Клинический разбор: Мобитц I или Мобитц II?

Спасибо Кену за блестящий разбор: ECG Blog #429 — Mobitz I or Mobitz II?

Стандартная ЭКГ с длинной полосой ритма во II отведении, показанная на рисунке 1, были записаны у пожилого мужчины с жалобами на  «легкую утомляемость» в последнее время и пресинкопальным эпизодом.

ВОПРОСЫ:

• Как ВЫ интерпретируете ЭКГ на рисунке 1?
• Являются ли группы комплексов следствием АВ-блокады 2-й степени типа Mobitz I или Mobitz II?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ первоначальные мысли по поводу сегодняшнего случая:
Для ясности, учитывая приведенную выше клиническую историю, я излагаю свои первоначальные мысли относительно клинической интерпретации сегодняшней исходной ЭКГ в той последовательности, которую я использовал для оценки этого случая.

• ПОДЧЕРКНУ: одна из моих обучающих целей  — помочь врачам оптимизировать свое время. Например, в сегодняшнем случае я завершил первоначальную оценку записи на рисунке 1 менее чем за 1 минуту. Ниже я изложу свой подход к этому.

МОЙ Подход:
Когда мне показывают ЭКГ в 12 отведениях и сопровождающую полосу ритма в длинном отведении я, прежде чем смотреть на 12 отведений, предпочитаю потратить несколько секунд, сначала оценив полосу ритма в длинных отведениях. Это особенно актуально, когда QRS широкий и/или ритм нерегулярный (а в сегодняшнем случае присутствуют оба этих условия!).

• При использовании подхода «Ищи P, оцени QRS, частоту, регулярность и связь P и QRS» — ритм в длинном отведении II на рисунке 1 не является регулярным. Вместо этого существует паттерн, соответствующий «группам комплексов» (т.е. группы из 2 комплексов — каждая с одинаковым интервалом между этими двумя комплексами — и — одинаковым интервалом во время небольшой паузы между группами).
• Комплекс QRS в длинном отведении II выглядит широким (т. е. занимает более половины большой клетки сетки ЭКГ, а на рисунке 1 — не менее 0,12 секунды).
• Зубцы P присутствуют перед каждым из 13 комплексов в длинной полосе ритма II отведения (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 2). Все зубцы P в этом отведении II являются положительными — с постоянным и нормальным интервалом PR (т. е. все зубцы P связаны с следующим за ним QRS — в том смысле, что интервал PR остается неизменным перед всеми комплексами). Таким образом, в сегодняшней записи присутствует синусовый ритм.
• Пятым параметром в вышеуказанном подходе является Частота, которую трудно определить из-за нерегулярности ритма. Тем не менее, можно сказать, что частота ритма  не слишком высокая.
• ПОДЧЕРКНУ: Оценка сегодняшнего ритма с помощью подхода, изложенного в пунктах выше, должна занимать менее 30 секунд! Вывод, к которому я пришел (за эти 30 секунд) — сегодняшний ритм является синусовым при разумной частоте сердечных сокращений — с широкими комплексами QRS и с группами комплексов.

Рисунок 2: Я пометил синусовые зубцы P КРАСНЫМИ стрелками.

===============================
ЖЕМЧУЖИНА №1: Каким бы интересным ни был ритм в сегодняшнем случае (т. е. с группами комплексов и широким комплексом QRS), я полагаю, что для оптимального использования времени для клинической оценки и лечения необходимо выяснить, ПОЧЕМУ Комплекс QRS широкий!

• Как отмечалось выше — сегодняшний ритм - синусовый, с постоянным и нормальным интервалом PR. Как результат — WPW здесь нет. Это означает, что причина широкого QRS в сегодняшнем ритме связана с каким-то дефектом проводимости.
• Как мы уже не раз говорили — внимание к 3 КЛЮЧЕВЫМ отведениям (= правостороннее отведение V1 — и левосторонние отведения I и V6) — позволяет за считанные секунды различить 3 основных типа дефектов проводимости!
• В норме — в правостороннем отведении V1 QRS преимущественно отрицательный. Следовательно, наличие расширенного комплекса QRS типа RR', видимого в отведении V1 на рисунке 2, в сочетании с широкими терминальными зубцами S, наблюдаемыми в левых отведениях I и V6, является диагностическим признаком БПНПГ (блокады правой ножки пучка пучка Гиса) в качестве объяснения расширения QRS в сегодняшнем случае.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Простое правило, которое можно применить в течение нескольких секунд, заключается в том, что как при БПНПГ, так и при БЛНПГ ST-T в 3-х КЛЮЧЕВЫХ отведениях (отведения I, V1, V6) будет направлен противоположно последнему отклонению QRS в этих 3-х ключевых отведениях (должная дискордантность).

• Поскольку последнее отклонение QRS в отведении V1 на рисунке 2 положительное (т. е. R'), то ST-T в этом отведении должен быть отрицательным. Так и есть.
• Поскольку последнее отклонение QRS в боковых отведениях I и V6 проявляется отрицательным зубцом S, то зубец Т в этих отведениях должен быть положительным. Это так.
• Если посмотреть затем на соседние отведения на рисунке 2, то видно, что острых изменений ST-T нет.

Теперь — пристально вглядимся в Ритм...

===============================

ЖЕМЧУЖИНА №3: Несмотря на заголовок этого сообщения (который звучит как «Мобитц I или Мобитц II?») — мы можем с первого взгляда сказать, что сегодняшний ритм не представляет собой какую-либо форму АВ-блокады — потому что сокращения предсердий не являются регулярными!

• Использование измерительного циркуля значительно ускоряет этот процесс. При АВ-блокаде 2-й или 3-й степени сокращения предсердий должны быть регулярными (или, по крайней мере, почти регулярными — если имеется синусовая аритмия) — но из интервала между КРАСНЫМИ стрелками на рисунке 2 должно быть ясно, что между комплексами № 1-2, №3-4; №5-6; №7-8; №9-10; № 11-12 не возникают своевременные зубцы P.
• Для полноты отмечу, что СА-блокада может создавать бигеминический паттерн комплексов, который мы видим на рисунке 2. Тем не менее, СА-блокада встречается редко! Можно по пальцам пересчитать, сколько раз я видел настоящую СА-блокаду за десятилетия усердных поисков этого нарушения ритма.
• Вместо этого, как было предложено в ЖЕМЧУЖИНЕ № 4, существует гораздо более распространенное объяснение сегодняшней аритмии, которое нам следует искать в первую очередь!

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Возможно, моей любимой мантрой в интерпретации аритмии является следующее утверждение, которое я узнал от Marriott: «Наиболее распространенной причиной паузы на ЭКГ являются блокированные предсердные экстрасистолы».

• В клинической практике при возникновении «паузы» в ритме обнаружение блокированных ПЭ встречается гораздо чаще, чем любая форма АВ-блокады.
• Подчеркну, что под «паузой» — я имею в виду любой интервал, даже немного более длинный, чем ожидалось, который явно присутствует на рисунке 2 — потому что интервал между группами из 2 комплексов намного длиннее, чем предполагалось, учитывая интервал P-P между синусовыми зубцами P, указанными КРАСНЫМИ стрелками на этой записи.
• В результате, как только я увидел в сегодняшнем случае бигеминический ритм (т.е. с короткими паузами между каждой из двухкомплексных групп) — я задумался о возможности блокированных ПЭ.

===============================
Теперь — взгляните еще раз на рисунок 2.

Внимательно изучите ST-T каждого нечетного комплекса на рисунке 2 и сравните эти ST-T с ST-T каждого четного комплекса.

Есть ли разница?
===============================

Свой ОТВЕТ я проиллюстрировал на рисунке 3:

Рисунок 3: Есть ли разница в ST-T?

Рисунок 3. Объяснение:
Проблема поиска блокированных ПЭ — это наличие тонкой разницы в ST-T, которые являются «реальными», дифференцируя их от артефактов и небольших изменений, которые обычно можно увидеть на некоторых участках записи.

