST и двухфазные зубцы T во время рецидивов боли. Сегодня утром у него также обнаружили повышение тропонина. Поэтому его направили на экстренную инвазивную оценку. Код ИМпT… Средняя ЛПНА имела последовательные 70 и 60 процентов поражений и была окклюзирована в дистальном сегменте… Был достигнут отличный результат. Полная окклюзия была реканализована и стентирована со 100 до 0%».

Вот ЭКГ при выписке с сохраняющимися зубцами Q и реперфузионной инверсией зубца T:

Пик тропонина составил 47 000 нг/л, а эхо показало акинетическую верхушку с ФВ 45%.

Каким должен быть диагноз при выписке и почему это важно?

У пациента была ЭКГ с подъемом ST (и острейшими зубцами T), активацией кода ИМпST, 100% окклюзией ПМЖВ на ангиограмме, массивным пиковым тропонином и акинезом. Диагноз при выписке должен отражать основную патологию - окклюзионный ИМ, независимо от того, была ли ЭКГ интерпретирована как показывающая критерии ИмпST, и независимо от времени до реперфузии. Но из-за отсроченной реперфузии диагноз при выписке была ИМбпST.

Таким образом, случай с более чем 12-часовой задержкой реперфузии не будет отмечен для рассмотрения.

_______

Смит: у нас есть статья на рассмотрении, которая показывает, что переменная, наиболее тесно связанная с окончательным диагнозом «ИМпST» против «ИМбпST», была временем от двери до баллона менее, чем, против более, чем 90 минут. Не влияло наличие острой коронарной окклюзии. Не влияло соответствовали ли или нет изменения сегмента ST миллиметровым критериям ИмпST.

_______

Проблема не только у этого пациента, и простое изменение диагноза при выписке в этом случае с «ИмбпST» на «ИМпST» не является решением. Это всего лишь пример более широких проблем парадигмы ИМпST для исследований и повышения качества.

Для исследований 12 часов до ЧКВ считаются «ранним вмешательством» для ИМбпST. Если бы два таких пациента были частью исследований ИМбпST, таких как TIMACS, и были рандомизированы на «раннее» (16 часов) и «отсроченное» вмешательство (52 часа), то, по-видимому, не было бы никакой пользы от «раннего» вмешательства, потому что ущерб уже был нанесен. Но очевидно, что этот пациент «ИМбпST» с ИМО выиграл бы от немедленной активации катетеризации по прибытии, когда его первый тропонин был 11 нг/л, а не после того, как он вырос до 12 000 нг/л после 12 часов рефрактерной ишемии.

Для улучшения качества диагноз при выписке также имеет значение. Классификация как ИМпST или ИМбпST может лучше отражать время реперфузии, чем изменения ЭКГ или исходы для пациентов, что позволяет нормализовать такие случаи. Вместо этого, если пациенты классифицируются по фактическому результату ИМО или неИМО, то у этого пациента явно был пропущенный ИМО. Это не для того, чтобы возложить вину, а для того, чтобы выявить несколько возможностей для улучшения:

1. ЭКГ: использование признаков ИМО и ИИ для активации катетеризации по прибытии, прежде чем ждать тропонина
2. POCUS для дополнительных региональных нарушений движения стенки при тонком ИМО
3. Клинические: оповещения пациента о рефрактерной ишемии (рефрактерной боли в груди) и предоставление медсестрам возможности отстаивать интересы пациентов
4. Тропонин: тропонин — это зеркало заднего вида, которое показывает уже произошедшее повреждение, поэтому первый тропонин ненадежен при острых симптомах, а последовательный тропонин будет отставать от повреждения продолжающейся окклюзии. Однако рефрактерная ишемия с повышением уровня тропонина является показанием к активации катетеризации независимо от ЭКГ.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Как помощник редактора блога доктора Смита по ЭКГ в течение последних 7+ лет — я нашел сегодняшний пост доктора Макларена одним из самых (самых) сложных, которые я просматривал. Дело не в том, что сегодняшние упущения уникальны — скорее в том, что:

i) Ошибки упущения и совершения в сегодняшнем случае многочисленны и их можно предотвратить.
ii) Поскольку прошло уже 7 лет с момента первой публикации Манифеста ИМО (см. публикацию «Манифест доктора Смита») — мы ожидали, что специалисты по оказанию неотложной помощи (особенно кардиологи!) к настоящему времени примут расширяющийся массив литературы, демонстрирующий, что по крайней мере 1/3 всех острых коронарных окклюзий пропускаются врачами, «застрявшими» на устаревшем протоколе ИМпST, основанном на миллиметрах (наша вся расширяющаяся хронология литературы по ИМО).
iii) Кардиологи слишком часто получают выгоду из-за ошибочной классификации слишком большого количества инфарктов миокарда как «ИМбпST» — часто в случаях, когда имеются неопровержимые доказательства острой коронарной окклюзии, которую следовало бы распознать много часов назад. Возьмем сегодняшний случай, в котором доктор Макларен подчеркивает, что, несмотря на более чем 12-часовую задержку реперфузии, в записке интервенциониста указано, что «был достигнут отличный результат». Особенно беспокоит то, что для целей хранения данных (исследования) эта 12-часовая задержка до того, как ЧКВ наконец-то было достигнуто, в конечном итоге будет рассматриваться не как досадная задержка, а как полезное «раннее» вмешательство из-за иронии, что это событие было ошибочно классифицировано как «ИМбпST».

