Мужчина 60 лет с обмороком и депрессией ST. Что означает ЭКГ?

Написано доктором медицинских наук Шоном Тростелом, рецензировано Мейерсом, Смитом, Грауэром и др.: A man in his 60s with syncope and ST depression. What does the ECG mean?

Мужчина 60 лет с тяжелым расстройством, связанным с употреблением алкоголя, и эпидуральным абсцессом, длительно принимавшим ципрофлоксацин, поступил в отделение неотложной помощи после эпизода обморока, когда он стоял в очереди в продуктовом магазине.

У него не было болей в груди.

Вот его ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

Моя интерпретация:

Синусовый ритм, нормальный комплекс QRS, широкая волна  ST с депрессией, заканчивающаяся поздними зубцами T/U с очень удлиненным интервалом QT. Никаких доказательств ИМО. QTc/QUc находится в диапазоне 630 мс.

Какова наиболее вероятная причина изменений ЭКГ пациента и каков будет ваш первый шаг в лечении?

ЭКГ соответствует тяжелой гипокалиемии и/или гипомагниемии, вызывающей удлинение интервала QT (QU) с высоким риском развития  Torsades de pointes (полиморфной желудочковой тахикардии на фоне удлиненного интервала QT).

Для сравнения была доступна предыдущая ЭКГ:

Нормальная

Может возникнуть соблазн интерпретировать депрессию ST как ишемию, но, как говорит Смит, «когда интервал QT невероятно длинный, думайте о гипокалиемии и зубце U, а не о зубце Т».

Посмотрите этот случай: Объясняет Стивен Смит: Это действительно зубцы Т Wellens?

Приложение Queen of Hearts PM Cardio AI было сбито с толку и сообщило «ИМО с низкой достоверностью», но она никогда не обучалась с помощью ЭКГ при гипокалиемии. Мы только что закончили тренировку версии 2 с некоторыми случаями гипокалиемии, так что это в будущем. Более того, Королеву предполагается использовать только при высокой предтестовой вероятности ОКС/ИМО.

Во время моего разговора с пациентом пришел результат биохимии, который подтвердил мои подозрения, показав уровень калия 1,6 ммоль/л. Чуть позже был дан магний, составивший 0,33 ммоль/л (N 0,66 - 1,07), а ионизированный кальций — 0,73 ммоль/л.

Пациенту были установлены электроды для кардиоверсии из-за возможной полиморфной ЖТ/ФЖ, ему немедленно ввели 2 г сульфата магния и 40 мг-экв перорального калия, а также обеспечили дополнительный внутривенный доступ для начала внутривенного введения KCl.

У этого пациента есть много причин для удлинения интервала QT в этом случае:

Гипокалиемия
Гипомагниемия
Хроническое применение ципрофлоксацина
Гипокальциемия (способствует удлинению интервала QT, но снижению риска TdP, как обсуждалось в этом сообщении: «Такие патогномоничные ЭКГ вы должны распознавать практически мгновенно»)

При основной жалобе на обмороки следует подозревать, что у пациента еще до прибытия возникла torsades de pointes. Пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии для тщательного наблюдения и возмещения дефицита электролитов, и его госпитализация прошла без осложнений.

См. другие соответствующие случаи:

Что это за необычная бигеминия???

Остановка сердца. Что показывает ЭКГ? Также видна довольно странная бигеминия

Припадок у 20-летней девушки

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Сегодняшнее превосходное обсуждение случая докторами Тростел и Мейерс обращают внимание на ряд важных моментов, касающихся оценки интервала QT. Я сосредоточиваю свой комментарий на некоторых дополнительных наблюдениях.

• Для ясности на рисунке 1 я разметил начальную запись в сегодняшнем случае.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в этом случае — и быстрый метод оценки QTc (см. текст).

МОИ мысли по поводу сегодняшнего случая:

Существенное подспорьем в оценки исходной ЭКГ является сбор анамнеза. Пациент - мужчина 60 лет с установленным тяжелым расстройством, связанным с употреблением алкоголя, и эпидуральным абсцессом, который лечится длительным курсом ципрофлоксацина, - который обратился в отделение неотложной помощи после синкопального эпизода.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Каждое из слов, выделенных жирным шрифтом в приведенном выше абзаце, имеет важное значение для нашей оценки.

По словам доктора. Тростела и Мейерса — ЭКГ на рисунке 1 демонстрирует синусовый ритм с нормальным интервалом PR и нормальной продолжительностью QRS, но с заметно удлиненным интервалом QTc. Ось во фронтальной плоскости нормальная, увеличений камер нет. Имеется диффузная депрессия сегмента ST, по-видимому, с терминальной положительностью зубца Т во многих отведениях.

ВОПРОС 1:

• ВЫ заметили, что комплекс №4 — это поздняя сливная ЖЭ?

================================

ПОЧЕМУ эта ЖЭ потенциально имеет отношение к сегодняшнему случаю?

