Мужчина 40 лет с болями в правом подреберье

Представлено и написано Лукасом Госсом, доктором медицины, под редакцией Мейерса и Смита: A man in his 40s with RUQ abdominal pain

Мужчина около 40 лет, у которого в анамнезе только курение в прошлом, обратился с острой болью в правом подреберье, которая усиливалась при физической нагрузке и сопровождалась тошнотой и потливостью. При поступлении врач отметил, что состояние пациента - средней тяжести. Его жизненно важные показатели приведены ниже, а при осмотре были отмечены холодные конечности и болезненность в правом подреберье.

ЧСС 108

ЧДД 24

АД 106/85

SpO₂ 88%

Исходная ЭКГ:

Что вы думаете?

Моя интерпретация:

• Синусовая тахикардия
• Нормальный QRS
• Нет Гиперкалиемии
• Нормальный интервал QT
• S1Q3T3

В V1-V4 (однако наиболее заметные в V2 и V3) имеются небольшие зубцы R, за которыми следуют большие зубцы S с ассоциированной выпуклой восходящей элевацией ST, за которой следует глубокая симметричная инверсия зубца T. Кроме того, в нижних отведениях имеется симметричная инверсия зубца Т. Эти данные в сочетании с тахикардией, гипоксемией, болью в правом подреберье и одышкой весьма специфичны для острой перегрузки правых отделов сердца, причем наиболее частой причиной является острая ТЭЛА.

Комментарий Смита: Эта ЭКГ практически патогномонична для легочной эмболии. Частота сердечных сокращений 116: самый простой способ идентифицировать эту ЭКГ как «вероятно, не ОКС» — тахикардия. КАЖДЫЙ раз, когда я вижу тахикардию, я сомневаюсь в том, что причиной нарушений ST-T является ОКС (см. аннотацию, которую мы написали внизу). Это легко увидеть. Это правило легко применить даже новичку в области ЭКГ, в отличие от морфологии зубца T и т. д.

Ни гипоксия, ни тахикардия не возникают при ОКС, ЕСЛИ НЕТ 1) отека легких из-за кардиогенного шока или 2) низкого ударного объема из-за кардиогенного шока. Синдром Велленса НЕ вызывает кардиогенного шока, так как артерия открыта. Прикроватное эхо, конечно, может сразу сказать вам об ударном объеме. Таким образом, зубцы Т-Wellens не связаны с тахикардией или гипоксией, ЕСЛИ ТОЛЬКО нет тяжелой сопутствующей патологии.

Его первоначальный высокочувствительный тропонин I оказался 754 нг/л (верхняя граница для мужчин 20 нг/л). Лечащий врач этого пациента, вместо этого обеспокоился синдромом Велленса (реперфузия ПМЖВ), и вызвал кардиолога. Лаборатория прислала новые данные, где были отмечены умеренное повышение АСТ и АЛТ вместе с повышенным BNP. Когда кардиолог осматривал пациента, он отметил значительную болезненность в правом подреберье, и врачи были обеспокоены внутрибрюшным процессом, каким-то образом способствующим его повышенному тропонину (как если бы это была «ишемия потребности»). В связи со значительными болями в животе была выполнена КТ брюшной полости и таза. Тем временем повторный анализ тропонина показал 671 нг/л.

Повторная ЭКГ:

Как видите, его ЭКГ практически не изменилась.

Почему ЭКГ и клиническая картина не согласуются с реперфузионными зубцами Т в передних отведениях (синдром Велленса)?

• Если в прекардиальных отведениях имеется инверсия зубца Т, то инверсия зубца Т в отведении III, скорее всего, указывает на ТЭЛА, а не с ОКС.
  • См.: Kosuge et al showed that T-wave inversion in lead III is much more likely to be PE than ACS if your differential contains nothing else
• Симптомы у пациента не исчезают ко времени регистрации ЭКГ, а состояние продолжает ухудшаться. При Wellens (реперфузия ПМЖВ) вы ожидаете, что симптомы пациента будут в значительной степени исчезнут или, по крайней мере, значительно ослабнут.
• Кроме того, у него легкая гипоксия при чистых легких. Это не так типично для обширного переднего ИМ при кардиогенном шоке, когда можно было бы ожидать отек легких. Скорее, у этого пациента рентгенограмма грудной клетки с чистыми легкими, симптомы застоя в печени/правожелудочковой недостаточности (боль в правом подреберье, повышенный уровень печеночных ферментов) и тахикардия (обычно отсутствует при ИМО, если нет кардиогенного шока), все вместе указывают на острую ПЖ недостаточность.

Kosuge et al. показали, что, когда зубцы Т инвертированы в прекардиальных отведениях, и если они также инвертированы в отведениях III и V1, то легочная эмболия гораздо более вероятна, чем ОКС. В этом исследовании (цитата) «отрицательные зубцы Т в отведениях III и V1 наблюдались только у 1% пациентов с ОКС по сравнению с 88% пациентов с ОЭС (р менее 0,001). Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность, и отрицательная прогностическая ценность этой находки для диагностики ТЭЛА составила 88%, 99%, 97% и 95% соответственно. В заключение, наличие отрицательных зубцов Т как в отведениях III, так и в V1 позволяет легко и точно дифференцировать ТЭЛА от ОКС у пациентов с отрицательными зубцами T в прекардиальных отведениях».

Вернемся к нашему случаю:

Ему выполнили КТ брюшной полости и таза, которая не продемонстрировала какого-либо острого внутрибрюшного процесса, однако, к счастью, выявила обширную двустороннюю легочную эмболию.

Затем была выполнена КТА грудной клетки.

Видео от Лукаса Роберта на Vimeo.

Описание КТ: крупные двусторонние легочные эмболы с повышенным отношением ПЖ/ЛЖ

Также было выполнено формальное эхо, которое продемонстрировало значительное расширение правого желудочка с гипокинезом свободной стенки и сохраненной верхушечной функцией (признак МакКоннелла), что соответствовало острой перегрузке правых отделов сердца. У него также было обнаружено открытое овальное окно с право-левым шунтом.

Хотя у него была диагностирована тяжелая субмассивная ТЭЛА, к счастью, пациент оставался гемодинамически стабильным. Ему начали давать гепарин и поместили в отделение интенсивной терапии. В конечном счете, ему так и не потребовался тромболизис или другие передовые методы лечения. Ему выполнили УЗИ нижних конечностей, которое показало двусторонний ТГВ с участками хронического тромбоза. В остальном он прошел курс лечения в больнице без осложнений и был выписан домой.

Как видите, крайне важно применять эти ЭКГ-данные  в правильном клиническом контексте и использовать прикроватную эхокардиографию для помощи в диагностике.

Иногда может быть трудно определить разницу между передними реперфузионными зубцами Т, передними и нижними реперфузионными зубцами Т в случае перегибающейся ПМЖВ (III типа) и острой перегрузкой правых отделов сердца, как видно в этом случае. Тем не менее, используя клиническую картину, формирование симптомов и прикроватную эхокардиографию, их можно дифференцировать. Кроме того, помните, что одновременная инверсия зубцов Т в III и передних отведениях с большей вероятностью является ТЭЛА, чем ОКС, что и показали Kosuge et al.

Что еще более важно, на ЭКГ передняя реперфузия и ТЭЛА  выглядят просто по-разному, что мне трудно описать словами, но нужно просто запомнить визуально.

Ниже вы можете сравнить случаи острой перегрузки правых отделов сердца со случаями передней реперфузии.