Доктор Макларен подробно описывает эти проблемы из сегодняшнего случая в своем обсуждении выше. Эти проблемы включают ошибочную интерпретацию нескольких ЭКГ (а также отсутствие повторения первоначальной ЭКГ в течение более 2 часов) — не реагирование на повышение тропонина (с прогрессивным ростом тропонина на протяжении более 12 ч до катетеризации пациента) — и позволяя пациенту продолжать испытывать боль в груди без ускорения катетеризации сердца.

• МОИ мысли: Полностью признавая, что я просматривал сегодняшнюю начальную ЭКГ в комфорте своего домашнего офиса перед большим экраном компьютера — на этой начальной ЭКГ есть изменения, которые у пациента с впервые выявленной тяжелой болью в груди должны быть распознаны!

Я разметил на Рисунке 1 — КЛЮЧЕВЫЕ находки на этой начальной ЭКГ.

Рисунок 1: Сегодняшняя начальная ЭКГ.

Катетеризацию следовало активировать немедленно!

По словам доктора Макларена, увидев сегодняшнюю начальную ЭКГ — катетеризацию следовало активировать немедленно!

• Нет необходимости ждать результатов тропонина — и даже нет необходимости повторять ЭКГ перед активацией катетеризации.
• И как только было принято решение активировать катетеризацию — можно было бы ввести морфин внитривенно, чтобы облегчить боль в груди этого пациента (которую пациент испытывал более 12 часов).

Первоначальная ЭКГ является диагностической для ИМО ПМЖВ!

• После того, как я определил, что начальный ритм на рисунке 1 является синусовым — мое «внимание» ту же  привлек острейший зубец T в отведении V4 (внутри КРАСНОГО прямоугольника). Хотя верно, что некоторые варианты реполяризации могут быть отмечены высокими, заостренными зубцами T — непропорциональное увеличение этого зубца T в отведении V4 (высота которого не менее 13 мм!) у этого пациента с тяжелой впервые выявленной болью в груди явно превышает размеры, разумно ожидаемые для варианта реполяризации.
• В контексте этого острейшего зубца T в отведении V4 — зубец T в соседнем отведении V5 также должен быть интерпретирован как острейший (он явно «громоздкий», чем должен быть, учитывая скромный размер зубца R в этом отведении).
• Любые сомнения, которые могли существовать относительно остроты этих находок в отведениях V4, V5 — должны быть развеяны при просмотре ST-T в отведении aVL (хотя инверсия зубца T в aVL иногда может быть нормальной находкой, когда QRS преимущественно отрицательный — в этом отведении не должно быть скругления сегмента ST с небольшим подъемом, как мы видим на ЭКГ № 1).

Дополнительные (более тонкие) находки на ЭКГ № 1:

• Согласно доктору Макларену, хотя зубец T в отведении V3 такой же высокий, как зубец T в отведении V4, он связан с гораздо более глубоким зубцом S. В контексте картины ST-T в других 5 грудных отведениях я все равно интерпретирую этот зубец T в отведении V3 как острейший, но я был бы менее уверен в этой интерпретации, если бы другие грудные отведения были нормальными.
• В контексте ST-T в отведениях V3, V4, V5 я интерпретирую выпуклый и приподнятый сегмент ST в отведении V2 как острое изменение (я думал, что величина подъема точки J в отведении V2 больше, чем обычно наблюдается в этом отведении).
• Аналогично — я интерпретирую выпуклый и небольшой подъем сегмента ST в соседнем отведении V1 как ненормальный (хотя полностью признаю, что как изолированное открытие — я бы не интерпретировал вид ST-T в отведении V1 как ненормальный).
• Наконец, в контексте остальных 5 грудных отведений — я думал, что зубец T в отведении V6 «толще» на вершине и шире у основания, чем я обычно ожидал бы, учитывая скромную амплитуду зубца R в этом отведении.

Что насчет оси во фронтальной плоскости?

Сегодняшний случай включает в себя в общей сложности 4 ЭКГ. Каждая из этих кривых демонстрирует одинаковую степень выраженного отклонения оси вправо.

• Морфология QRS в отведении I соответствует rS.
• Морфология QRS в отведениях II, III, aVF соответствует комплексу qR.
• Эта морфология QRS в этих 4 отведениях от конечностей полностью характерна для блокады задней ветви левой ножки. Хотя БЗВЛН редко можно увидеть как изолированный дефект проводимости (БЗВЛН почти всегда возникает как бифасцикулярный блок в сочетании с БПНПГ) — ЭКГ этого пациента в остальном диагностирует острый ИМО ПМЖВ, поэтому это может быть новый дефект проводимости, возникающий в сочетании с острым ИМО ПМЖВ (т. е. нет базовой ЭКГ, с которой можно было бы сравнить эту морфологию отведений от конечностей — поэтому мы не можем сказать, является ли это новым дефектом проводимости или нет).
• Поскольку левая задняя ветвь обычно представляет собой толстый, диффузный пучок (в отличие от гораздо более тонкого и гораздо более легко травмируемого левой передней ножки) — острая БЗВЛН является потенциально серьезным нарушением проводимости (которое потенциально может потребовать кардиостимуляции, если этот ИМО ПМЖВ не будет лечиться своевременно).
• Неспособность распознать потенциально новую ББЗВЛН является еще одной оплошностью в сегодняшнем случае.

Одна из тех ЭКГ с которыми учащиеся поначалу могут столкнуться с трудностями, но которые нужно сразу распознать

Автор: Пенделл Мейерс (One of those ECGs you need to instantly recognize, which learners may struggle with at first)

Взрослый мужчина обратился с острой болью в груди. Он выглядел тяжелобольным. Несколько недель назад ему было произведено стентирование ПМЖВ (неясно, было ли это плановым из-за стабильных симптомов или в ответ на острый коронарный синдром).