• Разве ST-T каждого комплекса с четным номером на рисунке 3 не является более прямым (над наклонными СИНИМИ линиями), чем ST-T каждого комплекса с нечетным номером (над наклонными КРАСНЫМИ линиями)? Это потому, что существуют непроведенные ПЭ, которые скрыты внутри ST-T каждого нечетного комплекса – и это то, что вызывает это небольшое, но реальное искажение этого сегмента ST! Эти блокированные ПЭ приводят к «перезагрузке» синусового узла и тем самым создают небольшую паузу, которую мы видим между каждой из групп из 2-х комплексов!
• ЖЕМЧУЖИНА № 5: Важно понимать, что ПЭ, возникающие из участка, близкого к СА-узлу, могут по морфологии напоминать синусовые зубцы P. По этой причине я всегда смотрю на одновременно записанные отведения на предмет тонких различий в морфологии зубца P, которые могут быть неочевидны на одной длинной полосе ритма одного отведения. ПРИМЕЧАНИЕ. ЖЕЛТЫЕ стрелки на рисунке 3 показывают, что разница в морфологии ST-T между комплексами, проводимыми по синусовому синусу, и комплексами с блокированными ПЭ наиболее легко видна в отведениях V2 и V3.

===============================

Урок, который я усвоил давным-давно...

• Как подчеркивалось ранее в ЖЕМЧУЖИНЕ № 4: наиболее распространенной причиной пауз являются блокированные ПЭ. Блокированные ПЭ встречаются гораздо чаще, чем любая форма AV-блокады.
• Пока я не узнал, что блокированные ПЭ являются наиболее распространенной причиной пауз — я никогда не видел блокированных ПЭ.
• Однажды я начал искать блокированные ПЭ и нашел их везде!
• Помните, что самая большая проблема в точной диагностике блокированных ПЭ — это выявление различий между «настоящими» ST-T, артефактами и небольшими вариациями, которые обычно можно увидеть на некоторых участках записи.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: В сегодняшнем случае — причина, по которой я знаю, что различия в морфологии ST-T между нечетными и четными комплексами реальны — заключается в том, что это наблюдается в каждом комплексе длинной полосы ритма отведений на рисунке 3.

================================
Благодарность: Моя признательность Хафизу Абдулу Маннану Шахиду (из Лахора, Пакистан) за этот случай и эти записи.
================================

Три судьбы предсердных экстрасистол

Кардиомонитор запищал сигналом тревоги о внезапном резком урежении ритма. Есть ли у этого пациента синусовая пауза/остановка СУ?

Запись с кардиомонитора во время тревоги

На первой части записи видны преждевременные предсердные комплексы (предсердные экстрасистолы - ПЭ) по типу бигеминии. Для лучшего понимания я разметил эту запись.

Я отметил синусовые QRS зелеными стрелками.

Если измерить интервал P-P синусовых комплексов, то становится заметно, что первые 3 интервала практически одинаковы, четвертый, содержащий широкий комплекс - чуть длиннее, а в двух последних интервалах заметно небольшое, но прогрессирующее укорочение.

2, 4 и 6 комплексы -  преждевременные. Они проводятся с узким QRS, т.е с нормальным проведением по желудочкам. Широкий комплекс QRS представляет собой не желудочковую эктопию, а такую же предсердную экстрасистолу, которая проводится с аберрантностью (морфология блокады правой ножки пучка Гиса - доминирующий R в V1).

Внезапная брадикардия после широкого комплекса обусловлена блокированными предсердными экстрасистолами. Зубцы Т трех последних комплексов  деформированы. Если вы присмотритесь, то в отведении V1 четко увидите двухфазные зубцы P, «сидящие» на вершине зубца Т.

Предложенная мной лестничная диаграмма. Проводятся на желудочки первые три предсердные экстрасистолы, четвертая экстрасистола проводится с аберрантностью, а три последних блокируются в АВ-системе.

Причину развития аберрантности, а в последующем и блокирования ПЭ следует искать в изменении частоты синусового ритма. В данном случае, небольшое учащение ритма (а в последних интервалах четко видно прогрессирующее укорочение), а также небольшое укорочение интервала сцепления экстрасистол без изменения морфологии привело эктопию в зону частичной, а затем и абсолютной рефрактерности АВ-проводимости и не позволило ПЭ провестись на желудочки.

Иногда ПЭ представляют собой проблему для выявления. Один из лайфхаков — посмотреть и сравнить зубцы Т. Например, во II отведении зубцы Т 1, 3 и 5 комплексов заметно «объемнее» по сравнению с зубцами Т 2, 4 и 6 комплексов QRS. Это означает, что «деформация» зубца Т происходит из-за ПЭ, чей эктопический зубец P увеличивает «объем» зубца T. Еще одна хитрость — посмотреть на деформацию в других отведениях. В этом случае отведения V1 и aVL четко показывают искажения эктопические зубцы P . Развитие этого навыка требует времени, поэтому вы должны развивать его, просматривая разные ЭКГ. Облегчает распознавание блокированных ПЭ то, что они являются по статистике самыми частыми причинами так называемых «синусовых пауз».

Данный фрагмент ЭКГ показывает три судьбы PAC:

1. ПЭ проведены с нормальным QRS.
2. ПЭ проведены с аберрантностью (в данном случае БПНПГ)
3. Непроведенные (блокированные) ПЭ.

Клинический разбор: Через некоторое время у пациента произойдет остановка сердца...

Спасибо Кену Грауеру за прекрасный разбор

ЭКГ на рисунке 1 была записана у 60-летней женщины, которая обратилась в отделение неотложной помощи по поводу «сердцебиения».На момент записи этой ЭКГ при поступлении ее жизненные показатели были нормальными. Была взята кровь и тут же пригласили врача для осмотра, но придя к пациентке врач неотложной помощи обнаружил у нее остановку сердца. Было достигнуто восстановление спонтанного кровообращения, но неврологически пациентка не восстановилась.

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?
• Видите ли вы на этой ЭКГ какие-либо указания на то, ПОЧЕМУ у этого пациента должна была произойти остановка сердца?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. Есть ли на этой ЭКГ какие-либо указания на то, ПОЧЕМУ у этой пациентки вскоре после этого произошла остановка сердца?

Философское осмысление:

Все службы экстренной помощи время от времени сталкиваются с пациентом, у которого неожиданно развивается остановка сердца, несмотря на то, что по их внешнему виду нет явных признаков того, что это вот-вот произойдет. Это неожиданное происшествие всегда побуждает к ретроспективному самоанализу на предмет того, не были ли упущены какие-либо клинические признаки.

• Что ВЫ видите на ЭКГ №1?

МОИ мысли об ЭКГ №1:

Согласно моему обычному подходу, прежде чем я начну фокусироваться на 12 отведениях, я предпочитаю начинать свой анализ с краткого взгляда на отведение с длинной полосой ритма (т.е. систематический анализ...):

• Ритм на рис. 1 явно нерегулярный. Частота сердечных сокращений местами становится довольно медленной (например, с парой интервалов R-R, превышающих по продолжительности 6 больших клеток).
• Комплекс QRS узкий во всех 12 отведениях, что идентифицирует ритм как суправентрикулярный.
• Присутствуют зубцы P - КРАСНЫМИ стрелками на рисунке 2 выделены синусовые зубцы P, которые видны перед большинством комплексов (о чем свидетельствует схожая форма этих зубцов P, которые являются положительными в отведении II с постоянным и нормальным интервалом PR) .

Рисунок 2: Синусовые зубцы P на сегодняшней записи отмечены КРАСНЫМИ стрелками. Есть ли дополнительная предсердная активность?

ВОПРОСЫ:

Взгляните еще раз на рисунок-2.

• Сколько дополнительных зубцов P вы видите на этой записи?
• ПОДСКАЗКА: зубцов P больше, чем комплексов QRS...

1-я ЧАСТЬ МОЕГО ОТВЕТА:

В дополнение к 8 синусовым зубцам P, отмеченным КРАСНОЙ стрелкой на рисунке 2, есть 3 проведенных ПЭ (предсердные экстрасистолы - преждевременные сокращения предсердий), которые я выделил на рисунке 3 СИНИМИ стрелками, расположенными перед комплексами № 2, 7 и 11.

