Быстрый и простой, но интересный случай: почему имеются 3 разные морфологии QRS?

Один из моих ординаторов, очень умный парень, прислал мне эту ЭКГ: A quick and easy, but interesting, case: why 3 different QRS morphologies?

У пациентки были «неспецифические симптомы со стороны грудной клетки, подозрительные в отношении пневмонии. Пневмонии у нее не оказалось».

Вот ее ЭКГ:

Что вы думаете?

Ординатор написал:
У нее 3 разные морфологии QRS:

1. Та, которая выглядит узким комплексом
2. Та, которая выглядит как БЛНПГ
3. Та, которая выглядит как БПНПГ.

Кардиологи в своей записи назвали их ЖЭ, и я думаю, что морфологии, похожие на БПНПГ, — это ЖЭ с компенсаторной паузой, а с морфологией БЛНПГ таковыми явно не являются.

Вот моя интерпретация:

При нормальной частоте сердечных сокращений у пациента блокада левой ножки пучка Гиса. Но эта левая ножка имеет длинный рефрактерный период. Таким образом, всякий раз, когда следующий комплекс появляется вскоре после предыдущего, возникает блокада левой ножки пучка Гиса. Если следующий комплекс появляется позже предыдущего, то проводимость нормальная.

Вот тут-то и вступает в игру ЖЭ: за каждой ЖЭ следует компенсаторная пауза, которая даёт левой ножке время для реполяризации.

ЖЭ возникает в ЛЖ и имеет морфологию БПНПГ.

БЛНПГ возникает в результате длительного рефрактерного периода при нормальном синусовом ритме с частотой 75 (интервал RR 800 мс, менее 1 секунды).

Нормальная проводимость наступает после длительного интервала RR, вызванного компенсаторной паузой (более 1 секунды).

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================

— Интересный пример частотно-зависимой блокады ножки:

МНЕ НРАВИТСЯ этот случай доктора Смита, потому что он подчеркивает важный (хотя и не слишком распространенный) феномен, который может оказаться неоценимым для объяснения того, почему серия широких комплексов не имеет желудочковой этиологии. Пациент в этом тематическом исследовании поступил в отделение неотложной помощи с ЭФКГ в 12 отведениях, показанной на рисунке 1:

• Единственная клиническая информация, которую нам предоставили, заключается в том, что у этой пациентки были «неспецифические симптомы со стороны грудной клетки», которые, по ее мнению, были вызваны пневмонией. Но пневмонии у нее не было... И мы не знаем возраста пациентки (что имело бы значение для прогнозирования вероятности основного заболевания сердца).

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в этом случае (см. текст).

По мнению доктора Смита, КЛЮЧ к определению этиологии трех различных морфологий QRS, которые мы видим на ЭКГ № 1, лежит в интервалах R-R, предшествующих каждому из комплексов на этой записи.

• Я сосредоточил свой комментарий на некоторых дополнительных аспектах этого случая, которые показались мне интересными.

ВОПРОСЫ:

• Есть ли БЛНПГ (блокада левой ножки пучка пучка Гиса) на рисунке 1?
• Если да, то КАКОВЫ клинические последствия диагностики этой формы нарушения проводимости?
• ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ контрольные вопросы: Сохраняются ли регулярные синусовые зубцы Р на протяжении всей записи? (т.е. СКОЛЬКО синусовых зубцов Р в длинной полосе ритма II отведения?) и — Как ответ на этот вопрос поможет подтвердить этиологию комплексов № 3, 9 и 11?

МОИ МЫСЛИ по поводу ЭКГ №1: Сначала сосредоточьтесь на длинной полосе ритма в отведении II внизу этой записи — основной ритм на рисунке 1 синусовый с частотой ~70 в минуту. На этой записи на самом деле есть небольшое изменение интервала P-P, но недостаточное (т. е. не ≥0,12 секунды), чтобы квалифицировать его как синусовую «аритмию».

• Я отметил синусовые зубцы P на рисунке 2. КРАСНЫЕ стрелки указывают на очевидные синусовые зубцы P — положительные, с постоянным интервалом PR во II отведении. Стрелки другого цвета представляют синусовые зубцы P, которые не так очевидны.
• Я добавил РОЗОВЫЕ стрелки на длинную полосу ритма во II отведении, чтобы указать синусовые зубцы Р, которые деформируют зубцы Т комплексов № 1, 3, 9 и 11. Причина, по которой мы знаем, что эти РОЗОВЫЕ стрелки указывают на появление своевременных синусовых зубцов P — это то, что, хотя они частично скрыты зубцами T комплексов № 1, 3, 9 и 11 — i) Измерительный циркуль говорит нам, что эти своевременные синусовые зубцы P должны возникать именно в том месте, где я добавил РОЗОВЫЕ стрелки; ii) имеется заметная выемка, которая достигает пика первых двух из этих зубцов Т — с немного другим (т. е. более округлым) внешним видом на высоте зубцов Т для комплексов № 9 и 11 (точно так, как и следовало ожидать при небольших вариациях синусовых интервалов Р-Р, как мы видим здесь); и, iii) ФИОЛЕТОВЫЕ стрелки в одновременно записанных отведениях более отчетливо показывают «характерные выемки» частично скрытых зубцов P внутри зубцов T комплексов № 3, 9 и 11.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1. Причина, по которой клинически полезно установить, что синусовые зубцы P продолжаются на протяжении всей длинной полосы ритма во II отведении (т. е. всего в этой полосе ритма 12 синусовых зубцов P), заключается в том, что это открытие подтверждает, что комплексы № 1, 3, 9 и 11 должны быть желудочковой этиологии. То есть, поскольку основной синусовый ритм не нарушен на протяжении всей длинной полосы ритма во II отведении (единственное правдоподобное объяснение того, как комплексы № 3, 9 и 11 могут возникнуть раньше), состоит в том, что эти комплексы должны возникать «снизу» (т. е. из желудочков). Это не могут быть ПЭ или АВЭ с аберрантным проведением, потому что оба этих типа преждевременных сокращений привели бы к «перезагрузке» синусового цикла!
• ПРИМЕЧАНИЕ. Из ЭКГ №1 мы уже знали, что комплексы №1, 3, 9 и 11 имеют желудочковую этиологию — поскольку эти комплексы широкие, им не предшествует ранний зубец P, и их комплекс QRS выглядит совсем иначе, чем комплекс нормально проведенные QRS (т. е. узкие) синусовые комплексы № 2, 4, 10 и 12. Моя точка зрения, представлена в ЖЕМЧУЖИНЕ № 1, заключается в том, что иногда вы не сможете быть уверены в этиологии преждевременных широких комплексов – и распознавание (с помощью циркуля), что основной синусовый ритм продолжает генерировать P с регулярной частотой, несмотря на наличие преждевременных широких комплексов, подтвердит, что широкий комплекс имеет желудочковую этиологию.

Рисунок 2: Я обозначил синусовые зубцы Р в ряде отведений. Заметьте по КРАСНЫМ и РОЗОВЫМ стрелкам на длинной полосе ритма во втором отведении то, что регулярные синусовые зубцы P продолжаются на протяжении всей записи (см. текст).

ГДЕ в желудочках возникают комплексы № 1, 3, 9 и 11?

Полностью признавая, что ответ на этот вопрос не важен с клинической точки зрения — в интересах «оттачивания» ваших навыков интерпретации ЭКГ — я считаю полезным отметить следующее:

• Что существует весьма типичная морфология БПНПГ комплексов № 1, 3, 9 и 11 — в виде паттерна QR в отведении V1 (и rR' в V2 и rSr' в V3), которая возникает в сочетании с довольно узким начальным зубцом R с широким терминальным зубцом S в боковых отведениях I и V6.
• Продолжительность QRS этих широких комплексов не слишком велика (по моим оценкам, ~0,12 секунды).
• Морфология QRS комплекса № 3 в отведениях II и III полностью соответствует паттерну БПВЛН.
• ИТОГ: Обнаружение ранних комплексов, которые, как мы знаем, имеют желудочковую этиологию – которые проявляют весьма типичную морфологию БПНПГ/БПВЛН, но не слишком широкие – позволяют предположить, что комплексы № 1, 3, 9 и 11, вероятно, являются «фасцикулярными преждевременными комплексами» исходящий из левой задней ветви. ПРИМЕЧАНИЕ. Клинические последствия фасцикулярных комплексов такие же, как и у ЖЭ, поэтому различие между этими двумя формами преждевременных желудочковых комплексов не повлияет на первоначальное лечение. Но концепция использования всех 12 отведений ЭКГ для оценки морфологии QRS является полезной.

А как насчет проводимости по типу БЛНПГ?

