Острый коронарный синдром. 11 неакадемических заповедей.

Нет строгих правил (из блога доктора Венкатесана)

Ведение ОКС трансформировалось из дней простых аспирина и гепарина в начале 1970-х в современную эпоху агрессивной внутрикоронарной войны против тромбов, бляшек, кальция на поле битвы за сердце. Смертность снизилась с непомерных 35% до примерно 5%. Тем не менее, мы чувствуем себя виноватыми и неадекватными. В тот же промежуток времени легкие формы ОКС (и ХКС) стали несоразмерно агрессивны, молчаливо усиливая среднесрочные и долгосрочные неблагоприятные события, которые удобно забываются, а не документируются.

Вот одиннадцать случайных мыслей об ОКС для неакадемического потребления.

1. Будьте бдительны в отделении неотложной помощи. Никогда не спешите диагностировать ОКС у каждого пациента с болью в груди. Ложные тревоги так же распространены, как и истинные тревоги при многих депрессиях ST или даже при подъемах ST. Поговорите с пациентом сами хотя бы несколько минут о продромальном периоде и боли. Никогда не передавайте сбор анамнеза на аутсорсинг. Время от симптома до двери важно, но убедитесь, что пациент без ОКС никогда не доберется до дверей рентгеноперационной. Обучите своих младших сотрудников отделения неотложной помощи соответственно.

2. Извините за это. Поймите, что тропонины  при ОКС— это ненадежные биохимические молекулы. По правде говоря, мы сделали этот тест практически бесполезным в нашем стремлении уловить несколько пикограмм свободных цитозольных тропонинов. Даже у здорового человека после физической нагрузки тропонины могут попасть в кровь. Также никогда не отправляйте домой пациента с болью в груди ночью, а стараясь любыми способами исключить ОКС. Подчеркните важность старого изречения о важности серийных ЭКГ и наблюдения в сомнительных случаях.

3. Не полагайтесь на эхокардиографию для диагностики ОКС. Если вы это делаете, знайте о серьезных ограничениях. Поймите причину, по которой эхокардиография никогда не была включена в критерии диагностики ИМпST или ИМбпST. Это причина проста - дефекты движения стенки являются нечеткими, зависящими от наблюдателя, ненадежными маркерами ишемии. Кроме того, они могут зависеть от частоты сердечных сокращений и не позволяют дифференцировать острую и хроническую ишемию.

4. Не все ОКС требуют немедленного лечения с использованием высококачественного оборудования в рентгеноперационных. Большинство из них можно эффективно лечить даже в небольшой больнице с отделением интенсивной терапии. Не неситесь сломя голову с ними на городской трассе (или надейтесь на то, что в ближайшем будущем их сбросят с вертолета или дрона).

5. Никогда не чувствуйте себя униженным или виноватым, назначая первичный системный тромболизис как на догоспитальном этапе, так и в условиях больницы. Фибринолизис, хотя и немного менее эффективен для поздно поступивших, имеет самое короткое временное окно для проведения. Помните, часто непреложную истину - тромболизис преобладает над первичным ЧКВ в золотой час. Самое главное, что он не зависит от навыков рук интервенционных кардиологов. Напишите это жирным шрифтом и повесьте в каждой палате неотложной помощи.

6. Повторюсь, первичное ЧКВ — не единственный способ лечения ИМ с подъемом сегмента ST. Это всего лишь один из вариантов с незначительными преимуществами в отдельных подгруппах, если он выполнен вовремя и идеально. По одной из оценок ИИ, только 20% ИМ с подъемом сегмента ST действительно требуют неотложного ЧКВ в глобальной перспективе. Даже после принятия решения о первичном ЧКВ, ИМ с подъемом сегмента ST требует цепочку навыков принятия решений. Всегда будьте открыты, будьте готовы понизить свой подход. т. е. отказаться от первичного ЧКВ и перевести пациента обратно в отделение интенсивной терапии для лизиса, когда вы сталкиваетесь с неподходящей анатомией, множественными или сомнительными инфаркт-связанными артериями или сложной тромбтической нагрузкой.

7. В то время как ИМ с подъемом сегмента ST имеет простую диагностику и лечение, будьте осторожны с НС/ИМбпST, ИМ с подъемом сегмента ST — это пункт назначения для ОКС, в то время как ИМбпST — это начальный процесс. Он требует большей проницательности и быстрого раннего ЧКВ даже в подгруппах с низким риском. 

8. Дайте миокарду достаточно времени для заживления после ИМпST. Концепция раннего или отсроченного ЧКВ для поражений, не связанных с инфаркт-связанной артерией, пока не подкреплена достаточными доказательствами. Не планируйте преждевременно ИКД, СРТ и другие электрические устройства на очень ранней стадии ОКС.

9. Исход настоящего кардиогенного шока находится в руках Бога. Не увлекайтесь потрясающими работами, показанными на интервенционных семинарах с ЭКМО и другими механически вспомогательными ЧКВ. Это просто реклама для коронарных рок-звездных мероприятий. Это в первую очередь предназначено для максимальных институтов для демонстрации гордости и превосходства. Это редко, если вообще когда-либо, применимо к обычным людям, которых вы видите в неурочное время в вашем городе.

10. Протоколы по ОКС/ИМ и т. д. могут показаться священными, но они динамичны и не являются юридически обязательными для нас. У них действительно непредсказуемые сроки действия. Всегда полагайтесь на свой опыт (или на своих наставников). Наберитесь смелости пересмотреть или опровергнуть эти рекомендации ради общего блага пациентов, а также чтобы избежать необоснованных расследований и вмешательств.

11. Наконец, и это самое важное, деньги (положение в обществе, дохды, страховка и не только) ваших пациентов никоим образом не должны определять метод лечения и технологии, которыми вы балуете себя. В конце концов, пациенты приходят к вам с максимальным доверием. Сосредоточтесь на реальных вмешательствах, а не на медицинском гламуре.

P.S. от АЛЦ - вторая запись без картинок в этом блоге :)...
Приведенные выше заповеди в какой-то степени возвращают нас на землю и заставляют задуматься, что каждый пациент уникален, а популяционные подходы и рекомендации всегда требуют творческого переосмысления у постели конкретного пациента.

Нужны ли нам серийные ЭКГ в этом случае боли в груди?

От Дрю Уильямса: Do we need serial ECGs for this case of chest pain?

Пациент лет 40 вызвал 911 из-за 30 минутной боли в левой стороне груди, иррадиирующей в правую руку/плечо (Смит: иррадиация в правое плечо — действительно симптом высокого риска, и особенно иррадиация в оба плеча).

Догоспитальная ЭКГ была записана в 22:38:

Обычная компьютерная интерпретация Zoll гласила «неспецифические аномалии ST-T»

Что вы думаете?

Это мне прислал Дрю без какой-либо информации. Моя интерпретация была «Острый ИМО». Почему? В III и aVF есть острейшие зубцы T, а в aVL — реципрокно инвертированные острейшие зубцы T. Также есть сглаженный сегмент ST в V2. Так что это ИМО, поражающей нижнюю и заднюю стенки.

Вот модель искусственного интеллекта ЭКГ PMCardio Queen of Hearts:

Она видит нижний ИМО, но, по-видимому, не видит задний ОИМ. Тем не менее, она рекомендует «немедленную инвазивную стратегию».

Медики не активировали эксренную катетеризацию на основе этой ЭКГ. Они записали несколько серийных ЭКГ.

В 22:44 (время 6 минут после первой):

В 22:46:

В 22:54 (16 минут):

В это время активировали экстренную катетеризацию.

Вот ангиограмма:

Очень плотный стеноз ПКА с некоторым потоком за ее пределами.

Артерия была стентирована.

Уроки:

1. Острый ИМО может быть крайне малозаметным на ЭКГ, но все равно иметь диагностические признаки. Королева Червей может помочь вам увидеть его.
2. Запись серийных ЭКГ имеет решающее значение, если вы не видите ИМО на первой ЭКГ, и важна даже если вы видите.

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Благодарю бригаду скорой медицинской помощи за их превосходную работу в сегодняшнем случае!

