пятница, 31 мая 2019 г.

30-летняя женщина с болью в груди и «нормальной ЭКГ» по оценке компьютера

30-летняя женщина с болью в груди и «нормальной ЭКГ» по оценке компьютера

Оригинал - см. здесь. Случай описан двумя парамедиками из Великобритании.

Собственно клиническая ситуация

30-летняя женщина пожаловалась на боль в груди и вызвала «скорую».
Бала зарегистрирована догоспитальная ЭКГ 12 отведений:


Рис. 1. Догоспитальная ЭКГ 30-летней пациентки.

Как вы можете заметить, интерпретация компьютера «Нормальная ЭКГ», а что думаете Вы?
Этот молодой, но очень проницательный медицинский работник заметил, что зубец Т в V4 слишком высок для такой амплитуды QRS. Это очень ненормально. Но компьютеры не запрограммированы на поиск всех аномалий, в том числе многих опасных. И это один из таких случаев.

Как насчет элевации ST?

Имеется (компьютерные измерения напечатаны сбоку на увеличенной ЭКГ) элевация ST в V2 и V3 более 1 мм, но не 1,5 мм, которые подходят как критерий «ИМпST» у женщин.

Поэтому, вам нужно решить, является ли данная элевация  ST нормальным вариантом или она произошла из-за ишемии. Обычный вариант элевации ST всегда сопровождается хорошей прогрессией зубца R, а здесь R в V4 составляет всего 3 мм.

Если мы используем формулу из трех переменных, при элевации ST60 в V3 = 2 мм, QTc = 413 и амплитуде R в V4 = 3 мм, то получим значение 25,8, что явно указывает на окклюзию ПМЖВ.

Формула с 4-я переменными, которая включает амплитуду QRS в V2, оказывается равной: 20,6 (наиболее точное пограничное значение составляет 18,2), поэтому обе формулы указывают на окклюзию ПМЖВ.

Зубец Т в V4-V6 никогда не должен быть выше, чем зубец R, который должен быть даже намного более высоким.

Они должны выглядеть так:

Рис. 2. Нормальная морфология Т в V4-V6.

Продолжение:

Из-за этого гигантского T медик продолжал записывать серийные ЭКГ в течение следующих 20 минут:


Рис. 3. Последующая ЭКГ.

Сейчас в III отведении наблюдается тонкая депрессия ST, которую "увидел" даже компьютер.
Рис. 4. Еще одна ЭКГ.

Отчетливая элевация ST в I, aVL, V4-V6, с реципрокной депрессией ST во II, III, aVF.
Рис. 5. Последняя ЭКГ.

Очевидная проксимальная окклюзия ПМЖВ.

Пациентку доставили сразу в рентгеноперационную; была открыта и стентирована окклюзия ПМЖВ.

Мы не смогли получить какую-либо другую информацию, такую как тропонины или эхо.

Вопрос: Считаете ли Вы приемлемым, чтобы ЭКГ, которую аппарат расценил как  «нормальную», не перепроверял квалифицированный специалист?

Эта молодая женщина с болью в груди будет расценена как имеющая "очень низкий риск" и будет наблюдаться в течение многих часов до "убедительных" признаков ишемии, а вернее пока у нее не разовьется остановка сердца или она не потеряет половину миокарда.

Комментарий АЛЦ

Вопрос, который часто задает врач, не имеющий непосредственного доступа к ангиохирургической помощи: вы бы провели тромболизис такому пациенту?

АЛЦ: Данных о тромболизисе в таких ситуациях нет, поэтому отвечаю «нет»!
Также, многие врачи говорят, что они никогда не могли убедить «принимающую сторону» действовать в соответствии с предполагаемой окклюзией. Я поясняю, что ответом на такую ​​ЭКГ является не экстренная ангиография, а интенсивная оценка состояния: серийные ЭКГ и УЗИ, так так вы будете «натыкаться» на ложные случаи. Я постоянно указываю, что дилемма «ИМпST-ИМбпST» вредна. Другие, такие же вредные дилеммы: 1) Выполнить ли экстренную ангиографию или нет; и 2) проводить тромболизис или нет! Есть золотая середина: интенсивно обследовать, а не просто «исключить инфаркт миокарда» с помощью биомаркеров: они станут положительными только тогда, когда станет слишком поздно.

Хочу пояснить:

В этом случае имеется «куча» важных нюансов! Взгляните еще раз на 1-ю ЭКГ!

1) Следуя доктору Смиту, зубец Т в отведении V4 не является «нормальным». Он не только «слишком высокий» для предшествующего QRS, но и «слишком массивный» (т. е. T в V4 «непропорционален» комплексу QRS в этом отведении).
2) Несмотря на молодой возраст - около 30 лет, у этой пациентки появились новые боли в груди. Это означает, что НУЖНО оценивать остальную часть ЭКГ с особой тщательностью, учитывая очевидный вывод о том, что ST-T в отведении V4 не является нормальноым.
3) Всегда смотрите «соседей» (т.е. соседние заинтересованные отведения). Это означает, что всякий раз, когда вы видите потенциальные изменения ЭКГ в одном отведении, внимательно обследуйте отведения, которые «смотрят» на смежные/соседние области миокарда. В данном случае, соглашаясь с тем, что ST-T в отведении V5 не изменен - в контексте аномального зубца T в отведении V4, зубец T в отведении V3 выглядит весьма подозрительно. То есть, этот T в V3 выглядит немного выше и шире, чем я бы ожидал. Совершенно понятно, если бы я только только V3, это не убедило меня с существенном нарушении, но в КОНТЕКСТЕ нарушений ST-T в отведении V4 у пациента с новой болью в груди я подозреваю, что отведение V3 демонстрирует аналогичное потенциально острое явление, которое, как мы подозреваем, происходит в отведении V4.
4) Нижние отведения на этой ЭКГ явно НЕ «нормальны». Нарушения неуловимы, но даже артефакт изолинии в отведениях III и aVF их не прячет. Опять же, глядя изолированно, я не ожидал бы острого события при такой картине в отведениях II, III, aVF. Но в КОНТЕКСТЕ пациента с болью в груди + явно ненормальная форма Т в V4 + подозрительный зубец Т в V3, тогда уплощение сегмента ST в отведениях III и aVF НЕ является «нормальным» и может представлять ранние реципрокные изменения.

Заключая: По этой единственной ЭКГ я совершенно не был уверен в том, что у такой молодой пациентки имеется острое событие и у нее «собрался развиться» острый передний ИМпST. Но грамотный клиницист должен последовать примеру бдительных специалистов из этого случая, на основании этой ЭКГ резко подняв уровень подозрений, а затем подтвердив это в течение последующих минут последовательными записями.

ПРОСЬБА/ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: Пожалуйста, не «зацикливайтесь» на «миллиметровых критериях» решая, является ли то, что Вы видите на ЭКГ острым ИМ! Гораздо важнее морфология и клинический контекст, нежели количество «попугаев» элевации.
Врач кардиолог центра и врач скорой помощи...

среда, 29 мая 2019 г.

Эту ЭКГ мне показали в приемном

Эту ЭКГ мне показали в приемном

Оригинал - см. здесь.

Я был в приемном, когда меня попросили глянуть эту ЭКГ 50-летнего пациента.
Он очень плохо знал язык, и я действительно понятия не имел, какими были его симптомы, но он показывал рукой на грудь, поэтому врач записал ЭКГ.

Что вы думаете?
Я был довольно встревожен картиной сегмента ST в V4 и V5 и сегментом ST в ЖЭ в V3.

В V4 и V5, в дополнение к элевации ST, имеются зубцы QR, что предполагает:
  1. Старый ИМ с персистирующей элевацией ST
  2. Старый ИМ с наслоившейся на него новой элевацией ST, или
  3. Подострый ИМ.
Также есть элевация ST в аномально проведенных комплексах в V2 и V3, но в контексте глубокого QS, это было менее тревожно.

Итак, я поискал старые ЭКГ и нашел их:

Предыдущая...

  • Второй комплекс в каждом из V4-V6 - это ЖЭ. Первый - нормально проведенный.
  • Нормально проведенный комплекс в V4 имеет зубец QR и элевацию ST, но не такую большую элевацию ST, как на новой ЭКГ.
  • ЖЭ может обмануть вас, заставив думать, что ранее зубец Q отсутствовал.
Еще одна предыдущая ЭКГ:

  • Эта ЭКГ очень похожа на новую, но на новой - элевация ST выражена больше.
Полезно знать, что увеличение ЧСС может преувеличивать подъем ST при аневризме ЛЖ.