КРАСНЫЕ стрелки на длинной полосе ритма во II отведении на рисунке 1 отмечают синусовые зубцы P. Обратите внимание, что зубец P под РОЗОВОЙ стрелкой возник как раз вовремя! - но интервал PR, предшествующий комплексу № 4, немного короче, чем интервал PR других комплексов в этой длинной полосе ритма отведений.

• Этот комплекс № 4 представляет собой сливной комплекс, который лучше всего виден, если посмотреть на одновременно записанный комплекс № 4 в отведении aVL, в котором маленький отрицательный комплекс QRS явно отличается от маленького положительного комплекса QRS для комплексов № 5 и № 6 в отведении aVL.
• Причина этой разницы в морфологии QRS заключается в том, что это конечно-диастолическая ЖЭ (т. е. в конце диастолы), при котором своевременный зубец P начинает проводиться на желудочки, но прежде чем деполяризация успевает завершить свой путь, она встречает желудочковый импульс, что приводит к промежуточной (сливной) форме, объединяющей морфологические особенности нормальной и желудочковой проводимости.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1. конечно-диастолические ЖЭ являются распространенной формой реперфузионной аритмии, и всякий раз, когда я их вижу, я очень внимательно изучаю запись, чтобы убедиться в отсутствии признаков недавнего инфаркта (подробнее об этом чуть позже).

=============================

ВОПРОС 2

• Если бы не заметно удлиненный интервал QTc, не выглядела бы ЭКГ №1 как диффузная субэндокардиальная ишемия?

ОТВЕТ

Как мы неоднократно обсуждали в блоге по ЭКГ, диагноз диффузной субэндокардиальной ишемии (ДСИ) ставится при обнаружении депрессии ST в нескольких (обычно не менее 6-7) отведениях в сочетании с подъемом ST в отведении aVR (а иногда и в отведении V1).

• На рисунке 1 — имеется депрессия ST не менее чем в 9 отведениях — с элевацией ST в обоих отведениях aVR и V1 — так что ЕСЛИ QTc не будет таким удлиненным, как есть — наш дифференциальный диагноз будет сосредоточен на состояниях, связанных с ДСИ (диффузная субэндокардиальная ишемия).
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Важно помнить, что ЭКГ показывает нам «чистый эффект» всего происходящего. Актуальность этой концепции для сегодняшнего случая заключается в том, что ЕСЛИ у пациента имеется более одного основного заболевания (т. е. тяжелая гипер- или гипокалиемия и ишемия), то ЭКГ-проявления одного из этих состояний могут «маскировать» другое. ИТОГ: Учитывая всю депрессию ST, наблюдаемую на ЭКГ № 1, будет невозможно исключить ДСИ до тех пор, пока ЭКГ не будет повторена после коррекции тяжелой гипокалиемии, гипомагниемии и гипокальциемии этого пациента.
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Как мы часто подчеркивали, ДСИ не является индикатором ИМО. Наоборот - ДСИ обычно отражает ишемию, вызванную тяжелой ишемической болезнью сердца. И хотя сегодняшний пациент не жаловался на боль в груди — учитывая его анамнез злостного употребления алкоголя, его длительное неврологическое состояние (т. е. эпидуральный абсцесс) — и причину его госпитализации (т. е. синкопальный эпизод) — обнаружение конечно-диастолической ЖЭ, отмеченной выше, дает еще одну причину для особой осторожности у этого пациента (который, возможно, не может точно вспомнить все, что он испытал) — и исключить недавнее событие с помощью повторной ЭКГ после коррекции тяжелых электролитных нарушений.

=============================

Как быстро оценить QTc:

По словам докторов Тростел и Мейерс — в сегодняшнем случае QTc заметно удлинен.