• Обратите внимание, что эти 3 комплекса (= комплексы № 2, 7, 11) возникают раньше, чем ожидалось (т. е. они являются «преждевременными»).
• Хотя в морфологии синусовых зубцов P на рис. 3 наблюдаются небольшие различия (т. е. зубцы P под КРАСНЫМИ стрелками), морфология зубцов P для каждой из этих 3 ПЭ явно отличается от зубцов P синусовых комплексов (т. е. зубцы P отмеченые СИНИМИ стрелками - двугорбые). Это различие в морфологии зубца P указывает на другое место их происхождения.
• Тонкий момент. Вы заметили, что комплекс QRS для каждой из этих ПЭ узкий и выглядит похожим, но не идентичным морфологии QRS синусовых комплексов? (т. е. узкий зубец S преждевременных комплексов № 2, 7, 11 не такой глубокий, как узкий зубец S синусовых комплексов). Причина этого небольшого изменения морфологии QRS заключается в том, что эти ПЭ проводятся с некоторой степенью аберрации (эту разницу в морфологии, возможно, лучше всего оценить, взглянув на комплекс № 11 в одновременно записанном отведении V4 на рисунке 2).

Рисунок 3: Я на сегодняшней записи пометил (СИНИМИ стрелками) 3 ПЭ, которые проводятся.

ЧАСТЬ № 2: Это еще не все зубцы P!

Видели ли ВЫ 2 остроконечных отклонения, содержащихся в ST-T комплексов № 3 и 4 на рис. 3?

• Мы знаем, что 2 остроконечных отклонения, которые появляются под ЖЕЛТЫМИ стрелками на рисунке 4, реальны, потому что ни один из других ST-T на сегодняшней записи не проявляет подобной морфологии, и что оба этих 2 заостренных отклонения сопровождаются паузой, что нигде более на этой записи не замечено. Это время убедительно свидетельствует о том, что эти заостренные отклонения под ЖЕЛТЫМИ стрелками на рисунке 4 представляют собой блокированные ПЭ! (они сбрасывают синусовый узел — тем самым создавая короткую паузу, которая следует за этими блокированными ПЭ).
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Еще одна причина, по которой 2 заостренных отклонения на сегодняшней записи, вероятно, представляют собой блокированные ПЭ — это то, что я называю «феноменом птиц с одинаковым оперением» (The Birds of a Feather... - птицы с одинаковыми пёрышками тусят вместе). Поскольку мы знаем, что сегодняшний ритм показывает лежащий в основе синусовый ритм с ПЭ под СИНИМИ стрелками — вполне вероятно, что другие еще более преждевременные отклонения, действительно представляют ПЭ.

• ЖЕМЧУЖИНА № 2: мой любимый трюизм в интерпретации аритмии - «самая частая причина пауз — блокированные ПЭ». Применение этого трюизма предостерегает от гипердиагностики АВ-блокад и побуждает нас всегда тщательно исследовать любую непредвиденную короткую паузу на предмет возможности скрытой непроведенной предсердной активности.

Рисунок 4: на сегодняшней т записи я пометил (ЖЕЛТЫМИ стрелками) — 2 блокированных ПЭ .

Но что насчет всех 12 отведений?

Взгляните еще раз на ЭКГ в 12 отведениях в сегодняшнем случае, которую я снова воспроизвел на рисунке 5. Эта ЭКГ показывает:

• Ось слегка смещена влево  (т. е. преимущественно отрицательный комплекс QRS в отведении aVF), но недостаточно отрицательный, чтобы квалифицировать это как БПВЛН (т. е. в отведении II QRS по-прежнему преимущественно положительный).
• Нет увеличения камер.
• Зубцов Q нет.
• Слегка запоздалая прогрессия зубца R (т. е. зубец R не становится большим по амплитуде, чем зубец S до интервала между V5-V6).
• Неспецифическое уплощение ST-T в нескольких отведениях.
• Тонкие, но реальные волны U (под ЗЕЛЕНЫМИ стрелками).
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: на рисунке 5 я не вижу острых изменений ST-T. Тем не менее, обнаружение синусового ритма с большим количеством ПЭ (некоторые непроведенные) + неспецифическое уплощение ST-T в нескольких отведениях + зубцы U — убедительно свидетельствует о возможном электролитном дисбалансе (т. е. низком K⁺ и/или низком Mg⁺⁺).

Рисунок 5: Еще раз ПОСМОТРИТЕ на сегодняшнюю ЭКГ в 12 отведениях. Что означают ЗЕЛЕНЫЕ стрелки?

ВЕРНЕМСЯ к сегодняшнему случаю:

Напомним клиническую картину сегодняшнего случая: эта 60-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи по поводу «сердцебиения». Жизненно важные показатели изначально были «нормальными», но вскоре после этого у пациентки развилась остановка сердца. Хотя никто не мог бы предсказать надвигающуюся остановку сердца на основании первоначальной записи, показанной на рис. 5, моя, по общему признанию, ретроспективная оценка сегодняшней ЭКГ предполагает:

• Вероятные нарушения электролитного баланса (т. е. низкий уровень K⁺ и/или низкий уровень Mg⁺⁺).
• Основной синусовый ритм с большим количеством ПЭ по крайней мере 2 различных форм. В то время как нарушение ритма на рисунке 5 не проявляет достаточной нерегулярности или вариабельности зубца P, чтобы диагностировать многофокусный предсердный ритм, обнаружение нескольких ПЭC с более чем 1 морфологией должно предполагать клинические последствия, аналогичные многофокусному ритму, который «подсказывает» врачу о наличии тяжелого заболевания легких и/или мультисистемные нарушения у «больного» пациента.
• Последующее наблюдение за случаем: Анализы, взятые до остановки сердца, стали доступны только после остановки сердца. Была отмечена выраженная гипокалиемия с тяжелым ацидозом, гипоксемией и признаками ранней задержки СО₂. Сложный клинический урок — в том, что иногда пациенты могут быть тяжелее, чем кажутся.

Напоминание от АЛЦ

• Маловероятно, что причиной остановки сердца было какое-то суправентрикулярное событие, чья вероятность резко увеличивается на фоне многофокусного предсердного ритма/тахикардии. Непосредственной причиной остановки сердца, по моему мнению, могла быть Torsade de Pointes (обратите внимание на просто гигантский QT - зеленые стрелки на рис. 5, а точнее QU после ПЭ №2 и 7, составляющий более 0,6 с!). На фоне тяжелых системных нарушений Торсада не ограничивается пробежками, а почти сразу трансформируется в фибрилляцию желудочков.
• Когда электролитные нарушения могут привести к фатальным последствиям для ритма? Когда на ЭКГ имеются признаки этих электролитных нарушений (как гипо-, таки гипер-!).

===================================

Благодарность: Моя признательность Чун-Хун Чену - 陳俊宏 (из города Тайчжун, Тайвань) за этот случай и отслеживание.

===================================

Простое правило: Аберрация и феномен Ashman

Интерпретируйте полосу ритма отведения V1, показанную на рисунке 1.

• Каков основной ритма?
• Является ли расширенный комплекс № 12 ЖЭ или аберрантно проводимой ПЭ? Насколько вы уверены в своем ответе?
• Что такое феномен Ашмана (Ashman*)?

Рисунок 1: Какой ритм лежит в основе этой полосы ритма отведения V1? Что собой представляет комплекс №12?

Интерпретация рисунка 1:

Основной ритм, по-видимому, синусовый, хотя, как скажут многие, трудно определить основной синусовый ритм из-за постоянной нерегулярности этой записи.