• Бригада скорой медицинской помощи сразу же распознала высокую вероятность риска у сегодняшнего 40-летнего пациента, у которого впервые проявилась боль в груди, отдающая в правую руку/плечо.
• Бригада распознала нарушения на начальной ЭКГ, которая была немедленно записана.
• Они надлежащим образом получили серийные ЭКГ с быстрой последовательностью — и успешно активировали лабораторию катетеризации после записи 4-й ЭКГ.
• Конечный результат: Благодаря отличной работе команды неотложной терапии — активация катетеризации была выполнена через 16 минут после записи 1-й ЭКГ — что на несколько часов раньше, чем слишком много случаев, отправленных нам для обзора/обсуждения в блоге ЭКГ доктора Смита.

Я сосредоточу свой комментарий на нескольких дополнительных указателях, которые создают несколько повторяющихся тем, которые мы регулярно затрагиваем в блоге ЭКГ доктора Смита.

• В качестве иллюстрации на рисунке 1 — я воспроизвел и разместил рядом друг с другом 3 из 4 ЭКГ в сегодняшнем случае (ЭКГ № 3, показанная выше в обсуждении доктора Смита, была записана всего через 2 минуты после ЭКГ № 2 и по сути не изменилась по сравнению с ЭКГ № 2).

Рисунок 1: Сравнение 1-й, 2-й и 4-й ЭКГ в сегодняшнем случае.

Дополнительные указания:
Учитывая анамнез сегодняшнего случая с впервые возникшей тревожной болью в груди — ЭКГ № 1 сама по себе (как указал доктор Смит) — уже несет диагностические признаки острого нижне-заднего ИМО, пока не будет доказано обратное. В ожидании восприимчивых врачей — экстренная катетеризации могла быть активирована в 22:39 (т. е. в течение одной минуты после просмотра ЭКГ № 1).

• Хотя и едва заметны — зубцы T в каждом из нижних отведений ЭКГ № 1 больше и «толще» на вершине и шире у основания, чем ожидалось (учитывая относительную амплитуду QRS в каждом из этих соответствующих отведений).
• Подчеркну: признание того, что зубцы T в этих нижних отведениях ЭКГ № 1 являются острыми, является едва заметным — НО — мы знаем, что это «реально», пока не будет доказано обратное, потому что: i) Анамнез пациента очень тревожен; ii) Эти аномальные зубцы T видны во всех 3 нижних отведениях; iii) В отведении aVL наблюдается реципрокная депрессия ST (а также едва заметное выпрямление сегмента ST и небольшая депрессия в отведении I, которое является другим высоким боковым отведением от конечности); и iv) Согласно следующему пункту — отведения V2 и V3 указывают на сопутствующий острый задний ИМО.
• Один из моих любимых способов проверить, что едва заметные находки в отведениях от конечностей, потенциально указывающие на острый нижний ИМО, «реальны» — это сосредоточиться на отведениях V2 и V3. Оба этих передних грудных отведения обычно демонстрируют небольшую, косовосходящую элевацию ST. В результате — СИНИЕ стрелки, которые я нарисовал в этих отведениях у этого пациента с новой болью в груди, являются диагностическими для острого заднего ИМО — и ​​эта находка подтверждает острый нижний ИМО, который мы подозревали в отведениях от конечностей (из-за обычного общего кровоснабжения, обеспечиваемого ПКА в этих 2 областях).

КЛЮЧЕВОЙ момент:

Если сравнение серийных ЭКГ не выполняется, размещая обе сравниваемые ЭКГ бок о бок, — вы пропустите тонкие, но важные изменения!

• Разве не ЛЕГЧЕ сравнивать ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 на рисунке 1, на котором я разместил эти записи рядом друг с другом?
• Разве не ЛЕГЧЕ увидеть небольшое, но определенное увеличение относительного размера (и объема) зубцов T в каждом из нижних отведений на ЭКГ № 2? (опять же — относительно амплитуды QRS в этих отведениях).
• Кроме того — степень реципрокной депрессии ST в отведении aVL явно увеличена на ЭКГ № 2 по сравнению с ЭКГ № 1.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Если бы были какие-либо сомнения относительно того, указывает ли ЭКГ № 1 на необходимость немедленной катетеризации, — эти сомнения были бы устранены «динамическими» изменениями ST-T на ЭКГ № 2, которые произошли всего за 6 минут с момента регистрации ЭКГ № 1.

Относительно ЭКГ №4:
После этой 4-й серийной ЭКГ острый нижний ИМ теперь очевиден с другого конца комнаты (т. е. увеличивается элевация ST в отведениях III и aVF — с острейшим зубцом T в отведении III, теперь превосходящим амплитуду зубца R в этом отведении).

============================

Уроки:

• Диагноз острого нижне-заднего ИМО в сегодняшнем случае может быть поставлен исключительно по анамнезу и первоначальной ЭКГ. Хотя бригада скорой помощи проделала превосходную работу, чтобы задокументировать то, что происходит в течение последующих 16 минут по пути в больницу — никакая другая ЭКГ не нужна, чтобы знать, что показана срочная активация катетеризации (если только вам не придется убеждать скептически настроенного кардиолога — в этом случае, надеюсь, ЭКГ №2 будет достаточно).
• Тропонины, безусловно, будут взяты. Но как мы часто подчеркивали в блоге доктора Смита по ЭКГ — начальный (и даже второй) тропонин может быть отрицательным, несмотря на острый ИМО — поэтому мы ничего не узнаем о необходимости срочной катетеризации из этих первых нескольких значений тропонина. (Тропонин может дать нам «зеркальный взгляд» на относительный размер ИМ).
• ЛУЧШЕЕ использование серийных ЭКГ — это указание наличия и относительной тяжести боли в груди по шкале от 1 до 10 для каждой серийной ЭКГ. Как мы часто подчеркивали — корреляция каждой ЭКГ с наличием и тяжестью боли во время записи каждой ЭКГ — может дать бесценную информацию о том, открылся ли «виновный» сосуд спонтанно или снова спонтанно закрылся.
• Сегодняшний случай представляет собой замечательную иллюстрацию феномена «динамических» изменений ST-T — которые иногда могут помочь устранить любые сомнения, которые могут оставаться относительно того, активно ли продолжается острое событие.

Что вы можете обнаружить при постоянном мониторинге ST в отделении неотложной помощи?

Это написал один из наших замечательных ординаторов, который скоро станет сотрудником скорой помощи: Майкл Перлмуттер - What can you find with continuous ST monitoring in the ED?

Случай

Мужчина примерно 50 лет обратился в отделение неотложной помощи с ощущением жжения, которое резко усилилось, когда он находился дома. Он недавно вернулся из поездки за границу, где эти симптомы периодически беспокоили его в течение предыдущих недель и он связывал свои ощущения с изжогой.

Накануне вечером он находился в состоянии покоя, и у него появилась сильная боль, сопровождавшаяся одышкой, потливостью и коротким синкопальным эпизодом. После обморока у него появились постоянные боли, но он лег спать и проснулся утром с продолжающейся болью.

Он пришел в отделение неотложной помощи по настоянию жены. При поступлении в отделение неотложной помощи у него не было никаких симптомов, но у него появились чрезвычайно короткие периоды рецидивирующего жжения, сосредоточенного в области яремной ямки грудины.

Учитывая его анамнез, были заказаны ЭКГ, лабораторные анализы, включая высокочувствительный тропонин, и рентгенограмма грудной клетки.

Вот первая ЭКГ в нулевой момент времени:

Вот его первоначальная ЭКГ: Что вы думаете?

Смит: Мне показали эту ЭКГ без какой-либо другой информации, и я сказал, что это явно указывает на нижний ИМО, вероятно, реперфузированный. В отведении III имеется минимальная элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL. Конечная часть зубца Т в отведении III инвертирована и, соответственно, терминально положительна в отведении aVL.

Я передал эту запись Королеве Червей и был шокирован тем, что она этого не увидела.

Продолжение

Прикроватное УЗИ сердца выявило в значительной степени сохраненную функцию левого желудочка, отсутствие заметных нарушений движения стенок, выпота в перикарде или очевидных клапанных аномалий. Его первоначальный тропонин I высокой чувствительности составил 1300 нг/л, и, учитывая, что его кардиологическое обследование в остальном было ничем не примечательным, была проведена КТ для оценки на тромбоэмболию легочной артерии и аневризму или расслоение аорты, но это тоже не было выявлено. Также была записана еще одна ЭКГ.

