Сильная боль в груди и синусовая тахикардия

Оригинал: Severe Chest pain and Sinus Tachycardia

Сегодняшний случай — это репост публикации от 26 октября 2010 года (Из архива Смита: тахикардия должна заставить вас сомневаться в диагнозе ОКС или ИМпST). Я обновил сообщение, а Кен Грауэр добавил новый комментарий ниже.

Этого 54-летнего пациента с анамнезом пересаженной почки и плохой функцией трансплантата весь день рвало, а в 22:00 у него появилась сильная давящая боль за грудиной.

Он поступил в отделение неотложной помощи с артериальным давлением 111/66 и пульсом 117.

=============================

Ему была записана эта ЭКГ.

• Его срочно доставили в наше отделение интенсивной терапии с диагнозом ИМпST (ИМпST-ИМО), и мне передали эту ЭКГ:

— Что вы думаете? —

=============================

Наблюдается синусовая тахикардия с элевацией сегмента ST во II, III и aVF, а также в отведениях V3-V6. Отмечается реципрокная депрессия сегмента ST в I и aVL. На первый взгляд, кажется, что у пациента инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).

На самом деле, рентгеноперационная была активирована еще до того, как пациент попал ко мне на лечение.

Помните, мы не оцениваем и лечим ЭКГ; мы оцениваем и лечим пациентов. Даже если эта ЭКГ — первое, что вы увидели (как это было у меня), следует остановиться и подумать: «Это необычный окклюзионный инфаркт миокарда». Почему?

Острый коронарный синдром (ОКС) и окклюзионный инфаркт миокарда обычно не вызывают тахикардию, если нет кардиогенного шока. Чистые ли легкие? Холодный ли и бледный ли пациент? Тогда ОКС (ИМпST) может быть первичным; это может быть кардиогенный шок.

И самое главное, что показывает прикроватная эхокардиография для оценки функции сердца?

Чаще всего тахикардия с изменениями сегмента ST (элевация или депрессия) обусловлена основным заболеванием (ТЭЛА, сепсис, кровотечение, обезвоживание, гипоксия, дыхательная недостаточность и т. д.). Необходимо четко исключить эти процессы, прежде чем фокусироваться на диагнозе ОКС.

Кроме того, обратите внимание на четко сформированные зубцы Q в нижних отведениях. Это должно вызывать подозрение на перенесенный инфаркт миокарда с сохраняющейся элевацией сегмента ST.

В этом случае ультразвуковое исследование чрезвычайно полезно:

• Эхокардиография сердца может отличить аневризму от острого инфаркта миокарда по наличию диастолической дискинезии, но не может отличить ишемию, вызванную повышенной потребностью в кислороде, от ОКС.
• В сегодняшнем случае прикроватная эхокардиография не выявила видимых нарушений подвижности стенок. Вместо этого наблюдалась гипердинамическая функция, что не соответствует кардиогенному шоку, а скорее сепсису или дефициту объема жидкости. Движение стенок может быть очень трудно различить, особенно при тахикардии.

Была проведена инфузионная терапия большими объемами жидкости.

• Уровень калия составил 6,9 ммоль/л. HCO3 — 8. Уровень креатинина — 1185. Даже после введения 3 литров жидкости его ЦВД оставалось очень низким.

Уровень тропонина (4-го поколения, не высокочувствительного) достиг пика в 0,275 нг/мл, что соответствует повреждению миокарда, но не обязательно инфаркту миокарда. А если инфаркт миокарда и есть, то он 1) довольно небольшой и 2) скорее всего, это инфаркт миокарда 2-го типа, вызванный дисбалансом между потребностью и поступлением кислорода, а НЕ острым коронарным синдромом.

(Инфаркт миокарда 2-го типа называется «вторичным инфарктом миокарда» в 5-м универсальном определении инфаркта миокарда.)

Поскольку была активирована катетеризация, пациенту была проведена ангиография, которая не выявила острых коронарных поражений.

Пациент страдал от сильного обезвоживания, возможно, с сепсисом.

Королева Червей не является врачом и оценивает только ЭКГ, а не состояние пациента. Таким образом, ее нельзя винить за то, что она назвала это ИМО с низкой степенью уверенности (57% — это низкая степень уверенности).

После стабилизации состояния были обнаружены предыдущие ЭКГ и старая эхокардиограмма:

• Предыдущие ЭКГ показали перенесенный ранее инфаркт миокарда нижней стенки с сохраняющейся элевацией сегмента ST (морфология аневризмы левого желудочка).
• Предыдущая эхокардиограмма показала диастолическую дискинезию.

=============================

Морфология аневризмы левого желудочка на ЭКГ также называется «Персистирующая элевация сегмента ST после перенесенного ранее инфаркта миокарда». Она, по-видимому, гораздо чаще встречается при инфаркте миокарда передней стенки, где проявляется 1) зубцами QS (зубец Q без последующего зубца R) и 2) умеренной элевацией сегмента ST и либо слегка восходящими, либо слегка инвертированными зубцами T. Но аневризму нижней стенки гораздо сложнее распознать, поскольку она часто имеет зубец QR, как в данном случае.

Более подробную информацию об нижней аневризме левого желудочка можно найти в этом блоге здесь.

=============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай — это повторная публикация «краткого и по существу» случая 16-летней давности. Тем не менее, этот пост полон «прописных истин» с «жемчужинами», которые вы не найдете в учебниках (и эти «жемчужины» одинаково актуальны сегодня, как и тогда, когда этот случай был впервые опубликован). «Жемчужины» из сегодняшнего повторного случая включают следующее:

• Мы не оцениваем и не «лечим» ЭКГ. Вместо этого — мы оцениваем и лечим пациентов (у каждого пациента своя уникальная «история» — и у каждого пациента есть первичная ЭКГ; затем мы интерпретируем эту ЭКГ в контексте уникальной истории этого пациента).
• Острый коронарный синдром и острый инфаркт миокарда обычно не вызывают тахикардию (если нет кардиогенного шока). Итак, если у вашего пациента с впервые возникшей болью в груди наблюдается тахикардия, но нет признаков шока, — тогда следует искать причину, отличную от ОКС/ИМ.
• Не у всех пациентов с гиперкалиемией проявляются явные признаки гиперкалиемии. Этому есть две потенциальные причины: i) Причина № 1 = Просто потому… (т.е. потому что мы не знаем, почему небо голубое, и потому что мы также не всегда знаем, почему у некоторых пациентов с гиперкалиемией нет явных признаков этого на ЭКГ); — и, ii) Причина № 2 = ЭКГ показывает суммарный эффект гиперкалиемии, который накладывается на исходную ЭКГ пациента. Этот «суммарный эффект» также будет зависеть от других факторов (т.е. если на исходной ЭКГ пациента наблюдается выраженная депрессия сегмента ST, то это может ослабить или даже компенсировать заостренные зубцы Т, характерные для новой гиперкалиемии).
• Мы не знаем, как будет выглядеть «истинная» острая ЭКГ у пациента с гиперкалиемией (пока не повторим ЭКГ после коррекции гиперкалиемии).
• Иногда «остроконечные» зубцы Т* при гиперкалиемии бывают едва заметными.
• Вместо остроконечных и заостренных зубцов Т (которые мы все хорошо знаем) — у пациентов с гиперкалиемией иногда наблюдаются инвертированные зубцы Т, которые могут быть остроконечными и заостренными.
• Не всякая элевация сегмента ST является следствием острого инфаркта миокарда (т.е. элевация сегмента ST может быть результатом перенесенного ранее инфаркта, теперь с развитием аневризмы левого желудочка — как и предполагалось в сегодняшнем случае). Могут способствовать и другие факторы (т.е. элевация сегмента ST может выглядеть хуже при более высокой частоте сердечных сокращений).
• Нахождение предыдущей ЭКГ может уточнить (и даже подтвердить) предполагаемый диагноз. После того, как вы убедитесь, что предыдущая ЭКГ является истинной «базовой» (т.е., что эта предыдущая запись не была сделана во время острого эпизода у пациента), сравнение этой базовой записи с новой исходной ЭКГ может оказаться бесценным для различения «нового», «старого» и «нового, наложенного на старое».
• Прикроватная эхокардиография — бесценный инструмент для подтверждения или исключения ряда важных сердечно-легочных заболеваний — и она делает это за минимальное время! (например, в сегодняшнем случае гипердинамическая функция и отсутствие каких-либо нарушений движения стенок подтвердили необходимость поиска диагноза, отличного от ОКС/острого инфаркта миокарда).
• На сегодняшней записи во многих отведениях наблюдается удивительно низкая амплитуда! (См. рисунок 2 ниже, на котором я воспроизвел и разметил сегодняшнюю ЭКГ).
• Хотя низкий вольтаж может быть доброкачественным, случайной находкой, существует дифференциальная диагностика низкого вольтажа, которую мы всегда должны учитывать, особенно у пациента с новой болью в груди, как, например, в сегодняшнем случае.
• Помимо низкого вольтажа, в сегодняшнем случае также наблюдается тахикардия. Сочетание низкого вольтажа и тахикардии всегда требует от нас выяснения причины!