Вот некоторые случаи ТЭЛА с острой перегрузкой правых отделов сердца:

Сравните ЭКГ нашего пациента с этими примерами передней реперфузии:

Вы можете видеть, что в этих примерах передней реперфузии зубцы Т в отведениях III и aVF в основном положительны. Кроме того, реперфузионные зубцы T часто распространяются в боковые отведения (в зависимости от области сосуда, который ранее был окклюзирован). Сравните это с острой перегрузкой правых отделов сердца, где находки часто наиболее максимальны в отведениях, соответствующих правому желудочку (V2 и V3, иногда вплоть до V4).

Уроки

Тахикардия не возникает при синдроме Welelns и не характерна для ОКС, если только ОКС не является настолько тяжелым, что приводит к кардиогенному шоку, или если нет другой тяжелой сопутствующей патологии.

Также и гипоксия не возникает при Wellens и не характерна для ОКС, за исключением случаев, когда ОКС протекает настолько тяжело, что приводит к кардиогенному шоку с отеком легких (B-линии на УЗИ), или если нет другой одновременной патологии.

Все, что вам нужно сделать, это запомнить морфологию этих ЭКГ, и вы сможете мгновенно диагностировать некоторые из наиболее важных легочных эмболий. Вы можете избежать задержки постановки диагноза на несколько часов, избежать путаницы, думая, что это может быть Wellens, и т. д. Иногда ЭКГ более точна, чем физикальное обследование, иногда нет. Если вы сможете распознать, когда ЭКГ способствует пониманию случая, пациенты только выиграют.

Хотя ЭКГ не чувствительна к какой-либо ТЭЛА (особенно при отсутствии нагрузки на правые отделы сердца), обнаружение симметричных инверсий зубца T (особенно в V2 и V3) с ассоциированными инверсиями зубца T в отведениях III и aVF с морфологией, показанной выше, может быть специфичным для острых перегрузок правых отделов сердца.

Используйте ЭКГ в клиническом контексте пациента и проведите прикроватное ультразвуковое исследование, если вы не можете отличить эту картину от Wellens. Ультразвук также четко дифференцирует эти две патологии.

Находки на ЭКГ при Wellens отличаются от изменений вследствие острой перегрузки правых отделов сердца. При Wellens обычно нет инверсии зубца T в отведениях III и aVF, и изменения часто распространяются на боковые отведения. Опять же, это отличается от острой перегрузки правых отделов сердца, когда изменения часто максимальны в отведениях V2 и V3.

Смотрите также:

Женщина 50 лет с одышкой

Когда ЭКГ более показательна, чем анамнез

Стивен Смит: неотложный пациент с нарушениями ЭКГ, которые вы обязаны узнавать

Мужчина 40 лет с высокоспецифичной ЭКГ

Боль в груди, элевация ST и тахикардия у женщины 40 лет

Репост: обморок, шок, атриовентрикулярная блокада, БПНПГ, большой правый желудочек, «передняя» элевация ST в V1-V3

Молодая женщина с нарушениями психики и гипотонией

Пожилая женщина переведена к вам из-за болей в груди, одышки и положительного тропонина - нужна ли ей сейчас экстренная катетеризация?

Рассказывает Dr. Stephen W. Smith: Женщина 30 лет с болью в груди и анамнезом легочной гипертензии из-за хронической легочной эмболии

Обморок, шок, атриовентрикулярная блокада, большой правый желудочек, «передняя» элевация ST…

Одышка, боль в груди, тахипноэ: прикроватное эхо ставит диагноз

Интересный случай с развернутым комментарием: 31-летний мужчина с болью в животе и перикардитом в анамнезе, а также, все комментарии по Смещению

Боль в груди, одышка, прекардиальная инверсия зубца T и положительный тропонин. Ваш диагноз?

УЗИ сердца может быть удивительно простым способом поставить диагноз

Задачка. ЭКГ почти патогномонична.

Боль в груди, одышка , передняя инверсия зубца T, положительный тропонин

Коллапс, пульс присутствует, ЭКГ показывает нижний ИМО. Затем пульс исчезает, но монитор продолжает фиксировать узкие комплексы («беспульсовой ритм»)

Заглавие

Отрицательное прогностическое значение тахикардии для ИМ I типа у гемодинамически стабильных пациентов с болью в груди.
Ли ДХ. Сандовал Ю. Apple FS. Айвз С. Смит SW. Отрицательное прогностическое значение тахикардии для ИМ I типа у гемодинамически стабильных пациентов с болью в груди. Академическая неотложная медицина. 25 (С1): С253.

The Negative Predictive Value of Tachycardia for Type I MI in Hemodynamically Stable Patients with Chest Pain.
Lee DH. Sandoval Y. Apple FS. Ives S. Smith SW. The Negative Predictive Value of Tachycardia for Type I MI in Hemodynamically Stable Patients with Chest Pain. Academic Emergency Medicine. 25 (S1): S253.

Реферат
Обоснование:
Пациенты с инфарктом миокарда 1 типа с нормальной функцией левого желудочка, гемодинамически стабильные, обычно не имеют синусовую тахикардию. Цель настоящего анализа заключалась в том, чтобы выяснить, выявляет ли наличие тахикардии пациентов с маловероятным инфарктом миокарда 1 типа.

Методы:
Это был вторичный ретроспективный анализ проспективного обсервационного исследования 1927 последовательных пациентов с отделений неотложной терапии в течение 4 месяцев, у которых был получен по крайней мере 1 современный тропонин I (cTnI).

Критериями включения были боль в грудной клетке, не менее 2 серий cTnI в течение 24 часов, синусовый ритм и не менее 1 ЭКГ.

Критерии исключения: возраст до 18 лет, САД менее 100 мм рт.ст., эхокардиограмма с ФВ менее 50%, ИМпST, беременность, травма.

Все случаи с хотя бы одним повышенным уровнем cTnI были классифицированы как определенный тип ИМ (или отсутствие ИМ) двумя клиницистами, которые просмотрели все медицинские записи. Пациенты были стратифицированы в зависимости от наличия или отсутствия ИМ I типа и частоты сердечных сокращений (ЧСС) менее 99 ударов в минуту и ​​менее 120 ударов в минуту на представленной ЭКГ. Все ЭКГ были закодированы опытным клиницистом как имеющие элевацию ST, депрессию ST, инверсию зубца T [аномалии ST/T, (ST/T-A)] или ни одно из вышеперечисленных.

Полученные результаты:
Было включено 877 пациентов, из которых 135 имели ЧСС выше 99 уд/мин (742 меньше или = 99 уд/мин) и 23 имели ЧСС выше 120 уд/мин (854 меньше или равно 120 уд/мин). Из 877 58 (6,6%) имели ИМ I типа, а 819 — нет; 4 из 58 (6,9%) с ИМ I типа и 131 из 819 (16,0%) без ИМ имели ЧСС более 99 (P = 0,02). Отрицательное прогностическое значение (NPV) ЧСС менее 99 для ИМ I типа составило 97,04% (95% ДИ 92,6-98,8), а отрицательное отношение правдоподобия [(-) LR] составило 0,43 (95% ДИ 0,17-1,12). 23 имели ЧСС более 120 ударов в минуту (854 ≤ 120 ударов в минуту); 0/23 с ЧСС более 120 ударов в минуту имели ИМ 1 типа. ЧДД ЧСС менее 100 уд/мин при ИМ I типа у пациентов с ST/T-A был таким же, как и у пациентов без него, и составлял 92,0% (95% ДИ 74,7,6-97,8). Из 23 пациентов с ЧСС более 120 уд/мин у 4 был ST/T-A. См. Таблицу для диагностической утилиты.

Вывод:
У гемодинамически стабильных пациентов с болью в груди синусовая тахикардия помогает выявить пациентов с маловероятным ИМ I типа, особенно у пациентов с ЧСС более 120 уд/мин.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Информативный случай, представлен докторами Госс и Мейерс подчеркивают важность распознавания ЭКГ-признаков острой ТЭЛА. Я сосредоточу свои комментарии на дальнейшем анализе некоторых из этих «контрольных» особенностей ЭКГ.