По мнению доктора Смита, комплексы № 2, 4, 10 и 12 проводятся нормально (т. е. с узким комплексом QRS), тогда как комплексы № 5, 6, 7 и 8, синусовые проведенные комплексы QRS № 5, 6, 7 и 8 проводятся с широким комплексом QRS -потому, что интервал R-R, предшествующий этим широким синусовым комплексам, меньше, чем интервал R-R, предшествующий узким синусовым комплексам № 2, 4, 10 и 12 (рис. 3):

• Морфология QRS синусовых широких комплексов (т. е. комплексов № 5, 6, 7 и 8), соответствует проведению по типу БЛНПГ. Это легче всего оценить в одновременно регистрируемых отведениях V1, V2 и V3, в которых имеются преимущественно отрицательные (с прямым и очень крутым спуском зубца S) комплексы QRS, что весьма характерно для проведения в виде БЛНПГ. ПРИМЕЧАНИЕ. Хотя комплекс QRS комплексов № 5 и 6 в отведении aVL выглядит обманчиво узким, это происходит потому, что начальная часть комплекса QRS комплексов № 5 и 6 в отведении aVL лежит на изолинии (см. вертикальную СИНЮЮ линию в отведениях aVR, aVL и aVF, которая отмечает начало комплекса QRS). Следовательно, для широких синусовых комплексов в отведении aVL имеется полностью положительный комплекс QRS, как и ожидалось при БЛНПГ (хотя часть QRS в отведении aVL плоская и лежит на изолинии).
• Явление периодической блокады проведения ножек пучка Гиса в периоды увеличения частоты сердечных сокращений известно как частотно-зависимая блокада. Хотя это правда, что более длинный интервал R-R, предшествующий комплексу № 4, продлевает последующий относительный рефрактерный период (посредством феномена Ашмана), я ожидал, что даже продолжительный ОРП закончится к 860 мс (т.е. когда после короткого предшествующего интервала R-R наблюдается блокада ножки или двухпучковое нарушение проводимости, мы говорим об аберрантной проводимости).

Рисунок 3: Я добавил измерения интервала R-R перед узкими комплексами № 4, 10 и 12 и перед широкими комплексами № 5, 6, 7 и 8 (в миллисекундах). Частота сердечных сокращений, которой соответствуют эти интервалы R-R, указана в скобках (см. текст).

ЖЕМЧУЖИНА №2: По моему опыту, явление истинного частотно-зависимой блокады ножек, не очень распространено. Часто это бывает довольно сложно распознать. Причина неуловимости этого диагноза заключается в том, что в большинстве случаев комплекс QRS у пациентов с перемежающейся, зависящей от частоты блокады ножек, будет узким, и параметры, при которых наблюдается перемежающаяся блокада ножки, могут меняться.

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Частота работы сердца при возникновении блокады ножки часто не совпадает со частотой восстановления нормальной проводимости. Например, на рисунке 3 мы видим начало БЛНПГ в комплексе № 5 (предшествующий интервал R-R = 860 мс, что соответствует частоте сердечных сокращений ~ 70/мин). Если предположить, что частота «начала» частотно-зависимой блокады ножки, составляет 70 ударов в минуту, то, возможно, потребуется снизить частоту сердечных сокращений значительно ниже 70 в минуту, прежде чем исчезнет частотно-зависимая блокада (возможно, до 60 в минуту или даже еще медленнее). Следовательно, частота при которой возникает частотно-зависимая блокада ножки, не обязательно равна частоте исчезновения этого дефекта проводимости! Еще больше усложняет распознавание этого явления клиническая реальность, согласно которой другие состояния (т. е. ишемия, гипоксемия, электролитный дисбаланс и т. д.) могут способствовать изменению параметров скорости возникновения/исчезновения.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Я не могу окончательно доказать, что на рисунке 3 имеется частотно-зависимая блокада ножки. Это всего лишь мое подозрение. Нам не предоставили базовую запись, на которой нет ЖЭ (и резких изменений частоты сердечных сокращений). Нам также не были предоставлены другие записи, показывающие нормальную (узкую) проводимость при более медленной частоте сердечных сокращений, при которой увеличение частоты синусового узла, а не связанное с ЖЭ укорочение RR, приводит к появлению блокады ножки. По моему опыту, часто требуется длительное наблюдение за пациентом, чтобы доказать, что причиной расширения QRS является истинной частотно-зависимой блокадой.
• КЛИНИЧЕСКИ — Осознание того, что у данного пациента наблюдается прерывистая, связанная с частотой блокада ножки, наиболее полезно, когда основным ритмом является мерцательная аритмия (ФП) — потому что в этом случае нет «сигнальных» зубцов P — и можно легко спутать частотно-зависимую блокаду ножки, за слегка нерегулярные ЖТ.

ЖЕМЧУЖИНА №3: Клинические последствия периодической частотно-зависимой блокады ножек, аналогичны клиническим последствиям постоянной внутрижелудочковой блокады.

• В общем, значимость любого дефекта проводимости зависит от клинической ситуации, в которой он возникает. Хотя случайное обнаружение долгосрочной двухпучковой блокады, такой как БПНПГ/БПВЛН, у бессимптомного пожилого пациента ясно указывает на наличие какого-либо органического заболевания сердца, риск необходимости постоянного кардиостимулятора не обязательно так велик. Напротив, возникновение новой БПНПГ/БПВЛН у пациента с острой проксимальной окклюзией ПМЖВ представляет гораздо больший риск необходимости экстренной кардиостимуляции.
• В данном случае — мы не знаем ни возраста пациента, ни его анамнеза. Но, в отличие от полной БПНПГ (которая иногда наблюдается у пациентов без органического заболевания сердца) БЛНПГ (будь то постоянная или интермиттирующая и зависящая от частоты) практически никогда не возникает при отсутствии какой-либо формы органики сердца.
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Выявление ГЛЖ на ЭКГ явно сложнее при наличии БЛНПГ, поскольку этот дефект проводимости полностью изменяет последовательность деполяризации и реполяризации желудочков. В результате «обычные критерии» ЭКГ-диагностики ГЛЖ при узком комплексе QRS при БЛНПГ недействительны. Тем не менее, наличие очень глубокого зубца S в одном или нескольких передних отведениях (т.е. ≥25-30 мм) у пациента с БЛНПГ убедительно свидетельствует о наличии ГЛЖ (обратите внимание на зубец S в отведении V2 на ЭКГ №1 равному 32 мм!). Выявление у пациента в этом случае также и ГЛЖ является еще одним индикатором органического заболевания сердца.

P.S.: Теперь, когда мы наконец определили этиологию каждой из трех различных морфологий QRS на этой записи, мы можем обратить внимание на на нарушения в предсердиях и изменения ST-T:

• Высокий (т.е. ≥2,5 мм) заостренный зубец P в синусовых комплексах на длинной полосе ритма II отведения предполагает изменения правого предсердия).
• Чтобы оценить отклонения ST-T, я сосредотачиваюсь на синусовых комплексах с узким (т. е. нормальным) комплексом QRS. Сюда входят комплекс № 2 (в отведениях I, II, III) — комплекс № 4 (в отведениях aVR, aVL, aVF) — и комплексы № 10 и 12 (в отведениях V4, V5, V6). Глядя на эти комплексы, я вижу неспецифическое уплощение ST-T с некоторой небольшой депрессией в нижне-боковых отведениях, но острых изменений нет.

Большое СПАСИБО доктору Смиту за представление этого интересного случая.

АЛЦ. Меня иногда спрашивают, почему аберрантное проведение часто наблюдается более чем в одном комплексе?

Дело в том, что с живом сердце проводящие пути не живут в разных комнатах.

Например деполяризация нормально-проводящей правой ножки, спускаясь на желудочки, через перегородку разряжает и левую ножку, которая еще частично рефрактерна (т.е. готова лишь для аберрантного проведения). Следующий комплекс – при умеренно увеличенной частоте – обнаруживает, что левая ножка все еще находится в фазе рефрактерности и импульс проводится вниз по правой ножке, как и в предыдущем комплексе, а затем через перегородку, снова разряжает ЛЖ. Далее же, импульс, спускающийся через АВ-узел из правого предсердия, снова находит левую ножку все еще несколько рефрактерной и т. д. и т. п. Это называется скрытой транссептальной проводимостью, и она часто является причиной сохранения аберрантной проводимости. Этот процесс заканчивается желудочковой эктопией, которая обеспечивает постэктопическую компенсаторную паузу и позволяет обеим ветвям пучка Гиса полностью реполяризоваться и произвести еще один нормальный, узкий комплекс QRS.

Частотно-зависимая блокада ножки пучка Гиса i) почти ВСЕГДА проявляется БПНПГ, ii) когда она проявляется БЛНПГ -это очень хороший признак органического заболевания сердца и iii) частотно-зависимая блокада может начинаться при совершенно нормальной частоте сердечных сокращений – например, 80 ударов в минуту. Для этого не требуется тахикардия.

Клинический разбор: Что это за блокада?

ЭКГ на рисунке 1 была записана у пожилой женщины, которая  поступила в отделение неотложной помощи с одышкой при физической нагрузке в последние недели.

Что Вы «быстро скажите» по поводу этого случая?