Рисунок 1. Дифференциальный диагноз низкого вольтажа на ЭКГ.

=============================

* - Прим. АЛЦ. Кен стандартно применяет описание peaked (остроконечные) и pointed (заостренные), но в русском языке разница не столь очевидна. Я для себя сформулировал это следующим образом: Рeaked (остроконечные) – с быстрым подъемом - подобны двускатной крыше или горе (пик горной вершины), а pointed (заостренные) – независимо от амплитуды сходятся буквально в точку (в виде кончика иглы). Отсюда, описание Кена «peaked and pointed» двумя, словами передать непросто (часто встречаю - заостренные и… острые). Самый близкий по смыслу вариант: в виде острия канцелярской кнопки (быстрый подъем/спуск и вершина в виде иглы).

=============================

Сегодняшняя ЭКГ…

Я полностью признаю, что, увидев сегодняшнюю ЭКГ, я первоначально предположил острый инфаркт миокарда из-за подъема сегмента ST в нижнебоковых отведениях.

• А затем я рассмотрел анамнез… — изучив длительные проблемы с почками у этого пациента, я предположил возможность острой почечной недостаточности с сопутствующим электролитным дисбалансом.
• А затем я рассмотрел вышеприведенные ЖЕМЧУЖИНЫ:
• Хотя на сегодняшней записи не видны зубцы Т, которые одновременно высокие и остроконечные (или, по крайней мере, заостренные), — не у всех пациентов с гиперкалиемией на ЭКГ наблюдаются явные признаки гиперкалиемии.
• Ни один из зубцов Т на рисунке 1 не является высоким. Тем не менее, зубцы Т в отведении III заостренные — и зубцы Т в отведениях aVF, V1, V2 как минимум остроконечные.
• Но больше всего мое внимание привлекли заостренные отрицательные зубцы Т в отведениях I и aVL (внутри синих прямоугольников). Это не характерный вид зубцов Т, являющихся реципрокными изменениями при остром инфаркте миокарда.
• Вывод: из анамнеза и рисунка 1 я сразу понял, что оптимальное лечение сегодняшнего пациента потребует как можно скорее выяснить уровень калия в сыворотке крови. Вскоре стало очевидным выраженное снижение объема циркулирующей крови, а результаты исследования исключили острое сердечное событие без необходимости катетеризации сердца.

=============================

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил сегодняшнюю ЭКГ.

Недавний ИМ в другом учреждении. Сейчас снова в отделении скорой помощи с болью в груди

Автор Вилли Фрик: Recent MI at another facility. Now back in the ER with chest pain

Молодая женщина с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (ПНГ, болезнь Маркиафавы-Микели, болезнь Штрюбинга-Маркиафавы) в анамнезе обратилась с острой болью в груди.

Пять дней назад у нее была аналогичная ситуация в другой больнице. Ей была проведена коронарография, которая показала тромботическую окклюзию правой заднебоковой ветви (ПЗБ) и была выполнена аспирационная тромбэктомия. В отчете описаны тяжелые бляшки в проксимальной части ПКА при ВСУЗИ, но никаких повреждений в ранее окклюзированной ПЗБ не было и стент не был установлен. Ее ЭКГ после этого показана ниже.

ЭКГ за пять дней до этого:

Смит: ЭКГ показывает старый нижний ИМ со стойкой элевацией ST. Это соответствует нижней аневризме ЛЖ. Это почти наверняка не острое событие.

Королева: она также не видела ИМО (никакого «эквивалента ИМпST»).

Продолжение:

Теперь она говорит, что шла в ванную, когда почувствовала острое давление за грудиной, иррадиирующее в шею и левую руку. Она описала это как то же самое ощущение, которое она испытала пять дней назад.

Что вы думаете?

Смит: Сама по себе, без какого-либо сравнения с предыдущей, эта ЭКГ является диагностической для острого нижнего ИМО. Можно заподозрить старый ИМ (из-за зубцов QS в III и aVF), но размер зубца Т в отведении III (его общий объем) слишком велик для старого ИМ.

Королева Червей видит активный ИМО

По сравнению с предыдущей ЭКГ после катетеризации мы теперь видим:

• Элевация ST и тонкий острейший зубец Т в III.
• Новую реципрокную депрессию ST и инверсию T в I/aVL

Первичные изменения малозаметны, но, особенно при серийном сравнении, реципрокные изменения на текущей записи явно более активны. Особенно в этом клиническом контексте ЭКГ является диагностической для острого нижнего ИМО.

Смит: следует немедленно активировать катетеризацию!

Уровень hsTnI составил 385 нг/л (реф. <35) и за ночь вырос до 4951. В документации не указано, была ли у нее в это время постоянная боль в груди. Повторных ЭКГ записано не было. Наконец, через 22 часа после диагностической ЭКГ ее взяли в рентгеноперационную.

LAO Cranial ПКА

https://youtu.be/kWIWxZFuVMw

Вот аннотация, показывающая анатомию:

ПКА - правая коронарная артерия (RCA); ПЗБ - правая заднебоковая (RPL); ПНА - правая нисходящая (PDA).

Черные пунктирные линии обозначают дефекты наполнения, вызванные тромбом:

В отчете о катетеризации описываются преимущественно организованные тромбы и тяжелая тромботическая нагрузка. После аспирационной тромбэктомии пациентка получила альтеплазу интракоронарно, но без значительного улучшения кровотока или тромботической нагрузки. На протяжении всего этого процесса у пациентки возникала ФЖ, и ей 8 раз была проведена дефибрилляция.

Длительная тромбэктомия оказалась безуспешной. Ангиограмма после ЧКВ показана ниже.

LAO Cranial ПКА после ЧКВ

https://youtu.be/l3M6vlPJuPg

К сожалению, все еще существует поток TIMI 1. Мы не знаем, была бы тромбэктомия более успешной 22 часа назад, когда у пациентки впервые появился ИМО.

Максимальный уровень hsTnI пациента составил 23 788 нг/л. Эхо показало нижний и нижнеперегородочный гипокинез с сохраненной ФВ ЛЖ. Пациентке был назначен прием экулизумаба, чтобы снизить риск тромбообразования из-за приступообразной ночной одышки.

У этой пациентки ужасное заболевание, с которым приходится бороться (ПНГ). Вероятно, при самых благоприятных обстоятельствах справиться с этим было бы трудно. Но развитие тромба не поможет делу.

Уроки:

• Дифференцируйте старый нижний инфаркт (ЭКГ 1) от острого и хронического (ЭКГ 2)
• Отсрочка ангиографии дает тромбу время на организацию.
• Серийное сравнение на фоне рецидивирующего ИМ просто необходимо

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

КЛЮЧ к сегодняшнему случаю заключается в облегчении оценки текущей ЭКГ у сегодняшней пациентки (записанной в момент ее обращения в отделение неотложной помощи) — путем нахождения сравнительной записи.

Взгляните еще раз на рисунок 1 — это ЭКГ, которая сейчас отражает состояние этой пациентки.

• Эта пациентка наблюдалась 5 днями ранее в другой больнице, где ей была проведена аспирационная тромбэктомия по поводу острого тромботического события. Ее выписали, но теперь она поступила в другое отделение неотложной помощи с острой болью в груди в сочетании с текущей ЭКГ, показанной на рисунке 1.

ВОПРОС:

• Почему ЛЕГКО не заметить острые изменения на ЭКГ №2?

Рисунок 1: Я воспроизвел текущую ЭКГ в сегодняшнем случае.