• Быстрый и простой способ с первого взгляда определить, имеется ли удлинение QTc, — это метод «на глазок». Предполагая, что частота сердечных сокращений не слишком высокая (этот метод менее эффективен при частоте сердечных сокращений > 90–100/мин) — можно заподозрить, что QTc будет длинным, если самый длинный интервал QT, который вы ясно видите на записи, превышает половину интервала R-R.
• Измерение интервалов — одна из задач, с которой компьютерная интерпретация ЭКГ обычно очень точна (при условии, что компьютер правильно идентифицирует конечную точку зубца Т).
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Чтобы быстро оценить числовое значение QTc, я разработал поправочный коэффициент, который оказался для меня удивительно точным при оценке слишком многочисленных для подсчета значений QTc, которые я оценивал за последние 3 с лишним десятилетия. Согласно тексту под ЭКГ на рисунке 1 — вам нужно запомнить всего 3 значения (т. е. 1,1 для частоты ~75/мин; 1,2 для ~85/мин; и 1,3 для ~100/мин). Немного попрактиковавшись в использовании этого метода, вы сможете оценить QTc за считанные секунды.
• Применив мой метод к рассматриваемому случаю, ритм на ЭКГ №1 регулярный, с интервалом R-R чуть менее 4 больших клеток. Поэтому я оценил частоту сердечных сокращений примерно в 80/мин (т.е. немного быстрее, чем 300÷4).
• Я выбрал отведение V3 в качестве одного из отведений, по которому можно четко определить начало и окончание интервала QT. Я измеряю QT в этом отведении равным ~530 мс. Используя поправочный коэффициент 1,15 (поскольку частота сердечных сокращений ~ 80/мин) — я оцениваю QTc = 530 + [53 +27 = 80) = 530 + 80 ~ 610 мс. Для скорости и простоты расчета — я обычно округляю значения (в любом случае это все приблизительные!) — но мне понравилось, что я могу очень близко подойти к рассчитанным на компьютере значениям QTc с помощью этого простого метода поправочного коэффициента.
• ЖЕМЧУЖИНА №5: За прошедшие годы я обнаружил, что запоминание краткого СПИСКА причин удлинения интервала QT оказывает неоценимую помощь. Согласно моему комментарию в сообщении «Патогномоничная ЭКГ, для чего?» — и предполагая, что нет блокады ножки пучка Гиса, ишемии или инфаркта (поскольку эти состояния могут удлинять интервал QT) — ДУМАЙТЕ О: i) лекарственных средствах (многие препараты продлевают интервал QT) — и комбинации препаратов могут привести к выраженному удлинению); ii) электролиты (т.е. подумайте о низком уровне K⁺ и/или низком уровне Mg⁺⁺ и/или низком уровне Ca⁺⁺); и/или iii) катастрофе ЦНС (т. е. инсульт, кровотечение, кома, судороги, травма, опухоль головного мозга).

=============================

Какая из трех причин в приведенном выше СПИСКЕ вероятна?

На самом деле каждая из вышеперечисленных причин в моем СПИСКЕ может способствовать заметному удлинению интервала QTc в сегодняшнем случае.

• ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА. Сегодняшний пациент длительное время принимает ципрофлоксацин для лечения эпидурального абсцесса. Ципрофлоксацин является одним из ряда препаратов, участвующих в потенциально значительном удлинении интервала QTc (включая предрасположенность к Torsades de Pointes), особенно при назначении с другими препаратами, которые могут влиять на интервал QTc, или при наличии других предрасполагающих факторов, которые могут повлиять на «резерв реполяризации» (например, серьезное истощение электролитов) — (Heart Rhythm 1(5):624-6, 2004) — and — Blondeau JM (Clin Ther 21(1):3-40, 1999)
• ЭЛЕКТРОЛИТЫ — Все три электролитных нарушения, упомянутые докторами Тростел и Мейерс были связаны с удлинением интервала QTc (т.е. гипокалиемия, гипомагниемия и гипокальциемия). Гипокалиемия и гипомагниемия связаны с идентичными проявлениями на ЭКГ, которые обычно включают диффузное уплощение и/или депрессию сегмента ST и зубцы U (особенно когда амплитуда зубца U превышает амплитуду зубца Т!). Хотя это трудно доказать на ЭКГ № 1, я подозреваю, что причина очень выраженной положительности терминального зубца Т во многих отведениях заключается в том, что гигантские зубцы U сливаются с окончанием зубца Т (в этом случае вместо очень длинного «QTc» «— мы, вероятно, ищем длинный интервал QU).
• ЦНС. Будучи пациентом с длительным тяжелым расстройством, вызванным употреблением алкоголя, и хроническим эпидуральным абсцессом (причиной госпитализации стал новый синкопальный эпизод), сегодняшний пациент имел ряд потенциальных неврологических состояний, которые могут способствовать его выраженному удлинению интервала QTc (т. е. причиной догоспитального обморока этого пациента был не эпизод Торсады — возможно, у него был припадок, связанный с алкоголем?).

Большое СПАСИБО докторам Тростелу и Мейерсу за сегодняшний интересный случай!

• Мне бы хотелось увидеть ЭКГ после коррекции множественных электролитных нарушений у этого пациента.

Боль в груди у пациента высокого риска. Это острейшие зубцы Т? Что вообще происходит?

Боль в груди у пациента высокого риска. Это острейшие зубцы Т? Что вообще происходит?

Оригинал: Chest pain in high risk patient. Are these Hyperacute T-waves? What is going on here?

Женщина около 40 лет, страдающая ожирением, гиперлипидемией, курящая, а также известная злоупотреблением кокаином и алкоголем, пожаловалась на перемежающуюся боль в груди в течение 2-3 недель, которая стала постоянной в последний день. Чувствуется также некоторая общая слабость. Ощущается небольшая, связанная с болью одышка, но тошноты и рвоты нет.

Вот начальная ЭКГ:

Что вы думаете?
Видны синусовый ритм, небольшая депрессия ST (II, aVF, III, V2-V6) и, по-видимому, очень широкие и большие зубцы T.

Однако, если присмотреться, в отведениях II, III, aVF можно увидеть отчетливые и заметные зубцы U. Зубец T или зубец U, интервал (QT или QU) очень длинный. Я оценил его в 700 мс. Компьютер измерил интервал QT=450 мс и не упомянул зубцы U.

Взгляните на V1 и V2:

Теперь обратите внимание, что в этих громадных волнах Т есть 2 крошечных горба.