Я подозревал, что все эти изменения были старым.

Мы выполнили прикроватное эхо:

Апикальная 4-камерная позиция:
Большая верхушечная аневризма.
Парастернальная длинная ось:
Также показывает аневризму верхушки.
Мы также обнаружили, что у него в анамнезе была окклюзия ПМЖВ и стент в левой главной, ишемическая кардиомиопатия, перенесенная остановка сердца вследствие фибрилляции желудочков, а также имплантируемый дефибриллятор-кардиовертер (ИДКВ) и кардиостимулятор.
Предыдущее эхо действительно показало аневризму ЛЖ.
Затем прибыл переводчик и подтвердил, что у него нет боли в груди, но была потеря сознания.
Мы записали следующую ЭКГ:

Выглядит так же, как и первая.

Я решил, что это старый ИМ с постоянной элевацией ST (аневризма ЛЖ), и мы попросили выполнить стандартное УЗИ-сердца, которое не подтвердило новых нарушений движения стенки. Инфаркт миокарда у пациента был исключен.

Он был госпитализирован и у него обнаружили пробежки ЖТ, что объясняет его обморок. Хотя я и не понял, почему ИДКВ не произвел разряд.

Что бы произошло, если бы мы использовали правило для дифференциации острого ИМпST от передней аневризмы ЛЖ?

Вот это правило:
Если есть хотя бы одно отведение из V1-V4 с отношением T/QRS больше чем 0,36, то это острый ИМпST, потому что ИМпST дает большие положительные зубцы T.
Проблема в том, что когда я проводил эти исследования, мы смотрели только на положительные зубцы Т, но я считаю, что она работает для всей амплитуды зубца Т, как положительной, так и отрицательной.

Для ЭКГ 1 мы бы имели:

  • V1: 3/15 = 0,20
  • V2: 5,5 / 20 = 0,275
  • V3: 7,5 / 25 = 0,30
  • V4 (только положительная часть Т): 3,5 / 19,5 = 0,18
  • V4: (используя всю амплитуду зубца Т) 5,5 / 19,5 = 0,28

Все они меньше 0,36, поэтому в данном случае правило было точным.

Баллы обучения:

1. Аневризма ЛЖ является одной из наиболее распространенных причин отрицательных ангиографий.2. Важна точная интерпретация клинической ситуации.
Если есть зубцы Q:
3. Важно найти старые ЭКГ.
4. Важно визуализировать сердце.
5. Важно оценить старые медицинские данные.
6. Важно удостовериться, что амплитуда зубца Т велика, как и при остром ИМпST. Формула помогает.

Наконец, формула может давать ложно отрицательный результат при подостром ИМпST, потому что с течением времени амплитуда зубца T при ИМ уменьшается !!!

Комментарий Кена Грауера, MD

Сложный случай по многим причинам! Доктор Смит предоставляет ВЕЛИКОЛЕПНОЕ пошаговое описание первой ЭКГ из-за вероятности острого сердечного события. Его «Баллы обучения» содержат ключевую информацию, которую стоит запомнить и которая наверняка нам пригодится при оценке других тревожных ЭКГ, особенно когда на момент поступления пациента по нему имеется ограниченная клиническая информация.
  • Я был просто зачарован ритмом на первоначальной ЭКГ, которую я воспроизвел, вместе с составленной мною лестничной диаграммой на рисунке 1.
  • Оценка сердечного ритма на исходной ЭКГ представляет собой нечто большее, чем академическое упражнение, поскольку для того, чтобы оптимально оценить морфологию QRS и измененияST-T вследствие потенциальной острой ишемии, нам необходимо уметь различать синусовые и несинусовые комплексы.
Интересные особенности этого ритма: когда я впервые посмотрел эту запись, я совсем не был уверен в том, что происходит с ритмом.
  • На длинной полосе ритма II отведения я видел несколько зубцов P, но я совсем не был уверен, имелся ли основной регулярный ритм предсердий...
  • Интервал PR, казалось, в некоторых местах изменялся, а по крайней мере 1 зубец P выглядел непроведенным...
  • Глядя на длинную полосу ритма второго отведения, казалось, имеется как минимум 4 разных морфологии QRS...
  • Комплексы, которые я считал были ЖЭ, не всегда оставались широкими ...
Рисунок 1: Начальная ЭКГ при поступлении + составленная мною лестничная диаграмма (см. текст).

=====================

Мой подход к оценке этого ритма: сложная оценка ритма на ЭКГ на рисунке 1 является следствием того, что в различных частях этой записи имеются значительные артефакты изолинии. Примечание: использование измерительных циркулей крайне важно для интерпретации ритма на этой ЭКГ.
  • Я начал с того, что сосредоточился на длинной полосе ритма II отведения в нижней части трассировки. Мне нравится начинать с поиска той части записи, в которой я уверен на 100%. Возможно, единственная вещь, в которой я был изначально уверен на этой ЭКГ, состояла в том, что комплексы № 18 и 19 являются проведенными из синусового узла с заметным (высоким и заостренным) положительным зубцом Р в отведении II, в которых также имеется нормальный интервал PR.
  • Изучая остальную часть длинной полосы ритма второго отведения я увидел, что комплексы № 13 и 16 являются проведенными из синусового узла, а каждому предшествовал тот же интервал PR, что предшествовал комплексам № 18 и 19.
  • На данный момент я был не уверен в какой-то иной предсердной активности. Использование измерительного циркуля мгновенно разрешило эту неопределенность. Настроив измеритель точно на один интервал P-P, в котором я был уверен (т. е. на расстояние между зубцами P, предшествующими комплексам №18 и № 19) - я смог «прошагать» по нормальным синусовым зубцам P почти по всей записи (КРАСНЫЕ стрелки)! Реально помогло то, что известные синусовые зубцы P, которые мы видели (то есть, предшествующие комплексам № 13, 16, 18 и 19), были отчетливо заострены, так что это способствовало распознаванию большинства из оставшихся зубцов P, которые были частично скрыты в комплексах QRS или ST -T. Единственный разрыв в этом последовательном интервале P-P нашелся для зубца P, предшествующего комплексу № 6 - который я чувствовал, учитывая его раннее возникновение и более округлую форму, вероятно, была Предсердная Экстрасистола (ЖЕЛТАЯ стрелка).
  • Принимая во внимание небольшие вариации в морфологии QRS, которые характерны для острых пациентов (которые часто шевелятся в постели), особенно когда имеется столько артефактов изолинии как на рисунке 1, я думал, что узкие комплексы  №2, 4, 8, 10, 12, 13, 15, 16, 18, 19 и 21 были проведеными из синусового узла комплексами QRS (помечены синим «S» на рисунке 1).
  • Для остальных комплексов для оценки морфологии QRS я дополнительно использовал другие одновременно записанные отведения стандартной ЭКГ. Начав снова с тех комплексов, в которых я был совершенно уверен, я решил, что комплексы №14 и 17 почти наверняка были ЖЭ, поскольку в одновременно записанном отведении V3 эти комплексы QRS были очень широкими и имели другую форму, чем синусовые комплексы в этом же отведении. Примечание. QRS № 14 и 17 не выглядят широкими в одновременно записанном отведении V1 - предположительно потому, что большая часть комплекса QRS в отведении V1 имеет крайне небольшую амплитуду (поэтому, чем больше отведений вы смотрите, тем это лучше для оценки ширины QRS и оценки его морфологии!).
  • Поскольку комплекс № 20 на длинной полосе ритма второго отведения выглядит идентично комплексам № 14 и 17 - QRS № 20 также должен быть ЖЭ (и этот комплекс действительно сильно отличается от синусовых в одновременно записанных отведениях V5 и V6).
  • Комплекс № 5 выглядит очень широким и отличается от других во II отведении. Это также ЖЭ.
  • Но как насчет комплексов № 1, 3, 7, 9 и 11? Эти комплексы выглядят не слишком широкими ни на длинной полосе ритма, ни в одновременно записанных отведениях над ней. Я считаю, что эти комплексы также являются ЖЭ, потому что никакой другой ответ не имеет для меня смысла. Учитывая подтвержденный измерительным циркулем регулярный предсердный ритм - комплексы № 1, 3, 7, 9 и 11 не могут быть ПЭ с аберрантной проводимостью (потому что это должно разрушить  регулярность основного синусового ритма). Морфология QRS №1, 3, 7, 9 и 11 не наводит на мысль о какой либо форме аберрантной проводимости, а интервал сцепления этих комплексов (т. е. расстояние от ЖЭ до предшествующего синусового QRS) практически такой же, как интервал сцепления для комплексов № 14, 17 и 20, которые, как мы считали, были ЖЭ.
  • Примечание. Ситуация требует объяснить, ПОЧЕМУ, если комплексы № 1, 3, 7, 9 и 11 являются ЖЭ с одинаковым интервалом сцепления, что и ЖЭ №14,17 и 20, то эти комплексы имеют 2 разные морфологии QRS? Моя Теория: Возможно, что ЖЭ имеют сходное происхождение, но различное место выхода из их кольца reentry в желудочках, в этом случае интервал сцепления может быть одинаковым, но морфология QRS этих ЖЭ с аналогичным участком происхождения может отличаться... Тем не менее, я признаю, что я не могу доказать свою теорию.
  • Несколько отклонимся: Обратите внимание, что интервал PR, предшествующий комплексам № 2, 4, 8, 10, 12 и 15, длиннее, чем интервал PR, предшествующий синусовым комплексам № 13, 16, 18 и 19. Причина этого заключается в том, что имеется «скрытая проводимость», предполагая, что ЖЭ, предшествующие каждому из этих комплексов, проводятся ретроградно достаточно далеко, чтобы задержать прямую проводимость следующего синусового импульса (пунктирные линии на лестничной диаграмме, показывающие прохождение этих ЖЭ по AV-системе).
  • Итог: я бы интерпретировал ритм на рисунке 1 как синусовый ритм с чрезвычайно частыми ЖЭ и ПЭ. ЖЭ являются полиморфными, поскольку их морфология не всегда одинакова. Зубец Р, формирующийся в самом конце комплекса QRS № 5, не проводится, поскольку возникает в период абсолютного рефрактерного периода. Зубец Р, возникающий в начале сегмента ST (сразу после комплекса № 17), также не проводится по той же причине. Небольшое удлинение интервала PR наблюдается после многих ЖЭ из-за явления «скрытой проводимости», но нет никаких доказательств какой-либо АВ-блокады! Теперь, когда мы знаем, какие комплексы являются суправентрикулярными (помечены буквой «S»), а какие - желудочковыми (помечены буквой «V») - мы можем легче следовать обоснованию д-ра Смита, почему это не острый ИМпST.
АЛЦ: интерпретировать комбинацию комплексов 5, 6, 7 непросто. Это ЖЭ-ПЭ-ЖЭ, т.е. 3 эктопических комплекса. Это не пробежка тахикардии, а видимо, все-таки группа из 3-х экстрасистол разного происхождения. Вероятно, их лучше не классифицировать, как групповые, а просто описать как единичную комбинацию 3-х экстрасистол.