• «Тема» сегодняшнего кейса — «распознавание образов». Подобно ЭКГ-диагнозу ГПЖ (гипертрофия правого желудочка) — ЭКГ-распознавание «паттерна», указывающего на острую ТЭЛА, не делается на основании какого-либо отдельного ЭКГ-признака.
• Вместо этого — у пациента с анамнезом и результатами обследования, потенциально согласующимися с диагнозом, — это совокупность изменений ЭКГ, которые, если они присутствуют, убедительно указывают на острую ТЭЛА, пока не будет доказано обратное.

Согласно докторам Госс и Мейерс — ЭКГ-паттерн острой ТЭЛА — это картина, которую мы должны распознать в течение нескольких секунд после того, как ее увидели!

• Для ясности я воспроизвел начальную ЭКГ в сегодняшнем случае на Рисунке 1. Я добавил в нижней части этого рисунка таблицу, которую я показал в своем комментарии к публикации «Женщина 50 лет с одышкой».

Рисунок 1: Оценка исходной ЭКГ в сегодняшнем случае на наличие признаков, указывающих на острую ТЭЛА (см. текст).

Читал ли сегодняшний пациент учебник?

Подчеркнем: нет ни одного ЭКГ-признака, диагностического для острой ТЭЛА. Вместо этого диагноз можно предположить по наличию по крайней мере нескольких ЭКГ-признаков, показанных  на рис. 1, когда они возникают в «правильных» клинических условиях.

• Большинство пациентов перед своим событием не «читают учебник». Сегодняшний пациент не стал исключением, так как для интерпретации ряда изменений ЭКГ, которые я выделил СИНИМИ стрелками, требовался клинический «контекст».
• ПЕРВОЕ — Хотя сегодняшний пациент не жаловался на острую одышку — у этого «среднетяжелого» 40-летнего мужчины была тахикардия (108 в минуту) — тахипноэ (24 в минуту) и гипоксемия (SpO₂ = 88%) — так что его клиническая картина явно «потенциально соответствовала» острой ТЭЛА.
• Синусовая тахикардия. Хотя это и не является абсолютно необходимым для диагностики, учащенное сердцебиение (обычно не менее 90 ударов в минуту) является обычным и ожидаемым признаком у пациентов с гемодинамически значимой острой ТЭЛА. Частота сердечных сокращений в сегодняшнем случае согласуется с этим и составляет ~ 115 в минуту.
• Перегрузка ПЖ (правого желудочка): Распознавание «перегрузки» ПЖ на ЭКГ является одним из наиболее важных ЭКГ-индикаторов острой гемодинамически значимой ТЭЛА. К сожалению, этот признак слишком часто остается недооцененным и ошибочно интерпретируется как коронарная ишемия. «Перегрузка» ПЖ проявляется депрессией ST и/или инверсией зубца Т, что обычно происходит в передних отведениях (V1,V2,V3) и/или в нижних отведениях (II,III,aVF). На ЭКГ № 1 сегмент ST с глубокой симметричной инверсией зубца T в передних отведениях полностью соответствует ЭКГ-картине острой «перегрузки ПЖ». В то время как изменения в нижних отведениях не столь выражены — зубец Т инвертирован в отведениях III и aVF с намеком на инверсию также и в отведении II.
• S1Q3T3: По моему опыту, редко (если вообще когда-либо) изолированное обнаружение паттерна S1Q3T3 позволяет поставить диагноз новой значимой ТЭЛА. Тем не менее, этот ЭКГ-признак может быть чрезвычайно полезным, если он наблюдается в сочетании с другими ЭКГ-признаками острой ТЭЛА. ПРИМЕЧАНИЕ. Технически признак S1Q3T3 на ЭКГ № 1 отсутствует, потому что в отведении III имеется небольшое, но присутствующее начальное положительное отклонение (зубец r). Клинические последствия выявления на ЭКГ паттерна S1Q3T3 были подтверждены только в том случае, если присутствуют все 3 компонента (= зубец S в отведении I — зубец Q в отведении III — и инверсия зубца T в отведении III).
• Тем не менее, несмотря на отсутствие «истинного» признака S1Q3T3, более глубокий, чем ожидалось, зубец S в отведении I и комплекс rSR', который мы видим в отведении III, подтверждают ЭКГ-впечатление острой «перегрузки» ПЖ. Почти изоэлектричный (если не слегка отрицательный) комплекс QRS в отведении I в сочетании с почти изоэлектричными комплексами QRS в большинстве других отведений от конечностей приводит к неопределенной оси во фронтальной плоскости, что является одним из признаков, связанных с острой «перегрузкой» ПЖ.
• Полная или неполная БПНПГ — еще один признак ЭКГ, связанный с острой ТЭЛА. Отведение III - правостороннее (с электрическим направлением взгляда во фронтальной плоскости +120°). В результате обнаружение комплекса rSR' в отведении III (вместо отведения V1) служит суррогатной формой неполной БПНПГ, особенно с учетом узких зубцов S в боковых отведениях I и V6 и терминальной зарубки (вместо зубца R') в отведении V1.
• Изменения ЭКГ на рис. 1, которых нет на сегодняшней записи, включают ГПП, преобладающий зубец R в отведении V1, элевацию ST в отведении aVR и фибрилляцию предсердий.
• Последняя находка ЭКГ, которая, по крайней мере, предполагается, - это сохранение прекардиальных зубцов S до отведения V6 (хотя зубец s в отведении V6 небольшой).

РЕЗЮМЕ Относительно ЭКГ № 1: Соответствие «теме» сегодняшнего случая (= распознавание паттернов) — в тот момент, когда я увидел синусовую тахикардию и выпуклость ST с глубокой симметричной инверсией зубца T в отведениях V1-V4 — я подумал: «острая перегрузка ПЖ», пока не доказано обратное».

• Мое впечатление об острой ТЭЛА усилила клиническая картина (т. е. «среднетяжелый пациент», тахикардия, тахипноэ, гипоксемия) — плюс несколько более тонких дополнительных ЭКГ-признаков, которые «в контексте» дополнительно подтверждали этот диагноз. К ним относятся - глубокий S в отведении I (с неопределенной осью во фронтальной плоскости) - предположение о «перегрузке» ПЖ, которое также присутствует в нижних отведениях - суррогатный паттерн неполной БПНПГ в отведении III - и сохранение зубцов S в прекардиальных отведениях (хотя зубец S в отведении V6 не был слишком глубоким).

Заключительная ЖЕМЧУЖИНА: ЭКГ с гораздо меньшей вероятностью поможет в диагностике относительно небольших (то есть субсегментарных) ТЭЛА, которые не являются гемодинамически значимыми и которые часто обнаруживаются только при КТ грудной клетки, выполненной у пациентов с менее убедительными симптомами. Это, вероятно, «хорошо», поскольку отсутствуют доказательства того, что лечение случайно обнаруженных негемодинамически значимых субсегментарных ТЭЛА приносит пользу (и, безусловно, не лишено потенциального вреда). Возможно, это «скрытое преимущество» в том, что ЭКГ вряд ли поможет в обнаружении относительно небольших легочных эмболов.

• В тот момент, когда вы увидите выраженную гипоксемию, тахикардию и явные признаки острой «перегрузки» ПЖ на ЭКГ (как в сегодняшнем случае) — вы почти наверняка поймете, что имеете дело с гемодинамически значимой ТЭЛА, нуждающейся в скорейшей диагностике и лечении!

БПНПГ и БПВЛН: имеется ли «конкордантность» сегмента ST в нижних отведениях? Депрессия ST в V3 связана только с БПНПГ?

Оригинал: RBBB and LAFB: Is there a "concordance" of the ST segment in inferior leads? Is the ST depression in V3 due to RBBB only?

