Меня очень огорчает, когда медиков оскорбляют за то, что они активировали экстренную катетеризацию

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection.

Кортленд Эшбрук из округа Спокан, штат Вашингтон, прислал следующее сообщение (оригинал - I'm so sorry when medics get abused for activating the cath lab):

Здравствуйте, не могли бы вы высказать свое мнение об этих ЭКГ, которые я записала как фельдшер бригады «скорой»?

Случай:

Пожилой мужчина, находясь дома внезапно почувствовал неопределенный дискомфорт в груди, сопровождавшийся тошнотой и болью в левой руке. Все началось во время ходьбы и стало уменьшаться в покое, но так и не разрешилось полностью. Ощущение было где-то в центре груди и постоянным. У него был установлен кардиостимулятор из-за какой-то аритмии, еще у него в анамнезе ТЭЛА, но в настоящее время никакой антикоагулянтной терапии он не принимает. Я полагала, что эти ЭКГ соответствуют модифицированным критериям Sgarbossa в виде чрезмерной дискордантности в II, III и aVF, а также реципрокности в aVL.

Первоначальные данные пациента были странно доброкачественными. У него постепенно появилась тошнота, боль в левом локте и смутное неописуемое чувство в груди. Тошнота и боль в локте прекратились во время отдыха, и он заявил, что «неприятное ощущение» в груди было 0-1 во время транспортировки, и даже в начале было не более 2/10. Никогда не было потливости, и пациент не выглядел возбужденным. И пациент, и его жена приписали эти ощущения острой пище за пару часов до вызова, и мне пришлось уговорить их на транспортировку мужчины в клинику.

Врач отделения неотложной помощи был довольно груб со мной за догоспитальную активацию катетеризации, но не объяснил мне, что я мог сделать неправильно. Я заядлый читатель блога по ЭКГ и хотела узнать ваше мнение по этому поводу.

Вот его ЭКГ:

Здесь я использовал приложение PMCardio (от Powerful Medical) для очистки и оцифровки изображения:

• Имеется стимулированный ритм с широким комплексом QRS.
• В нижних отведениях QRS настолько искажен массивной элевацией ST, что его даже трудно отличить от ST-T!
• Отведение II имеет массивную чрезмерно дискордантную элевацию ST, а III и aVF имеют массивную конкордантную элевацию ST.
• Отведения V5 и V6 имеют огромную пропорционально чрезмерно дискордантную элевацию ST.

Изменения, совершенно очевидно, является диагностическими для нижне-бокового окклюзионного инфаркта миокарда.
Расположение инфаркта ясно, но это не обязательно говорит вам, какая артерия окклюзирована.

Статья о критериях Sgarbossa, модифицированных Смитом, для диагностики ИМО на фоне ритма кардиостимуляции опубликована в 2021 г:

Dodd, Meyers, Smith, et al.  Annals of Emergency Medicine 2021.  Electrocardiographic diagnosis of acute coronary Occlusion Myocardial Infarction in ventricular paced rhythm using the modified Sgarbossa criteria.

Кортланд записал еще одну ЭКГ:

Опять же, для улучшения изображения используется приложение PM Cardio:

Снова имеется очевидный ИМО с чрезмерно дискордантной элевацией ST в боковых отведениях и, конечно, также в нижних отведениях (с чрезмерно дискордантной реципрокной депрессией ST в aVL).
Диагноз: Очевидный нижний и боковой окклюзионный ИМ.

Ответ Смита: Кортленд, вы были абсолютно правы. Эти 2 ЭКГ не вызывают сомнений: они связаны с острой коронарной окклюзией. Это даже не тонкие изменения!! К сожалению, многие или большинство врачей, включая врачей неотложной помощи и кардиологов, не знают об этом, и слишком многие также слишком высокомерны, чтобы учиться у фельдшера. Отличная работа!! Вы должны получить продолжение по делу.

Кортланд: Большое спасибо за ответ! Я только что получил сведения о том, что у пациента была почти полная окклюзия очень проксимального отдела ПМЖВ и полная окклюзия правой нисходящей артерии. У него развился кардиогенный шок, и он был интубирован в палате интенсивной терапии кардиологического отделения. Не та артерия, что я ожидал, оказалась виновницей, потенциально это перегибающаяся ПМЖВ?

Смит: Вы должны попытаться обучить того врача.

Кортланд: Я пытался упомянуть результаты и чувствительность модифицированного критерия Sgarbossa, но он отмахнулся от меня.

Я очень ценю, что вы со мной связались!

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшняя запись аналогична многим другим, которые мы публиковали в блоге, а именно записям с ритмом электрокардиостимулятора, выполненных в «полевых» условиях у пожилого пациента с впервые появившейся болью в груди, которые были совершенно недооценены врачом, ответственным за первоначальное ведение пациента.

• Для ясности — я выбрал для комментариев вторую ЭКГ в сегодняшнем случае, так как на ней было меньше артефактов. Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio (рис. 1).

Мой подход к этому случаю был аналогичен описанному в «Моем комментарии» в сообщении «Передний ИМ на фоне ритма ЭКС, не распознанный кардиологом, пациент умер»:

• Еще до оценки ЭКГ — сегодняшний пациент относится к группе «с высокой распространенностью» острой коронарной патологии, потому что он пожилой, у него явно есть сопутствующее заболевание сердца (в конце концов, у него постоянный кардиостимулятор) — и его беспокоила недавно возникшая боль в груди, которая была настолько сильной, что он вызвал бригаду скорой помощи к себе домой.
• Модифицированные критерии Смита-Сгарбосса обеспечивают объективные критерии для оценки пациентов с БЛНПГ и/или кардиостимулятором на предмет острого коронарного заболевания. Тем не менее, я предпочитаю начинать с качественного подхода, который хорошо служил мне в течение десятилетий. При этом мой немедленный вывод был идентичен выводу доктора Смита, а именно, что нет никаких сомнений в том, что сегодняшняя ЭКГ указывает на острую коронарную окклюзию, пока не доказано обратное.

Рисунок 1: 2-я ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Нарушения, выявленные на ЭКГ № 2:

Ритм на ЭКГ № 2 оценить сложно, потому что комплекс QRS широкий и слегка нерегулярный, отсутствуют различимые зубцы P и много артефактов. Несмотря на отсутствие спайков кардиостимулятора — это, предположительно, стимулированный ритм.

• Основная предпосылка моего качественного подхода — подозревать острое сердечное событие, когда вы видите изменения ST-T, которых там быть не должно. Следует признать, что это может быть сложно оценить на фоне ритма электрокардиостимулятора из-за множества вариаций морфологии комплекса QRS, которые можно увидеть при различных типах и различном расположении различных кардиостимуляторов. Несмотря на это, иногда будет совершенно очевидно (как в сегодняшнем случае), что отклонений ST-T, наблюдаемых в ряде отведений, просто не должно быть.
• Я нарисовал горизонтальные КРАСНЫЕ пунктирные линии в нескольких отведениях, чтобы уточнить исходную линию сегмента ST. КРАСНЫЕ стрелки в этих отведениях указывают на изменение угла сегмента ST, что указывает на величину подъема ST в этих отведениях. Величина подъема сегмента ST в нескольких отведениях явно чрезмерна, учитывая относительный размер комплекса QRS в этих отведениях. Кроме того, зубцы ST-T явно острейшие (т. е. слишком объемные) во многих отведениях относительно пропорциональности амплитуде комплекса QRS.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Размер амплитуд QRS ограничен во многих догоспитальных регистраторах ЭКГ. Например, причина горизонтального окончания комплекса QRS в его нижней точке в отведениях V2, V4 и V5 (горизонтальные пунктирные СИНИЕ линии в этих отведениях) заключается в том, что глубина зубца S была ограничена 10 мм. Это затрудняет применение правила «пропорциональности» в этих отведениях (поскольку мы не знаем, насколько глубокими на самом деле являются зубцы S). Но амплитуда QRS не была ограничена ни в отведениях от конечностей, ни в отведении V6 — и в остроте отклонений сегмента ST в этих отведениях сомнений быть не должно!