• Причина, по которой мы интерпретируем основной ритм как синусовый, заключается в схожей морфологии зубца P и интервала PR для комплексов № 4, 6, 11 и 14.
• На этой записи есть несколько предсердных экстрасистол (ПЭ). Хотя морфология зубца P, по-видимому, слегка меняется во многих из этих ПЭ, по общему признанию, трудно быть уверенным, являются ли некоторые из более ранних, чем ожидалось, комплексы ПЭ или же это нерегулярность ритма вследствие синусовой аритмии. Клинически — не имеет значения, так как «тема» этого ритма — синусовый ритм с множественными ПЭ.
• Вне обсуждения: Технически — мы не можем исключить возможность многофокусной предсердной тахикардии (МПТ) для этого ритма. Мы склонны отдавать предпочтение синусовому ритму с множественными ПЭ в качестве диагноза из-за схожей формы зубца P и интервала PR для комплексов № 4, 6, 11 и 14 (по сравнению с постоянно меняющейся морфологией зубца P от сокращения к сокращению, что типично для МПТ). Тем не менее, синусовый ритм с множественными ПЭ и MПT — это, по сути, две точки на разных концах одного и того же спектра. С практической точки зрения различие между этими двумя состояниями не имеет значения, поскольку клинические проявления этих двух ритмов практически одинаковы).
• Комплекс № 12 — это аберрантно проведенная ПЭ. Мы можем с уверенностью это заключить, потому что: i) комплексу № 12 предшествует преждевременный зубец P (стрелка на рис. 2); ii) «Тема» этого ритма — синусовый ритм с множественными ПЭ, поэтому более вероятно, что причиной одиночного расширенного сокращения на рис. 1 также будет ПЭ; iii) комплекс № 12 демонстрирует типичную морфологию БПНПГ (rsR’ с более высоким правым ухом кролика в правостороннем отведении V1); и, iv) Комплекс № 12 демонстрирует феномен Ашмана.

Рисунок 2: Я добавил стрелки к рисунку 1, чтобы подчеркнуть относительную взаимосвязь между интервалом сцепления преждевременных зубцов P, предшествующих комплексам № 5, 7 и 12, и предшествующим интервалом R-R. Комплекс № 12 — это аберрантно проведенная ПЭ, демонстрирующая феномен Ашмана (см. текст).

Феномен АШМАНА:

Феномен Ашмана отражает влияние эктопического интервала сцепления и предшествующего интервала R-R на вероятность того, что ПЭ или АВЭ будут проводиться с аберрацией. Проще говоря:

• «Самый необычный (т. е. самый ненормальный) комплекс, скорее всего, появится после самой длинной паузы». Обоснование феномена Ашмана поясняет рисунок 3:

Рисунок 3: Иллюстрация влияния предшествующего интервала R-R на продолжительность последующего рефрактерного периода (см. текст).

• На панели А на рис. 3 схематично показано, что преждевременный импульс (ПЭ или АВЭ), возникающий во время АРП (абсолютно рефрактерного типериода, соответствующий точке X), будет заблокирован. Напротив, ПЭ (или АВЭ), происходящий после завершения реполяризации (соответствует Z на панели A), будет проводиться нормально. Аберрантная проводимость возникает только в том случае, если преждевременный импульс возникает во время ОРП (относительного рефрактерного периода — соответствует точке Y на панели A).
• События на панели B — предполагают другую клиническую ситуацию. Еще раз - точки X, Y и Z представляют собой теоретическое время для 3 ПЭ. Преждевременный импульс X снова будет заблокирован (поскольку он возникает в рамках АРП). На этот раз — и Y, и Z выходят за пределы ОРП, поэтому оба этих преждевременных импульса будут нормально проведены к желудочкам.

КЛЮЧЕВОЙ момент: попадет ли преждевременный импульс в пределы ОРП (и будет ли он проводиться с аберрацией) — также будет определяться длиной интервала R-R, непосредственно предшествующего аномальному (расширенному) сокращению. Это связано с тем, что продолжительность рефрактерного периода прямо пропорциональна продолжительности предшествующего интервала R-R. Когда частота сердечных сокращений замедляется (как это происходит на панели C на рисунке 3), последующие АРП и ОРП также удлинятся.

• Панель C — показывает влияние замедления частоты на проведение 3 ПЭ из панели B. Преждевременный импульс X снова будет заблокирован (он возникает во время АРП). Преждевременный импульс Z снова будет проводиться нормально (возникает после окончания рефрактерного периода). Однако преждевременный импульс Y (который на панели B возник после завершения реполяризации) теперь будет проводиться с аберрацией (поскольку предшествующий более длинный интервал R-R теперь удлинил ОРП).

Простое правило

Итак, простое правило запомнить феномен Ашмана следующее:

• «Самый необычный (т. е. самый ненормальный) комплекс, скорее всего, последует за самой длинной паузой».
• Я часто коротко называю это «феномен длинный-короткий».

Как комплекс №12 иллюстрирует феномен Ашмана

Мы увеличиваем события с рисунка 2 ниже на рисунке 4. Обратите внимание, что «самый необычный комплекс» (комплекс № 12) следует за самой длинной паузой (интервал R‑R между комплексами № 10–11). Следовательно, в дополнение к очень короткому интервалу сцепления в 0,22 с для ПЭ, предшествующего комплексу № 12 (красная стрелка), относительно более длинный предшествующий интервал R-R благоприятствует состоянию, предрасполагающему к аберрантной проводимости (через феномен Ашмана). Сравнение последовательности циклов для других ПЭ на рисунке 4 (белые стрелки), говорит, что условия не столь благоприятны для аберрантной проводимости.

Рисунок 4: Увеличенная часть рисунка №2.

Феномен Ашмана не совсем надежен при Фибрилляции предсердий

Использование феномена Ашмана может быть чрезвычайно полезным в диагностическом отношении при оценке широких сокращений при аритмиях у пациентов с синусовым ритмом.

Взгляните на полосу ритма отведения V1, показанную на рисунке 5.

• Что за комплекс №13? — На этой записи феномен Ашмана?
• Можете ли вы также объяснить немного отличающийся внешний вид комплексов № 4 и № 7 по сравнению с большинством других комплексов на записи?

Рисунок 5: Какой ритм лежит в основе этой полосы ритма отведения V1? Отражает ли комплекс № 13 феномен Ашмана?

Интерпретация рисунка 5:

Основной ритм на рис. 1 нерегулярно нерегулярный. Комплекс QRS для большинства сокращений на записи узкий. Зубцы P не видны. Следовательно, в основе ритма лежит ФП с относительно быстрым желудочковым ответом.

• Комплекс № 13 возникает относительно рано. Морфология QRS демонстрирует типичный паттерн БПНПГ с комплексом rSR’, показывающим такое же начальное отклонение (положительное), как и при нормальных сокращениях, и более высокое правое ухо кролика (рис. 6). Этот характерный вид комплекса № 13 убедительно свидетельствует о том, что этот комплекс не является ЖЭ, а представляет собой аберрантно проведенный суправентрикулярный импульс.
• Комплексы № 4 и № 7 на этой записи также выглядят иначе, чем обычно проводимые комплексы. Они оба проявляют паттерн rSr’, хотя и не столь выраженный, как в комплексе № 13. Мы сильно подозреваем, что вид комплексов № 4 и 7 отражает аберрантную проводимость с паттерном неполной БПНПГ.
• Клинически - вероятно, не имеет большого значения, представляют ли комплексы № 4, 7 и 13 изолированные ЖЭ или аберрантное проведение нескольких импульсов ФП. В любом случае основной проблемой является быстрая ФП у гемодинамически стабильного пациента. В результате приоритеты управления связаны с попыткой найти и «устранить» провоцирующую причину ФП и с контролем желудочкового ответа. Независимо от этиологии комплексов № 4, 7 и 13, вполне вероятно, что расширенные комплексы будут уменьшаться по частоте (или полностью исчезать) после того, как желудочковая частота ФП станет контролируемой.

Рисунок 6: Использование морфологии комплекса QRS в правостороннем отведении (V1) для различения ЖЭ и аберрантной проводимости. Любой типичный паттерн БПНПГ (rsR' со спуском зубца S ниже базовой линии и с терминальным более высоким правым ухом кролика) является прогностическим признаком аберрации (А или В). Любая другая картина (C, D, E, F) указывает на желудочковую эктопию.

Итак, почему же феномен ASHMAN менее надежен при мерцательной аритмии?