Мне прислали эту ЭКГ.

Позже я получил клинический анамнез к ней: у пациента 60 лет с ХОБЛ в течение 2 дней была одышка без какой-либо боли в груди. У него не было гипоксии. У него также был дискомфорт в животе и рвота.

Что вы думаете?

Видна очень нетипичная БПНПГ + БПВЛН (блокада передней ветви левой ножки). В V1-V3 отсутствует типичный rSR'. В V1 первый зубец R выше, чем 2-й зубец R (ненормально). В V2 и V3 отсутствует зубец R'.

Врач решил, что в нижних отведениях была «конкордантная депрессия ST», однако эта очевидная нижняя депрессия ST является имитацией! То, что может показаться депрессией ST, на самом деле является отрицательной зазубриной в ​​комплексе QRS. Ниже я отметил окончание QRS, нарисовав линии в конце QRS во всех отведениях:

Линии отмечают конец комплекса QRS.
Обратите внимание, что «конкордантная депрессия ST» на самом деле представляет собой отрицательную выемку в конце комплекса QRS.

Я ответил, что это «не ишемическая ЭКГ».

Я был убежден, что при БПНПГ + БПВЛН с очень высокой амплитудой QRS, все нарушения реполяризации были вторичными по отношению к аномальной деполяризации. В отведении V3 имеется только 1-2 мм депрессии ST, и это приемлемая величина депрессии ST, когда она дискордантна зубцу R'.

Проблема в том, что нет зубца R'!! Поэтому это было моей ошибкой.

Депрессия ST в V3 возникает после единственного положительного зубца R и следующего после него зубца S, а НЕ после зубца R'.

Посмотрите на типичную БПНПГ, при которой имеется депрессия ST в V1-V3, но она следует за зубцом R':

Обратите внимание, что после зубца R в V1-V3 имеется нормальная депрессия ST до 1 мм.

Мне не сказали, что в карте была предыдущая ЭКГ, записанная 9 месяцами ранее:

Заметное изменение сегмента ST в V3 и зубцов T в V4-V6 теперь очевидно.

Дальнейший ход событий

Вызвали кардиолога. Исходный уровень тропонина был на уровне 9800 нг/л, что соответствовало подострому ИМ. Пациент проходил лечение по поводу не-ИМО (ИМбпST с открытой артерией).

Тропонины последовательно снижались.

На следующее утро записали такую ЭКГ:

Депрессия ST в V3 сохраняется. Есть некоторые изменения в зубцах Т.

ЭКГ очень похожи. Вот рядом прекардиальные отведения:

Первая ЭКГ

Следующее утро

Имеется новая инверсия зубца T в V5 и V6, что предполагает реперфузию бокового ИМО.

Было сделано стандартное эхо:

Нормальный размер и функция левого желудочка; расчетная ФВ ЛЖ составляет 56%.

Базальные нижнелатеральные и нижние сегменты акинетичны.

Это новое нарушение движения стенки; предыдущее эхо было нормальным

Перевожу на понятный: имеется новое нарушение движения задней стенки. Эта депрессия ST в V3 представляет собой подострый ИМО, с артерией-виновницей кровоснабжающий заднюю стенку.

Через 36 часов была записана такая ЭКГ:

Сегмент ST в V3 в основном нормализован
Зубец T более положителен в V2 и более инвертирован в V4-V6.

Ангиограмма была сделана на 3-й день:

• Тяжелое дистальное небольшое (один сосуд) заболевание с вовлечением малой 1-й левой задне-боковой артерии с явным дефектом наполнения.
• Диаметр сосуда менее 1 мм, а поток улучшен с помощью интракоронарного введения нитроглицерина.
• Кроме этого, небольшие бляшки без ангиографически значимой обструктивной болезни коронарных артерий
• На основании картины дефекта наполнения имеется высокое подозрение на тромбоэмболическую окклюзию, вторичную по отношению к пароксизмальной фибрилляции предсердий, или же вследствие разрыва проксимальной коронарной бляшки, что выглядит менее вероятным.

Это подтверждает ИМО задней стенки.

Итог: Действительно, был ОМИ очень маленького сосуда. Возможно, это произошло из-за эмболии. Независимо от этиологии, он проявлялся на ЭКГ, но изменения были легко, но ошибочно приписаны БПНПГ и высокой амплитуде.

Уроки

1. Депрессия ST в V1-V3 является нормальной только после зубца R'. Если нет зубца R', то депрессию ST следует считать ишемической.
2. Убедитесь, прежде чем оценивать отклонения сегмента ST, что при любой блокаде ножек вы идентифицировали окончание комплекса QRS.
3. Всегда сравнивайте с предыдущей ЭКГ, если таковая имеется.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Интересный случай для обсуждения, касающейся ЭКГ, отправленной доктору Смиту для интерпретации. Я хотел представить другую точку зрения на то, как я подошел к этой первоначальной ЭКГ в сегодняшнем случае.

Ранее я рассматривал свой подход к ЭКГ-диагностике БПНПГ (см. мой комментарий внизу сообщения:  Два пациента с блокадой правой ножки). Причины, по которым этот подход позволяет мне диагностировать тип дефекта проводимости менее чем за 5 секунд, заключаются в следующем: i) вам нужно посмотреть только 3 отведения (т.е. левосторонние отведения I и V6 — и правостороннее отведение V1); и, ii) Предполагая, что вы исключили ЖТ, WPW, гиперкалиемию и другую токсичность как причину расширения комплекса QRS - для практических целей есть только 3 возможных ответа (т. е. БПНПГ, БЛНПГ или неспецифические в/ж нарушения проводимости).

• БПНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса) — определяется как наджелудочковый ритм, при котором комплекс QRS широкий — и — морфология QRS в 3 КЛЮЧЕВЫХ отведениях соответствует БПНПГ (т. е. паттерн rsR' или его «эквивалент» в правостороннем левостороннее отведение V1 — и зубец R с широким конечным зубцом S в левосторонних отведениях I и V6).

Я сосредотачиваю свои комментарии на исходной ЭКГ в сегодняшнем случае. Для ясности я воспроизвел эту запись на нижней панели рисунка 1.

• Согласно доктору Смиту — ЭКГ № 1 (нижняя панель на рис. 1) — проявляется синусовым ритмом с расширением комплекса QRS из-за бифасцикулярной блокады (= БПНПГ/БПВЛН).
• При «типичном» паттерне БПНПГ (при котором нет других потенциально искажающих факторов) — морфология комплекса QRS в правостороннем отведении V1 должна демонстрировать трехфазный паттерн rsR' или rSR', при котором: i) имеется начальное положительное отклонение, в виде небольшого тонкого зубца r; ii) за этим начальным отклонением зубца r следует зубец S, который опускается ниже изолинии; и, iii) имеется конечный R’ (более высокое правое «ухо кролика»), в котором этот R’ тоньше и выше, чем начальное положительное отклонение r.

Как я уже сказал - в отведении V1 часто можно увидеть другие морфологии QRS, которые по-прежнему согласуются с БПНПГ, несмотря на то, что они не демонстрируют типичный трехфазный паттерн rsR' или rSR'.

• На нормальной ЭКГ комплекс QRS у взрослого в правостороннем отведении V1 будет преимущественно отрицательным. Это связано с тем, что у взрослого человека масса левого желудочка преобладает над массой правого желудочка, так что вектор деполяризации преимущественно направлен влево (или от отведения V1, поэтому в отведении V1 обычно наблюдается глубокий зубец S).
• ЕСЛИ ритм является суправентрикулярным, а комплекс QRS широкий и преимущественно положительный в правостороннем отведении V1 (т. е. аналогичен любому из паттернов QRS, показанных на верхней панели рисунка 1), то БПНПГ все еще может быть, несмотря на отсутствие трехфазного паттерна rsR' или rSR' в отведении V1 — до тех пор, пока в левосторонних отведениях (т. е. в отведениях I и V6) присутствует широкий терминальный зубец S.
• Причины, по которым типичный трехфазный комплекс (rsR'; более высокое правое ухо кролика) в отведении V1 у некоторых пациентов с БПНПГ может быть утрачен, включают фиброз (кардиомиопатия) и/или инфаркт (на который часто указывает qR в отведении V1 и/или V2).