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Несмотря на то, что на ЭКГ № 2 имеется ритм кардиостимулятора, диагноз острого ИМО не вызывает сомнений.

Клинический разбор: это СА-блокада?

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection.

Кен Грауэр предложил нам очередной блестящий разбор: ECG Blog #339 — Is it SA Block?

ЭКГ на рис. 1 — была записана у пожилого мужчины, который поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди.

• Лечащие врачи были обеспокоены возможной СА-блокадой. Вы с этим согласны?
• Что еще вы видите?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ пациента с болью в груди. Есть ли СА-блокада ?

МОЙ подход к ЭКГ на рисунке 1:

Как всегда, я предпочитаю начинать интерпретацию с оценки ритма в полосе длинного отведения — используя подход из 5 КЛЮЧЕВЫХ параметров: ищем P, оцениваем QRS, регулярность, частоту, связь. Я считаю, что проще всего (и наиболее продуктивно) отложить оценку ЭКГ в 12 отведениях до тех пор, пока у меня не будет возможности оценить ритм.

• Ритм на рис. 1 не является регулярным, но он демонстрирует «бигеминический» паттерн в виде групп комплексов (т. е. повторяющиеся группы из 2 сердечных комплексов, заметные здесь как картина чередования «более длинных и более коротких» интервалов R-R).
• QRS узкий (т. е. не более половины большой клетки по продолжительности в любом отведении = не более 0,10 с). Следовательно — ритм суправентрикулярный.
• Зубцы P присутствуют. Легче всего сосредоточиться на двух полосах ритма в длинных отведениях, в которых детали комплексов QRS и зубцов P легче всего увидеть в длинном отведении V1.

Важность зубцов P:

Если сфокусироваться на длинной полосе ритма в отведении V1 на рис. 1, окажется, что зубец P предшествует каждому комплексу QRS на этой записи.

• Интервал PR нормальный (т. е. в отведении II между 0,12-0,21 с) и, по-видимому, имеет одинаковую продолжительность для всех 10 комплексов на этой записи.
• 1-й комплекс в каждой паре (т. е. комплексы № 1, 3, 5, 7 и 9) — по-видимому, проведенный синусовый (т. е. положительный зубец P с постоянным и нормальным интервалом PR).

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Распознавание бигеминического наджелудочкового паттерна где 1-й комплекс в каждой паре - синусовый проведенный должно указывать на следующий дифференциальный диагноз:

• Синусовый ритм с предсердной или узловой бигеминой (т. е. каждое последующее сокращение является ПЭ или АВЭ).
• Синусовый ритм с предсердной тригеминией, при котором каждый третий зубец P представляет собой ПЭ, которыая «блокирована» (не проводится).
• Какой-либо вариант СА (= синоатриальной) блокады.
• Mobitz I, АВ-блокада 2-й степени (= AV Wenckebach) с АВ-проводимостью 3:2.
• Мобитц II, АВ-блокада 2-й степени (с отсутствием проведения после каждого 3-го зубца Р).

===========================

Вне основного обсуждения: Технически, есть несколько иных причин бигеминического ритма, которые не нужно рассматривать в сегодняшнем случае, потому что ритм либо не является строго наджелудочковым, либо - потому что 1-й комплекс в каждой группе не проводится синусовым путем. К таким дополнительным причинам относятся:

• Желудочковая бигеминия (т. е. каждое последующее сокращение является ЖЭ).
• Мерцательная аритмия, предсердная тахикардия или трепетание предсердий с проведением по Венкебаху.
• «Выскальзывание-захват» (1-й комплекс в каждой группе представляет собой узловой или желудочковый выскальзывающий комплекс, за которым следует проведенный комплекс).

===========================

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Поскольку предсердная активность дает важный ключ к этиологии бигеминаического ритма — КЛЮЧЕВОЙ вопрос — одинакова ли морфология всех зубцов P на сегодняшней записи?

• ЕСЛИ морфология зубца P (и интервал PR) одинаковы для каждого из 10 комплексов на сегодняшней записи, то все зубцы P синусовые и проводятся.
• ЕСЛИ, с другой стороны, морфология зубца P для каждого из возможных ранних комплексов (например, комплексов № 2, 4, 6, 8 и 10) различна, то эти ранние комплексы должны быть ПЭ (преждевременными предсердными сокращениями), а ритм предсердная бигеминия.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: эктопический зубец P, возникающий из участка предсердия, расположенного близко к СА-узлу, может выглядеть очень похоже на синусовый зубец P в одном или нескольких отведениях. Но несинусовые зубцы P не будут выглядеть идентично синусовым зубцам P во всех 12 отведениях. По этой причине важно внимательно изучить морфологию зубца P в как можно большем количестве из 12 отведений.

Взгляните еще раз на сегодняшнюю запись (см. рис. 2):

• СОВЕТ: Сравните морфологию зубцов P помеченных цветными стрелками на рисунке 2 в 3-х отведениях. Является ли морфология зубцов Р КРАСНОЙ и ЖЕЛТОЙ стрелками одинаковой для каждого из трех одновременно зарегистрированных отведений, которые я пометил?

Рисунок 2: Я разметил выбранную предсердную активность на рисунке 1 (см. текст).

ОТВЕТ:

Существуют тонкие, но реальные различия в морфологии зубцов P, отмеченных КРАСНЫМИ и ЖЕЛТЫМИ стрелками на рисунке 2:

• В отведении II зубец P, отмеченный КРАСНОЙ стрелкой, явно больше, чем зубец P, отмеченный ЖЕЛТОЙ стрелкой. В поддержку того, что это открытие является реальным (а не результатом артефакта или нормальной вариации, которую можно увидеть между зубцами P) является тот факт, что первый зубец P в каждой из 5 групп в длинном отведении II полоса ритма больше.
• В отведении III зубец P, отмеченный ЖЕЛТОЙ стрелкой, едва виден, тогда как под КРАСНОЙ стрелкой он виден совершенно определенно.
• В отведении V1 - отрицательный компонент зубца P под КРАСНОЙ стрелкой больше. Мы снова видим, что отрицательный компонент 1-го зубца Р в каждой из 5 групп в длинном отведении V1 больше.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: По моему опыту — СА-блокада встречается редко! Напротив, предсердная бигеминия является распространенным нарушением ритма. В результате я исхожу из того, что прежде чем диагностировать СА-блокаду как причину бигемического ритма, я попытаюсь и вероятно, смогу увидеть тонкие, но реальные различия в морфологии зубца P между двумя комплексами в каждой группе, ЕСЛИ посмотрю достаточное количество разных отведений. Только когда реально не будет различий в морфологии зубца P в нескольких отведениях, я рассмотрю СА-блокаду.

ВПЕЧАТЛЕНИЕ: На рисунке 2 имеются тонкие, но реальные различия в морфологии зубца P между двумя зубцами P в каждой группе. Следовательно, мы можем исключить АВ-блокаду (как Мобитц I, так и Мобитц II) — потому что при любой форме АВ-блокады зубцы P должны быть регулярными и иметь одинаковую морфологию.

• Мы исключили СА-блокаду, потому что при этой редкой аритмии морфология всех зубцов P должна быть одинаковой.
• Мы можем исключить блокированные ПЭ, потому что зубцы T 2-го комплекса в каждой группе (т. е. зубцы T комплексов № 2, 4, 6, 8, 10) выглядят идентичными зубцам T 1-го комплекса в каждой группе. (т. е. нет признаков «скрытой» в зубце Т блокированной ПЭ).
• Следовательно, ритм на рис. 2 — предсердная бигеминия!

=================================
А как насчет остальной части ЭКГ в 12 отведениях?

Возвращаясь к ЭКГ в 12 отведениях на рисунке 2 — для этого пожилого мужчины, который поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди, это очень ненормальная запись!