Я указал на них в первом комплексе стрелкой:

Ниже я провел синюю линию вниз от четких зубцов U во II и III к полосе ритма II отведения внизу (они также очевидны в отведении aVF). Затем я провел красные линии из той же части комплекса QRSTU в отведении II внизу до той же части комплекса QRS в отведениях: (aVR, aVL, aVF), (V1-V3), (V4-V6 ).

Рисунок доказывает, что эти огромные зубцы T в действительно являются волнами TU.

Удлинен ли интервал QT? Или имеется только длинный QU?

Интервал QT возможно измерить в отведении III.

Вот отведение III:

Где заканчивается зубец Т? Какой продолжительности интервал QT?

Стрелка указывает на то, что видно мне как окончание зубца Т.
Интервал QT составляет 480 мс, что немного длинно, но не так опасно.
Таким образом, то, что видно в других отведениях как к длинный QT - это длинный QU!

Как оказалось, К был 2,6 ммоль/л.

Для сравнения была найдена предыдущая ЭКГ:

Совершенно обычная...

Из-за тошноты и рвоты ПОСЛЕ этой первоначальной ЭКГ был назначен ондансетрон.

Вот еще 2 ЭКГ, записанные до того, как К был реально скорректирован:

Без заметной динамики...

Компьютер измерил QT как 452 мс, QTc = 443 мс.
Компьютер вновь не упомянул зубцы U...

Опять же, «QT» в реальности волна QU.

Зубцы U по-прежнему заметны, и я снова получил интервал QU как очень длинный, примерно 640 мс.

Компьютер ужасен при измерении QT и QU!

• После восполнения К до 4,1 ммоль/л других ЭКГ не регистрировали. Не была зарегистрирована ЭКГ, подтверждающая нормализацию интервала QT/QU.
• Длинный QU не был распознан как длинный QU.
• Предполагаемый «длинный QT» был частично приписан ондансетрону, но его дали ПОСЛЕ первой ЭКГ.

ИМ у пациентки был исключен по серийным тропонинам.

Оказалось, что это метадон, и я беспокоился, что это может быть эффектом метадона, поэтому мы связались с пациенткой, чтобы записать еще одну ЭКГ с нормальным К. Вот она:

«Потихоньку» ЭКГ нормализуется.

Таким образом, длинный QU? вероятно, был обусловлен гипокалиемией.

Комментарий Кена Грауера, MD

Мы наверняка уже несколько раз видели картину, которая отчетливо проявляется на первоначальной ЭКГ в этом случае (= ЭКГ № 1 на рисунке 1). «Картинка», на которую я ссылаюсь, такова:

• Пациент «готов» к развитию у него электролитного расстройства (особенно низких уровней сывороточного К⁺ и/или Mg⁺⁺) из-за пренебрежительного плохого питания, недавней тошноты/рвоты; гипотермии и злоупотребления алкоголем. Общеклиническая жалоба на «слабость» обычное дело в анамнезе таких пациентов.
• ЭКГ указывает на диффузные нарушения ST-T, обычно в виде некоторого уплощения и/или депрессии ST-T, иногда с некоторой инверсией зубцов T.
• QTc (или интервал QU) явно увеличен.
• В ряде отведений присутствуют заметные волны/зубцы U. Эти зубцы U часто могут быть легко замечены как отдельный «горб», который следует за зубцом T или же, зубцы U могут быть более тонкими, потому что они сливаются с предшествующим им зубцом T. КЛЮЧЕВОЙ момент - регулярно практикуясь находить их, вы, как правило, сможете обнаружить, что эти волны U деформируют или, по крайней мере, создают небольшое углубление в предшествующем им зубце T. Учитесь распознавать зубцы U!

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ показанные в этом случае (см. текст).
Я добавлю следующие мысли к комментариям, сделанным выше доктором Смитом:

• «Мой взгляд» на тему «Гипокалиемия» широко представлен в «Моем комментарии» к сообщению от 20 ноября 2019 года в блоге. Многие из моих наблюдений в отношении сегодняшнего случая являются такими же, как я их описал тогда, поэтому я буду ссылаться на это сообщение: Эпистатус. Для чего патогномонична эта ЭКГ?
• Как и в случае от 20 ноября - отчетливые зубцы U видны только в 1 или 2 отведениях. В большинстве отведений зубец U сливается с терминальной частью предшествующего ему зубца T и поэтому ее легко пропустить. Поэтому важно всегда оценивать все 12 отведений, пытаясь определить, могут ли зубцы U скрываться внутри зубцов Т, которые предшествуют им.
• Моя ЖЕМЧЖИНА № 1 от 20 ноября совершенно пригодна и для сегодняшнего случая. По моему 30-летнему опыту тщательного мониторинга серийных уровней электролита у таких пациентов - содержание Mg⁺⁺ в сыворотке при гипокалиемии очень часто также снижается. Я полагаю, что низкий уровень Mg⁺⁺ в сыворотке крови вызывает такие же клинические эффекты (включая слабость) и изменения ЭКГ, как и гипокалиемия. Коррекция низкого уровня K⁺ в сыворотке может быть проблематичной, пока уровень Mg⁺⁺ в сыворотке также не будет скорректирован. Нам не сообщают, каким был уровень сывороточного Mg⁺⁺ в этом случае...
• Моя ЖЕМЧУЖИНА № 2 от 20 ноября также справедлива: у части пациентов с гипокалиемией развивается морфология «псевдо-P-pulmonale». Обратите внимание, что зубцы P в каждом из нижних отведений ЭКГ № 1 (особенно в отведении II) - высокие и остроконечные. Такая морфология зубцов P на предыдущей записи (= ЭКГ №2) при нормальном К⁺ отсутствовала.