МОИ мысли о сегодняшней исходной ЭКГ:

Ритм на ЭКГ №1 синусовый. Интервал PR в норме. Комплекс QRS широкий. Диагноз БПНПГ подтверждается обнаружением преимущественно положительного комплекса QRS в отведении V1 (соответствующего одному из «эквивалентных» паттернов БНПГ, показанных на рисунке 1) — в сочетании с наличием широких терминальных зубцов S в обоих отведениях I и V6.

• В дополнение к БПНПГ диагностируется БПВЛН (Блокада Передней Ветви Левой Ножки)  — по преимущественной негативности начального спуска зубца S в каждом из нижних отведений.
• На этой записи наблюдается чрезмерная фрагментация ряда комплексов QRS (т. е. в восходящей части зубца S в отведениях II, III, aVF и в деформированных зубцах R в отведениях aVR и V1). Такая выраженная фрагментация часто подразумевает наличие «рубца» и/или предшествующего инфаркта.
• В отведениях aVL и V2 присутствуют зубцы Q. Зубец Q в отведении V2 определенно не является нормальным (КРАСНАЯ стрелка в этом отведении на рисунке 1) — поскольку, как описано выше, при «типичной» БПНПГ в отведении V1 обычно наблюдается начальное положительное отклонение (и обычно также в отведении V2). Хотя это и не является окончательным, такой небольшой зубец Q в отведении V2 может быть маркером переднего инфаркта, произошедшего ранее в какой-то момент времени.
• Зубец Q в отведении aVL может быть или не быть значимым (КРАСНАЯ стрелка в этом отведении). Хотя верно то, что в одном или нескольких боковых отведениях обычно наблюдаются нормальные септальные зубцы q (из-за вектора деполяризации перегородки слева направо, который не меняет направление при БПНПГ) — я думал, что для септального зубца q в отведении aVL на ЭКГ №1 он был немного более заметным, чем ожидалось.
• Как я отмечал в своем комментарии в сообщении  Два пациента с блокадой правой ножки, типичная БПНПГ или БЛНПГ изменяют последовательность деполяризации и реполяризации желудочков предсказуемым образом в 3 КЛЮЧЕВЫХ отведениях. Что касается ожидаемых изменений ST-T при простой БПНПГ, следует ожидать, что сегмент ST и зубец T в отведениях I, V1 и V6 будут противоположно направлены последнему отклонению комплекса QRS в этом отведении. Это именно то, что мы видим на ЭКГ № 1 — положительный зубец T в отведениях I и V6 направлен противоположно широкому терминальному зубцу S, а сниженный ST и инвертированный зубецT в отведении V1 противоположно направлены полностью положительному комплексу RR', который мы видим в этом отведении.

КЛЮЧЕВОЙ момент: на рис. 1 — на ЭКГ № 1 есть другие грудные отведения, которые не демонстрируют ожидаемой картины ST-T, возникающей только при простой БПНПГ.

• Отведение V2 действительно необычно из-за огромного положительного зубца R (высотой более 30 мм). Предполагая, что электрод отведения V2 расположен правильно — небольшой зубец Q в этом отведении является ненормальным. Сегмент ST в этом отведении также необычен и, вероятно, аномален — в этом случае вместо начального косонисходящего ST (как видно в сегменте ST в отведении V1) в отведении V2 имеется небольшая КОСОВОСХОДЯЩАЯ депрессия сегмента ST!
• Как подчеркивалось ранее, в норме при БПНПГ возможна некоторая депрессия ST-T в правостороннем отведении V1. Но когда имеется только БПНПГ, то относительная величина этой депрессии ST-T должна постепенно уменьшаться по мере продвижения по прекардиальной области. Это не то, что мы видим в отведении V3, в котором величина депрессии ST в точке J снова увеличилась (по сравнению с отведением V2), и форма сегмента ST теперь явно вогнутая (аналогично изогнутой КРАСНОЙ линии в этом отведении) — с последующим углублением симметричной инверсии зубца Т. Это не то, что следует ожидать при простой/неосложненной БПНПГ.
• В отведении V4 зубец T остается инвертированным (СИНЯЯ стрелка), чего опять же не следует ожидать при простой БПНПГ.

В отведениях от конечностей:

В отведениях III и aVF, когда QRS преимущественно отрицательный часто наблюдается некоторая инверсия зубца T. Зубец T в отведении II с меньшей вероятностью будет инвертирован, если нет ишемии.

• Тем не менее, форма сегмента ST до развития симметричной инверсии зубца Т не только в отведениях III и aVF, но и в отведении II имеет форму выпуклости (аналогично изогнутым КРАСНЫМ линиям в этих отведениях). Это ненормальный вид ST-T в нижних отведениях при простом БПВЛН.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Когда я впервые увидел начальную запись в сегодняшнем случае мне не был известен анамнез. ЭКГ показывает синусовый ритм с бифасцикулярной блокадой (т. е. БПНПГ/БПВЛН) неизвестной давности.

• Я не думал, что описанные выше изменения ST-T указывают на острую коронарную окклюзию.
• В зависимости от предшествующей ЭКГ, прошлого и настоящего анамнеза — я решил, что ЭКГ № 1 может отражать ишемию и/или недавний инфаркт.
• Учитывая бифасцикулярную блокаду - фрагментацию QRS не менее чем в 5 отведениях - потенциально значимые зубцы Q в отведениях aVL и V2 - и аномалии ST-T в нескольких отведениях, которые выглядели больше, чем просто БПНПГ и БПВЛН - я подозревал, что в как минимум, у этого пациента было серьезное органическое заболевание сердца.

Рисунок 1: ВВЕРХУ - морфология QRS «эквивалентных» паттернов БПНПГ. ВНИЗУ — я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Женщина 60 лет с сердцебиением

Случай представил Магнус Носсен, доктор медицины, редакция Мейерса: A woman in her 60s with palpitations

Ранее здоровая 60 летняя женщина обратилась в поликлинику с жалобами на сердцебиение. Жизненные показатели были в пределах нормы, кроме частоты сердечных сокращений. Сообщается, что ЭКГ показала нерегулярную тахикардию, и пациентка была немедленно направлена в отделение неотложной помощи.

Вот ее ЭКГ по прибытии:

Имеется тахикардия с широкими комплексами, которая нерегулярно нерегулярна (это трудно определить при такой очень высокой частоте). Морфология QRS кажется почти мономорфной в одних местах и ​​полиморфной в других. Дифференциальный диагноз ритма может включать полиморфную ЖТ, непрерывно рецидивирующую ЖТ (с остановкой/началом), ФП с WPW, ФП с аберрацией или СВТ с аберрантностью, которая останавливается/возобновляется.

На мой взгляд, эта тахикардия слишком организована для классической полиморфной ЖТ.

Поскольку она нерегулярно нерегулярна и полиморфна, я бы предположил, что это ФП с WPW, пока не будет доказано обратное, но по моему опыту эта ЭКГ демонстрирует относительно низкий уровень полиморфизма QRS и менее нерегулярна, чем большинство ФП при WPW.

Как нерегулярные, так и полиморфные QRS-ритмы являются противопоказаниями к применению аденозина.

Прокаинамид был бы хорошим выбором, а электричество всегда хороший выбор.