ОТВЕТ:

Если текущая ЭКГ (показанная на рисунке 1) была единственной ЭКГ, которую вам дали, острые изменения можно было бы легко не заметить, потому что: i) В грудных отведениях не наблюдается ничего тревожного (с очень маленькой амплитудой комплексов QRST в отведениях V4-V6); — ii) Большие зубцы Q видны в отведениях III и aVF (в реальности комплексы QS, которые еще и фрагментированы в отведениях aVF). Это согласуется с анамнезом недавнего инфаркта этой пациентки; - и iii) Степень элевации ST в отведениях III и aVF совсем небольшая. Хотя в отведениях I и aVL имеется некоторая депрессия ST, может быть трудно определить, «новая» она или «старая».

• Короче говоря, хотя на основании этой единственной ЭКГ я не могу исключить возможность другого острого события, эта ЭКГ на рисунке 1 может полностью соответствовать предыдущему событию у этого пациента, которое произошло 5 дней назад.

Как помогает сравнительная запись:

Нахождение копии последней ЭКГ этой пациентки (записанной 5 днями ранее, во время ее последней госпитализации) и размещение ее рядом с ее текущей ЭКГ (что мы сейчас делаем на рисунке 2) дает немедленный ответ!

• Хотя при изолированном рассмотрении (как это было сделано на рисунке 1) — элевация ST в отведениях III и aVF (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 2) — и реципрокная депрессия ST в отведениях I и aVL (СИНИЕ стрелки) — совсем незначительны, она явно более выражена на новой ЭКГ.
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Хотя между двумя записями, показанными на рисунке 2, есть некоторые изменения в амплитуде QRS, оси фронтальной плоскости и прогрессии зубца R, я не чувствовал, что этой разницы достаточно, чтобы изменить неизбежный вывод о том, что теперь отведения III и aVF показывают небольшую, но реальную элевацию ST — а отведения I и aVL теперь показывают депрессию ST — которых просто не было 5 днями ранее. Учитывая анамнез новой боли в груди в сочетании с текущей ЭКГ этой пациентки, четко показана неотложная катетеризация.

ИТОГ: Сегодняшний случай представляет собой превосходный пример того, как доступность сравнительной записи иногда может дать немедленный ответ относительно того, что это - «новое» или «старое» — или же «новое, наложенное на старое».

Рисунок 2: Сравнение ЭКГ пятидневной давности и сегодняшней ЭКГ. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную запись ЭКГ №1 с помощью PMcardio).

Что вы думаете об этих 2 ЭКГ у пациентов с болью в груди? Как правильно поступить?

Оригинал: What do you think of these 2 ECGs in patients with chest pain? How to approach these?

ЭКГ 1 (отправлено мне Сэмом Гали @EM_resus)

ЭКГ 2

ЭКГ 1

Эта запись была мне отправлена без клинической информации и с вопросом: «Что вы думаете?»

Мой ответ был: «синусовый ритм с расширением правого предсердия, вероятной гипертрофией правого желудочка и старым нижним ИМ с нижней аневризмой ЛЖ». Инверсия зубца T в I и aVL является реципрокной по отношению к старой нижней аневризме.

После того, как я отправил свой ответ, я получил анамнез:

66-летний мужчина обратился с болью в груди. История ИБС [неясные подробности, стент(ы)?] Догоспитальная тревога по ИМпST. Обнаружен очень высокий уровень лактата. Значительное ОПН. Аортальный тромб (хронический) на КТ. hS Trop T: 1609->2471->1929 нг/л Кардиолог планировал катетеризацию, когда метаболическая ситуация стабилизируется. Ангиограмма: нет виновника и все артерии открыты. Окончательный диагноз: ИМ II типа вследствие заболевания.

Королева Червей сообщила «ИМО со средней уверенностью». Версия 1 Queen не очень хорошо распознает морфологию аневризмы ЛЖ, будь то передняя (что для эксперта не так уж и сложно, потому что они почти всегда имеют зубцы QS) или нижняя (что для меня даже очень сложно большую часть времени, потому что нижняя аневризма часто имеет комплексы QR)

Как поступить? Когда диагноз может быть «подъем ST из-за старого инфаркта миокарда» или «морфология аневризмы ЛЖ», важно изучить старые записи в карте и старые ЭКГ, если они доступны. Также важно оценить другие этиологии симптомов, и в этом случае у пациента было физиологическое расстройство с повышенным лактатом и ОПН. Это указывает на другую провоцирующую этиологию, а не на ОКС как на первопричину.

Эти физиологические расстройства не исключают ОКС, но делают гораздо более вероятным, что ситуация с сердцем у пациента была спровоцирована другим фактором.

ЭКГ 2

Я смотрел ЭКГ в системе и наткнулся на ЭКГ 2 и громко сказал: «Классная имитация». Коллега, сидевший рядом со мной, спросил: «Почему?», и я ответил, что в отведении III есть «седло» и хорошо сформированный зубец Q. Подъем сегмента ST в виде седла редко бывает из-за ИМО.

Однако в очень редких случаях седловидная элевация сегмента ST на самом деле бывает из-за ИМО.

Королева Червей заявила: «Не ИМО с низкой степенью достоверности»

Была доступна предыдущая ЭКГ:

Это подтвердило мое мнение.

Позже я узнал, что пациента взяли на катетеризацию. И я узнал, что активация катетеризации была результатом этой контрольной ЭКГ:

Я решил, что это отрицательная ЭКГ, за исключением того, что теперь есть новая депрессия ST в V4-V6.

Однако есть новая тахикардия, и эта новая депрессия ST может быть результатом ишемии спроса и предложения из-за тахикардии.

На этот раз Королева Червей поставила диагноз «ИМО с высокой уверенностью».

Эта интерпретация Королевы привела к ложноположительной активации катетеризации.

Альтернативное ведение пациента: Всегда смотрите карту пациента!! (включая старую ЭКГ выше, которую не видели)

На самом деле, я обнаружил, что я уже писал об этом пациенте в блоге раньше (!!!) из-за ЭКГ, которая выглядела как нижняя аневризма. Было много предыдущих подобных ЭКГ. Вот этот пост: Пациент с головокружением

Ангиограмма 3 месяца назад:

Тяжелая трехсосудистая нативная ИБС с окклюзией среднего сегмента огибающей, среднего сегмента ПМЖВ и среднего сегмента ПКА, включая несколько областей стеноза или окклюзии внутри стента. 4/4 проходимых шунтов (RIMA > дистальная ПМЖВ, LIMA > ОА, SVG > правая задняя нисходящая и свободный радиальный > правая задне-боковая 1-я артерия) с тяжелым стенозом нативного сосуда сразу за анастомозом в дистальной ПМЖВ, ОА и задней нисходящей.

Имеющаяся коронарная патология и АКШ в анамнезе говорят вам, что, вероятно, есть старый инфаркт и что базовая ЭКГ, скорее всего, будет ненормальной, и что вам следует рассматривать текущую ЭКГ в этом контексте.

Предыдущее эхо:

• Нормальный размер полости левого желудочка, слегка увеличенная толщина стенки и умеренная систолическая дисфункция ЛЖ.
• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 35-40 %.
• Региональная аномалия движения стенки - базальная нижняя акинез.
• Региональная аномалия движения стенки - базальная нижнебоковая, акинез.
• Региональная аномалия движения стенки - верхушка, небольшой.

Акинез стенки может иметь ту же морфологию «аневризмы ЛЖ», что и дискинез («диастолическая дискинезия» — это эхо-определение аневризмы).

Была активирована экстренная катетеризация, но острого ИМО не было. Ложноположительная находка.

Обсуждение:

Это очень сложные случаи, в которых может быть ИМО или может быть старый ИМ. Это те случаи, в которых вы хотите проконсультироваться со своим другом - кардиологом и обсудить это. Но это только в том случае, если ваши кардиологи принимают идею ИМО (критерии острой коронарной окклюзии при отсутствии подъема сегмента ST). Чтобы провести такую ​​консультацию, должно быть взаимное доверие, что консультант не отмахнется от ваших опасений или не скажет «Нет, не может быть».

На создание такого доверия могут уйти годы.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

«Темой» моего комментария в сегодняшнем случае будет - ФОРМА ИМЕЕТ КЛЮЧЕВОЕ ЗНАЧЕНИЕ!