Чтобы я еще отметил:

• Я удивлен, что на ЭКГ №1 компьютер в этом случае пропустил зубцы U. Я подозреваю, что для расчета QTc компьютер в этом случае использовал отведение III или, возможно, отведение aVF. Доктор Смит и я (независимо) использовали отведение III - но выбор компьютером отведения aVF (учитывая брадикардию) дал бы скорректированное значение QTc, близкое к 450 мс, что и было сообщено. По моему опыту, компьютер, как правило, неплохо оценивает QTc, потому что это расчетное значение, а компьютер превосходен в вычислениях. Тем не менее, ошибки возможны, если компьютер выбрал неверную точку для оценки окончания зубца Т. ЗАКЛЮЧЕНИЕ - важно всегда следить за тем, что компьютер сообщает. По ЭКГ № 1 должно быть очевидно, что интервал QT и/или QU заметно увеличен. Такую находку в виде длинного интервала QT (QU) не следует упускать из виду. ВЕРНИТЕСЬ НАЗАД на и снова посмотрите на ЭКГ № 1. «Закрепите у себя в голове» картинку, которую мы видим на ЭКГ №1 в виде непропорционально длинного интервала QT (или QU).

ЖЕМЧУЖИНА № 3. Самый простой способ никогда ничего не забыть, также никогда не забыть оценить интервал QT - это использовать Систематический подход к интерпретации каждой ЭКГ, с которой вы сталкиваетесь. Невыполнение этой рекомендации - гарантия того, что вы будете периодически забывать посмотреть критические параметры ЭКГ, такие как длительность QTc.

• Как только длинный интервал QT (или QU) распознан - вспомните простой СПИСОК, который я предложил в уже упомянутом сообщении от 20 ноября, собравшем основные причины длинного QTc. У пациента с таким же анамнезом, как и в данном случае, предполагаемый ЭКГ-диагноз (до тех пор, пока вы не докажете обратное) должен быть «низким K⁺ / Mg⁺⁺».

ФИНАЛЬНЫЕ ПУНКТЫ:

• Хотя возможность ишемии должна всегда включаться в ваш дифференциальный диагноз по причине уплощения/депрессии ST-T, которое мы видим на ЭКГ №1, однако учитывая историю болезни этого пациента, очень длинный интервал QT (или QU) и наш предполагаемый диагноз низких K⁺ / Mg⁺⁺, пока не доказано обратное - я бы на этом этапе не стал экстренно направлять пациентку на ангиографию. Я могу это сказать потому, что даже если у этой пациентки действительно был бы острый коронарный синдром, если сывороточные уровни K⁺ / Mg⁺⁺ опасно низки - тогда выполнение инвазивной процедуры, такой как экстренная катетеризация, не рекомендуется, пока вы не улучшите сывороточный электролитный статус. Небольшая задержка этой процедуры позволит: 1) получить немного времени, чтобы увидеть, уменьшается ли дискомфорт в груди и начинают ли восстанавливаться нарушения ЭКГ при восстановлении сывороточных электролитов; и, 2) Получить возможность внимательно проследить за пациентом, чтобы лучше понять, является ЛИ впервые возникшая сердечная боль в груди у него основной проблемой (похоже, что в этом случае ее не было...).
• Вы заметили, что вольтажные критерии ГЛЖ на ЭКГ № 1 и № 2 выполняются? Также в нескольких отведениях на обоих записях видны маленькие и узкие зубцы q. Эти узкие q вряд ли будут клинически значимыми (они, вероятно, являются «перегородочными» зубцами q, которые также можно увидеть в нижних отведениях, когда ось во фронтальной плоскости относительно вертикальна, как на ЭКГ № 2).
• Представляет интерес сравнение ЭКГ № 1 с предыдущей записью у этого пациента, выполненной, когда сывороточные электролиты были в норме (= ЭКГ № 2). Можно сделать вывод, что: I) ранее QTc был нормальным; II) Кроме, возможно, на предыдущей записи крошечные зубцы U в отведении V2 отсутствовали; и III) на предыдущей записи НЕ БЫЛО уплощения и депрессии ST-T. Эти различия между ЭКГ № 1 и предыдущей (базовой) записью подтверждают, что изменения ЭКГ вследствие электролитного дисбаланса являются новыми!

