Клинический разбор: это СА-блокада?

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection.

Кен Грауэр предложил нам очередной блестящий разбор: ECG Blog #339 — Is it SA Block?

ЭКГ на рис. 1 — была записана у пожилого мужчины, который поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди.

• Лечащие врачи были обеспокоены возможной СА-блокадой. Вы с этим согласны?
• Что еще вы видите?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ пациента с болью в груди. Есть ли СА-блокада ?

МОЙ подход к ЭКГ на рисунке 1:

Как всегда, я предпочитаю начинать интерпретацию с оценки ритма в полосе длинного отведения — используя подход из 5 КЛЮЧЕВЫХ параметров: ищем P, оцениваем QRS, регулярность, частоту, связь. Я считаю, что проще всего (и наиболее продуктивно) отложить оценку ЭКГ в 12 отведениях до тех пор, пока у меня не будет возможности оценить ритм.

• Ритм на рис. 1 не является регулярным, но он демонстрирует «бигеминический» паттерн в виде групп комплексов (т. е. повторяющиеся группы из 2 сердечных комплексов, заметные здесь как картина чередования «более длинных и более коротких» интервалов R-R).
• QRS узкий (т. е. не более половины большой клетки по продолжительности в любом отведении = не более 0,10 с). Следовательно — ритм суправентрикулярный.
• Зубцы P присутствуют. Легче всего сосредоточиться на двух полосах ритма в длинных отведениях, в которых детали комплексов QRS и зубцов P легче всего увидеть в длинном отведении V1.

Важность зубцов P:

Если сфокусироваться на длинной полосе ритма в отведении V1 на рис. 1, окажется, что зубец P предшествует каждому комплексу QRS на этой записи.

• Интервал PR нормальный (т. е. в отведении II между 0,12-0,21 с) и, по-видимому, имеет одинаковую продолжительность для всех 10 комплексов на этой записи.
• 1-й комплекс в каждой паре (т. е. комплексы № 1, 3, 5, 7 и 9) — по-видимому, проведенный синусовый (т. е. положительный зубец P с постоянным и нормальным интервалом PR).

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Распознавание бигеминического наджелудочкового паттерна где 1-й комплекс в каждой паре - синусовый проведенный должно указывать на следующий дифференциальный диагноз:

• Синусовый ритм с предсердной или узловой бигеминой (т. е. каждое последующее сокращение является ПЭ или АВЭ).
• Синусовый ритм с предсердной тригеминией, при котором каждый третий зубец P представляет собой ПЭ, которыая «блокирована» (не проводится).
• Какой-либо вариант СА (= синоатриальной) блокады.
• Mobitz I, АВ-блокада 2-й степени (= AV Wenckebach) с АВ-проводимостью 3:2.
• Мобитц II, АВ-блокада 2-й степени (с отсутствием проведения после каждого 3-го зубца Р).

===========================

Вне основного обсуждения: Технически, есть несколько иных причин бигеминического ритма, которые не нужно рассматривать в сегодняшнем случае, потому что ритм либо не является строго наджелудочковым, либо - потому что 1-й комплекс в каждой группе не проводится синусовым путем. К таким дополнительным причинам относятся:

• Желудочковая бигеминия (т. е. каждое последующее сокращение является ЖЭ).
• Мерцательная аритмия, предсердная тахикардия или трепетание предсердий с проведением по Венкебаху.
• «Выскальзывание-захват» (1-й комплекс в каждой группе представляет собой узловой или желудочковый выскальзывающий комплекс, за которым следует проведенный комплекс).

===========================

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Поскольку предсердная активность дает важный ключ к этиологии бигеминаического ритма — КЛЮЧЕВОЙ вопрос — одинакова ли морфология всех зубцов P на сегодняшней записи?

• ЕСЛИ морфология зубца P (и интервал PR) одинаковы для каждого из 10 комплексов на сегодняшней записи, то все зубцы P синусовые и проводятся.
• ЕСЛИ, с другой стороны, морфология зубца P для каждого из возможных ранних комплексов (например, комплексов № 2, 4, 6, 8 и 10) различна, то эти ранние комплексы должны быть ПЭ (преждевременными предсердными сокращениями), а ритм предсердная бигеминия.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: эктопический зубец P, возникающий из участка предсердия, расположенного близко к СА-узлу, может выглядеть очень похоже на синусовый зубец P в одном или нескольких отведениях. Но несинусовые зубцы P не будут выглядеть идентично синусовым зубцам P во всех 12 отведениях. По этой причине важно внимательно изучить морфологию зубца P в как можно большем количестве из 12 отведений.