• Для ясности и удобства сравнения на рисунке 1 — я разметил и собрал вместе первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ мысли об ЭКГ № 1:

Это сложная ЭКГ. Я увидел следующее:

• Имеется масса артефактов изолинии. Это имеет отношение к нашей интерпретации, учитывая сложность оценки изменений ST-T в нескольких отведениях.
• При этом — ритм явно синусовый с нормальным интервалом PR.
• Морфология QRS не нормальная. При этом — QRS на самом деле не широкий (т. е. не более 0,1 секунды). Учитывая полностью положительный комплекс QRS в отведении V1 с узкими, но определенными терминальными зубцами S в боковых отведениях I и V6 — эта морфология QRS соответствует неполной блокаде правой ножки пучка Гиса.
• QTc удлинен (я оценил QT примерно в ~0,44 с — что с поправкой на частоту ~80/минуту дает QTc ~0,49 секунды).
• Значимое отклонение электрической оси сердца влево (желудочковая левограмма) — с полностью отрицательными комплексами QRS в каждом из нижних отведений. Это соответствует блокаде передней левой ветви пучка Гиса.
• Отмечены нарушения в правом предсердии (гипертрофия?) — определяемые по наличию высоких, пикообразных и заостренных зубцов P в нижних отведениях (т. е. амплитуда зубцов P ≥2,5 мм). Может быть гипертрофия правого желудочка — которую всегда нужно учитывать, если есть истинное увеличение правого предсердия. Из-за артефактов — мы не можем сказать, является ли морфология QRS в отведении V1 трехфазной (rsR') или представляет собой паттерн qR, который может соответствовать легочной гипертензии (для получения дополнительной информации о ГПЖ и ГПЖ — см. мой комментарий в сообщении «Что происходит в V2 и V3, сопровождаясь повышением тропонина I до 1826 нг/л за 4 часа?»).
• Может быть ГЛЖ по критериям Пегуэро (см. мой комментарий в сообщении «Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ») — на что указывают очень глубокие зубцы S в отведениях V3 и V4 (под ФИОЛЕТОВОЙ стрелкой в отведении V3, показывающей, что амплитуда зубца S обрезана в этом отведении).

Относительно изменений Q-R-S-T:

• Больше чем нижние зубцы Q — наблюдается выраженная фрагментация на каждом спуске зубца S в нижних отведениях (КРАСНЫЕ стрелки в этих отведениях). Именно из-за этой выраженной фрагментации «попытка» сформировать положительное отклонение в каждом нижнем отведении никогда не достигает изолинии, прежде чем ее обгоняет возобновление отрицательности зубца S. По моему опыту — эта фрагментированная форма QRS в любом (не говоря уже обо всех 3) нижних отведениях настоятельно предполагает нижний инфаркт в какой-то момент времени.
• Что касается прогрессии зубца R — я интерпретировал, казалось бы, многофазный положительный комплекс в отведении V1 как результат неполной БПНПГ, а не ГПЖ, потому что: i) имеется выраженная желудочковая левограмма с не более чем скромной глубиной зубца S в отведении I; и, ii) я думал, что общая картина ЭКГ больше указывает на ишемическую болезнь сердца, а не на ГПЖ. Тем не менее, преобладающая позитивность никогда не возникает в боковых грудных отведениях — и я не мог исключить возможность ГПЖ только по этой ЭКГ.
• Форма сегмента S-T в нижних отведениях выпуклая, относительно долгая и показывает небольшую элевацию ST. Эта морфология формирует «картинку которую стоит запомнить» — потому, что она не выглядит острой. То, что этот нижний ST-T вряд ли будет острым, дополнительно подтверждается отсутствием реципрокной депрессии ST в высоких боковых отведениях I и aVL. Вместо этого (согласно доктору Смиту) — эта «картина» настоятельно предполагает аневризму нижней стенки, особенно с учетом выраженной фрагментации зубца S в нижних отведениях вследствие предшествующего нижнего инфаркта миокарда, описанного выше.\
• Наконец — есть распрямление сегмента ST и депрессия, начинающиеся в отведении V3 за пределами ожидаемого для простой БПНПГ (СИНИЕ стрелки в грудных отведениях).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Как и доктор Смит — как единственная ЭКГ, которую я интерпретировал, зная только, что у пациента была «боль в груди» — я думал, что ЭКГ № 1 не выглядит острой. Но есть несколько сложностей, которые требуют дальнейшего объяснения.

• Я подозревал предшествующий нижний ИМ с неполной БПНПГ/БПВЛН — и теперь с аневризмой нижней стенки. Есть депрессия ST в отведениях V3-V5, которая, как я думал, вероятно, отражает многососудистое заболевание — но с необходимостью объяснить причину аномалий в правом предсердии, вероятной ГЛЖ и возможной ГПЖ. Но — не ИМО.
• По словам доктора Смита — у этого пациента оказалось повышение тропонина из-за ИМ 2-го типа (чистые коронарные артерии при катетеризации). Вместо этого — его клиническая картина включала ​​острую почечную недостаточность с тяжелым ацидозом. У нас осталось больше вопросов, чем ответов (например, насколько серьезна его основная ишемическая болезнь сердца? Есть ли ГПЖ или легочная гипертензия?) — но это не ЭКГ не при острой коронарной патологии.
• ЛИЧНОЕ ПРИМЕЧАНИЕ: Меня не раз обманывала боль в груди на фоне тяжелого основного заболевания (например, ацидоза, сепсиса). ГЛАВНОЕ — признать, что ЭКГ № 1 вряд ли отражает острый ИМО — с клиническим приоритетом лечения основного заболевания, а затем переоценить симптомы и повторить ЭКГ по мере необходимости.

Рисунок 1: Я обозначил первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ МЫСЛИ об ЭКГ № 2:

Я решил, что вторую сегодняшнюю запись интерпретировать заметно проще — в ней было гораздо меньше осложняющих находок.

• Ритм синусовый — с нормальными интервалами (PR-QRS-QTc). Есть отклонение оси влево (отрицательный QRS в отведении aVF) — но ось недостаточно влево, чтобы квалифицироваться как БПВЛН (преобладающая позитивность в отведении II).
• Расширения камер нет.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• В отведениях III и aVF имеются очень большие и широкие зубцы Q — с небольшим, но присутствующим зубцом Q в отведении II (КРАСНЫЕ стрелки в этих отведениях). У этого пациента в какой-то момент времени был нижний инфаркт.
• Прогрессия зубца R показывает небольшую задержку переходной зоны (зубец R становится выше, чем глубина зубца S между отведениями V4 и V5).
• В каждом из нижних отведений наблюдается подъем сегмента S-T, за которым следует заметный положительный зубец T. При этом форма элевации сегмента ST в нижних отведениях демонстрирует вогнутость (т. е. конфигурацию «смайлик»). По словам доктора Смита, эта форма с меньшей вероятностью отражает острое сердечное событие.
• Хотя оба верхних боковых отведения (= отведения I и aVL) демонстрируют депрессию ST — точное зеркальное отражение противоположной картины ST-T из отведения III — наблюдается в отведении aVL (внутри СИНЕГО прямоугольника, в котором я просто инвертировал один комплекс QRST из отведения III). Для меня это означало одинаковую остроту (или ее отсутствие) как для отведения aVL, так и для нижних отведений.
• В отведениях V1, V2 и V6 наблюдается небольшое неспецифическое уплощение ST-T.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Еще раз, как единая ЭКГ, которую я интерпретировал, зная только, что у пациента была «боль в груди», я подумал, что ЭКГ № 2 не выглядит острой.

• Глубокие, широкие зубцы Q в отведениях III и aVF (с небольшим, но присутствующим Q в отведении II) — убедительно указывают на перенесенный инфаркт. У этого пациента почти наверняка есть фоновое коронарное заболевание. Клинически, если бы я вел этого пациента — явно потребовалось бы больше информации (т. е. особенности анамнеза; повторная ЭКГ; тропонины; сравнение с предыдущими записями и т. д.). Но как единая ЭКГ без преимуществ дополнительной информации — форма этих нижних сегментов ST — и отсутствие в грудных отведениях каких-либо указаний на сопутствующее острое заднее поражение — предполагают, что это не результат острой коронарной патологии.
• Согласно доктору Смиту — обзор анамнеза этого пациента рассказал целую историю. Неудивительно — у пациента была очень тяжелая фоновая коронарная болезнь — но не было острого ИМО.

Обморок во время вождения. Активировать ли экстренную катетеризацию?

У 50-летнего мужчины во время вождения развился обморок: Syncope While Driving. Activate the Cath Lab?

Он был пристегнут ремнем и ехал медленно. Ему записали догоспитальную ЭКГ. У него в анамнезе ИМпST и сердечная недостаточность. Медики заявили, что у него была тошнота и выраженная потливость, но у него не было ни боли в груди, ни одышки.