Вот его ЭКГ из приемного:

Вот оцифрованная версия с более высоким качеством изображения:

Его срочно доставили в реанимацию с «нестабильной ЖТ».

Это регулярная тахикардия с широкими комплексами и частотой 120. Это желудочковая тахикардия?

Если искать зубцы Р, они хорошо видны:

Стрелками показаны зубцы P в отведениях II и V1. Линия показывает, что волны, являющиеся зубцами P в отведениях II и V1, соответствуют друг другу (одновременны).
Также: обратите внимание, что имеется нисходящая элевация ST в I, aVL и V2.

Продолжение

Один из моих бывших ординаторов (которому я рассказывал об этой закономерности много лет назад!) сразу узнал эту ЭКГ и понял ее значение и серьезность.

Он прислал ее мне без какой-либо информации, и я, конечно, ответил: «Определенный ИМО ПМЖВ, худшая возможная картина при ишемической БПНПГ и БПВЛН. Почти 100% смертность без быстрой реперфузии».

На ЭКГ выявляются синусовая тахикардия, БПНПГ+БПВЛН и признаки переднебоковой острой трансмуральной ишемии (скорее всего, вследствие острой коронарной окклюзии), с конкордантной элевацией ST в I и aVL, несоответствующей элевацией ST в V4-6 (хотя и немного смазанной артефактом движения, но все же вполне определённой). Конечно, в нижних отведениях имеется реципрокная, конкордантная депрессия ST.

Как вы можете видеть выше, в оригинальном программном обеспечении ЭКГ, используемом в реальной практике, продолжительность QRS была грубо измерена и составляла 284 мс (я никогда не видел фактической продолжительности QRS в 284 мс, все, что расширяет QRS, убивает пациента задолго до 284 мс). Я боюсь, что многим учащимся также будет нелегко распознать, где на самом деле заканчивается QRS, и я боюсь, что некоторые могут подумать, что это желудочковая тахикардия из-за неспособности отличить QRS от сегмента ST. Вы можете видеть, что наше программное обеспечение PM Cardio в этом случае измеряет длительность QRS более точно — 139 мс.

Здесь мы показываем изображение усредненного комплекса с точкой J, отмеченной вертикальными пунктирными линиями, чтобы показать, где на самом деле заканчивается QRS. Программное обеспечение еще не идеально в этом плане, но в большинстве случаев я согласен с ним:

Королева червей, конечно же, распознает ИМО с чрезвычайно высоким уровнем доверия в целом.

Вот изображение этой ЭКГ с объяснением Королевы:

К сожалению, несмотря на немедленную активацию катетеризации и медикаментозное лечение, пациент умер на столе рентгеноперационной до того, как удалось провести экстренную ангиографию.

Если вы не сможете мгновенно распознать эту ЭКГ-картину и преодолеть ее ловушки, у пациента будет даже еще меньше шансов, чем у этого.

Посмотрите другие наши случаи с похожими закономерностями, чтобы хорошенько запомнить эту морфологию:

Смит: По моему опыту, эти случаи ИМО ПМЖВ с БПНПГ и БПВЛН встречаются либо до остановки, либо после остановки, либо до или во время кардиогенного шока. Элевация ST НЕ является типичной. Часто она косонисходящая.

Это тоже было расценено как тахикардия с широкими комплексами. Рентгеноперационную активировали, но интервенционист отказался, заявив, что это «желудочковая тахикардия». Больной умер от кардиогенного шока через 8 часов:

См. элевацию ST в I, aVL и V2: она вся нисходящая и совсем не типична для случаев без БПНПГ и БПВЛН. Их часто ОЧЕНЬ трудно распознать (Тахикардия с широкими комплексами: в реальности - синусовая с блокадой правой и передней ветви левой ножки + массивная элевация ST)

Другие случаи в блоге:

Острая боль в груди, блокада правой ножки пучка Гиса, нет критериев ИМпST и отрицательный начальный тропонин

Пожилая женщина с острой рвотой, предобморочным состоянием, гипотензией и широким комплексом QRS.

Мужчина 40 лет, которому действительно нужно, чтобы вы разобрались с его ЭКГ

Остановка сердца в аэропорту с несложной, но важной ЭКГ, которую узнают все

Женщина 60 лет болью в груди в течение 6-часов, а также одышкой, тахикардией и гипоксемией

Фибрилляция желудочков, восстановление кровообращения после перфузии посредством ЭКМО, затем ЭКГ. Протоколы могут быть отменены решением врача

Какой диагноз у этого 70-летнего пациента с болью в груди?

Полное восстановление после 68 минут компрессии грудной клетки. Плюс рекомендации при остановке сердца

Смертельный алкоголь: мужчина 30 лет с болью в груди и нормальным тропонином I высокой чувствительности

Реанимация после фибрилляции желудочков: возможен ли диагноз по ЭКГ?

Мужчина 80 лет с болью в груди

Боль в груди и блокада правой ножки

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

По словам доктора Мейерса: «Необходимо распознавать!» такую картину, как сегодняшняя ЭКГ, потому что: i) этот паттерн ЭКГ до сих пор слишком часто неправильно интерпретируется (свидетельством ошибочного диагноза в сегодняшнем случае является «нестабильная ЖТ»); - и, ii) Пациент может умереть, если эта закономерность не будет немедленно распознана (свидетельством тому является смерть сегодняшнего пациента, несмотря на быстрое распознавание с помощью ранней катетеризации).