ЭКГ через 82 минуты:

Что вы думаете?

Смит: вся элевация ST в отведении III исчезла, как и депрессия ST в aVL. Это динамическое изменение является диагностическим признаком ОКС. И, конечно же, повышенный уровень тропонина.

Была проведена консультация кардиолога, и он согласился, что его анамнез указывал на высокий риск ОКС, и решено было провести ангиографию на следующий день. Ему начали внутривенно вводить гепарин и дали аспирин. Его лечение было поручено ночной дежурной команде с планом продолжить серийные измерения тропонина и госпитализировать пациента для ангиографии.

Всю ночь уровень тропонина продолжал повышаться, но симптомов не было, и он отдыхал между процедурами. При дотошном опросе он подтвердил легкие, очень короткие периоды ощущения жжения за грудиной, и были записаны серийные ЭКГ.

Тропонины:
время 0: 1378
1 час: 1436
4 часа: 1651
6 часов: 1750
8 часов: 1850

Смит: Но повышение уровня тропонинов говорит вам только о прошлом, а не о настоящем моменте!!

ЭКГ через 8,3 часа:

Теперь ЭКГ полностью нормализовалась

Что сейчас стало понятным?

Первая ЭКГ вызывала беспокойство по поводу картины Wellens с тонкими реперфузионными изменениями на фоне симптомов, эквивалентных прерывистой стенокардии, но ни одна из них не была диагностической для ИМпST или ИМО.

Позже ночью у пациента развилась брадикардия и на ЭКГ развилась АВ-блокада 2 ст Мобитц II, но он оставался бессимптомным и гемодинамически стабильным. Очень рано утром он сообщил о возобновлении ощущения изжоги, поэтому была записана еще одна ЭКГ.

ЭКГ через 9 часов:

Что вы думаете?

Смит: Элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL вернулась. Кроме того, теперь в нижних отведениях имеются острейшие зубцы Т. Также наблюдается небольшая новая элевация ST в правых прекардиальных отведениях: не имеется ли также некоторое вовлечение правого желудочка?

Это также не является диагностическим признаком ИМО, хотя динамические изменения позволяют диагностировать ОКС. Однако с развитием Mobitz II и продолжающимися интермиттирующими симптомами ЭКГ в 12 отведениях «напрягала» и требовала дальнейшего наблюдения.

Примерно через 10-15 минут произошли значительные изменения и появилась очень большая нижняя элевация ST с реципрокной депрессией ST в боковых отведениях, и пациента перевели в палату интенсивного наблюдения.

ЭКГ в 11 часов:

Комментарий не нужен

Учитывая эту ЭКГ с диагностическими изменениями, инфузию гепарина остановили, и ему дали болюсно 5000 единиц гепарина и 180 мг тикагрелора и была активирована рентгеноперационная и на консультацию был вызван интервенционный кардиолог.

Была проведена ангиография, которая выявила нормальную ПМЖВ, большую кодоминантную ОА и 95% поражение среднего сегмента ПКА. Были отмечены большая правая задняя нисходящая артерия и небольшая правая артерия АВ-узла, давшая начало 1-й задне-боковой ветви. ПКА была успешно стентирована, после процедуры был отмечен поток TIMI III, и дальше у пациента все было хорошо: ТТЭ после ЧКВ продемонстрировала хорошую ФВ ЛЖ и отсутствие нарушений движения стенки. Учитывая анатомию правой коронарной артерии, наблюдаемую во время ангиографии, особенно интересно, что на предыдущих ЭКГ в высоких боковых отведениях наблюдались незначительные изменения зубца Т, которые в противном случае можно было бы ожидать только при более проксимальном поражении ПКА.

Этот случай подчеркивает важность сохранения высокой степени подозрения на клинически значимое заболевание даже при отсутствии классических симптомов или ЭКГ без ИМпST, несмотря на изначально высокий уровень тропонина.

Этот случай подчеркивает ценность непрерывного мониторинга ЭКГ в 12 отведениях, который обычно не доступен во многих учреждениях, но оказался неоценимым для своевременной постановки диагноза в тот момент, когда ЭКГ стала диагностической.

Смит: Существует ошибочное мнение, что повышение уровня тропонина повлияло на решение направить пациента в рентгенооперационную. На самом деле это не должно оказывать на нас большого влияния. Повышение уровня тропонина просто сообщает нам, что происходило несколько часов назад. Заметный инфаркт, у которого больше нет активной ишемии, будет давать постоянно повышающийся уровень тропонинов из-за повреждения, которое было нанесено несколько часов назад. Единственный способ узнать, нуждается ли этот пациент, у которого, как вы знаете, острый ИМ, в катетеризации, - это если i) симптомы присутствуют и их невозможно контролировать или ii) ЭКГ показывает активную ишемию. Также имеют значение: электрическая нестабильность, отек легких или гипотония.

В этом случае имела место электрическая нестабильность (блокада Мобитц II). Одного этого достаточно, чтобы активировать экстренную катетеризацию.

Это, очевидно, не привело к активации экстренной катетеризации, но привело к постоянному мониторингу ЭКГ, что в результате выявило ЭКГ, которая потребовала экстренного коронарного вмешательства.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай представляет собой исследование, посвященное важным тонкостям, из которого ретроспективно можно многому научиться.

• Первый вопрос, который возникает: может ли какая-либо из первых двух ЭКГ служить диагностическим признаком острого нижнего ИМО?
• Возможно, более клинически важный вопрос: можем ли мы ретроспективно сказать, что можно было бы сделать лучше? Полностью признавая, что «взгляд в прошлое на 100% возможен только в машине времени» (а на практике, не выходя из кресла за компьютером), я думаю, что было бы полезно еще раз взглянуть на 4 последовательные записи, показанные в этом случае.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Следует отметить, что в сегодняшнем случае в течение 11 часов было записано в общей сложности 10 серийных ЭКГ. У меня есть доступ только к 4 ЭКГ, показанным на рисунке 1, плюс финальная ЭКГ, записанная в Т = 11 часов, в это время наблюдается резкая и диффузная острейшая элевация ST. Я ограничиваю свои комментарии предоставленным анамнезом и четырьмя ЭКГ, показанными на рисунке 1.

Рисунок 1: Я обозначил первые 4 ЭКГ, показанные в сегодняшнем случае.

Мои первоначальные мысли по поводу сегодняшнего случая:

В сегодняшнем случае в анамнезе у мужчины лет 50 - боль в груди, которая, по-видимому, продолжалась с перерывами в течение некоторого периода времени (недель?) - с более тяжелым эпизодом в ночь перед поступлением. Больной отметил «краткий синкопальный эпизод». Его боль в груди вернулся тем утром, но в момент Т = 0, когда была записана ЭКГ №1, боли не было.

• Учитывая этот анамнез (с интермиттирующим характером симптомов у этого пациента) на исходной ЭКГ можно было увидеть что угодно. Поэтому важно понимать, что даже ЕСЛИ у этого пациента продолжался сердечный приступ, мы не обязательно могли бы увидеть явно острые изменения.
• Вместо этого можно было бы увидеть определенную степень «псевдонормализации» (т.е. если бы в какой-то момент произошла некоторая спонтанная реперфузия). Поэтому мы должны быть готовы искать тонкие изменения ЭКГ, которые могут быть важны — с необходимостью соотносить наличие и тяжесть симптомов с каждой из этих серийных ЭКГ, чтобы оптимально понять, что произошло.

Исходная ЭКГ на рисунке 1 (записано во время = 0):

Ритм на ЭКГ №1 синусовый, частота ~65/мин. Все интервалы (PR, QRS, QTc) и ось во фронтальной плоскости в норме. Расширения камер нет.