Записали догоспитальную ЭКГ:

Что вы думаете?

Я описал эту запись вслепую, без какой-либо клинической информации, и расценил как нижний ИМО. В нижних отведениях имеется элевация ST с большим зубцом Т и реципрокная депрессия ST в aVL с реципрокно инвертированным зубцом Т. Это все диагностирует ИМО.

Единственной альтернативой является старый нижний ИМ со стойкой элевацией ST или морфологией нижней аневризмы. Морфологию нижней аневризмы невероятно трудно отличить от острого ИМО, но вы должны заподозрить ее при наличии хорошо сформированных нижних зубцов Q. В отличие от передней аневризмы, зубец QS встречается редко. Зубцы QR встречаются гораздо чаще, как и при нижнем ОСТРОМ ИМО.

И особенно подозревайте старый ИМ, когда пациент сообщает об ИМ в анамнезе и не жалуется на боль в груди или одышку.

Королева Червей также интерпретирует эту запись вслепую (нет клинической информации и предыдущих ЭКГ или серийных ЭКГ). Это будет изменено в будущих версиях.

Продолжение

Традиционный алгоритм поставил диагноз ***ИМпST***, как и парамедики.

Пациенту дали полную дозу аспирина, и врачи активировали экстренную катетеризацию.

Что вы думаете об активации экстренной катетеризации?

По прибытии в отделение неотложной помощи пациент вообще не предъявлял каких-либо жалоб.

Нет боли в груди, нет одышки, нет боли в спине, нет онемения, слабости, покалывания, нет припадков или судорог в анамнезе.

Первая неотложная ЭКГ

ЭКГ по-прежнему свидетельствует о явном нижнем ИМО.

Королева соглашается:

Поскольку у пациента не было симптомов, диагноз ИМО был поставлен под сомнение, и врачи смогли получить доступ к недавней предыдущей ЭКГ:

Старая ЭКГ, самая последняя:

Также, по-видимому, показывает нижний ИМО, хотя, поскольку элевации ST меньше, он НЕ такой острый, как описанный выше.

А затем немного более давняя прошлая ЭКГ:

Старый нижний ИМ

Был просмотрен предыдущее заключение по эхокардиографии пациента:

• Снижение систолической производительности ЛЖ, расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 35%.
• Регионарное нарушение движения  стенки — нижняя и нижне-боковая.

Коронарная ангиограмма, сделанная 8 лет назад, показала, что в то время у него был нижний задний ИМпST из-за 100% окклюзии проксимального отдела ПКА.

Вот ЭКГ с того визита:

Нижне-задне-боковой ИМО, уже с хорошо сформированными зубцами Q.

А вот ЭКГ на следующий день после ЧКВ:

Зубцы Q сохраняются
Обратите внимание на инвертированные реперфузионные зубцы Т в нижних и латеральных отведениях.
Обратите внимание на увеличение амплитуды зубца Т в V2 (задняя реперфузия).

Инверсия зубца Т почти всегда нормализуется в течение недель или месяцев, оставляя позади только зубцы Q.

И это то, что мы видим на двух первых ЭКГ вверху.

Продолжение

Пациенту была проведена экстренная формальная эхокардиограмма, и она была без изменений.

Экстренная ангиография была отменена.

ИМ у пациента был исключен с помощью серийных тропонинов.

Уроки:

1. При наличии у пациента в качестве симптома только обморока следует усомниться в диагнозе ИМО и обратиться к другим источникам информации: старым ЭКГ, серийным ЭКГ, эхокардиограммам, отчетам по ангиографии.
2. Претестовая вероятность обморока без каких-либо других симптомов при ИМО низкая.
3. Морфологию нижней аневризмы невероятно трудно отличить от острого ИМО, но вы должны заподозрить ее при наличии хорошо сформированных нижних зубцов Q. В отличие от передней аневризмы, зубец QS встречается редко. Зубцы QR встречаются гораздо чаще, как и при нижнем ОСТРОМ ИМО.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Сегодняшний случай преподносит важный урок, а именно: «правильный ответ» (и «правильное» клиническое действие) не всегда будет правильным. Мои 1-е, 2-е и 3-е впечатления от сегодняшней первоначальной ЭКГ (которые, как и д-р Смит и QOH — я интерпретировал без использования какой-либо клинической информации) — были острыми ИМО, пока не было доказано обратное.

• • Острый ИМО, пока не доказано обратное, является «правильным» ответом, хотя оказывается, что у этого пациента не было острого ИМО.
  • Это дает нам второй важный урок в сегодняшнем случае, а именно: анамнез (как и прошлый анамнез заболевания, так и анамнез сегодняшнего обращения) является важным компонентом клинической интерпретации ЭКГ. У сегодняшнего пациента нет боли в груди — и как только были обнаружены предыдущие ЭКГ, стало очевидно, что какими бы острыми ни казались сегодняшние первоначальные записи — изменения не были новыми!

Как было сказано ранее - я подумал, что было бы полезно проанализировать первоначальную догоспитальную ЭКГ, которую следует интерпретировать как острый ИМО, пока не доказано обратное.

• • Доктор Смит доказал обратное — и поэтому мы все извлекаем из этого случая опыт того, как внешность может быть обманчивой.
  • НО — «правильной» интерпретацией этой первоначальной ЭКГ остается «Острый ИМО, пока не доказано обратное» — и ЕСЛИ у этого пациента впервые возникла тревожная боль в груди, «правильным» действием будет серьезное рассмотрение немедленной катетеризации сердца.

===================================

ВЗГЛЯНИТЕ еще раз на сегодняшнюю первоначальную запись — для ясности я оцифровал и воспроизвел ее на рисунке 1.

ВОПРОС:

• • В дополнение к большим (широким) зубцам Q в нижних отведениях + нижней элевации ST + реципрокной депрессии ST-T в высоких боковых отведениях (в отведениях I и aVL) — ЧТО ЕЩЕ я увидел, что первоначально убедило меня в остром ИМО, пока не было доказано иное?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае, полученная командой скорой помощи. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Почему ЭКГ №1 выглядит острой…

В дополнение к резким изменениям в отведениях от конечностей на рисунке 1 я отметил несколько изменений в грудных отведениях, которые убедили меня, что эта запись выглядит «острой», пока не доказано обратное. К ним относятся:

• В первую очередь - комплекс QRST в отведении V3 (внутри КРАСНОГО прямоугольника) — из-за явного уплощения сегмента ST (вместо обычной косовосходящей элевации ST, в норме наблюдаемой в этом отведении) — в сочетании с непропорционально «гиперобъемным» зубцом Т в этом отведении (т. е. он «толще» на вершине и шире в основании, чем ожидалось, учитывая размер зубца R в этом отведении).

Согласно концепции «соседних отведений» — учитывая явные отклонения в отведении V3 — ST-T в отведениях V2 и V4 также являются ненормальными.

• Как и в отведении V3, сегмент ST в отведении V2 обычно слегка приподнят и слегка наклонен вверх. Вместо этого сегмент ST в отведении V2 изоэлектрический и явно плоский (КРАСНАЯ стрелка в обоих отведениях V2, V3).
• Сам по себе я не обязательно интерпретировал бы ST-T в отведении V4 как аномальные. Но в условиях явно аномальных отведений V2 и V3 — сегмент ST в отведении V4 выглядит «прямым», что приводит к акцентированию его пересечения с зубцом Т в этом отведении.
• ИТОГ: В сочетании с резкими изменениями отведений от конечностей на рисунке 1 - описанные выше изменения (незаметные, но реальные) - усиливают мое беспокойство и ясно предполагают острый нижне-задний ИМО, пока не доказано обратное.

«Уроки» из сегодняшнего случая:

• «Правильный ответ» (и «правильное» клиническое действие) — не всегда будет правильны. Это отлично! ПЕРВЫЙ ЭТАП клинической интерпретации ЭКГ — это оценить ЭКГ в 12 отведениях перед вами, а затем клинически сопоставить ваши впечатления.
• Анамнез является важным компонентом 2-го ШАГА клинической интерпретации ЭКГ. Таким образом, несмотря на наше беспокойство по поводу сегодняшней первоначальной записи, клиническая интерпретация этой ЭКГ в контексте знания, что у пациента не было боли в груди, и что предыдущие ЭКГ были схожими (с изменениями вследствие предшествующего нижнего ИМ у этого пациента) дала нам определенный ответ (и четкое объяснение аномальной исходной ЭКГ).