На первый взгляд, комплексы № 4, 7 и 13 на рисунке 1, по-видимому, проявляют феномен Ашмана — в том смысле, что эти слегка расширенные и отличающиеся по внешнему виду комплексы следуют за относительно более длинным предшествующим интервалом R-R (см. выше). Тем не менее, феномен Ашмана имеет неопределенное значение при ФП (фибрилляции предсердий). Мариотт и Коновер подчеркнули, что на длину интервала R-R при ФП постоянно влияет явление скрытой проводимости, при котором переменное проникновение от 400 до 600 предсердных импульсов, поступающих каждую минуту в АВ-узел с ФП, влияет на проводимость таким образом, что предшествующий интервал R-R уже не точно отражает продолжительность последующего рефрактерного периода.

• Еще одна причина, по которой окончательный диагноз аберрантной проводимости более труден в условиях ФП, заключается в том, что отсутствует диагностическая ценность выявления преждевременного зубца P (поскольку при ФП нет зубцов P…).
• Несмотря на эти предостережения, мы оцениваем вероятность более 90% того, что комплексы № 4, 7 и 13 на рисунке 1 представляют собой аберрантно проводимые импульсы ФП из-за их очень характерного внешнего вида. В частности, комплекс № 13 на рис. 5 выглядит идентично комплексу B на рис. 6, в котором комплекс № 13 демонстрирует rsR' с зубцом S, который опускается ниже базовой линии, и более высоким правым ухом кролика (R') в правостороннем отведении. (например, V1).

Заключительный комментарий: полезно знать о феномене Ашмана, потому что эту концепцию часто цитируют те, кто интересуется интерпретацией сложных аритмий.

• Тем не менее, довольно редко действительно появляется возможность клинически применить феномена Ашмана (АЛЦ - единственный пример - появление ЖЭ vs феномен Ашмана у пациента с ФП, принимающего сердечные гликозиды, т.е. норма или гликозидная интоксикация?).
• Несмотря на описание этого феномена Гуо и Ашманом в 1947 г. (о пациенте с фибрилляцией предсердий) — наше более глубокое понимание важности скрытой проводимости в условиях ФП снижает достоверность феномена Ашмана, когда ФП является основным ритмом. Мой подход: я все еще ищу и использую феномен Ашмана у пациентов с ФП, но особенно важно искать и другие изменения ЭКГ при оценке этиологии широких комплексов, возникающих при ФП.

_______________________________________________________________

* - Gouaux J.L. and Ashman R. Auricular fibrillation and aberration simulating ventricular paroxyzmal tachycardia, Am.Heart J. 34: 366, 1947.

Спасибо Кену Грауеру (https://ecg-interpretation.blogspot.com/) за интересные мысли!

Клинический разбор. 40-летний мужчина с сердцебиением и группами комплексов - Венкебах?

Оригинал: 40 Something Man with Palpitations and Grouped Beating: Is it Wenckebach?

От доктора Смита: Мужчина 40 лет жаловался на учащенное сердцебиение. См. ЭКГ ниже и то, как Кен Грауэр анализирует такие группы комплексов.

Кен Грауер, MD

ЭКГ в 12 отведениях и соответствующий ритм в длинном отведении II, показанные на рисунке 1, были записаны у 40-летнего мужчины, у которого было обнаружен довольно медленный и нерегулярный ритм сердца. На момент проведения этого исследования он был гемодинамически стабильным. Представьте, что это единственно, что доступно из анамнеза.

• Что это за ритм? Это Венкебах?
• Клинически - ПОЧЕМУ это может иметь значение?

Рисунок 1: ЭКГ в 12 отведениях и полоса ритма 40-летнего мужчины с нерегулярным ритмом сердца (см. текст).

Мои мысли по ЭКГ №1: Это сложная запись. Цель моего обсуждения этого случая - подчеркнуть различие между АВ-блокадами и имитацией АВ-блокады. Показания к лечению, настоятельно рекомендующие быстро определить это различие, очевидны = кардиостимулятор может потребоваться при более тяжелых симптомных формах АВ-блокады, тогда как кардиостимулятор обычно не требуется для большинства «имитаторов» АВ-блокады.

Как всегда, я предпочитаю начинать с сердечного ритма (в длинной полосе ритма II отведения), прежде чем оценивать остальную часть ЭКГ в 12 отведениях. Используя систематический подход, я отметил следующее:

• Зубцы Р определенно присутствуют. Однако не сразу видно, насколько стабильна предсердная активность (подробнее об этом ниже).
• Комплекс QRS узкий во всех 12 отведениях. Следовательно, это суправентрикулярный ритм.
• Ритм не регулярный. Тем не менее, похоже, что имеются группы комплексов (т. е. 4 группы по 3 комплекса в каждой, с одинаковым распределением интервалов на длинной полосе ритма II отведения).
• Так как желудочковый ритм нерегулярный - его частота меняется! Самые длинные интервалы R-R составляют примерно 7 больших клеток по продолжительности (что соответствует частоте около 40 в с). Самые короткие интервалы R-R имеют продолжительность около 3 больших клеток сетки (соответствует частоте ~ 100 в минуту).
• Мы можем оценить среднюю частоту сердечных сокращений по тому факту, что вся полоса ритма занимает 50 больших клеток по длительности (т.е. ~ 10 секунд) - за это время отмечено 11 комплексов. Следовательно - 11 комплексов X 6 = 66 в минуту как средняя частота сердечных сокращений.
• 5-й параметр - это «Связь» (т.е. связаны ли зубцы P с соседними комплексами QRS?). Мы можем с первого взгляда сказать, что по крайней мере некоторые из зубцов P связаны с соседними комплексами QRS - потому что интервал PR, предшествующий каждому из комплексов QRS, завершающих каждую из коротких пауз, одинаков (т. е. нормальный интервал PR ~ 0,15 секунды предшествует комплексу QRS сокращений № 4, 7 и 10).

ЖЕМЧУЖИНА №1: Я неоднократно подчеркивал в блоге по ЭКГ, что всякий раз, когда наблюдаются группы комплексов, следует немедленно учитывать возможность по определенному типу проводимости Венкебаха. Ясно, что не все группы комплексов окажутся результатом проводимости Венкебаха (т. е. предсердная бигеминия или тригеминия, среди других ритмов, может также проявляться «группами комплексов», которые не являются результатом Венкебаха). Тем не менее, помня об этой концепции групп комплексов, я смог распознать буквально сотни случаев Венкебаха в рекордно короткие сроки!

• Наиболее распространенной формой проведения Венкебаха является атриовентрикулярная блокада 2 степени, тип Мобитца I (также известная как АВ-периодика Венкебаха) и это тот тип проводимости Венкебаха, который я здесь рассмотрю. КЛЮЧЕВОЙ момент: для того, чтобы возникла АВ-блокада 2-й степени типа Mobitz I, предсердный ритм (т.е. интервал P-P) должен быть регулярным (или, по крайней мере, почти регулярным, если имеется основная синусовая аритмия).
• Польза этой ЖЕМЧУЖИНЫ заключается в том, что обычное использование измерительного циркуля позволяет вам в течение нескольких секунд установить, что независимо от того, что вы интерпретируете как зубцы P в полосе ритма длинного отведения II на Рисунке 1, предсердный ритм не является регулярным. Следовательно, несмотря на группы комплексов, АВ-блокада 2 степени типа Мобитц I на ЭКГ №1 отсутствует!

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Моей «аритрмической мантрой» на протяжении последних 4 десятилетий служил следующий трюизм: «Самая частая причина пауз - блокированные предсердные экстрасистолы» (чему меня научил потрясающий Генри Дж. Л. Марриотт).

• Статистически - блокированные предсердные экстрасистолы являются гораздо более частой причиной пауз, чем любая форма АВ-блокад. Повторив этот трюизм всякий раз, когда я вижу короткую паузу (например, для трех коротких пауз на ЭКГ №1), я избегаю гипердиагностики АВ-блокад и значительно увеличиваю свою способность быстро определять даже самые тонкие из блокированных предсердных экстрасистол.

Рисунок 2: я обозначил ключевые моменты из рисунка 1 (см. Текст).

ЖЕМЧУЖИНА №3: По моему опыту, 2 простых шага - маркировка зубцов P и нумерация комплексов при сложной аритмии оказываются просто неоценимыми как для облегчения распознавания механизма аритмии, так и для возможности передать свои мысли коллегам (т. е. невозможно по времени сделать это как-то эффективно, кроме как пронумеровать комплексы). Я иллюстрирую свой подход на Рисунке 2.