понедельник, 27 мая 2019 г.

Мужчина лет шестидесяти в полночь с болью в груди и с тропонинами ниже уровня обнаружения...

Мужчина лет шестидесяти в полночь с болью в груди и с тропонинами ниже уровня обнаружения...

Автор Пенделл Мейерс. Оригинал см. здесь.

Мужчина примерно 60 лет, без медицинского анамнеза, обратился за помощью в полночь из-за боли в груди, беспокоившей в течение последних 3 часов. Боль началась сразу после еды и сначала он подумал, что это «рефлюкс», однако, через несколько часов, он все же решил вызвать «скорую», когда боль не стихла.

Вот его ЭКГ при поступлении:

ЭКГ при поступлении мужчины 60 лет.

Что вы думаете?
Вот соответствующие находки:
    • Незначительная элевация STE в V1.
    • Элевация ST в V2 2,5 мм .
    • Незначительная депрессия ST в V4-V6.
    • Отчетливая депрессия во II, III и aVF.
    • Острейшие T в V2, и, вероятно, также в aVL.
Эти находки очень специфичны для окклюзии ПМЖВ. В этом блоге сы уже обсуждали подобную морфологию, включающую элевацию ST и острейшие зубцы T в V1-V2, с депрессией ST в боковых отведениях (ссылки приведены ниже). В этом случае также есть реципрокная депрессия ST в нижних отведениях и острейшие зубцы T в aVL.

Примечание: иногда такая картина включает морфологию, которую некоторые описывают как «новый высокий зубец T в V1», или иногда «T в V1 больше, чем в V6», что, по сути, является просто описанием острейших Т в V1 за исключением того, что его лучше описать как высокие и массивные / большие / широкие / громоздкие зубцы T, а не просто «высокие». Доктор Смит отметил «новые высокие зубцы T в V1» только в 14% случаев ранней реполяризации по сравнению с 34% тонких окклюзий ПМЖВ в подисследовании при создании формулы переднего ИМО. На первой ЭКГ  такой морфологии нет, однако обратите внимание она появляется на последовательных ЭКГ.

Наша команда поняла, что эта ЭКГ отражает окклюзию ПМЖВ. Но это технически не соответствует критериям ИМпST. Мы немедленно вызвали интервенциониста, чтобы «погрузить» его в наши проблемы. Тот посмотрел пациента и также выразил обеспокоенность, однако врач «чувствовал», что в немедленная катетеризация не оправдана, потому что критерии ИМпST не выполняются.

Мы начали максимальную медикаментозную терапию, включая инфузию нитроглицерина.

Чтобы усложнить ситуацию, первый тропонин, конечно же, оказался ниже уровня обнаружения (наш современный анализ редко показывает отклонения, пока не пройдет 4-6 часов после появления ИМО).

В течение этого времени мы постоянно регистрировали серийные ЭКГ, пытаясь найти ту, которая убедила бы кардиологов.

Вот самое отчетливое, что мы смогли записать:

    • По моим измерениям, в V1 минимум 1 мм, а в V2 минимум 2 мм элевации. Это соответствует формальным критериям ИМпST для мужчин старше 40 лет. Зубец T в V1 в настоящее время является относительно острым по сравнению с первой ЭКГ. Отведение aVL содержит определенно острейший Т, и мы отчетливо его записали. Депрессия ST в V4-V6 более очевидна.
Несмотря на то, что мы были убеждены, что эта ЭКГ соответствует критериям ИМпST, коллеги-кардиологи не согласились. Это не редкость и не было для нас неожиданностью, так как предыдущие исследования (см. конец статьи и обзор литературы) показывают, что у нас оценка сегмента ST разными врачами ненадежна и даже ненадежна при переоценке тем же специалистом.

Кардиолог оставался в палате лично, чтобы убедиться, сохранятся ли симптомы у пациента и изменения ЭКГ, несмотря на медикаментозную терапию.

Конечно же, изменения ЭКГ и ишемическая боль сохранялись последующие 20-25 минут, и кардиологи правильно решили выполнить неотложную катетеризацию, как это рекомендовано в многонациональных руководствах,  независимо от изменений ЭКГ или ее интерпретации, а не упорствовать в медикаментозной терапии.

Мы записали одну последнюю ЭКГ перед тем, как пациент был взят в рентгеноперационную:


Сейчас депрессия ST уже в V3, почти как если бы развивались зубцы Т deWinter.

Время между поступлением и катетеризацией составило чуть менее 2 часов.
Обнаружена 100% тромботическая окклюзия среднего сегмента ПМЖВ и проведено стентирование с превосходным ангиографическим результатом.

Вот ЭКГ на следующий день, подтверждающая последующую реперфузию:


Следует отметить, что отсутствуют патологические зубцы Q и ожидаемые результаты реперфузии, что указывает на относительно благоприятный размер инфаркта по сравнению с территорией, подверженной риску.

Эхо показало нарушения движения передней стенки, перегородочной, боковой и апикальной областей.

Пик тропонина Т составлял 1,87 нг/мл.

Баллы обучения:


  1. Мы должны быть экспертами в тонких изменениях ЭКГ при окклюзии, потому что наша нынешняя парадигма недостаточна.
  2. Серийные ЭКГ часто помогают принять трудное решение.
  3. Постоянная ишемия, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, вероятно, обусловлена окклюзионным инфарктом миокарда и является показанием для неотложной катетеризации независимо от изменений ЭКГ.
  4. Современные анализы часто не обнаруживают тропонины в течение первых 4-6 часов после окклюзии, когда польза от экстренной реперфузии максимальна.