Пациент с головокружением

Оригинал: A Patient with Vertigo

Этот пациент жаловался на головокружение, и ему была записана ЭКГ.

Что вы думаете?

Оценивая эту ЭКГ я был обеспокоен нижним ИМО из-за некоторой малозаметной элевации ST в III с очень тревожными реципрокными изменениями в aVL. Но хорошо сформированный зубец Q и наличие нормального зубца Т в нижних отведениях заставили меня увериться, что это был старый нижний ИМ с постоянной элевацией ST, также известный как нижняя аневризма ЛЖ.

Переднюю аневризму ЛЖ распознать гораздо легче, поскольку зубец Q обычно представляет собой комплекс QS (вообще не имеет зубца R), по крайней мере, в одном отведении. Или, по крайней мере, очень крошечный зубец r (1 мм или около того).

Таким образом, острый нижний ИМО и нижнюю аневризму ЛЖ очень трудно различить.

Но у пациента были предыдущие ЭКГ, записанные много лет назад, и ЭКГ указали на нижний ИМО с ЧКВ в анамнезе:

10 лет назад

Это ЭКГ после ЧКВ нижнего ИМО.

Имеются реперфузионные зубцы Т (инвертированные, с хорошо сформированными патологическими зубцами Q)

Эта предыдущая ЭКГ оставляет вопрос: представляют ли положительные зубцы Т на ЭКГ при поступлении, в отличие от инвертированных зубцов Т на старых ЭКГ, «псевдонормализации» зубцов Т, как признак острой окклюзии?

Нет! Псевдонормализация может быть диагностирована только в первые дни после реперфузии (от нескольких дней до недель). Со временем при отсутствии нового ИМО зубцы Т нормализуются. Таким образом, положительные зубцы Т на ЭКГ при поступлении НЕ означают повторной окклюзии.

5 лет назад

Похожа на предыдущую.

Предыдущая формальная эхокардиограмма

Дискинезия нижней и задней стенок 

«Дискинезия» — это технический эхо-термин для обозначения аневризмы ЛЖ.

Отсутствие болей в груди в сочетании с наличием в анамнезе аневризмы ЛЖ позволило легко установить, что у этого пациента нет острого ИМО.

ИМ у пациента был исключен серийными тропонинами.

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Заключение: Не ИМО с низкой уверенностью.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

Как заметили постоянные подписчики блога по ЭКГ, некоторые из лучших случаев, которые мы публикуем, исходят из записей, которые доктор Смит или Мейерс встречают, просто проверяя «записи в системе». Я нахожу особенно интересным, насколько важен для оптимальной интерпретации этих случаев Анамнез.

• Сегодняшний случай прекрасно иллюстрирует это наблюдение. Для ясности на рисунке 1 я поместил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае вместе с предыдущей записью пациента, сделанной примерно 5 лет назад.

=================================
ПРИМЕЧАНИЕ. Сегодняшний случай становится наиболее содержательным — ЕСЛИ вы еще раз ПОСМОТРЕЕТЕ на записи в той последовательности, в которой их видел доктор Смит!
=================================

Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ №1?

Когда мне представили этот случай — сначала я видел только ЭКГ № 1 и мне не дали никакой клинической информации.

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ № 1, если бы это была единственная запись, которую вы видели — и — единственное, что вы знали о пациенте, это то, что его/ее видели в отделении неотложной помощи?

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае с предыдущей ЭКГ, записанной 5 годами ранее. НО — Пожалуйста, сначала представьте, что вам дали только ЭКГ № 1 для просмотра, без преимущества клинической информации!

Мои мысли об исходной ЭКГ:

Систематическая интерпретация ЭКГ №1 показывает:

• Синусовая брадикардия ~55-60/мин — нормальные интервалы (PR-QRS-QTc) — нормальная ось во фронтальной плоскости (около +20°) — без расширения камер.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• Зубцы Q — большие зубцы Q видны в каждом из нижних отведений. Крошечный зубец q виден в отведении I, а узкие, но не слишком глубокие зубцы q видны в отведениях V5, V6.
• Комплекс QRS в отведении V4 крошечный. Учитывая, насколько мал комплекс QRS в этом отведении, зубец Q, который мы видим в отведении V4, непропорционально большой (т. е. такой же глубины, как зубец R в отведении V4), широкий и фрагментированный (т. е. зазубренный). Этот Q в V4 более заметен, чем узкие зубцы q в отведениях V5, V6, чего не видно при «нормальных перегородочных зубцах q».
• Прогрессия зубца R. Хотя в отведении V1 виден начальный зубец r, и этот зубец r становится больше в отведении V2, зубец R теряется по мере перехода от отведения V2 к V3. Мы знаем, что это ненормальная находка, потому что: i) В следующем отведении (= отведение V4) виден непропорционально большой и фрагментированный зубец Q; и, ii) начальные зубцы r, которые мы видим в отведениях V1 и V2, шире, чем обычно, — и — если вы внимательно посмотрите, начальные зубцы r в отведениях V2, V3 также фрагментированы (зазубренные).
• ST-T. В отведении III и, возможно, также в отведении aVF (но не в отведении II) наблюдается тонкая (минимальная) элевация ST. Само по себе - я бы не знал, что делать с этими сегментами ST в нижних отведениях, так как величина подъема ST минимальна, а зубцы T полностью положительны и не кажутся остртрейшими.
• Тем не менее, не должно быть никаких сомнений в том, что форма наклонной депрессии ST в отведении aVL и слегка вдавленный плоский сегмент ST в отведении I являются аномальными. Другой вопрос, является ли это «новой» или «старой» находкой.
• Имеются малозаметные, но реальные нарушения ST-T в грудных отведениях. К ним относятся: i) положительный зубец T в отведении V1, который больше крошечного положительного зубца T в отведении V6; ii) Потеря нормальной небольшой, восходящей элевации ST в отведении V2 (сегмент ST в этом отведении плоский); и, iii) непропорционально большие зубцы T по сравнению с QRS в отведениях V3 и V4, которые могут быть острейшими.

=================================
ПОДЧЕРКНУ: хотя количество «слов» в моем вышеприведенном описательном анализе велико, на практике, чтобы распознать все эти находки мне буквально требуется НЕ БОЛЕЕ нескольких секунд. Причина, по которой я продолжаю использовать этот систематический контрольный список более чем через 50 лет после того, как я впервые начал интерпретировать ЭКГ, заключается в том, что это не замедляет меня, и в то же время не дает мне пропустить какие-либо изменения.

=================================

Собираем все вместе:

То, как я буду клинически интерпретировать ЭКГ №1, будет зависеть от анамнеза. Как я уже говорил выше, изначально у меня не было информации ни о пациенте, ни о клинической ситуации. Не имея никакой клинической информации об этом случае, когда я впервые увидел ЭКГ № 1, мои мысли были следующими:

• Учитывая, насколько глубоки зубцы Q в отведениях II, и особенно в отведениях III и aVF, в какой-то момент времени имел место нижний ИМ. Я подозревал, что нижний ИМ был старым, так как величина отклонения ST (подъем и депрессия) была минимальной.
• Также, по-видимому, в какой-то момент времени имел место передний инфаркт — учитывая «потерю зубца R» (от отведения V2 к V3) + тонкая, но реальная фрагментация (в отведениях V2, V3, V4) + непропорционально большая и фрагментированный Q в отведении V4 с крошечным зубцом R в этом отведении.
• В целом — у меня не было «ощущения», что ЭКГ № 1 отражает острое сердечное событие. Тем не менее, зубцы T в отведениях V3 и V4 определенно ненормальны (т. е. «более толстые» на пике и шире у основания, чем можно было бы ожидать, учитывая скромную амплитуду QRS в этих отведениях) — такие, что ЕСЛИ в анамнезе пациента была впервые появившаяся боль в груди — я определенно не мог исключить возможность того, что это были острейшие зубцы T.
• Я подумал, что обнаружение предыдущей ЭКГ этого пациента может оказаться бесценным для различения того, что может быть «новым» и «старым». Без предварительной записи я бы отложил окончательную интерпретацию до тех пор, пока у меня не будет возможности выяснить клиническую ситуацию.

Предоставляется ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ информация!