• Я начинаю с того, что знаю наверняка. Как упоминалось ранее, комплексу QRS, который завершает каждую из 3 пауз на ЭКГ №1, предшествует синусовый зубец P с постоянным (и нормальным) интервалом PR. КРАСНЫМИ стрелками выделены эти 3 синусовых сокращения (т. е. комплексы № 4, 7 и 10).
• Похожие события относительно дополнительной предсердной активности, похоже, происходят в каждой из групп. На рисунке 2 я сосредоточился на группе, которая состоит из комплексов № 4, 5 и 6 - и разметил предсердную активность, которая, как я полагаю, имеет место.
• Зубец P, обозначенный «а», представляет собой синусовый зубец P комплекса № 4, с которого начинается цикл.
• Следующий зубец P в этой группе из 3 комплексов, кажется, наслаивается на окончание зубца T комплекса № 4 (обозначен буквой «b»). Тот факт, что «b» виден в самом конце зубца T комплекса № 4, позволяет нам понять, как выглядит «нормальный зубец T» (= 1-й СИНИЙ T в длинном отведении II - он обведен СИНИМ прямоугольником).
• Сравните форму зубца T сокращений № 5 и 6 (обозначенных ФИОЛЕТОВЫМ T') с формой «нормального» зубца T, следующего за сокращением № 4. Разве эти зубцы T комплексов №5 и №6 не являются более острыми, чем нормальный зубец T? Этот дополнительный пик является результатом преждевременных зубцов P «c» и «e», которые скрыты на вершине этих зубцов T.
• Еще один зубец P встречается в этой группе с 3 сердечными сокращениями (обозначен «d», он предшествует комплексу № 6 с более длинным интервалом PR, чем интервал PR для синусового сокращения № 4).
• Оба зубца P, которые скрыты внутри зубцов T комплексов № 5 и № 6 (обозначенные «c» и «e»), блокируются. То, что ни один из этих зубцов P- не проводится, имеет смысл - потому что в цикле эти зубцы P возникают очень рано, предположительно во время периода абсолютной рефрактерности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Приведенные выше находки представляют собой повторяющуюся последовательность, в которой короткая пауза завершается синусовым сокращением, за которым следуют 4 последовательных зубца P (РОЗОВЫЕ стрелки, помеченные b, c, d и e), а затем цикл повторяется (т. е. аналогичные события, происходящие в следующей группе, состоящей из комплексов № 7, 8, 9 - и еще раз с последней группой из 3 комплексов = удары № 10, 11, 12).

• Понятно, что трудно отличить одиночный синусовый комплекс, за которым следуют повторяющиеся предсердные экстрасистолы (ПЭ), от того, за которым следуют короткие серии ПТ (предсердной тахикардии). Я предпочитаю первое, потому что: i) интервалы P-P между a, b, c и d не везде одинаковы (т. е. интервал P-P между c-to-d заметно короче, чем другие интервалы P-P); и, ii) морфология зубца P, кажется, во время этих последовательных зубцов P меняется, тогда как я бы ожидал одинаковой морфологии зубца P в случае пробежек ПТ (обратите внимание на разные формы зубцов P в нескольких отведениях, выделенных маленькими ЖЕЛТЫМИ и СИНИМИ стрелками).

Остальная часть ЭКГ в 12 отведениях. Остальная часть записи ЭКГ №1 в 12 отведениях практически ничем не примечательна.

• Есть ось, направленная влево, но недостаточно отрицательная, чтобы соответствовать критериям блокады передней ветви (поскольку QRS в отведении II изоэлектричный, а не преимущественно отрицательный). QTc не удлинен. Нет увеличения полостей. Блокированные ПЭ (во многих зубцах T) составляют большую часть дополнительных пиков зубца T. Изменения ST-T не выглядят острыми.

Собирав все «до кучи»: основной ритм - синусовый. Первичное нарушение ритма представляет собой повторяющиеся группы последовательных ПЭ. Они заканчиваются блокированной ПЭ, что приводит к короткой паузе (<1,4 секунды), а затем цикл возобновляется.

• Нарушение ритма не является А-В периодикой Венкебаха. Кардиостимулятор не требуется.
• Лечение будет зависеть от симптомов - частоты эпизодов ПЭ с течением времени и от того, поддерживаются ли более длительные серии ПЭ (т.е перерастает ли это в пробежки ПТ), а также от наличия или отсутствия органического заболевания сердца или других предрасполагающих факторов. К сожалению, дополнительное наблюдение по этому делу было недоступно.
• P.S. Ритмы re-entry СВТ (такие как AVNRT) часто начинаются с нескольких ПЭ. Решение о том, начинать ли пробную терапию эмпирической терапией (например, ß-блокатором или другим агентом) или проводить более длительный мониторинг, будет решать лечащий врач.

ADDENDUM (26 сентября): Как только был опубликован сегодняшний пост, Доктор Смит задал мне вопрос: «Могу я добавить лестничную диаграмму?». Причина, по которой изначально я этого не сделал, заключается в том, что существует несколько возможных объяснений наблюдаемой нами предсердной активности, и я не чувствовал, что мониторинга было достаточно, чтобы дать точный ответ.

• Как это часто бывает со сложными аритмиями (особенно когда количество мониторинговых записей ограничено), может существовать более чем одна правдоподобная теория механизма аритмии. Я проиллюстрирую 3 возможности на построенной мною лестничной диаграмме (рис. 3). Я все еще не думаю, что мы можем знать наверняка, что происходит, но было бы поучительно рассмотреть возможные варианты:
  • Для 1-й группы (= комплексы № 4,5,6) - начальный комплекс в этой группе является синусовым (комплекс № 4). Далее следуют 4 последовательных ПЭ. Я использовал разные цвета, чтобы указать на происхождение ИХ из разных мест в предсердиях, но одна или несколько из этих ПЭ могли поступать с одного и того же участка. Причины, по которым интервалы PR, предшествующие комплексам № 5 и № 6, длиннее, чем интервал PR для синусового сокращения № 4, могут быть: i) эти ПЭ происходят из предсердного эктопического участка, находящегося дальше от АВ-узла; или, ii) может быть некоторая частичная ретроградная проводимость (окончания в виде точек, движущиеся назад), которая задерживает прямую проводимость. Последняя ПЭ (обозначенная буквой «e» и ЗЕЛЕНЫЙ кружок на лестничной диаграмме) предположительно возникают в течение периода абсолютной рефрактерности и, следовательно, блокируется (не проводится).
  • Для 2-й группы (= комплексы 7,8,9) - изображение лестничной диаграммы аналогично предложенному мной механизму для 1-й группы - за исключением того, что комплекс № 9 может быть проведенным синусовым (хотя и с увеличенным интервалом PR из-за задержки, вызванной частичным ретроградным проведением от предыдущей ПЭ, ЖЕЛТАЯ ТОЧКА).
  • Для 3-й группы (= сокращения № 10, 11, 12) - может быть предложена просто предсердная тахикардия (т. е. все зубцы P после синусового сокращения № 10 возникают из одного и того же предсердного фокуса - показано ЗЕЛЕНЫМ). ПРИМЕЧАНИЕ №1: Учитывая частые продолжительные интервалы PR, которые мы видим на этой трассировке - кажется вероятным, что если бы ПТ когда-либо стабилизировалась и сохранялась - такая ПТ продемонстрировала бы проведение Венкебаха. ПРИМЕЧАНИЕ № 2: ПТ не всегда является совершенно регулярной аритмией, что и могло бы иметь место в этой последней группе.

P.S.: Подчеркну, что независимо от того, каким бы точным механизмом ни была эта аритмия, мой первоначальный подход к лечению был бы таким же.

Рисунок 3: Я добавил к рисунку 2 лестничную диаграмму, показывающую 3 возможные теории механизма предсердной активности при этой аритмии (см. Текст).