Взгляните еще раз на сегодняшнюю запись (см. рис. 2):

• СОВЕТ: Сравните морфологию зубцов P помеченных цветными стрелками на рисунке 2 в 3-х отведениях. Является ли морфология зубцов Р КРАСНОЙ и ЖЕЛТОЙ стрелками одинаковой для каждого из трех одновременно зарегистрированных отведений, которые я пометил?

Рисунок 2: Я разметил выбранную предсердную активность на рисунке 1 (см. текст).

ОТВЕТ:

Существуют тонкие, но реальные различия в морфологии зубцов P, отмеченных КРАСНЫМИ и ЖЕЛТЫМИ стрелками на рисунке 2:

• В отведении II зубец P, отмеченный КРАСНОЙ стрелкой, явно больше, чем зубец P, отмеченный ЖЕЛТОЙ стрелкой. В поддержку того, что это открытие является реальным (а не результатом артефакта или нормальной вариации, которую можно увидеть между зубцами P) является тот факт, что первый зубец P в каждой из 5 групп в длинном отведении II полоса ритма больше.
• В отведении III зубец P, отмеченный ЖЕЛТОЙ стрелкой, едва виден, тогда как под КРАСНОЙ стрелкой он виден совершенно определенно.
• В отведении V1 - отрицательный компонент зубца P под КРАСНОЙ стрелкой больше. Мы снова видим, что отрицательный компонент 1-го зубца Р в каждой из 5 групп в длинном отведении V1 больше.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: По моему опыту — СА-блокада встречается редко! Напротив, предсердная бигеминия является распространенным нарушением ритма. В результате я исхожу из того, что прежде чем диагностировать СА-блокаду как причину бигемического ритма, я попытаюсь и вероятно, смогу увидеть тонкие, но реальные различия в морфологии зубца P между двумя комплексами в каждой группе, ЕСЛИ посмотрю достаточное количество разных отведений. Только когда реально не будет различий в морфологии зубца P в нескольких отведениях, я рассмотрю СА-блокаду.

ВПЕЧАТЛЕНИЕ: На рисунке 2 имеются тонкие, но реальные различия в морфологии зубца P между двумя зубцами P в каждой группе. Следовательно, мы можем исключить АВ-блокаду (как Мобитц I, так и Мобитц II) — потому что при любой форме АВ-блокады зубцы P должны быть регулярными и иметь одинаковую морфологию.

• Мы исключили СА-блокаду, потому что при этой редкой аритмии морфология всех зубцов P должна быть одинаковой.
• Мы можем исключить блокированные ПЭ, потому что зубцы T 2-го комплекса в каждой группе (т. е. зубцы T комплексов № 2, 4, 6, 8, 10) выглядят идентичными зубцам T 1-го комплекса в каждой группе. (т. е. нет признаков «скрытой» в зубце Т блокированной ПЭ).
• Следовательно, ритм на рис. 2 — предсердная бигеминия!

=================================
А как насчет остальной части ЭКГ в 12 отведениях?

Возвращаясь к ЭКГ в 12 отведениях на рисунке 2 — для этого пожилого мужчины, который поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди, это очень ненормальная запись!

• Взгляните еще раз на запись 12 отведений (рис. 3):

Рисунок 3: Для простоты интерпретации я показываю только в 12 отведений  ЭКГ из сегодняшнего случая. Мы уже установили, что ритм представляет собой предсердную бигеминию (т. е. синусовый ритм + каждое второе сокращение — это ПЭ).