• Взгляните еще раз на запись 12 отведений (рис. 3):

Рисунок 3: Для простоты интерпретации я показываю только в 12 отведений  ЭКГ из сегодняшнего случая. Мы уже установили, что ритм представляет собой предсердную бигеминию (т. е. синусовый ритм + каждое второе сокращение — это ПЭ).

— ВОПРОС: Что вы видите еще? —

МОИ мысли об ЭКГ в 12 отведениях:

Как отмечалось ранее, основным ритмом на рисунке 3 является предсердная бигеминия. Дополнительные находки включают следующее:

• Амплитуды в отведениях от конечностей низкие (т.е. нет отведения от конечностей QRS>5 мм). Также имеется неожиданно низкий вольтаж в боковых грудных отведениях V5, V6 (которые обычно демонстрируют значительную амплитуду зубца R).
• Интервалы (PR, QRS, QTc) в норме. При этом, хотя комплекс QRS не считается «широким» (т. е. его продолжительность не превышает 0,1 с), QRS в отведениях от конечностей «выглядит широким», поскольку имеется фрагментация (засечка) в комплексах QRS во всех 6 отведениях от конечностей.
• Отмечается желудочковая левограмма (резкое отклонение ЭОС влево) — в результате полностью отрицательных фрагментированных комплексов QS в каждом из нижних отведений. Является ли это результатом БПВЛН (блокады передней ветви левой ножки) — нижним инфарктом неопределенной давности — и/или их комбинацией, неизвестно.
• Расширения поолостей нет.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• Зубцы Q: Как уже отмечалось, имеются фрагментированные комплексы QS в нижних отведениях. Зубец Q также виден в отведении V6. Несмотря на небольшой размер — учитывая, насколько мала амплитуда зубца R в отведении V6 — это значительный (т. е. связанный с инфарктом) зубец Q.
• Прогрессия зубца R: переходная зона (отведения, где зубец R становится больше, чем глубина зубца S) — расположена нормально (здесь между отведениями V2-V4). Тем не менее, крошечная амплитуда зубца R в боковых грудных отведениях V5, V6 явно ненормальна.
• Изменения ST-T: сегмент ST имеет выпуклость и элевацию с конечной инверсией зубца T в каждом из нижних отведений. Тонкая реципрокная депрессия сегмента ST видна в отведении aVL. Неспецифическое уплощение ST-T в другом высоком боковом отведении (= отведение I) — вероятно, также является отражением реципрокных изменений.
• В грудных отведениях — «полкообразная» депрессия ST в отведениях V1-V4 (максимальная в отведениях V2, V3). В отведении V6 имеется небольшая, но реальная элевация ST.

Собираем все вместе:
Учитывая анамнез этого пациента (т. е. пожилого мужчины, обратившегося в отделение неотложной помощи по поводу боли в груди) — ЭКГ на рис. 3 является диагностической в отношении недавнего или острого нижне-задне-бокового ИМО (инфаркт миокарда вследствие окклюзии).

• Заметная фрагментация (зазубрины), наблюдаемая практически во всех отведениях от конечностей (а также, в меньшей степени, в боковых грудных отведениях V5, V6), предполагает постинфарктный «рубец» и/или кардиомиопатию. Эта находка, в дополнение к комплексам QS в каждом из нижних отведений, предполагает, что в какой-то момент времени имел место нижний инфаркт. Тем не менее, без предварительной ЭКГ для сравнения мы не можем исключить возможность того, что эти данные могут быть недавними (или даже острыми). Подчеркну: мы знаем, что значительные зубцы Q развиваются всего через 1-2 часа после появления симптомов.
• Величина подъема ST, наблюдаемая в нижних отведениях, умеренная, хотя ее трудно оценить, учитывая, насколько малы комплексы QRS в этих отведениях. Точно так же величина реципрокной депрессии ST в высоком боковом отведении aVL также невелика. Следовательно, без использования предшествующей ЭКГ для сравнения - мы просто не можем сказать только по этой одной ЭКГ, являются ли изменения нижних отведений новыми - старыми - или - отражают дополнительное «новое» событие, наложенное на предшествующий инфаркт.
• С другой стороны, выраженная полкообразная депрессия ST в передних грудных отведениях говорит  о положительном «Зеркальном» тесте на острый задний ИМО — и у этого пациента с новой болью в груди — следует предположить острое событие, пока не доказано обратное!
• Потеря амплитуды зубца R в боковых грудных отведениях в сочетании с небольшим, но определенным зубцом Q с изогнутой элевацией ST в отведении V6 также должна рассматриваться как отражение острого бокового инфаркта, пока не будет доказано обратное.
• Что касается идентификации вероятной «виновной артерии» — обнаружение потенциально острых изменений ST-T в нижне-задне-боковых областях — с сопоставимой величиной подъема ST в отведениях II и III — предполагает либо острую окклюзию ЛОА (левой огибающей коронарной артерии) и/или многососудистое поражение.
• Наконец, обнаружение значительно сниженной амплитуды QRS (= низкий вольтаж) в нескольких отведениях у пациента с острым инфарктом может указывать на «оглушение» миокарда с заметно сниженной функцией ЛЖ.
• P.S.: Важно: наша оценка сердечного ритма в сегодняшнем случае показала, что бигеминический ритм не был результатом АВ-блокады. Скорее всего, если (как) этот пациент выздоровеет и восстановит нормальную функцию ЛЖ, его предсердная бигеминия также разрешится.

Дальнейшие события:
К сожалению, я не получил полного описания этого клинического наблюдения. Я также не получал никаких дополнительных ЭКГ этого пациента. Серийная ЭКГ могла бы помочь уточнить анатомическую область (области) острого инфаркта, а также пролить свет на то, когда наиболее вероятно произошел недавний инфаркт.

===================================

Благодарность: Моя признательность Кире Тодорову (из Македонии) за этот случай и отслеживание.

===================================

Вернемся к основам: что это за ритм? Каковы ваши варианты лечения этого пациента?

Написано Бобби Николсоном, доктором медицины, с редакцией Мейерса, Смита, Грауэра: Back to basics: what is this rhythm? What are your options for treating this patient?

Женщина около 40 поступила в отделение неотложной помощи для обследования из-за эпизодов сердцебиения. Она сообщила, что сердцебиение беспокоит ее с тех пор, как ей поставили диагноз COVID чуть более 1 недели назад. Она сообщила что раньше ей «ставили» диагноз СВТ и она до этого выполняла дома вагусные маневры с успешным устранением симптомов. Она рассказала, что теперь, из-за учащенного сердцебиения вагусные пробы ей не помогают, у нее сохраняется одышка и тупая боль в груди. Вот ее начальная ЭКГ:

Мы видим регулярную тахикардию с узким комплексом QRS и без признаков ИМО или субэндокардиальной ишемии. Дифференциальный список регулярной тахикардии с узкими комплексами QRS включает синусовую тахикардию, СВТ и трепетание предсердий с регулярным проведением. Зубцы P, предшествующие комплексам QRS, отсутствуют, как и четкие волны трепетания. СВТ, безусловно, является наиболее вероятным заключением по ритму в этом случае.

В большинстве отведений сразу после комплекса QRS видны ретроградные зубцы P. Например, инвертированые они присутствуют во II отведении.

Ей ввели 6 мг аденозина болюсно. Следующая ЭКГ была записана после введения аденозина.

Сейчас у больной синусовая тахикардия. К сожалению, вскоре после записи этой ЭКГ ритм у пациентки вернулся к СВТ.

То же, что и на начальной ЭКГ.

Смит: должны ли мы снова ввести аденозин?

Смит: Нет! Аденозин сработал. Синусовый ритм восстановился. Но аденозин действует всего несколько секунд, и если аритмия повторяется, значит, аденозин больше не работает.

Нам нужно сделать что-то одно из двух (или все сразу):

1. Устранить рецидив аритмии — это можно сделать с помощью бета-блокатора, предотвращающих появление наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ).