Для меня КЛЮЧАМИ к пониманию того, что сегодняшняя первоначальная ЭКГ не отражает ЖТ, были следующие:

• Несмотря на весь «шум» и артефакты движения изолинии — синусовые зубцы P присутствуют! Хотя во многих отведениях их увидеть нелегко, определенные положительные зубцы P во II отведении с постоянным интервалом PR последовательно видны для каждого из комплексов в длинной полосе ритма II отведения (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 1).
• Что основной жалобой сегодняшнего пациента была остро возникшая боль в груди — с известной ишемической болезнью сердца в анамнезе и установкой стента в ПМЖВ несколькими неделями ранее. Хотя, конечно, у пациентов с устойчивой ЖТ возможно развитие острой боли в груди. Подумайте об остром ИМО при такой клинической картине.
• Это (по мнению доктора Мейерса) — сочетание: i) выраженной синусовой тахикардии (частота ~120/мин) у пациента в критическом состоянии с остро возникшей болью в груди; ii) БПНПГ/БПВЛН; - и, iii) элевации ST в нескольких отведениях (в сочетании с депрессией ST в нижних отведениях) представляет собой паттерн «в котором необходимо распознать» острую проксимальную окклюзию ПМЖВ + кардиогенный шок, пока не доказано обратное.

Возможно, самый сложный аспект сегодняшней первоначальной ЭКГ — определение точки J, которая отделяет конец комплекса QRS от начала сегмента ST (поскольку этот ориентир служит маркером для определения наличия и величины подъема и депрессии сегмента ST ). Мы предпочитаем тот же метод, который используется при наличии морфологии плавника акулы (см. мой комментарий в публикации «Реанимация в течение 1 часа, затем ЭКМО, затем успешная дефибрилляция...»).

• Цитируя доктора Мейерса и Смита: «Когда QRS широкий, точка J скрыта. Итак, ваш следующий шаг — проследить его и скопировать».
• На рисунке 1 вертикальная КРАСНАЯ линия, проходящая через одновременно записанные отведения V1, V2, V3, показывает мою отправную точку, потому что САМЫМИ ПРОСТЫМИ отведениями для определения конца комплекса QRS на этой записи являются отведения V1, V2.
• Продолжение этой вертикальной КРАСНОЙ линии вниз через одновременно записанную длинную полосу ритма в отведениях показывает точку во II отведении, где находится окончание QRS.
• «Копирование» этой точки во II отведении, определяющей конец QRS, — позволяет нам продлить вверх вертикальные СИНИЕ линии в каждой из 3 оставшихся групп одновременно записываемых отведений. Сегмент ST начинается справа от этих вертикальных СИНИХ линий в каждом из оставшихся 9 отведений.

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Мой последовательный подход к ЭКГ №1:

Последовательность действий, которую я выполнил за считанные секунды, впервые увидев запись на рисунке 1, была следующей:

• 1-е - распознать ритм как синусовую тахикардию (проще всего это сделать, поочередно выявляя зубцы P в длинной полосе ритма).
• 2-е - распознать явное расширение QRS (проще всего это сделать, посмотрев на QRS в отведениях V1, V2) - и увидеть двухпучковую блокаду = БПНПГ/БПВЛН (определяется широким, полностью положительным QRS в отведении V1 - и почти -полностью отрицательным QRS в каждом из нижних отведений).
• 3-е — видна определенная элевация ST в отведении I, а также в другом высоком боковом отведении (= отведение aVL). Более выраженной является реципрокная депрессия ST в нижних отведениях, хотя, как только она распознается, подтверждается острый ИМО. Оценив степень подъема ST в отведении I, я подумал: «Не может быть, чтобы это не был обширный продолжающийся ИМпST».
• 4-е — распознавание четкой элевации ST в боковых грудных отведениях V4, V5, V6 (и, как следствие — начавшаяся элевация ST также в отведении V3).
• 5-е - думаю, что резкая инверсия зубца Т в отведении V2 была непропорционально глубже, чем я ожидал от простой БПНПГ (следовательно, ишемической).
• 6-е — был впечатлен комплексом QS в отведении V6 — и очень широкого и глубокого зубца Q в отведении V5 (СИНИЕ стрелки на рисунке 1).
• 7-е — увидел терминальную деформацию QRS в отведении V4 (подробнее об терминальной деформации QRS — см. Мой комментарий в сообщении «Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST» и в сообщении «Коматозный больной с уровнем карбоксигемоглобина более 50%»).

Вывод: По словам доктора Мейерса — «Совершенно четкий проксимальный ИМО ПМЖВ в «наихудшей возможной картине», демонстрирующий БПНПГ/БПВЛН».

• Помимо бифасцикулярной блокады дополнительными показателями неблагоприятного прогноза в сегодняшнем случае являются: i) выраженная синусовая тахикардия; ii) диффузная элевация ST с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях; - и, iii) Потеря электрических сил в боковых грудных отведениях (особенно Qr в отведении V5 и QS в отведении V6) - а также почти почти полностью отрицательные комплексы QRS в нижних отведениях - причем эти данные предполагают уже обширный некроз с надвигающимся кардиогенным шоком.

Клинический разбор: Блокада и аберрантная проводимость

Спасибо Кену за блестящий анализ этой ЭКГ...

Интерпретируйте ЭКГ в 12 отведениях, показанную ниже на рисунке 1, записанную у 72-летней женщины:

• Какой тип «блокады» и какие «быстрые» находки бросаются в глаза?
• Имеются ли признаки недавнего инфаркта?
• Клинически – что бы вы сделали?