— ВОПРОС: Что вы видите еще? —

МОИ мысли об ЭКГ в 12 отведениях:

Как отмечалось ранее, основным ритмом на рисунке 3 является предсердная бигеминия. Дополнительные находки включают следующее:

• Амплитуды в отведениях от конечностей низкие (т.е. нет отведения от конечностей QRS>5 мм). Также имеется неожиданно низкий вольтаж в боковых грудных отведениях V5, V6 (которые обычно демонстрируют значительную амплитуду зубца R).
• Интервалы (PR, QRS, QTc) в норме. При этом, хотя комплекс QRS не считается «широким» (т. е. его продолжительность не превышает 0,1 с), QRS в отведениях от конечностей «выглядит широким», поскольку имеется фрагментация (засечка) в комплексах QRS во всех 6 отведениях от конечностей.
• Отмечается желудочковая левограмма (резкое отклонение ЭОС влево) — в результате полностью отрицательных фрагментированных комплексов QS в каждом из нижних отведений. Является ли это результатом БПВЛН (блокады передней ветви левой ножки) — нижним инфарктом неопределенной давности — и/или их комбинацией, неизвестно.
• Расширения поолостей нет.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• Зубцы Q: Как уже отмечалось, имеются фрагментированные комплексы QS в нижних отведениях. Зубец Q также виден в отведении V6. Несмотря на небольшой размер — учитывая, насколько мала амплитуда зубца R в отведении V6 — это значительный (т. е. связанный с инфарктом) зубец Q.
• Прогрессия зубца R: переходная зона (отведения, где зубец R становится больше, чем глубина зубца S) — расположена нормально (здесь между отведениями V2-V4). Тем не менее, крошечная амплитуда зубца R в боковых грудных отведениях V5, V6 явно ненормальна.
• Изменения ST-T: сегмент ST имеет выпуклость и элевацию с конечной инверсией зубца T в каждом из нижних отведений. Тонкая реципрокная депрессия сегмента ST видна в отведении aVL. Неспецифическое уплощение ST-T в другом высоком боковом отведении (= отведение I) — вероятно, также является отражением реципрокных изменений.
• В грудных отведениях — «полкообразная» депрессия ST в отведениях V1-V4 (максимальная в отведениях V2, V3). В отведении V6 имеется небольшая, но реальная элевация ST.

Собираем все вместе:
Учитывая анамнез этого пациента (т. е. пожилого мужчины, обратившегося в отделение неотложной помощи по поводу боли в груди) — ЭКГ на рис. 3 является диагностической в отношении недавнего или острого нижне-задне-бокового ИМО (инфаркт миокарда вследствие окклюзии).

• Заметная фрагментация (зазубрины), наблюдаемая практически во всех отведениях от конечностей (а также, в меньшей степени, в боковых грудных отведениях V5, V6), предполагает постинфарктный «рубец» и/или кардиомиопатию. Эта находка, в дополнение к комплексам QS в каждом из нижних отведений, предполагает, что в какой-то момент времени имел место нижний инфаркт. Тем не менее, без предварительной ЭКГ для сравнения мы не можем исключить возможность того, что эти данные могут быть недавними (или даже острыми). Подчеркну: мы знаем, что значительные зубцы Q развиваются всего через 1-2 часа после появления симптомов.
• Величина подъема ST, наблюдаемая в нижних отведениях, умеренная, хотя ее трудно оценить, учитывая, насколько малы комплексы QRS в этих отведениях. Точно так же величина реципрокной депрессии ST в высоком боковом отведении aVL также невелика. Следовательно, без использования предшествующей ЭКГ для сравнения - мы просто не можем сказать только по этой одной ЭКГ, являются ли изменения нижних отведений новыми - старыми - или - отражают дополнительное «новое» событие, наложенное на предшествующий инфаркт.
• С другой стороны, выраженная полкообразная депрессия ST в передних грудных отведениях говорит  о положительном «Зеркальном» тесте на острый задний ИМО — и у этого пациента с новой болью в груди — следует предположить острое событие, пока не доказано обратное!
• Потеря амплитуды зубца R в боковых грудных отведениях в сочетании с небольшим, но определенным зубцом Q с изогнутой элевацией ST в отведении V6 также должна рассматриваться как отражение острого бокового инфаркта, пока не будет доказано обратное.
• Что касается идентификации вероятной «виновной артерии» — обнаружение потенциально острых изменений ST-T в нижне-задне-боковых областях — с сопоставимой величиной подъема ST в отведениях II и III — предполагает либо острую окклюзию ЛОА (левой огибающей коронарной артерии) и/или многососудистое поражение.
• Наконец, обнаружение значительно сниженной амплитуды QRS (= низкий вольтаж) в нескольких отведениях у пациента с острым инфарктом может указывать на «оглушение» миокарда с заметно сниженной функцией ЛЖ.
• P.S.: Важно: наша оценка сердечного ритма в сегодняшнем случае показала, что бигеминический ритм не был результатом АВ-блокады. Скорее всего, если (как) этот пациент выздоровеет и восстановит нормальную функцию ЛЖ, его предсердная бигеминия также разрешится.