2. Дать блокатор АВ-узла длительного действия — это можно сделать с помощью блокатора АВ-узла длительного действия: или бета-блокатор двойного действия, или же - блокатор кальциевых каналов.

Однако, метопролол (бета-блокатор) делает ВСЕ СРАЗУ

1. Предотвращает НЖЭ, которые инициируют СВТ
2. Блокирует АВ-узел, предотвращая reentry.

Дилтиазем и верапамил (блокаторы кальциевых каналов) блокируют только атриовентрикулярную проводимость.

Дозирование

Метопролол

5 мг внутривенно каждые 5 минут x 3 (максимум 15 мг), затем 25-50 мг перорально.

Верапамил

Дозировка 2,5-5 мг внутривенно в течение 2 мин (более 3 мин для пожилых пациентов).
Последующая доза 5-10 мг (0,15 мг/кг) внутривенно вводится через 15-30 минут, если СВТ сохраняется и не возникает побочных реакций. Максимальная доза составляет 20-30 мг.

За этим может следовать инфузия 0,005 мг/кг/мин.

Дилтиазем

Дозировка 0,25 мг/кг внутривенно в течение 2 мин.
Последующая доза 0,35 мг/кг вводится внутривенно, если не наблюдается ответа и не возникает значительных нежелательных явлений, вызванных приемом препарата.

Пациентка оставалась гемодинамически стабильной и получила 10 мг дилтиазема внутривенно. Была записана следующая ЭКГ:

После дилтиазема у больной сохранялся нормальный синусовый ритм с частотой 80-90 с.

Учитывая повторяющуюся СВТ без очевидного устранения ее причины, она была госпитализирована для дальнейшего наблюдения. Рецидивов больше не было. У нее была нормальная эхокардиограмма. Ей рекомендовали дилтиазем перорально для предотвращения рецидива, и она была выписана.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшнее сообщение посвящено важной теме того, как подходить к пациенту с частым сердцебиением из-за суправентрикулярной тахикардии (СВТ). Я сосредоточу свои комментарии на ряде моментов, призванных дополнить вышеприведенное превосходное обсуждение доктора Николсона и Мейерса.

• Сегодняшняя пациентка — 40-летняя женщина с анамнезом преходящей «СВТ», которая в прошлом реагировала на вагусные маневры, которые она выполняла дома сама.

Некоторые общие мысли о СВТ:

Ранее я подробно рассматривал подход к регулярной СВТ (Развивающаяся сердечная недостаточность и частые длительные СВТ. Что это? Как будем вести?). Соответствующие моменты из этого обсуждения, относящиеся к сегодняшнему делу, включают следующее:

• Знание того, что у сегодняшней пациентки в анамнезе была пароксизмальная «СВТ», не говорит нам о конкретном ритме. Даже опытные врачи допускают ошибку, используя термин «СВТ» в качестве специфического диагноза, хотя на самом деле этот общий термин включает все аритмии, при которых частота является «тахикардической» (т. е. ≥100 у взрослого). К ним относятся синусовая тахикардия, фибрилляция или трепетание предсердий, МПТ и другие. Причины и методы лечения этих различных форм «СВТ» могут различаться.
• Упомянутый выше факт, что сегодняшняя пациентка описывает успех домашних вагусных маневров, убедительно свидетельствует о том, что мы имеем дело с каким-то типом reentry СВТ.
• Для оптимального начального и долгосрочного ведения сегодняшней пациентки нужны дополнительные сведения из анамнеза, включающие следующее: i) Как долго у этой пациентки была СВТ? — Как часто возникали нарушения ритма? — и — Сколько времени требуется, чтобы сработали вагусные маневры?; ii) Имеются ли какие-либо конкретные провоцирующие факторы? (например, обезвоживание, периоды повышенного стресса или беспокойства, стимуляторы, такие как кофеин, алкоголь, рекреационные наркотики и т. д.); iii) Как часто ей приходилось обращаться в отделение неотложной помощи по поводу СВТ?; и, iv) Предыдущее лечение пробовали?

Диагностика сегодняшнего ритма:

Для интерпретации ритма я предпочитаю систематический подход при котором я помню 5 КЛЮЧЕВЫХ параметров для оценки (зубцы P, характеристики QRS, частота, регулярность, связь).

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае и последующую запись после введения 6 мг аденозина внутривенно.
• Применение уже упомянутого подхода — имеется регулярный ритм СВТ (= узкий QRS) с частотой ~ 140 в минуту, без признаков синусовых зубцов P.
• ЖЕМЧУЖИНА: Важно помнить о важности частоты регулярного ритма СВТ, поскольку такие явления, как синусовая тахикардия (с синусовыми зубцами Р, скрытыми внутри предшествующих зубцов Т) и трепетание предсердий (с АВ-проведением 2:1), становятся гораздо менее вероятными, когда частота регулярной СВТ превышает ~ 170 в минуту.
• Напротив, регулярный ритм СВТ с частотой ~ 130-160 в минуту (как в сегодняшнем случае) включает в дифференциальный диагноз: i) синусовую тахикардию; ii) ТП (трепетание предсердий); iii) ПТ (предсердную тахикардию); и/или, iv) «reentry» СВТ (при этом АВУРТ ​​и ортодромная АВРТ являются наиболее распространенными формами).

ВЫЗОВ:
Сравните морфологию QRS для двух ЭКГ, показанных на рисунке 1. Обратите внимание на КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ №1. В чем разница в морфологии QRS между этими двумя записями?

• Клинически — каково значение этой разницы?

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае. Каково клиническое значение КРАСНЫХ стрелок на ЭКГ №1?

Эти КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ №1:

КРАСНЫМИ стрелками на рисунке 1 отмечены 7 отведений на ЭКГ №1, в которых во время тахикардии видна ретроградная предсердная активность.

• ЖЕМЧУЖИНА: Клиническое значение выявления ретроградной предсердной проводимости при регулярном ритме СВТ (таком, как в сегодняшнем случае) заключается в том, что это подтверждает диагноз reentry СВТ! При синусовой тахикардии, трепетании предсердий и ПТ ретроградных P не бывает.
• Подчеркнем: явные признаки ретроградного проведения в таком количестве отведений, как показано КРАСНЫМИ стрелками на ЭКГ №1, встречаются нечасто. Причина, по которой я подчеркиваю эту находку, заключается в том, что знание того, как искать ретроградную предсердную активность, полезно, когда ее присутствие гораздо менее заметно. Это связано с тем, что как только мы можем подтвердить диагноз reentry СВТ, мы знаем, какое оптимальное лечение в отделении неотложной помощи будет, если наша начальная доза аденозина неэффективна (т. е. повторный прием аденозина и/или дилтиазема, верапамила или бета-блокатора).

Как подтвердить ретроградную проводимость:

Ретроградная проводимость приводит к появлению отрицательного зубуа P, который появляется после комплекса QRS в нижних отведениях. Это связано с тем, что ретроградный импульс распространяется от направления отведения II, которое положительно ориентировано на +60°.

• В результате при поиске ретроградной активности предсердий я сначала сосредоточиваю свое внимание на самой последней части комплекса QRS в нижних отведениях (II, III, aVF) и ищу выемку или отрицательное отклонение в одном или нескольких из этих отведений. Широкий «псевдозубец S», наблюдаемый в каждом из нижних отведений на ЭКГ №1, явно необычен, особенно с учетом отсутствия картины БПНПГ. Доказательство того, что на ЭКГ № 1 это действительно представляет собой ретроградное предсердное проведение, будет получено путем сравнения этих отведений с ЭКГ № 2, на которой это отрицательное отклонение «псевдо-S» в нижних отведениях после преобразования в синусовый ритм намного уже.
• После нижних отведений я смотрю на правосторонние отведения aVR и V1, которые обычно показывают ретроградную проводимость в виде короткого положительного «псевдо-r» отклонения (КРАСНЫЕ стрелки в отведениях aVR и V1 на ЭКГ №1). Обратите внимание, что это псевдо-r’ отклонение больше не присутствует на ЭКГ № 2 после восстановления синусового ритма.
• Иногда в отведении aVL ретроградная проводимость определяется в виде положительного отклонения после комплекса QRS (как видно на ЭКГ №1).
• По моему опыту, ретроградное проведение в других отведениях видно гораздо реже.
• СОВЕТ: Способ научиться хорошо распознавать ретроградную проводимость при регулярных ритмах СВТ состоит в том, чтобы регулярно возвращаться назад и сравнивать отклонения, которые казались вам подозрительными во время тахикардии, с морфологией QRS в тех же отведениях после преобразования в синусовый ритм. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Приятно иметь возможность окончательно диагностировать, что причиной регулярного ритма СВТ перед вами является reentry СВТ. Выявление ретроградной предсердной проводимости во время регулярного ритма СВТ позволяет это сделать.
• ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: Обратное не обязательно верно, потому что в некоторых случаях АВУРТ ​​проявляется настолько коротким интервалом RP’, что ретроградный зубец P скрыт в терминальной части комплекса QRS (и, следовательно, не виден на ЭКГ).