ПРИМЕЧАНИЕ. Часть нашего ответа на эту очень интересную запись являются довольно сложными. Тем не менее, я думаю, что есть уроки, которые следует усвоить специалистам всех уровней. Готовы ли вы принять вызов?

Рисунок 1. ЭКГ в 12 отведениях, записанная у 72-летней женщины. Какой тип «блокады» вы видите. Что делать?

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ: Основной ритм на этой ЭКГ, показанной на рисунке 1, является синусовым, что подтверждается положительными зубцами P с фиксированным интервалом PR для 2-го и 4-го комплексов в отведении II. Существует вариабельность общего желудочкового ответа, частично из-за синусовой аритмии и частично из-за 3 ПЭ (преждевременных сокращений предсердий), которые видны на ЭКГ. Отсутствие полосы ритма в отведении II затрудняет идентификацию этих характеристик ритма. Поэтому на следующем рисунке мы разметили 14 комплексов этой записи (рис. 2).

Рисунок 2. ЭКГ в 12 отведениях с рисунка 1, где отмечены каждый комплекс и ключевые находки.

Обратите внимание на следующее (рис. 2):

• 3-й комплекс (наблюдаемый в одновременно зарегистрированных отведениях I, II, III) представляет собой ПЭ. Преждевременный зубец P  иден хорошо, хотя он и наслаивается на предшествующий зубец T в отведениях II, III (маленькая красная стрелка в отведении III), но не виден в комплексе QRST малой амплитуды в отведении I. Это подчеркивает одно преимущество оценки ритмов в более чем одном отведении - т. е., некоторые отведения лучше других подходят для выявления определенных находок и изменений.
• Комплексы № 7 и № 11 также являются ПЭ (обратите внимание на маленькие красные стрелки, указывающие на преждевременный зубец P в отведениях aVF и V1, V2, V3). Нам потребуется более длинная полоса ритма, чтобы определить, продолжается ли наблюдаемый здесь паттерн (каждое 4-е сокращение является ПЭ) — и в этом случае ритм будет предсердной «квадригеминией».
• Наблюдаются небольшие (тонкие) изменения в морфологии QRS этих ПЭ. То есть зубец q комплекса № 3 в отведении III не такой глубокий, как для 3-х нормально проведенных комплексов в этом отведении. То же самое относится и к комплексу QRS преждевременно проведенного комплекса № 7 в отведении aVF. Мы подозреваем, что то же самое явление (небольшое изменение морфологии QRS) также имеет место для комплексов № 11, хотя это трудно сказать, поскольку комплекс № 11 возникает непосредственно перед переключением отведений… Эта интересная расширенная концепция известна как аберрантная проводимость, которая иногда наблюдается когда ПЭ возникает в сердечном цикле достаточно рано, чтобы попасть в относительный рефрактерный период.

Теперь, когда мы интерпретировали ритм на рисунках 1 и 2, пришло время перейти к остальной части нашего систематического подхода. В нашей оценке мы будем избегать комплексов QRST комплексов № 3, 7 и 10 из-за отмеченного выше изменения морфологии, возникающего в результате аберрантного проведения этих ПЭ:

• Комплекс QRS широкий (в отведении V1 он более половины большой клетки или ~0,11 с). Морфология QRS в 3 ключевых отведениях (I, V1, V6) соответствует полной БПНПГ = Блокаде Правой Ножки Пучка Гиса. Таким образом (как показано в КРАСНО-ЧЕРНЫХ прямоугольниках в отведениях I, V1, V6 на рис. 2) — имеется rsR’ в отведении V1 и широкие терминальные зубцы S в отведениях I и V6, которые удовлетворяют критериям БПНПГ.
• Существует также БЗВЛН (блокада задней ветви левой ножки), что делает нарушение проводимости на рисунке 2 бифасцикулярной блокадой (БПНПГ плюс БЗВЛН). Поскольку задняя ветвь левой ножки пучка Гиса получает двойное кровоснабжение и намного толще, чем передняя ветвь, БЗВЛН встречается гораздо реже, чем БПВЛН. Диагноз ставится при обнаружении непропорционально глубокого зубца S в отведении I (рис. 3) у пациента с подлежащей БПНПГ. Обратите внимание, что при БЗВЛН отведения II и III показывают противоположный паттерн QRS, нежели в отведении I (маленький q с высоким R в отведениях II, III - vs маленький r с глубоким S в отведении I). Возникновение бифасцикулярной блокады с участием задней ветви левой ножки часто связано с более обширным фоновым органическим заболеванием сердца, а нижние и боковые прекардиальные зубцы Q, наблюдаемые на этой записи, могут свидетельствовать о предшествующем инфаркте в этих областях.
• На рисунке 2 нет увеличения полостей.

Рисунок 3 – Схематическое изображение диагностики бифасцикулярных блокад.

— СЛЕВА — БПНПГ/БПВЛН, распознаваемая по суммарному отрицательному отклонению комплекса QRS в отведении II. Это, безусловно, наиболее распространенная форма бифасцикулярной блокады.
— СПРАВА — БПНПГ/БЗВЛН, распознаваемая по очень глубокому прямому компоненту зубца S в отведении I с высоким комплексом qR в отведении II.