Рисунок-1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ «Мысли» по сегодняшнему СЛУЧАЮ:

ЭКГ на рисунке 1 вызывает большое беспокойство — так что это действительно удача, что эта пожилая женщина обратилась в отделение неотложной помощи именно тогда!

• Ритм на рисунке 1 сложен и не поддается точной интерпретации без тщательного изучения. Тем не менее, очевидные находки включают: i) Выраженную брадикардию! - ii) Крошечные, но определенно присутствующие зубцы P в длинной полосе ритма отведения V1, которые на первый взгляд кажутся (?) регулярными! — iii) Непроведение некоторых из этих регулярных зубцов P — что предполагает, по крайней мере, некоторую форму АВ-блокады высокой степени; - и, iv) По крайней мере, 3 различных морфологии QRS (если не больше), что, учитывая, что мониторируемым отведением является отведение V1, может представлять собой вариации нормальной проводимости, БПНПГ и БЛНПГ! (Блокада правой и левой ножки пучка пучка Гиса).
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Цель клинической интерпретации ЭКГ, подобной этой, состоит в том, чтобы ускорить интерпретацию «основного» и оставить детали ЭКГ и полосы ритма, показанные на рисунке 1, на потом, когда появится время. Поэтому я намеренно не погружался глубже четырех общих выводов, отмеченных выше в первом пункте, на которые у меня ушло не более нескольких секунд! Мое непосредственное впечатление заключалось в том, что эта пожилая женщина с симптомами, продолжавшимися в течение нескольких недель, скорее всего, покинет больницу с кардиостимулятором.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Интерпретация ЭКГ в 12 отведениях на рисунке 1 – непростая задача! Это связано с тем, что существует несколько морфологий QRS — и мы еще не знаем, какие из них являются наджелудочковыми (и с какими свойствами проводимости). Тем не менее, ПОСМОТРИТЕ, есть ли в основе этого ритм!

• Комплексы №5 и №7 кажутся узкими, и им предшествуют зубцы P с постоянным и нормальным интервалом PR. Это говорит о том, что комплексы № 5 и № 7, вероятно, являются нормальными синусовыми комплексами. Это означает, что мы можем оценить морфологию ST-T на предмет ишемических изменений в одновременно записываемых отведениях V1, V2, V3 для комплексов №5 — и в отведениях V4, V5, V6 для комплексов №7.
• Имеется глубокая симметричная инверсия зубца Т с удлиненным интервалом QTc в передних отведениях V1, V2, V3. Это предполагает ишемию неопределенной продолжительности.
• Картина ST-T в отведениях V4, V5, V6 вызывает меньше беспокойства — с неглубокой инверсией Т в V4 — и уплощением сегмента ST с небольшой депрессией в отведениях V5,V6 — но не выглядит острым.
• Вне обсуждения: Опытные специалисты уже могут подозревать, что комплекс № 2 в длинной полосе ритма V1 является синусовым с проведением по типу БПНПГ (учитывая морфологию rSR' в отведении V1 - и ему предшествует тот же интервал PR перед этим комплексом, что и наблюдался при синусовых комплексах № 5 и 7).
• Аналогичным образом — опытные специалисты могут также заподозрить, что комплекс № 4 в длинном отведении V1 является синусовым с проведением по типу БЛНПГ (учитывая полностью отрицательные QRS в отведении V1 и его монофазную положительную морфологию в отведении aVL, которому также предшествует тот же интервал PR, что и для остальных проведенных синусовых комплексах).
• «Хорошая новость» заключается в том, что картина ST-T в одновременно записываемых отведениях I, II, III для комплекса №2 – и в отведениях aVR, aVL, aVF для комплекса №4 – не выглядит острой.

ВПЕЧАТЛЕНИЯ от сегодняшней записи:

Основная проблема в сегодняшнем случае этой пожилой женщины с одышкой при нагрузке в течение нескольких недель — это выраженная брадикардия с некоторой формой тяжелой АВ-блокады.

• Учитывая пожилой возраст этой пациентки — если ничего «поправимого» не обнаружено, у нее, скорее всего, имеется СССУ (синдром слабости синусового узла), и ей потребуется кардиостимулятор.
• Учитывая анамнез одышки при физической нагрузке в течение нескольких недель (но без упоминания о боли в груди) и обнаружение глубокой, симметричной инверсии зубца Т в передних отведениях (согласно жемчужине № 2), то вполне возможно, что начало ее симптомов является результатом «немого ИМ».
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Каким бы интересным ни было сегодняшнее нарушение ритма, для оптимального клинического лечения не требуется подробное объяснение механизма этого ритма. Вместо этого достаточно клинических моментов, обобщенных в двух пунктах выше! Тем не менее, я считаю, что понимание вероятного механизма сегодняшнего ритма поучительно и подкрепляет нашу интерпретацию. Для тех, кто хочет узнать больше — следуйте за мной дальше!

================================

Присмотримся к сегодняшнему ритму:

Независимо от того, распознали ли вы дополнительные моменты, которые я поднял выше в разделе «Вне обсуждения», КЛЮЧ заключается в том, чтобы распознать выраженную брадикардию с некоторой формой выраженной АВ-блокады, с необходимостью направления на возможную (вероятную) имплантацию кардиостимулятора.

• Еще один балл в вашу пользу, если вы также распознали глубокую, симметричную переднюю инверсию зубца Т, что указывает на возможный «тихий ИМ» несколькими неделями ранее, когда у этого пациента начались симптомы.

Следующие шаги по определению ритма:

• Самый простой следующий шаг в интерпретации — это пометить зубцы P в длинной полосе ритма V1. Именно из-за малой амплитуды отклонений зубца Р в этом отведении измерительный циркуль серьезно облегчит (и ускорит) обнаружение предсердной активности.
• ЖЕМЧУЖИНА №3: На рисунке 2 КРАСНЫМИ стрелками в длинной полосе ритма V1 я отметил зубцы P. Некоторые из этих зубцов P частично скрыты внутри некоторых зубцов T. Именно здесь поможет измерительный циркуль: — Выберите 2 соседних зубца P, которые вы точно видите. Затем запомните это расстояние циркулем, а затем «прошагайте» по всей полосе ритма отведения V1.
• ЖЕМЧУЖИНА № 4. Взгляните еще раз на длинную полосу ритма отведения V1 на рисунке 2. Теперь, когда все зубцы P помечены, не проще ли понять, что интервалы PR предшествующие комплексам № 1, 2; 4; 5; 6; 7; и 8 одинаковые! Это говорит нам о том, что, несмотря на разную морфологию QRS, каждый из этих комплексов проводится синусовым путем!

Рисунок 2: Я отметил все зубцы P в сегодняшнем ритме КРАСНЫМИ стрелками.

ПОЧЕМУ так много морфологий QRS?

Я уже упоминал, почему существует множественная морфология QRS. ПОСМОТРИТЕ на рисунок 3, на котором я добавил цветные метки для облегчения обсуждения.

• КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 3 выделяют зубцы синусовые проведенные P, поскольку каждому из комплексов QRS, следующих за зубцами P (т. е. комплексам № 1, 2, 4, 5, 6, 7 и 8), предшествует постоянный и нормальный интервал PR.
• Зубцы P под ЖЕЛТЫМИ стрелками НЕ проводятся. Должно быть очевидно, что имеется неполная АВ-блокада «высокой степени» — потому что при наличии регулярного предсердного ритма мы видим несколько случаев, когда не проводятся несколько подряд зубцов P под ЖЕЛТЫМИ стрелками, несмотря на адекватную возможность для этого.
• Я выделяю оставшийся зубец P СИНЕЙ стрелкой — потому что этот зубец P имеет более длинный интервал PR, чем все зубцы P под КРАСНОЙ стрелкой — и за ним после комплекса № 3 следует непроведенный (т. е. под ЖЕЛТОЙ стрелкой) зубец P . Это позволяет предположить, что комплексы №2 и №3 образуют АВ цикл Венкебаха 3:2 (т. е. АВ-блокаду 2-й степени Мобитц I). 