Посмотрите эти другие случаи окклюзии LAD с подобными тонкими паттернами STE и сверхострых зубцов T в V1-V2, с STD в V5-V6:

How long would you like to wait for your Occlusion MI to show a STEMI? Sometimes serial ECGs minimizes the delay.
Что вы будете делать с этой, переведенной к вам бессимптомной пациенткой?

Дополнение от Майерса

Эти материалы, как и некоторые другие, взяты из «Манифеста» Смита:
Манифест доктора Смита (вы можете скачать и прочитать перевод «Манифеста» на русский, просто пройдя по ссылке):

Врачи всех специальностей имеют плохую точность и низкую надежность обнаружения ОКО в рамках нынешней парадигмы.
McCabe et al, Journal of the American Heart Association. Physician accuracy in interpreting potential ST-segment elevation myocardial infarction electrocardiograms


Проведенное кросс-секционное обследование охватывало врачей неотложной помощи, кардиологов и интервенционных кардиологов, которые оценивали 36 ЭКГ из базы данных Activate-SF предполагаемых активаций лабораторий катетеризации по поводу ИМпST. 12 (33%) из 36 случаев не имели поражения артерий (определяемых как ИМпST), тогда как другие 24 (66%) были истинными положительными для тотальной острой окклюзии (определяемых как ИМпST). Это хорошо соответствовало фактической общей частоте ложноположительных активаций по поводу ИМпST по всем регистрациям (около 36%) в ходе проспективной оценки реальной практики. Для каждой ЭКГклиницисту был задан вопрос: «Основываясь на ЭКГ, есть ли окклюзированная коронарная артерия, вызывающая ИМпST?» 124 врачей интерпретировали в общей сложности 4392 ЭКГ. Общее значение каппа для перекрестного согласия была только 0,33, что отражает плохое согласие. Общая чувствительность и специфичность для истинного положительного ИМпST (окклюзия) составила всего 65% (95% ДИ 63-67%) и 79% (95% ДИ 77-81%). В течение 5-лет с момента окончания медицинской школы было 6% -ное увеличение шансов на успешную интерпретацию вследствие развития опыта. После корректировки опыта не было никакой разницы в шансах общей точной интерпретации между специальностями. Тем не менее, интервенционные кардиологи имели наивысшую групповую специфичность на уровне 89%, а врачи экстренной медицинской помощи показали самую высокую чувствительность среди групп - 74%. Это превосходное исследование подтверждено многими другими исследованиями, демонстрирующими низкую согласованность между испытуемыми.

Вы можете пройти тест, используемый авторами (на английском) здесь!

Врачи не могут договориться о том, где и как измерять сегмент ST, но даже если они находят согласие, надежность межэкспертного измерения сегмента ST остается неудовлетворительной.
Carley et al. What’s the point of ST elevation? Emergency Medicine Journal 2002


Кросс-секционное исследование, в котором 63 врачам, которые обычно назначают тромболитики для лечения острого ИМ, просили идентифицировать и количественно оценить степень выраженности элевации ST в 3-х представленных комплексах ЭКГ. Их также попросили отметить на ЭКГ место, где они идентифицировали точку J. В целом, элевация ST не была выявлена в 23 (12%) случаях. Для примеров 1-3 ниже процент врачей, правильно идентифицировавших точку J, составил 29%, 61% и 13%.


Tandberg et al. Observer variation in measured ST-segment elevation. Annals of Emergency Medicine 1999


Слепое, парное исследование было проведено среди 52 субъектов, включая врачей неотложной помощи, резидентов неотложной медицины и старших студентов-медиков. Им был предоставлен пакет из 40 ЭКГ, «слепой» потому, что он фактически состоял из случайного набора идентичных пар только 20 ЭКГ у пациентов с «доказанным ферментами инфарктом миокарда». Им было предложено оценить все ЭКГ, а затем изучалась разница между «прочтением» двух измерений одной и той же ЭКГ каждым специалистом. Средняя разница в высоте сегмента среди всех групп составляла 0,28 мм. Общее статистическое соглашение между парными измерениями сегмента ST было очень хорошим (K=0,85). Тем не менее, в «пятой части случаев измерения, внутриобзорные наблюдения парных элеваций сегмента ST отличались более чем на полмиллиметра». Когда повторно спрашивали, превышает ли элевация сегмента ST 2 мм или равно ему, врачи, оценивавшие ЭКГ, не соглашались с собой в 14 % случаев.

Комментарий Кена Грауера, MD

Великолепно (и очень дипломатично) доктором Пенделлом Мейерсом описан этот случай про впервые появившуюся боль в груди у ранее здорового мужчины 60-лет. 2 моих вопроса по рассмотрению этой клинической ситуации:
  • Вопрос № 1: Что будет делать этот кардиолог в следующий раз, когда увидит похожий случай?
  • Вопрос № 2: Почему они в следующий раз будут делать то, что ответили на вопрос № 1?
Для ясности - я собрал на рис. 1 первые 2 ЭКГ, показанные в этом случае, поскольку решение об экстренной катетеризации было принято до того, как была записана третья ЭКГ.
  • Примечание: ЭКГ № 2 в этом случае не была второй по счету, потому что после ЭКГ № 1 пришлось записать несколько ЭКГ, пытаясь убедить кардиолога взять этого пациента на экстренную ангиографию...
Рисунок 1. Первые 2 ЭКГ, записанные у пациента в данном случае (см. текст).
Доктор Майерс убедительно повторяет случай, который уже неоднократно обсуждался в этом блоге:
  • Нынешняя парадигма распознавания недостаточна - потому что слишком много кардиологов «застряли» на требовании миллиметрового определения острого ИМпST.
  • Зависимость от этого «миллиметрового определения» потенциально опасна для пациента, потому что при постоянных симптомах и явных признаках острой ишемии показана немедленная катетеризация. Время это миокард.
  • Несмотря на то, что литературные данные убедительно свидетельствуют о плохой надежности выявления изменений на ЭКГ как между разными специалистами, так и одним единственным специалистом, изменений на ЭКГ № 1 не следует отрицать.
  • Опора на современные исследования тропонинов является ошибочной стратегией, потому что тропонины не будут повышены до тех пор, пока не уйдет ценное время.
  • С другой стороны - стандартное Эхо во время симптомов может обеспечить немедленное подтверждение того, что изменения ЭКГ №1 являются реальными и заслуживают немедленной катетеризации!
К чести этого кардиолога - он/она оставался в палате и лично наблюдал за пациентом во время медикаментозной терапии и общее время от поступления до катетеризации было менее 2 часов.
  • Как уже было сказано, диагностика должна была занять меньше времени, чтобы убедить кардиологов, что вновь возникшая боль в груди у ранее здорового человека в его 60 лет, которому была записана ЭКГ №1, требует немедленной катетеризации.
  • ЭКГ № 2 четко показывает прогрессию ЭКГ-признаков ишемии, которых, безусловно, должно было хватить, если бы данных ЭКГ №1 было для кого-то недостаточно.
  • Рефлексия: неотложная медицина - невероятно сложная профессия. Реальность такова, что мы должны учиться на ошибках. Никто из нас не безупречен. Я получил эти порой очень трудные уроки за то, что учился и наблюдал за пациентами в течение моей 30-летней карьеры в академической среде. Моя единственная надежда состоит в том, что кардиолог(и), вовлеченные в этот случай, после катетеризации серьезно задумался о том, что он или она могли бы сделать по-другому в этом случае и что он/она сделает в следующий раз, когда они столкнутся с подобной ситуацией.
Мои мысли относительно ЭКГ № 1: Доктор Майерс великолепно акцентировал КЛЮЧЕВЫЕ положения (выше). Я добавлю следующие мысли:
  • Элевация ST + острейшая картина ST-T в отведении V2 ЭКГ №1 должно распознаваться с расстояния 2 метров! Назвать зубец Т в этом отведении «непропорционально высоким» не совсем справедливо.
  • Мы знаем, что отведение V2 не является «каким-то сбоем» - из-за явно совершенно прямой формы сегмента ST в соседнем отведении V3 (и еще более тонко - зубец T в V3 также непропорционально высок, также он шире в основании, чем должен быть, учитывая небольшие зубцы r в этом отведении).
  • Во многих других отведених имеется выравнивание / выпрямление сегмента ST (V4, V5, V6) с откровенной депрессией ST в отведениях II, III и aVF.
  • Согласно доктору Мейерсу, у ST-T в отведении aVL выглядит едва заметно, но реально остро.
  • Отклонимся на секунду: Если вы посмотрите на ЖЭ в отведении aVR, то как и я увидите, что выпуклая начальная часть сегмента ST в этом отведении явно нетипична и отражает острую элевацию ST.
Вывод по ЭКГ № 1: У ранее здорового пациента с новой болью в груди абсолютно нельзя сбрасывать со счетов острую картину ST-T в отведении V2. О том, что это реально, наглядно свидетельствуют уплощение ST и/или депрессия во многих других отведениях.
  • Относительно ЭКГ № 2: Основное различие, которое я вижу между этими ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2, состоит в том, что теперь имеется четкая элевация ST в отведении V1. Я понимаю тенденцию пытаться убедить себя в том, что «картина изменилась только в одном отведении», но это серийное изменение у пациента с продолжающейся болью в груди. Тщательное сравнение морфологии QRS в 6 грудных отведениях обоих записей приводит к выводу, что положение электродов на груди заметно не изменилось. Таким образом, явное увеличение высоты сегмента ST со острейшим его видом, наблюдаемое в отведении V1 на ЭКГ №2, является реальным.
  • Моя единственная надежда состоит в том, что кардиолог(и), участвующие в этом случае, по-другому посмотрят эти 2 ЭКГ, а затем сравнят их с 3-й ЭКГ в этом случае как напоминание о том, что происходит, когда вы ждете «чуть» дольше ...

