Коматозный больной с уровнем карбоксигемоглобина более 50%

A comatose patient with a carbon monoxide level over 50%

Молодой человек случайно подвергся воздействию угарного газа (СО). Он был в коме и интубирован, а его исходный уровень карбоксигемоглобина превышал 50%.

При отравлении угарным газом всегда регистрируется ЭК . Вот она:

Мне показали эту ЭКГ, так как беспокоились по поводу ишемического подъема сегмента ST, что, безусловно, возможно из-за тяжелой интоксикации угарным газом или сопутствующего ОКС.

На самом деле, есть лабораторные доказательства того, что токсичность угарного газа увеличивает агрегационную способность тромбоцитов и нейтрофилов и концентрацию миелопероксидазы (МПО) в плазме и, таким образом, может спровоцировать ОКС (хотя это никоим образом не доказано клинически). Внутрисосудистая активация нейтрофилов вследствие отравления угарным газом:  Intravascular Neutrophil Activation Due to Carbon Monoxide Poisoning

Что вы думаете об этой ЭКГ?

Моя интерпретация заключалась в том, что это был нормальный вариант элевации ST.

Нижняя элевация ST: заметные зубцы J во всех отведениях. В aVL нет реципрокной депрессии ST.

Передняя элевация ST: выраженные зубцы J и высокие амплитуды комплекса QRS.

Если мы используем формулу окклюзии ПМЖВ vs нормальный вариант реполяризпции, мы получаем:

QTc = 436 мс

Зубец R V4 = 13 мм, QRS V2 = 21 мм, элевация ST через 60 мс после точки J в V3 = 2,5

Значение формулы = 18,7. Это указывает на окклюзию ПМЖВ. Тем не менее, переменная, которая больше всего способствует этому, - это QTc 436 мс, что является довольно длинным и искажает результат формулы в сторону окклюзии ПМЖВ. Для сравнения, если бы QT был средним значением окклюзии ПМЖВ (420 мс) по сравнению с нормальным вариантом (390 мс) из нашего исследования, QTc составил бы 405 мс, а значение формулы было бы 17,06, что редко наблюдается при окклюзии ПМЖВ. 

У нас есть доказательства, но это не очень известный факт, что токсичность угарного газа, вероятно, удлиняет интервал QT. Таким образом, этот относительно длинный интервал QT НЕ связан с ишемией, но может быть результатом токсичности угарного газа. Yelken B et al. The assessment of QT intervals in acute carbon monoxide poisoning

Меня не беспокоила эта ЭКГ.

Пациент полностью пришел в себя после трех процедур гипербарической оксигенации в нашем ультрасовременном центре.

Подробнее об отравлении угарным газом и ишемии сердца читайте здесь (ЭКГ дана ниже): Как лечить эту субэндокардиальную ишемию?

Пик тропонина составил 43 нг/л (едва повышен; у большинства пациентов с такой тяжелой токсичностью угарного газа уровень тропонина был значительно повышен просто из-за кислородного голодания и из-за непосредственного воздействия угарного газа на кардиомиоциты).

Вот его ЭКГ на следующий день:

По существу то же самое, без изменений, что доказывает, что предыдущая ЭКГ является его исходным нормальным вариантом подъема ST.

Иногда окклюзионный ИМ и отравление угарным газом сочетаются!

пациент был выписан неврологически интактным.

Посмотрите на этот случай пациента в сознании без боли в груди, но с уровнем CO 34%:

Отравление угарным газом. Рутинная ЭКГ записана перед гипербарической терапией... Есть ли связь ЭКГ с ситуацией?

Вот такая ЭКГ:

См. этот типичный случай отравления угарным газом:

Как лечить эту субэндокардиальную ишемию?

Комментарий КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

Содержательный случай, представленный доктором Смитом, этого молодого человека, у которого произошло случайное отравление угарным газом. Я сосредоточу свои комментарии на часто упускаемом из виду техническом моменте — и — на важном клиническом моменте, который, к сожалению, не очень хорошо оценивается клиницистами, за исключением тех, кто регулярно следит за блогом доктора Смита.