ЖЕМЧУЖИНА: Интервал RP’ (т. е. расстояние ретроградного зубца P от предшествующего зубца R) может дать ключ к пониманию механизма reentry СВТ. Например, очень короткие интервалы RP’ (в которых ретроградный зубец P наслаивается на конечную часть комплекса QRS) предполагают, что цепь повторного входа находится внутри АВ-узла. Напротив, более длинные интервалы RP' (в которых ретроградный зубец P наслаивается на часть сегмента ST) предполагают, что ДПП (дополнительный путь), расположенный «дальше» (т. е. за пределами АВ-узла), может участвовать в цикле reentry.

• КРАСНЫЕ стрелки в сегодняшнем случае указывают на довольно короткий интервал RP, что больше соответствует АВУРТ.

Некоторые заключительные мысли о сегодняшнем случае:

Совсем не удивительно, что reentry СВТ в сегодняшнем случае повторился вскоре после внутривенного введения аденозина (т. е. период полувыведения внутривенного аденозина составляет менее 10 секунд!). В результате следует ожидать, что для поддержания синусового ритма может потребоваться добавление препарата более длительного действия (как это было сделано с Дилтиаземом в сегодняшнем случае). Среди соображений, которые возникают после выписки из больницы сегодняшнего пациента, следующие:

• Осведомленность о том, что у молодого взрослого человека без сопутствующего заболевания сердца (т. е. без значимых результатов ЭхоКГ) reentry СВТ является неопасным для жизни и обычно довольно доброкачественным нарушением ритма. Как следствие — основным показанием к лечению является контроль симптомов. Как лучше это сделать, зависит от ответов на ряд вопросов в «Анамнезе», которые я предложил выше (в разделе «Некоторые общие мысли о СВТ»).
• Нет необходимости немедленно направлять современного пациента в кардиоцентр для проведения абляции. Несмотря на то, что лечение reentry СВТ с помощью абляции является высокоэффективным, с отличными показателями безопасности, когда оно проводится в центре с качественными результатами, остается потенциал для небольшой, но реальной частоты осложнений при этой процедуре. Пациентам следует предложить выбор между медикаментозным лечением и абляцией при этой неопасной для жизни аритмии. Ясно, что аблация показана пациентам с частыми рефрактерными рецидивами СВТ, но не обязательно в первую очередь.
• «Лучшее» лечение рецидивирующей reentry СВТ состоит в том, чтобы найти и устранить провоцирующую причину, если она присутствует. У меня были беременные пациентки, у которых reentry СВТ были только во время беременности. У меня были другие пациенты, у которых были бы частые рецидивы СВТ в периоды сильного стресса/тревоги — их эпизоды reentry СВТ контролировались, когда эти причины контролировались. Избыток кофеина или безрецептурных симпатомиметиков являются другими потенциальными провокаторами, которые можно легко контролировать после выявления.
• Обычно используемые препараты для подавления рецидивирующих эпизодов reentry СВТ включают дилтиазем, верапамил или бета-блокаторы. Эти лекарства не обязательно должны использоваться постоянно неопределенно долго. Жизненные обстоятельства меняются. Моя пациентка со стресс-индуцированной СВТ чувствовала себя хорошо в течение нескольких месяцев, когда ее стресс был под контролем. Она прекратила ежедневно принимать Дилтиазем в периоды низкого стресса, а затем возобновила ежедневный прием Дилтиазема, когда жизненные стрессоры возобновились.
• Для пациентов с нечастыми рецидивами, которые легко контролируются препаратами, блокирующими АВ-узел, — использование «лекарств в домашних условиях» (т. е. с разрешением пациенту на домашнее использование Дилтиазема, Верапамила или β-блокатора) во время рецидива, с отдыхом в тихом спокойном месте — может разрешить эпизод СВТ в течение 30-120 минут, тем самым избегая госпитализаций в отделение неотложной помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Долгосрочное ведение пациента с reentry-СВТ должно быть индивидуализировано в зависимости от жизненных обстоятельств пациента.

Женщина 30 лет с  болью в трапециевидной мышце. Шкала HEART = 0. «Нормальная» ЭКГ по оценке компьютера . Реальность: на ЭКГ имеются диагностические признаки окклюзии ПМЖВ.

Это репост этого удивительного случая (оригинал): Echocardiography, even (or especially) with Speckle Tracking, can get you in trouble. The ECG told the story.

У совершенно здоровой женщины 30 с лишним лет без факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний внезапно появилась двусторонняя боль в трапециевидной мышце с иррадиацией в горло. Боль разрешилась примерно через 5 минут, но затем повторилась и сохранялась более часа. Она вызвала «скорую».

Скорая помощь записала эти догоспитальные ЭКГ:

Время 0

В V2-V4 имеется элевация ST, которая не соответствует «критериям» ИМпST, примерно на 1,5 мм в точке J относительно  PQ-соединения. Но есть и необычно большие зубцы T.

Время = 13 мин

Зубец T в V2 теперь выше и толще, сегмент ST более прямой.
Зубец T в V3 не выше, но толще из-за более прямого сегмента ST.
Это острейшие зубцы T, которые ЯВЛЯЮТСЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИМИ для окклюзии ПМЖВ.

Время = 24 мин

Глубина зубца S уменьшается

Эти догоспитальные ЭКГ были утеряны и их никто не увидел.

Больная была госпитализирована в отделение неотложной помощи.

Боль полностью исчезла после приема нитроглицерина.

Несколько минут спустя, когда у нее не было болей всего несколько мгновений, в отделении неотложной помощи была записана эта ЭКГ:

Компьютер оценил: нормальная ЭКГ.
Однако зубцы Т по-прежнему необычайно остры; компьютер почти никогда этого не видит.
Зубец T в V2 меньше. QTc составляет 444 мс.
Как насчет использования формулы с 4-я переменными?
ST 60 V3 = 1,5 мм, амплитуда зубца R V4 = 15 мм, QRSV2 = 8,5
Значение формулы 19,38, что указывает на окклюзию ПМЖВ.
(Наиболее точная точка отсечения — 18,2 — значение > 18,2 имеет высокую вероятность окклюзии ПМЖВ).

У этой пациентки ЭКГ - недиагностическая по большинству правил.

Однако, если обратить внимание на тонкости, особенно по сравнению с неувиденными догоспитальными ЭКГ, эта ЭКГ является диагностической для окклюзии ПМЖВ с вероятной спонтанной реперфузией.

Первый тропонин был ниже уровня обнаружения.

Если вы используете что-то вроде шкалы HEART:

1. H Анамнез: у нее атипичная боль (трапециевидная мышца) (оценка = 0)
2. E ЭКГ: отрицательная ЭКГ (балл = 0)
3. А Возраст: = 0
4. R Факторы риска = 0
5. Т: Тропонин = 0 [первый тропонин (современный, не высокой чувствительности) был меньше уровня обнаружения).