суббота, 25 мая 2019 г.

БЛНПГ: Имеется ли ИМ вследствие окклюзии (ИМО)? И какая артерия поражена?

БЛНПГ: Имеется ли ИМ вследствие окклюзии (ИМО)? И какая артерия поражена?

Этот случай прислал Смиту Мохаммед Шогаа (оригинал см. здесь):

Случай

У ранее здорового пациента развился острый отек легких, ему была записана эта ЭКГ:

Синусовая тахикардия.

Что вы думаете?
Мохаммед был впечатлен конкордантной депрессией ST в нижних отведениях. Это действительно хороший признак ИМО на фоне БЛНПГ и в данном случае действительно полезно ориентироваться на этот диагноз.

Нижняя депрессия ST при нормальной проводимости, как я всегда писал, является РЕЦИПРОКНОЙ по отношению к элевации ST в отведении aVL, и часто более заметна, чем элевация ST в aVL (см. примеры ЭКГ в конце сообщения). Здесь действительно имеется элевация ST в aVL, но она меньше 1 мм. Наши данные говорят, что конкордантная элевация ST в aVL, которая менее 1 мм, не настолько специфична, как хотелось бы для ИМО, хотя такая элевация действительно ненормальна и должна реально усилить ваши подозрения.

Когда элевация aVL сопровождается нижней реципрокной конкордантной деперссией ST, это должно сделать вас еще более подозрительным.

В данном случае, нижняя реципрокная депрессия ST действительно больше 1 мм. Поэтому я бы назвал такую депрессию диагностической для ИМО на фоне БЛНПГ, хотя технически, она не соответствует Модифицированным Смитом критериям Сгарбосса.

В отведении V6 также наблюдается чрезмерно дискордантная депрессия ST (ST/S более 30%). Это очень специфично для окклюзии!
Какая артерия «виновна»?

При нормальной проводимости измерение элевации ST при многих ИМО не соответствует «критериям ИМпST», измерения при БЛНПГ часто также не соответствуют критериям Смита-Сгарбосса.

Критерии - это просто граничные значения с несовершенной чувствительностью и специфичностью.

Из отведений V1-V4, в V2 имеется наибольшая пропорционально дискордантная элевация ST с величиной ее примерно 2,5-3 мм и амплитудой зубцов S=13 мм. Если мы предположим, что элевация ST составляет 3 мм, то соотношение ST/S составляет 3/13 = 0,23. Помните, что соотношение =25% чувствительно на 80% и специфично на 99%. Но 20% - имеет 84% чувствительность и 98% специфичность. Так что в реальности и 20% - это очень полезная граница.

Пациент был взят на экстренную ангиографию.

Была обнаружена 100% окклюзия ПМЖВ, проксимальная к первой диагональной артерии.

Вот следующая ЭКГ:

Гораздо более нормально выглядящая БЛНПГ!

Еще позже:

Нормализация еще больше.

Еще позже:
Разрешение БЛНПГ, а в V1-V3 имеются (подобные зубцам Т Wellens) инвертированные зубцы T реперфузии.

Баллы обучения:

  1. Критерии являются ориентировочными.
  2. Самая первая ЭКГ имела 2 основных находки, которые ПОЧТИ соответствовали критериям Сгарбосса, модифицированных Смитом. Плюс чрезмерно дисскордантная депрессия ST, которая является 2-м из 2-х модифицированных правил Смита (соотношение депрессии ST к предшествующему зубцу R больше 30%).
  3. Оба нарушения отчетливо свидетельствовали за проксимальную окклюзию ПМЖВ.

Ссылки

Meyers HP et al. Validation of the modified Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: A retrospective case-control study
Smith SW et al. Diagnosis of ST-Elevation Myocardial Infarction in the Presenceof Left Bundle Branch Block With the ST-Elevation to S-WaveRatio in a Modified Sgarbossa Rule.  Full text.
Вот 3 случая высокого бокового ИМО, при которых депрессия ST в нижних отведениях более очевидна, чем элевация ST в I и aVL:



Комментарий Кена Грауера, MD

Объективная оценка острых пациентов с БЛНПГ была в значительной степени облегчена критериями Сгарбосса модифицированных Смитом (СмС-критерии). Как уже подробно обсуждалось д-ром Смитом выше , применение этих критериев в данном случае предсказывало острый ИМО у этого пациента, который поступил в клинику с острым отеком легких.
  • «Красота» критериев СмС - это то, что в основе они имеют удобные для пользователя вычисления, которые врачи могут легко научиться применять.
  • В дополнение к использованию критериев СмС, я всегда отдавал предпочтение качественному подходу, при котором распознавание формы сегмента ST и зубца T, которых просто не должно быть, надежно подсказывает мне точный диагноз. Чем больше отведений на записи 12 отведений, которые показывают аномальную морфологию ST-T, тем комфортнее я распознаю острую патологию. И когда я вижу несколько отведений, имеющих изменения ST-T, которых «не должно быть» в дополнение к объективным СмС-критериям, я становлюсь еще более уверен в своем диагнозе.
  • Примечание: чтобы освоиться с качественной оценкой ЭКГ при наличии БЛНПГ, может потребоваться некоторое время. В этом и заключается «искусство» электрокардиографии. В надежде проиллюстрировать эту концепцию, я собрал начальную ЭКГ, записанную при обращении пациента (= ЭКГ №1 на рисунке 1), - вместе с 3-й ЭКГ в данном случае, которая была записана через некоторое время после реперфузии (= ЭКГ № 3).
Рисунок 1: 1-я и 3-я ЭКГ, записанные пациенту в этом случае (см. текст).