================

ПРИМЕЧАНИЕ: Я искренне БЛАГОДАРЮ Ферозу Харуну (из Сринагара, Индия) за то, что поделился с нами этой пленкой!
================

В принципе - обычная АВ-блокада 2 степени

В принципе - обычная АВ-блокада 2 степени

Оригинал - см. здесь.
Полоса ритма во II отведении, показанная на рисунке ниже, была расценена как АВ-блокада 2 степени типа Mobitz II.
Согласны ли вы с этой оценкой? Если нет - каков ваш диагноз?
-----------------------
ПРИМЕЧАНИЕ. Это "простая" ЭКГ сложна для интерпретации. Тем не менее, мы разберем многочисленные жемчужины по интерпретации аритмии на протяжении всего нашего обсуждения, которое должно быть полезным для врачей любого уровня. Вы готовы принять вызов?

Рис. 1: Полоса ритма, которая была интерпретирована как АВ-блокада 2-й степени Mobitz Type II. Вы согласны? ПРИМЕЧАНИЕ. - Вы можете увеличить изображение, щелкнув по нему.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ: Наш системный подход к интерпретации любого сердечного ритма заключается в следующем: «Ответьте на 5 вопросов: P, QRS, ритм, регулярность, связь». То есть систематически оценивайте каждую отслеживаемую вами запись по следующим 5 ключевым параметрам:

• Имеются ли зубцы P? - или, если нет четких Р, есть ли иные признаки предсердной активности (такие как «волны фибрилляции» или трепетания предсердий)?
• Является ли комплекс QRS широким? (т. е.> 0,10 с в качестве «широкого» QRS).
• Ритм? - Какова частота сокращения желудочковов/предсердий?
• Регулярность? Регулярен ли ритм желудочков/предсердний ритм?
• Взаимосвязь? - Существует ли специфическая связь между комплексами QRS и предсердной активностью?

ПРИМЕЧАНИЕ. Неважно, в какой последовательности вы оцениваете эти пункты - важно, чтобы Вы всегда оценивали каждый из этих 5 ключевых параметров. Мы часто меняем последовательность, в которой оцениваем ритм, в зависимости от того, легче или сложнее оценить активность предсердий, ширину QRS и/или ритмичность в конкретном рассматриваемом фрагменте ритма.

Клиническая жемчужина: Помните, что всегда необходимо ответить на все 5 вопросов: «P, QRS, ритм, регулярность, связь» - у вас есть простая подсказка, как выполнить системный (а также эффективный по времени) анализ, никогда не забывайте оценивать каждый из этих 5 основных элементов. В некотором смысле религиозно применяя подход «P, QRS, ритм, регулярность, связь» к каждой аритмии, с которой вы сталкиваетесь, то даже если конкретная этиология ритма остается неуловимой, вы сузите диагностическую область и уточните для себя, в каких конкретных участках ритма вы все еще не уверены.

Дополнительные предложения. Чтобы облегчить интерпретацию более сложных ритмов, мы предлагаем следующие дополнительные шаги:

• Начните с того, что вы знаете! Если на записи есть более легкие детали для интерпретации (а также более сложные) - начните с более простых участков! Есть ли основной ритм? Если на записи имеется ряд синусовых комплексов, часто легче всего идентифицировать эти синусовые комплексы и оставить для более поздней интерпретации более сложных участки аритмии.
• Используйте измерительный циркуль! Вы будете поражены тем, что что когда Вы начнете регулярно использовать циркуль для интерпретации сложных аритмий, то мгновенно становитесь «умнее». Ваши коллеги,возможно, будут удивляться тому, насколько часто вы используете этот простой измеритель. Даже эксперты работают лучше, если используют циркуль! Помните: кардиолог, который не использует циркуль для интерпретации сложных аритмий, - это кардиолог, который не всегда "дает" правильную интерпретацию.
• Часто помогает нумерация зубцов P на записи! Если вы преподаете другим и/или обсуждаете запись с коллегами, то это также часто помогает подсчитать количество комплексов, кстати, это самый эффективный с точки зрения времени способ дать понять всем участникам дискуссии о какой части записи идет речь. (Примечание. Лучше не использовать оригинальную запись, поэтому, пожалуйста, для разметки воспользуйтесь копией.)

Исходя из этих соображений, мы переходим к нашей систематизированной интерпретации ритма (рис. 2):

Рис. 2. Я пронумеровал комплексы и обозначил синусовые P (красная стрелка).

Интерпретация: представьте себе, что гемодинамика у обсуждаемого пациента стабильна. Мы начинаем нашу интерпретацию с оценки «P, QRS, ритм, регулярность, связь». Обратите внимание на следующее:

• Комплексы QRS на рис. 2 - узкие. Прежде чем комментировать продолжительность QRS, хотелось бы в идеале, увидеть все отведения ЭКГ - комплексы QRS на этой записи явно выглядят узкими и суправентрикулярными.
• Желудочковый ритм не полностью регулярный. Тем не менее, в этом ритме имеются «группы комплексов», причем мы видим, что три группы состоят из 3 предсердно-желудочковых комплексов каждый по повторяющейся схеме.
• Синусовые зубцы P очевидны (красные стрелки) - мы распознаем их потому, что зубцы P - положительные с одинаковой морфологией на всей этой записанной полосе ритма во II отведении. Интервалы P-P кажутся постоянными, за исключением 2 коротких пауз, которые появляются в конце каждой группы (т. е. после QRS №3 и после QRS № 6).
• Частота ритма меняется - но он не слишком быстрый и не слишком медленный.
• Кажется, что существует постоянное соотношение между несколькими синусовыми зубцами Р и соседними комплексами QRS. То есть интервал PR, предшествующий комплексам № 2,3; № 5,6; и № 8,9 выглядит одинаковым (хотя и слегка удлиненным).

Следующий шаг: теперь, когда мы рассмотрели каждый из 5 ключевых параметров - посмотрим, какие выводы можно сделать:

• Хотя этот ритм сложный - кажется, что основной ритм - синусовый, потому что положительные зубцы P с фиксированным интервалом PR предшествуют не менее 6 из 9 комплексов на этой записи (т. е. сокращения № 2,3; № 5,6 и № 8,9).
• Гораздо более короткий, но все же постоянный PR-интервал предшествует 1-му комплексу в каждой из трех групп. Мы должны объяснить, ПОЧЕМУ это так. Нам также необходимо объяснить, почему частота синусовых зубцов P на этой записи не постоянна и почему короткие паузы разделяют эти группы.

Диагностические возможности: два клинических нарушения должны прийти на ум как возможные объяснения находок на этой ЭКГ, описанных выше. Это: i) некоторая варианты АВблокады; и ii) блокированные предсердные экстрасистолы. Рассмотрим каждую из этих возможностей:

• На рисунке 2 нет АВ- блокады 2-й или 3-й степени. Несмотря на кажущееся увеличение интервала PR между 1-м и 2-м комплексами в каждой группе - ритм на рисунке 2 не является АВ-блокадой с периодикой Wenckebach. Это связано с тем, что предпосылкой к АВ-блокаде 2 ст. Wenckebach (которая также известна как АВ-блокада 2 степени типа Mobitz I) - является то, что на протяжении всей записи должен быть основной относительно регулярный синусовый ритм. Интервал PR при АВ-блокаде с периодикой Wenckebach постепенно увеличивается, пока один или несколько регулярно возникающих синусовых P будут блокированы. Однако, красные стрелки на рисунке 2 показывают, что регулярные синусовые Р на всей записи отсутствуют. По аналогичным причинам этот ритм не представляет собой форму АВ-блокады 2-й степени Mobitz II. Во-первых, интервал PR не остается постоянным (как должен бы при наличии Mobitz II), и, во-вторых, интервал PP синусовых P на всей полосе ритма не является постоянным, что почти всегда выполняется практически для любой формы АВ-блокады, Наконец, этот ритм не может быть полной (т. е. 3-й степени) АВ-блокадой - потому что несколько синусовых P нормально проводятся (т. е. комплексы № 2,3; № 5,6 и № 8,9 появляются с постоянным интервалом PR).