Я также на рисунке 3 обозначил различные морфологии QRS

• ЖЕМЧУЖИНА №5. Прелесть ЭКГ в 12 отведениях с одновременно записанной длинной полосой ритма под ней заключается в том, что это дает нам «четыре взгляда» на морфологию QRS для каждого из 8 комплексов сегодняшнего ритма.
• Комплексы № 1, 4, 6 и 8 в длинной полосе ритма V1 выглядят полностью одинаково (т. е. все они демонстрируют широкий отрицательный комплекс QRS). Причина, по которой я знаю, что это согласуется с проведением по типу БЛНПГ, заключается в том, что мы видим типичный полностью положительный, широкий комплекс QRS комплекса № 1 в одновременно записанном отведении I – в комплексе № 4 в отведении aVL – и в комплексе № 8 отведения V6. Морфология QRS для комплекса № 6 также соответствует проводимости БЛНПГ, поскольку QRS преимущественно отрицателен в каждом из передних отведений.
• Комплекс №2 соответствует проведению БПНПГ, поскольку в длинном отведении V1 он проявляется в виде rSR', с широким терминальным зубцом S в одновременно регистрируемом боковом отведении I.
• Я также обозначил комплекс № 3 как соответствующий проводимости БПНПГ — из-за его сходства с морфологией QRS комплекса № 2 в длинной полосе ритма V1.
• Комплекс № 5 не широкий, но в длинном отведении V1 имеет небольшое отклонение r', поэтому этот комплекс, скорее всего, отражает неполную БПНПГ.
• ЖЕМЧУЖИНА №6: Показания к постоянной стимуляции в сегодняшнем случае оправданы по нескольким причинам, в том числе: i) У этой пожилой пациентки с выраженной брадикардией симптомы наблюдались в течение нескольких недель; ii) ее ритм – неполная АВ-блокада высокой степени; и, iii) имеется альтернирующаяся блокада ножек пучка Гиса, что само по себе является признаком тяжелого заболевания проводящей системы с риском развития остановки желудочков.

Рисунок 3: Я добавил цветные метки зубцов P и комплексов QRS, чтобы облегчить обсуждение свойств проводимости (см. текст).

================================

Иллюстрация при помощи лестничной диаграммы:

На этом этапе мне нужно было подумать, а затем нарисовать лестничную диаграмму, которую я затем мог бы проверить, чтобы убедиться в правдоподобном механизме сегодняшней аритмии.

• Последовательные надписи над следующими четырьмя рисунками иллюстрируют ход моих мыслей.
• ПОДЧЕРКНУ: сегодняшняя лестничная диаграмма была непростой. Я полностью осознаю необходимость нескольких попыток, пока я наконец не смогу вывести правдоподобный механизм, включающий двухуровневую блокаду АВ-узла. Тем не менее, я надеюсь, что даже читатели с ограниченным опытом работы с лестничными диаграммами смогут следовать механизму, который я предлагаю на моем последнем рисунке 7.

================================

Начало лестничной диаграммы:

Рисунок 4. Обычно проще всего начать лестничную диаграмму, отмечая путь синусовых зубцов P через предсердный уровень (согласно КРАСНЫМ линиям, нарисованным непосредственно под началом каждого из зубцов P — как указано здесь большими ЗЕЛЕНЫМИ стрелками). Обратите внимание, что эти КРАСНЫЕ линии на предсердном уровне почти вертикальны, поскольку проведение синусовых зубцов P через предсердия происходит быстро. Обратите также внимание, что интервал P-P между последовательными зубцами P (вертикальные КРАСНЫЕ линии) весьма схож, хотя и не совсем равен (т. е. имеется небольшая синусовая аритмия).

Рисунок 5. Самая сложная часть большинства лестничных диаграмм — это построение зоны АВ-узла, поэтому я обычно оставляю это напоследок. Следовательно, после добавления всех зубцов P на предсердный уровень, проще всего добавить на желудочковый уровень индикацию всех проведенных комплексов QRS. Возможно, самый сложный аспект сегодняшнего ритма — это осознание того, что, несмотря на изменение морфологии QRS, каждый из 8 комплексов в длинной полосе ритма V1 является синусовым проведенным комплексом! Большие ЗЕЛЕНЫЕ стрелки показывают, что я использую начало каждого комплекса QRS в качестве ориентира для отметки комплексов с №1 по №8 на желудочковом уровне.

Рисунок 6: Как уже отмечалось, каждый из 8 комплексов сегодняшнего ритма является проведенным синусовым комплексом, хотя и с разными свойствами проводимости! Чтобы лучше проиллюстрировать нормальную проводимость, БПНПГ или БЛНПГ, я добавил светлые СИНИЕ и РОЗОВЫЕ тупики в желудочковый уровень, чтобы схематически показать дефекты проводимости. После завершения предсердного и желудочкового уровней — я был готов приступить к завершению лестничной диаграммы — что повлекло за собой постулирование того, какие из зубцов P с предсердного уровня смогут пройти через АВ-узловой уровень на желудочки.

================================

ЖЕМЧУЖИНА №7: Из-за сложности сегодняшнего ритма, я прошел через несколько проб и ошибок, прежде чем пришел к лестничной диаграмме, которую предлагаю ниже на рисунке 7. При построении этой лестничной диаграммы я руководствовался двумя КЛЮЧЕВЫМИ принципами:

• Принцип №1: Крайне необычно, чтобы у пациента чередовались Мобитц I и Мобитц II. В результате — ЕСЛИ где-то на интерпретируемой вами записи (или где-то на других недавно полученных полосах ритма телеметрического мониторинга) имеются явные признаки АВ-блокады 2-й степени типа Мобитц I — тогда весьма вероятно, что это какая-то форма проводимости Венкебаха ответственна и за другие неизвестные формы АВ-блокады, которые вы видите на ЭКГ этого пациента.
• Как отмечалось ранее, увеличение интервала PR от комплекса № 2 к комплексу № 3, за которым следует непроведенный (ЖЕЛТАЯ стрелка) зубец P после комплекса № 3, соответствует АВ циклу Венкебаха 3:2 (т. е. АВ-блокада 2-й степени Мобитц I). Это делает весьма вероятным, что блокада 2:1 комплексов № 1, 4, 5, 6, 7 и 8 также является проявлением проводимости Венкебаха.
• Принцип № 2: Простой тип АВ-периодики Венкебаха приводит к непроведению единственного своевременного зубца P. Но согласно ЖЕЛТОЙ стрелке зубцы P на рисунке 7 — мы видим последовательные непроведенные зубцы P в нескольких интервалах R-R — что убедительно свидетельствует о наличии двухуровневой блокады а АВ-узле!

================================

Собираем все вместе:

• Пунктирная линия на уровне АВ-узла на рисунке 7 схематически иллюстрирует два уровня блокады выхода из АВ-узла.
• Мы знаем, что комплексы № 2 и 3 проводятся к желудочкам в А-В цикле Венкебаха 3:2.
• Мы знаем, что комплексы № 1, 4, 5, 6, 7 и 8 также являются проведенными, хотя и с попеременной блокадой ножки пучка Гиса.
• Это оставляет нам необходимость постулировать путь передачи для каждой из непроведенных (ЖЕЛТАЯ стрелка) волн P, в котором 3 интервала R-R, которые содержат последовательные волны P под ЖЕЛТОЙ стрелкой, должны проявлять блокаду из 1 из этих зубцов P в каждом из двух уровней внутри АВ-узла (который я схематически показываю на рисунке 7).

Рисунок 7: предложенная Мною лестничная диаграмма для сегодняшнего сложного ритма.

=================================

Что происходило далее:

После оценки исходного ритма этой пациентки ее поместили в отделение наблюдения с планами по установке кардиостимулятора. К сожалению, прежде чем это удалось сделать, у пациентки случилась остановка сердца. Ее успешно реанимировали.

• Катетеризация сердца не выявила значимой ишемической болезни! Поэтому, хотя я первоначально подозревал, что глубокая передняя инверсия зубца Т на записи в 12 отведениях, показанной на рисунке 1 (в сочетании с анамнезом одышки в течение нескольких недель), может отражать возникновение «немого» инфаркта в то время, когда у этой пациентки начались симптомы, против этого выступает отрицательный результат катетеризации. Вместо этого, у этой пожилой женщины, отрицательная катетеризация скорее способствует чистому анамнезу СССУ (синдрому слабости синусового узла).
• Установлен постоянный кардиостимулятор.

=================================
Благодарность: Наша признательность Хансу Хелсету (из Миннесоты, США) за этот случай и эту запись (и БЛАГОДАРНОСТЬ Гансу за его хорошо нарисованную лестничную диаграмму, которую я немного изменил).
=================================

Клинический разбор: Почему появляются широкие комплексы? (Мобитц I vs II?)

Блестящий клинический разбор от Кена c моим дополнением в конце: 

12 отведений ЭКГ и длинная полоса ритма во II отведении, показанная на рисунке 1, была записана у женщины 60 лет, которая вызвала скорую медицинскую помощь по поводу боли в груди и сердцебиения. На момент записи ЭКГ и полосы ритма на рисунке 1 она была гемодинамически стабильной.

ВОПРОСЫ:

• Как бы вы интерпретировали запись на рисунке 1? Следует ли активировать экстренную катетеризацию?
• Что это за ритм? Может ли потребоваться кардиостимулятор?

Рисунок 1: ЭКГ и полоса ритма в длинном отведении II, записанная службой специалистами скорой помощи вне больницы. ПРИМЕЧАНИЕ. Эта длинная полоса ритма в отведениях не записывалась одновременно с 12-ю отведениями.

МОЙ первоначальный подход к ЭКГ на рисунке 1:

Я подумал, что это интересный случай — с важными находками как на ЭКГ в 12 отведениях, так и на длинной полосе ритма во II отведении. ЛУЧШЕ всего начать с ритма.