Ей провели седацию и выполнили кардиоверсию.

Вот ее ЭКГ после кардиоверсии:

ЭКГ № 2 — Сразу после кардиоверсии: соответствующая депрессия ST, максимальная в V5-6 и отведении II, вторичная по отношению к субэндокардиальной ишемии, вероятно, резидуальная от предшествующей тахикардии. Во многих отведениях имеется короткий интервал PR и тонкие дельта-волны.

Симптомов у нее больше не было. Ее госпитализировали для дальнейшего обследования.

Монитор «поймал» вот такое событие:

Это, по-видимому, пароксизмальная предсердная тахикардия, которая приводит к тахикардии с широкими комплексами. Отведение aVR четко показывает активность предсердий. Имеется небольшой полиморфизм комплекса QRS.

Вот ее ЭКГ на следующий день:

ЭКГ на следующий день с более выраженными признаками предвозбуждения.

Эхокардиография была в норме.

Пациентка была направлена на электрофизиологическое исследование в связи с подозрением на мерцательную аритмию и WPW. При электрофизиологическом исследовании была индуцирована АВРТ, которая переродилась в мерцательную аритмию с орто- и антидромной проводимостью. Выполнена радиочастотная абляция правостороннего заднеперегородочного дополнительного пути.

Уроки

Нерегулярно нерегулярные тахикардии с широкими комплексами включают полиморфную ЖТ, ФП с аберрацией (блокадами ножек, неспецифической в/ж блокадой и т. д.) и ФП с WPW.

Важные особенности ФП с WPW включают полиморфные комплексы QRS и очень короткие интервалы R-R (до 0,2 с или даже меньше), соответствующие очень высокой частоте желудочков.

Опционально при ФП с WPW используют прокаинамид и кардиоверсию.

Другие случаи ФП с WPW:

Мужчина 47 лет с болью в животе и частотой пульса около 300 в минуту

Клинический сценарий диагностики - «нерегулярная тахикардия с широкими комплексами»

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Познавательный случай прислал нам доктор Магнус Носсен, один из наших частых авторов. Доктор Носсен практикует в Норвегии — поэтому я всегда приветствую его тщательно детализированные случаи, которые дают нам возможность улучшить наше знакомство с форматом Кабрера, который обычно используется в Швеции (а также на региональном уровне в некоторых частях Норвегии, Финляндии, Японии, Италии — и в некоторых других регионах мира).

Сегодняшний КЕЙС:

Обобщая - пациентка в сегодняшнем случае — ранее здоровая женщина в возрасте 60 лет, которая обратилась в поликлинику по поводу «сердцебиения».

• Для ясности — я воспроизвел исходную ЭКГ в сегодняшнем случае — с добавлением ориентации отведений, используемой в формате Кабрера, в правом нижнем углу рисунка 1 (подробнее о формате Кабрера — см. мое ПРИЛОЖЕНИЕ ниже).
• Хотя в этом случае я пришел к тем же общим выводам, что и д-р. Носсен и Мейерс — моя точка зрения по некоторым аспектам этого случая немного отличается.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. Несмотря на быстрый ритм — больная была гемодинамически стабильна. (ПРИМЕЧАНИЕ. Эта ЭКГ [а также другие записи в сегодняшнем случае] были записаны с использованием формата Кабрера, как показано на нижней правой вставке. Все ЭКГ в сегодняшнем случае были преобразованы в скорость 25 мм/сек для облегчения распознавания специалистами. Мы привыкли к этой скорости записи, которая является стандартной в США и в большинстве стран мира).

МОИ мысли об исходной ЭКГ в сегодняшнем случае:

Согласно докторам Мейерсу и Носсену - на ЭКГ № 1 имеется ритм тахикардии с широкими комплексами, который кажется «почти регулярным» в одних местах и ​​нерегулярно нерегулярным в других.

• Несмотря на местами почти регулярность, причины, по которым я сразу подумал о WPW с очень быстрой мерцательной аритмией, заключались в следующем: i) Согласно докторам. Мейерс и Носсен — вариации морфологии QRS минимальны и намного меньше, чем можно было бы ожидать при полиморфной ЖТ; ii) Тщательное изучение ритма в 6 грудных отведениях (даже без измерительного циркуля!) — выявляет явно нерегулярный нерегулярный ритм. (Когда я проверил этот ритм более тщательно, удобно расположившись в своем кресле, измерительный циркуль подтвердил еще большую неравномерность от одного комплекса к другому, чем это было первоначально очевидно); iii) синусовые зубцы P отсутствуют - и самое главное - iv) частота ритма на рис. 1 чрезвычайно высока - достигает 250 в минуту во многих местах (и иногда достигает ~ 300 в минуту = что видно по наличию интервала R-R  длительностью = 1 большой клетке = 0,2 с).

ЖЕМЧУЖИНА № 1: у взрослых — ФП редко поддерживает постоянную частоту сердечных сокращений более 200 в минуту у пациентов, у которых нет ДПП (дополнительных проводящих путей). Хотя существуют исключения у пациентов с чрезмерным симпатическим тонусом — сохраняющаяся ФП с частотой, превышающей 250 в минуту, убедительно свидетельствует о WPW, пока вы не докажете обратное (т. е. «встроенный» рефрактерный период нормального АВ-узла обычно предотвращает стойкую ФП с частотой более 200 в минуту).

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Когда фибрилляция предсердий сопровождается быстрым ритмом желудочков — их ритм часто «выглядит» регулярным. Это может объяснить почти регулярность ритма в начальной части записи на рисунке 1.

• В качестве альтернативы - у пациентов с WPW часто развивается ДПП-зависимый reentry суправентрикулярный ритм, известный как АВРТ (атриовентрикулярная реципрокная тахикардия). При ускоренном антероградном проведении через ДПП — АВРТ может прогрессировать до ФП (как было показано в сегодняшнем случае во время мониторного наблюдения — и, возможно, также происходит на Рисунке 1?).

Есть ли предсердная активность на ЭКГ, показанной на рисунке 1?

Сначала я подумал, что на рисунке 1 присутствует предсердная активность. Я разметил эту исходную ЭКГ на верхней панели рисунка 2:

• Грудные отведения в V3, V4, V5 и V6 имеют отчетливую выемку, которая, как я сначала подумал, может отражать предсердную активность (лучше всего видно в отведении V4, где я обвел 6 из этих выемок).
• Тем не менее, тот факт, что частота этих надрезов не была регулярной, подсказал мне, что это не АВ-диссоциация (для которой предсердная частота должна быть регулярной). Вместо этого - эти зубчатые отклонения связаны (прикреплены) к комплексу QRS (обратите внимание на постоянное расстояние между пиком каждого зубца [КРАСНЫЕ линии] - и надиром соседних QRS [СИНИЕ линии]).
• Отведение -aVR лучше всего показывает, что эта выемка является частью комплекса QRS (КРАСНАЯ стрелка в этом отведении).

Из-за чрезвычайно высокой частоты исходного ритма больному проведена седация и кардиоверсия. ЭКГ после кардиоверсии показана на НИЖНЕЙ панели рисунка 2.

• КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ № 2 показывают возвращение синусовых зубцов P, хотя и с коротким интервалом PR.
• Согласно докторам Носсену и Мейерс — в ряде отведений видны очень тонкие дельта-волны (СИНИЕ стрелки).

Рисунок 2: Я разметил исходную ЭКГ и вторую ЭКГ, полученную после кардиоверсии (см. текст).

ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛУЧАЯ:

Согласно докторам. Носсен и Мейерс — полоса ритма с 7 отведениями на рис. 3 была записана с помощью монитора.

