Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST

Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST

У пациента 50 с чем-то лет появились боли в левом плече. Оригинал: A 50-something with left shoulder pain and diffuse ST elevation.

Ему была записана ЭКГ:

Что вы думаете?
Существует выраженнейшая элевация ST, но на мой взгляд она совершенно типична для нормального варианта. Можно было бы сказать, что есть деформация конечной части QRS но, хотя в обоих случаях в V2 и V3 действительно отсутствуют зубцы S, на самом деле в конце QRS как в V2, так и в V3 имеется очень четкая засечка (зубец J).

К счастью, примерно за год до этого была записана другая ЭКГ:

И вот еще одна, записанная примерно 10 лет назад:

Здесь вы можете видеть, что компьютер говорит «соответствует перикардиту», но я изменил его на раннюю реполяризацию.

Только то, что имеется диффузная элевация ST, не означает, что это перикардит.
Наиболее распространенной этиологией диффузного подъема ST, безусловно, является ранняя реполяризация.

Боль в плече у пациента имела костно-мышечную этиологию.

Комментарий Кена Грауера, MD

Предмет, достойный периодического рассмотрения - это концепция деформации конечной части QRS (деформации терминального сегмента QRS). До работы с доктором Стивеном Смитом эта концепция была мне неизвестна. При наличии, такая терминальная деформация QRS может оказать неоценимую помощь в дифференциации ранней реполяризации от острого ИМО* (т. е. когда у пациента с новыми симптомами присутствует истинная деформация конечной части QRS, это фактически диагностирует острый ИМО). Вкратце напомню:

• Деформация конечной части QRS определяется как отсутствие как зубца J, так и зубца S в любом из отведений V2 или V3. Хотя  определить это просто, такая находка может быть тонкой! Я полностью осознаю, что мне потребовалось некоторое время, чтобы почувствовать себя комфортно и уверенно в его выявлении.

Картинка лучше 1000 слов. Я взял в пример отведение V3 на рис. 1 из предыдущих случаев, опубликованных в блоге доктора Смита:

• ВЕРХНЕЕ изображение на рисунке 1. Несмотря на заметную элевацию ST в этом отведении V3 - это не деформация конечной части QRS, потому что имеется четко выраженная засечка в точке J (СИНЯЯ стрелка). Если такая засечка превышает 0,5 мм то можно считать ее зубцом J [АЛЦ]. У этого пациента в качестве причины элевации STимелся вариант реполяризации.
• НИЖНЕЕ изображение на рисунке 1 это и есть деформация конечной части QRS, потому что в отведении V3 нет засечки/зубца в точке J и нет зубца S (КРАСНАЯ стрелка, показывает, что последний прогиб QRS нигде не опускается ниже изоэлектрической линии).

Рисунок 1: Сравнение элевации ST в отведении V3 при варианте реполяризации с острым ИМО, который демонстрирует деформацию конечной части TQRS (см. текст).

Что касается обсуждаемого случая - я собрал первые 2 ЭКГ, которые были показаны выше на рисунке 2.

• Разве не заманчиво предположить, что на начальной ЭКГ, которая была записана при поступлении имеется деформация конечной части QRS (= ЭКГ №1 на рисунке 2)? В конце концов, в отведении V3 нет зубца S...

Рисунок 2: Первые 2 ЭКГ, показанные в этом случае (см. текст).

КОММЕНТАРИЙ к ЭКГ № 1: Пациент в этом случае был мужчиной около 50 лет, у которого была боль в левом плече. По словам доктора Смита, в отведении V3 имеется отчетливая элевация ST с меньшей величиной подъема ST в нижних и боковых грудных отведениях.

• Причина, по которой картина ST-T в отведении V3 на ЭКГ №1 не квалифицируется как деформация конечной части QRS в том, что несмотря на отсутствие в этом отведении зубца S, имеется отчетливая засечка в точке J (или, по крайней мере деформация линии ST в точке J), что характерно для вариантов реполяризации.
• Другие особенности ЭКГ в ЭКГ № 1, говорящие в пользу варианта реполяризации вместо острого ИМО включают: 1) относительно короткий интервал QTc и высокие зубцы R в средних грудных отведениях; 2) Отсутствие реципрокной депрессии ST; 3) наличие асимметричных заостренных зубцов T как минимум в 9 из 12 отведений на ЭКГ №1 (по сравнению с более локализованной картиной ST-T, типичной для острого инфаркта); и, 4) засечка в точке J, которая типична для вариантов реполяризации видна не менее чем в 7 из 12 отведений на ЭКГ №1 (СИНИЕ стрелки на рисунке 1).

Заключение: Хотя совокупность вышеупомянутых признаков повышает вероятность того, что ЭКГ №1 не отражает острого ИМО, тем не менее, у этого пациента,старше 50 лет, появились новые симптомы и в нескольких отведениях наблюдается значительная элевация ST.

• Следовательно, для достижения большей достоверности потребовалось дополнительная информация (УЗИ-сердца для выявления нарушений движения стенки; дополнительные ЭКГ; серийные тропонины).
• В этом случае наличие предыдущей ЭКГ этого пациента, записанной годом ранее показало (ЭКГ № 2 на рисунке 2). Что ни отсутствие зубцов S в отведении V3, ни засечки в точке J или размытость/дефомация перехода ST в S не были новыми изменениями (КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ № 2). Это подтвердило впечатление, что морфология ST-T на ЭКГ №1 у этого пациента отражает доброкачественный вариант реполяризации.

Еще примеры, иллюстрирующие различие между деформацией QRS и вариантами реполяризации, можно посмотреть здесь.
______________________________

ИМО* - Инфаркт миокарда вследствие коронарной окклюзии. Включает как ИМпST, так и иные изменения ЭКГ (диагностируемые как ИМбпST), сопровождаемые соответствующими изменениями биомаркеров....[АЛЦ]