Общий балл HEART = 0. Риск 30-дневных нежелательных явлений составляет менее 1,7%. Кто-то может отправить ее домой.

Но, возможно, у нее острая окклюзия ПМЖВ и ситуация станет еще хуже.

Врачи сделали прикроватное эхо и даже использовали отслеживание спеклов для поиска «деформации»:

Я думаю, что, возможно, есть аномалия движения передней стенки, но это очень сложно. Расценено как норма.

Вот пара кадров с деформацией или «отслеживанием спеклов» на ЭХО в неотложке:

Для меня это выглядит как нарушение движения передней стенки и я показал запись одной из наших коллег по УЗИ, которая очень этим заинтересовалась.

Она сказала:

Это сложный вопрос. Я понимаю, что вы имеете в виду, сначала, когда я посмотрел на изображение, я также подумал, что это нарушение движения передней стенки. Но при ближайшем рассмотрении я подозреваю, что, возможно, передняя стенка просто плохо прослеживается. В систоле вы можете видеть, как передняя стенка опускается и выходит за пределы отслеживаемой области (в большей степени, чем другие отслеживаемые стенки). Несмотря на то, что значения деформации на графике немного отличаются (как и задняя стенка), я полагаю, что это диапазон значений (около -18), который в кардиологической литературе считается неишемическим. Хотя раньше я ошибалась! Так что вполне возможно, что я неправильно интерпретирую запись. Я бы получила записи на уровне митрального клапана, папиллярных мышц и верхушки (все по оси PSS). Кроме того, сужение отслеживаемой области помогает гораздо лучше распознавать стенки.

Как я уже писал, первый тропонин был ниже уровня обнаружения.

У нее не было боли, и ее госпитализировали без дальнейших серийных ЭКГ.

В случае сомнений всегда следует записывать серийные ЭКГ. Прикроватного эха недостаточно.

Через 4 часа (время = 240 минут) второй тропонин оказался на уровне 1,15 нг/мл. Это побудило записать эту ЭКГ:

Все вернулось к норме для этой пациентки и демонстрирует, что вся элевация ST на предыдущих ЭКГ была ишемической, а не нормальной. У нее был кратковременный транзиторный ИМпST.

Очень повезло, что у нее произошла спонтанная реперфузия ПМЖВ. Инфаркт не прогрессировал до полного ИМпST с потерей передней стенки.

Хотя, сохранение отсутствие боли не гарантирует открытой артерии.

В этот момент было выполнено формальное контрастное эхо:
Нормальная оцененная фракция выброса левого желудочка, 65%.
Регионарное анарушение движения стенки — дистальная часть перегородки и верхушка.

Ее лечили по поводу ИМ без подъема сегмента ST в ожидании катетеризации на следующий день, которая показала изъязвленную бляшку и 60% тромботический стеноз в ПМЖВ дистальнее первой диагональной.

Артерия была стентирована.

Уроки

1. Если есть сомнения в том, что происходит, всегда пишите серийные ЭКГ.
2. Используйте формулу с 4 переменными!!
3. Всегда находите и просматривайте догоспитальные ЭКГ. Они дают чрезвычайно ценную информацию.
4. 4. Острейшие зубцы Т сохраняются некоторое время после реперфузии артерии. Я всегда говорю, что «вы встречаете острейшие зубцы T как «на пути вверх» (до подъема сегмента ST), так и «на пути вниз» (по мере разрешения элевации ST).
5. Аномалии движения стенок очень трудно увидеть даже с помощью передовой технологии отслеживания спеклов. Они требуют отличного пузырькового контрастирования и экспертной интерпретации.
6. В данном случае это не так, но аномалия движения стенки может исчезнуть после спонтанной реперфузии.
7. У пациентов с транзиторной окклюзией на ЭКГ может быть только транзиторный ИМпST. Последующие тропонины могут быть отрицательными, а последующее формальное эхо может быть нормальным.
8. Оценка риска + ЭКГ и тропонин не должны считаться отрицательными, если нет 2 тропонинов.
9. Шкалы риска вообще не должны использоваться при проведении диагностической ЭКГ. Данная ЭКГ - ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДЛЯ ОККЛЮЗИИ ПМЖВ.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================
Из сегодняшнего репоста нашего случая от 28 марта 2017 года можно извлечь ряд важных уроков, которые стоит повторить. По словам доктора Смита:

• Всегда ищите и находите догоспитальные ЭКГ. Они часто предоставляют бесценную информацию.
• Серийные ЭКГ, коррелирующие с наличием (и тяжестью) боли в груди, часто показывают состояние «виновной» артерии (т. е. окклюзия, реперфузия, реокклюзия).
• Острейшие зубцы T могут сохранять свой внешний вид в течение некоторого периода времени после реперфузии артерии-виновника.
• Некоторым пациентам повезло — виновная артерия может спонтанно реперфузироваться — и затем оставаться открытой до тех пор, пока не будет установлен окончательный диагноз и назначено лечение. Другим пациентам так не везет.
• Если спонтанная реперфузия происходит быстро — серийные тропонины могут не более чем минимально повышены (если вообще повышены). Эхо может быть нормальным (особенно если у пациента больше нет болей в груди).

Я  в этом случае нашел особенно познавательным обзор 3 серийных догоспитальных ЭКГ в отношении того, как сравнение по отведениям часто «рассказывает историю» - подтверждением динамических изменений ST-T.

• КЛЮЧЕВОЙ момент: незначительные серийные изменения ЭКГ ЛЕГКО не заметить, если не проводить тщательное сравнение отведений.
• Обязательно проверьте морфологию QRS как в отведениях от конечностей, так и в грудных отведениях при сравнении каждого отведения. Это позволяет гарантировать, что ни сдвиг оси во фронтальной плоскости, ни изменение положения электродов грудных отведений не влияют на внешний вид ST-T на сравниваемых записях.

Для ясности — в этом случае я взял отведения от грудной клетки из трех догоспитальных записей и поместил их рядом на рис. 1. Причина, по которой я пропустил отведения от конечностей, заключается в том, что я не оценил каких-либо значительных изменений ST-T в отведениях от конечностей на этих трех записях. Напротив, во многих грудных отведениях имеются тонкие, но реальные изменения морфологии ST-T.

ВЫЗОВ:

Еще раз ПОСМОТРИТЕ на серийные грудные отведения на рис. 1. Какие динамические изменения ST-T вы видите?

• СОВЕТ: Размышляя о том, увеличивается ли размер зубца T от одной записи к другой, ОБЯЗАТЕЛЬНО сравните относительный размер зубца R в каждом отведении, которое вы просматриваете!

Рисунок 1: Сравнение грудных отведений на 3 серийных ЭКГ, выполненных бригадой скорой помощи догоспитально. Какие изменения ST-T вы видите?

МОИ мысли о 3 догоспитальных ЭКГ:

На каждой из этих 3 догоспитальных записей, показанных на рисунке 1, в грудных отведениях зубцы T высокие и заостренные .

• Особенно в отведении V3 на ЭКГ №1 зубец T уже большой (> 10 мм) и превышает размер зубца R в этом отведении.

ЭКГ №2 (время = 13 минут):

• Начиная с отведения V3 - зубец T не такой высокий, как в отведении V3 на ЭКГ №1. Но это, скорее всего, связано с тем, что зубец R в отведении V3 на ЭКГ № 2 относительно меньше. Зубец R в отведении V3 теперь составляет всего 7 мм, тогда как зубец R был намного выше в отведении V3 на ЭКГ №1. Условно говоря, зубец T выше на ЭКГ № 2, потому что теперь он почти вдвое превышает высоту зубца R в этом отведении!
• Еще более важным, чем это относительное увеличение высоты зубца Т, является увеличение «объема» зубца Т в отведении V3 на ЭКГ №2. Обратите внимание, насколько «толще на пике» и «шире у основания» теперь зубец T.
• Я думал, что все 6 грудных отведений на ЭКГ № 2 показывают относительное увеличение как размера, так и объема их зубцов Т по сравнению с зубцами Т в грудных отведениях на ЭКГ № 1.