В этот момент я узнал немного больше о сегодняшнем пациенте:

• Пациент — мужчина, перенесший нижний ИМпST в 2010 году.
• Сегодня он поступил в отделение неотложной помощи из-за головокружения. Он не жаловался на какие-либо новые симптомы, которые могли бы свидетельствовать об остром сердечном приступе.
• В его медицинской карте были обнаружены 2 предыдущие ЭКГ, последняя из которых была сделана примерно в 2018 году (то есть примерно через 8 лет после его нижнего ИМ и примерно за 5 лет до ЭКГ №1).

Чтобы облегчить сравнение на рисунке 1, я поместил эту предыдущую запись 2018 года (= ЭКГ № 3) вместе с ЭКГ № 1.

• Большие зубцы Q в нижних отведениях присутствовали и на ЭКГ № 3, но  на записи 2018 года в нижних отведениях вместо восходящих и минимально приподнятых сегментов ST с положительными зубцами T сегменты ST переходили в инвертированные зубцы T.
• Противоположное наблюдается для T-T в высоких боковых отведениях I и aVL, которые на записи 2018 года полностью положительны, что также является полным изменением по сравнению с ЭКГ № 1.
• В грудных отведениях на предыдущей записи 2018 года амплитуда QRS была намного больше, без зубцов Q, без потери зубца R или фрагментации в отведениях V1-V4.
• Узкие зубцы q в отведениях V5, V6 не изменились, но на предыдущей записи имеется некоторая инверсия зубца Т, которая не видна на ЭКГ №1.
• Впечатление: На текущей ЭКГ этого пациента (= ЭКГ № 1) определенно были изменения по сравнению с его предыдущей записью от 2018 года. Доказательства нижнего инфаркта 2010 года (в виде больших нижних зубцов Q) присутствуют на обеих ЭКГ № 1 и ЭКГ №3). Я думал, что глубокие зубцы S в отведениях V1, V2 с соответствующими изменениями ST-T могли на записи 2018 года представлять ГЛЖ. В промежутке времени с 2018 года до того, как была записана текущая запись, текущая ЭКГ предполагает наличие переднего инфаркта.
• Принимая во внимание анамнез при текущей госпитализации (т. е. обращение в отделение неотложной помощи по поводу головокружения — без новой боли в груди) — я интерпретировал ЭКГ № 1 как отсутствие ИМО.
• Последующее наблюдение: сердечные тропонины были отрицательными, что исключает острое событие.

Последние мысли:

• Оптимальная клиническая интерпретация ЭКГ невозможна без краткого и актуального анамнеза.
• Мы знаем, что у сегодняшнего пациента в 2010 году был задокументированный нижний ИМпST. Сравнение настоящей и предыдущей ЭКГ позволяет предположить, что после 2018 года у пациента также был передний инфаркт.
• Для оптимального долгосрочного клинического ведения этого пациента будет важно выяснить, что и когда произошло, но это пока невозможно из-за ограниченной доступной нам информации. Будет необходимо тщательное последующее наблюдение, но сегодня острого ИМО не было.

В анамнезе ИМ и стентирование, эпизод короткой стенокардии в такой ЭКГ при поступлении. А что такое фракционный резерв кровотока?

В анамнезе ИМ и стентирование, эпизод короткой стенокардии в такой ЭКГ при поступлении. А что такое фракционный резерв кровотока?

Оригинал: H/o MI and stents with brief angina has this ED ECG. And what is Fractional Flow Reserve?

Мужчина средних лет пожаловался на классическую стенокардию, продолжительностью 15 минут, которая разрешилась по прибытии в клинику.

Вот его начальная ЭКГ:

Что вы решите?
Имеются:

• Синусовый ритм с блокадой правой и, возможно, левой задней ветви (см. подробности от доктора Грауэра ниже).
• Элевация ST во II, III и aVF;
• Реципрокная депрессия ST в aVL.
• Зубцы Qв нижних и боковых отведениях.

Так что эта ЭКГ действительно диагностическая для инфаркта миокарда.
Должны ли мы направить пациента на экстренную ангиографию?
Нет! По крайней мере, не сразу, потому что эта ЭКГ НЕ диагностирует ОСТРЫЙ (окклюзионный) инфаркт миокарда (Острый ИМО*). Нам нужно провести еще несколько исследований.
_________________________________________
* - ИМО или инфаркт миокарда вследствие острой коронарной окклюзии (при атеротромбозе - классический ИМ 1 типа).
_________________________________________
Несмотря на изменения, диагностические для ИМ, имеются веские подозрения на «старый» ИМ с постоянной элевацией ST или «морфологию нижней аневризмы» из-за хорошо сформированных зубцов Q и плоских зубцов Т.

Нижняя аневризма может быть очень похожа на острый инфаркт миокарда, потому что она часто не имеет зубцов QS (что обычно бывает при передней аневризме ЛЖ); вместо этого при нижней аневризме обычно имеются зубцы QR, которые при нижне ИМ часто наблюдаются как при остром, так и при «старом» ИМ. Зубцы QS не предполагают наличия повреждения под электродом. Повторюсь: напротив, переднюю аневризму гораздо легче отличить от острого инфаркта миокарда благодаря зубцам QS.

Я немедленно стал искать старые материалы пациента, которые оказались только в другой больнице, и старое эхо подтвердило нижний «акинез» (который также может сопровождаться постоянной элевацией ST). Истинная анатомическая аневризма приводит к появлению «дискинеза» (систолического выпячивания стенки желудочка) или «диастолической деформации» (выпячивание стенки желудочка в диастолу).

См. другие сообщения о передней аневризме ЛЖ.

Почему я достаточно уверенно подозревал, что здесь НЕ было острого ИМ?

1. К моменту регистрации ЭКГ боль в груди у пациента исчезла. 
2. Имеются хорошо сформированные зубцы Q.
3. Зубцы Т плоские. Острые зубцы Т остаются большими, даже если они не острейшие.

Хотя эта ЭКГ не требует немедленной ангиографии, она вызывает беспокойство. Это все же может оказаться острым ИМ, хотя с высокой вероятностью - нет. Но это доказывает, что у пациента по любому ишемическая болезнь сердца, и вероятность того, что его боль в груди вызвана ОКС, очень и очень высока.
Фактически, его первый тропонин I оказался 0,128 нг/мл, с последующим падением значения, диагностическими для ИМ.
Таким образом, диагноз в отделении неотложной терапии оказался таким: инфаркт миокарда без окклюзии (НИМО) и ангиография на следующий день подтвердила это заключение. Он получал аспирин и гепарин. [АЛЦ: к сожалению, у нас пока только «ИМ без элевации ST»]

Ангиограмма:

Нормально проходимые стенты в ЛКА и ПКА.
Поражение: ангиографически неопределенный 50% стеноз в проксимальном отделе 2-й артерии тупого края (ОМ2), дополнительно оцененный в последующем коэффициентом мгновенной свободной волны (iFR) 0,96, что является нормальным (см. далее описание iFR*).
«После нормализации в левой главной датчик давления был продвинут до дистального отдела ОМ2, и измеренный iFR оказался 0,96, что говорит об отсутствии гемодинамически значимого стеноза и значимого отклонения при выведении датчика».
В итоге, стент устанавливать не стали. (Виновника выявить не удалось, а фракционный резерв кровотока или FFR был отрицательным).
Впечатление и рекомендации:
Хорошо проходимые стенты в ПКА и ЛКА.
Нет доказательств гемодинамической значимости 50% проксимального стеноза OM2.
Диффузная легкая и умеренная ИБС без признаков тяжелого эпикардиального стеноза.
_______________________________
Немного о фракционном резерве кровотока (FFR) (с моим ограниченным пониманием этого, по сему я вставил ссылку на превосходную статью по этому вопросу ниже): Это ангиографический метод оценки градиента давления через поражения коронарного сосуда. При стабильной стенокардии это дает лучшее доказательство, чем только ангиография, также было показано, что FFR улучшает решения о стентировании поражений, не связанных с поражением при ОКС. Однако, если виновная артерия (поражение)  при ОКС выявлена и имеется низкий градиент давления («отрицательная» оценка FFR), это НЕ означает, что его не следует стентировать - FFR не является хорошей оценкой для виновника поражения.

АЛЦ: Говоря упрощенно, датчик давления регистрирует оное ДО стеноза и ПОСЛЕ него. Появление разницы (градиента) давления ДО и ПОСЛЕ стеноза говорит о его выраженном влиянии на кровоток, т.е. значимости. Чем больше градиент - теми выше влияние стеноза на кровоток.