• Как всегда — Будьте систематичны! Начните с длинной полосы ритма в отведениях, обращая внимание на 5 КЛЮЧЕВЫХ параметров, содержащихся в подходе ищите P, оцените QRS и частоту, регулярность, связь.
• Подчеркну: нет необходимости оценивать эти 5 параметров в какой-либо конкретной последовательности (т. е. я часто смотрю на ширину QRS или регулярность ритма, прежде чем искать зубцы P — в зависимости от того, какой из 5 параметров легче всего оценить).

ЖЕМЧУЖИНА №1: Когда вы сталкиваетесь со сложной аритмией, такой как эта, в которой есть сложные части и части, которые легче интерпретировать, начните с частей, которые ЛЕГКО интерпретируются. Начинай с того, что знаешь!

• Почти наверняка, что ЕСЛИ вы начнете с того, что знаете, то количество проблемных элементов в записи будет меньше, чем вы изначально думали.
• Пронумеруйте сердечные комплексы. Общение между коллегами становится гораздо более точным, если вы пронумеруете комплексы, чтобы убедиться, что вы говорите об одних и тех же элементах на полосе ритма.
• Пометьте зубцы P. Это гораздо проще (и гораздо быстрее) сделать, ЕСЛИ вы используете измерительный циркуль — с тем преимуществом, что взаимосвязь между зубцами P и соседними комплексами QRS почти «волшебным образом» становится более очевидной, как только вы определяете предсердную активность (рис. 2).

Рисунок 2: на длинной полосе ритма II отведения я отметил зубцы P КРАСНЫМИ стрелками. Разве этот простой шаг не облегчает распознавание связи между зубцами P и соседними комплексами QRS?

Мой последовательный процесс размышлений при оценки ритма в длинной полосе ритма во II отведении на рисунке 2 приведен ниже.

• Предсердный ритм регулярный (или, по крайней мере, почти регулярный), о чем свидетельствует очень близкое к регулярному появлению синусовых зубцов Р (т. е. положительные P в отведении II), которые я выделил КРАСНЫМИ стрелками на рисунке. 2.
• Многие зубцы P в длинной полосе ритма II отведения проводятся! Мы это знаем, потому что интервал PR, предшествующий комплексам №1, со 2 по 7; 8, 9 и 10 постоянен!
• Другие зубцы P не проводятся (т. е. отсутствие QRS за своевременно появившимися зубцами P между комплексами № 1-2; № 7-8; № 8-9; или № 9-10). Следовательно, присутствует некий тип АВ-блокады 2-й степени, потому что: i) имеется основной синусовый ритм (хотя и с небольшой синусовой аритмией); ii) По крайней мере некоторые зубцы P проводятся; и iii) По крайней мере, некоторые своевременные зубцы P не проводятся.
• Комплекс QRS иногда узкий (т. е. комплексы № 1,2,8,9,10), а иногда QRS широкий! (т. е. комплексы с 3 по 7).

ВОПРОС: Являются ли широкие комплексы QRS проведенными?

• ПОДСКАЗКА: остается ли постоянным интервал PR перед широкими комплексами № 3, 4, 5, 6 и 7? Является ли этот интервал PR перед всеми широкими комплексами таким же, как интервал PR перед проведенными узкими комплексами?

ОТВЕТ: Всем 10 комплексам QRS в длинной полосе ритма II отведения предшествует один и тот же интервал PR, продолжительность которого я оценил в 0,20-0,21 с.

• Учитывая широкие различия в продолжительности интервала PR среди здоровых людей, я считаю, что интервал PR в 0,21 секунды все еще находится в пределах «нормального» диапазона. Я предпочитаю не рассматривать интервал PR как «длительный» (т. е. как АВ-блокаду 1-й степени) до тех пор, пока у взрослого продолжительность интервала PR не будет явно составлять ≥0,22 секунды.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Тот факт, что предсердный ритм регулярный и всем комплексам QRS в длинном отведении II предшествует постоянный интервал PR, говорит нам о том, что все комплексы на рисунке 2 (независимо от ширины QRS) проведенные синусовые!

• Наша следующая задача — выяснить, ПОЧЕМУ QRS иногда узкий, а иногда широкий.

ПРИМЕЧАНИЕ. На этом этапе моей интерпретации я посмотрел на широкие комплексы на ЭКГ в 12 отведениях (т. е. все комплексы, кроме 3-го, широкие на записи 12 отведений, показанной на рисунке 2).

• Как мы уже обсуждали, тип блокады пучка пучка пучка Гиса можно диагностировать за считанные секунды, обращая внимание на морфологию QRS в трех КЛЮЧЕВЫХ отведениях (т. е. левых отведениях I и V6; правостороннем отведении V1).
• Морфология QRS на ЭКГ № 1 типична для БЛНПГ (блокады левой ножки пучка пучка Гиса), потому что: i) QRS достаточно широкий (т. е. ≥0,12 с); ii) Имеется монофазный (полностью положительный) зубец R в левосторонних отведениях I и V6; и iii) полностью отрицательный (или преимущественно отрицательный) QRS в правостороннем отведении V1.

Что такое частотно зависимая блокада ножек?

Нарушения проводимости могут быть периодическими, а иногда они могут быть вызваны увеличением частоты сердечных сокращений.

• Вернитесь к рисунку 2. Обратите внимание, что QRS расширяется, когда частота желудочковых сокращений увеличивается (т. е. начиная с комплекса № 3), и что QRS снова сужается, когда частота желудочковых сокращений замедляется (т. е. начиная с комплексов № 8).
• Следовательно, причина периодического расширения QRS на рисунке 2 заключается в том, что существует БЛНПГ, зависящая от частоты сердечных сокращений.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Частота «включения» блокады ножки не обязательно совпадает с частотой «выключения». Например: представьте себе ритм, при котором наблюдается нормальная проводимость (с узким комплексом QRS) для синусового ритма с частотой 70/мин, но расширение QRS происходит, когда частота увеличивается до 80/мин. Поскольку частота «выключения» не обязательно совпадает с частотой «включения» — возможно, синусовая частота должна снизиться до 50-60/мин, прежде чем разрешается проведение по типу блокады ножки.

• Частотно-зависимая блокада ножек пучка Гиса, не является обычным явлением. Хотя на рисунке 2 это распознать легко (поскольку все комплексы QRS проводятся синусово – и поскольку мы видим как «начало», так и «окончание» дефекта проводимости в этой единственной полосе ритма), –  диагноз частотно-зависимой блокады часто поставить нелегко. Это особенно верно, когда основным ритмом является фибрилляция предсердий, а взаимосвязь между частотой желудочковых сокращений и расширением QRS не так очевидна, как на рисунке 2.
• Клинически. Значимость преходящей, зависящей от частоты блокады ножки аналогична клинической значимости фиксированного (постоянного) дефекта проводимости. Этот момент имеет отношение к сегодняшнему случаю. Обратите внимание на запись в 12 отведениях на рисунке 2, что, хотя расширение QRS с замедлением частоты желудочков перед комплексом № 3 разрешается, проводимость БЛНПГ немедленно возвращается в комплексе № 4, когда частота сокращений увеличивается. Тот факт, что БЛНПГ сохраняется до конца записи, несмотря на не более чем скромную частоту сердечных сокращений ~ 65-70/мин, является маркером того, что у этого пациента имеется некоторая форма основного заболевания сердца (т. е. полная БЛНПГ практически никогда не наблюдается у пациентов с отсутствие какой-либо формы основного заболевания сердца).

Что касается ОСТАЛЬНОЙ ЭКГ в 12 отведениях:

Оценка изменений ST-T в связи с блокадой ножек является отдельной темой. Тем не менее — я подумал, что маловероятно изменения ST-T на рисунке 2 были острыми, учитывая наличие БЛНПГ:

• ST-T в 3-х ключевых отведениях (отведения I, V1, V6) расположены противоположно последнему отклонению QRS в этих отведениях, как и должно быть.
• Хотя в отведениях V1, V2 и V3 имеется элевация ST в точке J на 2-3 мм, эта величина элевации ST, учитывая наличие БЛНПГ, не является непропорциональной (величина элевации ST в точке J не превышает 25% глубины зубца S = модифицированные Смитом критерии Сгарбосса).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Зубец S в отведении V3 обрезан. Судя по расстоянию между нисходящим и восходящим сегментами комплекса QRS, которые мы видим в отведении V3 (в момент обрезания зубца S) — подозреваю, что глубина зубца S легко превышает 20 мм (в этом случае степень  наблюдаемых здесь подъема точки J и пика зубца Т, скорее всего, не были острыми).
• Имеется уплощение сегментов ST в отведениях II, aVF, V5, V6 — но я интерпретировал это как неспецифическое.
• Первым отведением, вызывающим потенциальное беспокойство, было отведение V4, в котором, учитывая умеренную глубину зубца S, зубец Т в этом отведении непропорционален. Я думаю, на основании этой единственной ЭКГ неясно, отражает ли это просто «переходную зону» (от преимущественно отрицательного QRS в отведении V3 к положительному QRS в V5) или потенциальное острое изменение.