ЭКГ №3 (время = 24 минуты):

Разница во внешнем виде ST-T между грудными отведениями на ЭКГ № 2 и ЭКГ № 3 более тонкая, но все же присутствует!

• Разве зубец Т в отведении V2 на ЭКГ №3 не более объемный(т.е. с более широким основанием), чем на ЭКГ №2?
• Принимая во внимание дальнейшее снижение амплитуды зубца R, не является ли зубец T в отведении V3 на ЭКГ №3 относительно более высоким и объемным, чем на ЭКГ №2?
• В отведении V4 на ЭКГ №3 зубец T выше зубца R для каждого из 3 показанных комплексов QRS. Напротив, зубец R немного выше зубца Т для каждого из 3 комплексов в отведении V4 на ЭКГ № 2.

Подчеркну - изменения во внешнем виде ST-T между ЭКГ № 2 и ЭКГ № 3, которые я описал выше, чрезвычайно тонкие. Если бы у меня не было ЭКГ № 1 в качестве отправной точки, я бы не придал клинического значения тонким изменениям между ЭКГ № 2 и ЭКГ № 3.

• НО — учитывая, что в качестве основы для сравнения у нас есть все 3 серийные догоспитальные записи — я думаю, что тенденция, которую мы наблюдаем от одной записи к другой, реальна — и явно предполагает динамическое изменение ST-T (которое у этого пациента с новыми сердечными симптомами — указывает на острый текущий процесс, пока не доказано обратное).
• Еще один урок: Было бы ЛЕГКО не заметить эти динамические изменения ST-T, если бы кто-то не был таким дотошным в сравнении отведений.

Вернемся к основам: Что это за ритм?

Представлено доктором Арджуном Дж. В. из Индии: What is this rhythm? Back to basics.

Пожилой пациент обратился в отделение неотложной помощи с множеством жалоб.

В приемном была записана ЭКГ:

Что вы думаете? Классика для тех, кто уже видел.

На ЭКГ выявляется регулярный ритм с узкими комплексами, который трудно увидеть среди очень выраженных высокоамплитудных артефактов, возникающих с частотой примерно 300 в минуту.

Как причину артефакта обследование выявило выраженный тремор верхних конечностей.

Еще один подобный случай от доктора Арджуна Дж. В.:

Уроки

Электрические артефакты могут быть связаны с пациентом или внешними факторами.

Артефакт может скрывать ритм или вызывать ошибочную диагностику таких ритмов, как фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.

Поиск регулярных комплексов QRS среди потенциальных артефактов может помочь отличить «фальшивые» ритмы на ЭКГ от реальных.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

Сегодняшний случай доктора Мейерса (представленный доктором Арджуном Дж. В.) — важен для понимания того, чем он кажется, но не является. Это не ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ и не ПОЛИМОРФНАЯ ЖТ!

Для ясности я воспроизвел и разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае на рис. 1. Понимание того, что эта запись представляет собой артефакт (а не ЖТ/ФЖ), должно быть представлено в интерпретации буквально в течение 3-5 секунд. Процесс постановки такого быстрого диагноза всегда заслуживает нашего периодического обзора.

• Какой бы тревожной ни была первоначальная запись в отведениях I и II — взгляд на отведение III должен немедленно убедить нас в том, что дефибрилляция не нужна! Вместо этого отведение III сообщает нам, что основным ритмом является синусовая тахикардия с частотой 100-105 в минуту.
• Другой факт, который мы немедленно узнаем, увидев, что максимальный артефакт присутствует в стандартных отведениях I и II, но отсутствует в отведении III, заключается в том, что «проблема» находится в правой конечности. Я тщательно рассмотрел эту концепцию (а также другие полезные подсказки о наличии артефакта) в «Моем комментарии» в сообщении «Острая боль в груди и странная ЭКГ».
• То, что распределение отклонений, связанных с артефактом, на Рисунке 1 точно соответствует местоположению и относительной величине искажения амплитуды, предсказанным треугольником Эйнтховена, подтверждается обнаружением максимального артефакта в отведении aVR с примерно 1/2 амплитуды артефактного отклонения в других 2 усиленных отведениях — и приблизительно с 1/3 амплитуды искусственного отклонения в грудных отведениях (рис. 2, 3, 4 и 5 в указанном выше комментарии содержат источник, выводящий эти геометрические соотношения).
• Подтверждением артефакта на рис. 1 дополнительно является наша возможность различить лежащий в основе ритм в каждом из грудных отведений, не нарушаемый артефактными отклонениями. Основной ритм гораздо менее заметен в полосе ритма в длинном отведении II, вертикальные временные линии в одновременно зарегистрированных отведениях V4, V5, V6 показывают, что есть признаки нормальных комплексов QRS даже в длинном отведении II (КРАСНЫЕ линии, которые я нарисовал для последних нескольких комплексов на рисунке 1).
• РОЗОВЫЕ линии в одновременно зарегистрированных отведениях V1, V2, V3 продолжают демонстрацию основного ритма в длинной полосе ритма II отведения.
• Теперь, когда мы знаем, как выглядит в основной ритм полосе ритма длинного отведения II с артефактами, нам легче распознать, что основной ритм присутствует в отведении aVF (ТЕМНО-СИНИЕ линии). И даже несмотря на то, что мы видим это не так четко, СВЕТЛО-СИНЯЯ линия в отведении aVF показывает, где почти наверняка произойдет следующее своевременное основное синусовое сокращение.
• Последнее, но не менее важное: ПОСМОТРИТЕ на пациента, если вы подозреваете артефакты. В сегодняшнем случае это подтвердило значительный тремор правой верхней конечности как причину артефакта.

Рисунок 1: Я разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае, чтобы подчеркнуть, как я мгновенно распознал артефакт как причину аномалий в сегодняшнем случае.

Установленный в отделении неотложной помощи трансвенозный кардиостимулятор работает отлично. Что может пойти не так?

Оригинал: Emergency (ED placement) Transvenous Pacer appears to be working perfectly. What might go wrong?

Спасибо нашим электрофизиологам Омару Икбалу и Рехану Кариму за записи ритма ниже и пояснения, которые я приведу в этом сообщении.

В приемном отделении у больного была АВ-блокада 3-й степени. Врач отделения неотложной помощи установили трансвенозный кардиостимулятор. Был получен захват и записана ЭКГ в 12 отведениях:

Что вы здесь видите и какое осложнение может возникнуть?

5-й комплекс (с 4-м видимым спайком кардиостимулятора) возникает раньше (ПЭ или ЖЭ), а импульс кардиостимуляции возникает ПОСЛЕ инициации комплекса QRS. (Кен Грауэр отмечает, что этот 5-й комплекс, по-видимому, связан с ранним предсердным сокращением, и что эти ранние сокращения продолжаются в течение нескольких комплексов, что предполагает короткий период предсердной тахикардии.)

6-й комплекс (с 5-м видимым пиком кардиостимулятора) имеет спайк кардиостимуляции посреди комплекса QRS.

Что означает, если спайк стимуляции возникает посреди 5-го и 6-го собственных сокращений?

Это означает, что кардиостимулятор либо не может «ощутить» собственные комплексы (обычно из-за неудачного размещения электрода), либо находится в «асинхронном» режиме, в котором он срабатывает независимо от исходных комплексов (он настроен таким образом, что даже если он чувствует собственный ритм, он будет генерировать стимулы независимо).

Асинхронная стимуляция кажется безопасной настройкой, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ того, что это означает, что кардиостимулятор может сработать на зубце Т, что может привести к фибрилляции желудочков.

Наши электрофизиологи приводят такой пример:

«Асинхронный» режим означает, что кардиостимулятор будет работать независимо от собственных сокращений. Таким образом, он может сгенерировать спайк на зубце Т, как показано выше.

Но это также может произойти в режиме «по требованию», если кардиостимулятор не распознает собственный ритм пациента.