Калий и магний: насколько низкий должен считаться слишком низким?

Калий и магний: насколько низкий должен считаться слишком низким?

Оригинал - см. здесь. 30-летняя женщина с АГ, принимавшая лозартан, пожаловалась на рвоту, диарею и кашель в течение 2-3 дней.
K⁺ оказался 2,4 ммоль/л (3,5-5,0 это нормальный), а Mg⁺⁺ составлял 0,29 ммоль/л (0,66 - 1,07 ммоль/л - норма)
Была записана такая ЭКГ:

Что вы думаете?
Вот ее ЭКГ за пару лет до этого с K⁺ 3,7 ммоль/л:

Анализ

Интервал QT составляет около 0,47 с, а QTc несколько больше (значение зависит от используемой формулы коррекции). Частота сердечных сокращений составляет 81 в минуту (интервал RR = 0,74 с или 740 мс). Наш компьютер рассчитал QTc как 0,505 с. Я считаю, что он использует формулу Ходжеса.

Есть очень минимальные (нормальные) зубцы U.
(Предыдущий QT был нормальным.)

Другие формулы:

QTc-Bazett дает 0,546 с
QTc-Fridericia соответственно 0,519 с
QTc-Framingham составляет 0,51 с.

Насколько остро опасен QTc более 500 мс?

Это неясно. В скором времени мы опубликуем обзор проблемы и методов коррекции QT в Western Journal of Emergency Medicine, но я не буду (пока) сообщать подробности публикации.

Но мы знаем точно, что гипокалиемия с нарушениями ЭКГ (длинный QT или заметные зубцы U) опасна.

Мы только что опубликовали реферат по гипокалиемии, и он представлен на сайте SAEM: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/acem.13756, реферат 253.
Частота возникновения серьезных нежелательных явлений после неотложной помощи при гипокалиемии.
[The Incidence of Serious Adverse Events After Emergency Department Treatment for Hypokalemia

Brian Driver1, Jacob Helmer, Ashley Nelsen, Joseph Pasquarella, Maros Cunderlik, Lauren R. Klein1, Rajesh Satpathy1, Michael A. Puskarich2, and Stephen W. Smith.  Hennepin County Medical Center/University of Minnesota].

Заключение. Неблагоприятные события у пациентов с гипокалиемией были редкими и не связаны напрямую с уровнем К⁺.

Но достаточно одного случая смерти, чтобы это повлияло на ведение пациентов.

Продолжение:

После лечения, включавшего восполнение калия, пациентка чувствовала себя лучше, и хотела уйти домой. Ей сказали, что это очень плохая идея и что она может внезапно умереть.

Вскоре после мы были экстренно вызваны к ней в палату, так как она перестала отвечать и было обнаружено, что у нее фибрилляция желудочков.
Была проведена дефибрилляция.

Все серийные тропонины были отрицательными.

Баллы обучения:

Гипокалиемия с сопутствующими нарушениями ЭКГ очень опасна.

Комментарий Кена Грауера, MD

Я нахожу этот случай чрезвычайно интересным - потому что, если бы мне с самого начала не сказали, что имеются такие значения сывороточного K⁺ и Mg⁺⁺, то я бы никогда не догадался, что они были критически низкими по сравнению с исходной ЭКГ.

• Для ясности - я соединил обе ЭКГ на рисунке 1 ниже.

Рисунок 1. Обе ЭКГ из этого случая.

=================

Мои мысли по ЭКГ № 1:

• Регулярный синусовый ритм 80 в мин. Интервалы PR и QRS имеют нормальную продолжительность, но QTc явно увеличен. Я оценил корригированный QTc в 510 мс (аналогично значениям, рассчитанным доктором Смитом).
• Другие результаты описательного анализа этой записи включали - нормальную ось во фронтальной плоскости (около +35°), отсутствие увеличения полостей и заостренные зубцы T в нескольких отведениях.
• Комментарий: Если бы я не знал о серьезном электролитном нарушении у этой пациентки, мое клиническое впечатление об этой записи было бы сосредоточено на двух находках на ЭКГ: 1) длительном QTc; и, 2) пикообразных зубцах Т в нескольких отведениях. Я бы даже не заподозрил критически низкие значения сывороточного K⁺ и Mg⁺⁺ - потому что эти электролитные нарушения чаще всего связаны с уплощением ST-T (иногда с депрессией ST), отчетливыми зубцами U и длинным интервалом QT (QU), но не с избыточно высокими и остроконечными зубцами Т, которые мы видим на ЭКГ №1. Во всяком случае, на основании такой морфологии я бы рассмотрел бы вероятность гиперкалиемии на ЭКГ №1 (хотя основание пикообразного зубца Т при «чистой» гиперкалиемии, как правило, уже, чем здесь имеется). Примечание: Комбинированная гиперкалиемия + гипокальциемия (что иногда наблюдается при почечной недостаточности) - может давать картину пикообразных зубцов Т + удлинение QTc.