• Как это станет важным буквально через мгновение на ЭКГ № 1 — интервал PR = 0,20 с — ось во фронтальной плоскости = +50° — и у пациента не было боли в груди во время записи этой ЭКГ.
• На ЭКГ № 1 — в 3 отведениях обнаружены потенциально опасные изменения: i) Наиболее тревожные находки имеются в отведении III (внутри КРАСНОГО прямоугольника), где наблюдается небольшая, но реальная элевация ST (КРАСНАЯ стрелка) с двухфазным зубцом Т, который заканчивается терминальной отрицательностью.
• ii) То, что эта аномалия ST-T является «реальной» — подтверждается реципрокными изменениями в высоких боковых отведениях aVL и I (СИНИЕ стрелки указывают на выпрямление сегмента ST с намеком на депрессию ST в этих отведениях).
• В грудных отведениях имеется «дисбаланс» зубца Т, заключающийся в том, что положительный зубец Т в отведении V1 выше, чем положительный зубец Т в отведении V6. Как я уже не раз подчеркивал (например в сообщении Почему видя изменения ЭКГ мы НЕ называем ИМ окклюзионным (ИМО)? (В отличие от ИМпST, который так называется при наличии подъема сегмента ST) — такой «дисбаланс зубца Т» — это неспецифическая находка, которую я иногда находил полезной в качестве «наводки» на острый коронарный синдром, который иначе я бы не распознал.
• ИТОГ: хотя я обнаружил, что «в единственном числе» ЭКГ № 1 не является диагностической для ИМО, учитывая анамнез, я подумал, что незначительные аномалии в отведениях I, III, aVL и прекардиальный «дисбаланс» зубца Т могут отражать определенную степень «псевдонормализации» (в результате спонтанной реперфузии) у пациента с недавним событием, особенно поскольку на момент записи ЭКГ №1 у пациента не было боли в груди!
• Предложение: учитывая, как быстро данные ЭКГ могут меняться при остром коронарном синдроме неопределенной продолжительности, я предпочитаю не ждать более ~20 минут для повторения ЭКГ (с дополнительными повторными записями с короткими интервалами до тех пор, пока не появятся явные признаки отсутствия прогрессирования).

2-я ЭКГ в сегодняшнем случае (ЭКГ №2 была записана на Т = 82 минуте):

Хотя неизвестно, была ли у пациента боль в груди на момент записи ЭКГ № 2 (или не было), первоначальный уровень тропонина оказался значительно повышенным и составил 1300 нг/л.

• Моя причина отметить небольшое смещение оси фронтальной плоскости на ЭКГ № 2 (т. е. с +50 до +70°) заключается в том, что существует небольшое, но реальное изменение морфологии комплексов для упомянутых выше отведений на ЭКГ № 1. и мы хотим гарантировать, что изменение оси во фронтальной плоскости не является причиной этого (я не думал, что это небольшое изменение оси было причиной изменения морфологии ST-T в отведениях от конечностей).
• В частности: i) Несмотря на отсутствие существенных различий в морфологии QRS — в отведении III больше нет элевации ST; - и, ii) Больше нет никаких намеков на депрессию ST в отведениях I и aVL - и амплитуда зубца Т немного увеличилась в обоих этих отведениях.
• Полностью признавая тонкость этих изменений ST-T в отведениях от конечностей — тот факт, что в 3 отведениях наблюдается аналогичная эволюция, на мой взгляд, предполагает, что эти изменения «реальны» — и могут отражать «динамическое» изменение ST-T. Учитывая повышенный уровень тропонина (= 1300 нг/л) — не нужно ли было поставить диагноз острого ИМО (и решить о необходимости срочной катетеризации)?

3-я и 4-я ЭКГ (записаны в Т=8,3 часа — и Т=9 часов):

У пациента, очевидно, в течение ночи продолжали наблюдаться интермиттирующие симптомы (возврат ощущения «изжоги»). В какой-то момент у пациента развилась брадикардия и развился «паттерн Мобитц II», но он оставался бессимптомным и гемодинамически стабильным.

Чтобы указать на тонкие, но актуальные вопросы в сегодняшнем случае, я отмечу следующее:

• Несмотря на незначительное смещение оси в отведениях от конечностей, ЭКГ № 3 и ЭКГ № 4 продолжают демонстрировать продолжающиеся изменения вследствие коронарной реперфузии. К ним относятся: i) Прогрессивное увеличение амплитуды зубца Т в отведениях III и aVF (по сравнению с ЭКГ №2); - и, ii) Прогрессивное уменьшение амплитуды зубца Т в отведении aVL (по сравнению с ЭКГ № 2).
• Обратите внимание на последовательное изменение внешнего вида ST-T в отведении V1 на протяжении 4 ЭКГ на рисунке 1. Хотя развитие резкого перехода зубца Т по типу Wellens в терминальную отрицательность зубца Т в отведениях V2, V3, V4 мы обычно связываем с синдромом Wellens, здесь мы видим эту эволюцию только в отведении V1. Оглядываясь назад, я интерпретировал эти последовательные изменения зубца ST-T в отведениях V1 как подтверждение раннего «дисбаланса» прекардиального зубца Т как «подсказку», которую я отметил при интерпретации ЭКГ № 1.
• Обратите также внимание на развитие отчетливой выемки точки J в отведениях V3, V4, которая ранее не наблюдалась. Согласно моему комментарию в сообщении Что на этой ЭКГ? Поймете ли вы это до того, как узнаете клинический контекст?, зная результаты сегодняшней катетеризации сердца, я ретроспективно интерпретировал этот результат как картину ишемических волн Осборна.

У пациента ночью развилась АВ-блокада «Мобитц типа II»:

Понимая, что никакой окончательный диагноз о природе блокады проводимости, упомянутой в описании сегодняшнего случая, не может быть поставлен без просмотра реальных полос ритма ЭКГ, я предполагаю, что статистические шансы того, что тип наблюдаемой АВ-блокады был Mobitz I (а не Mobitz II) значительно превышают 90-95%.

• У сегодняшнего пациента на катетеризации был обнаружен ИМО ПКА. Мобитц I часто встречается в этой клинической ситуации. Мобитц II нет. Это особенно верно, потому что: i) комплекс QRS узкий на всех 4 ЭКГ, показанных на рисунке 1 (тогда как при Mobitz II комплекс QRS обычно широкий); - и, ii) Первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае показывают нормальный интервал PR (= 0,20 секунды) - тогда как ЭКГ № 3 и ЭКГ № 4 теперь показывают АВ-блокаду 1-й степени (интервал PR = 0,24 секунды). Для Mobitz I при нижнем ИМО характерно развитие от нормального интервала PR — до АВ-блокады 1-й степени — до 2-й степени, Mobitz I. Такая последовательность эволюции не наблюдается при Mobitz II, который обычно проявляется внезапное нарушение проводимости, несмотря на постоянный (и обычно нормальный) интервал PR.
• То, что, скорее всего, наблюдалось ночью — это АВ-блокада 2-й степени с АВ-проводимостью 2:1, которую часто ошибочно интерпретируют как Mobitz II (поскольку интервал PR остается постоянным, поскольку все остальные сокращения не проводятся). Технически невозможно отличить Mobitz I от Mobitz II при АВ-проводимости 2:1, потому что вы никогда не увидите 2 последовательно проведенных комплекса (поэтому вы никогда не знаете, будет ли интервал PR постепенно увеличиваться, прежде чем выпадет комплекс, ЕСЛИ будет предоставлена такая ​​возможность). Тем не менее, в условиях острого нижнего ИМО с узким комплексом QRS и развитием интервала PR от нормального к удлиненному вероятность того, что АВ-блокада 2:1 представляет собой Мобитц I, огромна. (Подробнее о распознавании ЭКГ и клиническом значении АВ-блокады 2-й степени — прочтите мой комментарий внизу страницы в сообщении АВ-блокада 2-й степени: это Мобитц I или II? И почему разные интервалы P-P?).
• Клиническая значимость: наблюдая удлинение интервала PR в ночное время, которое переросло в АВ-блокаду 2:1, в то время у нас было еще одно доказательство, позволяющее диагностировать острый нижний ИМО.

60 лет, боль в груди: почему аномальный QRS и аномальная реполяризация?

Автор Пенделл Мейерс: 60 yo with chest pain: why the abnormal QRS and abnormal repolarization?

Мужчина 60 лет обратился с остро возникшей болью в груди и нормальными жизненно важными показателями. Вот его ЭКГ при обращении:

Что вы думаете?