• 1-й комплекс в этой полоске ритма проводится с малоамплитудным положительным зубцом P в отведении II, который выглядит иначе, чем более крупный положительный зубец P, который мы видели в отведении II на ЭКГ № 2 после восстановления синусового ритма. Таким образом, комплекс № 1 на ЭКГ № 3, вероятно, не синусового происхождения. Тем не менее тонкая СИНЯЯ стрелка указывает на наличие преждевременного возбуждения (дельта-волна).
• Далее следует еще одна морфология зубца P, которая, по-видимому, инициирует слегка нерегулярный 12-кратный пробег ПТ (предсердной тахикардии) с частотой ~ 140-150 в минуту. Этот цикл ПТ заканчивается резким замедлением ритма к комплексу № 14.

Что мне показалось особенно интересным в этой аритмии, так это изменение морфологии комплекса QRS.

• Морфология QRS узких комплексов № 1, 2 и 14 довольно похожа на морфологию QRS на записи после кардиоверсии (= ЭКГ № 2), на которой предварительное возбуждение было не более чем минимальным.
• Как уже отмечалось, я считаю, что СИНЯЯ стрелка в отведении II для комплекса № 1 указывает на тонкую дельта-волну. Я не вижу никакой дельта-волны или преждевременного возбуждения для комплекса № 2.
• Морфология QRS начинает расширяться с комплекса № 3 и значительно меняется, начиная с комплекса № 7. Сравнение морфологии QRS комплексов №7-13 в каждом из 7 отведений, показанных на рисунке 3, очень похоже на морфологию QRS в этих же отведениях во время исходной ЭКГ (ЭКГ №1), на которой было полное предвозбуждение!
• Так же, как это произошло с 1-м комплексом в этом цикле ПТ (= комплекс № 2), в последнем комплексе на рис. 3 нет предварительного возбуждения (= комплекс № 14), который также возникает после короткой паузы.

ЖЕМЧУЖИНА № 3: важно помнить, что пациенты с WPW могут проводить суправентрикулярные импульсы одним из трех способов. К ним относятся: i) может быть нормальная проводимость (при которой все импульсы проводятся по нормальному пути АВ-узла - так что нет дельта-волны, а QRS узкий и выглядит нормально); ii) может быть полное преждевременное возбуждение (при котором все импульсы проходят сначала по ДПП - так что во многих отведениях есть дельта-волны, а комплекс QRS широкий) - ИЛИ - iii) может быть частичное преждевременное возбуждение (такое, что проявляется дельта-волной в меньшем количестве отведений, и те дельта-волны, которые видны, более тонкие, и QRS может быть не более чем минимально расширенным).

• Различные условия влияют на относительную величину преждевременного возбуждения, которое можно увидеть в любой момент времени. Это объясняет, почему, несмотря на короткий интервал PR на записи после кардиоверсии (рис. 2), дельта-волны очень тонкие, а комплекс QRS не расширен.
• Это также может объяснить, почему, даже если вы знаете, что у пациента есть WPW, вы не всегда увидите дельта-волны и расширение комплекса QRS.

Рис. 3. Я разметил полосу ритма с 7 отведениями, полученную с монитора.

Заключение:

Итоговая запись в сегодняшнем случае была записана на следующий день после пробежки ПТ, записанной монитором. Мне показалось интересным сравнить эту последнюю ЭКГ № 4 — с ЭКГ № 2 после кардиоверсии — а затем с морфологией QRS в выбранных отведениях во время полного предвозбуждения, которая была замечена на ЭКГ № 1 (эти 3 записи вместе показаны на рис. 4). :

• На ЭКГ № 4 снова присутствует синусовый ритм (КРАСНЫЕ стрелки в отведении II). Однако интервал PR короткий — видны дельта-волны.
• По сравнению с ЭКГ №2 — на ЭКГ №4 преждевременное возбуждение больше.
• И — по сравнению с ЭКГ № 2 — на ЭКГ № 4 комплекс QRS в отведениях aVL и V1 немного больше похож на морфологию QRS в этих же отведениях во время полного предвозбуждения на ЭКГ № 1.

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Причина изменения морфологии QRS при суправентрикулярных тахиаритмиях, наблюдаемых в сегодняшнем случае, является результатом изменения относительной величины преждевременного возбуждения. Лучше всего это видно на рисунке 3, где комплексы с 3-го по 13-й демонстрируют различную степень слияния между нормально проводимыми комплексами QRS и гораздо более широкими комплексами QRS, в которых импульсы почти полностью проводятся по добавочному пути.

Рисунок 4: Сравнение морфологии QRS в зависимости от относительной степени преждевременного возбуждения (см. текст).

Заключительные выводы по сегодняшнему случаю:

Этот случай информативен во многих отношениях:

• Несмотря на ФП с частотой сердечных сокращений более 200 в минуту у этой женщины 60+ лет — эта пациентка с такой  аритмией оставалась гемодинамически стабильной! Это подчеркивает важный клинический момент, заключающийся в том, что некоторые пациенты с WPW остаются гемодинамически стабильными, несмотря на чрезвычайно высокую частоту мерцательной аритмии в течение удивительно длительных периодов времени.
• В литературе отмечается, что большинство пациентов с WPW, которые попадают в неприятности в результате ДПП-зависимых тахиаритмий, чаще всего юноши или взрослые среднего возраста (обычно до 40 лет). Клиническая полезность этого общего правила заключается в том, что случайное обнаружение WPW у бессимптомного взрослого человека после среднего возраста обычно не требует вмешательства. Сегодняшний случай дает нам исключение из этого общего правила — у этой ранее здоровой женщины в возрасте 60 лет была обнаружена потенциально опасная для жизни аритмия (чрезвычайно быстрая ФП), которая потребовала аблации добавочного пути.
• Обычное количество вариаций в морфологии QRS и частоте сердечных сокращений, которые обычно наблюдаемых на ЭКГ пациента с фибрилляцией предсердий, связанной с WPW, не наблюдается на начальной записи в сегодняшнем случае. Вместо этого полиморфизм и случайные явные изменения частоты сердечных сокращений видны только позже во время пробежки ПТ, которое было зафиксировано при мониторинге (на рис. 3).
• ЭФИ-тестирование в сегодняшнем случае индуцировало АВРТ, при которой имелась как антидромная, так и ортодромная проводимость. Затем в электрофизиологической лаборатории ритм дегенерировал до очень быстрой ФП. Регулярность в начальной части тахиаритмии, показанная на рисунке 1, предполагает, что у этой пациентки аналогичная последовательность изменений проводимости могла произойти за пределами лаборатории электрофизиологии, когда у нее при телеметрии была замечена дополнительная суправентрикулярная тахиаритмия (предсердная тахикардия) (рисунок 3).
• Даже при их наличии часто трудно идентифицировать дельта-волны при тахиаритмиях, связанных с WPW.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Для удобства я сделал выдержку из моего комментария в сообщении от 27 октября 2020 г. (Захватывающий случай динамической морфологии «плавника акулы» - что происходит?).
ЭКГ в сегодняшнем случае были записаны с использованием формата Кабрера. Легко забыть, что электрокардиография — интернациональный инструмент. В то время как стандартный формат ЭКГ (с незначительными вариациями) используется практически по всему миру, тем не менее, в некоторых странах нашли применение вариации стандартного формата.

• В этих других форматах ЭКГ могут отличаться некоторые параметры ЭКГ.  К ним чаще всего относятся скорость записи (т. е. использование 50 мм/сек — вместо стандартной скорости 25 мм/сек, используемой в абсолютном большинстве стран) — и — последовательность отображения отведений от конечностей (которая отличается в формате Кабрера — как видно из приведенных выше записей в сегодняшнем случае).
• Поскольку мы привыкаем к тому формату ЭКГ, который используется в стране, в которой мы работаем, другие форматы ЭКГ могут быть нам непривычны. В результате расположение отведений от конечностей на ЭКГ, показанной на рис. 5, может показаться странным, если вы впервые видите ЭКГ подобную исходной в сегодняшнем случае. Это связано с тем, что 1-е отведение от конечности, показанное на рисунке 5, является отведение aVL, а aVR размещается между отведениями I и II.