Что касается удлиненного QTc:
У пациента с нормальной продолжительностью QRS (У пациента с нормальной продолжительностью QRS (то есть без блокад ножек или неспецифичеких нарушений в/ж проводимости) и без признаков ишемии/инфаркта - выявление пролонгированного QTc должно предполагать: 1) эффект лекарственных препаратов (из-за одного или нескольких из препаратов, которые могут увеличить QTc); 2) Электролитные нарушения (низкий K⁺ / низкий Mg⁺⁺ / низкий Ca⁺⁺ - или какая-либо их комбинация) - и/или, 3) Катастрофа в ЦНС (т. е. инсульт, судороги, кровотечение ЦНС, травма, кома, опухоль, все из них могут вызывать выраженные нарушения ST-T вместе с заметным удлинением интервала QT).

• Необходимо клиническое сопоставление для того, чтобы определить, какая из указанных выше распространенных причин пролонгации QTc имеет место в данном случае. Из краткого анамнеза, приведенного в этом случае - похоже, что основной причиной длительного QTc было серьезное электролитное нарушение.

=================

Мои мысли по ЭКГ № 2:

• Синусовая тахикардия около 110 в мин. Интервалы PR и QRS являются нормальными. Ось во фронтальной плоскости в норме, нет увеличения полостей.
• Оценка интервала QT более трудна, когда частота сердечных сокращений большая (особенно, когда > 100 в минуту). Учитывая повышенную ЧСС на ЭКГ № 2, я думаю, что QTc здесь был погранично удлинен. Тем не менее, на ЭКГ №1 QTc явно стал длиннее, чем был на исходной ЭКГ.
• Зубцы Т были отчетливо видны и на предыдущей ЭКГ (то есть на ЭКГ № 2). Особенно в отведениях V3, V4 и V5 (и в меньшей степени в отведениях II и V6), эти зубцы Т высокие, пикообразные, если даже не заострены, симметричны в восходящей и нисходящей части и имеют узкое основание. Такая картина может явно соответствовать гиперкалиемии.

Комментарий. Следует помнить, что подавляющее большинство K⁺ (и Mg⁺⁺) в теле человека содержатся внутриклеточно, поэтому единственное значение K⁺ в сыворотке (внеклеточное) в нижнем нормальном диапазоне = 3,7 ммоль/л не обязательно отражает «адекватные» запасы в организме этого катиона. Значение Mg⁺⁺ в сыворотке крови 0,29 ммоль/л при регистрации ЭКГ №1 было критически низким, к тому же, мы не знаем уровень Mg⁺⁺ в сыворотке крови во время регистрации ЭКГ №2, поэтому трудно понять, как сравнивать относительные изменения ST-T на этих 2 ЭКГ только на основе значений сывороточного K⁺.

• Пикообразные зубцы T можно временно наблюдать у нормальных здоровых лиц во время физических нагрузок (я видел многочисленные примеры этого при множестве тестов с физической нагрузкой, которые я проводил в течение многих лет у здоровых молодых людей). С другой стороны, у этой молодой взрослой женщины с, по-видимому, низким риском развития острой ишемической болезни сердца развилась ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ, и это произошло только после какого-то периода времени после введения электролита...
• Предположение - я бы хотел увидеть истинную базовую ЭКГ этой пациентки, записанную тогда, когда мы точно знали, что  электролитные запасы в организме были в норме и при нормальной частоте сердечных сокращений. Только тогда мы могли бы с уверенностью сказать, ЕСЛИ на базовой (ЭКГ №2) ЭКГ этой пациентки заметный пикообразный зубец T - или - если, возможно, и длинный QTc, то заостренные зубцы T с широким основанием на ЭКГ №1 могли бы быть острым ответом на что-то в дополнение к острому электролитному нарушению (т. е. острая ишемия...).

=================

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ РАЗМЫШЛЕНИЯ: Реанимация показала, что клиницисты в данном случае смогли убедить эту пациентку не выписываться домой после частичного восполнения электролита!

• Тяжелая гипокалиемия и гипомагниемия не всегда приводят к ожидаемым при электролитных нарушениях изменениям ЭКГ. Во всяком случае, ЭКГ № 1 должна побуждать к рассмотрению гиперкалиемии, а не гипокалиемии... АЛЦ - вообще к оценке уровня калия!
• Распознавание удлиненного QTc на ЭКГ №1 (который явно длиннее, чем на предыдущей ЭКГ этого пациента) - оказалось критически важным для оценки высокого риска неблагоприятного события у этой пациентки!

Алкоголик с обмороком

Алкоголик с обмороком

Оригинал на английском - здесь.
У мужчины средних лет внезапно развился обморок. он был пьян и у него была черепно-мозговая травма, но он заявил: «Я был намного пьянее, чем сейчас и я понятия не имею, почему потерял сознание».
Он отрицал какой-либо дискомфорт в груди, одышку, ощущения с иррадиацией в челюсть, боль в плече или дискомфорт в эпигастрии.
Он оставался абсолютно бессимптомным.
У него была нормальная КТ головы, алкоголь в выдыхаемом воздухе 0,10%, и ему была записана вот такая ЭКГ:

ЭКГ пациента с опьянением после обморока...