На ЭКГ видны массивные острейшие зубцы Т ИМО ПМЖВ плюс WPW. В V3-V5 также имеется депрессия в точке J с косовосходящим переходом в острейший зубец T, что можно охарактеризовать как редкий подтип зубцов T-deWinter. довольно трудно точно измерить элевацию ST в I из-за смещения изолинии, но почти наверняка элевация ST недостаточна для соответствия критериям ИМпST.

Эти острейшие зубцы Т являются воплощением того, что и делает зубец Т острейшим: они массивны, симметрично раздуты, с большой областью под зубцом Т по сравнению с QRS (либо по размеру, либо по площади QRS). Они симметричные, толстые, выпуклые с обеих сторон и т. д.

ACC признает эти находки формальными эквивалентами ИМпST (хотя и не сообщает, как их найти).

Вот, конечно, интерпретация Королевы Червей (версия 1):

К счастью для этого пациента с ИМбпST, ЭКГ была распознана как ИМО ПМЖВ, несмотря на отсутствие формальных критериев ИМпST.

Немедленная катетеризация выявила острую тотальную окклюзию средней части ПМЖВ.

Исходный hs тропонин Т в момент поступления позже оказался на уровень 9 нг/л (в пределах нормы).

Вот ЭКГ вскоре после вмешательства:

Тропонин Т достиг максимума в 2923 нг/л.

Вот ЭКГ через несколько часов:

WPW с передне-боковой реперфузионной инверсий зубца Т.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Как подчеркивается в сообщении «Боль в груди и передняя депрессия ST. В чем причина(ы)?» в блоге по ЭКГ, диагностика острого ИМ у пациента с WPW может быть сложной задачей. Я отметил некоторые причины, почему это так, в своем комментарии к этому сообщению.

• Итак, сегодняшний случай представляет собой редкий пример зубцов Т-deWinter у пациента с предвозбуждением, у которого был быстро диагностирован острый ИМО, реперфузированного посредством ЧКВ, и для которого нам предоставлена ​​роскошь последовательного наблюдения ЭКГ, кульминацией которого являются реперфузионные зубцы Т.

Для ясности на рисунке 1 — я объединил 3 последовательные записи в сегодняшнем случае.

• На ЭКГ №1 — выделены дельта-волны, которые видны в большинстве отведений (КРАСНЫЕ стрелки). По мнению доктора Мейерса, дополнительные «жирные» прекардиальные зубцы Т в сочетании с депрессией в точке J в отведениях V3, V4, V5 — идеально соответствуют тому, что бы я ожидал при классической картине зубца T-deWinter при WPW у пациента с преобладающей позитивностью в отведении V1. (Обзор морфологий зубцов T-deWinter см. в моих комментариях в сообщениях «Какая артерия «виновна»? Что показывает ЭКГ после ЧКВ? Что показывает ЭКГ во время выздоровления?» и «Сравните эти две ЭКГ. Ни одна из них, один из них или обе не показывают что-то важное?»).
• ЭКГ № 2 — в каждом из грудных отведений показывает редкую картину - полную дефляцию острейших зубцов T-deWinter, отлично видимых на ЭКГ № 1. То, что эффект продолжающегося предвозбуждения не имеет ничего общего с этой полной дефляцией T в прекардиальных отведениях, очевидно из полного сохранения того же самого короткого интервала PR с практически идентичной морфологией дельта-волны и QRS, как это было видно на ЭКГ № 1.
• ЭКГ № 3 — доказывает, что ЭКГ № 2 — это идеально рассчитанный по времени «снимок», сделанный точно в средней точке (по крайней мере, в грудных отведениях) между супер-«толстыми» зубцами Т-deWinter на ЭКГ № 1 — и глубокими реперфузионными зубами Т (наиболее заметные в отведениях V2, V3, V4), которые мы сейчас видим.

МОИ «любознательные» вопросы:

• Любопытство № 1: Мне показалось интересным, что без заметных изменений в интервале PR или морфологии дельта-волн картина QRS как на ЭКГ № 1, так и на ЭКГ № 2 остается очень похожей на морфологию QRS на ЭКГ № 3, за исключением отведения V1, которое потеряло свою преобладающую позитивность после первых двух записей. Является ли это следствием какого-то дефекта проводимости, подобного БПНПГ, возникшего в результате ИМО ПМЖВ у пациента с WPW, который затем разрешается сразу после реперфузии?
• Любопытство №2: Мне бы хотелось посмотреть, как выглядела ЭКГ этого пациента до ИМО? Возможно, эта предварительная запись могла бы объяснить очень «толстые» острейшие зубцы Т на ЭКГ №1, а также удивительно плоский сегмент ST и зубцы Т, которые мы видим в грудных отведениях на ЭКГ №2.
• По моему опыту — влияние предвозбуждения на реполяризацию (т. е. картина ST-T) не всегда предсказуемо. Именно по этой причине я обнаружил, что у пациентов с WPW изменения ST-T при остром ИМО оценить гораздо труднее. Поэтому сегодняшний случай показался мне особенно информативным благодаря «времени» сегодняшних трех серийных ЭКГ.

Рисунок 1: Я собрал три серийные записи сегодняшнего случая.

Боль в груди и новые регионарные/реципрокные изменения ЭКГ по сравнению с предыдущими ЭКГ: диагноз ОИМ?

Автор Джесси Макларен: Chest pain and new regional/reciprocal ECG changes compared to previous ECGs: code STEMI?

45-летний мужчина обратился с жалобами на повторяющиеся в течение двух недель болей в груди без физической нагрузки, которые в течение последнего часа стали постоянными. Ниже представлена старая, а затем новая ЭКГ (старая вверху, новая внизу). Что вы думаете?

На обеих ЭКГ имеется нормальный синусовый ритм, нормальная проводимость и нормальный вольтаж. Произошло изменение оси, которое может помешать прямому сравнению отведений, но, по-видимому, имеются более крупные зубцы Т в I/aVL и новая инверсия зубца T в III/aVF. Но представляют ли они острую коронарную окклюзию?

Из-за изменений ЭКГ у пациента с болью в груди и нижне-латеральным гипокинезом на УЗИ была активирована экстренная катетеризация. Но коронарные сосуды были нормальными, а серийный высокочувствительный тропонин ниже уровня обнаружения. Формальное эхо показало ФВ 55% с легким нижне-боковым гипокинезом без других протоколов для сравнения. На основании изменений ЭКГ и эхокардиографии пациенту был поставлен диагноз: коронарный вазоспазм. Ниже представлена ЭКГ при выписке, которая показывает похожую на исходную ЭКГ без какой-либо реперфузионной инверсии зубца Т.

При поступлении и выписке изменения ЭКГ и данные эхокардиограммы были похожи на ишемию. Но данные эхо могли быть старыми (особенно с неопределяемыми тропонинами), а изменения ЭКГ могли быть неишемическими. Это поднимает вопросы, связанные с острейшими зубцами Т и реципрокными изменениями, динамическими изменениями ЭКГ и способностью идентифицировать ненужные катетеризации.

ИМО или не ИМО: что такое острое и где реципрокные изменения?

Отведения III/aVL реципрокны друг другу, поэтому любые изменения ST/T в одном вызовет противоположный эффект в другом. Но интерпретация того, какое изменение является главным, а какое реципрокным, может оказаться сложной задачей.

Оглядываясь назад на ЭКГ, которая привела к экстренной катетеризации, врач скорой помощи интерпретировал высокий зубец Т в I/aVL как острейший, а, следовательно, нижнюю инверсию T как реципрокное изменение. Было полезно искать острейшие зубцы Т, высокие по отношению к QRS, которые могут быть маленькими в абсолютном выражении в отведениях с маленькими QRS, такими как aVL. Но эти зубцы Т не соответствуют другим особенностям острейших зубцов Т: широкому основанию, симметричным и высоким, с большой площадью под кривой. Здесь боковые зубцы Т имеют очень вогнутый подъем к узкому пику с небольшой площадью под кривой. Вместо этого именно нижние отведения имеют дискордантный и асимметричный зубец T, аналогичный паттерну перегрузки при ГЛЖ, и это приводит к реципрокно высокому (но не острейшему) зубцу Т в высоких боковых отведениях.

Вот сравнение с пациентом со 100% окклюзией ramus interrmedius, с боковыми острейшими зубцами Т и нижней реципрокной депрессией ST/инверсией Т:

Изменения ЭКГ: ишемия или же флуктуации исходных изменений?