* Мгновенное безволновое соотношение оценивается с помощью высокоточных датчиков (катетеров) давления, которые вводят дистально коронарному стенозу. iFR выделяет определенный период в диастолу, называемый периодом без волн, и высчитывает отношение дистального коронарного давления (Pd) к давлению, измеренному в аорте (Па) в течение этого (безволнового) периода. В течение этого периода без волн конкурирующие силы (волны), которые влияют на коронарный поток, находятся в состоянии покоя, что означает, что давление и поток в данный момент линейно связаны, в отличие с остальной частью сердечного цикла.
Очень хорошее обобщение данных о запасе фракционного потока и мгновенном свободном соотношении волн:  https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2017/05/25/08/34/ffr-in-2017-current-status-in-pci-management

Комментарий Кена Грауера, MD

Интересный случай для обзора! Нам сообщили, что у этого пациента среднего возраста в анамнезе был ИМ со стентами. Он поступил после эпизода новой кратковременной  боли в груди, которая исчезла к моменту решистрации ЭКГ №1.

• Для ясности - я воспроизвел и разметил ЭКГ, показанную в этом случае (Рисунок 1).

Рисунок 1: Начальная ЭКГ, которая была записана при поступлении (см. текст).
Я добавил бы следующие мысли к комментариям доктора Смита.

• Хотя в отведении V1 и имеется сходство с паттерном rsR' - эта ЭКГ не отражает «типичную» БПНПГ. ДА, БПНПГ имеется хотя бы потому, что в отведении V1 преобладает положительный трехфазный комплекс, который сопровождается широким терминальным зубцом S в боковых отведениях I и V6. Но при более внимательном рассмотрении отведения V1 обнаруживается заметная фрагментация комплекса QRS как в небольшом отклонении зубца S вниз, так и в двухфазном терминальном R' (обязательно посмотрите на увеличенное изображение ЭКГ № 1, щелкнув по рисунку!).
• Фрагментация комплекса QRS выражена и на ЭКГ №1 присутствует в многочисленных отведениях (т. е. в каждом из нижних отведений - и, что особенно заметно, в восходящем наклоне зубца S в отведении V2 и в меньшей степени в S отведения V3). Феномен фрагментации неоднократно обсуждался и хорошо иллюстрирован в блоге доктора Смита. Важность распознавания фрагментации (особенно когда она так же заметна, как на ЭКГ № 1) - это то, что она говорит нам о наличии рубцов, которые могут быть результатом предшествующего инфаркта, кардиомиопатии или какой-либо другой формы органического заболевания сердца. Такая фрагментация не говорит нам, является ли заболевание сердца острым или имело место в течение длительного времени, но даже если бы нам не сказали, что у пациента в этом случае был предшествующий инфаркт миокарда со стентами, то по фрагментации, которую мы видим на ЭКГ № 1, было бы совершенно понятно, что у этого пациента имеется тяжелая органическая патология сердца!
• Есть 2 признака того, что формирование рубцов на ЭКГ №1 является результатом предшествующего ИМ: 1) в двух из трех нижних зубцов Q (КРАСНЫЕ стрелки) наблюдается фрагментация; и, 2) Зубцы Q присутствуют не только в грудных отведениях, также эти Q начинаются рано, уже в отведении V3 (синие стрелки) и распространяются до отведения V6 (причем Q в V6 глубже, чем он в норме виден как нормальный перегородочный q). Нечасто вы встретите перегородочные зубцы q, распространяющиеся так далеко за отведение V4. В отведении V3 перегородочных зубцов q просто уже не должно быть. И наличие БПНПГ не связано с этими Q в 4-х грудных отведениях. Заключение: наличие нижних и переднебоковых зубцов Q на ЭКГ №1 является диагностическим для нижнего и переднебокового инфаркта миокарда, который должен был произойти когда то ранее.

Я бы не стал говорить о блокаде левой задней ветви (левый задний гемиблок) на этой записи (= мое мнение). Вместо этого, я бы описал нарушение проводимости как единственную блокаду правой ножки (БПНПГ).

• Следует иметь в виду, что среди бифасцикулярных блокад (т. е. БПНПГ / левая передняя и БПНПГ / левая задняя) - БПНПГ / левая передняя встречается многократно чаще, т. е. более 90-95% бифасцикулярных блокад по личному опыту проявляется в левой передней ветви, а не в задней). Причины этого просты: а) левая задняя ветвь левой ножки анатомически значительно толще, чем левая передняя ветвь; и, б) задняя ветвь имеет двойное кровоснабжение. Учтя оба этих фактора понятно, что для развития истинной БПНПГ/левая задняя необходим куда более значительное поражение.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Истинную изолированную блокаду задней ветви можно увидеть крайне редко. Вместо этого, когда действительно развивается блокада задней ветви, это почти всегда рассматривается в связи с БПНПГ, как одна из форм бифасцикулярной блокады. В отличие от этого, изолированная блокада передней ветви чрезвычайно распространенный тип блокады, особенно у пожилых людей. И как только что было сказано - БПНПГ / блокада передней ветви безусловно самая распространенная форма бифасцикулярной блокады.
• Терминология. Несмотря на то, что среди кардиологов имеются серьезные расхождения в отношении критериев, которые они используют для диагностики блокады задней ветви, критерии, которые я всегда использовал требуют четкой преимущественной негативности комплекса QRS в отведении I. При оценке ЭКГ с возможной блокадой задней ветви у пациента, который также имеет блокаду правой ножки, нужно учитывать, что мы оцениваем прямую нисходящую часть зубца R, переходящего в зубец S в отведении I (т. е. часть QRS до терминальной задержки, вызванной БПНПГ). Преобладающая негативность комплекса QRS в отведении I на ЭКГ №1 отсутствует. Обратите внимание, что положительная часть этого прямолинейного спуска (т. е. вертикальная КРАСНАЯ линия в отведении I) равна отрицательной части (т. е. вертикальной ЗЕЛЕНОЙ линии в отведении I), поэтому преобладающая негативность отсутствует.

Наконец, согласно доктору Смиту, изменения ST-T, которые мы видим на ЭКГ №1, не выглядят острыми. Вместо этого, зубцы T в нескольких отведениях (т.е. отведениях I, aVL, V2-V6) выглядят плоскими. Кроме того, сегменты ST в этих отведениях явно недостаточно поднимаются косо вверх, что обычно наблюдается на нормальной ЭКГ.

• Как правило, при простой БПНПГ в отведении V1 имеется небольшая депрессия ST с более выраженной инверсией зубца T, чего мы НЕ видим на ЭКГ №1.
• Имеется ~ 1 мм элевации ST в каждом из нижних отведений. Тем не менее, форма сегмента ST в этих нижних отведениях демонстрирует именно плавную косовосходящую картину (т. е. сегмент ST не выглядит острым).
• Несмотря на то, что в отведении aVL наблюдается некоторая ковшеобразность сегмента ST, точка J в отведении aVL не располагается ниже изолинии. Таким образом, «магические» реципрокные отношения, наблюдаемые между отведениями III и aVL при остром нижнем ИМО,  на ЭКГ № 1 не видны (см. комментарий к сообщению: 20-летняя женщина с болью в груди).
• КАК УЖЕ БЫЛО СКАЗАНО РАНЕЕ - Мы не можем упускать из виду тот факт, что: 1) этот мужчина среднего возраста имеет задокументированную тяжелую коронарную патологию - и у него появились новые (хотя и кратковременные) боли в груди; 2) Элевация ST на ЭКГ №1 имеется в каждом из нижних отведений ; 3) У нас нет предварительных ЭКГ для сравнения (поэтому мы не знаем наверняка, какие изменения ЭКГ являются старыми) - и, 4) Возможно, что сглаживание ST-T, которое мы видим так диффузно на ЭКГ №1, может быть по крайней мере частично, объяснен «чистым эффектом» предыдущей депрессии ST-T + новая элевация ST, в котором «общий» результат - это некоторое подавление противоположных сил (т. е. «псевдонормализация»).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Я полностью согласен с доктором Смитом. Изменения, которые мы видим на ЭКГ № 1, не выглядят острыми, НО - невозможно быть уверенным, что эти изменения не являются острыми по одной единственной ЭКГ, поэтому для окончательного принятия решения было показано более широкое обследование.

Мы благодарим доктора Смита за демонстрацию этого случая!