Что вы думаете?
Как это часто бывает, компьютер недостаточно точно измерил интервал QT. Компьютер обнаружил длинный QT, но сильно его недооценил.

Я показал эту ЭКГ ординаторам, но они не смогли найти нарушение, которое буквально кричало мне «длинный QT!» Это показывает, насколько важен опыт «чтения» ЭКГ, и если у человека нет такого опыта, нужно заставлять себя систематически оценивать ЭКГ.

Вы должны просматривать каждую ЭКГ, и если QT выглядит длинным, то измерить его самостоятельно. Хорошее эмпирическое правило заключается в том, что если QT составляет более половины интервала RR, то необходимо его измерить и скорректировать с учетом частоты сердечных сокращений. Важно отметить, что при высокой частоте сердечных сокращений (короткий интервал RR) эмпирическое правило половины RR имеет тенденцию занижать границу QT (слишком много удлиненных). При низкой частоте сердечных сокращений (длинный интервал RR) правило «половины» имеет тенденцию значительно завышать границу к (оказывается слишком мало удлиненных).

Я измерил QT примерно в 0,53 с, что привело к коррекции QTc по Bazett около 0,62 с, и именно так я интерпретировал ЭКГ в этот момент:

Первая ЭКГ с интерпретацией Смита.

Нашлась «старая» ЭКГ пациента для сравнения:

«Старая» ЭКГ.

Поскольку пациент - алкоголик и имеет длинный QT, необходимо учитывать гипомагниемию и гипокалиемию. Нужно также рассмотреть лекарственные препараты, и, как выясняется, пациент принимал 2 психиатрических препарата, которые могут увеличить QT.

Кроме того, я всегда ввожу каждому алкоголику 2 г Mg, если они достаточно больны, чтобы получить внутривенную инъекцию, поэтому мы ввели 2 г Mg.
Ему также вводили жидкость внутривенно из-за возможного обезвоживания.
До введения Mg  была зарегистрирована еще одна ЭКГ:

Еще одна ЭКГ до введения магния.

Компьютер опять оценил QT неправильно.
Я получил 0,5 с, а не 0,467.
Корригированный QTc будет примерно 0,61 с.

• Также сохраняются очень большие нижние зубцы Т, что согласуется с нижними острейшими зубцами Т.
• Тем не менее, пациент продолжал оставаться бессимптомным, серийные ЭКГ не показали изменений, а прикроватная эхокардиография не показала нарушений движения стенки.
• Поэтому я приписал эти T длинному интервалу QT, а не ишемии.

Уровень Mg оказался на уровне 0,65 ммоль/л (низкий, но не слишком низкий, норма у взрослых - 0,75-1,26 ммоль/л), а K+ был на уровне 3,4 ммоль/л (низкий, но не слишком). Мы ввели 2 г Mg, а затем еще 2 г Mg.
В следующий час уровень Mg составил уже 1,1 ммоль/л, и мы записали другую ЭКГ:

ЭКГ после коррекции магния.

• Почти нормальный QTc,

Я отменил пролонгирующий QT препарат у больного.

На следующий день (через 1,5 дня) была записана последняя ЭКГ:

Последняя ЭКГ пациента.

• У пациента по-прежнему сохраняются большие зубцы T, но QT в норме.

Обсуждение

Возможно, у этого пациента была Torsades de Pointes (из-за длинного QT), поскольку этиология его обморока неясна, но такой длительный QTc, безусловно, приводил к высокому риску. Чем длиннее QTc, тем выше риск, и этот риск становится значительным, когда QTc превышает 0,5 с и становится очень высоким при 0,6 с.
Ни лечащий врач, ни бригада вырачей не видели этого длинного интервала QT. Врачи стационара скептически отнеслась к моим измерениям вручную. Они уже хотели полностью приписать обморок обезвоживанию и алкогольному опьянению. Мне пришлось лично проконсультироваться с кардиологами, чтобы изменить этот диагноз, хотя в моем официальном описании я сообщил что QTc составляет 0,62 с.

Врачи все равно верят неточным компьютерным  измерениям!

Баллы обучения:

1. Компьютер не может с постоянной точностью измерять очень длинный QT.
2. Смотрите сами каждую ЭКГ и визуально оценивайте QTc, используя эмпирическое правило «половины интервала RR» - если он кажется длинным, ОБЯЗАТЕЛЬНО измерьте его вручную!
3. Исправьте QT с в зависимости от частоты сердечных сокращений, используя формулу Базетта: QTc = QT / √RR (QT, деленное на квадратный корень предыдущего интервала RR).
4. Длинный QT может привести к тому, что зубцы T будут выглядеть очень большими и необычными.
5. Проверьте, не принимает ли пациент пролонгирующих QT лекарственных препаратов.
6. Проверьте Mg и K и дайте Mg пациентам, которые ежедневно употребляют алкоголь.
7. Даже очевидный очень длинный QT может остаться незамеченным без систематической интерпретации.