Другой проблемой в этом случае было изменение по сравнению с предыдущей ЭКГ, что у пациента с болью в груди заставляет нас думать об ишемических изменениях. Но, оглядываясь назад, можно увидеть, что пациент ранее посещал врача по поводу различных жалоб с несколько меняющимися ЭКГ, аналогичными недавним, и с всегда неопределяемыми уровнями тропонина. Вот ЭКГ двух предыдущих визитов: верхняя с болью в груди и нижняя с болью в животе. Сравнение этих двух ЭКГ также можно интерпретировать как «динамические» нижние/боковые изменения, хотя наблюдались изменения, не связанные с ишемией.

Аналогичным образом, у пациентов с ранней реполяризацией или ГЛЖ в течение некоторого времени могут наблюдаться флуктуирующие изменения ЭКГ, которые можно ошибочно интерпретировать как динамические ишемические изменения, если у пациентов наблюдается боль в груди. По этой причине ЭКГ необходимо сначала интерпретировать изолированно, а затем применять к пациенту.

Можно ли было предотвратить ложноположительную активацию катетеризации?

Самой большой проблемой с критериями ИМпST являются ложноотрицательные результаты, поскольку это наносит ущерб миокарду пациента и приводит к большей смертности и заболеваемости. Но стоимость ложноположительных результатов не так уж и мала, и идеальной целью было бы выявить как ложноотрицательные результаты, требующие экстренной реперфузии, так и ложноположительные результаты, не требующие активации катетеризации. Коронарный вазоспазм, имитирующий ИМО, невозможно предотвратить, поскольку это ангиографический диагноз исключения, но как насчет вазоспазма как ретроспективного диагноза, основанного на ЭКГ, который не имитирует ИМО?

Я отправил обе ЭКГ доктору Смиту с единственной информацией, что это были предыдущие и новые ЭКГ. Несмотря на изменения ЭКГ, он сразу ответил: «Не ИМО». Я также отправил новую ЭКГ в приложение Queen of Hearts, которое ответило так же, что и ее учитель: «Не ИМО, высокая уверенность».

У пациентов при отсутствии изменений ЭКГ все еще может быть ИМО, а ишемические симптомы с регионарными нарушениями движения стенок являются веской причиной для активации экстренной катетеризации. Но уверенность в том, что эта ЭКГ сама по себе не отражает острую коронарную окклюзию, могла бы приостановить ненужное ЧКВ и изменить диагноз при выписке.

Уроки

1. При наличии изменений в реципрокных отведениях рассмотрите, какие изменения являются основными, а какие — реципрокными: острейшие зубцы T могут вызывать реципрокную инверсию T, а инверсия T может привести к реципрокным высоким зубцам T.
2. Острейшие зубцы Т высокие относительно комплекса QRS, а также объемные/раздутые с большой площадью под кривой.
3. Исходные ЭКГ могут меняться с течением времени и не обязательно отражают динамическую ишемию.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Превосходное обсуждение доктора Макларена, в котором рассматривается ряд действительно сложных аспектов оценки ЭКГ пациентов с новой болью в груди. К вдумчивому и проницательному комментарию доктора Макларена я бы добавил следующее.

• Весьма вероятно, что у 45-летнего мужчины в сегодняшнем случае произойдет один или несколько рецидивов этой боли в будущем. Учитывая накопленный «набор данных» серийных ЭКГ от этого поступления — и от предыдущих посещений — по-видимому, всегда с неопределяемым тропонином — и с катетеризацией сердца при этом поступлении не было выявлено какого-либо значительного ишемического заболевания — принятие решения о будущем лечении упрощается. Пока тропонин отрицательный, а ЭКГ продолжает демонстрировать аналогичную картину изменений ST-T, наблюдаемую при поступлении, в будущем следует избегать катетеризации сердца.
• Описание д-ром Маклареном серийной оценки ЭКГ первых двух записей в сегодняшнем случае (= «старые», затем «новые» ЭКГ) — это модель для подражания для клиницистов. Сравнение отведений чрезвычайно облегчается благодаря методике доктора Макларена, когда две ЭКГ сравниваются рядом. Слишком часто я наблюдаю, как врачи смотрят целиком на первую запись, ничего не видя, а затем полностью смотрят на вторую запись, даже не размещая обе записи рядом друг с другом. Этот ошибочный метод позволяет очень легко пропустить потенциальные «динамические» изменения ST-T между этими двумя записями, которые, если их интерпретировать отдельно, не вызовут подозрений.
• Доктор Макларен проницательно указывает на разницу в оси фронтальной плоскости между первыми двумя записями, которую необходимо принимать во внимание при оценке того, действительно ли картина ST-T на серийных записях изменена или просто отличается из-за изменения оси фронтальной плоскости. Я полностью согласен с доктором Маклареном в том, что изменения между «старой» и «новой» ЭКГ кажутся более серьезными, чем то, что можно было бы объяснить исключительно смещением оси.
• В грудных отведениях также имеются небольшие изменения ST-T. Хотя я подозревал, что небольшие изменения в морфологии QRST в отведениях V1,V2,V3 на первых двух записях вряд ли были значимыми (если вообще были реальными — учитывая небольшую разницу в прогрессии зубца R), — я думал, что произошли явные изменения положительных зубцов Т в отведениях V4,V5,V6 на верхней записи — с уплощением сегмента ST, с небольшим наклоном ST вниз в отведении V6 на нижней записи, что выглядит типичным для «перегрузки» ЛЖ (несмотря на отсутствие вольтажных критериев ГЛЖ).
• Я хотел бы знать особенности Эхокардиограммы относительно того, есть ли у этого пациента ГЛЖ (по словам доктора Макларена — пациенты с ГЛЖ более склонны к флуктуирующим изменениям ЭКГ с течением времени, которые с большей вероятностью будут ошибочно интерпретированы как динамические ишемические изменения). В качестве примечания: иногда я наблюдаю «перегрузку» ЛЖ у пациентов с эхоподтвержденной ГЛЖ, которые не удовлетворяют вольтажным критериям ГЛЖ.
• Наконец, я считаю важным отметить, что, хотя серийные ЭКГ в сегодняшнем случае не указывали на острый ИМО, ни одна из ЭКГ не является «нормальной». Важнейшее «немедленное» решение, которое необходимо принять в «нулевое время» в отделении неотложной помощи, заключается в том, необходима ли срочная катетеризация и реперфузия. Тем не менее, мне нравится искать объяснение тому, ПОЧЕМУ у пациентов, обращающихся по поводу боли в груди, данная ЭКГ именно так. У сегодняшнего пациента явно наблюдаются меняющаяся во времени картина ST-T — и, несмотря на нормальные коронарные артерии и приличную ФВ ~55% на формальном эхо-сигнале, имеется, по крайней мере, легкий нижне-боковой гипокинез. Возможно, в этом случае не удастся найти никакого удовлетворительного объяснения, кроме определения «отсутствия ишемии», но дополнительная информация может быть полезной.
• ИТОГ: Сегодняшний случай усиливает нашу уверенность в том, что в случае будущих визитов этого пациента с аналогичным анамнезом, отрицательные значения тропонина и аналогичные вариации серийных записей не будут указывать на ИМО (и пациент по прежнему не  будет нуждаться в катетеризации сердца). Тем не менее, ЕСЛИ мне было поручено обследовать 45-летнего человека с двухнедельной болью в груди без физической нагрузки, ставшей теперь постоянной, с нижне-боковым гипокинезом на УЗИ и аналогичными первоначальными и предыдущими записями, как показано в начале сегодняшнего случая, без использования предыдущих визитов с предыдущими ЭКГ для сравнения — мне было бы трудно быть на 100% уверенным, что ЭКГ-картина с последовательными изменениями ST-T не было ишемической. Хотя «фейковый», а не истинный ИМО, может показаться более вероятной интерпретацией (согласно докторам Макларену и Смиту и интерпретации QOH) — я, вероятно, предпочел бы катетеризацию, чтобы быть уверенным (с учетом того, что выполнение катетеризации сердца, определяющей анатомию должно облегчить и ускорить принятие решений в будущем и избежать повторной катетеризации при будущих визитах).

ОТЛИЧНЫЙ случай от доктора Макларена!