ПРИЗНАНИЕ. Когда я впервые увидел эту запись, то при интерпретации решил, что она вряд ли представляет собой острый ИМО (= ИМ, вызванный окклюзией). У меня сложилось впечатление, что анамнез «болей в груди» не была основной проблемой при ее поступлении. Тем не менее, при повторном просмотре этой ЭКГ с 12 отведениями на рисунке 2 я не могу исключить возможность раннего острого события на основании этой единственной записи.

• Я бы все равно не активировал экстренную ангиографию только на основании этой ЭКГ в 12 отведениях на рисунке 2.
• Было бы хорошо повторить несколько последовательных записей в короткие сроки (в течение следующих 15-30 минут), чтобы увидеть, развиваются ли какие-либо острые изменения.

ВОПРОС: Какой тип АВ-блокады 2-й степени представлен на рисунке 2?

ОТВЕТ:

Ранее мы говорили о наличии некоторого типа АВ-блокады 2-й степени в длинной полосе ритма II отведения, поскольку некоторые из своевременных синусовых зубцов Р не проводятся.

• Данный тип АВ-блокады 2-й степени не является Mobitz I, поскольку интервал PR не увеличивается прогрессивно. Вместо этого в серии последовательно проводимых комплексов QRS интервал PR остается постоянным (между комплексами №2-7), что квалифицирует этот ритм как АВ-блокаду 2-й степени, Мобитц II.
• После комплекса №7 формируется АВ-блокада 2:1. Обратите внимание, что интервал PR остается постоянным для комплексов № 8, 9 и 10 во время проведения 2:1.
• В соответствии с Mobitz II - имеется блокада ножки, которая на рисунке 2, хотя и интермиттирующая, наблюдается при относительно умеренной частоте желудочковых сокращений 65-70/мин. В то время как при Мобитце I комплекс QRS чаще всего узкий (из-за более высокого анатомического уровня этого блока), при Мобитце II комплекс QRS обычно широкий.

Вне основного обсуждения: Можете ли вы объяснить, ПОЧЕМУ AV-блокада 2:1 начинается с комплекса №8?

• ПОДСКАЗКА: Ответ неочевиден (!) — для точного измерения интервалов P-P в длинной полосе ритма II отведения на рисунке 2 вам понадобится измерительный циркуль.

ОТВЕТ:

Принимая во внимание небольшой угол наклона бумаги ЭКГ, я тщательно измерил интервалы P-P в длинной полосе ритма II отведения (рис. 3).

• Обратите внимание, что интервал P-P постепенно уменьшается от ~ 800 мс. — до 720 мс в момент начала АВ-блокады 2:1 (после комплекса №7 на рисунке 3). Это уменьшение интервала Р-P соответствует увеличению частоты предсердий от 75/мин (для интервала Р-P = 800 мс) — до частоты предсердий ~83/мин (для интервала Р-P = 720 мс).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Это предполагает, что не произошло «ухудшения» степени АВ-блокады как таковой, а скорее произошло изменение частоты предсердий, которое объясняет изменение проводимости. При частоте предсердий до 80/мин была возможна проводимость 1:1 (о чем свидетельствует тот факт, что каждый из зубцов P от комплекса № 2 до комплекса № 7 мог проводиться к желудочкам). Но при более высокой частоте предсердий ~83/мин АВ-узел был способен проводить только 1 из каждых 2 предсердных импульсов (что приводило к блокаде 2:1, начинающейся после комплекса №7).
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Часто игнорируется влияние, которое изменение частоты предсердий и/или желудочков может оказать на эффективность проводимости. Это подчеркивает важность отслеживания частоты сокращений предсердий и желудочков на серийных записях при оценке потенциальной тяжести нарушений проводимости.

Рисунок 3: Я тщательно измерил интервалы P-P в длинной полосе ритма во II отведении.

ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Я бы интерпретировал ЭКГ на рисунке 3 как синусовую аритмию с АВ-блокадой 2-й степени, тип Мобитц II.

• Существует связанная с частотой БЛНПГ, которая сохраняется при умеренной частоте сердечных сокращений ~65-70/мин.
• Степень АВ-блокады также, по-видимому, зависит от частоты: проводимость 2:1 наблюдается, когда предсердная частота превышает ~80-85/мин.
• На ЭКГ в 12 отведениях нет острых изменений ST-T. Тем не менее, сочетание связанной с частотой БЛНПГ, которая наблюдается здесь при относительно низкой частоте сердечных сокращений, и форма Мобитц II АВ-блокады 2-й степени у этой женщины в возрасте 60 лет убедительно свидетельствуют о том, что у этой пациентки имеется органическое заболевание сердца, и это может быть нуждается в кардиостимуляторе.

Продолжение:

Две дополнительные полосы ритма, записанные у этой пациентки, показаны на рисунке 4.

• Учитывая наше вышеизложенное впечатление, КАК бы вы интерпретировали кривые на рисунке 4?

Рисунок 4: Две дополнительные полосы ритма у этого пациента.

ОТВЕТ:

Две записи на Рисунке 4 показывают изменения, аналогичные тем, которые были видны на Рисунке 3. Для облегчения интерпретации я пометил зубцы P на рисунке 4 КРАСНЫМИ стрелками (рис. 5).

• Запись A: Зубцы P предшествуют каждому из 10 комплексов на этой записи с постоянным интервалом PR. Кажется, что перед комплексом № 1 имеется пауза в ритме, а зубец P после комплекса № 2 не проводится, поэтому этот ритм снова соответствует АВ-блокаде 2-й степени Мобитц II. Следует отметить, что проводимость в виде БЛНПГ наблюдается для каждого комплекса на этой записи, за исключением комплексов №1 и №3, каждому из которых предшествует гораздо более длинный интервал R-R.
• Запись B: Первые 7 комплексов на этой записи выглядят как продолжение того, что мы видели в конце записи A. БЛНПГ-проведение заканчивается после комплекса №7, поскольку начало АВ-блокады 2:1 приводит к замедлению частоты желудочковых сокращений, что позволяет восстановление в системе ветви пучка Гиса. В целом, частота предсердий к концу записи B немного выше, чем в начале этой записи, и это, вероятно, является причиной возникновения АВ-блокады 2:1.

Рисунок 5: Я пометил зубцы P на рисунке 4 КРАСНЫМИ стрелками.

Продолжение:

Хотя мне не хватает подробностей - результаты наблюдения, которые я получил, показывают, что описание боли в груди этого пациента не походило на острый ИМ, а серийные записи не показали развития (насколько мне известно, у пациента не было острого ИМО). Однако состояние пациента внезапно ухудшилось — и потребовалась экстренная кардиостимуляция.

=================================

Благодарность: Наша признательность Сэму Коллису и Бену Суинну (из Кента, Великобритания) за то, что они позволили мне использовать этот случай и эти записи.

=================================

Комментарий АЛЦ

Мне плохо верится в существование казалось бы разных частотно-зависимых феноменов нарушения проводимости. Может быть, они имеют общие корни? Как постоянно нам говорит Кен Грауер: «Птички с одинаковыми перьями «кучкуются» вместе (birds of a feather flock together)», что означает, что если мы видим два довольно редких феномена, то чаще всего они имеют одну и ту же природу.

• На представленной ЭКГ мы видим частотно-зависимую блокаду левой ножки и частотно-зависимую АВ-блокаду типа Мобитц II. Тем не менее, АВ-блокады 2 степени типа Мобитц II - это дистальный тип блокады, формирующийся в нижней части пучка Гиса или в ножках. С высокой вероятностью можно предположить, что имеются не два типа частотно-зависимых блокад, а ОДИН единственный - частотно зависимая блокада и ЛЕВОЙ и ПРАВОЙ ножек пучка Гиса. Я предложил лестничную диаграмму, описывающую данный тип взаимодействия (см. ниже).
• Предостережение: клинически это вообще ничего не меняет. Данное объяснение просто помогает нам понять механизм формирования этой довольно сложной ЭКГ.

Рисунок 6. Лестничная диаграмма, объясняющая формирование блокад на ЭКГ, показанной на рисунке 1.