Заключительная часть нашего систематического подхода к интерпретации ЭКГ, показанной на рисунке 2, относится к оценке изменений Q-R-S-T:

• Как отмечалось выше, имеются небольшие нижние и боковые прекардиальные зубцы q неопределенного значения.
• Переходная зона смещена вправо (с высоким зубцом R в отведении V1 из-за БПНПГ).
• Имеются типичные вторичные изменения ST-T при БПНПГ – при этом ST-T в 3 ключевых отведениях (I, V1, V6) направлены в противоположную сторону от последнего отклонения комплекса QRS, как и ожидается при блокаде ножек пучка Гиса (вторичные изменения ST-T).
• Возможно, самая интересная часть этой записи связана с оценкой морфологии ST-T для комплексов № 8 в отведении V3 и комплексов № 12 в отведениях V4 (внутри КРАСНЫХ овалов). В обоих этих комплексах сегмент ST вогнут  с намеком на ишемически выглядящую инверсию зубца T. Тем не менее, есть разрешение этих аномалий ST-T в комплексах, которые следуют сразу за ними (комплексы № 9 и 13, внутри СИНИХ овалов). Иногда в нормально проведенных комплексах после ПЭ или ЖЭ могут наблюдаться изменения ST-T, которые на записи в других синусовых комплексах не видны. Неясно, отражают ли такие изменения «скрытую» ишемию или нет. Таким образом, на этой записи с ПЭ и бифасцикулярной блокадой нет признаков острой ишемии или повреждения.

РЕЗЮМЕ: на этой интересной ЭКГ в 12 отведениях, записанной у 72-летней женщины, по-видимому, бессимптомной, показана синусовая аритмия с ПЭ (некоторые из которых проведены с аберрациями). Имеется БПНПГ/БЗВЛН (бифасцикулярная блокада), но нет признаков острого изменения ST-T (хотя и с некоторым изменением морфологии ST-T в комплексе после ПЭ). Этот случай представляет собой прекрасную иллюстрацию редко встречающейся формы бифасцикулярной блокады с БЗВЛН - и - служит напоминанием о важности тщательного изучения морфологии QRS ПЭ и морфологии ST-T в сокращении, которое следует за ПЭ.

Боль в груди и БПНПГ с отклонением оси вправо и нисходящей элевацией ST. О чем говорит такая нисходящая элевация ST?

Оригинал: Chest pain and RBBB with right axis deviation, and downsloping ST Elevation. What is downsloping ST Elevation?

Курильщик 50 лет, страдающий диабетом, но без сердечного анамнеза, вызвал скорую помощь из-за острой боли в груди. Он описал боль как постоянную, тяжелую, плевритическую, с иррадиацией в обе лопатки и сопровождющуюся одышкой. Такого раньше никогда не было.

Грудная клетка была невероятно чувствительной и при пальпации его боль точно воспроизводилась.

Ему записали такую догоспитальную ЭКГ:

Что вы думаете?

Имеется блокада правой ножки пучка Гиса, а также отклонение оси вправо из-за блокады левой задней ветви. Была доступна старая ЭКГ, на которой не было никакой блокады, но в более позднем описании ЭКГ из другой больницы сообщалось о наличии «БПНПГ и БЗВЛН».

Имеются нижние зубцы Q, а также небольшая выпуклая элевация ST в отведении II, с косонисходящей минимальной элевацией ST в III и aVF, с инвертированными зубцами T, и лишь незначительной реципрокной депрессией ST в aVL, которая лучше видна на увеличенном изображении:

Картина депрессии ST в в aVL. Но ЛЮБАЯ депреcсия ST в aVL очень специфична для нижнего ИМО.

Так что все вместе было очень подозрительно в отношении острого ИМО.

Но я подозревал, что это может быть необычная имитация ИМО из-за того:

1) нисходящий сегмент ST и инвертированные зубцы T регистрировались в контексте БПНПГ + БЗВЛН, а также

2) что при пальпации грудной клетки  боль в точности воспроизводилась.

Итак, мы сразу же записали стандартную ЭКГ (запись естественно более высокого качества):

Такая же нисходящая элевация ST.
Но теперь в V2 есть заметная дискордантная депрессия ST (без зубца R в V2-3).
В V3 также имеется элевация ST (что необычно).

Из-за артефактов на приведенной выше записи мы перезаписали ЭКГ буквально через несколько секунд:

Это явно был нижний и задний ИМпST.

Было решено направить пациента на экстренную катетеризацию.

Прикроватное УЗИ показало общую плохую функцию и множественные нарушения движения стенок.

Первый тропонин I высокой чувствительности пришел из лаборатории намного позже = 12,186 нг/мл. Этот очень высокий начальный тропонин указывает на то, что инфаркт не был острым, даже если симптомы на это указывали.

Ангиографические данные:

1. Левая главная: малый калибр с умеренным дистальным стенозом (30%).

2. ПМЖВ: тяжелый стеноз среднего сегмента 90% на бифуркации диагональной ветви.

3. Огибающая: недоминантная, малого калибра. Отдает артерию тупого края, которая имеет диффузное поражение со стенозом до 60%. Калибр относительно небольшой.

4. ПКА: имеется тромботическая окклюзия в среднем сегменте (поток TIMI 0). Отдает правую заднюю нисходящую артерию и большую правую заднебоковую артерии, которые имеют неровности просвета. ПКА была открыта и стентирована.

Имелась и вторая, уже левая заднебоковая артерия, которая была хронически окклюзирована.

(Другие поражения были стентированы двумя днями позже.)