Формат Кабрера:

Первоначальное описание формата последовательности отведений от конечностей, показанного на рис. 5, было сделано Фумагалли в 1949 г. Несмотря на это, заслуга в этом формате принадлежит Кабрере. В Швеции система Cabrera регулярно используется с 1977 года. Ряд других стран также используют формат Cabrera (например, сегодняшний случай, предоставленный доктором Носсеном из Норвегии). В формате Cabrera есть 2 различия по сравнению со стандартным форматом, используемым в большинстве стран мира: i) в формате Cabrera обычно используется скорость записи 50 мм/сек; и, ii) используется другая последовательность отведений от конечностей.

• Как я «признался» в сообщении от 27 сентября 2018 г., мой мозг «запрограммирован» на интерпретацию ЭКГ в 12 отведениях и полосок ритма со скоростью 25 мм/сек, которая является стандартной в большинстве стран. После 4 с лишним десятилетий интерпретации десятков тысяч записей в моем мозгу происходит мгновенный (автоматический) процесс «распознавания образов», даже до того, как я начинаю систематическую интерпретацию любой данной записи. Этот процесс нарушается непривычным внешним видом комплексов разного размера, образующихся при использовании скорости записи 50 мм/сек.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 1. В других странах (например, в Германии) часто используется скорость записи 50 мм/сек. Когда используется скорость 50 мм/сек обычно это видно сразу, но иногда и нет. Это особенно верно при оценке частоты сердечных сокращений с узкими QRS-ритмами (т. е. узкие QRS-ритмы могут казаться расширенными и чрезмерно медленными, если вы не сможете распознать скорость записи 50 мм/с). Поэтому важно знать скорость записи (и уточнять, если запись, которую вы интерпретируете, из другой страны, особенно если скорость записи не отмечена внизу ЭКГ).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: Доктор Носсен был достаточно любезен, чтобы преобразовать кривые, которые он предоставил для сегодняшнего случая, в скорость 25 мм/сек, с которой знакомо большинство наших читателей. Проверка скорости записи была особенно важна в сегодняшнем случае, потому что точная оценка частоты сердечных сокращений была КЛЮЧЕВОЙ подсказкой для определения ритма на рисунке 1.

Рисунок 5: Чтобы выделить особенности формата Кабрера, я воспроизвел начальную ЭКГ в сегодняшнем случае, которую я показал ранее как свой рисунок 1 (см. текст).

Последовательность отведений от конечностей в формате Кабреры:

Вставка в нижней правой части рисунка 5 показывает обоснование измененной последовательности отведений от конечностей в формате Кабрера.

• Вместо использования отведения aVR — в формате Cabrera используется инвертированное aVR (= отведение -aVR), которое расположено прямо напротив (т. е. на расстоянии 180°) от положительного aVR. Как показано на вставке к рисунку 1 — отведение -aVR расположено под углом +30° (внутри СИНЕГО прямоугольника).
• Во многих отношениях формат Кабрера предлагает гораздо более логичное отображение последовательности отведений от конечностей. В отличие от традиционного формата (в котором отведения от конечностей сгруппированы в стандартные отведения I, II, III — и дополненные отведения aVR, aVL, aVF) — в формате Кабрера используется постепенно прогрессивная (равномерно расположенная) последовательность, начиная с самой верхней точки зрения отведений = отведения aVL (при -30°) - и постепенно сдвигаясь вправо (с интервалами в 30°) - до достижения самого правого отведения = отведения III (+120°).
• Формат Cabrera повышает клиническую полезность aVR за счет эффективного добавления отведения -aVR в качестве переходного отведения между боковой и нижнефронтальной плоскостями. Это обеспечивает большую специфичность при определении распространенности ишемии или инфаркта в высокой боковой и нижней стенках. Это также упрощает расчет как оси, так и волнового вектора ST-T во фронтальной плоскости, поскольку теперь требуется не более чем единственный взгляд на 6 последовательных отведений Кабреры для мгновенного определения того, какое отведение (отведения) демонстрирует наибольший чистый комплекс QRS и/или отклонение ST-Т. Например, на рис. 5 — обратите внимание, как ЛЕГКО определить ось во фронтальной плоскости — потому что сразу видно, что ось должна лежать между двумя положительными отклонениями (и ближе к наибольшему положительному отклонению в aVL при -30°, по сравнению с немного меньшим отклонением в отведении I при 0°).
• Другое потенциальное преимущество формата Cabrera для последовательности отведений от конечностей — это то, что упрощается сравнение серийных записей у конкретного пациента. Это связано с тем, что более постепенно прогрессивный формат Cabrera для последовательности отведений от конечностей делает последовательные изменения наличия зубца Q, амплитуды QRS и смещения зубца ST-T гораздо более очевидными в отношении того, что представляет собой вероятное «реальное изменение» — по сравнению с изменением формы кривой ЭКГ, которая является скорее всего результатом некоторого изменения в размещении отведений.
• РЕЗЮМЕ: Несмотря на вышеуказанные потенциальные преимущества, которые могут быть получены при использовании более логичной последовательности отведений от конечностей в формата Кабрера, маловероятно, что он заменит непоследовательный традиционный формат, по крайней мере, в ближайшем будущем. Старые устоявшиеся привычки трудно сломать... — даже если новый подход кажется технически простым в реализации и клинически выгодным.

Что делать, если ЭКГ записана со скоростью 50 мм/сек?

ЕСЛИ вы участвуете в международных форумах по ЭКГ — или иным образом имеете возможность общаться с коллегами, живущими в других странах, — вы будете время от времени сталкиваться с ЭКГ, записанными со скоростью 50 мм/сек. Из-за трудностей, которые я с радостью признаю в отношении интерпретации аритмий и ЭКГ в 12 отведениях, записанных со скоростью 50 мм/с, я хотел поделиться быстрым и простым способом, который я разработал для «визуальной коррекции» более широкой картины, производимой удвоением скорости записи до 50 мм/сек.

• ЭКГ на рис. 6 взята из моего комментария в сообщении от 27октября 2020 г. В этой записи с монитора нескольких отведений используется последовательность отведений от конечностей Cabrera и скорость записи 50 мм/сек (ЛЕВАЯ панель на рис. 6). Особенно из-за искажения ST в виде плавника акулы в первой половине записи — поначалу у меня были проблемы с осмыслением того, что я видел.
• ЖЕМЧУЖИНА: Чтобы компенсировать скорость записи 50 мм/сек — я загрузил эту запись в Power Point и: i) уменьшил ширину этой ЭКГ на 50% (т.е. с 10 дюймов до 5 дюймов); и, ii) я снял флажок «Сохранить пропорции» (= поле «Зафиксировать соотношение сторон») на панели «Формат» в разделе «Параметры размера» в Power Point. Это сужает ширину ЭКГ на 50%, не затрагивая высоту. Как видно на ПРАВОЙ панели на рисунке 6 — вы получите в два раза больше маленьких прямоугольников (что необходимо учитывать при оценке частот и интервалов), но комплексы QRS и ST-T теперь выглядят для моих глаз «нормальными».

Рисунок 6: Эта запись (взято из публикации в блоге от 27 октября 2020 г.) была записана с использованием формата Cabrera при скорости записи 50 мм/сек (ЛЕВАЯ панель). После «компенсации» скорости 50 мм/сек за счет уменьшения ширины записи на 50% (без изменения высоты записи) — «визуальный вид» этой ЭКГ на ПРАВОЙ панели теперь выглядит «нормально» для моего глаза (см. текст ).