• Широкие комплексы QRS отражают частотно-зависимую блокаду ЛЕВОЙ ножки пучка Гиса (синий компонент на диаграмме в комплексах №3, 4, 5, 6 и 7). Проводимость в этих комплексах осуществлена по ПРАВОЙ ножке пучка Гиса.
• Небольшое увеличение частоты ритма предсердий приводит к формированию частотно-зависимой блокады ПРАВОЙ ножки. Ее частотный порог более высокий, чем левой. Формирование блокады 2-й ножки ПОЛНОСТЬ прерывает проведение синусовых на желудочки, поэтому группа комплексов №3-7 заканчивается непроведенным зубцом P (АВ-блокада 2 ст. Мобитц II).
• Подчеркну: ножки пучка Гиса возможно (об этом ниже), имеют близкий, НО не ОДИНАКОВЫЙ порог «включения» блокады.
• Во время паузы проводящая система желудочков «отдыхает», восстанавливая проводимость ПО ОБЕИМ НОЖКАМ (блокада фактически для желудочков означает моментное урежение ритма вдвое). Поэтому следующий комплекс QRS - узкий (№1 и 2, 9, 10, 11).
• Сохраняющаяся выше пороговой частоты работа синусового узла вновь приводит к блокаде ОБЕХ ножек, формируя блокаду 2:1 и цикл повторяется, пока не уредится частота предсердий, тогда опять формируется ритм с широкими комплексами (блокада ЛЕВОЙ ножки).
• Я не согласен с Кеном в том, что по показанным ЭКГ мы представления не имеем о частоте порога для левой ножки, возможно, она гораздо ниже 75-78 в мин, поскольку ни на одной ЭКГ нет двух подряд проведенных УЗКИХ QRS (наверно, все же выше половины ЧСС=78, т.е. наверняка более 38 в мин!).
• Стабильность нарушений проводимости, дистальный характер блокад - неблагоприятный прогностический признак, чреватый перманентной ПОЛНОЙ АВ-блокадой. Пациентке с высокой вероятностью потребовался бы ЭКС, что вскоре и произошло.

Данный клинический случай великолепно иллюстрирует многоуровневось и единство нарушений проводимости сердца. Еще раз благодарю своих пытливых верных читателей!

Это что за ритм? И есть ли еще что-то?

Это что за ритм? И есть ли еще что-то?

Новый пост от Смита. Эту ЭКГ Смиту прислал его друг Сэм Гали (@EM_RESUS),  https://twitter.com/EM_RESUS, практически без какой-либо информации.

Смит:

Сэм часто просто посылает ЭКГ, ничего не сообщая. Самые разные! Это всегда мне интересно, потому что когда Сэм что-то присылает, это всегда сложная ЭКГ.
Вот смотрите:

ЭКГ, присланная Сэмом Гали.

Что вы думаете?
Я рассуждал следующим образом:

Частота и ритм:

• Частота 126. Я не вижу отчетливых зубцов P.
• Видны две разные морфологии QRS. Обе - очень широкие: 1-я примерно 200 мс, а вторая около 160 мс.
• 9-й комплекс (если не считать самый первый, срезанный наполовину) - это преждевременное сокращение (ЖЭ), за которым следует второй ритм. ЖЭ завершает одну ЖT и запускает другую!

Это два разных ритма ЖТ на одной и той же стандартной ЭКГ с 12-ю отведениями!

Ишемия? В V4-V6 имеется четкая элевация ST.

Я написал ответ:

• Я думаю, что это ЖТ с 2 различными фокусами.
• Комплекс 9 - преждевременное сокращение (ЖЭ), которое вызвало изменение морфологии.
• На ЭКГ, также, имеются признаки острого ИМпST.

Я отправил эту ЭКГ Кену Грауэру, и он согласился.

Сэм ответил:

«Да. Какая артерия виновна?»

Я пояснил:

ПМЖВ

Он в ответ сообщил:

Мужчина 67 лет. Находится в состоянии шока. Судя по тому, что написано в медкарте - на боль в груди не жаловался, а отмечал боль в животе, одышку и т. д.
Да, есть подтверждение, найдена 100% проксимальная окклюзия ПМЖВ (устьевая).

Благодаря комментарию Кристофера Уотфорда, сейчас я вижу эту ЭКГ по другому:

Альтернативная интерпретация ритма: Синусовый ритм с БПНПГ (возможны небольшие зубцы P в отведениях I / III, интервал PR около 0,14 с), ритм прерывается преждевременным комплексом (фокус неизвестен, возможное сливная морфология), с возобновлением синусового ритма с БПНПГ и блокадой левой передней ветви из-за изменения рефрактерности преждевременным комплексом.

Я рассматриваю такую возможность из-за одинаковой частоты первого и второго ритмов (оба имеют RR приблизительно 0,47 с).

Я согласен с окклюзией ПМЖВ, основанной на конкордантных изменениях в V4-V6.

Действительно, непростая ЭКГ.

Комментарий Кена Грауера, MD

===================================
АЛЦ - Кен разворачивает увлекательную историю анализа, которая сама по себе может служить учебным пособием. В этой истории есть исследование, тупик и озарение... В общем, читаем!

Интересная запись, предоставленная доктором Сэмом Гали - заманчива без какого-либо анамнеза. Теперь, посмотрев на эту трассировку во второй раз (и в третий раз, а затем еще несколько раз...), я должен изменить свою первоначальную интерпретацию. Я полностью признаю, что я не понимаю этиологию этого ритма.

• Для ясности - я промаркировал комплексы в длинной полосе ритма внизу (Рисунок 1).

ВОПРОС: Как бы вы подошли к интерпретации этой аритмии?

• Подсказка: оценить изменения ЭКГ, помеченные ниже, можно выполнить значительно легче, если использовать измерительный циркуль.

Рисунок 1. Очень непростую запись представил доктор Сэмом Гали. Нам не дают никакого анамнеза... (см. текст).

====================

Мои МЫСЛИ: Среди нескольких проблем, возникающих при интерпретации этой записи, имеется одна ведущая -  определение ширины комплексов QRS. Мы знаем, что QRS широки. Я не был уверен, где заканчиваются комплексы QRS и где начинается сегмент ST в различных частях этой записи ...

• Я добавил вертикальные синие линии для каждого набора из 3 отведений на рисунке 1, чтобы показать, где, по-моему, заканчивается комплекс QRS.

На рисунке 1 имеются три длинные полосы ритма отведений, это V1, II и V5. Вероятно, легче всего оценить события, сосредоточившись на длинной полосе ритма во II отведении:

• Частота ритма составляет около 130 в мин.
• Как уже описал доктор Смит, имеются две разные морфологии QRS. Первые 8 комплексов в длинном отведении II демонстрируют небольшой зубец q с преимущественно положительным комплексом QRS с засечкой (= морфология «X», как указано над комплексом, помеченным № 8). Комплексы № 10-21 в длинном отведении II демонстрируют преимущественно отрицательный, с засечкой комплекс QRS (= морфология «Z», так подписан комплекс № 10).
• Комплекс QRS в обеих этих морфологиях широкий. Предположив, что мы не имеем дело с гиперкалиемией или какой-либо другой интоксикацией, то вероятнее всего, что мы имеем дело либо с желудочковым ритмом (или ритмами) - либо с наджелудочковым ритмом с одним или несколькими дефектами проводимости.
• Я не вижу четких признаков зубцов Р. Можно задать вопрос, не является ли небольшое положительное отклонение, предшествующая комплексу № 10 зубцом P, но если так, то где-либо еще я такого не вижу. Поэтому я не предполагал наличие предсердной активности.
• Комплекс № 9 сформировался рано! Без циркуля - вероятно, легче всего понять, что комплекс № 9 - посмотреть длинную полосу ритма в V5, так это заметно на глаз. С помощью измерительного циркуля - вы мгновенно получите более короткий интервал R-R, предшествующий комплексу № 9. Именно после этого раннего комплекса, начиная с 10-го, морфология QRS меняется.
• Морфология как самого комплекса QRS, так и ST-T комплекса № 9 (= комплекс «Y») в длинной ритмической полосе отведения II является промежуточной между морфологией QRS и ST-T предшествующего ей комплекса (= комплекс № 8 = «X») - и последующего комплекса (= комплекс № 10 = «Y»). Изначально это подсказывало мне, что комплекс № 9 с его промежуточной морфологией - это сливной комплекс, который, если он реальный, идентифицирует по крайней мере одну из тахикардий как желудочковую в своей этиологии.

====================

Мое первое впечатление от ритма:

• Как выше отметил д-р Смит, первоначальным моим впечатлением было, что имелись две тахикардии с широкими комплексами различной морфологии, и что это отражало наличие 2-х разных очагов ЖТ.
• В подтверждение этого - мне кажется, что в отведениях V4, V5 и V6 наблюдается элевация ST (справа от вертикальной СИНЕЙ линии в этих отведениях, которая отмечает конец комплекса QRS). Большой острый ИМпST, на что, по-видимому, указывает элевация ST, может быть причиной развития ЖТ.

Мое второе впечатление:

• Я снова посмотрел на морфологию QRS, которая видна в комплексах с 1 по 5-й в отведениях I, II, III; и V1 и V5 (картина слева от вертикальной светло-синей линии в этих отведениях). Эта морфология QRS четко согласуется с БПНПГ в дополнение к наличию множества зубцов Q. Морфология qR в отведениях II и III, связанная с зубцом S в отведении I, почти согласуется с блокадой задней ветви левой ножки (обычно, при блокаде задней ветви, S в отведении I - глубже). Учитывая очевидное отсутствие синусовых зубцов P, возможно, в комплексах с 1 по 8-й это представляло собой узловую тахикардию (с бифасцикулярной блокадой как следствие большого развивающегося ИМпST) с сливным комплексом (= комплекс №9) и с последующей пробежкой ЖТ (= комплексы №10-21)?