Часто упускаемый из виду технический момент:

По словам доктора Смита, в поддержку нашего впечатления о том, что исходная ЭКГ в сегодняшнем случае представляла собой доброкачественный вариант реполяризации, было отсутствие каких-либо значительных изменений в общей картине ST-T на повторной ЭКГ (записанной на следующий день) - по сравнению к исходной ЭКГ, снятой в отделении неотложной помощи (= ЭКГ №2 по сравнению с ЭКГ №1 на рис. 1). Тем не менее, разница между двумя записями ЕСТЬ!

• КЛЮЧ к точному сравнению последовательных записей ЭКГ — убедиться, что вы «сравниваете яблоки с яблоками, а не сравниваете яблоки с апельсинами».
• Обычно на серийных записях можно увидеть изменения оси во фронтальной плоскости и/или прогрессии зубца R в грудных отведениях. Это может быть связано с небольшими изменениями наклона кровати пациента (т. е. если при первоначальной записи у пациента была слишком одышка, чтобы лежать ровно) — или с изменениями в расположении электродов грудных отведений — или просто из-за необъяснимых небольших изменений в морфологии QRST, которые иногда возникают между записями. Эти изменения могут вызывать различия в морфологии QRS и ST-T от одной записи к другой, не связанные с какими-либо изменениями в клиническом состоянии пациента.

ПРОВЕРЬТЕ 2 серийные записи на рисунке 1:

• Одинакова ли ось во фронтальной плоскости на обеих записях?
• Одинаковая ли прогрессия зубца R (и переходная зона)?
• ЕСЛИ изменилась ось или прогрессия зубца R — как это изменение повлияло на внешний вид комплексов QRS и ST-T?

ОТВЕТ:

Ось во фронтальной плоскости на ЭКГ №1 и ЭКГ №2 на рис. 1  идентична (т.е. примерно +70°). При сравнении этих двух записей по отведениям видно, что морфология QRS практически идентична в каждом из 6 отведений от конечностей. Это говорит нам о том, что пошаговое сравнение изменений ST-T в 6 отведениях от конечностей является «сравнением яблок с яблоками», так что любые различия в морфологии ST-T в любом из этих 6 отведений от конечностей будут реальными!

• Поскольку никаких изменений (кроме минимального увеличения амплитуды зубца Т в отведении aVL на ЭКГ №2) не произошло, мы можем с уверенностью сказать: «Изменений нет».

Напротив, прогрессия зубца R на ЭКГ № 2 отличается от того, что было на ЭКГ № 1.

• Переходная зона (отведение, в котором высота зубца R становится больше, чем глубина зубца S) — на ЭКГ №1 находится между отведениями V3-V4. Обратите внимание, что амплитуда зубца R равнялась глубине зубца S уже в отведении V3 на ЭКГ №1.
• Переходная зона на ЭКГ № 2пасположена левее (т. е. высота зубца R не превышает глубину зубца S до отведений V4-V5, а QRS в отведении V4 по-прежнему преимущественно отрицательный).
• Это означает, что последовательное сравнение в поисках изменений ST-T на рисунке 1 между этими двумя записями не похоже на «сравнение яблок с яблоками» — потому что переходная зона на ЭКГ № 2 сместилась левее, а морфология QRS не одинакова.
• Разве зубец T в отведении V1 на ЭКГ № 2 теперь не отрицательный, тогда как на ЭКГ № 1 он был положительным?
• Разве зубец Т в отведении V2 на ЭКГ №1 не значительно выше, чем зубец Т в отведении V2 на ЭКГ №2?
• Нет ли большей элевации ST в точке J в отведениях V2 и V3 на ЭКГ №1?

Заключение: когда во фронтальной плоскости ось или прогрессия зубца R на серийных записях изменяется (как это часто бывает!) — мы должны учитывать такие изменения с помощью «ценностного суждения» относительно того, считаем ли мы, что такие различия в морфологии ST-T являются «реальными» (т. е. клинически значимыми) изменениями — или такие различия вряд ли будут клинически значимыми.