Дальнейшие события:
К сожалению, я не получил полного описания этого клинического наблюдения. Я также не получал никаких дополнительных ЭКГ этого пациента. Серийная ЭКГ могла бы помочь уточнить анатомическую область (области) острого инфаркта, а также пролить свет на то, когда наиболее вероятно произошел недавний инфаркт.

===================================

Благодарность: Моя признательность Кире Тодорову (из Македонии) за этот случай и отслеживание.

===================================

Брадикардия и боль в животе

Огромная благодарность Кену Грауеру за столь содержательный случай: ECG Blog #315 — Bradycardia and Abdominal Pain

ЭКГ на рис. 1 — записана у 65-летней женщины, которая обратилась по поводу болей в животе и была сразу госпитализирована в отделение неотложной помощи. Нет боли в груди. Она была гемодинамически стабильной на момент записи ЭКГ на рис. 1.

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?
• Что с ритмом?

Рисунок 1: 12 отведений ЭКГ и полоса ритма в длинном отведении II, записанные у 65-летней женщины с болью в животе. Каков ритм?

================================

ПРИМЕЧАНИЕ. ЭКГ в сегодняшнем случае воспроизведена с фотографии смартфона. В результате — запись наклонена и немного искажена. Тем не менее, преимущество передачи ЭКГ посредством смартфона заключается в том, что с подключением к Интернету в течение нескольких секунд становится возможной консультация из любой точки мира.

• Несмотря на некоторые искажения — точная интерпретация ритма на Рисунке-1 все же возможна!
• Также обратите внимание: запись длинной полосы ритма II отведения на этой фотографии со смартфона не была полностью синхронной с ЭКГ в 12 отведениях над ней. Это усложняет интерпретацию всей записи — поскольку мы теряем возможность напрямую сравнивать изменения морфологии QRS для каждого сокращения в полосе ритма — с изменениями морфологии в 12 отведениях. Готовы ли вы принять вызов?

================================

МОЙ подход к ЭКГ на рисунке 1:

Прежде чем концентрироваться на 12 отведениях, я, как всегда, предпочитаю начинать с длинной полосы ритма в нижней части записи. Мой систематический подход к каждой аритмии, с которой я сталкиваюсь, заключен в памятке «Ищите P, оцените ширину QRS, а также частоту, регулярность, связь P и QRS»:

• В целом, ритм медленный, не регулярный. Тем не менее, похоже, что в ритме существует «рисунок», заключающийся в том, что есть связанные комплексы, которые расположены на одинаковом расстоянии от предшествующего комплекса QRS (т. е. интервал сцепления комплексов № 2, 5 и 8 в длинной полосе ритма выглядит одинаковым).
• Понимая, что есть некоторое искажение этой записи — кажется, что ряд интервалов R-R повторяется! То есть — интервал R-R между комплексами № 2-3; 5-6 и 8-9 выглядят одинаково! (т.е. чуть менее 6 больших клеток по продолжительности).
• Немного более длинные интервалы R-R, наблюдаемые между комплексами № 3-4; 6-7; 9-10 и 10-11 тоже кажутся равными! (т.е. около 7 больших клеток по продолжительности). Это повторение интервалов не случайно!

Продолжая с Ps, Qs и 3Rs:

• Комплекс QRS основного ритма узкий. То есть 1-й комплекс в каждой группе (т. е. комплексы № 1, 3, 4, 6, 7, 9, 10 и 11) выглядят узкими и им не предшествует какой-либо зубец P! Таким образом, каждый из этих комплексов должен быть узловым «выскальзывающим» комплексом (с частотой выскальзывания из АВ-узла в данном случае установившейся в должном диапазоне частоты выскальзывания АВ-узла, т.е. в пределах 40-60 в минуту).
• Затем я поискал зубцы P. На этой записи есть несколько зубцов P! Для ясности на рисунке 2 я добавил цветные стрелки, чтобы выделить зубцы P, которые, по моему мнению, тут присутствуют.