Мое третье (и, казалось, последнее) впечатление

1. Сначала я подумал, что частота 1-й тахикардии (то есть, комплексы с 1 по 8-й) была другой и немного медленнее, чем частота 2-й тахикардии (то есть, комплексы №10-21). Однако при тщательном (и повторном) измерении с помощью измерительного циркуля - кроме комплекса № 9, который возникает раньше - интервал R-R всех остальных комплексах на этой записи идентичен! Обнаружение идентичных интервалов для серий комплексов с различной морфологией QRS крайне-крайне редкий случай. Поэтому я думаю, что, несмотря на кажущийся сливной комплекс (= № 9), на рисунке 1 наблюдается единственная тахикардия.

Заключение №1: я не знаю наверняка, что это за ритм. Мнения любых электрофизиологов (или других, кто может быть умнее меня) относительно того, что происходит, приветствуются!

• Независимо от ритма - кажется, что элевация ST в боковых отведениях грудной клетки согласуется с большим продолжающимся ИМпST. (Это было подтверждено данными, полученными Сэмом Гали - которые показали 100% проксимальную окклюзию ПМЖВ).
• Может ли ритм на Рисунке 1 быть единственной наджелудочковой тахикардией с подлежащей БПНПГ - которая затем демонстрирует изменяющуюся проводимость (то есть переключаться на проводимость с блокадой ПЕРЕДНЕЙ ветви после преждевременного комплекса № 9)?
• Может ли быть предсердная активность, которую мы просто не видим отчетливо из-за большого количества артефактов?
• Может ли ритм на рисунке 1 быть какой-то необычной формой ЖТ (то есть reentry ЖT в ножках пучка Гиса - или какой-либо другой формой reentry, возможно, через оккультный дополнительный путь)?
• КОММЕНТАРИЙ. Иногда нужно действовать клинически, несмотря на неопределенность в отношении точного ритма. Видимо, этот пациент при поступлении был в состоянии шока. Если это так, учитывая отсутствие синусовых зубцов Р, показана немедленная кардиоверсия этой тахикардии с широкими комплексами, по-видимому, независимо от механизма ритма. Надеемся, что это приведет к преобразованию в синусовый ритм - после чего можно будет уделить внимание развивающемуся ИмпST.

Некоторые из лучших случаев для изучения ЭКГ - это те, для которых у нас нет однозначного ответа.
====================

ОЗАРЕНИЕ и спасибо Кристоферу

Для ясности - я добавил стрелки, указывающие на потенциальную предсердную активность (Рисунок 2).

Рисунок 2:  + комментарий Кристофера + добавление стрелок к моему рисунку 1 (см. текст).

====================

• Ранее я указывал на возможность появления зубца P после преждевременного комплекса предшествующего комплексу №10 (СИНЯЯ стрелка). Причина, по которой я не был уверен, что это синусовый зубец P, была в том, что я не видел (и до сих пор не вижу) признаков синусовых зубцов P, предшествующих комплексам №1 - 8 в этом длинном отведении II, несмотря на изоэлектричную изолинию с более чем достаточным пространством для локализации зубца Р перед этими первыми 8комплексами ...
• Тем не менее - согласно ПУРПУРНЫМ стрелкам (= теория Кристофера, которая, возможно, является наиболее правдоподобной) - есть предположение о небольшом отклонении, предшествующем комплексам с 11 по 21.
• Согласно моему «3 впечатлению» - одинаковая частота для обеих морфологий QRS, которую мы видим в этой трассировке, вряд ли ​​случайное совпадение - и решительно утверждает, что здесь имеется одна единственная тахикардия, которая, скорее всего, является следствием острого ИМпST с синусовой тахикардией + БПНПГ (для комплексов №1-8) - с последующим преждевременным комплексом (не «сливным комплексом», несмотря на то, что он выглядит так, как будто это сливной ... АЛЦ - тут уж я НЕ согласен, это скорее всего, поздняя ЖЭ наслаивающаяся на уже формирующийся синусовый комплекс - т.е. СЛИВНАЯ СИСТОЛА) - который из-за более короткого периода рефрактерности переключает блокаду задней ветви на блокаду передней на фоне БПНПГ в последних 12 комплексах ЭКГ. СПАСИБО, Кристофер!

АЛЦ - кроме того ,если Вы сами возьмете измерительный циркуль и пройдетесь по ВСЕМ R-R, то обнаружите, что эти интервалы в среднем ОДИНАКОВЫ по всей записи, но несколько НЕРЕГУЛЯРНЫ, не хаотично, а как бы - волнами. Что, по моему мнению, является несомненным подтверждением СИНУСОВОГО ритма.
Зубцы P не блещут амплитудами, но зная, что зубцы P имеются, их можно без труда обнаружить и в первой половине записи (комплексы 1-8), например, в III и aVF!
Кроме того, зубец P в V1 - отчетливо двухфазный, что тоже «голосует» за его синусовое происхождение.
Потрясающе. Умение признавать факты и свои ограничения - признак действительно классного специалиста!

Все дело в неодинаковой рефрактерности?

Все дело в неодинаковой рефрактерности?

Нашел пару интересных ЭКГ.

В начале записи, желудочковые комплексы имели морфологию блокады левой ножки, но после ЖЭ (преждевременного желудочкового комплекса), блокада исчезла, продолжительность QRS стало нормальной.

Что Вы думаете?

• Частота желудочковых сокращений во время блокады левой ножки и при нормальных комплексах QRS одинакова (~ 88 уд/мин), интервалы PR (PQ) также постоянны (0,280 с).

В чем причина такого «феномена»?
Учтем следующие факторы:
Во первых, сама блокада не фиксирована, т.е. в проводящих путях имеется непостоянный фактор, приводящий к нарушению внутрижелудочковой проводимости. Это - не частота (тахизависимые блокады - самые  частые, но в данном случае, частота не меняется). Во-вторых, после ЖЭ проведение восстанавливается и блокада исчезает. Это - самый интересный вопрос.
Так в чем же основная причина?

В скрытом ретроградном проведении!
"Скрытое" означает то, что вы не можете видеть это проведение на поверхностной ЭКГ, но можно его распознать по его влиянию на последующий импульс.

Два проводящих пути имеют разную, но не фиксированную рефрактерность! Более быстрое антероградное проведение по проводящим путям с более короткой рефрактерностью (в данном случае – по правой ножке) приводит к деполяризации миокарда в желудочках ниже обоих путей проведения и к скрытому ретроградному проведению по проводящим путям с более длинной рефрактерностью (левая ножка). «Столкновение» антерградной и ретроградной деполяризации в левой ножке приводит к сохранению длительной местной рефрактерности и к повторному столкновению антеградного и ретроградного проведения. Блокада сама себя поддерживает в каждом цикле.

По этой ЭКГ мы не можем сказать, какое первоначальное событие привело к возникновению блокады, но длительная локальная рефрактерность, создающая условия для антеградного, а затем ретроградного проведения, сталкивающегося с медленным возбуждением по другому проводящему пути, приводит к очень продолжительной рефрактерности и поддерживает нарушение проводимости.

Преходящая неоднородная рефрактерность!

Восстановление нормальной проводимости произошло после ЖЭ, которая привела к ранней деполяризации левой ножки, что позволило ей в дальнейшем восстановиться («уменьшить рефрактерность», сравняв ее с состоянием правой ножки) и вновь нормально проводить следующие суправентрикулярные импульсы (что приводит к нормальной продолжительности QRS и исчезновению блокады).

Теперь будет абсолютно понятна 2-я ЭКГ.

Слева - морфология блокады левой ножки пучка Гиса, длина сердечного цикла ~ 0,8 с, интервал PR (PQ) около 0,16 с. Справа, при нормальной продолжительности QRS – те же значения.

Можно сказать точно, что в данном случае – блокада левой ножки также не является постоянной. После ЖЭ (исходя из морфологии в виде блокады правой ножки, то из левого желудочка), восстанавливается нормальная внутрижелудочковая проводимость. Т.е. исходно, как и в 1-м случае, имеется разная, но не фиксированная рефрактерность проводящих путей (или дисперсная, расслоившаяся рефрактерность).

Быстрое восстановление произошло из-за ЖЭ, которая привела к ранней деполяризации левой ножки и, вследствие постэктопической паузы, дала больше времени для восстановления (устраняет разницу в рефрактерности).

Таким образом, преждевременный желудочковый комплекс может восстановить внутрижелудочковую проводимость до нормальной. Подобный механизм часто встречается при суправентрикулярных тахикардиях с аберрантным проведением, когда существенное различие в длительности рефрактерности проводящих путей на определенном этапе приводит к столкновению антеградной и ретроградной деполяризации и фиксации блокады.