_____________________________________________

Примечание: хотя многие возражают против использования термина «задний» инфаркт, поскольку Байес де Луна показал с помощью МРТ, что «задний» инфаркт локализуется в боковой стенке миокарда, я продолжаю использовать обозначение «задний», потому что он обращен к задней стенке грудной клетки и проявляется только как передняя депрессия ST, а НЕ как боковая элевация ST. Здесь вы можете видеть, что интервенционисты также используют термин «задний» для ветвей коронарных артерий. Так что термин «задний» вполне адекватен !!

Утром:

Похоже, имеетcя стойкая нисходящая элевация ST, но на самом деле это все еще часть QRS.

Давайте проведем линии, показывающие окончание широкого QRS, чтобы мы знали, где начинается сегмент ST.

Вы можете видеть, что после окончания QRS подъема нет.
Вся элевация разрешилась.

Депрессия ST в V2 - это нормальная депрессия ST при БПНПГ, дискордантная положительным зубцам R.
Положительность терминального зубца T в V2, вероятно, связана с реперфузией.

Формальное эхо:

Снижение систолической функции левого желудочка; расчетная ФВ левого желудочка составляет 50%.

Нормальный размер полости левого желудочка с умеренной концентрической гипертрофией левого желудочка.

Регионарные нарушения движения стенки

- верхушка, дистальный перегородочный, передний, боковой и нижний сегменты.

- от среднего до нижне-базального.

Вскоре пациент был выписан...

Уроки:

1. У большого процента пациентов с инфарктом миокарда наблюдается болезненность грудной клетки, по некоторым исследованиям до 25%.

2. Нисходящая элевация ST действительно может быть следствием острого ИМО (или подострого в данном случае). Это особенно характерно для блокады ножек (мое личное неподтвержденное наблюдение). Большинство ЭКГ с острым ПМЖВ или левым главным ИМО, которые я видел, имеют нисходящую элевацию ST. Посмотрите ниже.

Вот несколько примеров, которые появляются при поиске в блоге по ключевым словам «БПНПГ и БЗВЛН»...

Женщина 60 лет болью в груди в течение 6-часов, а также одышкой, тахикардией и гипоксемией

Вот еще одна доказанная окклюзия левой главной артерии у молодой женщины, у которой внезапно возник отек легких, была записана эта ЭКГ, затем произошла остановка сердца, но она ​​была реанимирована после 30 минут СЛР:

Оказалось, что это была 100% окклюзия левой главной артерии.

Какой диагноз у этого 70-летнего пациента с болью в груди?

Фибрилляция желудочков, восстановление кровообращения после перфузии посредством ЭКМО, затем ЭКГ. Протоколы могут быть отменены решением врача

БПНГ. Имеется ли элевация ST в III и aVR с реципрокной депрессией ST в I и aVL?

БПНГ. Имеется ли элевация ST в III и aVR с реципрокной депрессией ST в I и aVL?

Оригинал - см. здесь. Доктор Смит получил эту ЭКГ от врача, который захотел остаться инкогнито.

Случай

«Прошлой ночью к нам поступил пациент с лимфомой 4 стадии, которому при поступлении была записана такая ЭКГ (показана ниже). Жена пациента рассказала, что он недавно проснулся и она ему помогала на прогулке, когда у пациента закружилась голова и развился синкопальный эпизод. При осмотре врачом «скорой» пациент был в сознании и ориентирован. Пациент, похоже, был изрядно растерян происшедшим. Врач «скорой» отметил у него одышку. Начальные показатели:

• «Кожные покровы холодные влажные, дыхание везикулярное».
• АД: 141/70
• ЧСС: 139
• ЧДД: 31
• SpO₂: 79%
• ETCO₂: 18

«Пациент отрицал любые другие симптомы кроме одышки. На кислороде маской 15 л/с SpO₂ восстановилось до 97%».

«На ЭКГ отмечается синусовая тахикардия с БПНГ и блокадой задней ветви левой ножки. Что меня сбило с толку, так это то, что имелась элевация ST в aVR и III с депрессией в боковых отведениях. Эти изменения были связаны с тахикардией или возможной окклюзией?»

Что вы думаете?

ЭКГ пациента при поступлении.

Я прочитал это сообщение на своем телефоне и ответил:

«Это классическая имитация».
«Все, что похоже на элевацию ST и депрессию ST, в действительности является частью QRS, который очень широк».
«Смотрите глубже».
«Это, вероятно, легочная эмболия».

Если бы я не был на пробежке и смотрел ЭКГ не на телефоне, я бы ответил: «Это почти наверняка легочная эмболия».

Дальнейшие комментарии:

Клинические: у пациента с онкологическим заболеванием с внезапной одышкой с «чистыми» легкими, низким насыщением, повышенной частотой дыхания, синусовой тахикардией и низким пиком максимальной концентрации CO₂ главным из  3-х основных состояний для дифференциального диагноза будет легочная эмболия.

ЭКГ: Имеется синусовая тахикардия с частотой 138, с БПНГ. Имеется отклонение оси вправо, которое может быть блокадой задней ветви. Если вы понимаете, что продолжительность QRS составляет 140 мс, то вы понимаете и то, что, элевация ST в отведениях III и aVR и «реципрокная» депрессия ST в I и aVL на самом деле являются лишь частью QRS. Единственное смещение сегмента ST в отведениях V2 и V3, в виде депрессии ST, дискордантной к положительному R', является нормальной [для БПНГ, прим. АЛЦ]. Таким образом, эта ЭКГ не демонстрирует убедительной ишемии.

Эта ЭКГ является классической для острой тромбоэболии легочной артерии (ТЭЛА).