Рисунок 2: На этой записи есть несколько зубцов P! (см. текст).

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Как найти зубцы P...

КЛЮЧ к интерпретации сегодняшнего ритма лежит в идентификации наличествующих зубцов P. Это сложно! - потому что большинство зубцов P на этой записи частично (или полностью) скрыты в предшествующих зубцах T.

• Начните с определения тех отклонений, которые, как вы знаете, довольно уверенно представляют зубцы P (КРАСНЫЕ стрелки).
• В этот момент я про себя подумал: «ЕСЛИ бы в основе был регулярный синусовый ритм — то каким должен быть интервал Р-Р?» Я обдумывал свой ответ, зная, что 2 КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 2 определенно указывают на 2 зубца P.
• Если рассматривать ритм от 2-й КРАСНОЙ стрелки в обратном направлении, видно, что в интервале R-R между комплексами № 8-9 нет зубца P. Внимательно изучив каждый из зубцов Т для комплексов № 1, 4, 6, 7 и 10, я подумал, что зубец Т в комплексе № 7 выглядит иначе (т.е. двухфазный и с меньшим пиком — что показано РОЗОВОЙ стрелкой).
• ЕСЛИ эта РОЗОВАЯ стрелка действительно указывает на частично скрытый зубец P, то интервал Р-Р на этой записи может быть расстоянием между этой РОЗОВОЙ стрелкой и КРАСНОЙ стрелкой, которая появляется сразу после комплекса № 9.
• ЕСЛИ бы это было верным, то оставшиеся зубцы P на рисунке 2 могли бы скрываться (и слегка деформировать) в зубцах T комплексов № 1, 4, 6 и 10 (как показано БЕЛЫМИ стрелками).

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Берем в руки измерительный циркуль!

Как я уже неоднократно подчеркивал, многие сложные ритмы не поддаются интерпретации, если вы не используете измерительный циркуль.

• Принимая во внимание небольшое искажение, которое мы отметили в полосе ритма, а также некоторую степень синусовой аритмии (которая так часто сопровождает синусовую брадикардию) — мне потребовалось буквально не более нескольких секунд, чтобы постулировать вероятное расположение основных синусовых зубцов P, которые Я выделяю цветными стрелками на рисунке 2. Без измерительного циркуля я просто не смог бы идентифицировать эти зубцы P.

ЖЕМЧУЖИНА № 3: Когда вы знаете, что ищете - это помогает!

Разгадка сложных аритмий похожа на разгадку тайны в детективе. В большинстве случаев — количество возможностей ограничено. В современном случае — «рисунок» ритма — брадикардия перемежающаяся парами комплексов (т. е. имеет место перемежающийся ритм бигеминии).

• Дифференциальная диагностика ритма бигеминии ограничена. Как только вы осознаете возможность такого ритма (которую я резюмирую на рис. 3) — распознавание медленного ритма с узловым выскальзыванием в конце каждого из более длинных интервалов R—R на рис. 2 следует сразу же предположить механизм «выскальзывание-захват» как наиболее вероятный. Ни один из других объектов, указанных на рис. 3 не имеет смысла. Поэтому — я сразу заподозрил (и искал) механизм выскальзывания-захвата для сегодняшнего ритма.

Рисунок 3: Причины ритмов бигеминии (см. текст).

ЛЕСТНИЧНАЯ ДИАГРАММА:

Картинка стоит 1000 слов! Механизм в сегодняшнем случае проще всего проиллюстрировать с помощью лестничной диаграммы (рис. 4).

Рисунок 4: Поскольку комплексы QRS № 1, 3, 4, 6, 7, 9, 10, 11 узкие и им не предшествует какой-либо зубец P, мы установили, что это АВ-узловые «выскальзывающие» комплексы, с соответствующей частотой «выскальзывания» узла в пределах немного меньших 40 в мин (т. е. с интервалом R-R между последовательными сокращениями узла ~ 7 больших квадратов). Поскольку частота синусовой брадикардии даже медленнее, чем частота АВ-узла, большинство комплексов на этой записи являются узловыми, за исключением своевременных зубцов P, которые возникают перед комплексами № 2, 5 и 8 (которые возникают в момент сердечного цикла, когда они способны «захватывать» желудочки/провестись на желудочки).