Жемчужина 2: Самая распространенная причина пауз - блокированный предсердные экстрасистолы! Это явление происходит гораздо чаще, чем обычно считается. Блокированные предсердные экстрасистолы являются гораздо более распространенной причиной пауз, чем любая форма АВ-блокад. Диагностическая задача заключается в том, что блокированные предсердные экстрасистолы могут проявляться чрезвычайно тонко и их легко упустить из виду. Секрет состоит в том, чтобы искать блокированные предсердные экстрасистолы, всегда когда вы сталкиваетесь с какой-либо непонятной паузой.

• Как искать: внимательно осмотрите сегмент ST и зубец T в начале паузы. Сравните этот сегмент ST и T в начале паузы (т. е. ST-T комплекса № 3 и № 6 на рис. 2) - с ST-T во всех нормально проведенных синусовых комплексах на записи. Есть ли разница?
• ПРИМЕЧАНИЕ. Мы полностью осознаем, что выявление блокированных предсердных экстрасистол может быть непростым. Нужно выявить незначительные отличия, которые, уже естественным образом, происходят в сегменте ST и T от комплекса к комплексу - от деформаций или волн, которые являются следствием преждевременного зубца P, скрытого внутри (и, следовательно, деформирующего) сегмент ST и T.
• Для практики: Когда при наличии непонятной паузы вы начинаете регулярно искать блокированные предсердные экстрасистолы, я гарантирую, что вы найдете их с удивительной частотой!

Представьте, что вы ищете признаки блокированных предсердных экстрасистол на рисунке 2. Внимательно посмотрите на основание зубца T в начале каждой паузы, уделяя особое внимание зубцу T после комплекса №6.

• Убедитесь, что вы увеличили запись, щелкнув на на нее!
• Мы проиллюстрируем наши рассуждения ниже на рисунке 3.

Рис. 3. Мы добавили выделенную черным КРАСНУЮ стрелку у основания зубца T в начале каждой паузы.

Ответ: обратите внимание на тонкий но достаточно отчетливый угол в основании зубцов T комплекса №3 и №6 в начале каждой паузы (черно-красные стрелки на рисунке 3). Эта тонкая деформация отсутствует у зубцов T во всех других комплексах на этой записи.

• Я весьма подозреваю, что эта деформация в виде угла в основании этих зубцов T связана с блокированной предсердной экстрасистолой. Эти блокированные предсердные экстрасистолы перезагружают синусовый узел - и это объясняет кратковременную паузу, которая следует за комплексами № 3 и № 6.

Заключительный вопрос: почему интервал PR в конце каждой паузы короче, чем интервал PR обычно проведенных синусовых комплексов?

Ответ: Причина , по которой после синусовых P в комплексах № 1, 4 и 7, появляется более короткий интервал PR, чем в комплексах № 2,3; № 5,6; и № 8,9 - это то, что комплексы №1, 4 и 7 являются узловыми выскальзывающими комплексами, которые появляются до того, как предшествующие им синусовые зубцы Р смогут провестись на желудочки!В последующих интервалах PR, предшествующих комплексам № 2,3; 5,6 и № 8,9 - мы видим, что синусовая проводимость на этой записи составляет немного больше 0,20 с.

• На рисунке 3 - узловой фокус срабатывает до того, как зубцы P, предшествующие комплексам № 1, 4 и 7, имеют достаточно времени для проведения.

Вне основной темы: две находки подтверждают нашу теорию о том, что удары №1, 4 и 7 не являются проведенными синусовыми комплексами, но вместо этого происходит "выскальзывание" из АВ-соединения:

• Находка №1: интервал R-R, предшествующий 2-м выскальзывающим комплексам одинаков! (т. е. интервал R-R между комплексами № 3-4 и между комплексами № 6-7 идентичен). Причина, по которой эти 2 интервала R-R совпадают, заключается в том, что эта длительность R-R соответствует скорости узлового ритма.
• Находка № 2: морфология QRS трех узловых комплексов на этой записи (т. е. комплексов № 1,4,7) несколько отличается от морфологии QRS синусовых сокращений. То есть, зубец R комплексов № 1, 4 и 7 немного выше, а зубец S немного меньше - чем зубцы R и S в каждом из проведенных синусоидальных сокращений. Хотя это различие незначительно - оно совершенно реально и дает бесценный ключ, который говорит, что комплексы № 1, 4 и 7, действительно являются узловыми выскальзывающими (и что зубцы P, предшествующие комплексам № 1, 4 и 7, не проводятся) , Это еще раз подтверждает нашу гипотезу, что этот ритм не АВ-блокада с периодикой Wenckebach.

Жемчужина 3: Иногда (но не всегда) морфология QRS АВ-узловых комплексов будет немного отличаться от морфологии QRS синусового происхождения. Это связано с тем, что никогда не известно, откуда в пределах АВ-соединения возникает узловой ритм (т. е. узловые комплексы могут возникать из разных отделов АВ-узла) - и в этом случае «путь», который необходимо пройти этому суправентрикулярному узловому ритму, может быть несколько отличаться от пути, который проходит нормальный синусовый комплекс. Признание этой непротиворечивой незначительной разницы в морфологии QRS при ее возникновении может иногда давать неоценимый признак того, какие комплексы на записях ритма являются синусовыми, а какие комплексы возникают из АВ-узла.

Комментарий: Мы полностью признаем, что необходим дополнительный мониторинг этого пациента, чтобы окончательно доказать нашу теорию механизма этой интересной аритмии. В реальности, по поверхностной ЭКГ, в некоторых случаях окончательная интерпретация сложной аритмии может быть просто невозможна. Тем не менее, мы считаем, что приведенная выше дискуссия явно дает правдоподобное объяснение всех находок, отмеченных на этой записи.

Для пояснения - рисунок 4 предлагает иллюстративную схему нашей теории.

Рис. 4. Лестничная диаграмма, иллюстрирующая нашу теорию механизма этой аритмии. Основной ритм - синусовый с удлиненным интервалом PR. Имеются несколько предсердных экстрасистол. Они пвозникают с коротким интервалом сцепления - и поэтому не проводятся на желудочки (КРАСНЫЕ треугольники). Экстрасистолы сбрасывают синусовый узел, поэтому следующий синусовый P возникает через паузу, длительностью равной синусовому RR (PP). Из-за возникающих в результате коротких пауз -происходит выскальзывание из зоны АВ-узла (№ 4 и № 7), которые и проводятся на желудочки до того, как синусовые Р, предшествующие комплексам № 4 и № 7, могут провестись к желудочкам. Следовательно, эта аритмия включает синусовый ритм (с длительным интервалом PR); блокированные предсердные экстрасистолы и, соответственно, появление нескольких выскальзывающих узловых удаленных комплексов.

Клинические последствия: на этой записи нет АВ-блокады второй или третьей степени. Клинические последствия для этого пациента такие же, как и у тех, кто имеет предсердные экстрасистолы и небольшое увеличение интервала PR. Это обычно влечет за собой поиск причины экстрасистол с корректирующими мерами (например, ограничение количества кофеина, лечение сердечной недостаточности или электролитных нарушений и т. д.), если имеются клинические показания. При отсутствии других болезней сердца, изолированное наличие АВ-блокады1-й степени обычно имеет минимальное клиническое значение. Кратковременные паузы, заканчивающиеся узловыми комплексами, полностью соответствуют появлению блокированных предсердных экстрасистол, которые, тем не менее, перезапускают водитель ритма в синусовом узле. Короче говоря - это, скорее всего, доброкачественная аритмия.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Несмотря на то, что точный механизм, который мы предполагаем для этого ритма, достаточно сложен - основные принципы, обсуждаемые в этой статье, находятся в пределах понимания любого клинического специалиста. Использование принципа «P, QRS, ритм, регулярность, связь» должно систематизировать ваш подход и сузить область для дифференциальной диагностики до ситуаций, которые мы рассмотрели. АВ-блокады 2 степени Mobitz I и Mobitz II легко исключить - поскольку ритм предсердий не является регулярным. Полная АВ-блокада исключается потому, что ясно видно, что несколько предсердных комплексов проводятся. Признание клинического трюизма, что «самая распространенная причина пауз - блокированные предсердные экстрасистолы», должно привести вас к правильному диагнозу!

Благодарность: Спасибо Robert Drutel за то, что он разрешил использовать эту запись и клинический случай. Спасибо Кену Грауеру за блестящий разбор!