=================

Имеющаяся диагностическая проблема это то, что БЛНПГ может: 1) маскировать инфарктные зубцы Q; 2) Приводить к плохой прогрессии зубцов R, если не вообще большинству передних комплексов QS; 3) Приводить к депрессии ST-T в боковых, а также нижних отведениях как ожидаемое изменение реполяризации при БЛНПГ без ишемии; и/или, 4) Приводить, по меньшей мере, к некоторой степени передней элевации ST (и/или увеличению передних зубцов T).
  • Принимая во внимание эти ожидаемые физиологические изменения на фоне БЛНГП, я сначала ищу изменения ST-T, которые просто не отражают физиологическую картину.
  • По моему опыту, когда у пациента с БЛНПГ возникает острое событие, в реальности только 1 или буквально пара отведений могут продемонстрировать формирование ST-T, которых просто не должно быть. В таких случаях, как только я идентифицирую хотя бы 1 или несколько отведений, которые являются явно ненормальными, часто становится легче оценить более тонкие морфологические отклонения в остальных отведениях.
  • Чем больше отведений указывают на явно ненормальную морфологию ST-T-, тем выше вероятность диагностики острого сердечного события. Это особенно верно, когда  также положительны СмС-критерии.
Мои мысли по ЭКГ №1: В этом случае я подумал, что на начальной ЭКГ имеется не менее 7 отведений, показывающих явно ненормальные изменения (= ЭКГ №1 на рисунке 1).
  • Мое внимание было немедленно привлечено формой небольшой, но вполне определенной элевации ST в отведении aVL (КРАСНАЯ стрелка в этом отведении). Округлая форма этого сегмента ST с нисходящей конечной частью обычно не является ожидаемой картиной.
  • В каждом из нижних отведений на ЭКГ №1 имеется реципрокная депрессия ST. Наиболее заметно ненормальной формой является резкий угол (ЗЕЛЕНАЯ стрелка) в точке, где конец комплекса QRS соединяется с началом сегмента ST. Горизонтальная «в виде полки» депрессия ST, наблюдаемая в этих нижних отведениях (синие стрелки), также является явно ненормальной.
  • Подобно уже сказанному, явно ненормально горизонтальная «полкообразная» депрессия ST в отведении V5 (СИНЯЯ стрелка в этом отведении). Такая форма депрессии ST не встречается при неишемической БЛНПГ.
  • Наконец, острый угол, в котором приподнятая точка J сливается с сегментом ST, особенно в отведении V1, но также и в отведении V2, имеет явно ненормальную форму (КРАСНЫЕ стрелки в этих отведениях).
  • Напротив, я считаю, что форма ST-T в других отведениях была гораздо менее диагностической. Форма нисходящих сегментов ST в отведениях I и V6 мало чем отличается от формы боковой депрессии ST-T, ожидаемой при неишемической БЛНПГ. Труднее всего было оценить форму сегмента ST в отведении V3. В этом сегмент ST V3 форма углов, выделенных КРАСНЫМИ стрелками в отведениях V1 и V2, была гораздо более тупаячто само по себе не убеждало в ненормальности. Тем не менее, в контексте явной аномалии сегмента ST в соседних отведениях V1 и V2, я подозревал, что ненормальная элевация ST распространена по крайней мере до отведения V3. Я думал, что сегмент ST в отведении V4 уже ничего не решал.
Заключение: Хотя в этом случае нет упоминания о боли в груди, острый отек легких, несомненно, является клинической ситуацией, которая обычно ассоциируется с острым инфарктом миокарда. В этом клиническом контексте  наличие БЛНПГ (неизвестно, является ли она новой или старой) + по крайней мере 7 (если не 8) отведений с явно ненормальным отклонением ST-T в зоне распределения коронрной артерии, которое мы видим на рисунке 1, настоятельно указывает на острую окклюзию ПМЖВ пока не доказано обратное.
Мои мысли по ЭКГ № 3:
  • Лучший способ улучшить распознавание явно ненормальных картин ST-T при БЛНПГ - это регулярно возвращаться и сравнивать начальную ЭКГ в каждом случае, с которым вы сталкиваетесь, с последующими записями, полученными после острой реперфузии. ОТМЕТЬТЕ резкое улучшение морфологии ST-T на ЭКГ №3 в сравнение с явно ненормальными изменениями ST-T в каждом из 7 выделенных отведений на ЭКГ №1 (Рисунок 1).

четверг, 23 мая 2019 г.

Диффузная элевация ST и боль в груди у мужчин среднего возраста с психическим возбуждением: передний ИМпST или стресс-кардиомиопатия Такоцубо?

Диффузная элевация ST и боль в груди у мужчин среднего возраста с психическим возбуждением: передний ИМпST или стресс-кардиомиопатия Такоцубо?

Оригинал - см. здесь. Мужчина 40 лет был выписан из стационара после обследования по поводу хронической боли в спине. Ему было отказано в приеме наркотических обезболивающих и он был очень этим расстроен. Вскоре после выписки у него развилась острая боль в груди, потливость и обморок. Была вызвана скорая, зафиксировавшая выраженную гипотензию (САД ≈50). Они записали эту ЭКГ:

ЭКГ пациента с болью в груди.
    • Синусовый ритм с диффузной элевацией сегмента ST (передний, нижний, боковой) и острейшими зубцами Т, диагностическими для субэпикардиальной ишемии.
Дифференциальный диагноз:
    • Окклюзия перегибающейся ПМЖВ, которая кровоснабжает переднюю/нижнюю и боковую стенки vs
    • Стресс-кардиомиопатия, вызывающая сходную ишемию на всех этих территориях.
Было решено выполнить экстренную ангиографию.
В отделении неотложной кардиологии он был очень взволнован и плакал и потребовалось немало усилий, чтобы его успокоить. Коронарными факторами риска у него были курение и гипертония. Эта ЭКГ была зарегистрирована при поступлении:

    • Нет значимой динамики.
Вот его предыдущая ЭКГ:

Прикроватная эхокардиограмма показала плохую функцию, но не выявила ничего конкретного. Пациента пришлось довольно долго убеждать согласиться на коронароангиографию.

Эта ЭКГ была записана через 30 минут после поступления:


Острейшие зубцы Т разрешаются, как и элевация ST. «Ишемическая» ЭКГ выглядит значительно лучше.

Пациент был доставлен в ренгеноперационную, где было обнаружено, что у него нет значимых изменений коронарных артерий. Тропонин I достиг пика в 0,3 нг/мл. Формальная эхокардиограмма показала значительное снижение систолической функции ЛЖ с оценкой фракции выброса левого желудочка в 20-25%. Имелись нарушения движения стенки в средних и дистальных сегментах левого желудочка, с сохранением базальных сегментов левого желудочка, что очень веско свидетельствовало в пользу стресс-кардиомиопатии Такоцубо.

Как заподозрить стресс-кардиомиопатию Такоцубо (СКТ) по симптомам, осмотру и ЭКГ

Во-первых, считается, что СКТ вызвана диффузной ишемией вследствие спазма мелких сосудов из-за катехоламинов, и поэтому имеет тот же электрофизиологический субстрат, что и ИМпST. Он затрагивает все сердце, кроме базальных отделов, что приводит к диффузным нарушениям движения периферической стенки сердца, которые щадят только основание (верхнюю часть) сердца. Эти диффузные нарушения движения стенки (боковая, задняя, нижняя, перегородочная, передняя, апикальная) приводят к систолическому «апикальному вздутию» или «баллонированию», которое похожа на японскую ловушку для осьминога (такоцубо).

Конечно, клиническая картина может помочь заподозрить это состояниеhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3214344.

СКТ наиболее часто встречается у женщин в постменопаузе и связано с серьезными эмоциональными расстройствами (стресс) или тяжелыми физиологическими стрессорами, такими как дыхательная недостаточность.

Стресс-кардиомиопатия (синдром апикального баллонирования, или кардиомиопатия Такоцубо) проявляется только элевацией ST примерно в 1/3 случаев, но когда это происходит, это одна из самых трудных имитаций переднего ИПпST, и часто единственный способ выявить разницу это выполнить ангиограмму.

Дифференциация по ЭКГ

Обзор и анализ литературы по дифференцировке ЭКГ двух клинических ситуаций - СКТ и ИМпST (1-6) показывает, что анализ вектора элевации ST является хорошим предиктором переднего ИМпST vs стресс-кардиомиопатией. При переднем ИМпST, будь то проксимальная, средняя или дистальная окклюзия ПМЖВ, элевация ST в V1 (1 мм и более, измеренное через 0,08 с после точки J) выявляется примерно в 80% случаев, тогда как при СКТ такая элевация присутствует в 20% случаев. СКТ также приводит к отрицательному сегменту ST-Т в aVR и, более вероятно, будет давать элевацию ST в нижних отведениях или, по крайней мере, отсутствие депрессии ST в нижних отведениях (однако, при 40% передних ИМпST  нижняя депрессия ST отсутствует). Наконец, прекардиальная элевация ST при СКТ более выражена в V3-V5 по сравнению с V2-V4.

Собрав все это вместе, становится очевидным, что вектор ST при переднем ИМпST чаще направлен вперед и вверх (V1-V4), без элевации ST в нижних отведениях, в то время как при СКТ вектор ST более нижний и боковой (V2-V5, с элевацией ST в нижних отведениях и депрессией ST в aVR). Это коррелирует с расположением аномалий движения стенки при СКТ (диффузное и в направлении к верхушке, аналогично перикардиту, включая нижнюю и боковую стенки) по сравнению с передним ИМпST (передним, а также перегородочно-апикальным).