Заключительные наблюдения:

Как отмечалось ранее, запись длинной полосы ритма II отведения на сегодняшней записи не была полностью синхронной с ЭКГ в 12 отведениях над ней.

• ЖЕМЧУЖИНА № 4. В мире используется множество систем регистрации ЭКГ. Та, что использовалась для сегодняшней записи, отличался от систем записи, к которым я привык. Первые 3 комплекса в длинной полосе ритма II отведения регистрируются одновременно с записью 3 комплексов, видимых в отведениях I, II и III ЭКГ с 12 отведениями.
• Затем ЭКГ в 12 отведениях показывает картину этих первых 3 комплексов из длинной полосы ритма в каждой из 3 оставшихся групп отведений (т. е. в отведениях aVR, aVL, aVF — в отведениях V1, V2, V3 — и, наконец, в отведениях отведения V4,V5,V6). Т.е. [прим. АЛЦ] - все отведения записаны ОДНОВРЕМЕННО и соответствуют первым3-м полным комплексам полосы ритма.
• Например, 2-й комплекс в отведении V1 демонстрирует паттерн БПНПГ. Это соответствует комплексу № 2 в длинной полосе ритма II отведения.
• Обратите внимание, что этот комплекс № 2 в длинной полосе ритма II отведения соответствует второму комплексу, записанному в группе отведений, которая показывает отведения I, II и III. Широкий терминальный зубец S в отведении I для этого комплекса № 2 согласуется с проведением по типу БПНПГ.
• Наконец, обратите внимание, что морфология QRS для этого комплекса № 2 показывает очень глубокий зубец S в отведении I и qR в отведениях II и III, что согласуется с проводимостью с блокадой задней ветви левой ножки (БЗВЛН).
• ЖЕМЧУЖИНА № 5: Каждый из связанных комплексов в длинной полосе ритма II отведения (т. е. комплексы № 2, 5 и 8) выглядят одинаково — каждый из них немного шире, чем комплексы № 1, 3, 4, 6, 7, 9,10,11 (потому что у них терминальный зубец S). Поскольку морфология QRS комплексов № 5 и 8 выглядит идентичной морфологии комплекса № 2 на длинной полосе ритма отведения — все 3 из этих комплексов должны проводиться с аберрантностью БПНПГ/БЗВЛН!
• Совершенно понятно, что эти проводимые «захваченные» комплексы (т. е. комплексы № 2, 5, 8) могут проводиться с аберрацией, поскольку каждый из них возникает в начале цикла, в то время, когда эти зубцы P могут попадать в относительный рефрактерный период.

В заключение:

Основной проблемой в сегодняшнем случае является выраженная синусовая брадикардия. Возможно, это просто результат повышенного вазовагального тонуса, вызванного болевой реакцией на абдоминальный дискомфорт у этого пациента?

• Так как частота синусовой брадикардии у этой пациентки ниже, чем частота ее узлового «выскальзывания», основной ритм, который мы наблюдаем, является узловым выскальзывающим.
• На рисунке 4 нет признаков какой-либо АВ-блокады, потому что зубцы P, возникающие сразу после комплексов QRS комплексов № 3, 6, 9 и 10, возникают так рано в цикле, что нельзя ожидать их проведения. А когда своевременные зубцы P появляются чуть позже в цикле — они действительно проводятся (т. е. «захватывают» желудочки) с разумным интервалом PR.
• Поскольку синусовая брадикардия часто является первым нарушением ритма, наблюдаемым при СССУ (синдром слабости синусового узла), потребуется клиническая корреляция, чтобы определить, является ли выраженная синусовая брадикардия в сегодняшнем случае просто вазовагальной реакцией на боль или чем-то более значительным (т.е эффектом электролитов, сонное апноэ, гипотиреоз, СССУ или др.).

=================================
Благодарность: я благодарю Рафи Мохда (из Джамму-Кашмира, Индия) за то, что он позволил мне использовать эту запись и клинический случай.

===========================