• Я полностью согласен с оценкой доктора Смита о том, что в сегодняшнем случае различия, которые мы видим в морфологии ST-T между двумя записями, вряд ли будут клинически значимыми (и, скорее всего, являются результатом небольшого изменения размещения электродов грудных отведений).
• ЗАМЕЧАНИЕ: Не забывайте учитывать ось во фронтальной плоскости и прогрессию зубца R при сравнении серийных записей!

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ в отделении неотложной помощи (= ЭКГ №1) — с контрольной ЭКГ, снятой на следующий день (= ЭКГ №2).

Важный клинический момент:

До работы с доктором Стивеном Смитом концепция деформации конечной части комплекса QRS (терминальной деформации - тдQRS) была мне неизвестна. Это красивая концепция, которая иногда может оказать неоценимую помощь в дифференцировке ранней реполяризации и острого ИМО. 3 ЭКГ, показанные выше доктором Смитом в сегодняшнем случае, дают представление о том, что является, а что не является тдQRS.

• тдQRS — определяется как отсутствие как зубца J, так и зубца S либо в отведении V2, либо в отведении V3 (а иногда и в отведении V4). Хотя определение простое, мне потребовалось немного практики, чтобы научиться чувствовать себя комфортно и распознавать такие изменения уверенно.

В блоге доктора Смита появляется все больше примеров того, что является тдQRS, а что он не является. Для удобства — рассмотрите эти 2 ссылки:

Рисунок 2: Сравнение элевации ST в отведении V3 из-за варианта реполяризации и острого ИМО, который проявляется тдQRS.

А как насчет ЭКГ, показанных в сегодняшнем случае?

Чтобы проиллюстрировать разницу между тем, что является тдQRS, и что не является, я объединил 1-ю и 3-ю записи, показанные в сегодняшнем случае, на рисунке 3.

• ЭКГ № 1 (= ВЕРХНЯЯ запись на рис. 3): согласно д-ру Смиту — изменения ST-T на этой записи убедительно указывают на вариант реполяризации. В дополнение к выраженной зазубрине в точке J в нескольких отведениях (КРАСНЫЕ стрелки на рис. 3) — имеется нормальная прогрессия зубца R с достаточной амплитудой комплекса QRS — нет реципрокной депрессии ST — аналогичная морфология ST-T в нескольких отведениях (т. е. отсутствие локальных изменений, которые обычно наблюдаются при остром инфаркте) — и «смазанность» терминальной части QRS (РОЗОВЫЕ стрелки), которые имеют те же клинические последствия, что и заметная засечка в точке J. Отсутствие динамики на повторной записи, сделанной на следующий день (ЭКГ № 2), подтверждает вывод о том, что ЭКГ № 1 представляет собой вариант реполяризации и не свидетельствует об остром сердечном эпизоде.
• ЭКГ № 3 (= Нижняя запись на рисунке 3) — была добавлена ​​к сегодняшнему случаю доктором Смитом, чтобы предоставить пример, в котором острое отравление угарным газом сопровождалось явным ИМпST (случай подробно обсуждается в сообщении Отравление угарным газом. Рутинная ЭКГ записана перед гипербарической терапией... Есть ли связь ЭКГ с ситуацией?). Обратите внимание на СИНИЕ стрелки, которые выделяют очевидную тдQRS, показанную здесь в 3 отведениях с наибольшей элевацией ST.

ЗАМЕЧАНИЕ: Ясно, что на ЭКГ № 3 диагноз острой окклюзии ПМЖВ очевиден без необходимости идентифицировать тдQRS. Но всегда подвернется случай, когда вы можете быть не уверены в наличии (или отсутствии) острого ИМО — в этом случае распознавание тдQRS может мгновенно подтвердить ваши подозрения в необходимости быстрой катетеризации.

Рисунок 3: Сравнение ЭКГ № 1 и ЭКГ № 3 из сегодняшнего случая, чтобы проиллюстрировать, что является — и что не является тдQRS (см. Текст).