Этот случай
  • У пациента был сильный стресс и эмоциональное расстройство, ему только что отказали в опиатах из-за боли.
  • Имеется диффузная элевация ST: передняя, нижняя и боковая. Конечно, это может быть проксимальная окклюзия перегибающейся ПМЖВ, когда все 3 стенки кровоснабжаются ПМЖВ.
  • Отсутствие элевации ST в отведении V1.
  • Депрессия ST в aVR.
Окончательный диагноз:

Можно было бы выполнить стандартное эхо, чтобы поискать апикальное баллонирование, что это может помочь в диагностике Такостубо, но, учитывая современный уровень техники, я не верю, что было достаточно информации, чтобы уверенно исключить передний ИМпST (окклюзия ПМЖВ) на основании клиники, ЭКГ и эхо-характеристики без ангиограммы.
  1. Tamura A et al.  A New Electrocardiographic Criterion to Differentiate Between Takotsubo Cardiomyopathy and Anterior Wall ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction.  Am J Cardiol Sept 2011; 108(5):630-633.
  2. Ogura R, et al. Specific findings of the standard 12-lead ECG in patients with “takotsubo” cardiomyopathy: comparison with the findings of acute anterior myocardial infarction. Circ J 2003;67:687– 690.
  3. Inoue M, et al. Differentiation between patients with takotsubo cardiomyopathy and those with anterior acute myocardial infarction. Circ J 2005;69:89 –94.
  4. Bybee KA, et al.  Electrocardiography cannot reliably differentiate transient left ventricular apical ballooning syndrome from anterior ST-segment elevation myocardial infarction. J Electrocardiol 2007;40:38.e1–38.e6.
  5. Jim MH, et al. A new ECG criterion to identify takotsubo cardiomyopathy from anterior myocardial infarction: role of inferior leads. Heart Vessels 2009;24:124–130. 
  6. Kosuge M, et al.   Simple and accurate electrocardiographic criteria to differentiate takotsubo cardiomyopathy from anterior acute myocardial infarction.  J Am Coll Cardiol 2010;55:2514 –2516. http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1142882.

вторник, 21 мая 2019 г.

ГЛЖ с ожидаемыми нарушениями реполяризации или острый ИМО?

ГЛЖ с ожидаемыми нарушениями реполяризации или острый ИМО?

Оригинал - см. здесь.
Пациент с СД жалующийся на острую боль в груди.
Вот его ЭКГ в приемном:

    • В отведениях от конечностей имеются амплитудные признаки ГЛЖ, с зубцом R 17 мм в aVL и глубоким зубцом S в нижних отведениях.
    • При таких больших амплитудах можно ожидать какие-либо нарушения реполяризации.
    • Действительно, в aVL есть небольшая депрессия ST (дискордантная высокому зубцу R), по-видимому, не пропорциональна амплитуде R.
    • Имеется нижняя элевация ST, но зубцы S также имеют высокую амплитуду.
    • Это нижний ИМпST? Или ГЛЖ с ожидаемыми нарушениями реполяризации?
Существует также некоторая депрессия ST в V2. Возможно вовлечение задней стенки?

Комментарий

На мой взгляд, нижняя элевация ST непропорциональна зубцу S. Это, однако, субъективное мнение, поскольку у меня нет никаких основанных на научных данных правил. Если вы измерите, то элевация ST в точке J относительно PQ-соединения составит 2,5-3,0 мм . При амплитуде зубца S 17 мм это соотношение составляет 14,6 - 17,6%. Без каких-либо официальных данных исследований, подтверждающих мое мнение, я говорил, что при ГЛЖ соотношение, превышающее 15%, является ненормальным и крайне подозрительным для ИМпST. (Статья Армстронга, которая отстаивает 25% в V1-V3 для переднего ИМ, имеет серьезные недостатки и не должна использоваться, см. мои комментарии внизу страницы и соответствующий пост).
Вот прекрасный пример отведений от конечностей при ГЛЖ с нижним псевдоИМпST. (Спасибо Life in the Fast Lane за иллюстрацию).

  • Обратите внимание на высокую амплитуду. Обратите внимание, что в III имеется элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL.
  • Соотношение в III составляет 1 мм, делить на 17 мм = 6% Это нормально.
Важно помнить, в ряде случаев может выявляться элевация ST в III с реципрокной депрессией ST в aVL при отсутствии острого ИМ:
    • ГЛЖ
    • Аневризма ЛЖ
    • БЛНПГ
    • WPW
По этой причине мы исключили все такие ЭКГ в нашем исследовании, демонстрируя очень высокую чувствительность и специфичность элевации ST в III с реципрокной депрессией ST в aVLдля нижнего ИМ: ST depression in lead aVL differentiates inferior ST-elevation myocardial infarction from pericarditis.

Продолжение:

В данном случае была ЭКГ, которая была зарегистрирована накануне, когда у пациента была гипергликемия.

    • В нижних отведениях НЕТ отклонения ST.
Это доказывает, что элевация ST, наблюдаемая на первой ЭКГ, действительно новая и связана с ишемией.
2-я ЭКГ ЭКГ:


    • Похоже, элевация ST уменьшилась.
Пациент был взят на экстренную катетеризацию.
Первый тропонин был 0,048 нг/мл (URL=0,030), что свидетельствует о том, что это действительно положительный результат, предыдущие тропонины были менее 0,010 нг/мл (необнаруживаемый).

Креатинин был около 270 мкмоль/л, а СКФ довольно низкая. Из-за этого у интервенциониста возникла соблазн использовать только медикаментозную терапию, чтобы не повредить почки. Хотя контраст, используемый для компьютерной томографии, вероятно, вызывает незначительное повреждение почек с низкой СКФ или вообще не приводит к его повреждению, ангиография, особенно с ЧКВ, использует гораздо больший контраст и может действительно привести к нефропатии.

Результаты

Ангиограмма показала сужение правой коронарной артерии (ПКА) с кровотоком TIMI III и вероятной разорвавшейся бляшкой, но не достоверно. ПКА имеет несколько задне-боковых ответвлений. Наиучшая стратегия управления была далеко не ясна. Было желание не давать слишком много контраста из-за боязни почечной недостаточности. В качестве основного действия рассматривалась медикаментозная терапия.
В конечном счете, было предпринято вмешательство, но возникло осложнение: либо расслоение, либо образование тромба стента с уменьшением потока до TIMI-1. Чтобы исправить ситуацию, вмешательство было продолжено и использован эптифибатид (ингибитора GP IIb-IIIa).
Вот ЭКГ после стентирования:

    • Нижние сегменты ST тепрь действительно выглядят ишемическими, с выпуклостью вверх. Также имеется терминальная инверсия зубца Т, соответствующая реперфузии.
    • Зубцы Т в V2 и V3 намного больше, что указывает на реперфузию задней стенки.
Креатинин вырос до 360 мкмоль/л.
Вот еще одна ЭКГ чуть позже:

    • Реперфузионные зубцы T (инвертированные) во II, III, aVF, с реципрокными положительными зубцами T в aVL.
    • В настоящее время в V2 и V3 имеются большие T-волны - это явно реперфузионные T-волны задней стенки.
Если бы вы записали отведения с задней стенки, то обнаружили бы отрицательные зубцы Т задней реперфузии.

Но поскольку кривая ЭКГ записана с передней стенки, реципрокный отрицательный потенциал ДОБАВЛЯЕТСЯ к положительным зубцам передней стенки, а результатом является очень большой зубец T в передних прекардиальных отведениях.

Прочитайте эту статью о задних реперфузионных зубцах.

Профиль тропонинов

ЭхоКГ:

Нарушение движения нижней стенки и некоторой части нижнеперегородочной области с инфарктом в русле задней нисходящей артерии (ветвь ПКА). В одной из проекций также имеется некоторый нижне-боковой гипокинез, но это менее убедительно.

Вот часть обсуждения из одного из сообщений:
Применимо ли правило «Смита-Сгарбосса» для элевации ST при ГЛЖ?
Подобно передней элевации ST, наблюдаемой при БЛНПГ, степень элевации ST в отведениях V1-V3 пациентов с ГЛЖ обычно пропорциональна глубине предшествующего зубца S. В случае БЛНПГ было показано, что элевация ST, превышающая 25% глубины предшествующего зубца S, непропорционально высока и идентифицирует острую коронарную окклюзию с превосходной специфичностью. Может ли это работать при ГЛЖ?
Один ретроспективный анализ Armstrong et al. предположил, что при ГЛЖ, наличие элевации ST в V1-V3, которая превышает 25% предшествующего комплекса QRS, может быть точным средством исключения острой коронарной окклюзии и достаточно чувствительным для ее выявления.

Комментарий Смита: в статье Армстронга не было подходящих методов для изучения этого. Подходящими методами было бы взять последовательные ЭКГ с высокими амплитудами и подъемом ST, разделить их на таковые с окклюзией ПМЖВ и без нее, и посмотреть, каковы различия в соотношении ST/S. Я пытался изучить эту тему дважды и потерпел неудачу, потому что очень мало случаев высокой амплитуды в V1-V4 и окклюзии ПМЖВ.