Пропорциональность и серийные ЭКГ позволяют поставить диагноз. Что говорит Королева?

Об этом случае рассказал Джейсон Уинтер на страницы клинической электрокардиологии и ЭКГ в Facebook: Proportionality and Serial ECGs Make the Diagnosis. What does the Queen say? (в данном случае Смит переосмыслил свое сообщение от 5 августа 2016 г)

Женщина 60 лет обратилась в скорую помощь из-за боли в груди.

Вот ее первая догоспитальная ЭКГ:

Что вы думаете?

В прекардиальных отведениях очень низкие амплитуды, общая амплитуда QRS составляет всего 3,5 мм в V2 и 4 мм в V3.

Несмотря на такие низкие амплитуды, имеется элевация ST (измеренная в точке J и относительно PQ-соединения, измеренная компьютером и показанная справа) на 0,54 мм в V2 и 0,65 мм в V3.

Отношения ST/QRS в V2 и V3 составляют соответственно 0,154 и 0,162. Это высокие соотношения ST/QRS.
В нашем исследовании тонкой окклюзии ПМЖВ по сравнению с ранней реполяризацией среднее соотношение ST/QRS составляло:

- 0,215 и 0,195 для V2 и V3 при окклюзии ПМЖВ по сравнению с
- 0,077 и 0,081 для V2 и V3 при ранней реполяризации.

Специфичность соотношения в V2, превышающего или равного 0,154, составила 90% (90 из 100 случаев).
Специфичность соотношения в V3, превышающего или равного 0,162, составила 84% (79 из 94 случаев).

Однако мы не включили случаи с элевацией ST менее 1 мм, поэтому, строго говоря, следует с осторожностью применять такие соотношения. Тем не менее, эти высокие соотношения определенно предполагают наличие аномальной элевации ST в отведениях территории ПМЖВ.

А что, если мы применим формулу окклюзии ПМЖВ/ранней реполяризации (12+1 пример использования формул с 3 и 4 переменными, а также упрощенной формулы, чтобы отличить нормальную элевацию ST от тонкой окклюзии ПМЖВ)?

EST60V3 = 1
QTc = 397
RAV4 = 0,5
В результате получается значение 24,46 (более 23,4 почти указывает на окклюзию ПМЖВ). Однако, опять же, формула была разработана только для ЭКГ с элевацией ST 1 мм в отведениях  V2 и V3, так применима ли она?

Вот та же ЭКГ, растянутая по вертикали так, чтобы амплитуда QRS была ближе к норме:

Теперь можно лучше оценить элевацию ST.

Я отправил это в приложение Queen of Hearts PMCardio AI, и Королева поставила диагноз (но с низкой достоверностью).

Клиника

Я не знаю, заметили ли специалисты эти изменения ЭКГ или нет, но если нет, то они знали реальную ценность серийных ЭКГ у пациента с болью в груди.

Вот эти серийные ЭКГ, начиная снова с первой:

№1: Нулевое время

Элевация ST в V2 = 0,54 и V3 = 0,65.

№2: 27 секунд спустя

Элевация ST в V2 = 0,70 и V3 = 0,79.

№3: 74 секунды после №2

Элевация ST в V2 = 1,11 и V3 = 1,21.

№4: 56 секунд после №3 [157 секунд (2 минуты 37 секунд) после первой]

Элевация ST в V2 = 1,57 и V3 = 1,73.

Врач дал аспирин (без нитроглицерина), и боль стихла.

№5: через 18 минут после №4

Элевация ST разрешилась

№6: Через 4 минуты после №5

И остается без изменений

Дальнейшее развитие клинической ситуации

Из-за разрешения ST в ту ночь пациентку не доставили в рентгеноперационную. Ее лечили от ИМпST антиагрегантами и антитромботическими средствами, и на следующий день ее взяли на катетеризацию, где были обнаружены множественные тромбы в ПМЖВ, артерия была стентирована.

Ожидание катетеризации при транзиторном ИМпST может быть опасным. Посмотрите на этот случай, в котором я допустил эту ошибку: Должны ли мы активировать катетеризацию в случае спонтанной реперфузии ИМпST?

Уроки:

1. Реполяризация (ST-Т) пропорциональна деполяризации. Вся элевация ST (и размер зубца Т) должна оцениваться относительно амплитуды QRS.

2. Серийные ЭКГ улучшают чувствительность элевации ST на ЭКГ при ИМ. В единственном в своем роде исследовании чувствительность увеличилась с 46% до 62%.

Вот все, показанные выше ЭКГ, вместе:

Комментарий Кена Грауера

ОТЛИЧНЫЙ случай, чтобы подчеркнуть концепцию пропорциональности! Я предлагаю еще несколько полезных моментов к прекрасным двум пунктам, выдвинутым доктором Смитом:

• Все начинается с Анамнеза! Пациентка — 60-летняя женщина, обратившаяся в скорую помощь из-за боли в груди. Даже до того, как посмотреть ее ЭКГ — этого достаточно, чтобы риск заболевания значительно увеличился!
• Зубцы Q с минимальными неспецифическими изменениями ST-T в отведениях III и aVF в данном случае в действительности бесполезны. Это может указывать или не указывать на предшествующий нижний инфаркт. Неглубокая инверсия Т в отведении III может быть просто следствием преобладающей негативности в этом отведении, поэтому в этом случае со стороны отведений от конечностей НЕТ НИКАКОЙ помощи.
• В дополнение к пропорциональности ST-T (как подчеркивает доктор Смит) здесь также полезна относительная прогрессия/изменение амплитуды QRS! Обратите внимание, что амплитуда зубца R снижается от V3, а не постепенно увеличивается в отведениях V4, V5, как ожидалось. Это ненормально — и это открытие должно усилить ваши подозрения в том, что видимое нами едва заметное увеличение зубца Т реально. Потеря электрических сил (т. е. парадоксальное уменьшение амплитуды зубца R в грудных отведениях) — может быть еще одним признаком прогрессирующего переднего инфаркта.

Простые правила: пропорциональность и серийные ЭКГ

Если острый передний ИМпST не соответствует рекомендациям

Мужчина 60 лет вызвал скорую из-за боли в груди.

Он находился дома и лежал на диване. Он описал свои ощущения:

• Боль началась постепенно во время ходьбы.
• Первоначально боль уменьшалась во время отдыха.
• Боль тупая
• Иррадиирует в спину
• Выраженность 7/10
• Продолжительность 3 часа

Он также пояснил, что чувствует тошноту и  дважды до прибытия скорой помощи была рвота.

В анамнезе: эпилепсия, рак мочевого пузыря.

Лекарственный анамнез: Габапентин

Отсутствие известных лекарственных аллергий.

Жизненные показатели.

• ЧДД 24
• ЧСС 104
• АД 145/95
• Температура: 36,9°C
• SpO₂: 99% на комнатном воздухе
• Дыхание чистое двустороннее.

Запись с кардиомонитора:

Записана ЭКГ в 12 отведениях:

Лечащий фельдшер определил ЭКГ как недиагностическую.

Пациент был перенесен в машину скорой помощи для транспортировки.

Больной вновь жалуется на тошноту. Лечащий фельдшер не решается дать аспирин. Пациент отказывается от внутривенного вливания. Нитроглицерин в/в отменяют. Его доставляют в отделение неотложной помощи, где передают его врачу отделения.

В больнице ему вновь записывают стандартную ЭКГ, запись просмотрена лечащим врачом, который активирует протокол «Код ИМпST».

Фельдшер, чувствуя себя немного сконфуженным, попросил меня пересмотреть случай. Это ИМпST? Ответ - да! Но ситуация не соответствует рекомендациям. Так что технически это эквивалент ИМпST.

Рекомендации по ИМ с подъемом сегмента ST требуют 2 мм подъема сегмента ST в отведениях V2 и V3 для мужчин (1,5 мм для женщин). В этом примере элевация сегмента ST едва достигает 2 мм в отведении V2 и не более 1 мм элевации сегмента ST в отведении V3 (измерено в точке J).

Несмотря на это, эти зубцы Т острейшие!

— Как это может быть? ВВ конце концов, эти зубцы T не выглядят такими уж большими (не более 5 мм!).