Режим «по требованию» — это когда кардиостимулятор настроен воспринимать собственный ритм. Если он распознает родной ритм, он не будет выполнять стимуляцию, если другой собственный ритм не будет обнаружен в течение определенного периода времени. Например, если частота установлена ​​на уровне 60 ударов в минуту в режиме стимуляции по требованию, будет выжидать 1 секунду перед стимуляцией. Если он улавливает комплекс в течение этой 1 секунды, он не будет генерировать спайк. Если он не «ощутит» ритм, он будет генерировать импульсы стимуляции.

Обычно отсутствие распознавания собственного ритма пациента связано с неправильным размещением электрода, и в такой ситуации кардиостимулятор также может не выполнить и стимуляцию.

Однако возможно, что стимулятор может не чувствовать ритм пациента, даже если он может стимулировать сам. В такой ситуации также может быть опасная стимуляция на вершине зубца Т.

Электрокардиостимулятор на полосе ритма иже НЕ находился в асинхронном режиме; он находится в режиме «по требованию». Он просто не распознавал ритм пациента, хотя и мог стимулировать:

Все спайки стимуляции, кроме №6, здесь неуместны; все они должны были быть запрещены. № 6 ждет целую секунду, прежде чем стимулировать, но он ждет секунду после стимулированного комплекса; кажется, что правильная задержка имеет место ТОЛЬКО потому, что нет промежуточного собственного комплекса, который в противном случае он не смог бы распознать!

Он не распознает все собственные комплексы (QRS 1, 2, 4, 5, 7, 10, 12, 14)

Комплекс № 9 (спайк стимуляции № 6) возникает одновременно со спайком стимулятора и, следовательно, выглядит как собственный комплекс.

Комплексы 3, 6, 8, 11, 13 являются стимулированными.

Имеются 8 спайков стимуляции: спайки 2, 4, 5, 7 и 8 сопровождаются желудочковым захватом.

Спайки стимуляции 1, 3 не сопровождаются желудочковым захватом, потому что они появляются в середине QRST. Третий спайк стимуляции возникает непосредственно на зубце Т (хотя и не на его нисходящей части)!

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Мир кардиостимуляции продолжает демонстрировать удивительные успехи в точности и совершенствовании. Как человек, который не занимается регулярной диагностикой неисправностей кардиостимуляторов, я полностью признаю, что не являюсь экспертом в этой области. Тем не менее врачи, оказывающие неотложную помощь, периодически сталкиваются с проблемами с кардиостимуляторами, что подчеркивает важность сегодняшнего сообщения в блоге.

Доктор Смит представляет ЭКГ пациента, которому экстренно установили трансвенозный кардиостимулятор по поводу АВ-блокады 3-й степени. Для ясности я воспроизвел и разметил эту запись на рисунке 1.

• Доктор Смит задал вопрос, какое осложнение может возникнуть из-за того, что вы видите на рис. 1?

Рисунок-1: Что вы видите? Какое осложнение может возникнуть?

ЖЕМЧУЖИНА № 1: В большинстве случаев кардиостимулятор прав! Эта простая истина хорошо служила мне на протяжении многих лет. Несмотря на то, что неисправность кардиостимулятора может произойти и действительно происходит (и когда это происходит — мы должны это распознать!) — большую часть времени, когда я вижу что-то на записи с кардиостимулятором, чего я не понимаю — я в конечном итоге узнаю о некоторых сложных, физиологических «особых функциях», которые объясняют находки на ЭКГ, которые я не понял. В результате — я начинаю с точки зрения, что «кардиостимулятор, вероятно, прав» — и сосредоточиваю свои усилия на попытке выяснить, ПОЧЕМУ кардиостимулятор может быть прав.

• Подчеркнем: случаи, когда кардиостимулятор выходит из строя бывают. Электрокардиостимулятор не всегда «прав». Но когда все, кроме небольшого сегмента записи длинного отведения, показывают соответствующее распознавание и захват — может быть физиологическая (и полезная) причина для этого маленького фрагмента ритма, который меня смущает.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: На записи с кардиостимулятором мне всегда нравится пытаться выяснить основной ритм. В сегодняшнем случае нам сказали, что этому пациенту была проведена экстренная электрокардиостимуляция по поводу полной АВ-блокады, но это не то, что я вижу в качестве основного ритма на рисунке 1 (и я полагаю, что эта подсказка объясняет реакцию кардиостимулятора).

МОИ мысли по ЭКГ №1:

Первые 4 комплекса в длинной полосе ритма II отведения на рис. 1 — стимулированные. Мы видим регулярные импульсы стимуляции с частотой 100 в минуту, и за каждым импульсом следует стимулированный комплекс QRS через одинаковый короткий интервал после импульса (желудочковый захват).

• Комплекс № 5 возникает раньше. Вместо того, чтобы ему предшествовал спайк стимуляции (как видно для стимулированных комплексов № 2, 3, 4), — своевременный спайк стимуляции следует в середине комплекса № 5. Почему это происходит? Если кардиостимулятор был установлен в режиме «по требованию», то разве кардиостимулятор не должен был быть заблокирован немного более ранним комплексом № 5?

Я считаю, что ответ заключается в определении основного ритма.

• Ясно, что на протяжении большей части длинной полосы ритма II отведения на Рисунке 1 трудно идентифицировать предсердную активность (из-за комбинации артефакта и позднего появления зубца T стимулированных импульсов). Тем не менее, я полагаю, что КРАСНЫЕ стрелки, расположенные через равные промежутки, указывают на пробежку из 7 последовательных предсердных комплексов с коротким интервалом, либо предсердной тахикардии, либо трепетания предсердий.
• Пытаясь понять, «КАК кардиостимулятор может быть прав» — я подумал, что разумно предположить, что причина более раннего формирования комплекса № 5 — это то, что 1-й предсердный импульс в этом цикле (= 1-я КРАСНАЯ стрелка) проведенный!
• Вместо ппедположения о неисправности кардиостимулятора — 4-му спайку кардиостимулятора (который возникает в середине 5-го комплекса QRS) — может просто не хватить времени ингибирования стимула. В результате комплекс № 5 является сливным комплексом, демонстрирующим морфологию QRS с чертами, промежуточными между спонтанной проводимостью и стимулированными комплексами.
• Морфология QRS комплекса № 6 также выглядит иначе, чем стимулированных комплексов. Еще раз — 5-й импульс кардиостимулятора приходится на середину этого 6-го комплекса QRS с той же частотой стимуляции 100 в мин, которая сохраняется на протяжении всей этой записи. Обратите внимание, что морфология QRS комплекса № 6 выглядит еще более отличной от стимулированных комплексов, чем комплекс № 5! (Это лучше всего видно при сравнении морфологии QRS комплекса № 6 в одновременно записанных отведениях aVR, aVL, aVF с стимулированными комплексами в этих отведениях). QRS № 6 — это также сливной комплекс. Причина, по которой он также возникает немного раньше, чем ожидалось, заключается в том, что он тоже оказывается проведенным (либо 3-го, либо 4-го зубца P КРАСНОЙ стрелки).
• Я полагаю, что цикл предсердной тахикардии (или трепетания предсердий) заканчивается после 7-й КРАСНОЙ стрелки, после чего постоянно своевременные спайки кардиостимулятора восстанавливают регулярный захват со частотой 100 в минуту.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: хотя неправильное распознавание или использование асинхронного режима являются потенциальными причинами неожиданного появления спайков кардиостимулятора в середине комплексов QRS, я не думаю, что это имеет место здесь. Вместо этого я подозреваю, что основной ритм изменился в виде короткой пробежки ПТ (или ТП). Спонтанное проведение предсердных импульсов в конце цикла может объяснить, почему 4-й и 5-й импульсы кардиостимулятора в сегодняшнем примере возникают в середине комплексов QRS. Я не думаю, что кардиостимулятор был «неправ». Вместо этого — я просто не думаю, что у кардиостимулятора было достаточно времени ненадолго прекратить стимуляцию.