Что наиболее важно, поскольку  элевация ST при ГЛЖ редко превышает 4 мм по амплитуде, критерий 25%, вероятно, малочувствителен. Например, у пациента с зубцом S глубиной 30 мм значение элевации ST должно превышать почти 7 мм.

Комментарий Кена Грауера, MD

Я обнаружил, что этот сложный случай, иллюстрирует для меня, насколько сложной может быть попытка оценить серийные ЭКГ для тонких признаков острой ишемии у пациентов как с ГЛЖ, так и с небольшой вариабельностью в морфологии QRST от записи к записи.
  • Я ограничиваю свои комментарии первыми тремя ЭКГ, записанными у этого пациента, которые для ясности я собрал на рис. 1.
  • Ключ к сравнению последовательных ЭКГ - оценить любые различия в морфологии QRS и сегмента ST - зубца T между одной записью и последующей, а затем попытаться определить, являются ли такие различия следствием острых изменений или могут ли они быть вызваны другими факторами (т. е. смещением оси во фронтальной плоскости; изменением положения электродов; или другими неишемическими, трудно определяемыми количественно). Согласно доктору Смиту, некоторые из этих оценок, по общему признанию, субъективны без четкой ссылки на правило, основанное на научных данных.
  • При оценке серийных ЭКГ пациента я предпочитаю начинать с полной систематической интерпретации любой из ЭКГ в группе. Затем я последовательно, по каждому отведению сравниваю каждую из оставшихся ЭКГ в группе.
Рисунок 1. Первые три ЭКГ пациента.

=================

Мои мысли по ЭКГ № 1:

  • Я думаю, что наиболее логично в этом случае начать с исходной ЭКГ, записанной при поступлении у этого больного диабетом с новой болью в груди. Имеется довольно регулярный синусовый ритм около 80-85 в мин. Все интервалы (PR, QRS, QTc) имеют нормальную продолжительность.
  • Ось - ось во фронтальной плоскости на ЭКГ №1 заметно отклонена влево (около -40°) - в соответствии с блокадой передней ветви.
  • Увеличение полостей - в V1 имеется глубокая отрицательная компонента зубца P. Это может соответствовать увеличению левого предсердия. Амплитуда QRS на ЭКГ №1 резко увеличена, что удовлетворяет амплитудным критериям ГЛЖ за счет: 1) находок в отведении aVL (R в aVL ≥12 мм); 2) по критериям Корнелла (сумма R в aVL + S в V3 ≥20 мм [женщина] или ≥28 мм [мужчина]) - и, 3) по критерию Пегуэро (самый глубокий S в любом отведении от грудной клетки + S в V4 ≥23 мм [женщина) ] или 28 мм [мужчина]). Картина ST-T в отведении aVL соответствует, по крайней мере, морфологии «эквивалента дперегрузки».
Изменения Q-R-S-T на ЭКГ №1:
  • Зубцы Q - Небольшие и узкие перегородочные зубцы q в отведении aVL.
  • Прогрессия зубцов R - отведение V2 выглядит «неуместно». Весьма необычно, если за полностью негативным V1 сразу следует почти полностью положительный комплекс в  отведении V2, только для того, чтобы вернуться к комплексу QRS с преобладающей отрицательностью в отведении V3. Я подозреваю, что это такая необычная последовательность развития зубца R произошла из-за какой-то технической ошибки (возможно, неправильное расположение электродов).
  • Сегмент ST и зубец T - Очевидно, что в каждом из 3 нижних отведений имеется около 2 мм подъема ST в точке J, хотя она выглядит в виде вогнутости (= конфигурация «улыбки», выпуклостью вниз). В других отведениях aVL и V2, ST-T выглядит плоским. Инверсия зубца Т в отведении V1 не обязательно является ненормальной и картина ST-T в отведениях V3-V6 не выглядят ненормальными, учитывая увеличенную амплитуду QRS.
КОММЕНТАРИЙ. Если брать эту ЭКГ как единственную у этого пациента с впервые возникшей болью в груди - я совсем не был уверен в клинической значимости ЭКГ-находок, которые я определенно выделил на ЭКГ № 1:
  • Я думал, что с записью возникла техническая проблема (т. е. отведение V2 выглядит неуместно), и это могло явно повлиять на картину в грудных отведениях.
  • Наблюдается резкое увеличение амплитуды QRS (~ 30 мм зубца S в V3 + много перекрытий зубцов S в V4 и R в V5), а картина ST-T в отведении aVL соответствует «эквиваленту перегрузки» - так у этого пациента выраженная ГЛЖ.
  • Я вижу элевацию ST до 2 мм в точке J в каждом из нижних отведений - но я думал (= мое мнение), что форма ST-T в нижних отведениях не обязательно была ненормальной, учитывая выраженную ГЛЖ, а отсутствие четкого доказательства острого вовлечения задней стенки (или, также важно, явные доказательства участия в любой из 9 других отведений) заставили меня сомневаться в том, что ЭКГ №1 отражает что-то большее, чем выраженная ГЛЖ + блокада передней ветви.
=================

Мои мысли об ЭКГ № 2:

  • Мне кажется, что ЭКГ № 2 (записанная накануне, когда у пациента была гипергликемия) - скорее сбивает с толку, чем просвещает (= мое мнение).
  • Морфология QRS в отведениях от конечностей практически идентична (т.е. отчетливая левая ось с блокадой передней ветви). Тем не менее, есть некоторые изменения в картине грудных отведений: 1) Переходная зона на ЭКГ № 2 поздняя (между отведениями V5-V6, тогда как она была между V4-V5 на ЭКГ №1); и, 2) амплитуда QRS на ЭКГ №2 все еще удовлетворяет вольтажным критериям ГЛЖ, но не так драматично, как это было на ЭКГ №1. Важно обращать внимание на потенциальные различия в морфологии QRS между сравниваемыми записями, так как значительное смещение оси во фронтальной плоскости и/или изменение положения электродов на груди иногда может заметно затруднить определение того, отражают ли различия в картине ST-T острые изменения по сравнению с изменением условий регистрации. Я не решил, что различия морфологии QRS между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 достаточно, чтобы изменить мою оценку изменений ST-T.
  • Различия между ST-T на ЭКГ №1 и ЭКГ №2 - Элевация ST в нижних отведениях, наблюдаемое на ЭКГ №1, является явно новой по сравнению с ЭКГ №2, записанной днем ​​ранее. Тем не менее, сегмент ST отчетливо выпуклый в отведении II ЭКГ № 2; выпуклый и слегка приподнятый и в отведении V2 и демонстрирует прямой подъем сегмента ST в отведениях V3-V6 на ЭКГ №2, что для меня выглядит более остро, чем более доброкачественная картина выпуклостью вниз, наблюдаемая в этих же отведениях на ЭКГ №1. Так что в некотором смысле - картина ST-T на ЭКГ № 2 (записанная днем ​​ранее) выглядела для меня более тревожно, чем ЭКГ № 1 (= мое мнение).
=================

Мои мысли об ЭКГ № 3:

  • Сравнение морфологии QRS на ЭКГ № 1 по сравнению с ЭКГ № 3 дает довольно похожую картину (не более, чем минимальные различия в грудных отведениях). Рассматривая все 12 отведений на обеих записях - я не был убежден, что между этими двумя ЭКГ произошли существенные острые изменения ST-T (= мое мнение).
=================
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КОММЕНТАРИЙ: 4-я и 5-я ЭКГ этого пациента (показаны ранее) - четко подтверждают развитие острого события. Целью моего обсуждения было просто показать, насколько сложной может быть оценка последовательных записей, особенно при наличии ГЛЖ и других незначительных отличий от одной записи к другой.

  • P.S .: Оказалось, что на всех 3-х ЭКГ на рисунке 1 комплекс QRS в отведении V2 выглядит весьма необычно. Следует отметить, что на 4-й ЭКГ этого пациента (= ЭКГ после стентирования) прогрессия зубца R в грудных отведениях выглядела очень по-разному из-за артефактов (и нормально!) и заметно отличалась на 5-й (последней) ЭКГ. Поэтому - мне интересно, как бы выглядела истинная прогрессия зубца R у этого пациента, если бы ЭКГ была выполнена с точно выверенным положением записывающих электродов...
Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.