Если на ЭКГ имелась бы субэндокардиальная ишемия (диффузная депрессия ST), я бы все же сказал, что легочная эмболия является наиболее вероятным диагнозом: тахикардия и гипоксия могут приводить к ишемии миокарда.

Даже если бы на ЭКГ имелась ишемическая элевация ST, легочная эмболия была бы главной единицей дифференциальной диагностики. Острый ИМ вызывает только гипоксию, приводя к отеку легких. Клинически, в данном случае, легкие чистые и, следовательно, не было выявлено признаков отека легких. С другой стороны, острая ТЭЛА может вызвать такую ​​тяжелую ишемию, что появится элевация ST.

Дополнительные сведения появились на следующий день:
Выяснилось, что этот мужчина тем же вечером скончался от легочной эмболии.

Комментарии Кена Грауера:

• Согласно доктору Смиту, клинические данные при поступлении должно настоятельно рекомендовать диагноз острой легочной эмболии (ТЭЛА), пока не будет доказано обратное. Озабоченность анонимного врача в этом случае заключалась в вопросе о возможной элевации ST в III и aVR с возможной реципрокной депрессией ST в боковых отведениях. КЛЮЧ к оценке лежит в оценке СИНХРОННО зарегистрированных отведений. Хотя в идеале также должна регистрироваться синхронная длинная полоса ритма внизу всех 12 отведений, мы все же можем уточнить вопрос о ширине сегмента QRS и отклонения сегмента ST, начав с передних отведений (V1, V2, V3), в которых мы можем четко видеть границы комплекса QRS (рис. ниже).

Использование записанных одновременно отведений для определения ширины QRS и наличия (или отсутствия) отклонений сегмента ST. Для лучшего понимания мы увеличили отведения V1, V2, V3.

Несмотря на особенности записи (блокада, тахикардия), я с максимальной точностью нарисовал КРАСНЫЕ линии, параллельные вертикальным линиям сетки ЭКГ в каждом из 12 отведений. Я поместил эти КРАСНЫЕ линии в точках, по моему мнению представляющих начало и конец комплекса QRS в каждом из этих 12 отведений.

• Оценка ширины QRS лучше всего выполняется в отведениях V1, V2, V3 - и предполагает, что QRS продолжается как минимум 0,13 с. Согласно доктору Смиту - знание ширины QRS (в V1, V2, V3) - дает нам ширину QRS в остальных 9 отведениях.
• Всегда интересно отметить что некоторые отведения (особенно aVF на этой записи!) выглядят обманчиво узкими - поскольку часть QRS практически находится на базовой линии.
• КРАСНЫЕ ЛИНИИ, которые я нарисовал, применяют найденную продолжительность QRS - и наглядно демонстрируют точку зрения доктора Смита о том, что в III и aVR отсутствует смещение ST, и нет никакой реципрокной депрессии ST в I и aVL.

Мой «Подход» в этом случае состоял в том, что, хотя эта ЭКГ, безусловно, согласуется с острой тромбоэмболией легких - сама по себе, она не является диагностической. Синусовая тахикардия и БПНГ являются весьма распространенными находками на ЭКГ при ТЭЛА, но они не являются специфическими для этого диагноза. Без наличия исходных ЭКГ - мы понятия не имеем, является ли БПНГ новой или старой. Выявление симптома S1Q3T3 проблематично при наличии БПНГ которая по определению дает широкий зубец S в I отведении.

• ЖЕМЧУЖИНА: Существует мнение об аномальной передней депрессии ST. В то время как при БПНГ, RSR' (или другая эквивалентная БПНГ морфология) в отведении V1, как ожидается, будет сопровождаться депрессией ST-T - степень депрессии точки J ST-перехода не должно увеличиваться по мере смещения от отведения V1 -V2-до V3, если эта депрессия ST-T является исключительно результатом БПНГ [т.е. дискордантная депрессия ST при БПНГ МАКСИМАЛЬНА в отведении V1, прим АЛЦ]. Посмотрите на красные стрелки на рисунке, которые ясно показывают, что происходит противоположное - а именно то, что степень относительной депрессии в точке J ST увеличивается по мере того, как мы смещаемся от V1-к V2-до V3, что настойчиво предполагает нечто иное, чем просто БПНГ. Аномальная передняя депрессия ST является еще одним подтверждением нашего серьезного клинического подозрения о том, что острая легочная эмболия являются причиной симптомов у этого пациента.

КОММЕНТАРИЙ: По моему опыту, принцип использования одновременно записанных отведений остается недостаточно используемым, если не порой полностью игнорируемым. Этот случай представляет собой прекрасную иллюстрацию того, как эта концепция быстро разрешила вопрос о том, была ли элевация сегмента ST с реципрокной депрессией ST в отведениях от конечностей. И, как я уже отмечал выше, если единственным мониторируемым отведением являлось бы aVF - можно было бы ошибочно сделать вывод, что QRS является узким.

Примечание АЛЦ:

Хочу напомнить своим читателям, что при резком отклонении ЭОС вправо, как в этом случае, не следует автоматически предполагать БЛОКАДУ задней ветви.
Блокада задней ветви пучка Гиса является ДИАГНОЗОМ ИСКЛЮЧЕНИЯ.

Исключения чего? Других возможных причин резкого отклонения ЭОС вправо, прежде всего патологии ПРАВЫХ камер сердца. При наличии предыдущих ЭКГ, на фоне клинических проявлений у обсуждаемого пациента, появление ОСТРОГО отклонения ЭОС вправо почти 100% указывает как минимум на необходимость исключения тромбоэмболии легочной артерии как причины.