Но они большие по сравнению с размером комплекса QRS! Это известно как правило пропорциональности, которое гласит, что реполяризация пропорциональна деполяризации!

Чтобы проиллюстрировать этот момент, я возьму отведение V3 и использую PowerPoint, чтобы «сфотографировать» другой комплекс QRS с глубокими зубцами S с точно такими же ST/T.

Предполагая, что у пациента есть признаки и симптомы острого коронарного синдрома (вам всегда нужна клиническая корреляция), вы должны рассматривать зубцы Т в примере А как острейшие и очень важные для острого окклюзионного ИМ.

Напротив, зубцы Т в примере B следует считать совершенно нормальными по отношению к глубине зубцов S. На ваше суждение может существенным образом повлиять один из недостатков аппаратов ЭКГ, которые обрезают зубцы R и S.

Другой важной особенностью этого случая является тот факт, что в отведениях V1-V4 была значимо нарушена прогрессия зубцов R. На самом деле в отведениях V2-V4 есть зубцы Q. Кроме того, имеется депрессия сегмента ST в отведениях V5 и V6. Эти находки по существу исключают раннюю реполяризацию и говорят о наличии «прекардиального вихря» и переднего и перегородочного ИМО!

Давайте посмотрим на компьютерную интерпретацию. Я обвел ее красным на ЭКГ выше.

Компьютер назвал этот передний инфаркт «неопределенной давности». Часто указывалось, что компьютеры относительно нечувствительны, когда дело доходит до выявления острого ИМпST. На самом деле нечувствительными являются ориентиры и произвольные миллиметровые критерии!

Я уверен, что некоторые из вас спросят: «А как насчет серийных ЭКГ в 12 отведениях?» Это блестящая идея! Серийные ЭКГ часто подтверждают диагноз, когда исходная ЭКГ в 12 отведениях неинформативна (или, как в этом случае, не соответствует рекомендациям).

Пропорциональность и серийные ЭКГ позволяют поставить диагноз

Этот случай исходит от Джейсона Винтера, страницы Facebook Clinical Electrocardiology ECG (Proportionality and Serial ECGs Make the Diagnosis)

Женщина лет 60 вызвала скорую помощь из-за боли в груди.

Вот ее первая догоспитальная ЭКГ:

Что вы думаете?

В прекардиальных отведениях очень низкие амплитуды QRS с общей амплитудой QRS всего 3,5 мм в V2 и 4 мм в V3.

Несмотря на этот низкий вольтаж, имеется элевация ST (измеренная в точке J и относительно перехода PQ, а также измеренная компьютером и показанная справа), 0,54 мм в V2 и 0,65 мм в V3.

Отношения ST/QRS в V2 и V3 составляют соответственно 0,154 и 0,162. Это высокие отношения ST/QRS.
В нашем исследовании тонкой окклюзии ПМЖВ по сравнению с ранней реполяризацией среднее соотношение ST/QRS было следующим:

• 0,215 и 0,195 для V2 и V3 при окклюзии ПМЖВ по сравнению с
• 0,077 и 0,081 для V2 и V3 при ранней реполяризации.

Специфичность значения выше или равном 0,154 в V2 составила 90% (90 из 100 случаев).

Специфичность значения, превышающего или равного 0,162 в V3, составила 84% (79 из 94 случаев).

Однако мы не включали случаи с элевацией ST менее 1 мм, поэтому, строго говоря, следует с осторожностью применять такие соотношения. Тем не менее, эти высокие отношения, безусловно, предполагают наличие аномальной элевации ST в отведениях на территории ПМЖВ.

Как насчет того, чтобы применить формулу (из 3-х переменных) окклюзии ПМЖВ/ранней реполяризации?

• Элевация ST через 60 мс V3 = 1
• QTc = 397
• Амплитуда R в V4 = 0,5

Это дает значение 24,46 (больше 23,4 почти диагностическую для окклюзии ПМЖВ). Однако, опять же, формула была разработана только для ЭКГ с элевацией ST в V2 и V3 1 мм и более, поэтому применима ли она?

Вот та же ЭКГ, растянутая по вертикали, чтобы амплитуда QRS была ближе к норме:

Теперь можно немного лучше оценить элевацию ST.

Далее

Я не знаю, заметили медики эти изменения ЭКГ или нет, но если нет, то они знают ценность серийных ЭКГ у пациента с болью в груди.

Вот эти серийные ЭКГ, начиная снова с первой:

№1: Время 0

ST в V2 и V3 = 0,54 и 0,65

№2: 27 секунд спустя

ST в V2 и V3 = 0,70 и 0,79

№3: время 1 мин 36 с (через 74 секунды после №2)

ST в V2 и V3 = 1,11 и 1,21

№4: время 2 минуты 37 секунд (56 секунд после №3):

ST в V2 и V3 = 1,57 и 1,73.

Медики дали аспирин (без нитроглицерина), и боль прошла.

№5: время ≈20 мин (через 18 минут после №4)

Элевация ST разрешилась

№6: время 24 мин (через 4 минуты после №5)

Без изменений по сравнению с предыдущей

Исход

В ту ночь из-за разрешения ST пациент не был доставлен  в рентгеноперационную. Ее лечили от ИМпST антитромбоцитарными и антитромботическими препаратами, и на следующий день она пошла на катетеризацию, где были обнаружены множественные тромбы ПМЖВ, и поражение было стентировано.

Ожидание катетеризации транзиторного ИМпST может быть опасным!

Уроки

1. Реполяризация (ST-T) пропорциональна деполяризации. Любая элевация ST (и размер зубца T) должны оцениваться относительно амплитуды комплекса QRS.
2. Серийные ЭКГ улучшают чувствительность выявления элевации ST на ЭКГ при ИМО. В единственном в своем роде исследовании ЭД чувствительность увеличилась с 46% до 62%.

Комментарий АЛЦ

ВЕЛИКОЛЕПНЫЙ случай от Стива подчеркивающий концепцию пропорциональности! Я внесу свои 5 копеек к отличным 2 заключительным пунктам, предложенным доктором Смитом:

1) Все начинается с АНАМНЕЗА! Пациентка — женщина 60 лет, которая вызвала скорую помощь из-за боли в груди. Даже до того, как посмотреть ее ЭКГ — этого достаточно, чтобы понять, что имеется весьма БОЛЬШОЙ РИСК серьезной проблемы!

2) Зубцы Q с минимальными неспецифическими изменениями ST-T в отведениях III и aVF действительно бесполезны в этом случае. Это может указывать или не указывать на предшествующий нижний инфаркт. Неглубокая инверсия Т в отведении III может быть просто связана с преобладающей отрицательностью в этом отведении.

3) В дополнение к пропорциональности ST-T (как подчеркивал д-р Смит) - также здесь полезны относительная прогрессия/изменение амплитуды QRS! Обратите внимание на самой первой ЭКГ этого случая, что после V3 амплитуда зубца R уменьшается, а не постепенно увеличивается в отведениях V4, V5, как ожидалось. Это ненормально, и эта находка должно усилить ваше подозрение в том, что тонкое преобладание зубца T, которое мы видим, реально. Потеря электрических сил (т. е. парадоксальное уменьшение амплитуды зубца R в грудных отведениях) может быть еще одним признаком прогрессирующего переднего инфаркта. Т.е. ИНФАРКТ= МИНУС АМПЛИТУДЫ QRS!!!! На последующих ЭКГ амплитуды QRS в грудных отведениях свернулись до крошечных!

4) К 3-й и 4-й ЭКГ в этой серии мы видим развитие отчетливой деформации конечной части комплекса QRS. Т.е. в V2 и V3 НЕТ ни зубцов S, ни зубцов J!

5) Обратите внимание на резкое изменение картины в стандартных отведениях на 5-й и 6-й ЭКГ в серии по сравнению с предыдущими. Изменилась ось и полностью отрицательный QRS в III сменился комплексом QR. Я предполагаю, что при регистрации первых 4-х ЭКГ этой серии были перепутаны отведения левой руки и левой ноги. Это подкрепляется ПОЛНОСТЬЮ отрицательным комплексом QRS III (т.е. P, QRS и T). На последних 2-х ЭКГ электроды расположены верно и мы видим формирование передне-верхушечного ИМ с Q в III>aVF>II.